TỔNG QUAN
Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng
1.1.1 Đại cương về trẻ đẻ non Định nghĩa: theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản do Bộ Y tế ban hành năm 2015: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến hết tuần 37 [3] Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học, sự trưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể người ta có thể đánh giá được sơ sinh non tháng Đánh giá tuổi thai: dựa vào kinh cuối cùng của bà mẹ, siêu âm thai trong 3 tháng đầu, đánh giá mức độ trưởng thành theo thang điểm Ballard mới (New Ballard
Trẻ đủ cân (trong giới hạn 2 đường cong 10% và 90%), nhẹ cân (khi dưới đường cong 10%) hoặc lớn cân (khi trên đường cong 90%) [38]
1.1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ non [16]
Trẻ đẻ non thường gặp phải tình trạng thiếu hụt sự trưởng thành của các hệ thống cơ thể, đặc biệt là hệ hô hấp, điều này thể hiện rõ ngay sau khi sinh.
Trẻ đẻ non thường gặp khó khăn trong việc khóc ngay sau khi sinh, thở không đều, và có thể xuất hiện kiểu thở Cheyne-Stokes Thời gian ngừng thở có thể kéo dài từ 7 đến 20 giây, với rối loạn nhịp thở có thể kéo dài từ 2 đến 3 tuần hoặc lâu hơn tùy thuộc vào tuổi thai Những rối loạn này xảy ra do trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn chỉnh, dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu và tăng CO2 sau khi cắt rốn, từ đó ức chế quá trình hô hấp.
Trẻ đẻ non có phổi phát triển không hoàn thiện so với trẻ đủ tháng, với các tế bào phế nang hình trụ và tổ chức liên kết kém phát triển, dẫn đến khó khăn
Lồng ngực của trẻ đẻ non thường hẹp, với xương sườn mềm dễ bị biến dạng và cơ liên sườn chưa phát triển, dẫn đến khả năng giãn nở kém và hạn chế di động của lồng ngực Những yếu tố này cản trở quá trình hô hấp, làm giảm thể tích khí lưu thông (trẻ 1500 g chỉ đạt 15ml mỗi lần hô hấp, tương đương với trẻ đủ tháng) Kết quả là phổi dễ bị xẹp từng vùng hoặc gặp tình trạng xung huyết, xuất huyết do suy hô hấp.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Phổi của trẻ đẻ non chưa phát triển hoàn thiện, khiến chúng dễ bị tổn thương do áp lực và thể tích khi thở máy, cũng như tổn thương do viêm nhiễm.
1.2 Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non (Respiratory Distress Syndrome – RDS)
1.2.1 Khái niệm và lịch sử nghiên cứu RDS
Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non (RDS) là tình trạng trao đổi khí không đầy đủ do thiếu hụt chất hoạt diện bề mặt, dẫn đến rối loạn nghiêm trọng trong việc trao đổi oxy máu Biểu hiện của hội chứng này bao gồm giảm áp lực riêng phần của khí oxy trong máu động mạch (PaO2 < 60 mmHg) và tăng áp lực riêng phần của khí cacbonic (PaCO2 > 50 mmHg).
Vào năm 1854, tác giả Virchow người Đức đã mô tả những thay đổi bệnh lý ở phổi của trẻ đẻ non, và đến năm 1903, nhà sinh lý bệnh học Hochheim tiếp tục nghiên cứu vấn đề này Đến năm 1929, nhà sinh lý học Thụy Sỹ Neergard đã nghiên cứu chức năng của surfactant, nhưng kết quả của nghiên cứu này đã bị lãng quên trong gần 25 năm.
Năm 1947, Peter Gruenwand, một nhà bệnh lý học người Mỹ, đã nhận thấy rằng xẹp phổi là một vấn đề quan trọng trong bệnh màng trong, dựa trên quan sát thể tích phổi và hình ảnh giải phẫu bệnh của bệnh nhân tử vong do RDS Ông cũng ngầm thừa nhận rằng việc bổ sung hoạt chất bề mặt có thể giúp giảm tình trạng suy hô hấp.
Năm 1959, Donald cùng các nhà lâm sàng học đã đề xuất tên gọi "bệnh màng trong" cho căn bệnh này Cũng trong năm đó, Avery và Mead đã chỉ ra rằng nguyên nhân gây bệnh là do sự giảm sức căng bề mặt của phế nang và sự thiếu hụt chất surfactant trong lòng phế nang.
