TỔNG QUAN
Đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học khớp cùng chậu
Khớp cùng chậu (KCC) là khớp nối giữa xương chậu và xương cùng cụt, có hình dạng chữ C hoặc chữ L KCC được hình thành từ diện khớp của xương cùng và hai xương cánh chậu, đóng vai trò như vật chêm giữa hai xương cánh chậu Mặt ngoài xương cánh chậu được chia thành ba phần: phần cánh chậu sau liên quan đến KCC, nơi bám của cơ mông lớn; phần giữa, nơi bám của cơ mông nhỡ; và phần trước, nơi bám của cơ mông bé.
Hình 1.1 Phân vùng giải phẫu mặt ngoài cánh chậu
Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum [97]
Khớp có cấu trúc phức tạp, bao gồm hai phần: phần thấp là mặt khớp và phần cao là lồi củ Bề mặt khớp của xương cùng nhám và gồ ghề với nhiều rãnh và hõm lớn, tạo cơ chế tự khóa với xương cánh chậu, tương tự như các mảnh ghép hình Diện tích trung bình của mặt khớp khoảng 17,5 cm² và độ rộng khớp từ 1 - 2 mm Cấu trúc khớp có sự thay đổi đáng kể ở người trưởng thành, bao gồm kích thước, bề mặt và đường viền, với sự khác biệt rõ rệt giữa hai bên khớp.
Hình 1.2 Cấu tạo khớp cùng chậu
KCC có cấu trúc độc đáo, khác biệt với các khớp trong cơ thể, với bề mặt khớp được bao phủ bởi hai loại sụn Mặt khớp của xương cùng được bao phủ bởi sụn hyaline trong suốt, bóng như kính, trong khi mặt khớp của xương chậu được bao phủ bởi sụn sợi giống như bọt biển.
Hình 1.3 Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt dọc)
Hầu hết các tác giả mô tả khớp chậu cùng (KCC) là một khớp hoạt dịch di động, nhưng thực tế chỉ có 1/3 phía trước của KCC là khớp hoạt dịch Phần còn lại của khớp là một hệ thống dây chằng phức tạp Phần bao khớp phía sau của KCC thường có cấu trúc thô sơ hoặc khiếm khuyết, dẫn đến việc hệ thống dây chằng KCC trải rộng về phía sau, tạo ra sự kết nối vững chắc giữa xương cùng và xương chậu.
Hình 1.4 Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt theo mặt phẳng trán)
Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93]
1.1.1.2 Mạch máu và thần kinh
KCC được cấp máu bởi ba nhánh của động mạch chậu trong: ĐM mông trên, ĐM chậu lưng và ĐM cùng bên ĐM chậu trong bắt nguồn từ ĐM chậu chung tại vị trí L5 - S1, nằm ở phía trước KCC cùng bên, và đi xuống dưới, phân chia thành thân trước và thân sau tại bờ trên khuyết hông lớn ĐM mông trên, nhánh lớn nhất của ĐM chậu trong, đi ngang qua KCC tới khuyết hông lớn, sau đó quay ngược về cánh chậu sau, tạo thành vòng chữ U quanh khuyết hông lớn và vào vùng mông Tổn thương mạch máu này có thể gây huyết khối lớn trong các trường hợp chấn thương gây sai khớp cùng chậu hoặc gãy xương sai khớp cùng chậu, và một số tác giả đã ghi nhận các trường hợp phình ĐM mông trên do chấn thương.
Nghiên cứu của Ebraheim N.A và cộng sự chỉ ra rằng nhánh trước dây thần kinh sống thắt lưng L4 và L5 nằm cách đường vòng chậu khoảng 4 cm Các cấu trúc này ở vị trí phía trong so với khe cột sống và cách khớp lần lượt là 2,3 cm và 2,6 cm Tại mức khuyết hông, khoảng cách giữa các sợi này và khe khớp chỉ còn 1 cm Do đó, cần lưu ý khi thực hiện phẫu thuật ở khu vực phía trong khe cột sống, đặc biệt là tại mức khuyết hông.
Hình 1.5 Động mạch cấp máu cho KCC
Hình 1.6 Dây TK sống thắt lưng L4, L5
Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93]
Như vậy, cùng với ĐM chậu trong và tĩnh mạch chậu trong, nhánh trước dây
TK sống thắt lưng là cấu trúc dễ bị tổn thương trong chấn thương và phẫu thuật KCC Đoạn cuối của đường tiêu hóa và hệ niệu nằm ngay phía trước xương cùng cụt, do đó cũng dễ bị tổn thương khi gãy khung chậu có di lệch.
Hình 1.7 Các cấu trúc dễ tổn thương trong phẫu thuật KCC
Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93]
1.1.2 Sinh cơ học khớp cùng chậu 1.1.2.1 Độ vững
Khung chậu có cấu trúc dạng vòng, và độ vững chắc của nó phụ thuộc vào tính toàn vẹn của phức hợp cùng chậu sau Phức hợp này được thiết kế đặc biệt để kháng lại các lực kéo dãn mạnh và hỗ trợ trọng lực của cơ thể từ cột sống đến hai chi dưới trong hầu hết các hoạt động Tổn thương phức hợp cùng chậu sau, như trong trường hợp GXSKCC, có thể dẫn đến mất vững vòng chậu.
Lực tác động lên khung chậu thường đẩy xương cùng ra trước và xương chậu ra sau, với xương cùng rộng hơn ở phía trước và được giữ bởi lực căng của các dây chằng, trong đó dây chằng phía sau là mạnh nhất Xương cùng hoạt động như một vật chêm chịu lực nén giữa các xương, góp phần tạo nên tính vững của vòng chậu Sự tương tác giữa các xương trong phức hợp này cho phép khung chậu chuyển động với biên độ nhỏ, giảm chấn động Bề mặt khớp của xương cùng có cấu trúc gồ ghề với nhiều gờ lớn và chỗ lõm, tạo ra cơ chế tự khóa với xương cánh chậu, tương tự như các mảnh ghép hình.
Hình 1.8 Cấu trúc dạng vòng của khung chậu
Hệ thống dây chằng nội tại của khớp chậu cùng với các dây chằng liên kết và cơ bao quanh đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì tính vững của khớp Dây chằng kết nối bờ ngoài của xương cùng với gai chậu giúp ngăn chặn chuyển động xoay ngoài của cánh chậu Dây chằng cùng ụ ngồi cũng góp phần tăng cường khả năng chống lại lực xoay ngoài và lực xé dọc Ngoài ra, các dây chằng cùng chậu sau rất mạnh mẽ, cho phép khớp chịu được tải trọng của cơ thể một cách hiệu quả.
Hình 1.9 Xương cùng như vật chêm
Dây chằng gian xương cùng chậu là dây chằng mạnh nhất trong cơ thể, đảm bảo độ vững chắc cho khung chậu Những dây chằng này thường chắc hơn xương, đến mức trong một số trường hợp chấn thương, xương chậu có thể gãy trước khi dây chằng bị đứt Phức hợp phía sau được củng cố thêm bởi các dây chằng thắt lưng cùng, nối từ mấu ngang của đốt sống L5 đến gai chậu sau.
Kết quả tổng kết y văn của Walker J.M (1992) cho thấy KCC có khả năng xoay quanh ba trục, chủ yếu là trục trán và trục ngang, với biên độ trung bình của chuyển động xoay từ 1 đến 12 độ và chuyển động trượt từ 0,5 đến 0,75 mm Các tác giả đã mô tả ba kiểu chuyển động chính của KCC.
- Các chuyển động phức tạp khác
KCC kết nối cột sống và xương chậu, giúp truyền tải lực từ cột sống đến hai chi dưới và ngược lại Mặc dù KCC có kích thước lớn, nhưng không giống như các khớp lớn khác, biên độ hoạt động của khớp này rất nhỏ và không thể điều khiển bằng động tác co cơ chủ động.
Hình 1.10 Chức năng khớp cùng chậu
Nguồn: Functional Anatomy of the Pelvis and the Sacroiliac Joint [55]
Khớp cột sống cùng (KCC) đóng vai trò như một khớp giảm sốc, hoạt động như vật đệm giữa vùng thắt lưng và khớp háng Nghiên cứu phân tích cơ học dáng đi chỉ ra rằng KCC cung cấp độ linh hoạt cần thiết cho việc truyền tải lực hiệu quả từ khung chậu đến cột sống thắt lưng và chi dưới Các mô hình phân tích phần tử hữu hạn cho thấy sự chênh lệch chiều dài hai chân khoảng 1 cm sẽ làm tăng tải trọng qua KCC lên đến 5 lần.
1.1.2.4 Mối liên quan đến độ tuổi và giới tính
Cấu trúc của Khớp Cốt (KCC) thay đổi theo lứa tuổi, bắt đầu từ giai đoạn dậy thì và tiếp tục diễn ra suốt cuộc đời Khi tuổi tác tăng lên, khớp sẽ chuyển sang dạng hoá sợi và có khả năng cốt hoá hoàn toàn.
[41] Sự thoái hóa của xương cùng muộn hơn sự thoái hóa của xương chậu từ 10
Tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu
Tổn thương giới tính sinh dục và các cơ quan khác trong bối cảnh đa chấn thương cần được thăm khám kỹ lưỡng theo thứ tự ưu tiên trong cấp cứu Các dấu hiệu lâm sàng quan trọng bao gồm: biến dạng khung chậu, bầm tím hoặc phù nề ở vùng cánh chậu, mu, bìu và đáy chậu, mất cân đối chiều dài hai chân, biến dạng xoay của chân mà không có gãy xương chi dưới, vết thương vùng chậu, chảy máu từ trực tràng, niệu đạo và âm đạo, cùng với các dấu hiệu bất thường về thần kinh.
Khi thực hiện các nghiệm pháp đánh giá độ vững của khung chậu, cần thận trọng để tránh làm tăng tình trạng choáng và mất máu Các tác giả khuyến cáo chỉ nên tiến hành nghiệm pháp khi sinh hiệu và huyết động học của bệnh nhân ổn định Thăm khám lâm sàng trên bệnh nhân đa chấn thương thường gặp khó khăn, đặc biệt khi có rối loạn tri giác, khiến việc xác định tình trạng gãy khung chậu trở nên phức tạp Do đó, việc sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh là cần thiết.
1.2.2 Chẩn đoán hình ảnh 1.2.2.1 Chụp Xquang
Xquang là phương pháp chẩn đoán chính cho bệnh nhân chấn thương khung chậu Do cấu trúc giải phẫu đặc thù của khung chậu, hình ảnh Xquang ở tư thế nghiêng thường không mang lại giá trị cao Để đánh giá tổn thương khung chậu và theo dõi sau phẫu thuật, cần sử dụng ba tư thế Xquang chính: tư thế thẳng trước sau, tư thế eo chậu (inlet) và tư thế chụp tiếp tuyến (outlet).
(1) Tư thế thẳng trước sau (AP): quan sát được gãy phần cánh chậu sau, gãy ngành chậu mu và có thể phát hiện SKCC
Hình 1.11 Xquang tư thế thẳng trước sau (AP)
Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [68]
(2) Tư thế eo chậu (inlet): quan sát đường gãy cánh chậu, SKCC và sự mất vững xoay của 1 bên khung chậu
Hình 1.12 Xquang tư thế eo chậu
Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [68]
(3) Tư thế chụp tiếp tuyến (outlet): cho thấy sự mất vững dọc và gãy cánh chậu sau đi kèm SKCC
Hình 1.13 Xquang tư thế tiếp tuyến
Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [68]
Các phẫu thuật viên áp dụng ba tư thế X-quang (thẳng, eo chậu và tiếp tuyến) để đánh giá biến dạng khung chậu Nghiên cứu của Thaunat M (2008) cho thấy biến dạng khung chậu do sự di lệch lên trên là lớn nhất, vượt trội hơn so với biến dạng do di lệch trong ngoài hoặc di lệch trước sau.
Chẩn đoán ban đầu gãy xương khung chậu (GXSKCC) qua Xquang thường quy dễ thực hiện, đặc biệt trong trường hợp cấp cứu, nhưng gặp khó khăn do sự chồng chéo của các cơ quan trong khung chậu, làm che khuất tổn thương và hạn chế quan sát Tỷ lệ gãy xương cùng bị che khuất lên đến 30-50%, với độ nhạy thấp (10,5%) trong chẩn đoán gãy xương cùng ở người lớn tuổi GXSKCC thường diễn ra trong bối cảnh đa chấn thương, khiến bệnh nhân khó hợp tác và tạo tư thế chụp phù hợp, trong khi chất lượng tia Xquang ảnh hưởng lớn đến khả năng phát hiện tổn thương Nghiên cứu cho thấy 35% tổn thương phức hợp khung chậu và xương cùng bị bỏ sót khi đánh giá ban đầu, đặc biệt khi có các tổn thương đi kèm như vỡ bàng quang Các nghiên cứu gần đây cũng chỉ ra rằng độ nhạy của Xquang trong chẩn đoán gãy khung chậu là giới hạn, đặc biệt đối với tổn thương vòng chậu sau và việc phân biệt tổn thương khung chậu vững hay mất vững.
