CHƯƠNG 1 : CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu Định nghĩa Tiêm an toàn Theo WHO: Tiêm an toàn là quy trình tiêm không gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm, không
CƠ SỞ LÝ LUẬN
Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu
Định nghĩa Tiêm an toàn
Theo WHO, tiêm an toàn là quy trình tiêm đảm bảo không gây hại cho người nhận, không làm phơi nhiễm cho người thực hiện và không tạo ra chất thải nguy hại cho cộng đồng.
Mũi tiêm an toàn trong nghiên cứu
Mũi tiêm an toàn trong nghiên cứu là mũi tiêm đạt đủ 3 tiêu chí thực hành trong bảng kiểm đánh giá thực hành TAT
Mũi tiêm không an toàn trong nghiên cứu
Mũi tiêm không an toàn trong nghiên cứu được xác định khi có ít nhất một tiêu chí thực hành không đạt, bao gồm việc sử dụng bơm tiêm và kim tiêm không vô khuẩn, tiêm sai thuốc theo chỉ định, không tuân thủ đúng quy trình tiêm, và không phân loại, cô lập chất thải, đặc biệt là chất thải sắc nhọn, theo quy định của Bộ Y tế.
Tiêm bắp là phương pháp đưa mũi tiêm vào phần thân của cơ bắp với góc kim từ 60 - 90 độ so với bề mặt da, lưu ý không để kim tiêm ngập hết vào cơ Các vị trí tiêm thường được lựa chọn bao gồm các khu vực an toàn và hiệu quả để đảm bảo quá trình tiêm diễn ra thuận lợi.
Cánh tay có thể được xác định tại 1/3 trên mặt trước ngoài, trong khi vùng đùi nằm ở 1/3 giữa mặt trước ngoài Đối với vùng mông, vị trí được xác định là 1/4 trên ngoài hoặc 1/3 trên ngoài của đường nối từ gai chậu trước trên đến mỏm xương cụt.
Kỹ thuật tiêm dưới da sử dụng bơm kim tiêm để đưa thuốc vào mô liên kết dưới da, với kim tiêm được đặt nghiêng từ 30 đến 40 độ so với bề mặt da Vị trí tiêm thường được xác định ở 1/3 giữa mặt trước ngoài cánh tay, 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi, hoặc dưới da bụng, cụ thể là quanh rốn và cách rốn khoảng 5 cm.
Mũi tiêm nông giữa lớp thượng bì và hạ bì, đâm kim chếch với mặt da
Sau khi tiêm 10 lần, vùng da sẽ hình thành một cục sẩn giống như da cam Vị trí tiêm thường được chọn là những vùng da mỏng, ít va chạm, có màu trắng, không có sẹo và không có lông Những vị trí phổ biến bao gồm 1/3 trên mặt trong cẳng tay, đường nối từ nếp gấp cổ tay đến nếp gấp khuỷu tay, 1/3 trên mặt ngoài cánh tay, bả vai và cơ ngực lớn.
Hình 1 : Góc kim trong các loại tiêm [4]
Kỹ thuật tiêm tĩnh mạch sử dụng kim để đưa thuốc và dịch vào tĩnh mạch với góc tiêm 30 độ so với bề mặt da Khi thực hiện, cần chọn tĩnh mạch nổi rõ, mềm mại, không di động và đảm bảo da vùng tiêm vẫn nguyên vẹn.
Rửa tay bằng nước và xà phòng hoặc các chất sát khuẩn là một biện pháp quan trọng để đảm bảo vệ sinh WHO khuyến cáo thực hiện kỹ thuật vô khuẩn tại năm thời điểm cụ thể để ngăn ngừa lây nhiễm.
Hình 2 : 05 thời điểm vệ sinh tay khi chăm sóc NB ( WHO : 2005)
Dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn
Dịch pha chế chứa cồn ở dạng lỏng, gel hoặc kem bọt được sử dụng để xoa hoặc chà tay, nhằm tiêu diệt hoặc giảm sự phát triển của vi sinh vật Các dung dịch này có thể bao gồm một hoặc nhiều loại cồn, được pha chế theo công thức được công nhận bởi các hãng dược phẩm.
Các chất chống vi khuẩn có khả năng ngăn ngừa nhiễm khuẩn trên mô sống hoặc da, khác với kháng sinh, vốn tiêu diệt hoặc kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn một cách đặc hiệu Bên cạnh đó, chúng cũng khác với chất khử khuẩn dùng để làm sạch dụng cụ Một số chất chống vi khuẩn thực sự có khả năng tiêu diệt vi khuẩn, trong khi một số loại khác chỉ ngăn chặn sự phát triển của chúng.
SK khác chỉ có tính năng kìm hãm, ngăn ngừa và ức chế sự phát triển của chúng
Các kỹ thuật nhằm ngăn chặn sự lan truyền của vi khuẩn trong quá trình thực hiện bao gồm: vệ sinh tay (VST), sử dụng trang phục bảo hộ cá nhân, áp dụng chất khử khuẩn da, mở các bao gói vô khuẩn một cách đúng cách và sử dụng dụng cụ vô khuẩn.
Phương tiện phòng hộ cá nhân
Phương tiện phòng hộ cá nhân bao gồm găng tay, khẩu trang, áo khoác phòng thí nghiệm, áo choàng, tạp dề, bao giày, kính bảo hộ, kính có tấm chắn bên và mặt nạ, nhằm bảo vệ nhân viên y tế (NVYT), bệnh nhân (NB), người nhà bệnh nhân và nhân viên y tế khỏi nguy cơ phơi nhiễm và hạn chế phát tán mầm bệnh ra môi trường Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) không khuyến cáo sử dụng khẩu trang, găng tay, kính bảo vệ mắt và quần áo bảo vệ trong quá trình tiêm, trừ khi người tiêm có nguy cơ phơi nhiễm với máu, dịch tiết và chất tiết (trừ mồ hôi).