Bệnh màng trong (Hyalin Membrane Disease - HMD) là thuật ngữ mô tả tổn thương phế nang ở trẻ sinh non dẫn đến suy hô hấp Khi giải phẫu tử thi, phế nang của trẻ bị xẹp, huyết tương tràn vào phế nang, tạo ra một lớp màng hyaline do chất fibrin lắng đọng bên trong Lớp màng này có màu hồng khi nhuộm bằng Eosin.
Hội chứng suy hô hấp (RDS) là tình trạng suy hô hấp ở trẻ sinh non, chủ yếu do thiếu tổng hợp Surfactant Hiện nay, bệnh còn được gọi là bệnh màng trong, nhằm ghi nhận công lao của các thầy thuốc đầu tiên đã phát hiện ra bệnh này.
Năm 1980 Fujiwara lần đầu tiên điều trị thành công bằng Surfactant từ phổi
Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non (RDS)
có nhiều chế phẩm surfactant ra đời đáp ứng nhu cầu dự phòng cũng như điều trị bệnh màng trong được tốt hơn
Tại Việt Nam, nghiên cứu về tỷ lệ tử vong sơ sinh do hội chứng suy hô hấp (RDS) đã chỉ ra rằng, từ tháng 11/1990 đến tháng 11/1997, có 159 trường hợp tử vong do RDS tại Bệnh viện Nhi Trung ương, chiếm 16,61% tổng số tử vong chu sinh Nghiên cứu của Phạm Văn Dương tại Hải Phòng cho thấy tỷ lệ tử vong do RDS là 8,24%, trong khi Đinh Phương Hòa ghi nhận tỷ lệ này là 5,8% Từ năm 1999 đến 2005, một thử nghiệm lâm sàng tại bệnh viện Hùng Vương đã đánh giá hiệu quả của liệu pháp surfactant thay thế trong điều trị RDS, với 83 trẻ sơ sinh tham gia Kết quả cho thấy surfactant thay thế giúp giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng của RDS ở trẻ đẻ non, đặc biệt khi được áp dụng trong điều trị dự phòng.
RDS (Hội chứng suy hô hấp) ở trẻ đẻ non là một vấn đề toàn cầu, với tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1% trong số trẻ sinh ra sống Tình trạng này phổ biến hơn ở trẻ trai và thường gặp nhiều hơn ở trẻ da trắng, trong khi đó ít gặp hơn ở trẻ da đen.
Nguy cơ mắc bệnh RDS ở trẻ sơ sinh tăng cao khi tuổi thai và cân nặng thấp Nghiên cứu của Fanaroff cho thấy 42% trẻ có cân nặng từ 501 - 1500g mắc RDS, trong đó 71% trẻ từ 501 – 750g, 54% từ 741-1000g, 36% từ 1001 – 1250g và 22% từ 1251-1500g Hack cũng chỉ ra rằng 60% trẻ sinh ra ở tuổi thai dưới 29 tuần mắc RDS, với tỷ lệ này giảm dần về 0 khi tuổi thai đạt 39 tuần.
Bệnh màng trong (BMT) là một tình trạng phổ biến ở trẻ sơ sinh, chiếm từ 0,5% đến 1% số trẻ sống tại Pháp, với tỷ lệ cao nhất ở trẻ dưới 28 tuần tuổi (80%) và thấp hơn 5% ở trẻ trên 32 tuần Tại các quốc gia Châu Á như Ấn Độ, tỷ lệ BMT ở trẻ đẻ non dao động từ 6,8% đến 14,1%, trong đó trẻ có tuổi thai từ 29 đến 30 tuần chiếm 32%.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
(Pháp), BMT chiếm 3/4 ở trẻ đẻ non trước 30 tuần tuổi và trẻ ít cân có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn và tử vong giảm theo thời gian xuất hiện [23]
Tại bệnh viện Port-Royal, đơn vị chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh đầu tiên ở Pháp, tỷ lệ tử vong do bệnh màng trong (BMT) ở trẻ dưới 1200 gram đã giảm từ 78% vào năm 1967 xuống còn 48% vào năm 1981 Tỷ lệ tử vong chung do BMT trên toàn nước Pháp là 20% Tại Anh, theo nghiên cứu của Farrel-R.wood, tỷ lệ tử vong do bệnh màng trong cũng là 20%.