GXSKCC thường là những tổn thương phức tạp với nhiều mảnh vỡ và đường gãy tinh tế, khó phát hiện Việc chẩn đoán và đánh giá đầy đủ tổn thương rất quan trọng để phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, đặc biệt là trong trường hợp tổn thương gây mất vững vòng chậu sau Để đảm bảo tính ổn định vững chắc cho vòng chậu, cần thực hiện phẫu thuật kết xương Hiện nay, kỹ thuật cắt lớp vi tính (CLVT) và tái tạo hình ảnh 3D với kỹ thuật dựng khối được sử dụng để chẩn đoán chính xác và đánh giá đầy đủ phạm vi tổn thương.
1.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính
Kỹ thuật chụp CLVT, do Hounsfield G phát minh và hoàn thiện vào năm 1972 tại Anh, là phương pháp chẩn đoán hình ảnh dựa trên tia X, nổi bật trong việc phát hiện tổn thương xương So với Xquang, CLVT có nhiều ưu điểm như: không bị hiện tượng chồng hình, khả năng quan sát tổn thương từ nhiều mặt cắt khác nhau nhờ phần mềm dựng ảnh, và khả năng dựng hình 3D cho phép quan sát khung chậu từ nhiều góc độ khác nhau Ngoài ra, CLVT còn hỗ trợ chẩn đoán các tổn thương phối hợp như ở bàng quang, trực tràng và phần phụ, đôi khi làm thay đổi chiến lược điều trị.
Từ những năm 1980, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đã trở thành kỹ thuật phổ biến để đánh giá tổn thương hệ cơ xương, đặc biệt hiệu quả trong việc xử lý bệnh nhân đa chấn thương Nghiên cứu của Dunn E.L chỉ ra rằng hình ảnh CLVT hỗ trợ chẩn đoán cho hơn 85% bệnh nhân chấn thương khung chậu, đặc biệt là trong các trường hợp nghi ngờ tổn thương vòng chậu sau Phương pháp này không chỉ tiết kiệm thời gian chụp mà còn cho phép bệnh nhân được khảo sát đồng thời các vùng bụng, ngực và sọ não, giảm thiểu sự xoay trở, từ đó giảm đau đớn và nguy cơ chảy máu.
Trong những năm gần đây, công nghệ CLVT xoắn ốc và CLVT đa lát cắt hiện đại đã cải thiện đáng kể thời gian chụp, giảm từ 2 đến 5 lần, cho phép xử lý hình ảnh nhanh hơn với độ phân giải cao và khả năng bao phủ vùng giải phẫu tốt hơn Chụp CLVT hiện nay đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán chấn thương khung chậu nhờ vào thời gian chụp nhanh, khả năng chẩn đoán chính xác tổn thương và phát hiện chảy máu trong ổ bụng cùng các tổn thương đi kèm Trong lĩnh vực GXSKCC, CLVT xoắn ốc có hai vai trò chính: xác định hoặc loại trừ các gãy xương khó phát hiện trên Xquang và xác định đầy đủ phạm vi tổn thương ở những trường hợp gãy xương đã được xác định Nghiên cứu của Wedegartner U và cộng sự (2003) cho thấy trong số 50 bệnh nhân nghi ngờ gãy khung chậu, 15 bệnh nhân được loại trừ gãy xương, 7 bệnh nhân được chẩn đoán thêm các vị trí gãy không phát hiện trên Xquang, và 3 bệnh nhân có phân loại gãy xương được thay đổi nhờ hình ảnh CLVT.
Hình ảnh CLVT không chỉ giúp đánh giá tổn thương ổ cối mà còn gián tiếp đánh giá hệ thống dây chằng của khớp chậu và khớp mu Nghiên cứu của Yun S.J và cộng sự (2006) cho thấy rằng CLVT bụng chậu và CLVT khung chậu có độ chính xác chẩn đoán gãy khung chậu tương đương nhau, đạt 98%.
Khung chậu có cấu trúc vòng, do đó các trường hợp gãy xương khung chậu thường đi kèm với tổn thương ở các vùng như gãy ngành ngồi mu và chậu mu Những gãy xương di lệch nhiều có thể dễ dàng phát hiện qua X-quang thông thường, trong khi những tổn thương di lệch ít hoặc gãy xương gần ổ cối thường khó xác định trên X-quang.
Hình 1 14 Gãy ngành chậu mu và gãy phần thấp trụ trước ổ cối trên CLVT
Trên phim CLVT cắt ngang, các đường gãy ngang thường khó xác định và không thể định hướng các đường gãy xương trong không gian một cách tối ưu
Hình ảnh CLVT xoắn ốc và tái tạo đa mặt phẳng đã mang lại cuộc cách mạng trong chẩn đoán và định hướng điều trị cho các trường hợp chấn thương khung chậu, đặc biệt là các tổn thương GXSKCC, nhờ khả năng quan sát chi tiết trên nhiều mặt phẳng khác nhau.
Hình 1.15 Cấu trúc vòng chậu trên CLVT
Khung chậu có cấu trúc giải phẫu phức tạp và cần được quan sát trong không gian 3 chiều để hiểu rõ hơn về tổn thương Chụp CLVT dựng hình 3D với kỹ thuật dựng khối cho phép tái tạo hình ảnh khung chậu, giúp hình dung toàn bộ cấu trúc ở mọi mặt phẳng và phân tích từng phần của khối cơ thể Nghiên cứu của Somashekar R (2015) trên 22 bệnh nhân chấn thương khung chậu cho thấy rằng các tổn thương vòng chậu sau thường khó phân loại qua Xquang thông thường, với 9% trường hợp được thay đổi phân loại nhờ phát hiện tổn thương xương cùng qua CLVT và CLVT dựng hình 3D.
Hình 1.16 Cấu trúc khung chậu trên hình ảnh CLVT dựng hình 3D
Mặc dù không phải tất cả các trường hợp chấn thương vùng chậu đều yêu cầu chụp CLVT và dựng hình 3D, nhưng Falchi M cho rằng hình ảnh 3D là công cụ chẩn đoán hiệu quả nhất cho các tổn thương phức tạp ở vùng chậu.
Hình 1.17 Gãy phần sau cánh chậu phạm KCC
A Trên phim Xquang thấy KCC (T) dãn rộng, cánh chậu (T) di lệch lên trên
B Trên phim CLVT dựng hình 3D thấy gãy cánh chậu sau (T)
Dựa vào phim chụp CLVT và dựng hình 3D khung chậu, Day A.C (2007) đã phân loại tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau Hiện nay, phẫu thuật viên thường sử dụng hình ảnh CLVT 3D trong chẩn đoán và phân loại tổn thương GXSKCC, cũng như lập kế hoạch điều trị cho từng bệnh nhân, bao gồm lựa chọn đường mổ, phương tiện kết xương và vị trí đặt vít Kế hoạch điều trị có thể thay đổi sau khi có kết quả chụp CLVT 3D, khi phát hiện các mảnh gãy nhỏ, tổn thương phức tạp hoặc các tổn thương bị chẩn đoán nhầm do hình ảnh giả ánh kim loại Đến 30% trường hợp gãy xương vùng chậu cần điều chỉnh phương pháp điều trị sau khi phát hiện thêm tổn thương trên phim chụp CLVT 3D Tejwani N.C và cộng sự (2014) đã thực hiện kỹ thuật đặt vít KCC xuyên da cho 46 bệnh nhân chấn thương mất vững khung chậu dưới sự hướng dẫn của CLVT, và đề xuất vùng "an toàn" là xung quanh phía trên của lỗ liên hợp xương cùng 2 mm.
Hình 1.18 Phân loại GXSKCC theo Day trên CLVT dựng hình 3D
(2) Tổn thương kiểu Day II
(3) Tổn thương kiểu Day III
Các phương pháp điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu
Điều trị bảo tồn là phương pháp kinh điển, thường được áp dụng cho các trường hợp gãy xương khung chậu và các tổn thương khác Asley Cooper (1842) đã sử dụng phương pháp kéo liên tục với lực kéo 5 - 10 kg thông qua xuyên đinh vào lồi cầu đùi hoặc lồi củ chày Malgaigne J.F (1859) đề xuất phương pháp băng ép quanh khung chậu nhằm tạo lực ép nắn chỉnh cho các trường hợp lệch toác khớp mu Boehler W (1935) kết hợp kéo liên tục với việc treo võng nâng mông lên 1 - 2 cm khỏi mặt giường, với lực kéo mỗi bên là 5 kg Watson - Jones (1976) đã thực hiện nắn chỉnh và bất động bằng bột spica.
Điều trị gãy khung chậu chủ yếu là bảo tồn thông qua nằm nghỉ trên giường, nắn kín, kéo liên tục và treo võng Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, giúp bệnh nhân không phải chịu đựng thêm chấn thương không cần thiết do phẫu thuật Tuy nhiên, điều trị bảo tồn trong trường hợp gãy khung chậu mất vững có nhiều nhược điểm, có thể dẫn đến biến chứng và tỷ lệ tàn tật cao Hơn 50% bệnh nhân gãy cánh chậu sau được điều trị bảo tồn không thể lao động chân tay nặng và gặp đau thoái hóa khớp sau chấn thương kéo dài Tác giả đề nghị thực hiện làm cứng khung chậu để giảm đau, trong khi những bệnh nhân có đau nhức trầm trọng và mất vững khung chậu thường được xem xét chỉ định phẫu thuật.
Trước năm 1993, phương pháp điều trị gãy khung chậu và ổ cối chủ yếu là bảo tồn, với các biện pháp như xuyên đinh để kéo liên tục và nằm võng khi có toác khớp mu Tuy nhiên, nhiều trường hợp gãy có di lệch không được phục hồi dẫn đến kết quả cơ năng kém Hiện nay, điều trị bảo tồn vẫn là phương pháp phổ biến tại nhiều cơ sở y tế ở nước ta.
1.3.2 Cố định ngoài Chỉ định cố định ngoài khung chậu [88]
Trong cấp cứu, việc cố định tạm thời gãy khung chậu mất vững là rất quan trọng, đặc biệt đối với những bệnh nhân chấn thương nghiêm trọng và có tổn thương mô mềm tại chỗ, tuy nhiên cần lưu ý rằng đây là chống chỉ định tương đối.
- Cố định tăng cường cho các trường hợp kết xương bên trong
- Cố định các trường hợp gãy khung chậu sau khi dụng cụ kết xương bên trong bị tháo do nhiễm trùng
- Bất động các trường hợp gãy ngành xương mu mất vững để giảm đau
Nghiên cứu của Slatis P và Huittinen V.M (1972) chỉ ra rằng việc cố định ngoài khung chậu trong đại chiến thế giới II là một biện pháp an toàn cho bệnh nhân đa chấn thương Tuy nhiên, những biến dạng giải phẫu còn lại của khung chậu đã dẫn đến kết quả lâm sàng không tốt Điều này cũng được xác nhận trong nghiên cứu sinh cơ học của Tile.
M và Mc-Broom (1984), nhược điểm của cố định ngoài là bất động không đủ vững cho trường hợp mất vững vòng chậu sau [119] Kết quả nghiên cứu của Lindahl J (1999) trên 62 trường hợp gãy khung chậu loại B2 theo phân loại của Tile M được điều trị bằng khung cố định ngoài cho thấy: 32,2% BN có kết quả nắn chỉnh kém và xấu trên Xquang (di lệnh còn lại > 11 mm), mức độ phục hồi cơ năng kém và xấu theo thang điểm của Majeed S.A là 25,8% Phần lớn các BN có mức độ phục hồi cơ năng kém và đau kéo dài khi có sự di lệch ngành xương mu > 10 mm [78]
Năm 1993, khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, dưới sự lãnh đạo của Giáo sư Ngô Bảo Khang và bác sĩ Nguyễn Vĩnh Thống, đã bắt đầu thực hiện phẫu thuật nắn chỉnh và cố định gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài Các nghiên cứu sau này, như của Nguyễn Văn Ninh (2017) và Phạm Đăng Ninh, đã tiếp tục phát triển và củng cố phương pháp này.
(2005) [13] cũng đã đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu mất vững bằng khung cố định ngoài
Khung cố định ngoài là phương tiện dễ sử dụng, đặc biệt trong các tình huống cấp cứu tại cơ sở y tế, giúp ổn định huyết động học cho bệnh nhân hoặc khi có nhiễm trùng các dụng cụ kết xương bên trong Mặc dù nhiều mẫu khung cố định ngoài đã được cải tiến, khung cố định ngoài khung chậu vẫn tồn tại một số nhược điểm như ảnh hưởng đến khả năng ngồi và di chuyển của bệnh nhân, cũng như nguy cơ nhiễm trùng chân đinh Hơn nữa, việc nắn chỉnh phục hồi giải phẫu cho các tổn thương vòng chậu trước và sau cũng gặp khó khăn.
