(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mô bệnh học và đánh giá kết quả điều trị u hắc tố ác tính màng bồ đào

Giải phẫu và liên quan mô bệnh học màng bồ đào

Mống mắt

Mống mắt là phần trước nhất của màng bồ đào, quyết định màu sắc của mắt và nằm giữa hậu phòng và tiền phòng Đây là một màng mạch cơ với lỗ trung tâm tạo thành đồng tử Chức năng của mống mắt gắn liền với cấu trúc của nó, trong đó cơ tia điều chỉnh kích thước đồng tử Lớp biểu mô sắc tố mống mắt hoạt động như một màn chắn ánh sáng, cho phép ánh sáng chỉ đi qua đồng tử đến võng mạc.

Về đại thể, mống mắt có hình dạng màn chắn hơi gồ lên, có kích thước khoảng

Mống mắt có đường kính đáy 12mm, chiều cao 0,3mm và lỗ đồng tử khoảng 3mm trong trạng thái nghỉ ngơi Mống mắt dày nhất gần lỗ đồng tử và mỏng nhất ở chân mống mắt Về vi thể, mống mắt tạo giới hạn sau của góc tiền phòng, với chân mống mắt mỏng nối tiếp dây chằng lược ở mạng lưới bè Bề mặt mống mắt gồ ghề với nếp nhăn và hốc, diện đồng tử được giới hạn giữa nếp gấp cổ mống mắt và viền đồng tử Phần còn lại của mống mắt được gọi là vựng thể mi Hệ thống mạch máu trong nhu mụ mống mắt nằm ở phía trước, cung cấp dưỡng chất cho bán phần trước của mắt qua khuếch tán thủy dịch, với động mạch vòng chính nằm trong thể mi, nơi phần mỏng của mống mắt gắn vào.

A) Mống mắt: 1, cơ vòng đồng tử; 2, Bờ đồng tử;

3, nhu mô mống mắt; 4,tế bào biểu mô sắc tố

B)Trung tâm mống mắt: 1, mạch máu mống mắt;

2, cơ giãn đồng tử; 3, tế bào biểu mô sắc tố.

Hình 1.2 Mô học mống mắt dưới kính hiển vi quang học

A) Mống mắt B) Trung tâm mống mắt x5

Lớp nhu mô mống mắt chứa các tế bào sắc tố và đại thực bào giữa các mạch máu, trong khi lớp tế bào nội mô mạch máu dính chặt vào thành mạch Cơ vòng mống mắt gồm các dải sợi đan xen quanh đồng tử, được phân bố dây thần kinh từ dây thần kinh mi (sợi phó giao cảm) Cơ giãn mống mắt có dạng dải mỏng, phân bố theo hình nan hoa, nằm ngay trước lớp biểu mô sắc tố, với các sợi cơ được phân bố bởi thần kinh giao cảm Lớp biểu mô sắc tố của mống mắt là lớp tế bào hình trụ dày đặc sắc tố, trải từ mặt sau của viền mống mắt đến thể mi với sắc tố dày đặc.

Thể mi

Thể mi nằm giữa mống mắt và vùng võng mạc ora serrata, với lớp tế bào biểu mô không sắc tố ở bên trong chịu trách nhiệm tiết thủy dịch và sản xuất dịch kính Cơ thể mi, dài 6mm và có hình nón, tạo thành phần lớn thể mi, điều chỉnh khúc xạ thông qua dây Zinn làm co dãn thể thủy tinh Lớp biểu mô của thể mi nằm ngoài lớp tế bào biểu mô không sắc tố, trong khi các mạch máu nuôi dưỡng có nguồn gốc từ trung bì Phần thân nền của thể mi tiếp giáp với gốc của thể mi và góc tiền phòng, trong khi các đỉnh cơ tiếp hợp với hắc mạc và vùng ora serrata.

A)Thể mi: 1, tua thể mi; 2, cơ thể mi; 3, củng mạc;

4, phía trước góc tiền phòng; 5, mống mắt; 6, giác mạc.

B)Tua thể mi: 1, mao mạch; 2, tế bào biểu mô không sắc tố; 3, tế bào biểu mô sắc tố.

Hình 1.3 Mô học thể mi dưới kính hiển vi quang học

A) Thể mi B) Tua thể mi Nguồn Basky 10

Vùng pars plana là một khu vực phẳng dài 4mm, nối liền với cựa thể mi và tiếp giáp với võng mạc ngoại vi tại ora serata Các lớp biểu mô không sắc tố mỏng dần về phía trước, trong khi các lớp biểu mô sắc tố của pars plana liên tục với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc Để cung cấp dinh dưỡng cho vùng cơ thể mi, các động mạch mi dài sau đóng vai trò quan trọng Cơ thể mi được chia thành ba phần: cơ dọc, cơ vòng và cơ chéo, nằm giữa cựa thể mi và củng mạc Các cơ thể mi này được điều khiển bởi thần kinh phó giao cảm, với gốc thần kinh nằm trong hạch mi.

Hắc mạc

Hắc mạc là phần cuối của màng bồ đảo, nối tiếp với thể mi ở phía trước và kết thúc quanh đầu thị thần kinh Phần trước hắc mạc dày 0,1mm, trong khi phần sau dày 0,22mm Mặt trong hắc mạc tiếp giáp với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc, lớp này dính chặt với màng Bruch, tạo ra một mặt tách dễ dàng giữa lớp biểu mô sắc tố và các lớp còn lại của võng mạc Mặt ngoài hắc mạc tiếp xúc với củng mạc và được phân cách bởi khoang thượng hắc mạc, một khoang lỏng lẻo kéo dài từ cựa củng mạc đến gần thị thần kinh Hắc mạc chứa các khoang lớn, hoạt động như hệ thống dẫn lưu bạch huyết của mắt, đồng thời có tế bào cơ trơn vô mạch, chủ yếu ở vùng hậu cực, giúp duy trì độ dày hắc mạc khi các khoang ảo mở rộng Sự thay đổi độ dày hắc mạc cũng ảnh hưởng đến độ dày của võng mạc.

- Chất đệm của hắc mạc: là tổ chức liên kết với chất cơ bản, nhiều sợi đàn hồi, các nguyên bào sợi và các tế bào sắc tố

Có 15-20 động mạch mi ngắn sau bắt nguồn từ động mạch mắt xuyên qua củng mạc ở quanh thị thần kinh Các động mạch này chia nhánh chằng chịt trong hắc mạc nối với nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống mắt ở phía trước Nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống mắt chạy từ trước ra sau, tưới máu cho một phần hắc mạc ở phía trước Trong vùng quanh đĩa thị, 2 hoặc 3 động mạch mi ngắn sau cấp máu nuôi dưỡng hắc mạc và thị thần kinh tạo thành vòng động mạch Zinn Các mạch máu ở hắc mạc chia 3 lớp từ ngoài vào trong gồm lớp mạch lớn là lớp Haller, lớp mạch trung bình là lớp Sattler và lớp mao mạch hắc mạc Các mạch ở cực sau hắc mạc sắp xếp thành từng tiểu thủy Các mạch ở chu biên hắc mạc đi song song và nối nhau bởi các mao mạch tạo nên hình ảnh cái thang Mao mạch hắc mạc là mao mạch lớn nhất trong cơ thể Thành mao mạch hắc mạc có 2 lớp, lớp nội mô chỉ có 1 lớp tế bào dẹt, ngoài cùng là những tế bào quanh mạch Thành mao mạch hắc mạc có các lỗ đường kính 60nm ở nội mô cho phép khuyếch tán các chất chuyển hóa qua biểu mô sắc tố của võng mạc Các tĩnh mạch của hắc mạc tập trung nhiều ở cực sau nhãn cầu và đổ về 4 tĩnh mạch xoắn (trích trùng) để chảy về các tĩnh mạch mắt

* Màng Bruch là màng đáy mỏng, gồm năm lớp từ trong ra ngoài:

- Màng đáy của biểu mô sắc tố

- Màng đáy của nội mô mao mạch hắc mạc

Các dây thần kinh của hắc mạc đều xuất phát từ các dây thần kinh mi

Có 10-20 dây thần kinh mi ngắn sau mang các sợi thần kinh giao cảm điều hòa lưu lượng máu ở hắc mạc Các dây thần kinh mi đi qua khoang thượng hắc mạc vào hắc mạc tạo thành những đám rối thần kinh ở quanh các mạch máu Ở ngoài các đám rối này có nhiều tế bào hạch Sau khi đi vào hắc mạc, các nhánh thần kinh đi kèm các nhánh động mạch Các nhánh thần kinh này nối nhau thành một mạng thần kinh cơ bản, từ đó xuất phát các sợi thần kinh đi đến các mạch máu, tới tận lớp mao mạch hắc mạc 12

Hình 1.4 Mô học hắc mạc

Dịch tễ học u hắc tố ác tính màng bồ đào

Tỷ lệ và phân bố u hắc tố ác tính màng bồ đào

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc khối u ác tính nội nhãn đã duy trì sự ổn định trong suốt 30 năm qua Mặc dù tỷ lệ mắc ước tính có sự thay đổi theo độ tuổi hàng năm, nhưng nhìn chung, tình hình vẫn không có nhiều biến động.

Theo khảo sát Ung thư Quốc gia lần 3 từ năm 1969 đến 1971, tỷ lệ mắc ung thư ở Hoa Kỳ được ghi nhận là 6 trên một triệu dân Chương trình Giám sát, dịch tễ học và kết quả cuối cùng (SEER) của Viện Ung thư Quốc gia đã thu thập dữ liệu từ chín trung tâm lưu trữ bệnh lý từ năm 1973-1975 và bổ sung thêm hai dữ liệu vào năm 1992 Từ 1973-1977, tỷ lệ mắc UHTAT màng bồ đào là 7 trên một triệu dân, trong khi giai đoạn 1992-1999 ghi nhận tỷ lệ ổn định từ 7,6 xuống 7,3 trường hợp trên một triệu dân Dân số Hoa Kỳ từ năm 2000 được sử dụng làm chuẩn cho các điều chỉnh Cuộc điều tra từ 1984 đến 1989 ở 6 bang New England cho thấy tỷ lệ mắc hàng năm là 7,4 trên một triệu dân, tương tự như báo cáo của Law (2012) ở Canada Tỷ lệ mắc UHTAT màng bồ đào không thay đổi trong nhiều thập kỷ qua, với 6 trường hợp trên một triệu dân trong 35 năm từ 1961 đến 1996 ở Israel.

Năm 2007, một nghiên cứu tại Vương quốc Anh cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ung thư nội nhãn ước tính là 11,6 trường hợp trên một triệu người mỗi năm Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ước tính vào năm 2002 có khoảng 2200 ca mới được chẩn đoán, trong đó có khoảng 200 ca tử vong Giả định rằng 70% các khối u ác tính mắt là u hắc tố màng bồ đào (UHTAT), cho thấy ít nhất 1600 trường hợp mới và khoảng 150 ca tử vong hàng năm UHTAT chủ yếu xảy ra ở người da trắng mắt xanh, liên quan đến tuổi tác và thường gặp hơn ở nam giới Dữ liệu SEER cho thấy tỷ lệ mắc tăng theo độ tuổi, đặc biệt ở nam giới trên 35 tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các dân tộc: 8.9 cho người da trắng, 2.4 cho người da đen, 3.9 cho người Mỹ da đỏ/Alaska, 2.4 cho người châu Á/Thái Bình Dương và 5.2 cho người gốc Tây Ban Nha Phân bố độ tuổi của các ca ung thư nhãn cầu và hốc mắt mới là 32% dưới 50 tuổi, 24% từ 50-64 tuổi, 22% từ 65-74 tuổi và 22% từ 75 tuổi trở lên, với tuổi trung bình chẩn đoán cho người da trắng khoảng 60 tuổi.