Dự phòng sau phơi nhiễm
Biện pháp ngăn ngừa lây truyền các tác nhân gây bệnh đường máu sau phơi nhiễm
Phơi nhiễm nghề nghiệp xảy ra khi nhân viên y tế tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết và chất bài tiết có chứa tác nhân gây bệnh, dẫn đến nguy cơ lây nhiễm Để giảm thiểu rủi ro, việc đậy nắp kim tiêm bằng hai tay là rất quan trọng.
Hình 3 : Đậy kim bằng kỹ thuật xúc một tay[4]
Tổn thương do kim tiêm
Vết thương do kim tiêm đâm
Bất kỳ vật nào có khả năng gây tổn thương cho da hoặc xâm nhập qua da đều có thể gây nguy hiểm, bao gồm các vật sắc nhọn như kim tiêm, đầu kim truyền dịch, dao mổ, thủy tinh vỡ, ống mao dẫn bị vỡ và đầu dây nẹp nha khoa bị phơi nhiễm.
Thùng đựng chất thải sắc nhọn
Còn gọi là “hộp đựng chất thải sắc nhọn (CTSN)”, “hộp kháng thủng” hay
Quan điểm và chính sách về tiêm an toàn
Tiêm đã được ứng dụng trong điều trị từ những năm 1920 và trở nên phổ biến sau Thế chiến II với sự ra đời của Penicilline Theo ước tính của WHO, hàng năm tại các nước đang phát triển có khoảng 16 tỷ mũi tiêm, trong đó 95% được sử dụng cho mục đích điều trị, 3% cho tiêm chủng, 1% cho kế hoạch hóa gia đình và 1% cho truyền máu cùng các sản phẩm từ máu.
Tiêm là một thủ thuật quan trọng trong phòng và chữa bệnh, nhưng cũng có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng nếu không đảm bảo an toàn Nhằm nâng cao nhận thức về kiểm soát nhiễm khuẩn và thực hành tiêm an toàn, WHO đã thành lập Mạng lưới TAT Toàn cầu (SIGN) vào năm 1999 Mạng lưới này hỗ trợ các nước thành viên cải thiện an toàn trong chăm sóc y tế và giảm tần suất tiêm SIGN tập trung vào năm nội dung chính: áp dụng hợp lý biện pháp tiêm, ngăn ngừa việc sử dụng lại bơm tiêm, hủy bỏ bơm tiêm đã qua sử dụng ngay tại chỗ, phân tách chất thải tại nơi phát sinh, và xử lý an toàn dụng cụ tiêm đã qua sử dụng Các tổ chức cũng đã xây dựng Chiến lược toàn cầu nhằm thúc đẩy an toàn tiêm.
- Thay đổi hành vi của cán bộ y tế, NB và cộng đồng
- Đảm bảo có sẵn vật tư, trang thiết bị
- Quản lý chất thải an toàn và thích hợp
Kể từ khi thành lập, SIGN đã phát triển và triển khai chiến lược an toàn tiêm chủng toàn cầu, cùng với nhiều tài liệu hướng dẫn liên quan Chính sách của SIGN đã tạo ra sự thay đổi đáng kể trong nhận thức và hành vi của người bệnh và cộng đồng, đặc biệt thông qua các chiến dịch hỗ trợ truyền thông, kỹ thuật và thiết bị cho các quốc gia đang phát triển Những nỗ lực này đã góp phần nâng cao tỷ lệ tiêm chủng an toàn và giảm thiểu nguy cơ cũng như gánh nặng từ việc tiêm không an toàn trên toàn thế giới.
Ban hành tài liệu hướng dẫn tiêm an toàn
Thực hiện khuyến cáo và dược sự hỗ trợ kỹ thuật của WHO năm 2010, Bộ trưởng Bộ y tế Việt Nam ra quyết định số 2642/QĐ-BYT ngày 21 tháng 7 năm
Năm 2011, tài liệu hướng dẫn KSNK, bao gồm hướng dẫn TAT, được thành lập bởi ban soạn thảo gồm các chuyên gia có kinh nghiệm trong lĩnh vực lâm sàng, giảng dạy và quản lý tiêm, như Điều dưỡng viên, Bác sĩ, Dược sĩ, và đại diện Hội điều dưỡng Việt Nam Tài liệu này được biên soạn dựa trên chương trình đào tạo TAT do Cục quản lý khám, chữa bệnh phối hợp với Hội điều dưỡng xây dựng, đã được áp dụng thí điểm tại 15 bệnh viện trên toàn quốc trong giai đoạn 2009-2010, cũng như tham khảo kết quả khảo sát thực trạng TAT của Hội điều dưỡng Việt Nam từ năm 2005.
Năm 2008 và 2009, các tài liệu về tiêm chủng, vệ sinh tay, quản lý chất thải y tế, và kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) tại Việt Nam đã được rà soát Những tài liệu này bao gồm thông tin từ WHO, CDC, UNDP, cùng với hướng dẫn TAT từ một số quốc gia, các trường đào tạo điều dưỡng và y khoa, cũng như các tạp chí chuyên ngành về an toàn cho người bệnh và KSNK trên toàn cầu.
Ngày 27 tháng 9 năm 2012, Bộ y tế đã ban hành hướng dẫn TAT tại quyết định số 3671/QĐ-BYT với nhiều nội dung cập nhập so với quy trình tiêm hiện đang được thực hiện và yêu cầu: (a) các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tài liệu này để tập huấn, hướng dẫn kiểm tra, giám sát việc cung ứng phương tiện tiêm, thuốc tiêm, và thực hành TAT tại đơn vị mình; (b) các cơ sở đào tạo điều dưỡng, các trừng đại học, cao đẳng và trung cấp tế sử dụng tài liệu này để cập nhập chương trình, tài liệu đào tạo; (c) các cá nhân liên quan đến thực hành tiêm ứng phương tiện và thuốc tiêm, các nhân viên thu gom chất thải y tế sử dụng tài liệu này trong thực hành, kiểm tra, giám sát nội dung tiêm, truyền tĩnh mạch ngoại vi [4] Ngày 02 tháng 8 năm 2013, Cục quản lý, khám chữa bệnh, Bộ y tế cũng đã có công văn số 671/KCB-ĐDV yêu cầu các đơn vị trực thuộc trong toàn quốc tổ chức, thực hiện nghiêm túc Hướng dẫn TAT
Theo quyết định số 3671/QĐ-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 27 tháng 9 năm 2012, có 6 nhóm giải pháp chính nhằm tăng cường thực hành TAT.