Tại Việt Nam, bệnh màng trong (BMT) là một trong những nguyên nhân chính gây ra tình trạng suy hô hấp ở sơ sinh và có tỷ lệ tử vong cao Nghiên cứu của tác giả Lê Phúc Phát và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy, từ tháng 11/1990 đến tháng 11/1997, đã có 159 trường hợp sơ sinh tử vong do BMT, chiếm 16,61% tổng số tử vong chu sinh qua nghiên cứu giải phẫu bệnh.
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm trẻ có gia đình từng bị hội chứng suy hô hấp (RDS), trẻ sinh mổ trước khi có chuyển dạ, trẻ sinh ra từ mẹ mắc bệnh tiểu đường, trẻ bị ngạt thở hoặc viêm màng ối.
1.2.3 Nguyên nhân và sinh lý bệnh [1,16,23]
Suy hô hấp ở trẻ đẻ non chủ yếu do thiếu hụt chất hoạt động bề mặt (surfactant) trong phổi, nguyên nhân là do phế bào type II không tiết ra đủ hoặc bị bệnh lý làm bất hoạt surfactant Hiện nay, sinh bệnh học của hội chứng suy hô hấp (RDS) được xác định liên quan đến hai yếu tố chính: đẻ non và thai ngạt trong tử cung.
Do phổi chưa trưởng thành, mao mạch phổi và màng phế nang có độ thẩm thấu cao, dễ dẫn đến tình trạng phù nề ở các tổ chức kẽ và phế nang Điều này khiến một số thành phần trong máu, đặc biệt là fibrin, thoát mạch và tràn vào phế nang Sau khi dịch được rút đi qua hệ bạch mạch, fibrin cùng với một số hồng cầu sẽ tích tụ lại trong lòng phế nang.
Trong trường hợp thai ngạt, tế bào phế nang thiếu oxy và dinh dưỡng, dẫn đến việc sản xuất surfactant bị giảm, làm phế nang xẹp Khi phổi hoạt động gắng sức, hiện tượng xẹp phổi xảy ra, gây giảm thông khí, tăng CO2 và giảm O2 trong máu, dẫn đến toan máu Toan máu gây co mạch phổi, giảm tưới máu phổi và tổn thương tế bào biểu mô phế nang cùng nội mô mao mạch, làm giảm tổng hợp phospholipid và tạo ra vòng xoắn bệnh lý.
Tình trạng shunt ở phổi do SHH có thể dẫn đến sự tồn tại hoặc tái mở ống động mạch, gây ra tăng áp lực động mạch phổi Điều này làm tăng nguy cơ chảy máu phổi, đặc biệt là ở trẻ sinh non với tuổi thai dưới 30 tuần.
Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh của RDS [trích dẫn từ 18]
1.2.4 Cấu trúc và vai trò của surfactant
1.2.4.1 Sự tổng hợp surfactant tự nhiên ở phổi
Surfactant là sản phẩm do tế bào biểu mô phế nang type II tổng hợp, bắt đầu từ tuần thứ 16 của thai kỳ theo cơ chế myelin hóa, nhưng rất dễ bị phân hủy bởi các yếu tố như thiếu O2, nhiễm toan, hạ huyết áp và hạ thân nhiệt Đến tuần thứ 28, surfactant mới xuất hiện trong dịch ối, và từ tuần thứ 35 trở đi, nó được tổng hợp bằng phương pháp đông đặc, giúp tăng tính bền vững Do đó, trẻ sơ sinh non tháng có nguy cơ giảm lượng surfactant cao hơn.
Quá trình tổng hợp surfactant diễn ra ở lưới nội bào tương và chuyển qua phức hợp Golgi, sau đó được tích trữ trong các thể hình lá mỏng và bài xuất vào lòng phế nang, tạo thành một lớp mỏng tráng trong phế nang Lớp surfactant này trải ra và thu lại trong chu kỳ thở, chuyển từ dạng cấu tạo nhiều lớp sang một lớp trong thì hít vào Quá trình sinh tổng hợp và bài xuất surfactant diễn ra không quá 2 giờ, với thời gian bán hủy của phospholipid khoảng 14 giờ và protein khoảng 12 giờ Thời gian cần thiết để đổi mới surfactant là 18 giờ Sự bài tiết surfactant bắt đầu cùng lúc với sự phát triển của phế nang, nhưng mức độ xuất hiện khác nhau ở từng cá thể, giải thích lý do tại sao một số trẻ sinh non dưới 30 tuần không mắc suy hô hấp ngay sau sinh, trong khi trẻ lớn tuổi hơn lại có thể gặp phải.