Theo báo cáo từ Cơ sở Dữ liệu Ung thư Quốc gia Mỹ, hơn 92% trường hợp UHTAT mắt là người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha, với 52% là nam giới và tuổi trung bình chẩn đoán là 60,4 tuổi, trong đó 75% bệnh nhân trên 50 tuổi Số liệu này tương đồng với độ tuổi trung bình 61 tuổi từ khảo sát ở New England Một nghiên cứu trên 184 bệnh nhân Phần Lan cũng cho thấy 47% là nam giới và độ tuổi trung bình chẩn đoán là 60 tuổi Chủng tộc và nguồn gốc tổ tiên có liên quan đến sự phát triển của UHTAT màng bồ đào, với nguy cơ bệnh thấp hơn ở các quần thể châu Phi và châu Á; nghiên cứu của Zhou (2021) ghi nhận tỷ lệ khoảng 0,2 ca/1 triệu người/năm ở Đông Á.

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh ở người Mỹ gốc Phi và các nhóm chủng tộc khác thấp hơn nhiều so với người da trắng Nghiên cứu tại Israel cho thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm dân tộc, với tỷ lệ cao nhất ở những người có cha mẹ người Mỹ hoặc Đông Âu Một nghiên cứu trước đó chỉ ra rằng nguy cơ mắc UHTAT màng bồ đào ở cá nhân có tổ tiên Bắc Âu cao hơn so với những người gốc châu Âu hoặc Địa Trung Hải Sự biến đổi về dân tộc ảnh hưởng đến cả tỷ lệ mắc bệnh và độ tuổi chẩn đoán, với tuổi trung bình chẩn đoán UHTAT màng bồ đào ở người châu Á - Ấn Độ ước tính là 46,1 tuổi.

Các yếu tố nguy cơ gây u hắc tố ác tính màng bồ đào

Một số đặc điểm cá nhân có thể làm tăng nguy cơ mắc UHTAT màng bồ đào bao gồm mống mắt màu sáng, da trắng, và sự hiện diện của nốt ruồi ở mắt Nghiên cứu gần đây tại Úc cho thấy nguy cơ UHTAT ở hắc mạc và thể mi tăng cao ở những người có sắc tố mắt không nâu, cùng với việc có bốn hoặc nhiều nốt ruồi trên mặt và các chi Ngoài ra, việc nheo mắt khi ra ngoài trời ở trẻ em do thiếu sắc tố cũng là một yếu tố nguy cơ Nghiên cứu của Gallagher (1985) trên 90 bệnh nhân mắc UHTAT màng bồ đào cũng chỉ ra rằng tiền sử mắc u ác tính ở vị trí khác ngoài mắt có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng.

Nội tiết tố và các yếu tố sinh sản đóng vai trò quan trọng trong nghiên cứu y học, đặc biệt là liên quan đến tỷ lệ phát triển UHTAT ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự xuất hiện của bệnh UHTAT màng bồ đào có liên quan đến thai kỳ, cho thấy ảnh hưởng rõ rệt của nội tiết tố đối với sức khỏe phụ nữ.

Một nghiên cứu hệ thống do Nayman (2017) thực hiện đã xác định 9 yếu tố nguy cơ quan trọng trong việc phát hiện u hắc tố ác tính màng bồ đào, bao gồm: nốt ruồi không điển hình trên da, nghề nghiệp liên quan đến nấu ăn hoặc hàn, làn da trắng, màu mắt sáng, nốt ruồi bình thường, nốt ruồi ở mống mắt, cùng với xu hướng dễ bị cháy nắng và sự xuất hiện của tàn nhang.

Sự thay đổi sinh lý hoặc di truyền có thể liên quan đến sự xuất hiện của UHTAT màng bồ đào, mặc dù các nghiên cứu vẫn chưa đưa ra kết luận nhất quán Một số nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của di truyền trong sự phát triển của UHTAT màng bồ đào, đặc biệt là khi có sự xuất hiện của bệnh trong các thành viên gia đình qua nhiều thế hệ Các trường hợp lâm sàng cho thấy có hai anh chị em mắc bệnh được chẩn đoán trước 40 tuổi và có tiến triển mạnh, cũng như một gia đình có bốn người mắc bệnh Vai trò của gen trong sinh bệnh học của UHTAT màng bồ đào đã được nghiên cứu, nhưng không tìm thấy mối liên hệ giữa UHTAT màng bồ đào với các đột biến ở c-Ha-rasproto-oncogene và c-Ki-ras-2 Các biến thể của gen MC1R cũng không có vai trò trong sự phát triển của bệnh Mặc dù có những phát hiện chưa được đánh giá về gen CDKN2 (p16) như một gen ức chế khối u, nhưng không có đột biến gen đặc trưng nào được xác định trong các gia đình có cả UHTAT ở da và mắt Các nghiên cứu trên động vật gợi ý có thể có yếu tố di truyền chung, nhưng cần thêm nghiên cứu để xác định rõ hơn Hầu hết các trường hợp UHTAT màng bồ đào không liên quan đến các yếu tố di truyền mạnh, cho thấy rằng môi trường và các yếu tố khác có thể quan trọng hơn trong việc kích thích sự phát triển của bệnh.

1.2.2.3 Yếu tố môi trường hoặc nghề nghiệp

Để phòng ngừa UHTAT màng bồ đào, việc xác định môi trường hoặc nghề nghiệp có nguy cơ phơi nhiễm là rất quan trọng Tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và bức xạ tia cực tím có liên quan đến sự phát sinh của u hắc tố da, và mặc dù chúng cũng có thể ảnh hưởng đến UHTAT màng bồ đào, nhưng mối liên hệ giữa tiếp xúc với bức xạ UV và UHTAT màng bồ đào ít rõ ràng hơn Nghiên cứu của Seddon (1990) trên 197 bệnh nhân cho thấy vị trí khối u liên quan đến phơi nhiễm bức xạ cực tím của hắc mạc và mức độ dễ tổn thương của hắc mạc với bức xạ này vẫn chưa được làm rõ.

Phơi nhiễm nghề nghiệp với ánh sáng tia cực tím và hóa chất có thể dẫn đến UHTAT màng bồ đào Nghiên cứu của Shah (2005) chỉ ra mối liên hệ giữa UHTAT màng bồ đào và việc sử dụng đèn cực tím cũng như phơi nắng cường độ mạnh Những người thợ hàn tiếp xúc với ánh sáng tia cực tím hoặc làm việc với amiăng và hóa chất có nguy cơ cao hơn mắc UHTAT màng bồ đào Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu nào xác nhận điều này một cách rõ ràng.

Nghiên cứu gần đây tại Đức đã chỉ ra rằng việc tiếp xúc với bức xạ tần số vô tuyến từ bộ radio và điện thoại di động có liên quan đến UHTAT màng bồ đào Các yếu tố nhiễu tiềm tàng vẫn cần được xem xét trong bối cảnh này.

Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học u hắc tố ác tính màng bồ đào

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng u hắc tố ác tính màng bồ đào

Các dấu hiệu lâm sàng của UHTAT màng bồ đào phụ thuộc vào kích thước và vị trí khối u, có thể không triệu chứng hoặc được phát hiện tình cờ trong kiểm tra mắt Bệnh nhân có thể gặp rối loạn thị giác khác nhau dẫn đến mất thị lực, do sự che khuất hoặc chèn ép của khối u vào vùng hoàng điểm hoặc do bong võng mạc Mặc dù phần lớn bệnh nhân đã có triệu chứng khi được chẩn đoán, vẫn có khoảng 30% bệnh nhân không có triệu chứng.

Giai đoạn sớm của UHTAT màng bồ đào có thể có các hình ảnh sau:

- UHTAT mống mắt: hình ảnh 1 khối nhỏ xám đen trên mống mắt

- UHTAT thể mi: giai đoạn sớm thường khó phát hiện, cần đặt kính 3 mặt gương Goldmann khám vô tình thấy: khối xám tròn đặc, bờ rõ, vùng thể mi

UHTAT hắc mạc là giai đoạn sớm khó chẩn đoán xác định, chủ yếu dựa vào việc theo dõi sự thay đổi kích thước theo thời gian Ban đầu, khối u thường nhỏ, có màu xám, bờ rõ ràng và thành mỏng.

Hình 1.5 Hình ảnh UHTAT MBĐ giai đoạn sớm A)UHTAT mống mắt B)UHTAT thể mi C)UHTAT hắc mạc

Khối u hắc mạc ác tính màng bồ đào thường xuất hiện dưới dạng hình vòm hoặc hình nấm, với sự hiện diện của đốm lipofuscin màu da cam trên bề mặt Tình trạng này thường kèm theo bong võng mạc thứ phát và có thể gặp dạng u hắc tố không có sắc tố.

U hắc tố thể mi xuất hiện khi đồng tử giãn rộng, tạo thành tổn thương hình vòm hoặc gồ mống mắt Bệnh nhân có thể cảm thấy đau hoặc không, và tình trạng này có thể dẫn đến dịch chuyển thể thủy tinh và dịch kính, gây rối loạn khúc xạ Các biến chứng thường gặp bao gồm đục thể thủy tinh và glôcôm UHTAT mống mắt thường không có triệu chứng chức năng rõ ràng nhưng dễ nhận thấy qua sự phát triển bất thường của tổn thương sắc tố Nếu tổn thương xảy ra ở cả hai mắt, có khả năng là u di căn từ nơi khác Tổn thương nhiều vị trí và hai bên đáy mắt thường được chẩn đoán là khối u di căn từ hắc mạc Xuất huyết, viêm và đau hiếm khi xảy ra nhưng có thể thấy trong các khối u lớn Một dạng khác của UHTAT là thể dẹt, có độ cao dưới 5 mm và thường lan rộng hơn một phần tư võng mạc Các tổn thương nhỏ rất khó chẩn đoán, và theo tác giả Hoàng Thị Hạnh (2012), có khoảng 20-30% UHTAT màng bồ đào không có hắc tố.

Hình ảnh điển hình của u hắc tố ác tính bao gồm: A) U hắc tố ác tính hắc mạc hình nấm; B) Hình ảnh siêu âm B cho thấy khối u hắc tố ác tính hắc mạc hình vòm; C) U hắc tố mống mắt không sắc tố với mạch máu nuôi xuyên củng mạc; và D) U hắc tố mống mắt không sắc tố xâm lấn vùng góc.

Để chẩn đoán bệnh nhân nghi ngờ UHTAT màng bồ đào, cần sử dụng sinh hiển vi, kính 3 mặt gương Goldmann và kính Volk Siêu âm B-scan rất hữu ích trong việc mô tả và đo kích thước khối u, trong khi siêu âm bán phần trước cung cấp hình ảnh chính xác các khối u của mống mắt và thể mi Chụp X quang huỳnh quang cũng hỗ trợ chẩn đoán Hầu hết các trường hợp UHTAT màng bồ đào có thể được chẩn đoán chính xác đến 95% mà không cần xét nghiệm xâm lấn tổn thương nội nhãn Phương pháp sinh thiết kim nhỏ (FNA) cũng được sử dụng để chẩn đoán và nghiên cứu tế bào học.

43 Tuy nhiên, theo tác giả Ferry báo cáo sau khi theo dõi trên 100 bệnh nhân, các khối u có thể bị bỏ qua hoặc chẩn đoán sai đến 23% 44

1.3.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Các phương pháp cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh Tuy nhiên, hình ảnh cận lâm sàng có thể thay đổi tùy thuộc vào vị trí và giai đoạn của khối UHTAT, có thể là điển hình hoặc không Trong giai đoạn sớm của bệnh, việc theo dõi hình ảnh lâm sàng vẫn là phương pháp chủ yếu.

Siêu âm là phương pháp xét nghiệm chính để chẩn đoán UHTAT màng bồ đào, giúp xác định kích thước, chiều cao, đường kính đáy và mức độ xâm lấn ngoại nhãn của khối u Phương pháp này cũng rất hữu ích trong việc theo dõi sự phát triển của khối u.

Siêu âm A: UHTAT màng bồ đào sau cho hình ảnh phản âm điển hình với tần số từ trung bình đến thấp (80%) Phương pháp siêu âm A thường được sử dụng trong chẩn đoán u hắc tố ác tính hắc mạc.

Hình 1.7 Siêu âm A UHTAT màng bồ đào

Siêu âm B cho thấy UHTAT hắc mạc có bốn hình ảnh đặc trưng: hình ảnh rỗng âm trong khối u với bờ rõ ràng, bóng cản trong hốc mắt, xâm lấn lõm hắc mạc tại đáy khối u, và khối u có hình dạng nấm hoặc hình vòm Đối với UHTAT thể mi to xâm lấn buồng dịch kính, có thể quan sát thấy hình ảnh khối vòm và giảm âm trong khối u với bờ rõ.