- Giảm hoặc loại bỏ các mũi tiêm không cần thiết
- Bảo đảm đầy đủ các phương tiện, dụng cụ, thuốc cho kỹ thuật tiêm
Tiêm phòng vắc xin viêm gan B cho nhân viên y tế là một biện pháp quan trọng nhằm bảo vệ sức khỏe cho đội ngũ y tế Đồng thời, cần thiết lập và thực hiện hệ thống báo cáo các trường hợp phơi nhiễm nghề nghiệp theo quy định tại Thông tư 18/2009/TT-BYT, nhằm đảm bảo công tác kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả trong các cơ sở khám bệnh chữa bệnh.
- Tăng cường kiến thức về TAT và KSNK
-Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát Thực hành đúng quy trình kỹ thuật tiêm
CƠ SỞ THỰC TIỄN
1 Theo Trần Đăng Nguyên và cộng sự của BVĐK tỉnh Ninh Bình năm 2011,
Các tiêu chuẩn đánh giá về tiêm an toàn cho thấy mức độ an toàn cao, với 84% cho người nhận mũi tiêm, 95% cho người thực hiện mũi tiêm và 97% cho cộng đồng.
- Sử dụng dụng cụ thích hợp là 99%; tỷ lệ về kiến thức TAT là 72%, tỷ lệ thực hành TAT là 80,5%
Tỷ lệ bị VSN đâm vào tay là 2,2%, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương và Bệnh viện huyện Kim Sơn, Ninh Bình vào năm 2008, ghi nhận là 37,8% Đặc biệt, điều dưỡng sử dụng hai tay để đậy nắp kim tiêm có nguy cơ bị VSN đâm vào tay cao gấp 9,323 lần so với những người áp dụng kỹ thuật xúc nắp kim rồi đậy lại.
Các điều dưỡng (ĐD) được tập huấn về Tiêm an toàn (TAT) có khả năng xử lý tình huống VSN đâm vào tay cao gấp 17,11 lần so với những điều dưỡng không được tập huấn Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê quan trọng trong việc thực hiện tiêm an toàn Cụ thể, những điều dưỡng đã được đào tạo TAT thực hiện tiêm an toàn cao gấp 22,32 lần so với những người chưa được tập huấn.
Nhóm nghiên cứu cũng đưa ra một số giải pháp để triển khai thực hiện tốt hơn nữa TAT :
- Tăng cường công tác đào tạo, tập huấn về TAT để cung cấp kiến thức và thông tin mới cho ĐD thực hiện tốt về TAT
- Tăng cường công tác kiểm tra , giám sát điều dưỡng trong thực hiện TAT
Nghiên cứu của Bệnh viện Da Liễu Trung Ương năm 2012 về tình hình tổn thương do vật sắc nhọn, kiến thức và thực hành tiêm an toàn cho thấy nhiều vấn đề cần được cải thiện trong quy trình y tế tại cơ sở này.
Mỗi điều dưỡng (ĐD) trung bình thực hiện 23,82 mũi tiêm mỗi ngày, trong đó 92% ĐD đã gặp chấn thương do vật sắc nhọn (VSN) trong năm qua Nguyên nhân chủ yếu gây ra chấn thương là do vỏ lọ thuốc và lọ nước cất, chiếm 61,5%, tiếp theo là tổn thương do kim vô khuẩn với tỷ lệ 30,6%, và tổn thương do kim nhiễm khuẩn chiếm 7,9%.
Một nhóm nghiên cứu đã thực hiện “Đánh giá thực trạng mũi tiêm an toàn tại một số khoa nội Bệnh viện Quân Y 103 năm 2014”, với 106 đối tượng và 318 mũi tiêm được khảo sát Kết quả nghiên cứu chỉ ra những thông tin quan trọng về mức độ an toàn của các mũi tiêm tại bệnh viện này.
Mặc dù hơn 90% nhân viên y tế đã được tập huấn về tiêm an toàn, tỷ lệ tuân thủ đúng các quy trình tiêm an toàn vẫn còn thấp.
- Các hành vi nguy cơ như sử dụng kim tiêm không vô khuẩn 5,97%, không có khay khi tiêm truyền (11,97%), không vệ sinh tay trước khi tiêm 16,04%
- Tiêm chưa đúng kỹ thuật, còn đậy nắp kim sau khi tiêm (19,49%); chưa sử dụng găng trong tiêm truyền tĩnh mạch ở mức 11,96%
- Việc giao tiếp giữa nhân viên y tế và người bệnh chưa tốt, nhất là hướng dẫn các tác dụng phụ sau tiêm truyền
Nhóm kiến nghị cần tăng cường truyền thông và giáo dục về nguy cơ tiêm chủng cho cán bộ y tế và người bệnh, nhằm thay đổi hành vi và hướng tới việc tiêm an toàn hơn.
Tổ chức chương trình đào tạo và đào tạo liên tục về TAT, cùng với các phương pháp phòng ngừa và xử trí phơi nhiễm do vật sắc nhọn, nhằm nâng cao kỹ năng cho cán bộ, nhân viên y tế.
Năm 2016, Đặng Thị Thanh Thủy cùng nhóm nghiên cứu tại Trường Trung cấp Y tế Tỉnh Kon Tum đã thực hiện nghiên cứu về "Kiến thức, kỹ năng thực hành tiêm an và một số yếu tố liên quan của học sinh" Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra những thông tin quan trọng về mức độ kiến thức và kỹ năng tiêm an của học sinh tại trường này.
