-Lúc nghỉ, cơ tim tiêu thụ gần hết lượng O2 chứa trong dòng máu, như vậy khi tăng nhu cầu,chỉ có cách là tăng lưu lượng máu.-Các yếu tố sinh lý kiểm soát sức đề kháng và lưu lượng mạch v
LOGO www.themegallery.com BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH Ths.Bs Vũ Ngọc Trung www.themegallery.com ĐẠI CƯƠNG VỀ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTNÔĐ) dạng bệnh ĐMV mạn tính Do thiếu máu tim cục thoáng qua Nguyên nhân: hẹp tắc ĐMV xơ vữa Biến chứng: NMCT, suy tim, rối loạn nhịp đột tử Tỷ lệ mắc: > triệu người, tỷ lệ NMCT: 2,5-5% Theo ESC 2013: BTTMCB có dạng: ➢Có tắc nghẽn: có hẹp ≥ 50% mạch vành ➢Không tắc nghẽn: chia loại ✓ĐTN vi mạch vành ✓Do co thắt mạch vành ĐTNÔĐ cịn gọi bệnh tim TMCB mạn tính , suy vành Gặp ½ số BN ĐMV Mỹ: 9,8 triệu bn, hàng năm có khoảng 500.000 SINH LÝ BỆNH Xác định tiêu thụ O2 tim: - Cơ tim cần LL vành 70-90mL/mg tim/phút để cung cấp cho việc tiêu thụ 8-15mL O2/100mg tim/phút lúc nghỉ - Tăng 5-6 lần gắng sức, cường giao cảm - Lúc nghỉ, tim tiêu thụ gần hết lượng O2 chứa dòng máu, tăng nhu cầu, có cách tăng lưu lượng máu - Các yếu tố sinh lý kiểm soát sức đề kháng lưu lượng mạch vành yếu tố kiểm sốt chuyển hóa tự động: nồng độ oxy, adenosin, pH, NO, CO, áp lực ĐMC, yếu tố co mạch chỗ, thần kinh… Sinh lí bệnh CĐTNOĐ • Cơn đau thắt ngực gia tăng nhu cầu oxy tim: – Ba yếu tố ảnh hưởng đến gia tăng nhu cầu oxy tim: Tăng tần số tim, tăng lực co bóp tăng sức căng thành tâm thu Sinh lí bệnh CĐTNOĐ • Cơn đau thắt ngực gia tăng nhu cầu oxy tim: – Ba yếu tố ảnh hưởng đến gia tăng nhu cầu oxy tim: Tăng tần số tim, tăng lực co bóp tăng sức căng thành tâm thu Sinh lí bệnh CĐTNOĐ Cơn đau thắt ngực giảm tạm thời cung cấp oxy tim Do hẹp lòng mạch vành gây giảm tuyệt đối tưới máu tim tình trạng bình thường hay hạn chế tăng thích hợp tưới máu cần tăng lưu lượng mạch vành Do co thắt, huyết khối Bất thường bẩm sinh động mạch vành Giảm thể tích lưu thơng: nhiều máu nhanh Sinh lí bệnh CĐTNOĐ Ít thành phần mang oxy: thiếu máu, methemoglobin (hiếm gặp) Giảm cung lượng tim suy bơm thất trái loạn nhịp tim chậm (hay nhanh mà vô hiệu quả) kéo dài Giảm áp suất tưới máu ĐM vành từ gốc động mạch hạ HA đột ngột (vd: ngậm nifedipine lưởi địa nhạy cảm với thuốc này) bệnh van động mạch chủ Thì tâm trương ngắn (nhịp tim q nhanh) Sinh lí bệnh CĐTNOĐ • Cơn đau thắt ngực có ngưỡng cố định; đau thắt ngực có ngưỡng thay đổi đau thắt ngực hỗn hợp – Bệnh nhân có CĐTN ngưỡng cố định tiên đốn mức vận động, khoảng cách di chuyển xuất CĐTN – Ở bệnh nhân CĐTN có ngưỡng thay đổi có hẹp lịng ĐMV xơ vữa ĐM, nhiên tham gia nghẽn động học (dynamic -obstruction) chất co mạch mạnh – CĐTN gọi hổn hợp nằm CĐTN ngưỡng cố định CĐTN ngưỡng thay đổi ĐIỀU TRỊ ĐTNÔĐ BẰNG THUỐC www.themegallery.com ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THỨ PHÁT www.themegallery.com ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THỨ PHÁT www.themegallery.com Lựa chọn test đánh giá BN rối loạn chức thất trái có triệu chứng Chọn lựa test khơng xâm nhập BN có triệu chứng nghi ngờ BTTMCB theo ESC 2013 Lựa chọn test đánh giá BN rối loạn chức thất trái có triệu chứng Chọn lựa test khơng xâm nhập BN có triệu chứng nghi