TỔNG QUAN
Dịch tễ học và sinh bệnh học
1.1.1 Dịch tễ học 1.1.1.1 Trên thế giới
Ung thư đại trực tràng, trong đó khoảng 30% là ung thư trực tràng, là loại ung thư phổ biến thứ ba ở nam giới và thứ hai ở nữ giới trên toàn cầu Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2018, có 1,8 triệu ca mắc mới và gần 861.000 ca tử vong do bệnh này, với tỷ lệ mắc bệnh cao hơn đáng kể ở nam giới so với nữ giới.
Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT) có sự chênh lệch lớn giữa các khu vực, với tỷ lệ mới mắc cao nhất ở Châu Úc, Châu Âu và Bắc Mỹ, trong khi thấp nhất ở Châu Phi và Nam Trung Á Sự khác biệt này có thể do chế độ ăn uống, môi trường và yếu tố di truyền Ngoài ra, tình trạng kinh tế xã hội thấp làm tăng nguy cơ mắc UTĐTT, với nguy cơ cao hơn 30% ở nhóm có điều kiện kinh tế xã hội thấp nhất so với nhóm cao nhất Các yếu tố như ít vận động, chế độ ăn uống không lành mạnh và béo phì cũng góp phần làm tăng nguy cơ Tại Mỹ, tỷ lệ mắc UTĐTT đã giảm khoảng 2% mỗi năm, trong khi ở nhiều nước phương Tây khác, tỷ lệ này ổn định hoặc tăng nhẹ Ngược lại, một số khu vực trước đây có tỷ lệ thấp, như Tây Ban Nha và một số nước Đông Á và Đông Âu, đang chứng kiến tỷ lệ mắc tăng nhanh.
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ chính đối với ung thư đại trực tràng không di truyền, với tỷ lệ mắc bệnh bắt đầu tăng đáng kể từ độ tuổi 40 đến 50 và tiếp tục gia tăng theo từng thập kỷ Dữ liệu từ SEER cho thấy tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng đang gia tăng ở nhóm dưới 50 tuổi, trong khi giảm ở các nhóm lớn tuổi Tại Mỹ, tỷ lệ mắc ở nam và nữ dưới 50 tuổi tăng 2% mỗi năm từ 1995 đến 2016, với một số trung tâm ghi nhận sự gia tăng ngay cả ở người trẻ từ 20 đến 39 tuổi Hiện tại, hầu hết các hướng dẫn không khuyến nghị sàng lọc cho người không có triệu chứng dưới 50 tuổi, trừ khi có tiền sử gia đình hoặc hội chứng di truyền Tuy nhiên, vào năm 2018, Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ đã khuyến nghị bắt đầu sàng lọc cho những người có nguy cơ trung bình ở tuổi 45.
Tỷ lệ tử vong do ung thư đường tiêu hóa (UTĐTT) đã giảm dần từ những năm 1980 tại Mỹ và nhiều quốc gia phương Tây khác nhờ vào hiệu quả sàng lọc, phát hiện tổn thương sớm và tiến bộ trong điều trị Mỹ hiện có tỷ lệ tử vong do UTĐTT thấp nhất, với tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 61% cho mọi giai đoạn Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong vẫn gia tăng ở nhiều quốc gia có nguồn lực và cơ sở hạ tầng y tế hạn chế, đặc biệt là ở khu vực Trung Nam Mỹ và Đông Âu.
Tại Việt Nam, UTĐTT phổ biến ở cả hai giới, đứng thứ 4 ở nam và thứ
Từ năm 2000 đến 2010, tỷ lệ mắc UTĐTT ở nữ giới có xu hướng tăng nhanh, sau đó tăng chậm hơn từ 2010 đến 2018 Cụ thể, số ca mắc mới ghi nhận ở nam giới lần lượt là 2878 (2000), 7568 (2010) và 7607 (2018), trong khi ở nữ giới là 2566 (2000), 6110 (2010) và 7126 (2018).
1.1.2 Sinh lý bệnh ung thư đại trực tràng và các yếu tố nguy cơ Hội chứng đại trực tràng di truyền - Một số rối loạn di truyền cụ thể có liên quan đến nguy cơ phát triển UTĐTT rất cao Hội chứng đa polyp mang tính chất gia đình (FAP) và hội chứng Lynch là những hội chứng ung thư đại tràng gia đình phổ biến nhất, nhưng hai trường hợp này chỉ chiếm khoảng 5% trường hợp UTĐTT 19 Hội chứng đa polyp tuyến mang tính chất gia đình (FAP) và các biến thể chiếm 1% ung thư đại trực tràng Trong FAP điển hình, nhiều polyp tuyến xuất hiện trong thời thơ ấu và 90% những người không được điều trị sẽ ung thư hóa trước tuổi 45 FAP do đột biến gen APC nằm trên nhiễm sắc thể số 5 20
Hội chứng MAP (MUTYH-associated polyposis) là một tình trạng di truyền do đột biến gen sửa chữa MUTYH Nghiên cứu cho thấy rằng đột biến gen MUTYH có thể đóng góp đáng kể vào sự phát triển của ung thư đại trực tràng gia đình, ngay cả khi không có hội chứng ung thư đại trực tràng gia đình truyền thống.
Hội chứng Lynch, chiếm khoảng 3% trường hợp ung thư đại trực tràng, được xác định ở các gia đình có bất thường di truyền trong các gen sửa chữa không tương thích DNA (MMR), bao gồm hMLH1, hMSH2, hMSH6 và hPMS2.
Tiền sử cá nhân, gia đình UTĐTT không di truyền hoặc polyp tuyến:
Trong 5 năm đầu sau phẫu thuật, 1,5-3% bệnh nhân ung thư đại tràng (UTĐTT) có thể phát triển ung thư nguyên phát mới Những người có tiền sử polyp tuyến lớn hơn 1cm, polyp tuyến nhung mao hoặc loạn sản độ cao sẽ có nguy cơ mắc UTĐTT cao hơn Ngoài ra, tiền sử gia đình cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng; nếu có một người thân bậc một mắc UTĐTT, nguy cơ mắc bệnh sẽ tăng gấp đôi Nguy cơ này càng gia tăng nếu có thêm người thân cũng bị UTĐTT hoặc nếu người thân bậc một được chẩn đoán UTĐTT trước 50 tuổi.
Bệnh lý viêm đại trực tràng có mối liên hệ rõ ràng với viêm loét đại tràng mãn tính và ung thư đại trực tràng (UTĐTT) Mức độ, thời gian và tiến triển của bệnh là những yếu tố quyết định chính ảnh hưởng đến sự phát triển của UTĐTT.
Giải phẫu hậu môn trực tràng
Vào tuần lễ thứ 3, ống ruột nguyên thủy được hình thành từ lớp nội bì của túi noãn hoàng, chia thành 3 vùng: ruột giữa, ruột trước và ruột sau Nửa trái đại tràng, trực tràng và ống hậu môn trên đường lược được hình thành từ ruột sau, được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới cùng với hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết tương ứng Hệ thần kinh phó giao cảm xuất phát từ đốt sống cùng S2, S3, S4 qua dây thần kinh tạng Đường lược là ranh giới giữa ống nội bì và ngoại bì, đánh dấu nơi kết thúc của ruột sau, trong khi lớp ngoại bì hình thành cấu trúc từ đường lược trở ra ống hậu môn.
Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc trực tràng- ống hậu môn 24
Trực tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, nối với đại tràng sigma tại đốt sống cùng S3 và kết thúc ở rìa hậu môn Nó bao gồm hai phần chính: bóng trực tràng và ống hậu môn.
Bóng trực tràng nằm ở phía trước xương cùng cụt, được treo bởi mạc treo trực tràng và liên quan đến thành chậu bên Phần dưới của trực tràng có mối liên hệ với túi tinh và tuyến tiền liệt ở nam giới, cũng như thành sau âm đạo ở nữ giới Niêm mạc trực tràng có các van Houston, và phẫu thuật trực tràng có thể được phân chia thành nhiều loại khác nhau.
Trực tràng được chia thành hai phần: trong phúc mạc và dưới phúc mạc Phần dưới phúc mạc được bao quanh bởi cân đáy chậu, gồm hai lá: lá tạng và lá thành Hai lá này kết hợp tạo thành cân Denonvilliers ở nam và vách trực tràng âm đạo ở nữ Phía trước, ngang mức S3, có dây chằng cùng trực tràng Lá thành của cân đáy chậu hình thành nên cân Waldeyer ở phía sau xương cùng Trực tràng có chiều dài khoảng
15 cm, chia làm 3 phần: 1/3 trên (cách rìa hậu môn 11 - 15 cm), 1/3 giữa (cách rìa hậu môn 6 - 10 cm) 1/3 dưới (cách rìa hậu môn 0-5 cm) 25
Thuật ngữ mạc treo trực tràng được giới thiệu trong y văn vào năm 1982 bởi Heald, phẫu thuật viên người Anh, người đã đặt nền tảng cho phẫu thuật trực tràng hiện đại Mạc treo trực tràng là tổ chức xơ mỡ nằm giữa cơ thành trực tràng và cõn trực tràng, bao phủ chu vi mặt sau của trực tràng dưới phúc mạc Hệ thống bạch huyết trong mạc treo trực tràng có khả năng dẫn bạch huyết lên trên, nhưng khi khối u phát triển, bạch huyết có thể lan ra ngoài cân trực tràng Nghiên cứu mô bệnh học cho thấy tế bào ung thư có thể lan theo hệ bạch huyết trong mạc treo trực tràng xuống dưới khối u 4 cm, trong khi hơn 98% diện cắt theo thành trực tràng dưới phúc mạc không còn tế bào ung thư Do đó, trong phẫu thuật ung thư trực tràng, cần phải cắt bờ mạc treo trực tràng dưới khối u tối thiểu 5 cm, và đối với ung thư trực tràng thấp, việc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là bắt buộc.
Dây chằng bên trực tràng, được xác định qua các nghiên cứu giải phẫu gần đây, là tổ chức sợi xơ nằm ở thành bên và thành trước bên của trực tràng, cùng với các nhánh thần kinh Trong phẫu thuật nội soi, hình ảnh từ camera giúp quan sát rõ cấu trúc này, cho phép cắt toàn bộ mạc treo trực tràng một cách dễ dàng nếu thực hiện đúng diện phẫu tích của cân trực tràng.
1.2.2.3 Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn Được chia làm 3 phần:
Vùng cột nằm dưới các van trực tràng, dài khoảng 1,5 cm ở 1/3 trên ống hậu môn, với các nếp dọc của niêm mạc tạo thành các cột Morgagni Những nếp này hình thành nên đường lược, trong khi niêm mạc vùng này là biểu mô tuyến có các điểm nhạy cảm giúp duy trì trương lực cho ống hậu môn và bóng trực tràng.
Vùng chuyển tiếp, hay còn gọi là vùng dưới đường lược, dài khoảng 1,5 cm và được bao phủ bởi biểu mô Malpighi, là khu vực nhạy cảm của ống hậu môn Giới hạn dưới của vùng này được xác định bởi đường trắng tại bờ dưới của cơ thắt ngoài.
Vùng da dài khoảng 8 mm từ bờ dưới của cơ thắt ngoài
Hệ thống cơ thắt bao quanh ống hậu môn, bao gồm cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, được ngăn cách bởi dải sợi xơ dọc.
Cơ thắt trong là lớp cơ vòng trực tràng dày lên và kéo dài, tạo thành vũng cơ bao quanh ống hậu môn, cách bờ trên cơ thắt ngoài khoảng 1cm Cơ thắt trong có màu trắng và không bị kích thích bởi dao điện trong quá trình mổ.
Cơ thắt ngoài là nhóm cơ vân bao quanh cơ thắt trong, bao gồm ba bó: bó sâu bao quanh phần trên của ống hậu môn, bó nông kéo dài tới rìa hậu môn, và bó dưới da tạo thành vòng dưới da của ống hậu môn Cơ thắt ngoài đảm bảo sự điều tiết tự chủ, trong khi dải gân cơ giữa hai cơ thắt hình thành dây chằng Parks.
Trong phẫu thuật ung thư trực tràng, việc đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ thắt hậu môn là yếu tố quan trọng giúp quyết định giữa việc cắt cụt trực tràng và bảo tồn cơ thắt.
Hình 1.2 Hệ thống cơ thắt và ống hậu môn 25 1.2.2.4 Mạch máu của trực tràng
Hình 1.3 Mạch máu của trực tràng 25
Trực tràng được cấp máu bởi ba động mạch chính: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới Động mạch trực tràng trên, nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, là động mạch quan trọng nhất, cung cấp máu cho trực tràng và niêm mạc ống hậu môn Sau khi bắt chéo bó mạch chậu gốc trái, nó chia thành hai nhánh ở mức xương cùng 3, với nhánh bên phải cung cấp máu cho 1/3 sau bên phải bóng trực tràng, trong khi nhánh trái đi vào mặt trước trái bóng trực tràng, tạo thành hệ thống mạch dưới niêm mạc Động mạch trực tràng giữa, xuất phát từ động mạch chậu trong, chia thành 3-4 nhánh nhỏ cấp máu cho trực tràng và cơ quan sinh dục Cuối cùng, động mạch trực tràng dưới, từ động mạch lỗ bịt, cấp máu cho các cơ thắt và lớp dưới niêm mạc ống hậu môn Động mạch cùng giữa, từ chỗ chia của động mạch chậu gốc, kết thúc trước xương cụt, cung cấp máu cho mặt sau trực tràng và ống hậu môn.
Trong phẫu thuật ung thư trực tràng khi thắt động mạch cao hay thấp liên quan với tỷ lệ rò miệng nối tăng lên 28
Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính hợp lưu với các tĩnh mạch Sigma, dẫn máu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Nó bắt nguồn từ 5 - 6 nhánh tĩnh mạch xuyên qua lớp cơ thành trực tràng, hợp lại thành thân tĩnh mạch trực tràng trên ở phía trước hoặc bên trái động mạch tinh Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phần thấp của trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong Ngoài ra, tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp về tĩnh mạch chậu gốc trái.
Hình 1.4 Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng 25
Hệ bạch huyết của trực tràng được hình thành từ bạch huyết dưới niêm mạc và kết nối với các hạch bạch huyết cạnh trực tràng trong tổ chức mỡ xung quanh Lưới bạch huyết này đi song song với động mạch trực tràng, với nguồn gốc từ lá ngoài đi qua tầng sinh môn và cơ thắt Sự phân bố này lý giải tại sao ung thư trực tràng ở vị trí thấp có tỷ lệ tái phát cao hơn Cuối cùng, lưới bạch huyết đổ về cuống trực tràng trên thông qua mạc treo và các nhánh nhỏ tới hạch chậu trong, chậu ngoài, bẹn và dưới da.