Tỷ lệ học sinh (HS) có kiến thức đạt về tiêm an toàn chỉ đạt 51,4%, với các tiêu chí thấp nhất liên quan đến việc cô lập ngay bằng cách bỏ cả BKT vào thùng đựng VSN, chỉ đạt 22,3% Kết quả này cho thấy thực trạng HS không trả lời đúng theo tiêu chí TAT, do điều kiện trang thiết bị và vật tư y tế tại cơ sở thực hành không đáp ứng yêu cầu, dẫn đến việc hình thành thói quen không đúng cho các em trong suốt quá trình thực hành.
- Tỷ lệ HS thực hành TAT đạt là 54,4% trong đó các tiêu chí có tỷ lệ đạt thấp
Tỷ lệ học sinh thực hành TAT đạt 54,4%, trong đó các tiêu chí có tỷ lệ đạt thấp gồm kiểm tra lại thuốc lần 2 trước khi bẻ (54,5%) và xử trí cho cả BKT vào hộp đựng an toàn ngay sau khi rút kim khỏi bệnh nhân (6,7%) Nguyên nhân của tỷ lệ này có thể do ảnh hưởng từ thực tế lâm sàng tại bệnh viện, khi hầu hết các khoa không đủ trang bị hộp đựng VSN, buộc các em phải tách kim ra khỏi BT để bỏ vào thùng chứa VSN và cho BT vào túi nilon màu vàng Tuy nhiên, các em vẫn đạt tỷ lệ khá cao ở các tiêu chí khác.
Các yếu tố liên quan đến thực hành tiêm an toàn bao gồm giới tính, ngành học và kiến thức về TAT, tất cả đều có mối liên quan đáng kể đến kỹ năng thực hành TAT Nghiên cứu cho thấy học sinh có kiến thức TAT đạt chuẩn có khả năng thực hành TAT cao gấp 2,1 lần so với nhóm không đạt Do đó, việc đào tạo TAT theo quy trình chuẩn từ khi còn học tại trường sẽ giúp các em nâng cao kỹ năng thực hành TAT khi làm việc tại các cơ sở y tế trong tương lai.
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Sinh viên Đại học chính quy khóa 10 đang thực tập tại các khoa: Nội, Ngoại tại BVĐK tỉnh Nam Định
- Sinh viên trực tiếp thực hiện các mũi tiêm cho NB tại thời điểm quan sát
- SV dã hoàn thành xong học phần:
- SV đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ: Các SV từ chối tham gia nghiên cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
- Thời gian: Từ 1/5 đến 11/5 năm 2018
- Địa điểm: các khoa Nội, Ngoại tại BVĐK Tỉnh Nam Định
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Xác định cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:
- Mẫu nghiên cứu là 102 SV trực tiếp thực hành tiêm và đồng ý tham gia tại thời điểm nghiên cứu của các khoa Nội, Ngoại tại BVĐK tỉnh Nam Định
- Phương pháp thu thập : Quan sát khách quan
Phương pháp thu thập số liệu:
- Địa điểm: tại các khoa lâm sàng: Nội, Ngoại tại BVĐK tỉnh Nam Định
- Tiến hành: Quan sát mũi tiêm
Để đánh giá thực hành tiêm của đối tượng, hãy sử dụng bảng kiểm quan sát (Phụ lục 1) và điền đầy đủ thông tin theo 31 tiêu chí đánh giá.
Tiêu chuẩn đánh giá thực hành Tiêm an toàn:
(Theo hướng dẫn TAT của Bộ Y Tế tại quyết định số 3671/QĐ-BYT ban hành ngày 27 tháng 9 năm 2012)
Bảng kiểm đánh giá mũi TAT dùng trong nghiên cứu dựa trên nội dung Hướng dẫn TAT của Bộ Y tế[4]
Bộ tiêu chuẩn đánh giá thực hành TAT trong nghiên cứu gồm 31 tiêu chí với mức đánh giá như sau:
- Thực hiện đúng được mức 2 _ Đạt tiêu chuẩn
- Có thực hiện nhưng chưa đạt được mức 1
Phương pháp phân tích số liệu:
Sau khi thu thập số liệu, các phiếu điều tra được kiểm tra lại để bảo đảm tính đầy đủ của các thông tin
Xử lý số liệu bằng phần mềm Excel 2010 Đạo đức nghiên cứu:
1 Đề tài nghiên cứu đã được sự đồng ý của Trường ĐH Điều dưỡng Nam Định, BVĐK tỉnh Nam Định và đối tượng nghiên cứu;
2 Đối tượng NC được giải thích cụ thể về mục đích, nội dung nghiên cứu, đồng ý tham gia nghiên cứu;
3.Các thông tin thu thập được ghi nhận chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu được bảo đảm bí mật
3.2 Thực trạng thực hành quy trình tiêm an toàn của sinh viên khóa 10
Nghiên cứu được thực hiện trên 102 sinh viên bằng hình thức quan sát thực hành 1 mũi tiêm / 1 SV Kết quả nghiên cứu được trình bày theo nội dung sau:
Bảng 1: Tỉ lệ giới tính
Nhận xét : Tỉ lệ sinh viên nữ ( 85,3%) cao hơn nhiều lần sinh viên nam
Biểu đồ 1: Tỉ lệ các đường tiêm trong nghiên cứu
Tĩnh mạch Tiêm bắp Đường tiêm khác
Nhận xét : Trong tổng số 102 mũi tiêm nghiên cứu, đường tiêm tĩnh mạch chiếm tỷ lệ cao nhất 60%, thứ hai là tiêm bắp (25%); các đường tiêm khác thấp nhất (15%)
3.2.2 Quy trình thực hành TAT
Thực hành chuẩn bị người bệnh
Bảng 2: Thực hành chuẩn bị người bệnh, sinh viên thực hiện đạt theo từng tiêu chí
1 Đối chiếu đúng NB (hỏi tên, tuổi, NB trước tiêm) 88 86,3%
2 Hỏi tiền sử dị ứng thuốc 69 67,7%
3 Đối chiếu NB và thuốc theo đúng y lệnh 89 87,3%
4 Giải thích cho người bệnh (tên thuốc, đường tiêm, tác dụng, tác dụng phụ ) 65 63,7%
Tỷ lệ giải thích thông tin về thuốc cho bệnh nhân, bao gồm tên thuốc, đường tiêm, tác dụng và tác dụng phụ, chỉ đạt 63,7% Trong khi đó, việc đối chiếu giữa bệnh nhân và thuốc theo đúng y lệnh có tỷ lệ cao nhất là 87,3% Tỷ lệ thực hiện đúng trong bước chuẩn bị người bệnh đạt trung bình 76,3%.