Sự tổng hợp được điều hòa theo cơ chế feedback thông qua recepter ở màng tế bào với SP-A (một loại protein trong thành phần của surfactant) Sự tổng hợp
Surfactant in the lungs is regulated by various hormones and growth factors, including cortisone, insulin, prolactin, and thyroxin Corticosteroids enhance the synthesis of both lipids and apoproteins that constitute surfactant, which is why they are used to treat pregnant women at risk of preterm birth Additionally, adrenergic stimulation promotes surfactant secretion, while insulin inhibits its synthesis, explaining the surfactant deficiency observed in infants born to diabetic mothers.
Surfactant là sản phẩm được tổng hợp bởi tế bào biểu mô phế nang type II, bắt đầu từ tuần thứ 16 của thai kỳ Tuy nhiên, surfactant rất dễ bị phân hủy do các yếu tố như thiếu oxy, nhiễm toan, hạ huyết áp và hạ thân nhiệt Đến tuần thứ 28, surfactant mới xuất hiện trong dịch ối, và từ tuần thứ 35 trở đi, quá trình tổng hợp diễn ra thông qua cơ chế đông đặc, giúp tăng tính bền vững của nó Do đó, trẻ sinh non có nguy cơ cao bị thiếu hụt surfactant.
Phương pháp INSURE
1.3.1 Khái niệm phương pháp INSURE và thở áp lực dương liên tục (CPAP)
Phương pháp INSURE (Intubation – SURfactant - Extubation) là một kỹ thuật điều trị suy hô hấp cho trẻ đẻ non, bao gồm việc đặt nội khí quản, bơm surfactant và rút nội khí quản sớm Sau khi rút nội khí quản, trẻ sẽ được chuyển sang thở bằng nCPAP.
Sử dụng sớm nCPAP trong RDS hạn chế được nhu cầu thở máy và hạn chế diễn biến nặng lên của bệnh [45]
Thở áp lực dương liên tục(CPAP): là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ
SHH còn tự thở bằng cách duy trì trên đường thở một áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Tác dụng của CPAP trong RDS
Tăng dung tích cặn chức năng
CPAP tăng dung tích cặn chức năng bằng cách làm tăng thể tích phế nang, từ đó cải thiện sự tiếp xúc giữa phế nang và máu mao mạch về diện tích và thời gian Kết quả là, quá trình trao đổi khí được nâng cao, dẫn đến sự cải thiện đáng kể trong PaO2.
Mức tăng đường kính phế nang ở cuối kỳ thở ra lớn hơn ở cuối kỳ hít vào CPAP cũng làm mở lại các phế nang bị xẹp
Tái phân bố nước trong mạch máu phổi là hiện tượng mà CPAP hỗ trợ, giúp di chuyển nước từ mô kẽ phổi đến khu vực quanh phế quản và rốn phổi.
Sự tái phân bố nước cải thiện quá trình trao đổi khí qua màng mao mạch phế nang, từ đó nâng cao chức năng phổi và tăng cường oxy hóa động mạch.
Hiệu quả trên shunt trong phổi
Bất tương xứng thông khí tưới máu xảy ra khi các phế nang bị xẹp không được tưới máu, dẫn đến giảm oxy máu không cải thiện với liệu pháp oxy Điều trị bằng CPAP có khả năng làm giãn các phế nang thông khí kém và mở lại các phế nang bị xẹp, từ đó giảm shunt trong phổi và cải thiện tình trạng giảm oxy máu.
Giãn nở các phế quản nhỏ là rất quan trọng vì chúng dễ bị xẹp trong kỳ thở ra do không có lớp sụn bảo vệ, phù nề, và tắc đờm Sử dụng CPAP giúp giãn nở các phế quản nhỏ, tạo điều kiện cho việc dẫn lưu đờm nhớt ra ngoài và ngăn ngừa tình trạng xẹp sớm, từ đó giảm bớt căng chướng khí phế nang.
Giảm công thở bằng cách sử dụng CPAP giúp chống xẹp phế nang vào cuối kỳ thở ra, đồng thời giảm kháng lực đường thở khi hít vào Thiết bị này hoạt động bằng cách làm giãn đường dẫn khí và cung cấp một thể tích khí lưu thông lớn hơn với cùng một áp lực, từ đó giảm thiểu công thở hiệu quả.