Mô bệnh học ung thư trực tràng
1.3.1 Chẩn đoán mô bệnh học
Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ung thư biểu mô tuyến chiếm 90-95% trong các trường hợp ung thư đại trực tràng Có nhiều phương pháp xếp loại mô bệnh học cho ung thư đại trực tràng, nhưng xếp loại của WHO năm 2019 hiện đang được sử dụng phổ biến nhất Phân loại này áp dụng cho ung thư đại trực tràng nguyên phát và bao gồm 31 loại khác nhau.
‒ Ung thư biểu mô (UTBM): tuyến, nhầy, nhẫn, không biệt hóa
‒ Các khối ung thư carcinoid: ưa bạc, không ưa bạc và hỗn hợp
‒ Các khối u không phải biểu mô: sarcoma cơ trơn, xơ, thần kinh, GIST
* Ung thư biểu mô tuyến
‒ Đại thể: gồm các loại như sau:
Thể sùi: u trong lòng trực tràng, không đều, có nhiều thùy, múi
Thể loét: loét tròn hoặc bầu dục, mặt lõm vào lòng trực tràng
Thể thâm nhiễm: ít gặp ở trực tràng
Ung thư biểu mô tuyến là loại ung thư được hình thành từ các tế bào biểu mô dạng trụ hoặc cột Khi sử dụng kỹ thuật nhuộm HE, tế bào ung thư thể hiện màu sắc sẫm với kích thước không đồng nhất và nhiều hạt nhân có sự biến đổi màu sắc khác nhau.
‒ Phân độ mô học: Hơn 90% ung thư đại trực tràng là loại ung thư biểu mô tuyến trong đó có bốn loại
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém
Ung thư biểu mô không biệt hóa
* Các thể đặc biệt của ung thư trực tràng
- Ung thư biểu mô tế bào vảy: ít gặp, thường xuất hiện ở ống hậu môn
- Các khối u carcinoid: gặp ở trực tràng khoảng 1%, chế tiết nội tiết
- Các khối u sarcoma hiếm gặp
- U lymhpo ác tính hiếm gặp ở trực tràng
Các thể đặc biệt khác được WHO xếp theo mức độ biệt hóa 32 : + Ung thư biểu mô tế bào vảy: biệt hóa tốt đến kém
+ Ung thư tế bào nhẫn xếp vào ung thư biệt hóa kém
Cắt cụt trực tràng là phương pháp phẫu thuật chính cho ung thư trực tràng giữa và thấp, thường dẫn đến việc tạo ra hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Tuy nhiên, phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn đã cho thấy cải thiện đáng kể về chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đã chỉ ra rằng tính triệt căn của cắt cụt trực tràng và phẫu thuật bảo tồn cơ thắt là tương đương nhau.
Nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát và sống thêm khi so sánh diện cắt từ 2 đến 5 cm Khoảng cách diện cắt có thể thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố, nhưng các nghiên cứu chất lượng cao cho thấy 81-95% trường hợp có diện cắt âm tính với khoảng cách 1 cm Những trường hợp diện cắt dương tính với khoảng cách 1 cm thường liên quan đến khối u có tiên lượng xấu Do đó, khoảng cách 2 cm được coi là gần như an toàn tuyệt đối Các nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa nhóm có diện cắt 1-2 cm và nhóm 5 cm.
Tác giả Hojo và cộng sự đã phân tích 273 trường hợp, trong đó có 22 bệnh nhân có diện cắt dưới 2 cm Nghiên cứu cho thấy với giai đoạn Dukes C, diện cắt được thực hiện trên 2 cm, và không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại miệng nối giữa hai nhóm (2 cm: 11%) Wilson và Beahrs đã phân tích 902 trường hợp, ghi nhận 44 trường hợp diện cắt dưới 2 cm với tỷ lệ tái phát miệng nối là 7% so với 5% của nhóm có diện cắt trên 2 cm, và tỷ lệ tái phát tiểu khung tương ứng là 16% và 12% Pollett và Nicholls báo cáo 334 trường hợp cũng không phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ giữa hai nhóm có diện cắt trên và dưới 2 cm (7,3% so với 7,0%).
Nghiên cứu trên 501 bệnh nhân ung thư trực tràng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ giữa các nhóm có diện cắt khác nhau, với tỷ lệ tái phát lần lượt là 23%, 22%, 16%, 25%, 16%, 15% và 20% Vernava và cộng sự cũng khẳng định điều tương tự khi nghiên cứu 243 bệnh nhân, không thấy sự khác biệt về tỷ lệ tái phát miệng nối giữa hai nhóm có diện cắt trên và dưới 2 cm (23% so với 17%) Heald cũng đã nghiên cứu 110 bệnh nhân với diện cắt 1 cm và 152 trường hợp có diện cắt 2 cm, và không phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ tái phát miệng nối Những kết quả này cho thấy rằng nhiều bệnh nhân ung thư trực tràng thấp có thể xem xét phẫu thuật bảo tồn cơ thắt thay vì phẫu thuật cắt cụt trực tràng.
Một trong những mục tiêu chính của phẫu thuật ung thư trực tràng thấp là đảm bảo diện cắt chu vi âm tính để ngăn ngừa tái phát tại chỗ Để đạt được điều này, cần có sự đánh giá chính xác từ chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật và hóa xạ trị bổ trợ nếu có chỉ định, kết hợp với thực hiện phẫu thuật chất lượng Diện cắt chu vi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như giai đoạn bệnh, chất lượng phẫu thuật, hiệu quả của hóa xạ trị bổ trợ, định nghĩa về sự xâm lấn và chất lượng phân tích mô bệnh học Kuo và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ xâm lấn diện cắt chu vi là 13,3%, cao hơn so với các tác giả khác như Schiessel (3%), Portier (4%) và Chamlou (4,4%), trong khi 88,5% bệnh nhân của Kuo có ung thư tiến triển tại chỗ Mặc dù đã có sự đồng thuận về định nghĩa diện cắt chu vi là khoảng cách dưới 1mm từ khối u đến rìa diện cắt, một số nghiên cứu trước đây vẫn sử dụng tiêu chuẩn 2mm, dẫn đến việc so sánh kết quả nghiên cứu có thể không chính xác nếu không xem xét kỹ định nghĩa này.
1.3.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng 1.3.3.1 Phân loại Dukes 39
Năm 1932, Cuthbert Dukes lần đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giai đoạn A, B, C, sau này bổ sung thêm giai đoạn D 40
+ Giai đoạn A: u xâm lấn tới lớp cơ thành trực tràng, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B: u xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn C: có di căn hạch
+ Giai đoạn D: di căn xa
+ Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch + Giai đoạn B1: u xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B2: u xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn C1: u chưa xâm lấn hết thành trực tràng nhưng di căn hạch + Giai đoạn C2: u đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch
Năm 1943, Denoix lần đầu tiên đề xuất giai đoạn TNM, và đến năm 1954, Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) đã công bố phân loại TNM cho 28 loại bệnh ung thư, chính thức áp dụng trên toàn cầu Hệ thống TNM được xem xét, sửa đổi và chỉnh lý hàng năm để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị ung thư.