Hình 1.8 Siêu âm B UHTAT hắc mạc điển hình Hình 1.9 Siêu âm B UHTAT Thể mi xâm lấn vào buồng dịch kính

- Siêu âm UBM: UHTAT thể mi, mống mắt có hình ảnh u xâm lấn tổ chức mống mắt và thể mi Bờ rõ, mật độ âm khá đồng nhất

Hình 1.10 Siêu âm UBM UHTAT mống mắt xâm lấn mống mắt và góc tiền phòng, áp sát mặt sau giác mạc

Hình 1.11 Siêu âm UBM UHTAT thể mi

Chụp mạch ký huỳnh quang có độ chính xác chẩn đoán không cao, đặc biệt khi khối u lớn Ở giai đoạn sớm, có thể quan sát hình ảnh vòng tuần hoàn kép và dò huỳnh quang không đều, trong khi ở giai đoạn muộn, khối u thường bị nhuộm màu cùng với nhiều tổn thương ở vùng biểu mô sắc tố võng mạc Tuy nhiên, khi khối u phát triển quá lớn, gây xuất huyết dịch kính hoặc bong võng mạc, việc chụp sẽ không thực hiện được.

Chụp OCT cho thấy hình ảnh bong võng mạc và tổn thương ở phía sau võng mạc, trong khi chiều dày võng mạc vẫn bình thường và các tế bào cảm thụ ánh sáng vẫn còn nguyên vẹn Tuy nhiên, có sự xuất hiện của hình ảnh không điển hình của UHTAT màng bồ đào.

Chụp mạch bằng indocyanine cho thấy hình ảnh đa dạng tùy thuộc vào độ dày và tỷ lệ sắc tố của khối u HTAT màng bồ đào sau Hình ảnh này có giá trị chẩn đoán phân biệt với các loại u màng bồ đào khác không điển hình Trong quá trình tiêm chụp, có thể quan sát thấy hình ảnh ngấm thuốc kém so với hắc mạc xung quanh, điều này cho thấy sự khác biệt rõ rệt.

Chụp CT scanner: Cho hình ảnh khối u nội nhãn với bờ rõ, hình nấm hoặc hình khối vòm, tăng âm khi tiêm thuốc cản quang

Chụp MRI cung cấp hình ảnh đặc trưng của khối u hắc mạc, với tín hiệu tăng âm trên T1 và giảm âm trên T2 Hình dáng của khối u hắc mạc thường có bờ rõ ràng, với hình khối vòm hoặc giống như nấm Phương pháp này cũng cho phép đánh giá tình trạng xuất ngoại của u.

T1 T2 Hình 1.12 Chụp MRI UHTAT hắc mạc

Tiến triển

UHTAT hắc mạc có khả năng xâm lấn ra ngoài nhãn cầu ở bất kỳ giai đoạn nào, thường qua các đường động mạch mi, tĩnh mạch xoắn và hệ thống tĩnh mạch Sự xâm lấn có thể xuất hiện dưới dạng nốt được bao quanh bởi bao tenon hoặc có thể lan tỏa Nếu không được phát hiện kịp thời, khối u có thể dẫn đến tình trạng lồi mắt Theo nghiên cứu của Coupland (2008), u hắc tố ác tính hắc mạc hiếm khi xâm lấn qua ống thị giác vào khoang sọ não.

Khoảng 50% bệnh nhân UHTAT màng bồ đào có nguy cơ tái phát và di căn, thường xuất hiện trong năm thứ 2 sau phẫu thuật Di căn sẽ làm bệnh tiến triển nặng hơn nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Theo Carvajal (2017), UHTAT chủ yếu di căn đến gan, ít khi đến phổi, da hay xương, và hiếm khi vào hệ bạch huyết Hầu hết bệnh nhân có di căn tử vong trong khoảng 7 tháng sau khi triệu chứng khởi phát Tuy nhiên, nhờ vào sự phát triển của khoa học kỹ thuật, khả năng sống sót đã được cải thiện thông qua các phương pháp như phẫu thuật cắt bỏ gan, xạ trị chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ Yttrium-90, điều trị nhắm trúng đích với ipilimumab, và sử dụng hệ thống nút mạch máu gan Các phương pháp cận lâm sàng như chụp CT ổ bụng, cộng hưởng từ, xét nghiệm chức năng gan, và đếm tế bào UHTAT cũng góp phần quan trọng trong chẩn đoán.

Chẩn đoán

Việc chẩn đoán UHTAT màng bồ đào dựa theo mục triệu chứng lâm sàng ở trên

UHTAT mống mắt là một khối u có màu xám đen xuất hiện trên mống mắt, với kích thước đáy lớn hơn 3mm và chiều cao trên 1mm Khối u này có mật độ chắc và đặc biệt được xác định rõ qua siêu âm UBM, đồng thời có mạch nuôi dưỡng.

UHTAT thể mi thường xuất hiện dưới dạng khối xám đen với bờ rõ ràng tại vùng thể mi Khối này có mật độ chắc, đặc biệt là khi được quan sát qua siêu âm UBM, và có thể có mạch nuôi xuyên qua củng mạc.

UHTAT hắc mạc thường xuất hiện dưới dạng khối xám đen, có bờ rõ ràng và chiều cao lớn hơn 3mm Siêu âm B cho thấy hình dạng đặc trưng như khối vòm hoặc nấm, với bóng cản tại hốc mắt và vùng rỗng âm bên trong khối u, cho thấy sự xâm lấn vào hắc mạc Hình ảnh MRI của u màng bồ đào cho thấy mật độ chắc, với tín hiệu tăng âm trên T1 và giảm âm trên T2.

U mống mắt cần được chẩn đoán phân biệt với nốt ruồi, có chiều cao nhỏ hơn 1mm, và nang mống mắt với dịch trong nang được xác định qua siêu âm UBM Ngoài ra, cần phân biệt với u di căn từ nơi khác, thường có màu vàng hoặc trắng và nhiều thùy, cũng như nốt viêm màng bồ đào Bussaca, đặc trưng bởi nốt nhỏ màu hồng vàng kèm theo viêm màng bồ đào.

U thể mi là loại u hắc tố lành tính, bao gồm các loại như u tế bào biểu mô tủy, u cơ trơn, u tế bào thần kinh, u tuyến biểu mô sắc tố, u tuyến biểu mô không sắc tố, u hạt và khối u di căn Giai đoạn sớm của u thể mi rất khó để chẩn đoán phân biệt, thường được phát hiện tình cờ qua thăm khám hoặc siêu âm UBM Để xác định chẩn đoán chính xác, cần thực hiện cắt u và tiến hành giải phẫu bệnh.

U hắc mạc thường gặp các loại như u hắc tố ác tính, u hắc tố lành tính, nốt ruồi hắc mạc, u xương hắc mạc, và u di căn đến hắc mạc Để chẩn đoán chính xác, cần chú ý đến màu sắc, hình dạng, kích thước và vị trí tổn thương, đồng thời phân biệt với các bệnh khác như nốt ruồi hắc mạc có bờ rõ ràng và chiều cao nhất định.

Các loại u ở mắt bao gồm u xương võng mạc (u lan tỏa, màu sáng), u hắc tố thị thần kinh (melanocytoma, kích thước không thay đổi), và u mao mạch hắc mạc (màu hồng, phát triển rất chậm, hình ảnh MRI không điển hình) U di căn thường có nhiều thùy và màu sắc sáng, trong khi u nguyên bào võng mạc gặp ở trẻ em với hình ảnh canxi trên MRI và siêu âm Các tổn thương lành tính thường không tăng kích thước và không xâm lấn sau 3-6 tháng theo dõi Những loại u màng bồ đào khác không có hình ảnh UHTAT điển hình trên siêu âm UBM, siêu âm B và chụp MRI.

A)U biểu mô tuyến Fuchs B)U nang tế bào biểu mô thể mi C) Nốt ruồi hắc mạc D) U xương hắc mạc E) Ung thư nguyên bào võng mạc F) U ác tính di căn hắc mạc G) U mao mạch hắc mạc H) U mao mạch võng mạc I) Khối u hắc tố thị thần kinh tại thời điểm phát hiện J)U hắc tố TTTK Sau 6 tháng theo dõi

1.3.3.4 Chẩn đoán giai đoạn khối u:

Phân loại và chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư mắt đóng vai trò quan trọng trong nghiên cứu và theo dõi điều trị Hệ thống TNM của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ là phương pháp phổ biến nhất để mô tả các giai đoạn của u hắc tố ác tính màng bồ đào.

Committee on Cancer - AJCC) 48 và hệ thống được sử dụng bởi Hiệp hội nghiên cứu U hắc tố Nhãn cầu (COMS) 4

Hệ thống TNM của AJCC được dựa trên 3 phần thông tin quan trọng:

T (Tumor) mô tả kích thước của khối u chính, cho dù nó đã xâm lấn vào các cấu trúc lân cận

N (Nodes) mô tả liệu ung thư đã lan đến hạch bạch huyết lân cận

M (Metastasized) chỉ ra ung thư đã di căn đến các cơ quan khác của cơ thể: phổ biến nhất là gan

Số hoặc chữ xuất hiện sau khi T, N, M và cung cấp thêm thông tin chi tiết về từng yếu tố:

Các con số từ 0 đến 4 thể hiện việc tăng mức độ nghiêm trọng

Các chữ "X" biểu thị tình trạng "không thể đánh giá" do thiếu thông tin U hắc tố ác tính ở màng bồ đào có nguồn gốc từ mống mắt, thể mi hoặc hắc mạc Các loại "T" cho u hắc tố ác tính ở mống mắt khác với các loại "T" cho u hắc tố ác tính ở thể mi và hắc mạc Tuy nhiên, các loại "N" và "M" là giống nhau cho tất cả các khối u ác tính trong ba phần của màng bồ đào.

Các giá trị phụ a,b,c đi kèm là các giá trị đặc điểm bổ sung :

Ta : Không có xâm lấn thể mi và không có xâm lấn ngoài nhãn cầu

Tb : Có xâm lấn thể mi và không có xâm lấn ngoài nhãn cầu

Tc : Không có xâm lấn thể mi nhưng có xâm lấn ngoài nhãn cầu ≤ 5mm

Td : Xâm lấn thể mi và xâm lấn ngoài nhãn cần ≤ 5mm T4e : Bất cứ kích cỡ T nào khi có xâm lấn ngoài nhãn cầu > 5mm

Bảng 2.1 Các giai đoạn khối u hắc tố ác tính màng bồ đào

T3d, N0, M0 hoặc là T4b hoặc T4c, N0, M0 Giai đoạn IIIC T4d hoặc T4e, N0, M0 Giai đoạn IV

Hầu hết các bác sĩ chuyên khoa điều trị khối UHTAT màng bồ đào sử dụng hệ thống phân giai đoạn đơn giản do nhóm COMS phát triển Hệ thống này phân loại UHTAT màng bồ đào thành ba nhóm dựa trên kích thước khối u: nhỏ, trung bình và lớn.

- Nhỏ : chiều cao u ≤ 2,5mm, đường kính đáy ≤ 10 mm

- Trung bình: 2,5 mm 16mm.

Mô bệnh học

UHTAT màng bồ đào là một loại ung thư phát sinh từ tế bào hắc tố ở màng bồ đào, bắt nguồn từ các nguyên bào hắc tố không có sắc tố từ mào thần kinh Trong quá trình hình thành phôi thai, các tế bào này vượt qua các rào cản mô tự nhiên và màng đáy của mắt Theo phân loại của Callender (1931), UHTAT màng bồ đào được chia thành sáu loại dựa trên hình thái tế bào và đặc điểm mô bệnh học Trong đó, có hai loại tế bào chính: tế bào hình thoi và tế bào dạng biểu mô Tế bào hình thoi type A có hình dáng mỏng manh, chứa nhân nhỏ hình bầu dục với chất nhiễm sắc được sắp xếp dọc theo trục của nhân tế bào, thường không chứa hoặc chứa ít hắc tố Ngược lại, tế bào hình thoi type B có kích thước lớn hơn, với nhân to và thường có hạt nhân, mức độ sắc tố thay đổi tùy từng trường hợp.