Thực hành chuẩn bị dụng cụ, chuẩn bị người điều dưỡng
Bảng 3: Thực hành chuẩn bị dụng cụ, chuẩn bị người điều dưỡng sinh viên thực hiện đạt theo từng tiêu chí
5 Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân phù hợp 71 69,6%
6 Vệ sinh tay trước khi chuẩn bị dụng cụ 58 56,9%
7 Bơm kim tiêm, kim lấy thuốc vô khuẩn 96 94,1%
8 Hộp chống sốc đầy đủ theo quy định 99 97,1%
9 Có bông gạc sát khuẩn đảm bảo vô khuẩn 77 75,5%
10 Có sử dụng khay tiêm khi đi tiêm 51 50%
11 Có hộp đựng vật sắc nhọn ở gần nơi tiêm 89 87,3%
12 Chai sát khuẩn tay nhanh có sẵn trên xe 93 91,2%
13 Có sử dụng xe tiêm sắp xếp theo đúng quy định 78 76,5%
Tỉ lệ chuẩn bị hộp chống sốc theo quy định đạt cao nhất với 97,1%, trong khi tỉ lệ sử dụng khay tiêm khi đi tiêm chỉ đạt 50% Trung bình, tỉ lệ thực hiện đúng các bước chuẩn bị dụng cụ là 77,6%.
Thực hành chuẩn bị thuốc Bảng 4: Thực hành chuẩn bị thuốc, sinh viên thực hiện đạt theo từng tiêu chí
14 Kiểm tra lại thuốc, sát khuẩn ống thuốc , dùng gạc vô khuẩn bẻ ống thuốc 62 60,8%
15 Thực hiện lấy thuốc đúng quy định 76 74,5%
16 Kim tiêm và kim lấy thuốc không chạm vùng không vô khuẩn 74 72,5%
Theo đánh giá, tiêu chí thực hiện kiểm tra thuốc và sát khuẩn ống thuốc đạt tỷ lệ thấp nhất là 60,8%, trong khi tiêu chí lấy thuốc đúng quy định cao nhất đạt 72,5% Tỷ lệ trung bình thực hiện đúng trong bước thực hành chuẩn bị thuốc là 69,3%.
Thực hành kỹ thuật tiêm
Bảng 5: Thực hành kỹ thuật tiêm, sinh viên thực hiện đạt theo từng tiêu chí
17 Tiêm thuốc đúng chỉ định, thời gian trong y lệnh 98 96,1%
18 Xác định vị trí tiêm đúng 90 88,2%
19 Đặt bệnh nhân ở tư thế thích hợp Thắt dây caro nếu tiêm tĩnh mạch 96 94,1%
20 SK vùng tiêm đúng kỹ thuật 87 85,3%
21 SK tay nhanh hoặc mang găng tay đúng quy định 83 81,4%
22 Căng da, đâm kim đúng kỹ thuật, đúng góc kim so với bề mặt da, đúng độ sâu 98 96,1%
23 Rút pit tông kiểm tra trước khi bơm thuốc 99 97,1%
24 Tháo dây garo nếu tiêm tĩnh mạch, tiêm thuốc đảm bảo hai nhanh 1 chậm 95 93,1%
25 Quan sát NB trong quá trình thực hiện tiêm 60 58,8%
26 Không dùng hai tay đậy nắp kim sau khi hết thuốc 81 79,4%
27 SK lại ví trí tiêm 97 95,1%
28 Dặn dò, đưa NB về tư thế thích hợp 76 74,5%
Tỉ lệ thực hiện Quan sát NB trong quá trình tiêm chỉ đạt 58,8%, thấp nhất trong các tiêu chí Trong khi đó, tiêu chí Rút pit tông kiểm tra trước khi bơm thuốc có tỉ lệ thực hiện cao nhất, đạt 97,1% Tỉ lệ trung bình thực hiện đúng của bước Thực hành kỹ thuật tiêm là 86,6%.
Thực hành xử lý chất thải sau tiêm
Bảng 6: Thực hành xử lý chất thải sau tiêm, sinh viên thực hiện đạt theo từng tiêu chí
29 Phân loại chất thải sau tiêm đúng quy định 91 89,2%
30 Bỏ ngay kim tiêm, VSN vào hộp đựng VSN ngay sau khi sử dụng 98 96,1%
31 Vệ sinh tay sau khi hoàn thành quy trình 72 70,6%
Tỉ lệ thực hiện việc bỏ ngay kim tiêm và vật sắc nhọn vào hộp đựng sau khi sử dụng đạt 96,1% Tuy nhiên, tỉ lệ thực hiện vệ sinh tay sau khi hoàn thành quy trình chỉ đạt 70,6%, cho thấy cần cải thiện thói quen vệ sinh Đặc biệt, tỷ lệ thực hiện đúng bước xử lý chất thải sau tiêm đạt trung bình 85,3%, phản ánh hiệu quả trong việc quản lý chất thải y tế.
Trong quy trình thực hành TAT, tỷ lệ thành công của bước Thực hành kỹ thuật tiêm đạt 86,6%, trong khi đó bước Thực hành chuẩn bị thuốc có tỷ lệ thấp nhất là 69,3%.