Phân loại giai đoạn TNM ung thư trực tràng theo UICC 2010 41
+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
+ T0: Không có bằng chứng u nguyên phát
+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T1: u xâm lấn lớp dưới niêm
+ T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc
+ T4: u xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh trực tràng
+ Nx: không đánh giá được hạch vùng
+ N0: chưa di căn hạch vùng
N1c: nhân ung thư lắng đọng
+ N2: di căn trên 3 hạch vùng
N2b: di căn từ 7 hạch vùng
M1a: Di căn chỉ xảy ra ở một cơ quan hoặc bộ phận mà không có di căn phúc mạc M1b: Di căn xảy ra ở nhiều cơ quan hoặc bộ phận nhưng không có di căn phúc mạc M1c: Xuất hiện di căn phúc mạc.
Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:
Giai đoạn 0: TisN0M0 Giai đoạn I : T1N0M0, T2N0M0 Giai đoạn IIA: T3N0M0
Giai đoạn IIB: T4aN0M0 Giai đoạn IIC: T4bN0M0 Giai đoạn IIIA: T1-2N1M0; T1N2aM0 Giai đoạn IIIB: T3-4aN1M0; T2-3N2aM0; T1-2N2bM0 Giai đoạn IIIC: T4aN2aM0; T3-4aN2bM0; T4bN1-2M0 Giai đoạn IVA: T1-4N1-2M1a
Giai đoạn IVB: T1-4N1-2M1b Giai đoạn IVC: T1-4N1-2M1c
Giai đoạn III: có tổn thương hạch vùng: N1, N2 Giai đoạn IV: di căn xa: M1
Vào tháng 1/2018, UICC đã cập nhật phiên bản 8 của phân loại ung thư đại trực tràng dựa trên phân tích dữ liệu sống thêm và tiên lượng bệnh từ hơn 95.000 bệnh nhân tại 16 quốc gia trong giai đoạn 1999-2010 Phiên bản mới này có một số thay đổi quan trọng, bao gồm việc phân loại nhóm M1 thành M1a, M1b và M1c với ý nghĩa tiên lượng rõ ràng Thêm vào đó, khái niệm “y” hoặc “yp” cũng được giới thiệu để đánh giá giai đoạn sau điều trị hóa xạ trị đồng thời Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào việc thu thập dữ liệu về bệnh nhân ung thư trực tràng được chẩn đoán và điều trị từ năm
2011, do vậy chúng tôi vẫn sử dụng phiên bản 7.
Các phương pháp chẩn đoán và cận lâm sàng
Chảy máu trực tràng là triệu chứng phổ biến nhất của ung thư trực tràng, đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh Bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng đi ngoài ra máu đỏ tươi hoặc máu lờ lờ như nước cá, có thể xuất hiện từng đợt hoặc kéo dài Dấu hiệu này dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác như lỵ, viêm đại trực tràng hay trĩ.
Rối loạn lưu thông ruột là dấu hiệu sớm cảnh báo ung thư nhưng thường bị bỏ qua Những thay đổi trong thói quen đại tiện, như thay đổi giờ giấc và số lần đi ngoài trong ngày, có thể là dấu hiệu đầu tiên Bệnh nhân có thể gặp tình trạng táo bón, tiêu chảy, hoặc sự xen kẽ giữa hai tình trạng này Ngoài ra, thay đổi khuôn phân, như phân bị dẹt, vẹt góc, hoặc có rãnh và vết, có thể là do khối u ở trực tràng gây ra.
Đau vùng hạ vị, cảm giác buồn đi ngoài và không thể đi ngoài hết phân có thể là dấu hiệu của các vấn đề nghiêm trọng Nhiều bệnh nhân mắc u tế bào tuyến thường đến khám do gặp phải các biến chứng như bán tắc, tắc ruột hoặc thủng u dẫn đến viêm phúc mạc.
+ Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài + Gày sút: có thể gày sút 5 - 10 kg trong vòng 2 - 4 tháng 18
Khám bụng là một bước quan trọng trong việc phát hiện di căn, bao gồm di căn gan và di căn phúc mạc Bên cạnh đó, cần chú ý đến các triệu chứng tắc ruột do u, cũng như khả năng sờ thấy một số khối u trực tràng cao ở vùng hạ vị.
Thăm khám trực tràng là một phương pháp quan trọng không chỉ để chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng đồng Qua việc thăm khám, bác sĩ có thể phát hiện khối u trực tràng, xác định vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn của khối u.
1.4.2 Nội soi 1.4.2.1 Soi trực tràng ống cứng
Soi trực tràng ống cứng là phương pháp quan trọng trong chẩn đoán UTTT, với ưu điểm là chi phí thấp và kỹ thuật đơn giản Phương pháp này cung cấp thông tin chính xác về hình dạng, kích thước và vị trí của khối u, từ đó giúp quyết định việc bảo tồn cơ thắt hậu môn Ngoài ra, soi ống cứng còn hỗ trợ thực hiện sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, cũng như các thủ thuật như cắt polyp và đặt đầu dò siêu âm để đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư Tỷ lệ biến chứng của phương pháp này là rất thấp.
1.4.2.2 Soi ống mềm : có hai loại máy soi ống mềm
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp
Máy soi truyền hình điện tử có hai loại với đặc tính kính, kích thước và cách vận hành tương tự nhau Tuy nhiên, máy soi truyền hình ưu việt hơn nhờ vào độ phân giải cao, khả năng phóng đại rõ nét, giúp thầy thuốc chẩn đoán chính xác và khách quan hơn Ngoài ra, máy còn cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn thương và có khả năng lưu trữ, chụp lại ảnh hiệu quả.
Siêu âm nội soi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng, giúp lựa chọn bệnh nhân cần điều trị bổ trợ trước mổ để giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện thời gian sống thêm Độ chính xác của siêu âm nội soi trong chẩn đoán giai đoạn u (T) đạt 80-95% và di căn hạch khoảng 70-80% Kết hợp với sinh thiết xuyên thành, siêu âm nội soi có thể cung cấp chẩn đoán giải phẫu bệnh cho các trường hợp u thâm nhiễm hoặc di căn hạch Nghiên cứu của Savides và Master cho thấy độ chính xác trung bình trong đánh giá xâm lấn của khối u đạt 83%, với một số nghiên cứu lên tới 90% So với chụp cắt lớp và cộng hưởng từ, siêu âm nội soi được đánh giá tốt hơn chụp cắt lớp và tương đương với cộng hưởng từ Đối với di căn hạch, độ chính xác của siêu âm nội soi được ghi nhận là khoảng 70-80%, đặc biệt ở vùng tiểu khung và trong mạc treo trực tràng, với hệ thống phân loại TNM 2017 nhấn mạnh tầm quan trọng của số lượng hạch di căn trong tiên lượng bệnh.
Sinh thiết hạch xuyên thành trực tràng là phương pháp giúp chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng chính xác hơn thông qua việc sinh thiết các hạch quan sát được khi siêu âm nội soi Nghiên cứu của Harewood (2002) chỉ ra rằng hạch có kích thước lớn hơn bình thường trên siêu âm nội soi trực tràng là yếu tố dự báo di căn hạch có giá trị, với tỷ lệ dự báo dương tính là 85% cho siêu âm nội soi và 92% cho sinh thiết kim qua siêu âm nội soi Các đặc điểm hạch dự báo dương tính bao gồm: giảm âm, bờ tròn đều và kích thước lớn hơn 1cm Nghiên cứu của Gleeson cho thấy chỉ có 68% hạch dương tính khi so sánh giữa siêu âm nội soi và sinh thiết kim, cho thấy cần có thêm nghiên cứu để xác định vai trò của sinh thiết kim đối với các hạch quan sát được trong siêu âm nội soi.