ngờ BTTMCB theo ESC 2013 Lựa chọn test đánh giá BN rối loạn chức thất trái có triệu chứng CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU Phạm vi Bệnh ĐMV(giải phẫu và/ chức năng) Class Level Hẹp thân chung >50% I A Hẹp đoạn gần LAD > 50% I A Hẹp nhánh >50% kèm suy chức I Cho tiên lượng thất trái(EF 10% thất trái) Cho triệu Chứng I B Hẹp >50% động mạch vành lại I C Hẹp >50% ĐMV, có đau thắt ngực A điển hình tương đương, không đáp ứng I với điều trị nội khoa www.themegallery.com CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU www.themegallery.com CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ Ấn Độ, đến khám lần đầu vào năm 1989, lúc 44 tuổi Đái tháo đường phụ thuộc insulin từ 1957 (kiểm soát tốt) Biểu khó thở đau ngực gắng sức Các triệu chứng xuất 12 tháng qua, nặng dần lên, đặc biệt xuất bệnh nhân leo dốc hay bước lên tầng lầu Thăm khám khơng phát bất thường, bệnh nhân khơng thừa cân, huyết áp 130/80 mmHg Hình ảnh điện tim cho thấy có thiếu máu cục thành trước Dựa vào triệu chứng lâm sàng, tuổi điện tâm đồ bệnh nhân, chụp mạch vành định Kết cho thấy bệnh mạch vành nhánh, hẹp 50% nhánh xuống trái trước, bệnh nhân định điều trị nội khoa kê đơn diltiazem thuốc không làm dấu hiệu hạ đường huyết Nồng độ lipid máu bệnh nhân sau: cholesterol 3.9 mmol/L, triglyceride 0.88 mmol/L, HDL 1.59 mmol/L LDL 1.91 mmol/L Bệnh nhân dùng Aspirin 75 mg/ngày sử dụng kèm với diltiazem không dùng statin CA LÂM SÀNG Bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị diltiazem Khi làm điện tim gắng sức bệnh nhân 8.5 phút khơng có thay đổi ECG đáng kể Trong lần tái khám vào năm 1994, bệnh nhân than phiền đau ngực bị ép sau xương ức, bệnh nhân làm việc sinh hoạt bình thường Điện tim gắng sức định bệnh nhân thực 10 phút, không đau ngực có biểu ST chênh xuống chuyển đạo thành bên khoảng 1.5 mm Điều trị nội khoa tiếp tục Xét nghiệm thành phần lipid máu: cholesterol 4.5 mmol/L, HDL 2.82 mmol/L, LDL 1.36 mmol/Ll triglyceride 0.7 mmol/L CA LÂM SÀNG Bệnh nhân quay lại tái khám vào năm 1997 đau ngực gắng sức tăng lên nhẹ Chụp mạch vành kiểm tra khơng thấy có thay đổi có ý nghĩa nồng độ cholesterol 3.98 mmol/l Diltiazem dạng tác dụng kéo dài tăng liều lên 300 mg/ngày Triệu chứng bệnh nhân cải thiện huyết áp 140/80 mmHg Bệnh đái tháo đường trở nên khó kiểm soát ổn định tác dụng thuốc điều trị Năm 2001 bệnh nhân thấy khó thở nặng dần lên có đau ngực Lâm sàng: không cân, luyện tập thảm lăn thường xuyên ngày nhà, bệnh nhân thực điện tim gắng sức 11.5 phút không đau ngực, khơng khó thở cuối thời điểm nghiệm pháp gắng sức người ta thấy ST chênh xuống 1-2 mm chuyển đạo thành bên trở bình thường phút sau ngừng gắng sức Huyết áp bệnh nhân 162/78 mmHg Bệnh nhân tiếp tục điều trị nội khoa perindopril mg/ngày Huyết áp 138/78 mmHg sau chuyển sang dùng valsartan 80 mg/ngày ho khan kéo dài Các thành phần lipids máu: cholesterol 4.6 mmol/L, triglyceride 0.39 mmol/L, HDL 3.25 mmol/L LDL 1.17 mmol/L (nên bệnh nhân không dùng statin) CA LÂM SÀNG Vào năm 2005, bệnh nhân trở lại tái khám khó thở tăng lên lên dốc, bệnh nhân uống thuốc thường xuyên bệnh đái tháo đường kiểm soát tốt (đường huyết 7.3 mmol/L) Hình ảnh chụp mạch vành cho thấy