1.3.2 Chỉ định điều trị phương pháp INSURE
Theo hướng dẫn điều trị RDS của Hiệp hội Châu Âu (2013), việc sử dụng surfactant dự phòng cho trẻ sinh non dưới 28 tuần nên được thực hiện ngay sau khi trẻ chào đời Đối với những trường hợp RDS có chỉ định bơm surfactant, thời gian tối ưu là trước 6 giờ và tối thiểu là trong vòng 24 giờ sau sinh.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng tuổi thai dưới 28 tuần và cân nặng dưới 900g làm tăng tỉ lệ thất bại của phương pháp INSURE Nghiên cứu đầu tiên của Vander (1994) cho thấy tỉ lệ thành công thấp hơn so với các nghiên cứu sau này, với đối tượng là trẻ có tuổi thai từ 25 đến 35 tuần và cân nặng từ 740 đến 2915g Tuổi thai và cân nặng quá thấp được xác định là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại của phương pháp INSURE.
- Tuổi thai từ 28 - 36 tuần (theo kỳ kinh hoặc bảng đánh giá tuổi thai theo bảng New Balard, Phụ lục 2)
- Được chẩn đoán xác định RDS (theo Avery và Mead-1954) [21]
+ Lâm sàng: Biểu hiện suy hô hấp cấp xuất hiện ngay sau đẻ hoặc vài giờ có chỉ số Silverman ≥ 3 điểm (Phụ lục 1)
+ X quang phổi: từ độ II trở đi [trích dẫn từ 6]
- Trẻ cần thở nCPAP với FiO2 ≥ 40% để duy trì SpO2 ≥ 87% [39]
1.3.3 Quy trình thực hiện phương pháp INSURE
* Chuẩn bị thuốc: Để thống nhất chúng tôi sử dụng cùng một chế phẩm là
Curosurf được chỉ định cho tất cả các trường hợp RDS theo phương pháp INSURE, với thành phần chính là phospholipid cao và trọng lượng phân tử nhỏ, giúp cải thiện hiệu quả điều trị Sản phẩm này, có nguồn gốc từ Italia và chiết xuất từ phổi lợn, được cung cấp dưới dạng dung dịch màu trắng, không cần pha chế hay chia liều Curosurf được sử dụng trực tiếp qua ống nội khí quản (NKQ) ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa, với liều dùng là 100 mg/kg, đảm bảo tuân thủ quy định bảo quản và sử dụng của bệnh viện tại khoa Nhi.
Chuẩn bị bệnh nhân là bước quan trọng, bao gồm việc đặt bệnh nhân trong lồng ấp hoặc giường sưởi để duy trì thân nhiệt ổn định Cần hút sạch dịch mũi họng và cho bệnh nhân thở bằng nCPAP Sau khi bơm thuốc, cần đảm bảo không hút ống NKQ ít nhất trong 6 giờ để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Để chuẩn bị dụng cụ cho quy trình sử dụng surfactant, cần bảo quản lọ thuốc ở nhiệt độ từ 2°C đến 8°C và để ở nhiệt độ phòng trong 20 phút trước khi sử dụng Bộ dụng cụ bao gồm ống nội khí quản (NKQ) phù hợp với cân nặng của bệnh nhân, bóng bóp tự phồng cho trẻ sơ sinh, và máy đo SpO2 qua da (như masumo hoặc monitor) Cuối cùng, cần có bơm tiêm và sonde để đưa surfactant vào phổi qua NKQ.
Kỹ thuật bơm thuốc qua ống nội khí quản (NKQ) yêu cầu đặt ống đúng vị trí và giữ thẳng đứng Bơm thuốc với liều 0,5ml mỗi 15-20 giây, đồng thời theo dõi liên tục nhịp tim và SpO2 trên monitor.
Nếu có giảm SpO2 hoặc chậm nhịp tim ngưng bơm thuốc và bóp bóng trở lại cho đến khi ổn định
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bóp bóng cho thuốc đi sâu vào phổi trong 1 phút hoặc đến khi SpO2 ≥ 90% Lặp lại cho đến khi bơm hết thuốc
Rút nội khí quản sớm sau khi trẻ đã ổn định: SpO2 ≥ 90%
Sau khi rút NKQ, bệnh nhân cần tiếp tục thở nCPAP với PEEP từ 5 đến 7 cmH2O, điều chỉnh theo tình trạng lâm sàng và mức SpO2 Cần điều chỉnh FiO2 và áp lực thấp nhất có thể để đảm bảo SpO2 duy trì ≥ 90%.