[76] Ngày nay cố định ngoài được xem như thiết bị cố định tạm thời, chờ đợi thời gian thích hợp để kết xương bên trong [88]
1.3.3 Nắn chỉnh mở và kết xương bên trong 1.3.3.1 Chỉ định phẫu thuật
Theo nghiên cứu của Gorczyca J.T., phức hợp phía sau khung chậu (KCC) được coi là hệ thống cầu treo, trong đó dây chằng phía sau KCC là cáp treo, xương cùng là thân cầu, và phần gai chậu sau trên là trụ cầu Bất kỳ đứt gãy nào trong ba thành phần này đều dẫn đến mất vững phía sau khung chậu.
Hình 1.21 Dây chằng cùng chậu sau giống như cấu trúc cầu treo
Chúng tôi không tìm thấy chỉ định cụ thể cho phẫu thuật kết xương bên trong các tổn thương gãy xương sau khi bị chấn thương kết cấu chậu (GXSKCC) Những tổn thương này thường dẫn đến mất vững vòng chậu sau Vì vậy, các tác giả đã thực hiện phẫu thuật với mục tiêu nắn chỉnh và cố định vòng chậu sau, từ đó giúp bệnh nhân có cơ hội phục hồi chức năng tốt hơn, đặc biệt khi có kèm theo tổn thương thần kinh.
Lindahl J và Hirvensalo E (2005) chỉ ra rằng các tổn thương di lệch và mất vững vòng chậu sau liên quan đến gãy xương cùng, SKCC, và GXSKCC cần được điều trị bằng phẫu thuật nắn chỉnh kín hoặc mở, cùng với việc kết xương bên trong.
Gansslen A (2005) và Pallister I (2007) đã chỉ ra rằng phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong là cần thiết cho các trường hợp SKCC đơn thuần, SKCC kèm gãy cánh chậu sau, cũng như khi có tổn thương xương cùng gây mất vững xoay trong, xoay ngoài hoặc hoàn toàn, đặc biệt khi có tổn thương thần kinh kèm theo Tuy nhiên, phương pháp phẫu thuật có thể thay đổi nếu có nhiễm trùng tại chỗ hoặc các yếu tố ảnh hưởng khác Day A.C (2007) cũng đã chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau.
- Loại I: sử dụng đường mổ chậu bẹn, cho phép quan sát trực tiếp KCC, xương cánh chậu gãy và tiến hành đặt nẹp, vít cố định phía trước KCC
- Loại II: sử dụng đường mổ phía sau để bắt vít cố định mảnh gãy và nẹp tăng cường
Loại III có thể áp dụng kỹ thuật nắn kín và cố định bằng vít KCC xuyên da, nhưng không khả thi cho các trường hợp muộn Trong những tình huống này, việc sử dụng cửa sổ bên của đường mổ chậu bẹn thường giúp nắn chỉnh chính xác và cố định bằng nẹp phía trước KCC.
Trong trường hợp có tổn thương vòng chậu trước, việc phẫu thuật không luôn đảm bảo sửa chữa hoàn toàn các di lệch Một số tác giả, như Muller F và Bachmann G.H (1978), đã đề xuất kết hợp cố định ngoài phía trước hoặc kết xương bên trong để tăng cường sự ổn định của vòng chậu trước.
Năm 2006, hai yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị gãy khung chậu được nêu ra, bao gồm: (1) cần phát hiện đầy đủ các tổn thương ở vòng chậu sau gây mất vững khung chậu, và (2) cần phối hợp cố định vòng chậu trước Mặc dù vòng chậu trước nguyên vẹn chỉ đóng góp 10 - 15% độ vững của khung chậu, nhưng việc cố định vòng chậu trước ở những bệnh nhân gãy khung chậu mất vững có thể giúp duy trì kết quả nắn chỉnh hiệu quả.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D gãy xương sai khớp cùng chậu
Tất cả bệnh nhân được xác định có sức khỏe cần can thiệp điều trị phẫu thuật bằng kết xương bên trong tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2015 đến tháng 9/2019, bao gồm những trường hợp có GXSKCC kín di lệch qua chụp X-quang.
BN sẽ được đưa vào nhóm nghiên cứu hay bị loại ra khỏi nhóm nghiên cứu dựa theo các tiêu chuẩn sau đây:
- Tiêu chuẩn lựa chọn: các trường hợp SKCC, GXSKCC có đủ các phim:
+ CLVT dựng hình 3D khung chậu
- Tiêu chuẩn loại trừ: có các tổn thương kết hợp trên phim CLVT bao gồm:
+ Gãy cánh chậu không phạm KCC
- Thiết kế nghiên cứu: là nghiên cứu tiến cứu, mô tả và không có đối chứng
Tư thế bệnh nhân trong quá trình chụp CT là nằm ngửa, với hai tay đưa lên cao trên đầu, hai chân duỗi thẳng và hai ngón chân cái chụm vào nhau Hình ảnh được ghi lại bằng hệ thống SOMATOM Perspective 64 của Siemens Healthcare - CHLB Đức, với kỹ thuật dựng hình 3D khung chậu qua phần mềm MPR (Multiplanar reformation) Thời gian chụp là 16,65 giây, thời gian quay 0,6 giây, độ dày lát cắt là 5 mm và khoảng cách giữa các lát cắt nhỏ hơn 5 mm.
- Trên phim CLVT cắt ngang qua KCC (hình 2.1), khảo sát các chỉ số sau:
+ Vị trí đường gãy của phần xương cánh chậu tiếp giáp KCC ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới
+ Vị trí đường gãy của xương cùng so với lỗ liên hợp
+ Di lệch trước sau và trong ngoài của mảnh gãy so với phần còn lại
Hình 2 1 Phim CLVT cắt ngang qua KCC
– Trên phim CLVT dựng hình 3D khung chậu khảo sát theo trình tự:
Phim tư thế thẳng trước sau là công cụ quan trọng trong việc đánh giá các tổn thương phía trước và hướng di lệch của chúng, bao gồm các cấu trúc như khớp cùng chậu, xương cùng, xương cánh chậu, khớp mu, ngành chậu mu và ngành ngồi mu Việc phân tích các tổn thương này giúp xác định mức độ nghiêm trọng và hướng điều trị phù hợp.
Đánh giá phim tư thế chéo chậu phải (hình 2.3) giúp xác định đường gãy phạm KCC phải của cánh chậu phải, đồng thời xem xét phần ngoài ngành chậu mu bên trái và phần ngoài ngành ngồi mu bên trái.
Phim tư thế chéo chậu trái giúp đánh giá đường gãy phạm KCC trái của cánh chậu trái, đồng thời kiểm tra phần ngoài ngành chậu mu bên phải và phần ngoài ngành ngồi mu bên phải.
Hình 2 2 Phim CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau
Hình 2 3 Phim CLVT dựng hình 3D tư thế chéo chậu phải
+ Phim tư thế nghiêng bên phải: đánh giá mặt sau cánh chậu phải (hình 2.4) § Phần cánh chậu § Di lệch trước sau của mảnh gãy cánh chậu bên phải
+ Phim tư thế nghiêng bên trái: đánh giá mặt sau cánh chậu trái § Phần cánh chậu § Di lệch trước sau của mảnh gãy cánh chậu bên trái
Hình 2.4 Phim CLVT dựng hình 3D tư thế nghiêng phải
Phim tư thế thẳng sau trước (hình 2.5) giúp đánh giá vị trí tổn thương của xương cùng bằng cách xác định đường gãy ở ngoài hay trên và bên trong của các lỗ liên hợp Đồng thời, phim cũng cho phép đánh giá tình trạng mảnh gãy của cánh chậu sau.
Hình 2.5 Phim CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng sau trước
- Phân loại tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau: theo hệ thống phân loại của Day [39]
- Phân loại tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng: theo hệ thống phân loại của Denis (1988) [100]
Đo mức độ di lệch dọc trục trên phim X-quang khung chậu là việc xác định biến dạng lớn nhất (đơn vị milimet - mm) do sự di chuyển lên trên (về phía đầu).
- Phương pháp đo: Chọn đồng nhất hình trước và sau phẫu thuật để đo (hình 2.6)
+ Xác định trục chính giữa là trục cột sống
+ Xác định 3 vùng ở mỗi bên xương chậu: mào chậu, dấu phía dưới KCC, dấu hình chữ U bờ dưới ổ cối (tear drop)
+ Kẻ đường vuông góc với trục giữa và đo di lệch bên còn lại
+ Khoảng di lệch D là trung bình của 3 di lệch, D= (a+b+c)/3
Hình 2.6 Kỹ thuật đo di lệch trên phim Xquang
2.1.3 Các chỉ tiêu đánh giá § Đặc điểm tổn thương:
+ Vị trí tổn thương + Hướng di lệch § Hình thái tổn thương:
+ SKCC đơn thuần + SKCC kèm gãy cánh chậu sau + SKCC kèm gãy xương cùng + SKCC kèm gãy cánh chậu sau và gãy xương cùng § Phân loại tổn thương:
+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau: phân loại theo Day [39]
+ SKCC kèm gãy xương cùng: phân loại theo Denis [100]
+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng: phân loại theo Day và Denis § Các tổn thương kèm theo trên phim CLVT khung chậu:
+ Sai khớp mu + Gãy ngành ngồi mu + Gãy ngành chậu mu
Nghiên cứu lâm sàng
Tất cả bệnh nhân bị gãy xương kín được xác định qua phim X-quang và chụp CLVT 3D, đã được điều trị phẫu thuật bằng kết xương bên trong tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2015 đến 09/2019, với thời gian theo dõi sau phẫu thuật đủ dài, sẽ được đưa vào nghiên cứu Các đối tượng lâm sàng sẽ được thống kê và đánh giá kết quả khi đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn § BN có các tổn thương:
+ SKCC đơn thuần kín + SKCC kín kèm gãy cánh chậu sau + SKCC kín kèm gãy xương cùng § Thời gian theo dõi sau phẫu thuật tối thiểu là 06 tháng
2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ § BN có chống chỉ định phẫu thuật do bệnh lý toàn thân, dập nát mô mềm tại chỗ nhiều hoặc có tổn thương các cơ quan quan trọng đe dọa tính mạng § BN có tổn thương GXSKCC nhưng không được điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong § BN có phẫu thuật ổ cối kèm theo § BN có tổn thương cột sống tủy sống kèm theo
Cỡ mẫu được tính theo công thức [3]: n = ! (#$∝ & & ⁄ ) * + * (,-+)
∝∶ sai lầm loại 1, chọn ∝= 5%, d: sai số chấp nhận được, lấy ở mức 5%, d = 0,05
Giá trị phân phối chuẩn Z tương ứng với giá trị α là 1,96 Tỷ lệ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed được đánh giá ở mức rất tốt và tốt đạt 95%, theo nghiên cứu của tác giả Khaled S (2016).
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 38 trường hợp
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp phẫu thuật, theo dõi dọc, không nhóm chứng
2.2.2.1 Cách thức phẫu thuật § Thăm khám và chuẩn bị BN
- Giải thích cho BN và gia đình về tình trạng tổn thương, kế hoạch điều trị, những biến chứng có thể gặp
- Đánh giá toàn trạng BN về lâm sàng và cận lâm sàng trước khi thực hiện phẫu thuật
Xác định tính chất tổn thương khớp chậu cánh (KCC) bao gồm phân loại và mức độ di lệch, cùng với việc đánh giá các tổn thương đi kèm Dựa trên các thông tin này, có thể dự kiến phương pháp phẫu thuật phù hợp và lựa chọn phương tiện kết xương hiệu quả.
+ Tháo khung cố định ngoài khung chậu trước khi phẫu thuật (nếu có) + Cạo lông vùng sinh dục trước phẫu thuật § Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật :
- Máy C-arm (Arcadis avantic của hãng Siemens- CHLB Đức)
- Bộ dụng cụ phẫu thuật khung chậu
Hình 2.7 Dụng cụ phẫu thuật khung chậu
- Phương tiện kết xương của hãng Synthes
+ Nẹp tạo hình 3.5, vít 3.5 (mm)
+ Vít xốp cố định KCC 6.5 – 7.2 (mm)
+ Vít cột sống và thanh cố định Rod
+ Khung cố định ngoài phía trước § Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân nội khí quản bằng thuốc propofol
- Kháng sinh dự phòng cefalexin 2g đường tĩnh mạch 30 phút trước khi rạch da
- Đặt ống thông tiểu Foley § Phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh và cố định xương
Tổn thương SKCC, SKCC kèm gãy cánh chậu sau kiểu Day I
BN nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, kê mông bên phẫu thuật Rạch da khoảng
Để thực hiện phẫu thuật, đường mổ được xác định cách mào chậu 1 - 2 cm và song song với mào chậu, với chiều dài khoảng 10 - 12 cm Quá trình này bao gồm việc bộc lộ mặt trong cánh chậu và mảnh gãy cánh chậu, đồng thời kéo bó chậu của cơ thắt lưng chậu về phía KCC bằng hai banh Hohmann Sau đó, cần bộc lộ phần trước KCC bằng cách vén toàn bộ nhánh trước dây TK sống thắt lưng L4 - L5 vào trong, để lộ phía trước cánh xương cùng.