3.3 Ưu điểm, nhược điểm trong thực hành quy trình tiêm an toàn
- Hầu hết SV đều thực hiện hỏi tên, tuổi trực tiếp NB, người nhà hoặc đối chiếu với công khai thuốc ở đầu giường
* Chuẩn bị dụng cụ, chuẩn bị người điều dưỡng
- Chuẩn bị xe tiêm gồm xe tiêm 2 tầng và xe tiêm 3 tầng theo đúng quy định
Xe tiêm được vệ sinh sạch sẽ trước khi chuẩn bị dụng cụ
Các dụng cụ y tế được trang bị đầy đủ bao gồm bơm kim tiêm, kim lấy thuốc vô khuẩn, và hộp chống sốc theo quy định Ngoài ra, có hộp đựng vật sắc nhọn gần khu vực tiêm và chai sát khuẩn tay nhanh luôn có sẵn trên xe.
- Phòng hộ cá nhân trang phục blu được SV thực hiện đầy đủ
* Thực hành kỹ thuật tiêm
- Các kỹ năng cơ bản để thực hiện mũi tiêm an toàn đa số SV đều thực hiện tốt như:
+ Tiêm thuốc đúng chỉ định, thời gian trong y lệnh theo sự hướng dẫn của các ĐDV trong khoa
+ Đặt bệnh nhân ở tư thế thích hợp, thoải mái, phù hợp để thực hiện mũi tiêm an toàn
+ Xác định vị trí tiêm đúng với từng đường tiêm như: tiêm, truyền tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm trong da, tiêm dưới da
+ Thắt dây caro nếu tiêm tĩnh mạch
+ Căng da, đâm kim đúng kỹ thuật, đúng góc kim so với bề mặt da, đúng độ sâu
+ Rút pit tông kiểm tra trước khi bơm thuốc
+ Tháo dây garo nếu tiêm tĩnh mạch
+ Tiêm thuốc đảm bảo hai nhanh một chậm: đâm và rút kim nhanh, bơm thuốc chậm
* Thực hành xử lý chất thải sau tiêm
Sau khi tiêm, sinh viên thực hiện tốt việc phân loại và thu gom rác thải y tế theo quy định Vật sắc nhọn (VSN) được bỏ vào thùng ngay sau khi sử dụng Rác thải từ xe tiêm được phân loại thành 4 loại và cho vào 4 thùng riêng biệt: thùng đựng VSN, thùng rác thải lây nhiễm, thùng rác thải thông thường và thùng rác thải tái chế.
- SV không thực hiện hỏi tiền sử dị ứng thuốc của NB mà thực hiện mũi tiêm luôn
Gần một nửa số sinh viên không thực hiện việc giải thích cho người bệnh về tên thuốc, đường tiêm, tác dụng và tác dụng phụ của thuốc Nguyên nhân chủ yếu là do họ chỉ biết tên thuốc hoặc không nắm rõ tác dụng và tác dụng phụ của thuốc Một số ít sinh viên cho biết họ quên không thực hiện việc này.
* Chuẩn bị dụng cụ, chuẩn bị người điều dưỡng
- Xe tiêm vẫn còn tình trạng sắp xếp chưa gọn gàng, chưa phân biệt được ranh giới giữa sạch và bẩn
- Trang bị phòng hộ cá nhân vẫn chưa đầy đủ, đặc biệt là thiếu khẩu trang và găng tay
- Chỉ có một nửa số SV thực hiện vệ sinh tay khi chuẩn bị dụng cụ, một số ít có thực hiện nhưng sai quy trình
Bông cồn thường bị lưu cữu và không được đậy nắp sau khi sử dụng, điều này ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng sát khuẩn da vùng tiêm, gây nguy hiểm cho bệnh nhân.
Việc sử dụng một mũi tiêm cho mỗi khay tiêm gặp nhiều khó khăn, với chỉ 50% thực hiện đạt tiêu chí này Thông thường, một khay tiêm được sử dụng cho nhiều mũi tiêm khác nhau hoặc thậm chí không sử dụng khay tiêm trong quá trình tiêm.
* Thực hành chuẩn bị thuốc
- Không thực hiện sát khuẩn ống thuốc hoặc sau khi sát khuẩn lại chạm tay vào vùng đã vô khuẩn
- Trực tiếp dùng tay hoặc dùng vở hộp thuốc để bẻ ống thuốc
- Lưu kim lấy thuốc, sử dụng 1 kim lấy thuốc cho 1 loại thuốc và dùng lại nhiều lần
- Khi thay kim lấy thuốc với kim tiêm, tay vẫn chạm vào đốc kim của kim tiêm và kim lấy thuốc hoặc bị đâm kim lấy thuốc vào tay
* Thực hành kỹ thuật tiêm
- Dùng tay chưa vệ sinh tay để cầm bông sát khuẩn
- Không sát khuẩn theo đúng kỹ thuật, vùng da được sát khuẩn hẹp
- Chạm tay vào vùng da đã sát khuẩn
- Không SK tay nhanh hoặc mang găng tay đúng quy định trước và sau khi thực hiện mũi tiêm
- Không Quan sát NB trong quá trình thực hiện tiêm, Dặn dò, đưa NB về tư thế thích hợp
- Dùng hai tay đậy nắp kim sau khi hết thuốc
3.4 Nguyên nhân của một số tồn tại trong thực hành TAT
Sinh viên khóa 10 của trường, hiện là sinh viên năm cuối, đã được trang bị kiến thức và kỹ năng về TAT từ môn Điều Dưỡng Cơ Sở I trong năm học thứ 2 Mặc dù trong quá trình thực hành tại trường và thực tập tại bệnh viện Tỉnh Nam Định, hầu hết sinh viên đều thực hiện đúng quy trình TAT, nhưng vẫn có một số sinh viên chưa thực hiện đúng và có thể đã quên kiến thức đã học Thiếu kiến thức về TAT dẫn đến việc thực hiện sai hoặc quên các bước trong quy trình.
Học theo các thói quen của điều dưỡng viên tại bệnh viện
Trong quá trình thực tập lâm sàng tại các bệnh viện, sinh viên không chỉ nhận được sự giảng dạy từ giảng viên mà còn được hướng dẫn trực tiếp bởi các điều dưỡng viên Việc học hỏi kinh nghiệm từ các điều dưỡng viên nhiệt tình là rất quý báu Tuy nhiên, do khối lượng công việc lớn và trang thiết bị chưa đầy đủ, các điều dưỡng viên đôi khi phải rút ngắn một số bước trong quy trình để hoàn thành công việc nhanh chóng.