* Theo dõi: màu sắc da, nhịp tim, nhịp thở, điểm silverman, SpO2 và khí máu, X quang tim phổi sau INSURE tại các thời điểm 6h, 24h và 48h
1.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
Nghiên cứu áp dụng phương pháp INSURE trong điều trị suy hô hấp ở trẻ đẻ non đã chỉ ra rằng các tiêu chí đánh giá sự thành công thường tương đồng giữa các nghiên cứu Các tiêu chí chung bao gồm cải thiện tình trạng suy hô hấp lâm sàng, giảm nhu cầu oxy, giảm PEEP trong khí thở vào, và thời gian đặt lại NKQ khi chuyển thở máy.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả trẻ sơ sinh sinh non bị chẩn đoán suy hô hấp từ giai đoạn III trở lên sẽ được điều trị tại Đơn nguyên sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh trong vòng 24 giờ đầu sau sinh.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Đơn nguyên sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh Thời gian nghiên cứu: từ tháng 06/2017 đến hết tháng 12/2017
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Gồm các bệnh nhân vào viện với các tiêu chuẩn sau:
- Tuổi thai từ 28 - 36 tuần theo kỳ kinh hoặc bảng đánh giá tuổi thai theo bảng New Balard (Phụ lục 2)
- Được chẩn đoán xác định RDS (theo Avery và Mead-1954) [21]
Suy hô hấp cấp có thể xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc trong vài giờ tiếp theo, với chỉ số Silverman đạt từ 3 điểm trở lên, theo bảng đánh giá Silverman Đối với chẩn đoán hình ảnh, bệnh lý phổi được xác định từ độ II trở đi.
- Trẻ cần thở nCPAP với FiO2 ≥ 40% để duy trì SpO2 ≥87% [2]
- Gia đình bệnh nhân đồng ý điều trị
- Trẻ vào viện từ 24 giờ tuổi trở lên
- Trẻ có dị tật bẩm sinh nặng
- Trẻ phải thở máy hoặc bóp bóng từ lúc mới bắt đầu nhập viện
- Bệnh nhân tiên lượng tử vong.
Phương pháp nghiên cứu
2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thực hiện việc chọn mẫu thuận tiện, bao gồm toàn bộ trẻ sơ sinh non tháng đủ tiêu chuẩn Tổng cỡ mẫu được thu thập trong thời gian nghiên cứu là 50 bệnh nhân.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
2.3.4 Cách tiến hành nghiên cứu
Tại Đơn nguyên Sơ sinh - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, bệnh nhân được khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng Đội ngũ y tế thu thập thông tin đầy đủ từ bà mẹ thông qua việc phỏng vấn trực tiếp mẹ bệnh nhân hoặc người nhà, sử dụng bộ câu hỏi đã được chuẩn bị sẵn.
INSURE thành công INSURE thất bại
Bệnh nhân được chẩn đoán RDS=LS+CLS, có chỉ định INSURE → thở nCPAP (FiO2 ≥ 40% để SpO2≥87%)
Rút được NKQ Không rút được NKQ
+ Thở nCPAP + Theo dõi: LS+CLS
Không phải đặt lại NKQ sau INSURE trong vòng 48h
Cần thực hiện lại NKQ sau INSURE trong vòng 48 giờ Thở máy đã được thiết kế sẵn và khi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán RDS, họ sẽ được đưa vào nghiên cứu Bệnh nhân sẽ được chỉ định điều trị theo phương pháp INSURE.
Lọ thuốc curosurf 120mg/1,5ml được bảo quản ở 2 đến 8 độ C
Để sử dụng thuốc hiệu quả, hãy làm ấm lọ thuốc bằng cách giữ trong tay từ 8 đến 10 phút hoặc để ở nhiệt độ phòng trong 20 phút Tránh sử dụng phương pháp làm ấm nhân tạo Nếu thấy có tủa, chỉ cần đảo nhẹ mà không lắc thuốc.