Hình ảnh cộng hưởng từ có khả năng đánh giá khối u trực tràng từ giai đoạn sớm đến giai đoạn tiến triển, đồng thời xác định khoảng cách của khối u đến rìa hậu môn và thể tích khối u so với chu vi lòng trực tràng Theo tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng của Brown, giai đoạn T1 được đặc trưng bởi tín hiệu yếu ở lớp dưới niêm mạc, với những tín hiệu bất thường nhưng không vượt qua lớp cơ.
Giai đoạn T2: tín hiệu trung gian trong lớp cơ
Giai đoạn T3: đáy phình rộng hoặc nốt hay tín hiệu trung gian vượt qua lớp cơ ngoài
Giai đoạn T4: tín hiệu vượt ra ngoài các lớp thành trực tràng hoặc qua nếp phúc mạc Douglas
Ung thư trực tràng thường có tín hiệu cao ở lớp cơ nhưng tín hiệu thấp ở lớp dưới niêm mạc khi sử dụng T2-Weighted Ngược lại, ung thư thâm nhiễm có xu hướng thể hiện tín hiệu thấp tương tự như ở lớp cơ Đặc biệt, ung thư biểu mô tuyến chế nhầy lại cho thấy tín hiệu cao hơn ở lớp dưới niêm mạc vùng chế nhầy.
Việc áp dụng máy cộng hưởng từ thế hệ mới đã cho thấy độ chính xác trong việc đánh giá khối u chỉ đạt từ 65-86%, thấp hơn mong đợi Cộng hưởng từ gặp khó khăn trong việc phân biệt giữa T1-T2 và polyp dạng phẳng - nhú với ung thư biểu mô tuyến T1.
Sự sai lệch trong chẩn đoán giai đoạn của cộng hưởng từ chủ yếu xảy ra giữa T2 và T3a, do phản ứng của mô xung quanh khối u viêm và thay đổi cấu trúc tổ chức liên kết, dẫn đến khó khăn trong việc đánh giá xâm lấn vi thể Di căn hạch là yếu tố dự báo độc lập về thời gian sống thêm và nguy cơ tái phát tại chỗ ung thư trực tràng, với bệnh nhân giai đoạn N2 có nguy cơ tái phát cao hơn so với N0 và N1 Việc đánh giá di căn hạch trước mổ thường không chính xác, vì số lượng hạch di căn và độ xâm lấn của khối u ảnh hưởng lớn đến tiên lượng bệnh nhân Phân tích bệnh phẩm cho thấy ung thư trực tràng thường di căn đến các hạch ở mạc treo trực tràng, bất kể vị trí khối u là ở 1/3 trên hay 1/3 dưới.
Hạch trong mạc treo trực tràng có thể được phát hiện rõ ràng trên cộng hưởng từ nhờ vào kỹ thuật độ phân giải cao với lát cắt mỏng, T2-Weighted, và kỹ thuật định hướng trực giao theo trục dọc Hình ảnh cộng hưởng từ cho phép xác định chính xác vị trí hạch trong mỡ của mạc treo trực tràng Nghiên cứu của Koh (2006) cho thấy chỉ 60% hạch trong mạc treo trực tràng có thể được nhận diện qua cộng hưởng từ Hiện nay, có nhiều tiêu chuẩn hình ảnh để chẩn đoán hạch di căn, bao gồm đường kính lớn nhất trên diện cắt ngang Một số tác giả như Okizuka (1996) cho rằng bất kỳ hạch nào trong lớp mỡ cạnh trực tràng thấy trên cộng hưởng từ đều được coi là hạch di căn, trong khi Vogl (1997) xác định rằng những hạch có đường kính từ 3-10mm cũng có thể là hạch di căn.
Cộng hưởng từ cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng diện cắt chu vi u, cho thấy giá trị dự báo của nó đáng tin cậy hơn so với giai đoạn khối u Việc kết hợp đánh giá tình trạng hạch và diện cắt chu vi u mang lại tiên lượng tốt hơn so với hệ thống TNM hiện nay Tuy nhiên, giá trị dự báo của cộng hưởng từ vẫn gặp hạn chế, như khó khăn trong việc đọc phim có thể dẫn đến sai lệch trong việc xác định giới hạn diện cắt chu vi của trực tràng, đặc biệt khi khối u xâm lấn mạc treo hoặc có hạch lớn trong mạc treo Bên cạnh đó, ung thư trực tràng gây phản ứng xơ hóa quanh u, khiến cộng hưởng từ khó phân biệt giữa tổn thương này và tổ chức ung thư.
Điều trị ung thư trực tràng thấp
1.5.1 Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp 1.5.1.1 Phẫu thuật cắt gian cơ thắt (Intersphincteric resection – ISR)
Lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật ISR cần dựa vào kết quả chụp cộng hưởng từ, soi đại trực tràng và thăm trực tràng, trong đó thăm trực tràng dưới gây mê đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá sự di động của khối u và mối liên quan với cơ thắt hậu môn Nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật ISR có thể được áp dụng cho các trường hợp ung thư trực tràng thấp giai đoạn T1-3, bất kể có xâm lấn cơ thắt trong (IAS) hay không Tuy nhiên, phẫu thuật này bị chống chỉ định tuyệt đối trong trường hợp khối u xâm lấn cơ thắt bên ngoài (EAS) hoặc khi chức năng cơ thắt kém.
Kỹ thuật phẫu thuật: ISR được Schiessel và cs 9 mô tả lần đầu tiên vào năm
Vào năm 1994, một kỹ thuật phẫu thuật mới được phát triển dựa trên nguyên tắc phẫu tích khoảng gian cơ, nhằm phân chia cơ thắt trong và cơ thắt ngoài Kỹ thuật này đặc biệt quan trọng trong việc bảo tồn cơ thắt ngoài, nhất là trong các trường hợp ung thư trực tràng giai đoạn rất thấp, giúp tránh việc tạo ra hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Quy trình thực hiện kỹ thuật này được chia thành hai thì.
Thì bụng bắt đầu bằng cách thắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và động mạch mạc treo dưới sát gốc Phúc mạc trên các mạch mạc treo tràng dưới được phẫu tích, di động mạc treo đại tràng trái qua sự phân chia cân mạc treo Sau khi thắt các mạch máu, giải phóng mạc treo đại tràng sigma và mở mạc Toldt trái, tiếp tục đi xuống tiểu khung mở nếp phúc mạc chậu, chú ý đến niệu quản trái Bên phải, mở phúc mạc sát gốc động mạch mạc treo tràng dưới và tiếp tục đi xuống mở nếp phúc mạc chậu bên phải Phẫu tích vào vùng vô mạch phía sau mạc treo trực tràng để giải phóng trực tràng và mạc treo trực tràng Việc hạ góc lách cần đảm bảo phần đại tràng đủ dài để nối với ống hậu môn và yêu cầu giải phóng toàn bộ đại tràng trái cùng mạc treo của nó Thì bụng có thể thực hiện qua mổ mở, mổ nội soi hoặc bằng robot.