Loại dạng bó có hai hình thức chính: dạng có đặc điểm mạch máu ở trung tâm và dạng hình ảnh "hàng dậu" Ở dạng có mạch máu trung tâm, các tế bào chủ yếu là tế bào hình thoi type B, xếp xung quanh mạch máu với nhân tế bào vuông góc với thành mạch Trong khi đó, dạng "hàng dậu" chủ yếu gồm tế bào hình thoi type A, xếp theo kiểu dải băng với nhân nằm ngang qua dải băng, tạo hình ảnh giống u tế bào Schwann Sự sắp xếp của các tế bào u có thể quan trọng hơn hình thái tế bào trong việc xác định độ ác tính của u.

Loại hỗn hợp là loại u hay gặp nhất, chiếm hơn 50% các trường hợp UHTAT của thể mi và hắc mạc, với đặc trưng là sự kết hợp của hai loại tế bào: tế bào hình thoi và tế bào dạng biểu mô Do đó, loại này mang nhiều đặc điểm của các loại tế bào đã nêu Đặc biệt, trong một số trường hợp, u có thể chứa nhiều tế bào hắc tố tương tự như các hắc bào bình thường trong hắc mạc.

Hoại tử là loại tổn thương trong đó hầu hết các tế bào u bị chết, gây khó khăn trong việc xác định hình thái và đặc điểm mô bệnh học Tế bào dạng biểu mô bao gồm nhiều tế bào đa diện với kích thước và hình dạng khác nhau, có nhân lớn, kiềm tính và đa hình thái với hạt nhân nổi bật Nhiều trường hợp xuất hiện tế bào khổng lồ đa nhân Bào tương của các tế bào này thường rộng, đồng nhất và có tính ưa toan nếu không chứa hắc tố, với màng bào tương rõ ràng và tách biệt Mức độ sắc tố trong tế bào dạng biểu mô có sự biến đổi tùy theo từng trường hợp, và thường có nhiều nhân chia hơn so với tế bào hình thoi Phân loại cũ của Callender hiện nay ít được áp dụng.

Năm 1983, McLean đã giới thiệu một phân loại sửa đổi dựa trên phân loại Callender 1931, chia thành ba loại: tế bào hình thoi, hỗn hợp tế bào và tế bào dạng biểu mô Phân loại này hiện đang được áp dụng rộng rãi, mặc dù các tác giả nhận thấy rằng phân loại Callender (1931) có một số điểm không phù hợp.

- Loại dạng bó có thể chẩn đoán là loại tế bào hình thoi hoặc loại hỗn hợp phụ thuộc vào thành phần tế bào

- Một số trường hợp loại tế bào hình thoi type A khó phân biệt về mặt hình thái và có tiên lượng như nốt ruồi lành tính

Trong phân loại Callender, tế bào hình thoi được chia thành hai loại: type A và type B Cả hai loại tế bào này đều tồn tại song song và có tiên lượng tương tự nhau.

Trong phân loại tế bào dạng biểu mô, có hai loại chính: loại điển hình với bào tương rộng và nhân to, và loại có bào tương và nhân hẹp hơn, thường có hạt nhân ưa toan và thiếu gắn kết Nghiên cứu của Griewank (2013) cho thấy các u hắc tố chứa tế bào biểu mô có nguy cơ di căn trên 50%, trong khi tế bào dạng biểu mô kích thước nhỏ có tiên lượng tốt hơn Tế bào dạng biểu mô đơn thuần rất hiếm, chỉ chiếm khoảng 3% trường hợp Tiên lượng u hắc tố ở mống mắt xấu hơn so với các khối u ở phía sau nhãn cầu Kích thước khối u dưới 12mm và ít hơn 2 tế bào dạng biểu mô trên một vi trường có tiên lượng tốt Nghiên cứu của Shields (2009) chỉ ra rằng khối u có mạng lưới mạch máu phong phú với ít nhất 3 mạch áp vào nhau có tiên lượng xấu và tỷ lệ di căn cao Đếm số lượng nhân chia trên vi trường với độ phóng đại cao (x400) là chỉ số quan trọng để đánh giá tiên lượng u; số lượng nhân chia cao tương ứng với nguy cơ tử vong cao Đo độ dài trung bình của 10 hạt nhân lớn nhất cũng giúp đánh giá khả năng sống sót, với chỉ số cao tương ứng với nguy cơ tử vong lớn.

Hình 1.14 Mô bệnh học khối UHTAT hắc mạc A) Tế bào dạng biểu mô; B) Tế bào hình thoi típ A

C)Tế bào hình thoi típ B; D) Cuộn mạch của khối UHTAT màng bồ đào.

Trong một số trường hợp, khối u có thể bị hoại tử, khiến việc thực hiện xét nghiệm mô bệnh học trở nên khó khăn Nhà miễn dịch học Breazzano và các cộng sự (2017) đã đề xuất rằng xét nghiệm protein sốc nhiệt 27 (HSP-27) có thể được sử dụng để chẩn đoán bệnh trong những tình huống này.

Hình 1.15 Đo kích thước hạt nhân và đếm số nhân chia

A Đo độ dài trung bình của các hạt nhân lớn nhất B Đếm số nhân chia

Nguồn Hogan 53 1.3.4.2 Sinh học phân tử

UHTAT màng bồ đào thường xuất hiện khi có tổn thương bất thường ở nhiễm sắc thể Nghiên cứu của Coupland (2008) cho thấy nhiễm sắc thể số 3 thường bị mất một phần hoặc hoàn toàn, cùng với tổn thương ở nhiễm sắc thể số 1 và sự gia tăng bất thường ở nhiễm sắc thể 8q và 6p Những bất thường này xảy ra trong quá trình phân bào và liên quan đến tiên lượng bệnh Cụ thể, tổn thương ở nhiễm sắc thể 3 và 1 cùng với gia tăng nhiễm sắc thể 8q thường đồng nghĩa với tiên lượng xấu Ngược lại, nếu có sự gia tăng ở nhiễm sắc thể 6p, tiên lượng bệnh sẽ tốt hơn, góp phần tăng tỷ lệ sống sót lên 45%.

U hắc tố ác tính màng bồ đào đã được nghiên cứu sâu ở cấp độ phân tử, mặc dù cấu trúc phân tử tế bào không có nhiều thay đổi nhưng vẫn rất nghiêm trọng Mối liên hệ giữa đột biến gen và nguy cơ di căn đã được khảo sát kỹ lưỡng Nhiều nghiên cứu đã xác định các gen quan trọng liên quan đến sự phát triển của u ác tính tại màng bồ đào, bao gồm GNAQ, GNA11, CYSLTR2, PLCB4 và BAP1.

1), SF3B1 (yếu tố nối 3B tiểu đơn vị 1), SRSF2 (yếu tố nối giàu serine và arginine 2), EIF1AX (yếu tố khởi đầu dịch mã sinh vật nhân chuẩn liên kết X

Các gen TERT và GNAQ, GNA11 liên quan đến UHTAT màng bồ đào có tần suất đột biến thấp nhưng đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng bệnh Nghiên cứu của Onken và Damato cho thấy đột biến gen hắc mạc xảy ra trong khoảng 80% trường hợp UHTAT, với hai loại phân loại: loại 1 và loại 2, trong đó loại 2 có nguy cơ di căn cao và tiên lượng sống sót kém hơn Bản đồ gen được xác định thông qua sinh thiết cắt bỏ khối u, cung cấp thông tin quan trọng cho việc điều trị và tiên lượng bệnh nhân.

Tiên lượng

Tiên lượng bệnh ung thư là yếu tố quan trọng trong điều trị, giúp xác định mức độ chăm sóc cần thiết cho bệnh nhân Những bệnh nhân có tiên lượng xấu cần được theo dõi và chăm sóc đặc biệt, trong khi những người có tiên lượng tốt có thể sống và làm việc một cách yên tâm Các nhà nghiên cứu mô bệnh học đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tiên lượng, với vị trí và kích thước của khối u là những yếu tố quyết định Ngoài ra, các đặc điểm mô bệnh học cũng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh Đặc biệt, bệnh nhân cao tuổi thường có tiên lượng xấu hơn.

UHTAT mống mắt rất hiếm, chỉ chiếm khoảng 3-12% tổng số UHTAT màng bồ đào, và có tiên lượng tốt hơn so với UHTAT thể mi hay hắc mạc do ít khi di căn Cắt bỏ nhãn cầu có thể xem xét khi u quá lớn gây xuất ngoại hoặc glôcôm, trong khi phẫu thuật cắt bỏ khối u tại chỗ nên được ưu tiên UHTAT thể mi có tiên lượng xấu hơn nhiều so với u mống mắt, trong khi UHTAT hắc mạc cũng có tiên lượng nặng, chỉ đứng sau u thể mi Tỷ lệ di căn của UHTAT màng bồ đào là khoảng 25% sau 5 năm và 34% sau 10 năm; nếu u đã di căn, khả năng sống sót giảm xuống dưới 7 tháng.

Tiên lượng u theo kích thước rất quan trọng, đặc biệt đối với UHTAT, được phân loại thành ba nhóm: nhỏ (10 mm chiều cao) Nhiều nghiên cứu, bao gồm từ Hiệp hội nghiên cứu UHTAT nhãn cầu (COMS), cho thấy kích thước khối u là chỉ số quan trọng nhất quyết định nguy cơ di căn và tỷ lệ sống sót Tỷ lệ sống sót trong 10 năm cho UHTAT kích thước nhỏ là 81,2%, trung bình là 60%, và to là 34,8% Nghiên cứu của Kujala (2003) tại Phần Lan cho thấy mặc dù đã cắt bỏ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt, tỷ lệ tử vong vẫn đạt 61% Khi có di căn, thời gian sống sót của bệnh nhân chỉ còn dưới 7 tháng Do đó, việc phát hiện sớm các tổn thương ung thư và bắt đầu điều trị trước khi di căn xảy ra là rất cần thiết Nghiên cứu của Shield và cộng sự với 1329 bệnh nhân UHTAT kích thước nhỏ cho thấy nguy cơ di căn là 3,2% khi khối u tăng kích thước, với 18% khối u to lên trong 25 tháng và 3% di căn trong khoảng thời gian trung bình 51 tháng.

58 Nghiên cứu của Talea cũng khẳng định điều đó, tác giả còn chỉ ra rằng nghiên cứu theo dõi UHTAT kích thước nhỏ còn có giá trị hơn so với u kích thước trung bình và to 28 Tỷ lệ cắt bỏ nhãn cầu trong 5 năm của nghiên cứu đối với kích thước khối u lần lượt là 16% với u kích thước nhỏ, 32% với u kích thước trung bình, 53% với u kích thước to Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, khi theo dõi khối u hắc mạc cũng tiềm tàng rủi ro, u có thể phát triển quá nhanh, có thể suy giảm khả năng sống sót của bệnh nhân Tuy nhiên, thường phải mất 7 năm để một u nhỏ phát triển thành một u to và mất thêm 4 năm để u có thể di căn Theo nghiên cứu của Eskelin, di căn có thể phát triển từ trước khi điều trị khối u 5 năm, khi các triệu chứng còn chưa rõ ràng Kích thước khối u chỉ khoảng 7mm hoặc rộng 3mm và cao khoảng 1,5mm đã có thể di căn 59 Một nghiên cứu khác của Talea và cộng sự cho thấy nếu độ cao khối u lớn hơn 1mm, u chạm vào đĩa thị, gây ảnh hưởng thị lực, xuất hiện sắc tố màu da cam và dịch dưới võng mạc là các yếu tố phát triển của khối u Tỷ lệ di căn của khối u chỉ là 4% nếu không phát hiện dấu hiệu nào trong 4 triệu chứng kể trên, nhưng sẽ là 50% nếu xuất hiện 3 triệu chứng trên 28 Theo McLean, nếu độ cao của khối u thấp hơn 1mm thì tỷ lệ bị di căn là rất thấp, chỉ khoảng 1%

60 Tuy nhiên, nghiên cứu của COMS năm 2004 đã khẳng định xạ trị trước khi cắt bỏ nhãn cầu không làm gia tăng tỷ lệ sống sót của bệnh nhân có khối UHTAT kích thước to và điều trị cơ bản vẫn là cắt bỏ khối u khi khối u ở giai đoạn muộn Nichols và cộng sự (2016) đã theo dõi di căn theo đường máu đến gan của UHTAT màng bồ đào, theo tác giả mặc dù đã điều trị vẫn có tới 50% bệnh nhân bị di căn 61 Các yếu tố về mô bệnh học tiên lượng di căn bao gồm: loại tế bào, chỉ số nhân chia, sự xuất hiện các cuộn mạch, mức độ u xâm lấn 62 Các đặc điểm lâm sàng liên quan khác đến khả năng di căn của UHTAT hắc mạc là: xâm lấn thể mi và xâm lấn ngoài nhãn cầu Đã có nghiên cứu phát triển công cụ toán học để ước tính tiên lượng sống còn sau điều trị UHTAT màng bồ đào Kilic (2005) nghiên cứu trên 120 bệnh nhân bị khuyết nhiễm sắc thể số 1,3 cùng với yếu tố tuổi ảnh hưởng đến sự sống còn của người bệnh Sau trung bình 45 tháng theo dõi có 42 bệnh nhân tử vong có liên quan đến u 63

Điều trị u hắc tố ác tính màng bồ đào

Các phương pháp và kết quả điều trị u hắc tố ác tính màng bồ đào trên thế giới

Cùng với sự phát triển của khoa học, nhiều phương pháp điều trị u hạt màng bồ đào đã được nghiên cứu và áp dụng Các phương pháp điều trị chính tại mắt bao gồm xạ trị, laser (nội khoa) và phẫu thuật (ngoại khoa).