Tính liều dùng Curosurf 100mg/kg/liều
* Lồng ấp hoặc bàn làm ấm sơ sinh
* Máy hút áp lực âm
* Bóng bóp tự phồng thể tích sơ sinh
* Monitor theo dõi SpO2, mạch
* Sensor kích thước sơ sinh
* Bộ đặt nội khí quản NKQ:
- Lưỡi đèn: lưỡi thẳng hoặc lưỡi cong số S0, S00
* Ống NKQ không có bóng đường kính trong là 2,5; 3.0; 3,5mm
* Gọng mũi 2 ngạnh dùng cho trẻ thở CPAP, dành cho trẻ đẻ non là số 0
* Áo choàng mổ, mũ, khẩu trang
* Sonde dạ dày dùng để hút mũi miệng
* Catheter đưa surfactant vào phổi qua NKQ
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Khởi động máy CPAP, cài đặt các thông số trước khi cho bệnh nhân thở 15 phút
* Cho bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu thở nCPAP, các chỉ số đặt CPAP ban đầu áp lực 5 - 7 cmH2O, điều chỉnh FiO2 để đạt SpO2 ≥ 87%
* Làm xét nghiệm: công thức máu, khí máu động mạch, chụp X quang phổi thẳng
- Các bước tiến hành Đội mũ, đeo khẩu trang, mặc áo vô khuẩn, đeo găng tay vô khuẩn
Hút đờm giải cho bệnh nhân Đo chiều dài catheter và cắt bằng chiều dài NKQ
Lấy bơm tiêm 5ml rút thuốc curosurf theo liều đã tính
Xác định cỡ ống NKQ và chiều dài ống NKQ vào tính từ môi (theo bảng sau)
Cân nặng (g) Cỡ ống NKQ (đường kính trong mm) Độ sâu đưa ống vào từ môi (cm) = cân nặng + 6
2000-3000 3,5 9 Đặt nội khí quản, xác định ống nội khí quản đúng vị trí
Giữ ống NKQ thẳng đứng và bơm thuốc vào ống với liều 0,5ml mỗi 15-20 giây Sau đó, bóp bóng để thuốc đi vào phổi trong 1 phút hoặc cho đến khi SpO2 đạt ≥ 90% Tiếp tục lặp lại quy trình cho đến khi bơm hết lượng thuốc.
Theo dõi nhịp tim, SpO2 trên monitor liên tục trong khi bơm thuốc
Nếu có giảm SpO2< 80% hoặc chậm nhịp tim, ngưng bơm thuốc và bóp bóng trở lại cho đến khi ổn định
* Sau khi bơm thuốc hoàn tất, tiếp tục bóp bóng qua NKQ
* Rút nội khí quản sớm sau khi trẻ đã ổn định, SpO2 ≥ 90%
Sau khi rút ống nội khí quản (NKQ), bệnh nhân cần tiếp tục thở nCPAP với áp lực PEEP từ 5 đến 7 cmH2O, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và mức SpO2 Cần điều chỉnh FiO2 và áp lực sao cho SpO2 luôn đạt tối thiểu 90% Lưu ý không thực hiện hút NKQ trong vòng 6 giờ sau khi bơm thuốc.
FiO 2 : Nên giữ FiO2< 60% để tránh tai biến oxy liều cao bằng cách điều chỉnh áp lực tăng dần, điều kiện PEEP < 8 cm H2O, khi trẻ ổn định về lâm sàng cần giảm dần FiO cho đến khi FiO < 30% Áp lực: Sau khi rút NKQ phải để áp lực tối thiểu 5 cmH2O và không quá
8 cmH2O để tránh các biến chứng Khi trẻ ổn định cần giảm dần áp lực cho đến khi
5 cmH2O trước khi ngừng CPAP a Đặt NKQ b Kiểm tra vị trí NKQ c Bơm curosurf d Tiếp tục bóp bóng sau bơm
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU e Rút NKQ f Tiếp tục thở nCPAP
Hình 2.1 Các bước tiến hành trong phương pháp INSURE
2.3.5 Theo dõi trước, trong và sau kỹ thuật INSURE
- Chụp X.quang tim phổi thẳng
- Đánh giá kết quả tại các thời điểm trước, trong và sau INSURE 6 giờ,
Theo dõi các biến chứng
- Biến chứng trong khi bơm thuốc có thể xảy ra là nhịp tim chập, SpO2 giảm
- Biến chứng muộn hơn: Tràn khí màng phổi, xuất huyết phổi, bệnh phổi mạn
Trẻ duy trì được thở nCPAP với FiO2 5mmHg và ≤ 5mmHg.