Trong phẫu thuật cắt trực tràng qua hậu môn, bệnh nhân được đặt ở vị trí kê mông cao, sử dụng dụng cụ bộc lộ ống hậu môn và tiêm adrenaline pha loãng để giảm thiểu chảy máu Sau khi cắt vòng quanh chu vi trong của trực tràng, khâu quanh chu vi phải cách khối u ít nhất 1 cm cho tổn thương T1 và 2 cm cho T2-3, đảm bảo mẫu bao gồm toàn bộ thành trực tràng và một phần hoặc toàn bộ cơ thắt trong Phẫu tích tiếp tục qua khoảng gian cơ thắt để kết nối với mặt phẳng TME, sau đó đoạn trực tràng có u được cắt bỏ qua đường hậu môn Việc lập lại lưu thông đường tiêu được thực hiện bằng cách nối đại tràng với ống hậu môn, với nhiều kiểu khâu nối khác nhau như J-pouch hoặc nối thẳng, tùy thuộc vào khuyến cáo của bác sĩ Cuối cùng, cần xem xét việc tạo hậu môn nhân tạo bảo vệ.
Hình 1.7 Lược đồ thì hậu môn của phẫu thuật cắt cơ thắt trong
A: Akagi và cs 79 ; B: Saito và cs 80 a: Cắt toàn bộ cơ thắt trong; b: Cắt gần toàn bộ cơ thắt trong; c: Cắt toàn bộ cơ thắt trong + Cắt bán phần cơ thăt ngoài; d: Cắt bán phần cơ thắt trong; IS (intersphincter):cơ thắt trong
Có ba loại cắt cơ thắt trong: cắt bán phần, cắt gần toàn bộ và cắt toàn bộ, tùy thuộc vào mức độ xâm lấn của cơ thắt trong Cắt bán phần là cắt bỏ phần ba trên của cơ thắt trong, trong khi cắt gần toàn bộ là cắt bỏ hai phần ba Cuối cùng, cắt toàn bộ là việc cắt bỏ hoàn toàn cơ thắt trong.
Kết quả phẫu thuật cho thấy tỷ lệ tử vong dao động từ 0-1,7%, trong khi tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật từ 8-64% Các biến chứng chính bao gồm rò miệng nối, tổn thương hậu môn, hình thành lỗ rò, áp-xe tiểu khung, biến chứng vết mổ, chảy máu và tắc ruột Rò miệng nối đặc biệt nghiêm trọng, liên quan đến đường rò sau phẫu thuật, tái phát ung thư, chức năng cơ thắt kém và tăng tỷ lệ tử vong Theo phân tích của Martin và cộng sự, tỷ lệ biến chứng cộng gộp là 25,8%, trong đó tỷ lệ rò miệng nối là 9,1% và nhiễm trùng vùng chậu là 2,4% Akagi và cộng sự báo cáo tỷ lệ rò là 5,6%, trong khi Saito và cộng sự ghi nhận tỷ lệ này là 10%.
Tilney và Tekkis đã tiến hành phân tích 21 nghiên cứu với tổng cộng 612 bệnh nhân phẫu thuật ISR, cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ là 9,5% và tỷ lệ sống thêm đáng chú ý.
Trong một nghiên cứu, tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 81,5%, trong khi di căn xa chỉ gặp ở 9,3% bệnh nhân Diện cắt dưới trung bình là 17,1mm (dao động từ 12-29 mm), với 96% diện cắt chu vi (CRM) âm tính Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật R0 là 97%, tỷ lệ tái phát tại chỗ là 6,7%, và tỷ lệ sống thêm 5 năm không bệnh đạt 78,6%.
Trong nghiên cứu của Saito và cộng sự, theo dõi 199 bệnh nhân trong 6,5 năm cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 7 năm đạt 78%, với 14,1% bệnh nhân có di căn phổi và 13,6% tái phát tại chỗ Tỷ lệ sống thêm không bệnh là 67% và sau khi tái phát tại chỗ là 80% Diện cắt chu vi dương tính lên đến 19,6%, trong khi có 19 trường hợp T4 trong tổng số bệnh nhân Các nghiên cứu so sánh phương pháp cắt trước thấp (LAR), phẫu thuật Miles (APR) và ISR không cho thấy sự khác biệt về kết quả ung thư.
86 tiết lộ rằng tỷ lệ sống thêm 5 năm thấp hơn ở nhóm APR so với nhóm ISR (61,5% so với 80%)
Trong một nghiên cứu gần đây, 87 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật ISR, 33 BN được phẫu thuật Miles và 68 BN được làm LAR, không có sự khác biệt về giai đoạn bệnh giữa ba nhóm Tỷ lệ tái phát chung là 7,8% ở nhóm ISR, 11,7% ở nhóm LAR và 12,1% ở nhóm APR (p= 0,67) Tỷ lệ tái phát tại chỗ là 2,6% đối với nhóm ISR, so với 5,9% ở nhóm LAR và 6,1% ở nhóm APR (p = 0,57) Tỷ lệ sống thêm 5 năm sau ISR là 76,4%, cao hơn so với APR (51,2%) và tương đương với LAR (80,7%), cho thấy tần suất cao của ung thư tiên tiến hơn ở nhóm BN APR Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm theo giai đoạn ở BN phẫu thuật ISR là 90,0% với giai đoạn I, 79,8% với giai đoạn II và 65,6% với giai đoạn III Đặc biệt, ở BN giai đoạn III, tỷ lệ sống thêm 5 năm của nhóm ISR, LAR và APR lần lượt là 65,6%, 56,3% và 33,3% (P = 0,02) Những kết quả này cho thấy ISR là một kỹ thuật phẫu thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị ung thư.
Kết quả chức năng hậu môn sau phẫu thuật bảo tồn cơ thắt cho bệnh ung thư trực tràng là một yếu tố lâm sàng quan trọng, mặc dù chỉ có một số nghiên cứu báo cáo kết quả sớm Sau phẫu thuật ISR, chức năng hậu môn thường không phục hồi ngay lập tức mà cần thời gian để cải thiện Một nghiên cứu của Martin cho thấy trung bình bệnh nhân đi đại tiện 2,7 lần mỗi ngày, với 51,2% cho biết tình trạng "hoàn hảo", trong khi 23,8% gặp vấn đề không tự chủ Nghiên cứu của Denost cho thấy một nửa bệnh nhân có "kết quả chức năng tốt", và hóa xạ trị trước phẫu thuật là yếu tố ảnh hưởng lớn đến chức năng hậu môn Bretagnol ghi nhận rằng việc tái tạo túi chữ J có thể cải thiện đáng kể số lần đi ngoài và mức độ không kiểm soát Ngoài ra, vị trí khối u và miệng nối cũng ảnh hưởng đến mức độ đại tiện không tự chủ Một nghiên cứu gần đây so sánh ISR và LAR cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về chức năng cơ thắt và rối loạn đại tiện giữa hai phương pháp này.
Phẫu thuật cắt gian cơ thắt (ISR) đã được phát triển như một phương pháp bổ sung cho các phương pháp phẫu thuật cổ điển trong điều trị ung thư trực tràng thấp ISR mang lại lợi ích lớn trong việc bảo tồn cơ thắt Các nghiên cứu y văn cho thấy phương pháp này có thể áp dụng hiệu quả cho các khối u trực tràng thấp giai đoạn T1-3, dù có hay không xâm lấn cơ thắt trong, với tính khả thi về mặt kỹ thuật, an toàn ung thư và chức năng cơ thắt chấp nhận được.