Không tuân thủ vô khuẩn trong thực hành tiêm
Theo kết quả nghiên cứu, hầu hết các lỗi sai trong quy trình nằm ở các bước liên quan đến vệ sinh tay và đảm bảo vô khuẩn
Sinh viên không vệ sinh tay trước khi chuẩn bị dụng cụ và thực hành tiêm, cũng như không rửa tay sau khi tiêm, dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn cho cả bệnh nhân và bản thân Nguyên nhân chủ yếu là do thói quen xấu và ý thức kém của sinh viên trong quá trình thực hiện Điều này không chỉ ảnh hưởng đến an toàn của bệnh nhân mà còn tiềm ẩn nguy cơ phơi nhiễm bệnh viện cho chính họ.
Ưu điểm, nhược điểm trong thực hành quy trình TAT
- Hầu hết SV đều thực hiện hỏi tên, tuổi trực tiếp NB, người nhà hoặc đối chiếu với công khai thuốc ở đầu giường
* Chuẩn bị dụng cụ, chuẩn bị người điều dưỡng
- Chuẩn bị xe tiêm gồm xe tiêm 2 tầng và xe tiêm 3 tầng theo đúng quy định
Xe tiêm được vệ sinh sạch sẽ trước khi chuẩn bị dụng cụ
- Phòng hộ cá nhân trang phục blu được SV thực hiện đầy đủ
* Thực hành kỹ thuật tiêm
- Các kỹ năng cơ bản để thực hiện mũi tiêm an toàn đa số SV đều thực hiện tốt như:
+ Tiêm thuốc đúng chỉ định, thời gian trong y lệnh theo sự hướng dẫn của các ĐDV trong khoa
+ Đặt bệnh nhân ở tư thế thích hợp, thoải mái, phù hợp để thực hiện mũi tiêm an toàn
+ Xác định vị trí tiêm đúng với từng đường tiêm như: tiêm, truyền tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm trong da, tiêm dưới da
+ Thắt dây caro nếu tiêm tĩnh mạch
+ Căng da, đâm kim đúng kỹ thuật, đúng góc kim so với bề mặt da, đúng độ sâu
+ Rút pit tông kiểm tra trước khi bơm thuốc
+ Tháo dây garo nếu tiêm tĩnh mạch
+ Tiêm thuốc đảm bảo hai nhanh một chậm: đâm và rút kim nhanh, bơm thuốc chậm
* Thực hành xử lý chất thải sau tiêm
Sau khi tiêm, sinh viên thực hiện tốt việc phân loại và thu gom rác thải y tế theo quy định Vật sắc nhọn (VSN) được bỏ vào thùng ngay sau khi sử dụng Rác thải tại khu tiêm được chia thành 4 loại, mỗi loại được cho vào thùng riêng biệt: thùng VSN, thùng rác thải lây nhiễm, thùng rác thải thông thường và thùng rác thải tái chế.
- SV không thực hiện hỏi tiền sử dị ứng thuốc của NB mà thực hiện mũi tiêm luôn
Gần một nửa số sinh viên không thực hiện việc giải thích cho bệnh nhân về tên thuốc, đường tiêm, tác dụng và tác dụng phụ Nguyên nhân chủ yếu là do họ chỉ biết tên thuốc hoặc không nắm rõ tác dụng và tác dụng phụ của thuốc Một số ít sinh viên thừa nhận rằng họ quên nên không thực hiện nhiệm vụ này.
* Chuẩn bị dụng cụ, chuẩn bị người điều dưỡng
- Xe tiêm vẫn còn tình trạng sắp xếp chưa gọn gàng, chưa phân biệt được ranh giới giữa sạch và bẩn
- Trang bị phòng hộ cá nhân vẫn chưa đầy đủ, đặc biệt là thiếu khẩu trang và găng tay
- Chỉ có một nửa số SV thực hiện vệ sinh tay khi chuẩn bị dụng cụ, một số ít có thực hiện nhưng sai quy trình
Việc sử dụng một mũi tiêm cho mỗi khay tiêm gặp nhiều khó khăn trong thực hiện, với chỉ 50% đạt tiêu chí này Thực tế, một khay tiêm thường được dùng cho nhiều mũi tiêm hoặc thậm chí không sử dụng khay tiêm trực tiếp.
* Thực hành chuẩn bị thuốc
- Không thực hiện sát khuẩn ống thuốc hoặc sau khi sát khuẩn lại chạm tay vào vùng đã vô khuẩn
- Trực tiếp dùng tay hoặc dùng vở hộp thuốc để bẻ ống thuốc
- Lưu kim lấy thuốc, sử dụng 1 kim lấy thuốc cho 1 loại thuốc và dùng lại nhiều lần
- Khi thay kim lấy thuốc với kim tiêm, tay vẫn chạm vào đốc kim của kim tiêm và kim lấy thuốc hoặc bị đâm kim lấy thuốc vào tay
* Thực hành kỹ thuật tiêm
- Dùng tay chưa vệ sinh tay để cầm bông sát khuẩn
- Không sát khuẩn theo đúng kỹ thuật, vùng da được sát khuẩn hẹp
- Chạm tay vào vùng da đã sát khuẩn
- Không SK tay nhanh hoặc mang găng tay đúng quy định trước và sau khi thực hiện mũi tiêm
- Không Quan sát NB trong quá trình thực hiện tiêm, Dặn dò, đưa NB về tư thế thích hợp
- Dùng hai tay đậy nắp kim sau khi hết thuốc.