Xạ trị đã trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân UHTAT màng bồ đào, nhờ vào khả năng bảo vệ mắt và thị lực, thay thế cho phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu.

Cả xạ trị áp sát và xạ trị chùm bên ngoài đều hiệu quả trong điều trị u ác tính và các khối u trung bình, lớn Theo nghiên cứu của Cirkovic (2015), tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và tỷ lệ sống sót khi áp dụng hai phương pháp này tương đương với thủ thuật cắt bỏ nhãn cầu, với tỷ lệ lần lượt là 91% và 81% (p>0,39).

Xạ trị áp sát là phương pháp điều trị phổ biến tại nhiều trung tâm y tế trên thế giới, trong đó sử dụng đĩa phóng xạ đặt ngoài củng mạc Phương pháp này thường áp dụng một mảng kim loại phóng xạ chứa ruthenium, mang lại hiệu quả cao trong điều trị.

106 hoặc iodine-125 Phương pháp xạ trị tại chỗ hay xạ trị áp sát (theo tiếng

Brachytherapy, hay xạ trị tại chỗ, là phương pháp cấy chất phóng xạ vào trong hoặc gần khối u, với đồng vị phóng xạ có khả năng phát ra bức xạ ion hóa, gây tổn thương ADN và dẫn đến cái chết của tế bào Liều lượng hấp thu được đo bằng Gray (Gy), và các loại ung thư có nhiều nhân chia thường nhạy cảm hơn với tia phóng xạ Mặc dù bức xạ có thể điều trị thành công các khối u nhỏ, nó cũng gây ra tác dụng phụ cho các cấu trúc bình thường của mắt Công nghệ xạ trị tại chỗ đã phát triển từ những năm 1930, với nhiều cải tiến như sử dụng hạt iode-125 và ruthenium-106 Phương pháp này được đánh giá là đáng tin cậy hơn và ít tốn kém hơn so với các phương pháp khác, nhưng vẫn gặp khó khăn trong việc định vị chính xác đĩa phóng xạ Tỷ lệ sống thêm sau xạ trị áp sát không kém hơn so với cắt bỏ nhãn cầu, khiến nó trở thành phương pháp điều trị hàng đầu cho các UHTAT màng bồ đào kích thước nhỏ hoặc trung bình Tuy nhiên, phương pháp này không áp dụng cho UHTAT mống mắt và UHTAT hắc mạc vị trí hậu cực.

Nghiên cứu của Theo Shields và cộng sự (2002) trên 354 bệnh nhân cho thấy phương pháp xạ trị áp sát giúp kiểm soát khối u sau 10 năm ở 87% bệnh nhân Mặc dù các khối u ác tính màng bồ đào sau có kích thước lớn (cao > 10 mm), nhưng kích thước lớn và các biến chứng, bao gồm biến chứng bức xạ, đã dẫn đến thị lực kém ở hầu hết bệnh nhân Sau 10 năm theo dõi, tỷ lệ bệnh nhân phải cắt bỏ nhãn cầu lên đến 34%, trong khi 55% bệnh nhân đã phát triển di căn Do đó, đối với những khối u có kích thước lớn, việc cắt bỏ nhãn cầu vẫn nên được xem xét.

+ Xạ trị chùm tia bên ngoài

Xạ trị tia proton là phương pháp điều trị tiên tiến, cho phép chiếu xạ với liều cao một cách chính xác vào các khối UHTAT màng bồ đào, bất kể kích thước, hình dạng hay vị trí Phương pháp này chỉ có sẵn tại một số ít trung tâm trên thế giới và được nhiều bác sĩ chuyên khoa ung thư áp dụng cho tất cả các khối UHTAT màng bồ đào, với gần như không có chống chỉ định Ngoài ra, xạ trị tia proton còn được sử dụng cho những khối u không thể điều trị triệt để bằng tia phóng xạ truyền thống, đặc biệt là các khối u lớn hoặc những khối u gần đĩa thị và hoàng điểm Phương pháp này cũng rất hiệu quả trong việc điều trị u hắc tố mống mắt, giúp giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra khi phẫu thuật cắt mống mắt và thể mi.

Tại Trung tâm Ung thư Mắt Liverpool, Damato và cộng sự đã điều trị

Từ tháng 1 năm 1993 đến tháng 12 năm 2003, 349 bệnh nhân mắc u hắc tố ác tính màng bồ đào đã trải qua xạ trị chùm tia proton Sau 5 năm, tỷ lệ tái phát u chỉ là 3,5%, trong khi 79,1% bệnh nhân giữ được thị lực từ đếm ngón tay trở lên Đặc biệt, 61,1% bệnh nhân bảo tồn được thị lực 20/200 hoặc tốt hơn, và 44,8% duy trì thị lực 20/40 trở lên Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do di căn là 10% Xạ trị chùm tia proton với cyclotron 62 MeV cho thấy hiệu quả cao trong việc kiểm soát khối u tại chỗ và bảo tồn mắt, mặc dù chi phí điều trị vẫn còn cao Kết quả thị lực cũng phụ thuộc vào kích thước và vị trí của khối u.

Xạ trị lập thể sử dụng chùm tia proton hoặc bức xạ gamma tập trung cao để nhắm vào khối u từ nhiều hướng, giúp truyền liều phóng xạ cao đến khối u ác tính trong khi giảm thiểu phơi nhiễm cho mô lành Phương pháp này thường được áp dụng thay thế cho xạ trị tia proton tại các cơ sở không có trung tâm điều trị phóng xạ, với kết quả tương tự Nghiên cứu của Dieckmann và cộng sự (2003) cho thấy, sau khi điều trị 90 bệnh nhân bị UHTAT màng bồ đào tại Ireland bằng xạ trị lập thể, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ đạt 98% sau 20 tháng theo dõi Tỷ lệ giảm khối u trung bình lần lượt là 24%, 27% và 37% sau 12, 24 và 36 tháng, với 3 bệnh nhân (3,3%) phát triển di căn và 7,7% cần cắt bỏ nhãn cầu Các tác dụng phụ lâu dài bao gồm tổn thương võng mạc (25,5%), đục thủy tinh thể (18,9%), tổn thương thị thần kinh (20%) và glôcôm tân mạch (8,8%) Xạ trị lập thể yêu cầu thiết bị hiện đại, vì vậy chỉ có ít trung tâm trên thế giới có khả năng thực hiện phương pháp này.

- Phương pháp tia nhiệt + Quang đông

Quang đông là phương pháp làm nóng khối u đến nhiệt độ trên 65 °C, được mô tả bởi Meyer-Swickerath vào năm 1949, và thường được chỉ định cho các khối u nhỏ có thể soi được đáy mắt Zhao (1993) đã điều trị cho 10 bệnh nhân bằng laser Argon hoặc Krypton, với trung bình 9,6 lần điều trị mỗi bệnh nhân Trong số 10 bệnh nhân, có ba bệnh nhân nữ và bảy bệnh nhân nam, được theo dõi trong thời gian trung bình 69,9 tháng Kết quả cho thấy khối u thoái triển ở bảy trường hợp (70%), trong khi 10% khối u tiếp tục phát triển và 10% tái phát không đáp ứng với điều trị laser bổ sung Một số trường hợp vẫn tái phát dù đã được điều trị.

Điều trị bằng laser có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng như phù hoàng điểm dạng nang, tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc, xuất huyết, teo gai thị và tổn thương hoàng điểm Mặc dù tất cả bệnh nhân đều sống mà không có triệu chứng lâm sàng nào về bệnh di căn sau thời gian theo dõi, nhưng hiện nay, phương pháp quang đông đã bị nhiều trung tâm loại bỏ do nguy cơ biến chứng ở võng mạc quá cao và khó khăn trong việc kiểm soát khối u.

+ Phương pháp laser hồng ngoại

Phương pháp nhiệt cố định khoảng cách giữa quang đông và chứng thân nhiệt cao sử dụng tia laser hồng ngoại xuyên đồng tử để điều trị khối u, với nhiệt độ đạt 60–65°C Phương pháp này, được giới thiệu bởi Oosterhuis và cộng sự vào năm 1998, cho phép tạo ra độ sâu hoại tử lớn hơn so với quang đông Ánh sáng laser hồng ngoại, chủ yếu hấp thụ bởi melanin trong biểu mô sắc tố võng mạc, chuyển hóa thành nhiệt và lan tỏa vào các lớp sâu hơn qua dẫn truyền và hệ thống mạch máu Laser diode 810 nm cung cấp sự hấp thụ mô tối ưu, với ít hơn 5% ánh sáng bị hấp thụ bởi môi trường mắt bình thường Sự hoại tử do nhiệt chủ yếu xảy ra do tác động nhiệt trực tiếp và thiếu máu cục bộ Kết quả từ thử nghiệm cho thấy hoại tử khối u và tắc mạch máu đạt độ sâu tối đa 3,9 mm, với xuất huyết nhỏ tại vùng chuyển tiếp Điều trị bằng laser hồng ngoại cho thấy kết quả tốt hơn so với xạ trị đĩa phóng xạ, tuy nhiên tỷ lệ tái phát khối u tại chỗ cao đã làm giảm sự quan tâm đối với phương pháp này, hiện chỉ được chỉ định cho các khối u nhỏ dưới 3 mm Nghiên cứu của tác giả Shields (2002) trên 256 bệnh nhân cho thấy 91% không tái phát, với thời gian tái phát trung bình là 22 tháng Thị lực sau điều trị đạt 20/20 đến 20/40 là 50%, trong khi tỷ lệ tử vong liên quan đến khối u chỉ xảy ra ở 1% bệnh nhân.

Phương pháp kết hợp laser hồng ngoại với xạ trị đặt đĩa phóng xạ củng mạc (phương pháp sandwich) giúp điều trị hiệu quả cho các trường hợp có tế bào u trong củng mạc Laser hồng ngoại có khả năng phá hủy khoảng 3 mm bề mặt khối u, trong khi xạ trị áp sát tiêu diệt các phần sâu hơn Đối với các trường hợp tái phát nhẹ sau xạ trị, laser hồng ngoại lần 2 có thể hữu ích Tuy nhiên, phương pháp này chống chỉ định cho bệnh nhân có đục thể thủy tinh trung bình, không đủ giãn đồng tử, hoặc khi khối u nằm ngoài vùng điều trị Nghiên cứu của Bartlema (2003) cho thấy, trong số 50 bệnh nhân bị UHTAT màng bồ đào, 45 mắt đã hoàn toàn xẹp khối u sau khi điều trị.