1.5.1.2 Cắt trực tràng siêu thấp đường bụng và tầng sinh môn (APPEAR) Lựa chọn bệnh nhân: Kỹ thuật APPEAR cho phép bảo tồn cơ thắt hậu môn thay thế phẫu thuật cắt cụt trực tràng Trong báo cáo trường hợp gần đây, APPEAR được chỉ định cho bệnh nhân ung thư trực tràng thấp 93-95
Kết quả sau phẫu thuật: biến chứng chính sau phẫu thuật là nhiễm khuẩn tầng sinh môn (15,4-60%) và các tổn thương rò miệng nối gặp ở một số bệnh nhân
93-95 Hẹp miệng nối xảy ra ở 3 bệnh nhân trong nghiên cứu thí điểm 95
Kết quả ung thư được ghi nhận từ hai nghiên cứu với số lượng bệnh nhân hạn chế và thời gian theo dõi ngắn Mặc dù không có trường hợp tái phát nào được báo cáo, nhưng thời gian theo dõi trung vị chỉ đạt 11 tháng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.1.1 Một số đặc điểm chung
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi Nhận xét: Nhóm trên 50-59 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất (32,9%) và nhóm dưới
40 chiếm tỷ lệ đáng kể (17,1%)
N Min (tuổi) Max Trung bình SD
Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 53,6 ± 12,1
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới Nhận xét: Tỷ lệ nam và nữ xấp xỉ 3/2
Bảng 3.2 Thời gian bị bệnh
Thời gian Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Nhận xét: 85,5% bệnh nhân nhập viện sau khi có triệu chứng trong vòng 6 tháng
Bảng 3.3 Lý do vào viện
Lý do vào viện Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Đi ngoài phân nhầy máu 61 80,3
Mót rặn 4 5,3 Đau hạ vị 1 1,3
Tắc ruột 1 1,3 Đại tiện khó 8 10,5
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân vào viện vì đi ngoài phân nhầy máu
Bảng 3.4 Một số tiền sử bệnh nhân
Tiền sử Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Tiền sử phẫu thuật bụng 12 15,8
Tăng huyết áp 6 7,8 Đái tháo đường 7 9,2
Trong nghiên cứu, có 15,8% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng nhưng không phải phẫu thuật đại trực tràng Đáng chú ý, 3 bệnh nhân (3,9%) có tiền sử gia đình mắc ung thư đại trực tràng Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và đái tháo đường là 17,0%.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3.1.2.1 Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng Số bệnh nhân (nv) Tỷ lệ (%) Đi ngoài phân nhầy máu 73 96,1
Mót rặn 54 71,1 Đau hạ vị 25 32,9
Thay đổi khuôn phân 55 72,4 Đi ngoài nhiều lần 62 81,6
Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là đi ngoài phân nhầy máu (96,1%)
Bảng 3.6 Đặc điểm khối u qua thăm trực tràng Đặc điểm khối u Số lượng (nv) Tỷ lệ (%)
Khoảng cách cực dưới u-rìa hậu môn (cm)
55,3 44,7 Kích thước u theo chu vi
Nhận xét: khoảng 2/3 BN có u cách rìa hậu môn 4-5cm, 3/4 BN u chiếm dưới
1/2 chu vi; phần lớn BN có u di động tốt
Bảng 3.7 Đặc điểm khối u qua nội soi đại trực tràng Đặc điểm khối u Số lượng (nv) Tỷ lệ %
Khoảng cách cực dưới u- rìa hậu môn (cm)
Tổn thương đại thể Sùi
Kích thước u theo chu vi
Nhận xét: khoảng 2/3 BN có tổn thương u dạng sùi, các đặc điểm về khoảng cách u và kích thước u tương tự như đánh giá dựa trên thăm trực tràng
Bảng 3.8 Một số kết quả xét nghiệm máu
Giá trị trung bình n X SD Min Max
Nhận xét: BN trong nghiên cứu không có biểu hiện thiếu máu
Bảng 3.9 Kết quả định lượng CEA (ng/ml)
Số BN (n) Tỷ lệ % Số BN (n) Tỷ lệ %
Nhận xét: 53,9% bệnh nhân có nồng độ CEA trước mổ bình thường
Bảng 3.10 Kết quả mô bệnh học trước mổ
Tuýp mô bệnh học Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao 19 25,0
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa 54 71,1
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém 1 1,3
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn/chế nhầy 2 2,6
Nhận xét: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và vừa chiếm tới 96,1%
Bảng 3.11 Thống kê các phương pháp chẩn đoán hình ảnh sử dụng đánh giá giai đoạn trước điều trị
Phương pháp chẩn đoán hình ảnh Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Tất cả 100% bệnh nhân đã được thực hiện chụp MRI tiểu khung, X-quang ngực và siêu âm bụng để đánh giá giai đoạn trước điều trị Kết quả cho thấy không có bất thường nào được phát hiện trên X-quang ngực và siêu âm bụng.
Biểu đồ 3.3 Phân loại giai đoạn T trên cộng hưởng từ Nhận xét: Hơn một nửa số BN ở giai đoạn T3 và không có BN giai đoạn T4
Biểu đồ 3.4 Phân loại giai đoạn N trên cộng hưởng từ Nhận xét: Gần 40% BN đánh giá di căn hạch trên MRI tiểu khung
Biểu đồ 3.5 Phân loại giai đoạn cTNM (UICC 2010) Nhận xét: Có 42,1% BN thuộc giai đoạn I
Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III
Bảng 3.12 So sánh giai đoạn T và N trước và sau xạ bổ trợ trước Đánh giá trên MRI
Số BN (n) Tỷ lệ % Số BN (n) Tỷ lệ %
Nhận xét: dựa trên MRI, có đáp ứng cả đối với khối u và hạch sau xạ trị
Bảng 3.13 Đánh giá đáp ứng u với xạ bổ trợ trước Đánh giá trên thăm trực tràng
Số BN (n) Tỷ lệ % Số BN (n) Tỷ lệ %
Nhận xét: Dựa trên thăm trực tràng, khối u đáp ứng tốt với xạ bổ trợ trước mổ.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng
4.1.1 Một số đặc điểm chung
Hơn 90% bệnh nhân ung thư đại trực tràng thường trên 50 tuổi, tuy nhiên, hiện nay bệnh lý ung thư trực tràng đang có xu hướng trẻ hóa, gia tăng ở nhóm tuổi dưới 50.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ung thư trực tràng đang gia tăng ở Việt Nam, đặc biệt là ở những người từ 50 tuổi trở lên và cả trong nhóm tuổi 20-39 Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này, nhưng vẫn chưa có nghiên cứu dịch tễ nào đại diện cho toàn bộ dân số Việt Nam.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 53,6 ± 2,8 tuổi, với nhóm tuổi 40-60 chiếm 54,0% và dưới 40 tuổi chiếm 17,1% Kết quả này tương tự như các nghiên cứu khác trong và ngoài nước Cụ thể, nghiên cứu của Nguyễn Minh An trên 92 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp ghi nhận tuổi trung bình là 55,4 ± 13,1, trong đó tỷ lệ bệnh nhân dưới 40 tuổi là 13,1% Tại miền Trung Việt Nam, nghiên cứu của Mai Đình Điểu trên 146 bệnh nhân ung thư trực tràng cho thấy tuổi trung bình là 59 tuổi, với 9,6% bệnh nhân dưới 40 tuổi Phạm Văn Bình cũng ghi nhận độ tuổi trung bình là 55,3 trong nghiên cứu 135 bệnh nhân, với 14% dưới 40 tuổi và 40% trên 60 tuổi Nghiên cứu của Wu Xiao-jian trên 316 bệnh nhân cho thấy tuổi trung bình dao động từ 57 đến 58 tuổi.