vơi hố đoạn gần nhánh xuống trái trước, vị trí trước tiến triển hẹp 80 - 90% Vì vị trí hẹp nằm đoạn nhánh xuống trái trước, khơng có ý nghĩa tiên lượng nặng nên tiếp tục điều trị nội khoa, statin định Sau tháng, bệnh nhân than phiền đau mỏi sử dụng atorvastatin 10 mg/ngày nên chuyển sang dùng fluvastatin 40mg/ngày Lúc huyết áp bệnh nhân 130/68 mmHg Triệu chứng tim mạch bệnh nhân nặng dần lên bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da thành công stent phủ thuốc Taxus 2.5x20 mm đặt vào thành cơng với hình ảnh chụp kiểm tra tốt Nồng độ mỡ máu bệnh nhân sau cholesterol 4.1 mml/L, triglyceride 0.5 moml/L, HDL 2.5 mmol/L, LDL mmol/L Clopidogrel 75 mg/ngày bổ sung vào phác đồ điều trị hàng ngày: diltiazem 300 mg, valsartan 80mg , ezetimide 10mg (ngưng fluvastatin đau cơ) aspirin 75 mg/ngày kết hợp với điều trị insulin từ trước Huyết áp bệnh nhân 140/70 mmHg, valsartan tăng liều lên 160 mg/ngày, sau liều giảm lại 80 mg/ngày tác dụng phụ, bệnh nhân ngưng điều trị ezetimide đau cơ, triệu chứng hết sau ngưng thuốc Men creatinine kinase bình thường CA LÂM SÀNG Trong năm 2006, bệnh nhân kiểm tra sức khoẻ trước tham gia leo núi Hymalayas thực trắc nghiệm điện tim gắng sức phút 34 giây với ST chênh xuống < 2mm biến nhanh sau khơng có biểu đau ngực Huyết áp bệnh nhân 132/68 mmHg Tất chuyện ổn định năm 2007, lần căng thằng tinh thần người trai mắc bệnh tâm thần, triệu chứng hồi hộp xuất Theo dõi điện tim liên tục 24 cho thấy nhịp xoang với vài ngoại tâm thu thất có rung nhĩ HbA1c bệnh nhân 8%, huyết áp 122/62 mmHg, nồng độ cholesterol máu 4.8 mmol/L, triglyceride 0.7 mmol/L, HDL 2.69 mmol/L, LDL 1.8 mmol/L Bệnh nhân khuyên dùng flecainide 50 100 mg theo phương pháp “dùng cần" - có triệu chứng Hồi hộp biến tình trạng căng thẳng giảm Vào năm 2008, bệnh nhân tái phát triệu chứng đau ngực khó thở Chụp mạch vành điện tốn cắt lớp (CT coronary angiogram) cho thấy vơi hố lan toả bệnh đoạn gần xa stent có ý nghĩa Chụp mạch vành xâm lấn định kết xác nhận vơi hố khơng hẹp có ý nghĩa, nhiên động mạch vành phải hẹp khoảng 50% CA LÂM SÀNG Bình luận Cơn đau thắt ngực ổn định bệnh lý mạn tính theo định nghĩa kéo dài ổn định cho phép có thời gian tối ưu hố điều trị Khi trường hợp nguy cao (như bệnh thân chung hay bệnh nhánh kèm chức thất trái giảm - thuộc định phẫu thuật bắc cầu) loại trừ thường dựa vào điện tim gắng sức, điểu trị triệu chứng với tối ưu hố mục tiêu Đến thời điểm tại, bệnh nhân nữ trải qua 19 năm mắc bệnh kể từ ngày chẩn đoán chứng minh tầm quan trọng kết hợp điều trị nội khoa/can thiệp Bệnh nhân cho biết trọng lượng thể không tăng, luyện tập thể dục thường xuyên tuân thủ nghiêm kiểm soát đường huyết Bệnh nhân may mắn có nồng độ mỡ máu bình thường bác sĩ cố gắng bắt đầu điều trị statin kết hợp với ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể men chuyển đái tháo đường yếu tố nguy cao Bên cạnh thay thuốc ức chế canxi diltiazem làm chậm tần số tim xem xét định ức chế bê ta giao cảm bệnh đái tháo đường bệnh nhân ổn định Theo Schick (1877-1967) “phương pháp tốt người thày thuốc kiên nhẫn” qua trường hợp lâm sàng này, thấy giá trị theo dõi diễn biến lâm sàng chặt chẽ, tỷ mỷ điều trị đau thắt ngực ổn định