- Biến số cận lâm sàng:
Chụp X-quang tim phổi được thực hiện để phân loại RDS thành 4 độ theo phân loại của Bomsel F (1970) Quá trình chụp diễn ra tại các thời điểm khác nhau: trước khi dùng thuốc, và sau 1 giờ, 6 giờ, 24 giờ, 48 giờ sau khi dùng thuốc Các thông số được đánh giá bao gồm độ tổn thương RDS, phát hiện tràn khí màng phổi và xuất huyết phổi.
Khí máu động mạch được lấy từ vị trí động mạch quay hoặc catheter động mạch rốn, sử dụng máy đo khí máu NOVA Biomedical tại đơn nguyên Sơ sinh Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh Việc đo khí máu diễn ra vào các thời điểm: trước khi dùng thuốc, sau 1 giờ, 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ sau khi dùng thuốc Các thông số khí máu bao gồm pH máu, PaO2, PaCO2, HCO3 và BE.
Giá trị bình thường của khí máu [5]
Bảng 2.1 Chỉ số bình thường pH 7.35- 7.45 PaCO2 35-45 mmHg
-Đánh giá kết quả điều trị : dựa trên các chỉ số
1 Thay đổi nhịp thở, nhịp tim, SpO2, điểm silverman trước INSURE, sau INSURE 6h, 24h, 48h
2 Thay đổi FiO2 và PEEP trước INSURE, sau INSURE 6h, 24h, 48h
3 Thay đổi phân độ màng trong đánh giá trên Xquang phổi thẳng, khí máu động mạch trước INSURE, sau INSURE 6h, 24h, 48h
4 Tiêu chuẩn thành công: Trẻ duy trì thở CPAP với FiO2 20s
+ SpO2< 90% hoặc PaO2< 60mmHg với nhu cầu oxy trong khí thở vào FiO2> 60%, PEEP > 7 cmH2O
6 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phương pháp INSURE :
- Điểm apgar phút thứ nhất: điểm apgar phút thứ 5
- Mẹ tiêm corticoid trước sinh
- Phân độ RDS trên x quang phổi
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
- Xuyết huyết phổi: lâm sàng trẻ có sùi bọt hồng hoặc trào máu tươi qua mũi miệng, ống nội khí quản [17]
Tràn khí màng phổi ở trẻ em thường biểu hiện qua các triệu chứng như tím tái, khó thở, và lồng ngực mất cân đối Khi khám phổi, có thể nghe thấy rì rào phế nang giảm ở một bên, và vị trí đập của mõm tim có thể lệch sang bên lành Để chẩn đoán xác định, X-quang tim phổi là phương pháp hữu hiệu.
Kỹ thuật thu thập số liệu
‑ Các thông tin chung: nghiên cứu viên phỏng vấn người nhà bệnh nhi theo mẫu bệnh án nghiên cứu
‑ Khám lâm sàng: do bác sĩ Đơn nguyên sơ sinh thực hiện
Kỹ thuật INSURE được thực hiện bởi bác sĩ tại Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, sử dụng thuốc Curosurf ® do hãng Chiesi sản xuất và được phân phối tại Việt Nam bởi CPC1.
Chụp Xquang phổi được thực hiện bởi kỹ thuật viên khoa Chẩn đoán hình ảnh tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, với quy trình chụp tại giường bệnh nhi và kết quả được đọc bởi bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện với sự phê duyệt của Hội đồng khoa học Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh Phương pháp INSURE đã được áp dụng và hiện là quy trình chuẩn tại Đơn nguyên Sơ sinh của bệnh viện.
Nghiên cứu này tập trung vào việc quan sát quy trình điều trị suy hô hấp ở trẻ sinh non thông qua phương pháp INSURE, với sự đồng ý của cha mẹ cho phép điều trị.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố tuổi thai theo giới Giới
Theo nghiên cứu, chỉ có 6% trẻ sinh ra có tuổi thai từ 32 tuần trở lên, trong khi 54% trẻ có tuổi thai dưới 30 tuần và 40% trẻ có tuổi thai từ 30 đến 32 tuần Đặc biệt, tỷ lệ trẻ nam cao hơn trẻ nữ, với 58% là trẻ nam và 42% là trẻ nữ (p