Nguyên nhân của một số tồn tại trong thực hành TAT
Sinh viên khóa 10 của trường, hiện là sinh viên năm cuối, đã được trang bị kiến thức và kỹ năng về TAT từ môn Điều Dưỡng Cơ Sở I trong năm học thứ 2 Trong quá trình thực hành tại trường, đa số sinh viên thực hiện đúng quy trình TAT theo quy định Mặc dù đã có cơ hội thực tập tại bệnh viện Tỉnh Nam Định và thực tập tốt nghiệp tại tỉnh ngoài, nhưng nghiên cứu cho thấy vẫn còn một số sinh viên chưa thực hiện đúng TAT và có thể đã quên một số kiến thức đã học Thiếu kiến thức về TAT dẫn đến việc thực hiện sai hoặc quên các bước trong quy trình.
Học theo các thói quen của điều dưỡng viên tại bệnh viện
Trong quá trình thực tập lâm sàng tại bệnh viện, sinh viên không chỉ nhận được sự giảng dạy từ giảng viên mà còn được các điều dưỡng viên hướng dẫn trực tiếp Việc học hỏi kinh nghiệm từ các điều dưỡng viên là rất quý báu Tuy nhiên, do khối lượng công việc lớn và trang thiết bị tại bệnh viện còn hạn chế, đôi khi các điều dưỡng viên phải bỏ qua một số bước trong quy trình để hoàn thành công việc nhanh chóng.
Không tuân thủ vô khuẩn trong thực hành tiêm
Theo kết quả nghiên cứu, hầu hết các lỗi sai trong quy trình nằm ở các bước liên quan đến vệ sinh tay và đảm bảo vô khuẩn
Sinh viên (SV) thường không thực hiện việc vệ sinh tay đúng cách trước và sau khi tiêm, như không rửa tay trước khi chuẩn bị dụng cụ, không vệ sinh tay trước khi thực hành tiêm, và sử dụng tay chưa được vệ sinh để xử lý bông vô khuẩn hoặc chạm vào vùng vô khuẩn đã được sát khuẩn Nguyên nhân chủ yếu là do thói quen và ý thức chưa tốt của SV trong quá trình thực hiện Điều này không chỉ gây nguy cơ nhiễm khuẩn cho bệnh nhân (NB) mà còn làm tăng khả năng phơi nhiễm bệnh viện cho chính bản thân họ.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định hiện đang thiếu thốn trang thiết bị cần thiết để thực hiện các mũi tiêm an toàn Để đảm bảo quy trình tiêm chủng diễn ra hiệu quả, việc trang bị đầy đủ các thiết bị y tế là rất quan trọng.
- Thiếu vị trí vệ sinh tay bằng nước và xà phòng trong các phòng bệnh
- Một số xe tiêm 2 tầng đã không còn đảm bảo
- Thiếu khay tiêm dẫn đến tình trạng không đủ khi thực hiện mũi tiêm,
KHUYẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP ĐỂ
Đề xuất một số giải pháp để nâng cao kiến thức và thực hành TAT
- Tăng cường kiến thức về TAT
- Đảm bảo đúng thuốc đúng người bệnh
- Đảm bảo vô khuẩn trong quá trình thực hiện quy trình TAT
- Tăng cường các biện pháp làm giảm và tránh các tổn thương do VSN xảy ra đối với SV.
Một số khuyến nghị về TAT
- Tìm hiểu các thông tin về hướng dẫn TAT (Theo hướng dẫn TAT của Bộ Y
Theo quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012, thông tin về TAT đã được công bố trên các trang web chính thức của Bộ Y tế, giúp người đọc dễ dàng tiếp cận và nắm bắt những kiến thức cơ bản liên quan đến TAT.
- Tìm hiểu thêm các nghiên cứu về TAT của các Cơ quan, cá nhân để biết được các biện pháp tăng cường kiến thức TAT cho bản thân
Trong quá trình thực tập lâm sàng, sinh viên cần chủ động học hỏi và quan sát các điều dưỡng viên để tích lũy kinh nghiệm và nâng cao kiến thức về TAT.
- Tăng cường ý thức của từng cá nhân SV, việc đảm bảo vô khuẩn trong quá trình tiêm ; rửa tay và SK ở các thời điểm quy định
-Tuân thủ việc bẻ ống thuốc bằng bông gạc vô khuẩn, tránh những mảnh cắt đâm vào tay
- Tuân thủ biện pháp nắp lại kim tiêm bằng kỹ thuật múc 1 tay, không dùng 2 tay để nắp kim tiêm sau khi tiêm Đối với nhà trường
- Tăng cường trang bị thêm kiến thức về TAT cho SV trước khi thực tập lâm sàng tại các bệnh viện
Trong quá trình học tập tại viện, giảng viên cần kiểm tra kiến thức TAT của sinh viên và phát hiện lỗi sai trong quá trình thực hành TAT tại bệnh viện.
- Tập huấn lý thuyết về thực hành TAT theo từng khoa, giám sát việc thực hiện TAT để hỗ trợ việc thực hiện, chuẩn hóa quy trình tiêm
- Cung cấp đủ các phương tiện, dụng cụ phục vụ cho quy trình tiêm:
Thay xe tiêm 2 tầng bằng xe tiêm 3 tầng giúp đảm bảo sự ngăn nắp và tiện lợi trong quá trình sử dụng Ngoài ra, việc mua thêm khay tiêm và các hộp đựng bông gạc tẩm cồn là cần thiết để nâng cao hiệu quả và sự an toàn trong công tác y tế.
+ Thùng đựng vật sắc nhọn chuẩn phục vụ công tác phân loại chất thải sau tiêm, xem xét chất lượng dung dịch vệ sinh tay
- Đa dạng hóa hình thức, đối tượng truyền thông TAT để NVYT, NB, người nhà NB hiểu và thực hiện TAT
- Có thể dán các công văn, thông báo, quy trình về tiêm an toàn tại các buồng tiêm của các khoa phòng
- Tăng cường giám sát thực hiện vệ sinh tay tại các thời điểm vệ sinh tay, và vô khuẩn trong qúa trình thực hiện quy trình TAT
- Khi có sinh viên thực tập tại khoa cần hướng dẫn 1 cách cụ thể theo đúng quy trình TAT.