Để thực hiện nắn chỉnh KCC, sử dụng kẹp KCC hoặc hai vít 4,5 mm: một vít gắn vào phần cánh chậu sát KCC và một vít vào cánh xương cùng Dùng kẹp Farabeuf để nắn KCC qua hai vít này Cố định KCC bằng hai nẹp phía trước cho mảnh gãy cánh chậu và sử dụng hai vít nén ép KCC qua da Cuối cùng, đóng vết mổ và đặt dẫn lưu áp lực âm, thực hiện đóng vết mổ theo từng lớp.
Hình 2.8 Đường mổ chậu bẹn
Hình 2 9 Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía trước KCC
Nguồn: BN số 12 – Trần Vũ L
Hình 2.10 Cố định KCC, xương cùng bằng vít nén ép KCC
Tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng, SKCC kèm gãy xương cùng và gãy cánh chậu sau kiểu Day II, Day III:
BN được đặt nằm sấp trên bàn phẫu thuật Tiến hành rạch da dọc theo đường nối giữa gai chậu sau trên và dưới, với chiều dài khoảng 6 - 8 cm Sau đó, thực hiện bóc tách da và mô dưới da.
1 phần khối cơ mông ra ngoài, thấy KCC và phía sau của xương cùng (hình 2.11)
Vào ngày II và III, thực hiện nắn chỉnh phần cánh chậu sau bị gãy và cố định bằng vít nén ép hoặc nẹp tạo hình Đồng thời, nắn và cố định khớp chậu cụt (KCC) bằng vít nén ép KCC để đảm bảo sự ổn định và phục hồi chức năng cho bệnh nhân.
Denis I, II và III là phương pháp nắn xương cùng bằng kềm khung chậu Đối với tổn thương di lệch lên trên, sử dụng 2 đinh Schanz 6.0 mm để cố định vào mỗi bên gai chậu sau trên và gắn kềm Jungbluth vào đó để tiến hành nắn di lệch dọc trục Cần rạch da phía đối bên khoảng 4 - 6 cm, sau đó đặt 1 nẹp tạo hình khung chậu 3.5 mm, dài 12 - 14 lỗ, dưới lớp da cơ, giữa gai sống S1, S2 để néo ép cấu trúc khung chậu bình thường và bị tổn thương Cố định tăng cường bằng vít KCC xuyên da trong trường hợp tổn thương mất vững xé dọc Đối với khối KCC gãy di lên trên, cần nắn chỉnh và cố định bằng thanh rod vít từ L5 đến gai chậu sau trên Cuối cùng, đóng vết mổ và đặt dẫn lưu áp lực âm, thực hiện đóng vết mổ theo từng lớp.
Hình 2.11 Đường mổ phía sau KCC
Tổn thương xương chậu kèm gãy xương cùng và cánh chậu kiểu Day I yêu cầu sự kết hợp giữa đường mổ trước và đường mổ sau Phương pháp này giúp nắn chỉnh và cố định các mảnh gãy xương chậu, xương cùng một cách hiệu quả.
Hình 2 12 Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía sau KCC
Nguồn: BN số 10 - Nguyễn Thị Hoàng T
Hình 2.13 Cố định phía sau KCC bằng nẹp néo ép
Khi bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh muộn hoặc gặp khó khăn trong việc nắn chỉnh khớp chậu, chúng tôi thực hiện cố định tăng cường tổn thương vòng chậu trước Rạch da dài khoảng 6 - 8 cm theo đường mổ Pfannenstiel, cách 2 cm từ ngành trên xương mu Sau đó, tách cơ thẳng bụng để bộc lộ khớp mu và ngành trên xương mu Tiếp theo, nắn chỉnh khớp mu và tổn thương gãy xương mu, sau đó cố định khớp mu bằng nẹp tạo hình khung chậu và vít 3.5 mm Cuối cùng, đặt dẫn lưu và khâu phục hồi từng lớp.
Hình 2.14 Đường mổ và nắn chỉnh cố định khớp mu
B Tách cơ thẳng bụng và bộc lộ khớp mu
C Nắn chỉnh khớp mu bằng kẹp nắn chỉnh khung chậu
D Cố định khớp mu bằng nẹp tạo hình
Đối với bệnh nhân có bàng quang mở ra da hoặc vết thương vùng khớp mu, việc thực hiện kết xương bên trong là không khả thi Thay vào đó, chúng tôi sử dụng khung cố định ngoài với 4 đinh Schanz để cố định tăng cường phía trước, gồm 2 đinh ở 2 gai chậu trước dưới và 2 đinh ở 2 mào chậu Đối với những bệnh nhân cần cố định phía trước trên 3 tháng, chúng tôi sẽ đặt thanh rod và 2 vít dưới da tại vị trí gai chậu trước dưới để đảm bảo ổn định.
- Những BN có rối loạn huyết động được chụp DSA, nếu có phát hiện tổn thương mạch máu trên DSA sẽ được xử trí tắc mạch phối hợp
Tổn thương các cơ quan khác như chấn thương sọ não, hệ tiêu hóa, gan mật, tràn dịch - tràn khí màng phổi, và tổn thương bàng quang, niệu đạo cần được xử lý và điều trị ổn định trước khi tiến hành phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong cho bệnh nhân KCC.
- Các gãy xương ở chi thể kèm theo sẽ được thực hiện sau phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong KCC
2.2.2.2 Điều trị sau phẫu thuật § Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật:
+ Quan sát tình trạng vết mổ, đánh giá mức độ đau và mức độ phục hồi vận động, cảm giác, các rối loạn bàng quang, cơ tròn
Theo dõi Xquang sau phẫu thuật trong 24 giờ là cần thiết để đánh giá chất lượng nắn và cố định xương Việc thực hiện Xquang quy ước với ba tư thế: tư thế thẳng, eo chậu và tiếp tuyến giúp xác định mức độ di lệch còn lại sau phẫu thuật Để có kết quả chính xác, cần chọn phim Xquang giống với tư thế đo di lệch trước phẫu thuật và áp dụng phương pháp đo tương tự như trước đó.
– Điều trị sau phẫu thuật
+ Chống nhiễm khuẩn: sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật Trường hợp nhiễm trùng có cấy khuẩn dương tính, sử dụng thuốc theo kháng sinh đồ
Để giảm đau sau phẫu thuật, có thể sử dụng Morphin 0,01g hoặc Dolargan 0,1g tiêm bắp một ống mỗi ngày trong 1-2 ngày Thông thường, các thuốc này được kết hợp với thuốc giảm đau không gây nghiện như paracetamol, có thể được truyền tĩnh mạch hoặc uống.
Thu thập và xử lý số liệu
Các số liệu, dữ kiện được nhập và lưu giữ vào máy tính trong phần mềm Excel 2016
Số liệu được phân tích và kiểm định bằng phần mềm SPSS 26.0, trong đó các biến số định tính được mô tả qua tần suất và tỷ lệ, còn các biến số định lượng được thể hiện bằng trung bình và độ lệch chuẩn.
Kiểm định sự khác biệt giữa hai trung bình sử dụng phép kiểm Wilcoxon cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05 Ngoài ra, kiểm định sự khác biệt về các tỷ lệ được thực hiện bằng phép kiểm Fisher Exact test, cũng với điều kiện có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.
Vấn đề y đức
Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức của Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 cho phép thực hiện
Phương pháp can thiệp phẫu thuật cũng đã được Hội đồng Y đức của bệnh viện Chợ Rẫy cho phép thực hiện
Thông tin thu thập được mã hóa, giữ bí mật, các thông tin cá nhân của BN chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu
Xử lý tổn thương kèm theo
Phẫu thuật điều trị GXSKCC Đánh giá kết quả
- Mức độ phục hồi giải phẫu
- Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu
- Mức độ phục hồi cơ năng và các yếu tố liên quan
BN chấn thương khung chậu
Khám lâm sàng và chụp Xquang định hướng tổn thương
Chụp cắt lớp vi tính, dựng hình 3D khung chậu
BN có tổn thương GXSKCC
Xác định vị trí, hình thái, phân loại tổn thương và hướng di lệch
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
+ Nữ giới : 21 BN (43,8%) + Nam giới : 27 BN (56,2%)
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,75; kiểm định chi bình phương) – Tuổi:
+ Tuổi nhỏ nhất : 14 tuổi + Tuổi lớn nhất : 64 tuổi + Độ tuổi trung bình : 27,4 ± 10,6 tuổi § Độ tuổi trung bình ở nữ : 28 ± 11,7 tuổi § Độ tuổi trung bình ở nam : 26 ± 9,7 tuổi
Bảng 3 1: Phân bố tổn thương theo tuổi và giới tính (n = 48 BN)
Nhóm tuổi Giới tính Tổng số
Nữ Nam Số BN Tỷ lệ %
Kết quả kiểm định Fisher Exact test cho thấy nhóm tuổi 21 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất với 64,6% So sánh giữa hai giới trong nhóm tuổi bị tổn thương không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,756).
Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương (n = 48 BN)
Nguyên nhân chấn thương NỮ NAM Tổng số
Nhận xét: Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông (75%), đây là một loại chấn thương có cường độ lớn
Biểu đồ 3.1 Sự khác biệt nguyên nhân chấn thương theo giới tính
Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về nguyên nhân chấn thương giữa nam và nữ (p = 0,035 - kiểm định Fisher Exact test) Tỷ lệ chấn thương do tai nạn giao thông ở nữ cao hơn đáng kể, đạt 90,4%, so với 63% ở nam Ngược lại, chấn thương do tai nạn lao động lại phổ biến hơn ở nam với tỷ lệ 33,3%, trong khi chỉ có 4,8% ở nữ.
Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt
Bảng 3.3 Vị trí KCC bị tổn thương (n = 56 KCC)
Vị trí tổn thương 1 bên
Nhận xét: Trong 48 BN GXSKCC có 8 trường hợp tổn thương cả 2 bên KCC
Hình 3.1 Gãy xương sai khớp cùng chậu 2 bên
Bên trái: SKCC kèm gãy xương cùng Bên phải: SKCC kèm gãy xương cùng và cánh chậu
Nguồn: BN số 29 - Nguyễn Minh Châu E
Trong nghiên cứu này có 47/48 BN có tổn thương cơ quan khác kèm theo
Bảng 3.4 Tổn thương cơ quan khác kèm theo Tổn thương kèm theo Số lượng BN Tỷ lệ % trên tổng số BN
Chấn thương tiết niệu sinh dục 19 39,6
Tổn thương kèm theo thường gặp nhất là các tổn thương xương khớp và hệ niệu dục, với tỷ lệ cao Trong số 48 bệnh nhân, có 1 bệnh nhân gặp tổn thương mạch máu, cụ thể là nhánh mông trên của động mạch chậu trong.
Hình 3 2 Hình chụp mạch số hoá xoá nền
Nguồn: BN số 2 - Trần Mỹ L.
Hình ảnh cắt lớp vi tính dựng hình 3D khung chậu
Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương KCC (n = 56 KCC)
Loại tổn thương Số lượng KCC Tỷ lệ %
SKCC kèm gãy cánh chậu sau 23 41,1
SKCC kèm gãy xương cùng 17 30,4
SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng 13 23,2
Kết quả nghiên cứu cho thấy trong số 56 KCC bị tổn thương, tất cả các loại hình thái của GXSKCC đều xuất hiện Đặc biệt, kiểu tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 41,1% Trong khi đó, chỉ có 5,4% trường hợp SKCC đơn thuần.