Nghiên cứu cho thấy một số bệnh nhân cần thực hiện thủ thuật laser đến 3 lần, trong đó các khối u có độ cao dưới 3mm dễ dàng điều trị hơn Trước khi tiến hành thủ thuật, 62% bệnh nhân có thị lực tốt hơn 20/60, nhưng sau khi laser, chỉ còn 24% bệnh nhân giữ được thị lực như trước Đáng lưu ý, có 4% bệnh nhân phải cắt bỏ nhãn cầu và 6% bệnh nhân gặp phải tình trạng di căn.

Phương pháp cắt bỏ khối u xuyên củng mạc đối với UHTAT thể mi kích thước nhỏ đã được áp dụng từ nhiều năm trước, với sự hỗ trợ của tiến bộ trong vi phẫu và gây mê hạ nhãn áp, cho phép loại bỏ cả những khối u lớn Tuy nhiên, quy trình phẫu thuật này rất phức tạp và chỉ được thực hiện tại một số trung tâm chuyên khoa Việc cắt bỏ khối u ác tính đã được chiếu xạ có thể dẫn đến biến chứng như bong võng mạc hoặc glôcôm do rối loạn thẩm thấu Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ u mống mắt thể mi nhỏ đã diễn ra từ lâu, nhưng các hạn chế về công nghệ và định kiến về nguy cơ di căn đã kìm hãm sự phát triển nghiên cứu trong lĩnh vực này cho đến gần đây.

Các nghiên cứu hiện nay về đặc điểm và điều trị u hắc tố ác tính màng bồ đào

Nghiên cứu trên thế giới

Sau nhiều năm nghiên cứu, các nghiên cứu về UHTAT màng bồ đào hiện nay tập trung chủ yếu vào đặc điểm cơ bản ở cấp độ phân tử Trong UHTAT màng bồ đào, có sự đột biến trong phân tử tế bào, mặc dù số lượng đột biến này tương đối ít.

Mặc dù nhiều nghiên cứu đã được thực hiện, nhưng vẫn chưa có liệu pháp mới nào thành công trong việc điều trị các khối u di căn hoặc điều trị bổ trợ cho UHTAT màng bồ đào, dẫn đến khả năng sống sót sau chẩn đoán không thay đổi trong nhiều thập kỷ Các đột biến chính trong UHTAT màng bồ đào tập trung ở gen G-protein GNAQ và GNA11, kích hoạt các con đường MAP-kinase và YAP/TAZ, trong khi không có thuốc nào nhắm vào những mục tiêu này, giải thích cho sự thất bại của các chất ức chế kinase Mặc dù thuốc chẹn điểm miễn dịch có hiệu quả trong khối u hắc tố ác tính ở da, nhưng hiệu quả của chúng lại rất hạn chế ở UHTAT màng bồ đào, có thể do tỷ lệ gây đột biến thấp và thiếu kháng thể miễn dịch Hơn nữa, môi trường vi mô có khả năng sinh khối cao của UHTAT màng bồ đào cũng góp phần vào việc kháng trị liệu Các nghiệm pháp mới như chuyển hướng tế bào đang được nghiên cứu để tìm kiếm giải pháp.

T bằng thụ thể tế bào T hòa tan kết hợp với đoạn biến đổi chuỗi đơn kháng CD3, cùng với thuốc chẹn điểm kiểm soát miễn dịch mới và thuốc đặc hiệu YAP/TAZ, đang mang lại hy vọng mới cho bệnh nhân.

Theo hướng dẫn điều trị năm 2020 của Hiệp hội ung thư, phần lớn UHTAT màng bồ đào biểu hiện tại chỗ, với chỉ 1% có di căn ngay khi phát hiện Tỷ lệ di căn sau điều trị tại chỗ trong 20 năm là 20-70% Mặc dù phẫu thuật từng là phương pháp chính, nhưng xạ trị đã trở thành phương pháp điều trị kinh điển cho UHTAT màng bồ đào tại chỗ Các kỹ thuật cắt bỏ khối u, điều trị bằng tia laze, áp lạnh và liệu pháp quang động cũng được áp dụng tùy thuộc vào từng trường hợp Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót sau 5 năm vẫn không thay đổi, với 50% bệnh nhân phát triển di căn và không có liệu pháp toàn thân hiệu quả nào được chứng minh Tỷ lệ sống sót sau một năm của bệnh nhân di căn chỉ là 15%, với thời gian sống trung bình từ 4 đến 15 tháng Các phẫu thuật tại gan như cắt bỏ u di căn và thắt mạch chưa cho thấy nhiều hiệu quả, trong khi điều trị hóa chất toàn thân vẫn chưa được nghiên cứu rộng rãi.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp tiến hành

- Bệnh sử khai thác bệnh sử xuất hiện các triệu chứng bất thường ở mắt

- Tiền sử bệnh tật: Các khối ung thư ở toàn thân, u tại mắt, có tiền sử tiếp xúc với tia UV, hóa chất

- Lý do đi khám mắt: nhìn mờ, nhức mắt, đỏ mắt…

- Nghề nghiệp: làm nghề bị ảnh hưởng tia UV, hóa chất độc hại

- Dấu hiệu phát hiện bệnh đầu tiên

- Khoảng thời gian bị bệnh

- Có tiền sử phẫu thuật và các biện pháp điều trị trước đó

Khám lâm sàng để chẩn đoán u hắc tố ác tính màng bồ đào là rất quan trọng và cần sự cẩn trọng cao Các triệu chứng ban đầu thường không rõ ràng, khiến việc phát hiện trở nên khó khăn Việc sinh thiết u hắc tố ác tính màng bồ đào cũng gặp nhiều thách thức vì có thể gây tổn thương đến thị lực.

- Thị lực có chỉnh kính, sử dụng bảng Snellen

- Nhãn áp đo bằng nhãn áp kế Maclakov

- Thị trường đo bằng thị trường kế Goldmann

Khám phần trước nhãn cầu bằng sinh hiển vi giúp phát hiện sớm u mống mắt, thường là khối màu xám đen nhỏ trên bề mặt mống mắt hoặc u thể mi từ sau mống mắt, có thể gây đục thể thủy tinh Sử dụng kính 3 mặt gương Goldmann để kiểm tra góc tiền phòng cho phép quan sát khối u mống mắt nhỏ gần góc tiền phòng hoặc u thể mi xâm lấn ra trước Kính Volk soi đáy mắt khi đồng tử giãn tối đa hỗ trợ chẩn đoán UHTAT màng bồ đào vùng thể mi, hoặc phát hiện UHTAT hắc mạc hình vòm, nấm, hay thể dẹt ở đáy mắt Các khối u thường đơn độc, có màu xám, nhưng cũng có thể xuất hiện màu xám nhạt do là loại UHTAT màng bồ đào ít sắc tố.

+ Vị trí u: mống mắt, thể mi, hắc mạc

+ Kích thước khối u: nhỏ, trung bình, to

+ Màu sắc u: Nâu đen, màu xám, không màu

+ Bong võng mạc: dịch dưới võng mạc u phá võ màng Bruch, u xâm nhập võng mạc

- Khám hạch ngoại biên: xem có hạch trước tai, hạch góc hàm hay hạch dọc theo cơ ức đòn chũm hay không

Kết hợp siêu âm B và khám lâm sàng giúp chẩn đoán đúng đến 95% bệnh UHTAT màng bồ đào 88

Siêu âm B tại mắt cung cấp hình ảnh cắt của khối u, cho thấy mật độ, vị trí, kích thước và tình trạng dịch kính võng mạc Đây là xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng nhất trong quá trình khám Hình ảnh kinh điển của siêu âm B bao gồm khối u hắc mạc với vùng rỗng âm, tổn thương lõm hắc mạc ở đáy khối u, và bóng cản quang của khối u trong hốc mắt, với hình dạng có thể là khối vòm hoặc giống nấm.

Siêu âm ổ bụng loại trừ các khối u di căn đến mắt hay ngược lại, đặc biệt để loại trừ tình trạng UHTAT màng bồ đào di căn đến gan

Chụp MRI được chỉ định để chẩn đoán bệnh và loại trừ các trường hợp u mạch hang hắc mạc hoặc tổn thương u phía sau hốc mắt, gây lồi nhãn cầu Phương pháp này giúp đánh giá tình trạng xâm lấn của các khối u đã xuất ngoại, từ đó tiên lượng phẫu thuật Hình ảnh đặc trưng của u hắc tố màng bồ đào trên MRI là tăng âm trên T1 và giảm âm trên T2, giúp chẩn đoán xác định và đưa ra chỉ định điều trị phù hợp.

A) U tăng âm trên T1 B) Giảm âm trên T2

Chụp CT ổ bụng phát hiện di căn đến gan

Chụp X-quang lồng ngực và vú giúp loại trừ khả năng u từ mắt di căn hoặc ngược lại Xét nghiệm men gan như GOT, GPT, GGT được thực hiện để đánh giá chức năng gan Ngoài ra, cần kiểm tra tình trạng toàn thân trước phẫu thuật để xác định xem khối u đã di căn hay chưa.

Xét nghiệm giải phẫu bệnh là bước quan trọng sau phẫu thuật cắt u, cắt bỏ nhãn cầu hoặc nạo vét tổ chức hốc mắt, nhằm chẩn đoán chính xác bệnh và đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan.

- Chẩn đoán xác định u hắc tố ác tính màng bồ đào :

Dựa vào các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng cũng như cận lâm sàng trước phẫu thuật, việc chẩn đoán UHTAT màng bồ đào có thể đạt độ chính xác lên đến 95% Chẩn đoán được xác định chắc chắn khi có kết quả mô bệnh học.

+ U hắc tố ác tính mống mắt:

Trên mống mắt, thường xuất hiện một khối nhỏ có màu nâu đen hoặc xám, ngoại trừ trường hợp u hiếm gặp là UHTAT mống mắt không sắc tố, có thể đi kèm với nhiều sắc tố khác trên mống mắt.

 Siêu âm UBM có hình ảnh khối u xâm lấn mống mắt

 Kích thước khối u to ra sau 1-6 tháng theo dõi

+ U hắc tố ác tính thể mi:

Một khối nâu đen có thể đẩy lồi mống mắt từ phía sau, che diện đồng tử hoặc xâm lấn vùng góc tiền phòng, gây chèn ép và đục thể thủy tinh Ngoài ra, khối u còn có thể có mạch máu xuyên qua vùng rìa giác củng mạc.

Siêu âm UBM cho thấy hình ảnh khối u xâm lấn thể mi và mống mắt Khi khối u lớn, siêu âm B cho thấy sự xâm lấn vào buồng dịch kính với mật độ chắc Hình ảnh MRI cho thấy tăng âm trên T1 và giảm âm trên T2.

 Kích thước khối u phát triển to ra sau 1-6 tháng theo dõi

+ U hắc tố ác tính hắc mạc:

Hình ảnh thường thấy là một khối xám đen, trừ trường hợp UHTAT hắc mạc không có sắc tố, với hình dạng vòm hoặc nấm Nếu khối này có dạng dẹt, nó sẽ giống như một hình vòm hơi dẹt trên võng mạc, phát triển lồi vào buồng dịch kính.

Siêu âm B có bốn dấu hiệu đặc trưng: khối u hình vòm hoặc nấm, vùng rỗng âm gần lõi u, bóng cản u trong hốc mắt và lõm hắc mạc ở đáy khối u Hình ảnh MRI cho thấy sự tăng tín hiệu trên T1 và giảm tín hiệu trên T2.

 Kích thước u thay đổi sau 1-6 tháng theo dõi 7

Chẩn đoán phân biệt UHTAT màng bồ đào cần chú ý đến các bệnh lý phổ biến khác trong vùng màng bồ đào, bởi chúng có thể có những hình ảnh lâm sàng tương tự.

U hắc tố mống mắt có thể bao gồm nốt ruồi mống mắt, nang biểu mô tiền phòng, và u di căn từ nơi khác U hắc tố ác tính thể mi thường liên quan đến u nang tế bào biểu mô và u di căn từ các vị trí khác Đối với u hắc tố ác tính hắc mạc, các loại tổn thương có thể gặp bao gồm nốt ruồi hắc mạc, u mạch hang hắc mạc, u di căn từ nơi khác, u xương võng mạc, u nguyên bào võng mạc, và u hắc tố thị thần kinh.

