Mẫu điều tra ngộc độc thực phẩm

I. Thông tin cá nhân: 1. Họ và tên: tuổi: giới: 2. Nơi học tập: 3. Địa chỉ: 4. Số điện thoại: II. Thông tin về bệnh 5. Ngàygiờ mắc bệnh: 6. Triệu chứng khởi phát 7. Ngàygiờ nhập viện: 8. Tại sao phải nhập viện (lý do chính đưa bệnh nhân đến bệnh viện)

Trang 1

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH – Y TẾ CÔNG CỘNG TP HỒ CHÍ MINH PHIẾU ĐIỀU TRA CÁ NHÂN TẠI CỘNG ĐỒNG

I Thông tin cá nhân:

1 Họ và tên: tuổi: giới:

2 Nơi học tập:

3 Địa chỉ:

4 Số điện thoại:

II Thông tin về bệnh 5 Ngày/giờ mắc bệnh:

6 Triệu chứng khởi phát

7 Ngày/giờ nhập viện:

8 Tại sao phải nhập viện (lý do chính đưa bệnh nhân đến bệnh viện)

9 Các triệu chứng lâm sàng: a Nổi mẫn Có / Không, ở đâu………

b Đỏ da Có / Không, ở đâu………

c Ngứa Có / Không, ở đâu ………

d Phù mi Có / Không, ở đâu………

e Nghẹt mũi Có / Không f Sổ mũi Có / Không g Khò khè Có / Không h Khó thở Có / Không i Chảy nước mắt Có / Không j Đau bụng Có / Không k Buồn nôn Có / Không l Nôn Có / Không m Tiêu chảy Có / Không n Lơ mơ/ rối loạn tri giác Có / Không o Triệu chứng khác (ghi ra) Tiền sử: 10 Tiền sử di ứng cá nhân: Có / Không Nếu có, ghi ra

11 Trước đây có mắc bệnh dị ứng giống như lần này không? Có / Không 12 Tiền sử mắc bệnh khác: Có / Không Nếu có, ghi ra

13 Thông tin từ phiếu xuất viện (chỉ hỏi ca bệnh) - Chẩn đoán lúc nhập viện: nơi chẩn đoán - Chẩn đoán lúc xuất viện: nơi chẩn đoán - Thuốc đã điều trị: (tên thuốc, liều lượng)

Mã số:

Trang 2

III Thông tin về yếu tố phơi nhiễm/nguy cơ: (nếu người được phỏng vấn không nhớ/sử dụng

thực phẩm tại trường thì liên hệ với trường học để xin thực đơn trong ngày đó)

14 Trong tháng 10 vừa qua, bạn có ăn những thực phẩm sau đây không:

a Cá diêu hồng chiên Có Không Mua ở đâu:

b Lươn Có Không Mua ở đâu:

c Cháo ăn liền Có Không Mua ở đâu:

d Cháo thịt nấu Có Không Mua ở đâu:

e Bánh mì thịt Có Không Mua ở đâu:

f Bún riêu Có Không Mua ở đâu:

g Mì sợi Có Không Mua ở đâu:

h Bún khô nấm Có Không Mua ở đâu:

i Canh cải bẹ xanh Có Không Mua ở đâu:

j Cà rốt Có Không Mua ở đâu:

k Rong biển Có Không Mua ở đâu:

l Bí xanh thịt heo bầm Có Không Mua ở đâu:

m Rau muống Có Không Mua ở đâu:

n Canh bí đỏ Có Không Mua ở đâu:

o Tàu hủ Có Không Mua ở đâu:

p Thịt heo Có Không Mua ở đâu:

q Thịt bò Có Không Mua ở đâu:

r Thịt heo hộp Có Không Mua ở đâu:

s Trứng Có Không Mua ở đâu:

t Đậu (các loại) Có Không Mua ở đâu:

u Hải sản Có Không Mua ở đâu:

Khác: ghi rõ……… Mua ở đâu:

15 Trong tháng 10 vừa qua, bạn có uống sữa không? Có/ không 16 Nếu có là sữa nào: a Sữa Milo Có Không b Sữa Dutch Lady 100% nguyên chất Có Không c Sữa Vinamilk Có Không d Sữa Nutifood Có Không e Sữa Grow hưu cao cổ Có Không f Sữa EnfaGrow Có Không g Sữa Cô Gái Hà Lan Vivinal GOS Có Không h Sữa đậu nành Có Không i Sữa khác (không nhớ nhãn hiệu) Có Không 16a Nếu trong câu 16 trả lời có, mô tả: a Nhãn hiệu……… Loại ……… Hương vị ………

Lô hàng……… Dung tích……… Số lần uống/ngày…………

Số lượng uống/ngày……… mua ở đâu………

b Nhãn hiệu……… Loại ……… Hương vị ………

c Nhãn hiệu……… Loại ……… Hương vị ………

Trang 3

d Nhãn hiệu……… Loại ……… Hương vị ………

17 Trong tháng vừa qua có tiếp xúc với thú nuôi/ thú vật/ côn trùng/ cây cỏ/ hoa/ mùi lạ hoặc khác (ghi rõ) :………

Nếu là ca chứng thì kết thúc phỏng vấn Từ câu 18 trở đi: chỉ hỏi ca bệnh Trong 15 phút trước khi phát bệnh : 18 Liệt kê các loại thực phẩm đã ăn/uống: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu loại

Lô hàng dung tích (nếu có) ………

Số lượng ăn/uống mua ở đâu:

- Tên thức ăn/uống nhãn hiệu loại

19 Trong số các thực phẩm ở câu 18, có loại thực phẩm nào đã từng sử dụng trước đây không: Nếu có ghi ra

Từ 15 – 60 phút trước khi phát bệnh: 20 Liệt kê các loại thực phẩm đã ăn/uống: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu loại

Từ 60 phút – 12 tiếng trước khi phát bệnh:

Trang 4

22 Liệt kê các loại thực phẩm đã ăn/uống:

Từ 12 tiếng – 24 tiếng trước khi phát bệnh: 24 Liệt kê các loại thực phẩm đã ăn/uống: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu loại

Lô hàng dung tích (nếu có) Loại………

26 Có ai gần nhà mắc bệnh/có triệu trứng giống bệnh nhân? Có/ không Địa chỉ

27 Có ai cùng trường mắc bệnh/có triệu trứng giống bệnh nhân? Có/ không Địa chỉ

28 Có ai ở nơi làm việc mắc bệnh/có triệu trứng giống bệnh nhân? Có/ không Địa chỉ

Người được phỏng vấn:  Bệnh nhân  Người khác, ghi rõ:………

Tiêu đề	Mẫu Điều Tra Ngộc Độc Thực Phẩm
Trường học	Viện Vệ Sinh – Y Tế Công Cộng TP. Hồ Chí Minh
Thành phố	TP. Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	4
Dung lượng	99 KB
File đính kèm	Mau dieu tra ngo doc thuc pham.zip (13 KB)