Hình 3.3 SKCC đơn thuần bên trái
Nguồn: BN số 37 - Võ Văn K
Hình 3.4 SKCC kèm gãy cánh chậu sau bên trái
A Hình CLVT dựng hình 3D tư thế trước sau
B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế ngiêng trái
Nguồn: BN số 31 - Nguyễn Thị L
3.2.2 Phân loại tổn thương 3.2.2.1 SKCC kèm gãy cánh chậu sau
Trong 56 KCC tổn thương: có 23 tổn thương kiểu SKCC kèm gãy cánh chậu sau và 13 trường hợp kèm thêm gãy xương cùng Cho nên chúng tôi phân loại theo Day cho 36 tổn thương KCC này
Bảng 3.6 Phân loại theo Day (n = 36 KCC)
Vị trí tổn thương DAY I DAY II DAY III
Nhận xét: Trong nghiên cứu có đầy đủ cả 3 kiểu tổn thương Day, trong đó tổn thương kiểu Day III chiếm tỷ lệ cao nhất (41,7%), (hình 3.5)
Hình 3.5 GXSKCC bên trái kiểu Day III
A Hình CLVT cắt ngang qua KCC
B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng sau trước
Nguồn: BN số 04 - Phạm Việt C
Hình 3.6 GXSKCC bên phải kiểu Day I
A Hình CLVT cắt ngang qua KCC
B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng sau trước
Nguồn: BN số 07- Lê Thanh L
3.2.2.2 SKCC kèm gãy xương cùng
Trong 56 KCC tổn thương, có 17 tổn thương kiểu SKCC kèm gãy xương cùng và 13 trường hợp có kèm thêm gãy cánh chậu sau Cho nên chúng tôi phân loại theo Denis cho 30 tổn thương này
Bảng 3.7 Phân loại theo Denis (n = 30 KCC)
Vị trí KCC tổn thương Denis I Denis II Denis III
Nhận xét: Trong nghiên cứu có đầy đủ cả 3 kiểu gãy xương cùng, trong đó gãy xương cùng kiểu Denis II chiếm tỷ lệ cao nhất 60%, (hình 3.7)
Hình 3.7 SKCC bên phải kèm gãy xương cùng kiểu Denis II
A Hình CLVT cắt ngang qua KCC
B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau
Nguồn: BN số 41 - Phan Văn T
3.2.2.3 SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng
Trong 56 KCC, có 13 tổn thương là SKCC kèm gãy cả cánh chậu sau và xương cùng Cho nên chúng tôi áp dụng phân loại theo cả Day và Denis:
Bảng 3.8 Đặc điểm SKCC kèm cánh chậu sau và xương cùng (n = 13 KCC)
Tổng số KCC Day I Day II Day III
Nhận xét: Trong nghiên cứu có 13 kiểu tổn thương Day phối hợp với kiểu tổn thương Denis nhưng không ghi nhận tổn thương Denis III
3.2.2.4 Tổn thương đồng thời hai bên
Bảng 3.9 Đặc điểm tổn thương đồng thời 2 bên (n = 8 BN)
STT BN BÊN TRÁI BÊN PHẢI
BN số 3 Day III Day III
BN số 9 Denis III Denis II
BN số 20 Day III - Denis I Day III
BN số 29 Day III - Denis II Day I - Denis II
BN số 35 Day I Denis II
BN số 48 SKCC đơn thuần Day II
Nhận xét: Có 7/8 BN tổn thương GXSKCC 2 bên và chỉ có 1 BN bị SKCC đơn thuần 1 bên và 1 bên bị GXSKCC
Hình 3.8 Gãy xương sai khớp cùng chậu 2 bên
A Hình CLVT cắt ngang qua KCC
B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau Bên trái : GXSKCC kiểu Day III kèm gãy xương cùng Denis I Bên phải : GXSKCC kiểu Day III
Nguồn: BN số 20 - Trần Thị Thu T
3.2.3 Đặc điểm di lệch 3.2.3.1 Hướng di lệch
Bảng 3 10 Hướng di lệch của KCC (n= 56 KCC)
Loại tổn thương Day Day -
Denis Denis SKCC Tổng số
Không di lệch lên trên ( n = 8)
Tất cả các trường hợp chấn thương KCC đều bị di lệch, chủ yếu là di lệch lên trên, ra sau và ra ngoài (chiếm 42,8%) Trong số đó, có 10 tổn thương di lệch ra trước, lên trên và vào trong, đặc biệt có 3 trường hợp di lệch vào trong nhiều (BN số 12, 16 và 42), dẫn đến tình trạng kẹt KCC kiểu khoá, một loại tổn thương khó và hiếm gặp.
Bảng 3 11 Hướng di lệch dọc trục của các kiểu tổn thương Day (n= 36)
Di lệch dọc trục Day I Day II Day III Tổng
Không di lệch lên trên 5 0 1 6
Trong 36 kiểu tổn thương xương chậu kèm gãy cánh chậu được phân loại theo Day, phần lớn các kiểu tổn thương Day II và Day III đều có hiện tượng di lệch lên trên Tuy nhiên, có một trường hợp đặc biệt thuộc kiểu Day III (BN số 29) không ghi nhận di lệch lên trên.
Hình 3.9 KCC bên trái di lệch lên trên, ra sau và ra ngoài
A Hình CLVT cắt ngang qua KCC
B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau
Nguồn: BN số 36 – Nguyễn Hoà A
Hình 3.10 KCC bên trái di lệch ra trước, lên trên và vào trong
A Hình CLVT cắt ngang qua KCC
B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau
Nguồn: BN số 12- Trần Vũ L
3.2.3.2 Mức độ di lệch theo trục dọc: của 56 tổn thương /48 BN:
- Di lệch trung bình : 16,5 ± 1,7 mm
- Di lệch thấp nhất : 0 mm (8 tổn thương)
- Di lệch nhiều nhất : 56 mm
+ Mức độ di lệch < 10 mm : 19/56 tổn thương (33,9%) + Mức độ di lệch 11- 20 mm : 14/56 tổn thương (25%) + Mức độ di lệch 21 – 30 mm : 18/56 tổn thương (32,2%) + Mức độ di lệch > 30 mm : 5/56 tổn thương (8,9%)
Biểu đồ 3.2 Mức độ di lệch dọc trục
Hình 3.11 Di lệch dọc trục (26,7mm)
Nguồn: BN số 25 - Lê Văn T
% Mức độ di lệch dọc trục (n = 56 KCC)
3.2.4 Các tổn thương kết hợp kèm theo trên CLVT
- Gãy ngành ngồi mu : 35/48 BN (63,9%)
- Gãy ngành chậu mu : 35/48 BN (63,9%)
Kết quả nghiên cứu lâm sàng
Khi tiếp nhận bệnh nhân tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân đã ổn định và không còn trong tình trạng cấp cứu Các tổn thương nghiêm trọng đã được xử lý, dẫn đến việc thời gian can thiệp phẫu thuật thường bị muộn.
- Thời điểm can thiệp phẫu thuật trung bình : 17 ± 11 ngày + Thời điểm can thiệp sớm nhất : 5 ngày
+ Thời điểm can thiệp muộn nhất : 68 ngày
- Thời điểm can thiệp phẫu thuật trên 2 nhóm BN
Bảng 3.12 Số bên tổn thương và thời điểm can thiệp phẫu thuật
Nhận xét: Phần lớn BN được phẫu thuật ở thời điểm 8 -14 ngày (tuần thứ 2) sau chấn thương (50%) Kết quả so sánh thời điểm can thiệp phẫu thuật giữa nhóm
BN tổn thương 1 bên và 2 bên KCC cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,328 - kiểm định Fisher Exact test) § Cố định tăng cường bổ sung
Bảng 3.13 Phương tiện cố định tăng cường bổ sung
Cố định tăng cường bổ sung Số lượng Tỷ lệ %
2 thanh rod vít phía trước 1 2,1
1 thanh rod vít phía trước 1 2,1
Nhận xét: Có 8/48 BN được cố định tăng cường vòng chậu trước (16,7 %)
Trong các phương tiện cố định tăng cường bổ sung, nẹp vít được sử dụng nhiều nhất (4/8 BN, hình 3.12)
Hình 3 12 Cố định tăng cường vòng chậu trước bằng nẹp vít
Nguồn BN số 37 - Võ Văn K § Xử trí các tổn thương kết hợp
Các tổn thương kết hợp đã được điều trị ổn định tại các bệnh viện tuyến trước hoặc chuyên khoa liên quan trước khi chuyển đến khoa Chấn thương chỉnh hình Những tổn thương này bao gồm chấn thương ngực, bụng, cơ quan niệu dục và việc đặt cố định ngoài khung chậu Các tổn thương xương khớp còn lại sẽ được xử trí sau phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương KCC.
- Chấn thương ngực: tràn khí, tràn máu màng phổi được đặt dẫn lưu màng phổi cho đến khi ổn định
Chấn thương bụng có thể gây tổn thương nghiêm trọng đến các tạng như gan và lách, đòi hỏi xử trí cấp cứu kịp thời để bảo vệ tính mạng và ổn định huyết động học Đối với tổn thương rách đại tràng hoặc trực tràng, việc tạo hậu môn nhân tạo là cần thiết để đảm bảo sức khỏe bệnh nhân.
- Tổn thương vỡ bàng quang: BN được khâu bàng quang và đặt thông niệu đạo
Tổn thương niệu đạo có thể được xử lý bằng cách dẫn lưu bàng quang qua da và thực hiện khâu niệu đạo cấp cứu Sau khi bệnh nhân hồi phục và có khả năng đi lại, có thể tiến hành tái tạo niệu đạo để khôi phục chức năng.
- Khung chậu sẽ được bất động tạm thời bằng khung cố định ngoài để giúp ổn định huyết động và các chấn thương khác ổn định
3.3.2 Kết quả gần sau phẫu thuật 3.3.2.1 Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu
- Liền sẹo kỳ đầu: 44 BN (91,7 %)
- Liền sẹo kỳ hai: 04 BN (8,3 %)
3.3.2.2 Kết quả nắn chỉnh § Di lệch còn lại sau phẫu thuật của 56 tổn thương KCC/ 48 BN:
- Giá trị trung vị của di lệch còn lại: 3,15 mm
Di lệch còn lại thấp nhất là 0 mm, tương ứng với 20 tổn thương Điều này cho thấy có thêm 12 tổn thương đã được nắn chỉnh, không còn di lệch so với mức độ ban đầu Trước phẫu thuật, đã có 8 tổn thương có mức độ di lệch 0 mm.
- Di lệch còn lại nhiều nhất: 36,9 mm § So sánh mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật, khoảng di lệch được cải thiện trung bình: 11,7 ± 9,5 mm (khoảng cải thiện 0 - 47 mm)
Bảng 3.14 So sánh mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật
Kết quả Số lượng tổn thương
Di lệch sau phẫu thuật < Di lệch trước phẫu thuật 48
Di lệch sau phẫu thuật > Di lệch trước phẫu thuật 0
Di lệch sau phẫu thuật = Di lệch trước phẫu thuật 8
Sau phẫu thuật, không ghi nhận tổn thương nào có sự di lệch tăng thêm Kết quả so sánh di lệch trước và sau phẫu thuật cho thấy sự khác biệt rõ rệt với p = 0,001 theo kiểm định Wilcoxon.
Hình 3.13 So sánh di lệch trước và sau phẫu thuật
Nguồn: BN số 25 - Lê Văn T
3.3.2.3 Mức độ phục hồi hình thể giải phẫu
Dựa vào di lệch còn lại sau phẫu thuật, mức độ phục hồi hình thể giải phẫu của các tổn thương GXSKCC được đánh giá theo thang điểm Lindahl.
- Rất tốt (0 - 5 mm) : 66,1 % (37 tổn thương)
- Trung bình (11 – 15 mm) : 7,1% (4 tổn thương)
- Kém (> 15 mm) : 5,4% (3 tổn thương) § Tương quan mức độ phục hồi giải phẫu với thời điểm phẫu thuật
So sánh mức độ phục hồi giải phẫu giữa các nhóm bệnh nhân có thời điểm can thiệp phẫu thuật khác nhau, đặc biệt đối với những bệnh nhân bị tổn thương hai bên, trong đó bên tổn thương được chọn là bên có mức độ di lệch còn lại nhiều hơn Việc này giúp đánh giá chính xác hơn về mức độ phục hồi giải phẫu của từng bệnh nhân.
Bảng 3.15 Tương quan mức độ kết quả nắn chỉnh với thời điểm can thiệp phẫu thuật (n = 48 BN)
Mức độ phục hồi giải phẫu Tổng số BN p Rất tốt Tốt Trung bình Kém
Nhận xét: Mức độ phục hồi giải phẫu không có sự khác biệt giữa các nhóm
BN có thời điểm can thiệp phẫu thuật khác nhau (p = 0,123 - kiểm định Fisher Exact test) Tương quan giữa mức độ phục hồi giải phẫu và kiểu tổn thương được thể hiện rõ trong Bảng 3.16, cho thấy mối liên hệ giữa kết quả nắn chỉnh và hình thái gãy cánh chậu.
Mức độ phục hồi giải phẫu
Phân loại tổn thương theo DAY Tổng số
KCC Tỷ lệ % DAY I DAY II DAY III
Phần lớn các tổn thương KCC theo phân loại Day cho thấy mức độ phục hồi giải phẫu rất tốt, đạt 75% So sánh mức độ phục hồi giữa ba kiểu tổn thương này không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,742 - kiểm định Fisher Exact test) Bảng 3.17 trình bày tương quan giữa mức độ phục hồi giải phẫu và kiểu tổn thương Denis, cho thấy kết quả nắn chỉnh liên quan đến hình thái gãy xương.