Cách chẩn đoán phân biệt đã nêu ở chương I

2.4.4 Điều trị phẫu thuật Ở Việt Nam, điều trị UHTAT bằng phương pháp phẫu thuật : cắt bỏ khối u tại chỗ với u mống mắt, thể mi nhỏ, cắt bỏ nhãn cầu với u thể mi trung bình, to và u hắc mạc, nạo vét tổ chức hốc mắt với u xuất ngoại

Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

Giải thích cho bệnh nhân hiểu và hợp tác trong phẫu thuật

Kỹ thuật cắt bỏ tại chỗ khối u mống mắt, thể mi:

UHTAT mống mắt và thể mi kích thước nhỏ hơn 4 cung giờ tính theo vùng rìa kết giác mạc

+ UHTAT mống mắt và thể mi có kích thước lớn hơn 4 cung giờ tính theo vùng rìa kết giác mạc

+ UHTAT mống mắt có kích thước nhỏ nhưng đã có những đám tế bào rải rác trên mống mắt

 Tạo vạt củng mạc Nếu là u thể mi cần tạo 2 lớp vạt củng mạc như cắt củng mạc sâu

 Tách qua mép giác mạc rìa vén giác mạc bộc lộ khối u mống mắt, thể mi

 Cắt bỏ toàn bộ khối u kèm theo mống mắt, thể mi Nếu là u thể mi cắt cả vạt củng mạc phía dưới kèm khối u và thể mi

 Khâu lại vạt củng mạc và kết mạc

Hình 2.2 Các bước phẫu thuật cắt bỏ khối u mống mắt, thể mi

A)Tạo vạt kết mạc B) Tạo vạt củng mạc C) Vén giác mạc bộc lộ khối u D)Cắt bỏ khối u kèm mống mắt, thể mi E) Khâu lại vết mổ.

Kỹ thuật cắt bỏ nhãn cầu:

+ UHTAT mống mắt và thể mi có kích thước lớn hơn 4 cung giờ tính theo vùng rìa kết giác mạc

+ UHTAT mống mắt có kích thước nhỏ nhưng đã có những đám tế bào rải rác trên mống mắt

+ UHTAT thể mi, hắc mạc có kích thước to và trung bình

UHTAT mống mắt và thể mi có kích thước nhỏ hơn 4 cung giờ tính theo vùng rìa kết giác mạc

 Tách kết mạc và tenon 360độ

 Dùng móc lác tách cơ trực khỏi bao tenon và cắt tách cơ trực khỏi nhãn cầu Cố định chỉ 6.0 Vicryl vào cơ để tránh tuột mất cơ

Đạo đức trong nghiên cứu

Từ tháng 01/2016 đến 12/2019, bệnh nhân đã được chẩn đoán lâm sàng mắc UHTAT màng bồ đào và đã trải qua điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Mắt Trung ương, với kết quả chẩn đoán mô bệnh học xác định.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân bị UHTAT đã được điều trị và chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học

- Bệnh nhân đủ sức khỏe để tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân chưa được chẩn đoán rõ ràng

- Bệnh u di căn từ nơi khác đến

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Cỡ mẫu của nghiên cứu được xác định bằng công thức, với giả thiết độ tin cậy 95% và độ sai lệch kết quả 1% Số bệnh nhân cần nghiên cứu được tính toán dựa trên công thức cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu mô tả.

Trong đó: n: là số bệnh nhân cần nghiên cứu

Z ( / 2) là giá trị tới hạn của phân bố chuẩn với mức ý nghĩa hai phía (ở sai lầm  = 0,05 thì Z (1- /2) tương ứng = 1,96).

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng của u hắc tố ác tính màng bồ đào

Nhóm nghiên cứu có 32 bệnh nhân Tuổi trung bình của nhóm 46,4±17,8 tuổi Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 8 tuổi Bệnh nhân cao tuổi nhất 81 tuổi.

Bảng 3.1 Nhóm tuổi bệnh nhân

Bệnh nhân từ 41 – 60 tuổi là nhóm tuổi bị khối u nhiều nhất 46,9% (15 bệnh nhân)

Nhóm bệnh nhân 18 đến 40 tuổi 31,2%

Nhóm bệnh nhân 61 đến 80 tuổi 12,5%

Bệnh nhân trên 80 tuổi chỉ có 3,1% (1 bệnh nhân)

Nhóm tuổi từ 18 đến 60 tuổi chiếm 78,1%

Bệnh nhân nữ bệnh nhân nam

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới

Trong số 32 bệnh nhân, nam giới chiếm 53,1% (17 bệnh nhân) Nữ giới là 46,9% (15 bệnh nhân) Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p> 0,05

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Tiếp xúc nhiều với tia UV 20 62,5

Tiếp xúc với hóa chất độc hại 12 37,5

Khoảng 62,5% bệnh nhân (20 bệnh nhân) có tiền sử liên quan đến nguy cơ phát triển khối u, chủ yếu do tiếp xúc nhiều với tia cực tím từ ánh nắng mặt trời Những nghề nghiệp như nông dân làm việc ngoài trời, thợ hàn và thợ xây là những yếu tố góp phần gia tăng nguy cơ này.

37,5% bệnh nhân tiếp xúc với hóa chất độc hại: nông dân tiếp xúc với thuốc trừ sâu, nhân viên các nhà máy hóa chất…

Có một số bệnh nhân tiếp xúc với cả hai yếu tố nguy cơ là tia UV và hóa chất độc hại

* Tình trạng sử dụng thuốc lá.

Bảng 3.3 Tình trạng sử dụng thuốc lá

Tình trạng sử dụng thuốc lá Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Có hút thuốc hàng ngày /5 năm 14 43,8

Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 17 bệnh nhân nam, trong đó có 14 bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá hàng ngày kéo dài từ 5 năm trở lên Điều này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá trong nghiên cứu là 43,8% (14 bệnh nhân).

Mắt bị khối u Số mắt Tỷ lệ %

Trong số 32 bệnh nhân, khối u chỉ xuất hiện ở một mắt Tỷ lệ bệnh nhân có khối u ở mắt phải là 56,2%, trong khi ở mắt trái là 43,8% (14 bệnh nhân) Sự khác biệt giữa hai tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05%.

Kiểm tra 32 mắt còn lại không bị bệnh của bệnh nhân không có bất kì dấu hiệu nào liên quan đến khối UHTAT màng bồ đào

3.1.5 Lý do vào viện và thời gian biểu hiện bệnh

Bảng 3.5 Lý do vào viện

Nguyên nhân Số mắt Tỷ lệ %

Chúng tôi thấy lý do chính bệnh nhân đi khám do mắt bị mờ 100% có 9,3% bệnh nhân bị đỏ mắt và 6,2% bệnh nhân bị đau nhức mắt

Thời gian bị bệnh là thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh cho đến khi nhập viện.

Bảng 3.6 Thời gian bị bệnh

Thời gian 1-< 3 tháng 3 -0,05)

Không tổn thương thể mi

Biểu đồ 3.5 Tổn thương thể mi

75,0% mắt có khối u không bị tổn thương thể mi Chỉ có 25,0% mắt bị tổn thương thể mi

Bảng 3.14 Tổn thương thể mi theo vị trí khối u

Khối u gây TT thể mi Bệnh nhân

Mống mắt Thể mi Hắc mạc Tổng

- Có 6,3% UHTAT thể mi, tất cả các khối u này gây tổn thương thể mi

- Có 18,7% khối u hắc mạc gây tổn thương thể mi

3.2.6 Đặc điểm tổn thương võng mạc

Bảng 3.15 Bong võng mạc và dịch dưới võng mạc

Bong võng mạc và dịch dưới võng mạc Số mắt Tỷ lệ %

Không có dịch dưới võng mạc 2 6,2

Phần lớn 87,6% mắt có khối u bị bong võng mạc

Chỉ có 12,4% mắt không bị bong võng mạc.

Theo nghiên cứu, có tới 93,8% (30 mắt) trường hợp bong võng mạc có dịch dưới võng mạc, cho thấy rằng tất cả 30 mắt đều gặp tình trạng này Chỉ có 6,2% mắt không có dịch dưới võng mạc.

Bảng 3.16 Phương pháp chẩn đoán bong võng mạc

PP chẩn đoán Đặc điểm bong võng mạc

Soi đáy mắt Giải phẫu bệnh n % N %

Trong một nghiên cứu, 12,5% (4 mắt) được xác định có tổn thương đáy mắt qua soi đáy mắt, trong đó 6,2% (2 mắt) bị bong võng mạc và 6,2% còn lại không bị bong võng mạc Đáng chú ý, 87,6% (28 mắt) tình trạng bong võng mạc được chẩn đoán thông qua giải phẫu bệnh.

Bảng 3.17 U xâm nhập võng mạc Đặc điểm xâm nhập võng mạc Số mắt Tỷ lệ %

Có xâm nhập võng mạc 22 68,8

Không xâm nhập võng mạc 10 31,2

Trong nghiên cứu chúng tôi thấy đa số 68,8% (22 mắt) khối u xâm nhập võng mạc

- Có 31,2% (10 mắt) khối u không xâm nhập võng mạc

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa kích thước khối u và u xâm nhập võng mạc

Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kích thước trung bình khối u giữa nhóm có xâm lấn võng mạc và nhóm không xâm lấn (p>0,05).

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa vị trí u, loại tế bào, tình trạng bong võng mạc và u xâm nhập võng mạc

Loại tế bào trên giải phẫu bệnh

4 (22,2) Dạng tế bào biểu mô 3

Tình trạng bong võng mạc

Kết quả nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các đặc điểm khối u như vị trí, loại tế bào và tình trạng bong võng mạc với sự xâm nhập của u vào võng mạc (p>0,05).

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa loại tế bào trên giải phẫu bệnh và tình trạng bong võng mạc với u xâm nhập võng mạc

Loại tế bào trên giải phẫu bệnh

4 (22,2) Dạng tế bào biểu mô 3

Tình trạng bong võng mạc

Nghiên cứu cho thấy rằng các đặc điểm của khối u, bao gồm loại tế bào u và tình trạng bong võng mạc, không có mối liên quan thống kê đáng kể với u xâm lấn võng mạc (p>0,05).

3.2.7 Đặc điểm hắc tố của khối u

Bảng 3.21 Đặc điểm hắc tố của khối u Đặc điểm hắc tố của khối u Số mắt Tỷ lệ %

Không có hắc tố 0 Ít hắc tố 5 15,6

Nổi bật lên là tình trạng khối u nhiều hắc tố 68,8% (22 mắt)

- Số mắt khối u hắc tố trung bình và ít có tỷ lệ tương đương là 15,6% (5 mắt)

- Không có khối u nào không có hắc tố Như vậy là 100% khối u có hắc tố ở các mức độ khác nhau

Biểu đồ 3.6: U xâm nhập củng mạc

Tỷ lệ u xâm nhập củng mạc là rất cao 96,9% (31 mắt)

Trong đú củng mạc bị khối u xõm nhập nhẹ ẳ chiều dày là nhiều nhất 43,8%

- Chỉ có 3,1% (1 bệnh nhân) mắt không bị xâm nhập củng mạc

- Có 6,2% khối u xâm nhập thượng củng mạc

Bảng 3.22 Liên quan giữa kích thước khối u với u xâm nhập củng mạc

Kích thước khối u Xâm nhập củng mạc

Tất cả khối u có kích thước trung bình và to đều có xâm nhập củng mạc

Bảng 3.23 Liên quan giữa mạc vị trí khối u và xâm nhập củng mạc

Vị trí khối u Xâm nhập củng mạc

Mống mắt Thể mi Hắc mạc

Chỉ có khối u thể mi, hắc mạc là xâm nhập củng mạc

Bảng 3.24 Mối liên quan vị trí u hắc mạc và loại tế bào trên giải phẫu bệnh

Mức độ u xâm lấn củng mạc p Ít Nhiều

Loại tế bào trên giải phẫu bệnh

11 (61,1) Dạng tế bào biểu mô 2

Nghiên cứu cho thấy rằng các đặc điểm của khối u, bao gồm vị trí và loại tế bào, không có mối liên quan đáng kể với mức độ xâm lấn củng mạc (p>0,05).