So với các nghiên cứu tại châu Âu và châu Mỹ, độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều Cụ thể, nghiên cứu của Park K cho thấy 92 bệnh nhân u trực tràng thấp có độ tuổi trung bình là 65 tuổi Tương tự, nghiên cứu của Nakagoe T với 184 bệnh nhân ung thư trực tràng, trong đó 116 bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, có độ tuổi trung bình là 63,4 ±.
Nghiên cứu của Nagtegaal I.D trên 1129 bệnh nhân ung thư trực tràng cho thấy không có sự liên quan giữa độ tuổi và hai phương pháp điều trị bảo tồn cơ thắt và cắt cụt trực tràng (p = 0,31) Điều này có thể do đặc điểm dịch tễ của ung thư trực tràng tại Việt Nam khác biệt so với châu Âu và châu Mỹ, chứ không phải do bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn cơ thắt có độ tuổi thấp hơn Hơn nữa, việc chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu không dựa trên độ tuổi hay giới tính mà dựa vào chỉ định phẫu thuật và mong muốn của bệnh nhân.
Giới tính có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị ung thư trực tràng, đặc biệt là về chức năng tình dục, với tỷ lệ nam giới thường cao hơn nữ giới từ 1,5 đến 2,0 Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,5, phù hợp với kết quả của tác giả Lang GM, người đã nghiên cứu 681 bệnh nhân, trong đó 59% là nam giới Số liệu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu toàn cầu, bao gồm cả nghiên cứu tổng hợp của tác giả Akagi Y.
Nghiên cứu từ 14 bài báo quốc tế về phẫu thuật cắt gian cơ thắt cho ung thư trực tràng thấp cho thấy tỷ lệ nam giới cao hơn, với tỷ lệ dao động từ 1,3 đến 2,5 Điều này có thể được giải thích bởi một số giả thuyết, trong đó các phẫu thuật viên có xu hướng ưu tiên phương pháp phẫu thuật nội soi cho nam giới nhằm bảo tồn chức năng tình dục Hơn nữa, đặc điểm khung chậu hẹp hơn ở nam giới cũng góp phần vào việc phẫu thuật nội soi mang lại kết quả tốt hơn.
* Tiền sử bệnh lý nội khoa kèm theo
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 17,0% bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh lý nội khoa như tăng huyết áp và đái tháo đường, tỷ lệ này cao hơn nhiều so với các nghiên cứu trước đây của các tác giả trong nước như Nguyễn Minh An và Phạm Văn Bình Sự gia tăng này có thể được giải thích bởi những tiến bộ trong việc kiểm soát bệnh đi kèm, giúp giảm thiểu ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật của các bác sĩ phẫu thuật hiện nay.
Phẫu thuật nội soi có ưu điểm với đường mổ nhỏ và thời gian hồi phục ngắn, giúp dễ dàng kiểm soát các bệnh lý đi kèm như tiểu đường và tăng huyết áp Điều này làm cho phẫu thuật nội soi trở thành lựa chọn ưu tiên hơn so với phẫu thuật mở, dẫn đến xu hướng ngày càng tăng trong việc áp dụng phương pháp này.
* Tiền sử liên quan đến bệnh ung thư đại trực tràng
Tiền sử bệnh nhân có liên quan đến viêm trực tràng mạn tính và polyp trực tràng có ý nghĩa quan trọng trong việc tầm soát bệnh lý này Các yếu tố gia đình và di truyền là hai yếu tố chính ảnh hưởng đến bệnh Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh lý ung thư trực tràng không polyp và đa polyp dạng tuyến với tiền sử gia đình, với tỷ lệ tăng từ 2,5 đến 4,5 lần so với nhóm khác Khoảng 5% bệnh nhân có liên quan đến yếu tố gia đình.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ 3,9% bệnh nhân có tiền sử gia đình liên quan đến bệnh ung thư đại trực tràng (Bảng 3.4) Kết quả này thấp hơn so với một số nghiên cứu trong nước, như nghiên cứu của Nguyễn Minh An, cho thấy 8,6% bệnh nhân có tiền sử viêm đại trực tràng mạn tính và 89,1% có tiền sử bình thường Sự khác biệt này có thể do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế, khiến cho tiền sử liên quan đến bệnh không thể đại diện cho toàn bộ quần thể.
* Tiền sử mổ bụng cũ
Kết quả từ bảng 3.3 chỉ ra rằng 15,8% bệnh nhân có tiền sử mổ bụng cũ, nhưng không phải là phẫu thuật đại trực tràng Tiền sử phẫu thuật ở vùng đại trực tràng là một chống chỉ định tương đối cho phẫu thuật nội soi đại trực tràng Tuy nhiên, các phẫu thuật ở vị trí khác không ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi.
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 4.1.2.1 Triệu chứng lâm sàng Đa số bệnh nhân đến khám với triệu chứng đi ngoài phân nhầy máu Khi bệnh tiến triển, khối u lớn thì bệnh nhân có biểu hiện đại tiện khó, đau hậu môn, thỉnh thoảng người bệnh vào với triệu chứng tắc ruột do khối u gây hẹp hoàn toàn lòng trực tràng Khi có triệu chứng đau vùng hậu môn thì nghi ngờ khối u đã xảm lấn vào cơ thắt hậu môn
Nhiều bệnh nhân ung thư trực tràng được phát hiện tình cờ trong các đợt khám sức khỏe định kỳ, thường không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt; khoảng 50% bệnh nhân không có triệu chứng khi bắt đầu điều trị Tuy nhiên, hệ thống tầm soát ung thư tại Việt Nam, đặc biệt là ung thư trực tràng, vẫn chưa phát triển mạnh mẽ Phần lớn bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng điển hình như đại tiện có máu, cảm giác mót rặn, đau vùng hậu môn và thay đổi thói quen đại tiện.
Kết quả nghiên cứu cho thấy triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất ở bệnh nhân là đại tiện phân máu, chiếm 96,1%, điều này dẫn đến việc bệnh nhân tìm đến khám Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Phạm Văn Bình (2013).
Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi
4.2.1 Tỷ lệ chuyển mổ mở
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chuyển mổ mở là 14,5% (11/76 bệnh nhân) do các trường hợp phức tạp, bao gồm sẹo mổ cũ dính và xơ hóa sau xạ trị Đối với bệnh nhân ung thư, đặc biệt là ung thư trực tràng thấp, việc đảm bảo tiêu chí ung thư học như TME, vét đủ hạch và diện cắt âm tính là rất quan trọng Do đó, khi gặp khó khăn trong phẫu thuật nội soi, chúng tôi quyết định chuyển sang mổ mở để đảm bảo các nguyên tắc ung thư và phẫu thuật Nghiên cứu này phân tích ứng dụng nội soi trong phẫu thuật bảo tồn cơ thắt qua phương pháp cắt gian cơ thắt, với 65 bệnh nhân được thực hiện nội soi hoàn toàn, nhằm làm nổi bật tính khả thi và an toàn của kỹ thuật.
4.2.2 Kết quả mô bệnh học
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số lượng hạch vét được liên quan đến điều trị xạ trị trước mổ Cụ thể, nhóm bệnh nhân được xạ trị trước mổ có trung bình 9,0 hạch vét được, thấp hơn so với 13,8 hạch ở nhóm không xạ trị, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p