Mức độ phục hồi giải phẫu
Phân loại tổn thương theo DENIS Tổng số
KCC Tỷ lệ % Denis I Denis II Denis III
Phần lớn các kiểu tổn thương Denis cho thấy mức độ phục hồi giải phẫu tốt, đạt 56,7% Kết quả so sánh mức độ phục hồi giữa ba kiểu tổn thương không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p = 0,127 theo kiểm định Fisher Exact test.
3.3.2.4 Kết quả xử trí các biến chứng § Xử trí các biến chứng sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật có 2 loại biến chứng: biến chứng nhiễm trùng và mạch máu
(1) Biến chứng nhiễm trùng: 04/48 BN Gồm có:
- Nhiễm trùng sâu: 02 BN (trên BN tổn thương 1 bên KCC)
- Nhiễm trùng nông: 02 BN (trên 1 BN tổn thương 1 bên và 1 BN tổn thương
Hình 3.14 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ
A Hình nhiễm trùng vết mổ, lộ 1 phần nẹp vít cố định vòng chậu trước
B Hình đặt hệ thống chăm sóc vết thương áp lực âm
Nguồn: BN số 47 - Tô Quỳnh N
Bệnh nhân nhiễm trùng sâu được điều trị bằng phẫu thuật cắt lọc và áp dụng hệ thống hút chân không (VAC) để chăm sóc vết thương, kết hợp với liệu pháp kháng sinh Việc đóng vết mổ được thực hiện ở kỳ 2 khi tình trạng vết thương đã ổn định, và không có trường hợp nào cần tháo dụng cụ.
Biến chứng mạch máu xuất hiện ở 1 trên 48 bệnh nhân với tổn thương nhánh mông trên của động mạch chậu trong Sau khi thực hiện chụp mạch máu số hóa xoá nền và can thiệp tắc mạch, tình trạng huyết động của bệnh nhân đã ổn định Cần chú ý đến việc xử trí các tổn thương kết hợp để đảm bảo hiệu quả điều trị.
- Tổn thương xương khớp khác: sau khi được phẫu thuật kết xương, tất cả
BN đều ghi nhận lành xương
Sau khi thực hiện tắc mạch bằng Spongel trên DSA, tình trạng huyết động của bệnh nhân đã ổn định, và tiếp theo là phẫu thuật kết xương bên trong để cố định khung chậu.
- Tổn thương TK: phần lớn các TK đều được phục hồi
Tổn thương hệ niệu dục thường ổn định sau khi khâu phục hồi bàng quang Các bệnh nhân được tái tạo niệu đạo cũng cho thấy tình trạng ổn định, ngoại trừ một trường hợp tiểu không tự chủ (bệnh nhân 34).
- Chấn thương bụng: các trường hợp mở hậu môn nhân tạo ra da đều đã được phẫu thuật đóng hậu môn nhân tạo
3.3.3 Kết quả xa sau phẫu thuật
Thời gian theo dõi trung bình: 29,5 ± 13 tháng (6 - 60 tháng)
Bảng 3.18 Thời gian theo dõi Thời gian theo dõi (tháng) Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét: Phần lớn các BN được theo dõi trong khoảng thời gian từ 13 - 24 tháng
- Tất cả các BN đều được ghi nhận liền xương trên phim Xquang khung chậu
3 tư thế (khung chậu thẳng, inlet, outlet)
- Có 25/48 BN được tháo dụng cụ Trong 25 BN được tháo dụng cụ, có 14
BN được chụp CLVT sau tháo Kết quả đều ghi nhận lành xương
3.3.3.2 Kết quả phục hồi cơ năng § Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed
- Điểm phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed:
+ Điểm trung bình : 94 ± 10 điểm (Trung vị là 96 điểm) + Điểm thấp nhất : 53 điểm
- Phân loại mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed:
Bảng 3.19 Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed
Kết quả cơ năng Tổng số Tỷ lệ %
Nhận xét: BN có kết quả phục hồi cơ năng rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất: 42 BN
BÀN LUẬN
Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nghiên cứu này bao gồm 48 bệnh nhân, với tỷ lệ nam và nữ tương đương (p > 0,05) Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 27,4 ± 10,6 tuổi, với bệnh nhân trẻ nhất là 14 tuổi và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 64 tuổi Cả hai giới đều có sự phân bố độ tuổi trong nhóm bệnh nhân.
Đối tượng từ 21 đến 40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong các vụ tai nạn giao thông, với tỷ lệ lần lượt là 63% và 67% Đây là độ tuổi lao động chủ yếu và tham gia giao thông nhiều, do đó, họ có nguy cơ cao gặp phải tai nạn do các lực chấn thương mạnh, dẫn đến những tổn thương phức tạp như GXSKCC.
Chấn thương do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nguyên nhân gây chấn thương khung chậu, với 75% tổng số trường hợp Nghiên cứu tại Hà Lan cho thấy tỷ lệ này lên tới 80% trong số 2583 bệnh nhân gãy khung chậu, trong khi tại Đức, tỷ lệ tổn thương do tai nạn giao thông dao động từ 60% đến 78,9%, tùy thuộc vào loại chấn thương Tại Brazil, nghiên cứu trên 66 bệnh nhân cho thấy 45,3% chấn thương khung chậu do tai nạn giao thông, trong đó 25,7% là do tai nạn ô tô và 19,6% do tai nạn xe máy Các nguyên nhân khác như té ngã cũng đóng góp đáng kể, với 39,2% trường hợp tại Brazil.
Nghiên cứu của Leach S.E.T và cộng sự (2019) tại Anh chỉ ra rằng nguyên nhân chủ yếu gây chấn thương khung chậu là do té ngã, chiếm 61% tổng số ca, trong đó 22% là té từ độ cao trên 2 mét và 38% từ độ cao dưới 2 mét Sự khác biệt về nguyên nhân chấn thương có thể được giải thích bởi sự khác nhau trong mô hình giao thông của từng quốc gia và thời điểm thực hiện nghiên cứu.
Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về nguyên nhân chấn thương giữa hai giới (p < 0,05) Tỷ lệ chấn thương do tai nạn giao thông ở nữ giới (90,5%) cao hơn 1,5 lần so với nam giới (63%) Ngược lại, nam giới có tỷ lệ chấn thương do tai nạn lao động (33,3%) cao gấp 8 lần nữ giới (4,8%) Điều này phản ánh thực tế rằng nam giới trong độ tuổi 21 - 40 thường làm những công việc nặng và có nguy cơ té ngã cao Tuy nhiên, nghiên cứu của Pereira G.J.C và cộng sự (2017) chỉ ra rằng trong nhóm bệnh nhân chấn thương khung chậu do té ngã, 81% là nữ giới.
4.1.2 Các tổn thương phối hợp
Trong nghiên cứu ghi nhận 47/48 BN có tổn thương kèm theo Chỉ duy nhất
Bệnh nhân (BN) số 31 không có tổn thương đi kèm, tuy nhiên, nghiên cứu của Borrelli J.J và cộng sự (1996) cho thấy 64% bệnh nhân bị gãy cánh chậu sau có các tổn thương đi kèm, trong đó 23% có chấn thương sọ não Tổn thương gãy xương cánh chậu thường do lực chấn thương mạnh gây ra, dẫn đến nhiều tổn thương nghiêm trọng có thể đe dọa tính mạng, ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật và phục hồi chức năng sau chấn thương.
Các tổn thương liên quan đến chấn thương khung chậu thường bao gồm chấn thương sọ não, tổn thương hệ tiết niệu sinh dục, và tổn thương thần kinh, mạch máu Trong số đó, tổn thương hệ tiết niệu sinh dục chiếm tỷ lệ cao nhất với 39,6%, phù hợp với đặc điểm giải phẫu học của các cơ quan như bàng quang, niệu đạo màng ở nam và tử cung ở nữ, nằm trong chậu hông bé Khi xảy ra chấn thương khung chậu, các cơ quan này dễ bị tổn thương, với hơn 60% bệnh nhân trong nghiên cứu có sai khớp mu và gãy ngành chậu mu Các nghiên cứu khác cũng xác nhận điều này.
Chấn thương khung chậu thường liên quan đến tổn thương hệ niệu dục với tỷ lệ khác nhau Nghiên cứu của Calafi L.A và Routt M.L (2013) cho thấy trong 100 trường hợp chấn thương khung chậu kèm gãy cánh chậu sau, tỷ lệ tổn thương hệ niệu là 17% ở kiểu tổn thương Day II và 5% ở kiểu Day III Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Lê Linh Phương và cộng sự cũng đã chỉ ra những mối liên hệ tương tự trong các trường hợp chấn thương khung chậu.
Từ nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn 1998 - 2001, có 280 bệnh nhân gãy xương chậu được ghi nhận, trong đó 71 bệnh nhân (25,3%) gặp phải tổn thương đường niệu dưới Nguyên nhân chủ yếu của các chấn thương này là do tai nạn giao thông, chiếm đến 90% Các tài liệu y học cũng chỉ ra rằng, khi có tổn thương sàn chậu, có khả năng cao xảy ra các thương tổn ở hệ tiết niệu và các cơ quan khác trong tiểu khung.
Tổn thương TK: nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 11 BN có tổn thương
Trong một nghiên cứu về tổn thương thần kinh (TK) ở bệnh nhân (BN) gãy xương khung chậu (KCC), có 19 BN được ghi nhận có tổn thương TK, trong đó tổn thương TK mác chiếm tỷ lệ cao nhất với 11 trường hợp Hầu hết các BN này đều có tổn thương gãy xương khung chậu di lệch về phía trước, đặc biệt cả 3 BN có di lệch kiểu khoá đều bị tổn thương TK Nhánh trước dây TK sống thắt lưng nằm cách khớp khoảng 2,3 cm và 2,6 cm, trong khi ở mức khuyết hông, các sợi này chỉ cách khe khớp khoảng 1 cm Điều này cho thấy khi KCC di lệch ra trước và vào trong, khả năng tổn thương cấu trúc thần kinh là rất cao Các nghiên cứu trước đó cũng chỉ ra rằng tỷ lệ tổn thương TK ở BN gãy xương khung chậu là khác nhau, với nghiên cứu của Suzuki T và cộng sự (2009) cho thấy 5 BN trong số 19 BN gãy xương cùng có tổn thương TK.
Trong nghiên cứu về tổn thương thần kinh ở bệnh nhân chấn thương mất vững khung chậu, có 10 trường hợp được ghi nhận, theo báo cáo từ một nghiên cứu trước đó Choy W.S và cộng sự (2011) đã phát hiện 6 trong số 32 bệnh nhân có tổn thương thần kinh Tương tự, Tejwani N.C và cộng sự (2014) cũng ghi nhận 6 trường hợp tổn thương thần kinh trong số 46 bệnh nhân được nghiên cứu.
Nghiên cứu của Jatoi A và cộng sự (2019) đã ghi nhận một trường hợp tổn thương rễ thần kinh L5 ở bệnh nhân gãy cánh chậu sau, cho thấy tầm quan trọng của việc thăm khám và đánh giá tổn thương thần kinh ở bệnh nhân chấn thương khung chậu Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc đánh giá tổn thương thần kinh có thể gặp khó khăn, đặc biệt là ở những bệnh nhân đa chấn thương tại khoa cấp cứu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các trường hợp tổn thương thần kinh hồi phục sau 6-12 tháng, tuy nhiên, thần kinh mác hồi phục chậm và để lại di chứng như dị cảm ở mặt ngoài mu chân và yếu duỗi ngón I, với hai bệnh nhân (BN 42 và 46) hồi phục kém Kết quả theo dõi sự phục hồi thần kinh của các bệnh nhân gãy khung chậu trong 2 năm của Majeed S.A và cộng sự cho thấy tổn thương thần kinh là những tổn thương nghiêm trọng, không hồi phục hoàn toàn Nghiên cứu của Chiu F.Y và cộng sự (2012) chỉ ra rằng ở những bệnh nhân có tổn thương khung chậu loại C, tỷ lệ tổn thương thần kinh cao.
TK không hồi phục là 24,6% Tổn thương rễ TK L5 ít có khả năng phục hồi hoàn toàn nhất [32]
Tổn thương mạch máu là một trong những tổn thương nghiêm trọng ở bệnh nhân chấn thương khung chậu Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ ghi nhận một bệnh nhân bị tổn thương mạch máu Bệnh nhân số 2 bị tổn thương Day II bên trái do bánh xe ô tô nổ, nhập viện trong tình trạng choáng chấn thương với hình ảnh CT bụng chậu cho thấy dập cơ và thoát mạch vùng hố chậu Chụp mạch số hóa phát hiện giả phình từ nhánh mông trên của động mạch chậu trong bên trái, đã được can thiệp tắc hoàn toàn Sau thủ thuật, tình trạng bệnh nhân ổn định, với 2000ml máu truyền trước mổ Động mạch mông trên, nhánh lớn nhất của động mạch chậu trong, dễ bị tổn thương trong chấn thương khung chậu Nhiều tác giả đã ghi nhận phình động mạch mông trên do chấn thương, và tổn thương này có thể gây huyết khối lớn trong các trường hợp chấn thương nặng hoặc gãy xương khung chậu.
(2013) cho thấy tổn thương mạch máu, TK chiếm tỷ lệ 6% ở các trường hợp tổn thương kiểu Day I và 2% ở kiểu tổn thương Day II [29]
Năm 1964, các tác giả đã áp dụng phương pháp thắt động mạch chậu trong để kiểm soát chảy máu trong các trường hợp chấn thương khung chậu có huyết động học không ổn định Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này bị hạn chế do sự tồn tại nhiều nhánh thông nối giữa các động mạch chậu, cùng với việc chấn thương khung chậu phức tạp có thể gây xuất huyết ở nhiều vị trí khác nhau Một số nghiên cứu đã đề xuất việc cố định khung chậu ngay lập tức, ngay cả khi bệnh nhân có huyết động học không ổn định, nhưng kỹ thuật này đòi hỏi nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và thiết bị hỗ trợ định hướng, khiến việc áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện gặp khó khăn.
Hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D
Hình 4 2 Chụp mạch số hóa xóa nền trước và sau khi làm tắc ĐM mông trên
Nguồn: BN số 02 - Trần Mỹ L
4.2 Hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT dựng hình 3D 4.2.1 Hình thái tổn thương
Nghiên cứu trên 48 bệnh nhân với 56 chấn thương khớp cổ chân cho thấy, 83,3% bệnh nhân bị tổn thương một bên và 16,7% bị tổn thương cả hai bên Trong số những bệnh nhân bị tổn thương hai bên, 7/8 trường hợp là do tai nạn giao thông, trong đó 5/7 bệnh nhân có từ 2 đến 3 tổn thương kèm theo Điều này phản ánh thực tế rằng chấn thương do tai nạn giao thông thường có cường độ lớn, dẫn đến tổn thương phức tạp và nhiều tổn thương đồng thời.
Tổn thương chiếm tỷ lệ cao nhất trong các trường hợp gãy xương chậu là gãy xương cánh chậu sau, với tỷ lệ lên tới 44,6% Khi gãy xương cánh chậu sau, phần dây chằng phía sau vẫn còn dính vào mảnh gãy, do đó, trong phẫu thuật cần cố định cả mảnh gãy và KCC để đảm bảo sự vững chắc cho vùng phía sau Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng kết quả phẫu thuật ở những trường hợp gãy xương chậu kèm theo tổn thương KCC thường tốt hơn so với các trường hợp chỉ có tổn thương KCC, vì trong những trường hợp đơn thuần, toàn bộ hệ thống dây chằng đều bị đứt.
Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 3 tổn thương SKCC đơn thuần (5,4%), trong đó có 2 trường hợp SKCC đơn thuần một bên: BN 37 (14 tuổi, hình 4.3) và
BN 39 (16 tuổi), cả 2 BN đều rất trẻ Điều này cũng được ghi nhận trong các báo cáo của Bouguennec N (2011) [26], Hungerer S (2007) [65] và Wright V (2004)
Các tác giả đều ghi nhận rằng tổn thương này là hiếm gặp, thường xuất hiện ở bệnh nhân trẻ tuổi Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào giải thích được lý do tại sao SKCC đơn thuần lại phổ biến hơn ở nhóm bệnh nhân này.
Nguồn: BN số 37 - Võ Văn K
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các tổn thương khớp chậu cánh (KCC) đều bị di lệch, chủ yếu theo hướng ra sau, lên trên và ra ngoài (42,9%) Đặc điểm tổn thương khớp chậu cánh trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao của SKCC đơn thuần và SKCC kèm gãy cánh chậu sau kiểu Day II, Day III Ở ba kiểu tổn thương này, KCC bị tổn thương gần như hoàn toàn, khiến hệ thống dây chằng cố định KCC chỉ còn dính lại với mảnh gãy cánh chậu sau hoặc bị đứt gần như hoàn toàn, dẫn đến sự lỏng lẻo của khớp Kết quả là phần cánh chậu bị khối cơ thắt lưng chậu kéo lên trên, trong khi khối cơ mông kéo ra ngoài và ra sau Di lệch lên trên rất khó nắn chỉnh do cần có điểm tựa để kéo phần cánh chậu xuống dưới nhằm phục hồi giải phẫu KCC Trong các trường hợp phẫu thuật muộn, khối cơ thắt lưng chậu và cơ lưng co rút nhiều, cùng với mô xơ dính, làm cho việc nắn chỉnh trở nên rất khó khăn Kết quả nghiên cứu này cung cấp thông tin quan trọng giúp phẫu thuật viên định hướng kế hoạch nắn chỉnh và chuẩn bị phương tiện kết xương cho các trường hợp gãy xương khớp chậu cánh.
Trong nghiên cứu, chúng tôi đã xác định 10 tổn thương di lệch theo hướng ra trước, lên trên và vào trong Để điều trị những tổn thương này, chúng tôi áp dụng phương pháp mổ phía trước nhằm tiếp cận, giải phóng và nắn chỉnh KCC, bất kể kiểu tổn thương là Day.
Trong nghiên cứu về tổn thương SKCC, có hai nhóm bệnh nhân được đề cập: nhóm BN số 12, 16, 42 và nhóm Denis II, Denis III (BN số 9, 11, 32, 35) Y văn khuyến cáo sử dụng đường mổ sau để tiếp cận và cố định các tổn thương này Đặc biệt, ba trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau di lệch ra trước và vào trong nhiều (BN số 12, 16, 42) cho thấy tổn thương nghiêm trọng hơn so với các trường hợp di lệch ra sau, do có nguy cơ làm dập nhánh trước dây TK sống thắt lưng L5 Phẫu thuật là cần thiết để giải phóng TK và cố định lại KCC SKCC ra trước lần đầu được ghi nhận trong báo cáo của Lewis M.M và Arnold W.D vào năm 1974, với bệnh nhân nam 36 tuổi bị tai nạn xe máy Trong 35 năm tiếp theo, không có trường hợp SKCC ra trước nào được ghi nhận, cho đến năm 2010, Feinblatt J.S báo cáo hai trường hợp do chấn thương năng lượng cao Kết quả hồi cứu của Shillito M và cộng sự (2014) cho thấy chỉ có 4 trường hợp SKCC ra trước ở người lớn và 6 trường hợp ở trẻ em được ghi nhận trên toàn thế giới.
Khi quan sát tổn thương trên Xquang của ba bệnh nhân chấn thương cột sống, chúng tôi gặp khó khăn trong việc đánh giá đầy đủ các đặc điểm tổn thương do hình ảnh cánh chậu và xương cùng bị chồng chéo Tuy nhiên, qua phim CT và phim dựng hình 3D, chúng tôi nhận thấy mặt gãy của phần cánh chậu chồng lên phần trước cánh xương cùng, nơi có các dây thần kinh L4, L5 và S1, dẫn đến nguy cơ tổn thương thần kinh rất cao Đồng thời, chúng tôi cũng quan sát được mảnh gãy cánh chậu sau và kích thước của nó, từ đó có hướng nắn chỉnh, giải phóng thần kinh và lựa chọn phương pháp cố định phù hợp Trikha V và cộng sự (2015) đã báo cáo bốn trường hợp chấn thương cột sống, cho thấy việc đánh giá tổn thương trên Xquang thường quy gặp nhiều khó khăn, và hầu hết các tác giả đều sử dụng CT và CT dựng hình 3D để mô tả kiểu tổn thương này.
Hình 4 4 GXSKCC di lệch ra trước vào trong kiểu khoá
A Hình Xquang khung chậu tư thế thẳng trước sau
B Hình CLVT ngang qua KCC
C Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau
D Hình CLVT dựng hình 3D tư thế nghiêng trái
Nguồn: BN số 42 – Bùi Quang D
Liu Y và cộng sự (2017) đã báo cáo một trường hợp tổn thương tĩnh mạch chậu ngoài bị che khuất ở bệnh nhân SKCC ra trước do tai nạn giao thông tại Trung Quốc Bệnh nhân nhập viện với khối bầm máu lớn vùng hạ vị và được chẩn đoán là SKCC ra trước, sau đó được phẫu thuật kết xương bên trong Vào ngày thứ 10, bệnh nhân gặp rối loạn huyết động học nghiêm trọng với huyết áp 50/30 mmHg và cần phẫu thuật mở, phát hiện 4000ml máu không đông trong ổ bụng Mặc dù hiện tại chỉ có báo cáo ca bệnh về SKCC ra trước, tác giả dự đoán số ca có thể gia tăng do mật độ giao thông dày đặc Do đó, các bác sĩ cấp cứu và phẫu thuật viên chỉnh hình cần chú ý phát hiện và xử trí các tổn thương kèm theo, đặc biệt là tổn thương tĩnh mạch tiềm ẩn SKCC di lệch ra trước kiểu khoá là tổn thương hiếm gặp với nhiều biến chứng nghiêm trọng, vì vậy việc chẩn đoán chính xác và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng để hạn chế biến chứng cho bệnh nhân.
Khi áp dụng bảng phân loại của Day A.C cho 56 trường hợp KCC bị tổn thương, chúng tôi phát hiện 20 tổn thương GXSKCC không thể phân loại, bao gồm 3 tổn thương SKCC đơn thuần và 17 trường hợp SKCC kèm gãy xương cùng Năm 2007, Day A.C và cộng sự đã xây dựng một hệ thống phân loại mới dựa trên mức độ tổn thương và vị trí của KCC trên hình ảnh CLVT và CLVT 3D, nhằm phân loại các tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau.
Hệ thống phân loại này hỗ trợ trong việc lựa chọn đường mổ, phương pháp phẫu thuật mở và kết xương bên trong Tuy nhiên, nghiên cứu về bệnh nhân gãy cánh chậu sau kèm theo SKCC còn hạn chế, như nghiên cứu của Day A.C và cộng sự (2007) chỉ ghi nhận 14 trường hợp (12%) trong số 118 trường hợp gãy khung chậu Do đó, không thể mô tả đầy đủ đặc điểm dịch tễ học hoặc chiến lược điều trị phù hợp cho từng kiểu tổn thương.
Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các tác giả khác khi chỉ ra những khó khăn trong việc áp dụng hướng dẫn của Day A.C để phân loại và điều trị bệnh nhân bị gãy cánh chậu sau kèm theo tình trạng sức khỏe khác Các nghiên cứu của Calafi L.A và Routt M.L cũng đã nhấn mạnh vấn đề này.
Nghiên cứu năm 2013 đã phân tích 129 tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau trên 128 bệnh nhân trong 7 năm, có thể coi là nghiên cứu lớn nhất về kiểu tổn thương này Kết quả cho thấy 12% bệnh nhân không thể áp dụng bảng phân loại của Day A.C Tương tự, nghiên cứu của Menon K.V và cộng sự năm 2017 trên 10 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau cũng chỉ ra rằng có 3 trường hợp khó phân loại theo bảng của Day A.C Điều này cho thấy bảng phân loại Day có thể không phù hợp cho 1/3 số bệnh nhân gãy cánh chậu sau, đặc biệt trong các trường hợp mảnh cánh chậu sau gãy chéo.
Theo Tile M., hầu hết các bảng phân loại tổn thương gãy khung chậu dựa trên độ vững, hướng lực tác động và giải phẫu bệnh học, nhưng không có bảng nào hoàn toàn đáp ứng được đánh giá cho các tổn thương đặc biệt Vì vậy, các tác giả nên sử dụng các bảng phân loại để định hướng điều trị chung, trong khi việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cần dựa vào từng trường hợp cụ thể.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 36 trường hợp gãy xương chậu kèm theo được phân loại theo hệ thống phân loại của Day, với tổn thương kiểu Day III chiếm tỷ lệ cao nhất (41,7%), tiếp theo là Day II (30,6%) và Day I (27,8%) Đặc biệt, có 13 trường hợp (36,1%) có tổn thương xương cùng kèm theo Tỷ lệ tổn thương trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác Nghiên cứu đầu tiên của Day A.C (2007) trên 16 trường hợp cho thấy tổn thương Day III cũng chiếm tỷ lệ cao (50%) Nghiên cứu của Elkady R.H và cộng sự (2020) trên 30 bệnh nhân cũng ghi nhận tổn thương Day III cao nhất (60%) và không có tổn thương Day I Ngược lại, một số nghiên cứu khác như của Calafi L.A và Routt M.L (2013) cho thấy tổn thương Day II thường chiếm tỷ lệ cao nhất (47%) trong số 129 trường hợp, trong khi tổn thương Day I chỉ chiếm 16% Nghiên cứu của Khaled S và cộng sự (2016) trên 43 trường hợp cũng góp phần làm rõ thêm tình hình này.
BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau (với 44 tổn thương) tại bệnh viện Đại học Cairo
Từ năm 2000 đến 2010, Ai Cập ghi nhận tỷ lệ tổn thương Day II cao nhất với 40,9% [71] Nghiên cứu của Jatoi A và cộng sự (2019) trên 15 bệnh nhân SKCC có gãy cánh chậu sau (tuổi từ 20 - 60) tại Pakistan từ năm 2016 đến 2018 cũng cho thấy tổn thương Day II chiếm 47% [67] Sự khác biệt này có thể do đối tượng và mẫu nghiên cứu không đồng nhất giữa các công trình.
Bảng 4.1 Tỷ lệ tổn thương phân loại theo phân loại Day trong y văn Tác giả Số trường hợp Day I Day II Day III
Kết quả lâm sàng điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu
4.3.1.1 Chỉ định và phương pháp phẫu thuật
Theo y văn, tổn thương gây mất vững vòng chậu sau, như SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng, hoặc SKCC đơn thuần, thường có chỉ định phẫu thuật kết xương bên trong Trong nghiên cứu của chúng tôi, đã ghi nhận đầy đủ các hình thái tổn thương, bao gồm SKCC đơn thuần (3 BN), SKCC kèm gãy cánh chậu sau (23 BN), SKCC kèm gãy xương cùng (17 BN), và SKCC kèm gãy cánh chậu sau cùng xương cùng (13 BN) Chúng tôi đã xem xét chỉ định phẫu thuật cho từng loại tổn thương một cách riêng biệt.
Bài viết đề cập đến ba bệnh nhân mắc SKCC, trong đó có hai bệnh nhân SKCC đơn thuần một bên (BN 37 và 49) và một bệnh nhân tổn thương hai bên (BN 48: bên trái SKCC đơn thuần và bên phải GXSKCC kiểu Day I) Cả hai bệnh nhân SKCC đơn thuần một bên đều còn rất trẻ, với độ tuổi 14 và 16, và tổn thương đã gây ra sự mất vững hoàn toàn của KCC Tuy nhiên, can thiệp phẫu thuật cho họ diễn ra muộn, vào ngày thứ
Sau chấn thương ở độ tuổi 18 và 40, chúng tôi đã thực hiện nắn mở và kết xương bên trong bằng 2 nẹp tạo hình phía trước KCC do không có chỉ định nắn kín Đối với trường hợp SKCC đơn thuần một bên trên bệnh nhân có tổn thương hai bên, phẫu thuật muộn được thực hiện vào ngày thứ 26 sau chấn thương Chúng tôi đã chọn đường mổ trước để nắn chỉnh hai bên KCC, cánh chậu và cố định bằng nẹp vít phía trước KCC.
Trong trường hợp gãy xương chậu sau (SKCC) kèm gãy cánh chậu, việc phân loại tổn thương là rất quan trọng Đối với tổn thương loại Day I, chúng tôi ưu tiên chọn đường mổ trước để nắn chỉnh KCC và cố định bằng ít nhất 2 nẹp tạo hình, mỗi nẹp có ít nhất 4 lỗ với 4 vít 3.5 mm, tùy thuộc vào kích thước của phần gãy Đối với tổn thương Day II và Day III, đường mổ trước vẫn được ưu tiên vì hầu hết các trường hợp phẫu thuật muộn (sau 2 - 3 tuần), giúp nắn chỉnh và cố định KCC dễ dàng hơn, trong khi mảnh gãy cánh chậu sau được cố định bằng vít nén ép Nghiên cứu của Mears D.C và Durbkhakula S.M cũng cho thấy rằng đường mổ trước thuận lợi hơn so với đường mổ sau trong việc nắn chỉnh KCC Hơn nữa, kết quả hồi cứu y văn cho thấy sự khác biệt trong lựa chọn đường mổ giữa các nghiên cứu khác nhau Borrelli J.J và cộng sự (1996) đã áp dụng đường mổ sau bên và sử dụng vít rỗng cùng nẹp cho những trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau đầu tiên.
Jatoi A và cộng sự (2019) đã áp dụng phương pháp mổ trước cho tổn thương loại Day I và Day II, trong khi mổ sau ngoài được sử dụng cho tổn thương loại Day III Đối với tổn thương Day I, họ sử dụng nẹp cố định phía trước KCC, còn tổn thương Day II và Day III được điều trị bằng nẹp cố định phía sau kết hợp với vít cùng chậu qua da.
Hình 4.8 Đường mổ phía trước, nẹp cố định phía trước KCC, cánh chậu sau cho tổn thương Day II
Trong nghiên cứu về trường hợp SKCC ra trước, hầu hết các báo cáo nhấn mạnh sự cần thiết của phẫu thuật nắn chỉnh mở do khó khăn trong quy trình và thời gian phẫu thuật kéo dài Mặc dù Shillito M và cộng sự (2014) đã thành công với phẫu thuật nắn chỉnh kín bằng đinh Schanz, nhưng Feinblatt J.S và cộng sự (2010) đã ghi nhận thất bại trong hai trường hợp tương tự Các bệnh nhân thường gặp biến chứng nghiêm trọng như không lành vết thương, dị cảm, và liệt nhẹ dây thần kinh L5 - S1 Đặc biệt, trường hợp BN 42 với tổn thương GXSKCC bên trái kiểu Day II và di lệch ra trước, mặc dù phẫu thuật được thực hiện muộn (ngày 68 sau chấn thương) do các tổn thương kèm theo đe dọa tính mạng, đã cho thấy sự hồi phục hoàn toàn của thần kinh đùi và hồi phục một phần của thần kinh mác chung.
Mặc dù việc phân loại các trường hợp gãy cánh chậu theo bảng phân loại Day A.C giúp phẫu thuật viên xác định đường mổ và kỹ thuật phù hợp, nhưng họ cũng cần linh hoạt trong lựa chọn đường mổ, đặc biệt trong các trường hợp có tổn thương mô mềm, nhiễm trùng tại vị trí đặt chân đinh của khung cố định ngoài, hoặc khi phẫu thuật bị trì hoãn.
(2013) [29], việc lựa chọn đường mổ và phương tiện cố định tùy thuộc vào loại gãy và tổng trạng của BN
SKCC và gãy xương cùng được phân loại theo Denis, trong đó chúng tôi chọn đường mổ sau để nắn chỉnh KCC và xương cùng, sử dụng nẹp néo ép sau và vít nén ép KCC Tuy nhiên, có 2 bệnh nhân (27, 43) bị tổn thương Denis I và 3 bệnh nhân bị tổn thương Denis II (21, 34 và 35) được phẫu thuật qua đường mổ phía trước Nguyên nhân là do xương cùng của 2 bệnh nhân tổn thương Denis I gãy ngang, với phần cánh xương cùng còn nguyên vẹn, và thời điểm phẫu thuật vào ngày thứ 11 và 30 sau chấn thương cho phép bắt vít để cố định mảnh gãy Đối với 3 bệnh nhân phân loại Denis II, không thể can thiệp qua đường mổ phía sau do tổn thương mô mềm, nên chúng tôi đã tiến hành nắn chỉnh KCC và xương cùng từ phía trước, cố định bằng vít nén ép KCC qua da và tăng cường vòng chậu trước.
Hình 4.9 SKCC kèm gãy xương cùng Denis I được cố định phía trước
Nguồn BN số 43 - Vi Văn T Trong các trường hợp bị chấn thương cột sống kèm theo gãy mảnh cánh chậu và xương cùng, chúng tôi đã áp dụng phương pháp mổ mở rộng bên để nắn chỉnh cột sống, xương cùng và mảnh gãy cánh chậu Quá trình này bao gồm việc cố định bằng nẹp néo ép phía sau và sử dụng nẹp vít hoặc vít nén ép để cố định mảnh gãy cánh chậu Tuy nhiên, có 5 bệnh nhân (6, 14, 26, 41) đã được ghi nhận trong nghiên cứu này.
47) chúng tôi phải lựa chọn đường mổ phía trước để nắn chỉnh, vì mảnh gãy xương cùng là ở mặt phẳng trán phía trước của cánh xương cùng nên chúng tôi cố định mảnh gãy và nắn chỉnh KCC qua đường mổ phía trước (hình 4.10) Mears D.C.và Durbkhakula S.M sử dụng đường mổ chậu bẹn để nắn chỉnh đồng thời các tổn thương trước và sau thì sẽ hiệu quả hơn, hạn chế sử dụng 2 đường mổ đồng thời (đường mổ trước và đường mổ sau) [84]
Hình 4.10 SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng
Nguồn: BN số 14 - Đỗ Thị L
4.3.1.2 Thời điểm can thiệp phẫu thuật
Chúng tôi thực hiện phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong cho bệnh nhân có tổn thương nguy hiểm đến tính mạng đã được xử trí và ổn định Các tổn thương phối hợp, như chấn thương ngực, bụng và cơ quan niệu dục, đã được điều trị tại các bệnh viện tuyến trước trước khi chuyển đến khoa Chấn thương chỉnh hình Thời gian can thiệp phẫu thuật trung bình là 17 ngày sau chấn thương, với phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật vào tuần thứ 2 Trong khi đó, trên thế giới, các tác giả thường tiến hành phẫu thuật sớm hơn, sử dụng kỹ thuật nắn chỉnh kín và cố định bằng vít nén qua da dưới sự hướng dẫn của C-arm và CLVT.
“Navigation” ngay tại phòng mổ cấp cứu Nghiên cứu của Choy W.S (2011) trên
Theo nghiên cứu về 32 bệnh nhân chấn thương mất vững khung chậu, thời gian can thiệp phẫu thuật trung bình là 4,2 ngày, dao động từ ngày đầu tiên đến ngày thứ 11 Đáng chú ý, 69% trường hợp được phẫu thuật trong vòng 10 ngày, trong khi 6% bệnh nhân thực hiện phẫu thuật vào ngày thứ 11.
Tejwani N.C và cộng sự (2014) đã tiến hành phẫu thuật nắn kín và cố định khung chậu bằng vít nén ép qua da cho 46 bệnh nhân chấn thương mất vững khung chậu, với thời gian phẫu thuật trung bình là ngày thứ 4 sau chấn thương Trong khi đó, nghiên cứu của Suzuki T và cộng sự (2009) cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình của 19 bệnh nhân gãy xương cùng là 6,4 ngày.
Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật sớm trong 24 giờ đầu sau chấn thương có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân, với 58,3% trong số 36 bệnh nhân được phẫu thuật trong khoảng thời gian này (Muller F.J và cộng sự, 2013) Đặc biệt, các trường hợp có di lệch nghiêm trọng (≥ 20 mm) cần can thiệp sớm để nắn chỉnh khung chậu và cầm máu, như trong nghiên cứu của Pieske O (33,3% trong số 71 bệnh nhân) Việc sử dụng khung cố định ngoài để ổn định tạm thời là cần thiết cho những bệnh nhân có rối loạn huyết động học hoặc nhiều tổn thương phối hợp Phương pháp nắn kín và bắt vít qua da thường thuận lợi hơn so với mổ mở, tuy nhiên, lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào loại tổn thương và trang thiết bị có sẵn Trong một số trường hợp, như của Trikha V (2015), bệnh nhân SKCC ra trước được can thiệp sớm nhưng vẫn phải áp dụng phương pháp mổ mở do nguy cơ tổn thương thần kinh cao Trong các trường hợp của chúng tôi, một số bệnh nhân được can thiệp muộn gặp khó khăn trong việc nắn chỉnh, dẫn đến quyết định cắt phần cánh chậu di lệch để thực hiện nắn và đặt lại KCC.
4.3.1.3 Lựa chọn phương tiện kết xương
Tổn thương xương chậu đơn thuần và gãy xương chậu kiểu Day I thường yêu cầu sự can thiệp bằng cách sử dụng nẹp vít để cố định các mảnh xương Trong trường hợp mảnh gãy cánh chậu lớn, chúng tôi áp dụng hai nẹp vít ở phía trước khung chậu để đảm bảo sự ổn định cho cả khung chậu và mảnh xương cánh chậu Việc lựa chọn chiều dài nẹp vít phù hợp phụ thuộc vào kích thước của mảnh gãy Nghiên cứu thực nghiệm của Chen W và cộng sự (2009) đã chỉ ra rằng trong các trường hợp gãy khung chậu loại C theo phân loại của Tile, nhóm bệnh nhân sử dụng phương pháp này cho thấy kết quả khả quan.
2 nẹp 3 lỗ với góc hợp bởi 2 nẹp 60 0 - 90 0 cho độ vững chắc tốt nhất [31] Khaled