3.2.9 Đặc điểm khối u xâm nhập thị thần kinh

Bảng 3.25 Đặc điểm khối u xâm nhập thị thần kinh

Tình trạng xâm nhập thị thần kinh Số mắt Tỷ lệ %

Chỉ có 6,2% (2 mắt) khối u xâm nhập vào thị thần kinh, và không phát hiện tế bào UHTAT màng bồ đào tại đầu cắt của thị thần kinh.

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa kích thước khối u và u xâm nhập thị thần kinh

U xâm nhập thị thần kinh

Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kích thước trung bình của khối u giữa các nhóm u xâm nhập thị thần kinh (p>0,05).

Bảng 3.27 Mối liên quan vị trí u hắc mạc, loại tế bào trên giải phẫu bệnh và u xâm nhập thị thần kinh

U xâm nhập thị thần kinh P

Loại tế bào trên giải phẫu bệnh

Dạng tế bào biểu mô 0 4

(100) Các đặc điểm khối u như: vị trí u, loại tế bào u không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với u xâm nhập thị thần kinh (p>0,05)

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm hoại tử u

Chủ yếu khối u không bị hoại tử chiếm tỷ lệ cao 68,8% (22 mắt)

- Có 15,6% khối u hoại tử dưới 5%

- 3,1% mắt có khối u bị hoại tử 5- 10%

- Nặng hơn nữa có 12,5% (4 mắt) khối u hoại tử trên 10%

Bảng 3.28 Liên quan giữa kích thước khối u và hoại tử u

KT khối u Đặc điểm hoại tử

Có 10/32 (31,2%) khối u bị hoại tử Trong đó, có 9/10 mắt có khối u bị hoại tử có kích thước to

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa loại tế bào trên giải phẫu bệnh và mức độ hoại tử của u

Mức độ hoại tử của u P

Loại tế bào trên giải phẫu bệnh

12 (66,7) Dạng tế bào biểu mô 2

(2) Đặc điểm loại tế bào học khối u không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với mức độ hoại tử của u (p>0,05)

Bảng 3.30 U phá vỡ màng Bruch Đặc điểm màng Bruch Số mắt Tỷ lệ %

U chưa phá vỡ màng Bruch 3 9,4

Chúng tôi thấy tỷ lệ màng Bruch bị phá vỡ do khối u là rất cao 90,6% Chỉ có 9,4% mắt không bị tổn thương màng Bruch

Bảng 3.31 Liên quan giữa vị trí khối u và phá vỡ màng Bruch

Mống mắt Thể mi Hắc mạc n % n n n %

Không phá vỡ màng Bruch 1 3,1 2 6,2 0

90,6% (29 mắt) bị UHTAT hắc mạc phá vỡ gây tổn thương màng Bruch

Bảng 3.32: Liên quan giữa màng Bruch bị phá vỡ và loại tế bào u

Tế bào hình thoi Tế bào hỗn hợp Tế bào biểu mô

Chưa phá vỡ màng Bruch 0 0 2 6,2 1 3,1

Khối u phá vỡ màng Bruch là 90,6% Trong đó có 31,2% u có tế bào hình thoi; 50,1% u tế bào hỗn hợp và 9,3% là tế bào biểu mô

Bảng 3.33 Kích thước khối u và u phá vỡ màng Bruch

Có sự chênh lệch trong trung bình kích thước u ở nhóm có và không phá vỡ màng Burch, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

3.3.1 Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật

Sau 3 tháng phẫu thuật có 1 bệnh nhân cao tuổi nhất 81 tuổi tử vong Bệnh nhân tử vong do tai biến mạch máu não, nên số bệnh nhân còn lại là 31

Bảng 3.34 Thời gian theo dõi bệnh nhân

Thời gian theo dõi bệnh nhân trung bình là 24,7 tháng Thời gian theo dõi bệnh nhân ngắn nhất là 6 tháng, nhiều nhất là 36 tháng

Bảng 3.35 Phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật Số mắt Tỷ lệ %

Cắt bỏ khối u tại chỗ 1 3,1

Bệnh nhân UHTAT màng bồ đào trong nghiên cứu của chúng tôi được điều trị bằng phương pháp cắt bỏ nhãn cầu 96,9%

Chỉ 3,1% (1 mắt) trường hợp được cắt bỏ khối u tại chỗ, với khối u có kích thước nhỏ trên mống mắt và đáy mắt của bệnh nhân chưa bị tổn thương Phẫu thuật cắt mống mắt được thực hiện từ kinh tuyến 5h đến 8h.

3.3 3 Thị lực mắt bị bệnh u hắc tố ác tính màng bồ đào sau phẫu thuật

Sau một tuần phẫu thuật, chỉ có 3,1% bệnh nhân (1 trường hợp) đạt được thị lực từ 20/50 đến 20/200 Đây là kết quả thị lực của bệnh nhân có khối u kích thước nhỏ trên mống mắt.

Còn 96,9% đã bỏ mắt sau phẫu thuật mất thị lực

Thị lực mắt không bị u sau phẫu thuật

- Thị lực mắt không bị u không có trường hợp nào thay đổi sau phẫu thuật

3.3.4 Kích thước khối u trên siêu âm và trên mô bệnh học

Bảng 3.36 Kích thước khối u trên siêu âm và trên mô bệnh học

Trước phẫu thuật trên siêu âm

Sau phẫu thuật trên mô bệnh học

Nhỏ: cao ≤ 2,5mm đáy ≤ 10mm

Trung bình: 2,5 mm 16mm

Trước phẫu thuật, siêu âm cho thấy khối u có kích thước trung bình chiếm 68,8% và khối u lớn chiếm 28,1% Sau phẫu thuật, trên mô bệnh học, khối u có kích thước trung bình tăng lên 75,0%, trong khi khối u lớn giảm xuống 21,9% Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05%.

3.3.5 Tình hình lắp mắt giả

Bảng 3.37 Tình hình lắp mắt giả

Tình hình lắp mắt giả Số mắt Tỷ lệ%

Bệnh nhân không phải lắp mắt giả 1 3,1

Bệnh nhân lắp mắt giả 31 96,9

Có 31 bệnh nhân lắp mắt giả chiếm 96,9%

3.3.6 Biến chứng của phẫu thuật 3.3.6.1 Biến chứng trong phẫu thuật

Chúng tôi không gặp mắt nào bị biến chứng trong phẫu thuật.

3.3.6.2 Biến chứng sau phẫu thuật

Những biến chứng sau phẫu thuật: đau nhức, tụ máu hốc mắt, thẩm mỹ, u tái phát

Bảng 3.38 Biến chứng sau phẫu thuật

Một tuần sau phẫu thuật, 90,7% bệnh nhân không gặp biến chứng nào Chỉ có 6,2% bệnh nhân trải qua cảm giác đau nhức ở hốc mắt, trong khi 3,1% (tương đương 1 bệnh nhân) bị tụ máu hốc mắt.

Biến chứng thẩm mỹ có thể xảy ra khi bệnh nhân bị teo mỡ hốc mắt phía sau, dẫn đến hiện tượng cùng đồ rộng ra và mắt giả bị tụt về phía sau Tuy nhiên, không có bệnh nhân nào gặp phải tình trạng cạn cùng đồ.

3.3.7 Tình trạng tái phát bệnh

Sau 6 tháng, 1 năm ,2 năm, 3 năm theo dõi tùy từng bệnh nhân, chúng tôi chưa gặp trường hợp nào tái phát bệnh UHTAT màng bồ đào tại chỗ

Sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm theo dõi tùy từng bệnh nhân, chúng tôi chưa gặp trường hợp nào bị di căn Bệnh nhân được làm xét nghiệm men gan GOT, GPT, GGT, siêu âm ổ bụng, chụp X quang lồng ngực và hướng dẫn khám loại trừ ung thư toàn thân tại Bệnh việnK

Trong nghiên cứu có 1 bệnh nhân tử vong (3,1%) nhưng bệnh nhân tử vong do tai biến mạch máu não không do di căn của bệnh

Đặc điểm mô bệnh học của khối u

Theo biểu đồ 3.3 trong nghiên cứu, khối u ở hắc mạc chiếm tỷ lệ cao nhất với 90,6%, trong khi khối u ở thể mi chỉ chiếm 6,3% và khối u ở mống mắt là 3,1% Kết quả này phù hợp với những nghiên cứu của các tác giả quốc tế.

Bảng 4.2 Vị trí khối u theo các tác giả

Vị trí khối u Tác giả

Số bệnh nhân nghiên cứu Mống mắt Thể mi Hắc mạc

Màng bồ đào gồm 3 phần: Mống mắt, thể mi, hắc mạc

Theo Chattopadhyay (2016), u có thể phát sinh từ bất kỳ vị trí nào trên màng bồ đào, với nhiều trường hợp nguyên ủy u là mống mắt xâm lấn vùng thể mi hoặc ngược lại UHTAT hắc mạc chiếm ưu thế hơn, trong khi UHTAT ác tính ở mống mắt và thể mi ít gặp hơn Độ chính xác chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh đạt 99% nhờ vào khám sinh hiển vi, siêu âm, CT và MRI Trong trường hợp võng mạc bị bong hoặc xuất huyết, các tác giả sử dụng hình ảnh siêu âm B và mô bệnh học để xác định hình dạng và vị trí khối u.

+ U hắc tố ác tính mống mắt Trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ là 3,1%, nhiều hơn theo nghiên của Kujala (2003), Vidal (1995) chỉ 0 – 1 % 4, 95

UHTAT mống mắt được phát hiện thông qua khám đèn khe sinh hiển vi, soi đáy mắt và siêu âm UBM Chúng thường có hình dạng nốt sần, sắc tố biến đổi và thường hình thành ở nửa dưới mống mắt với bề mặt không đều, hiếm khi nhẵn, có thể có mảng bám Nếu khối u ít sắc tố, có thể thấy được các mạch máu UHTAT có thể phát triển về phía góc tiền phòng hoặc ra phía sau, do đó cần soi đáy mắt để kiểm tra toàn bộ chu vi cơ thể mi trước khi quyết định phương pháp điều trị phù hợp.

UHTAT mống mắt khu trú có thể dẫn đến xuất huyết tiền phòng và đục thể thủy tinh, đồng thời gây ra glôcôm thứ phát do u xâm nhập vào góc tiền phòng Sự hoại tử của u có thể dẫn đến sự tích tụ đại thực bào tại góc tiền phòng, gây ra glôcôm, hoặc thậm chí glôcôm ác tính do sự dịch chuyển của thủy dịch.

UHTAT mống mắt có thể phát triển theo hai cách chính Thứ nhất, mô đệm mống mắt có thể xâm nhập, dẫn đến mống mắt dày lên mà không có nốt rõ ràng, gây ra sắc tố không đồng nhất và biến dạng đồng tử Thứ hai, các tế bào khối u từ mống mắt phía sau hoặc UHTAT thể mi có thể đẩy lên, thường gây đổi màu mống mắt và tích tụ sắc tố ở góc tiền phòng Áp lực nội nhãn cũng thường tăng lên do u xâm nhập vào góc tiền phòng.

Sự chậm trễ trong chẩn đoán là hay gặp, vì những bệnh nhân này ban đầu thường được điều trị bệnh tăng nhãn áp

Do ở vị trí dễ được phát hiện nên u mống mắt thường được phát hiện sớm, điều trị sớm và có tiên lượng tốt

+ U hắc tố ác tính thể mi Chúng tôi chỉ gặp 6,3% mắt bị UHTAT thể mi, ít hơn trong nghiên cứu của Kujala (2003), Vidal (1995) là 14 - 18% 4 , 95

UHTAT thể mi có thể xuất hiện dưới dạng vòm khu trú hoặc hình vòng nhẫn xâm lấn toàn bộ thể mi Để chẩn đoán khối u một cách chính xác, có thể sử dụng đèn khe sinh hiển vi với kính 3 mặt gương Goldmann, kính Volk, siêu âm UBM và MRI, từ đó xác định phương pháp điều trị phù hợp nhất.

UHTAT thể mi khu trú có khối u hình dạng nốt sần và tại thời điểm chẩn đoán thường đã to, nhất là so với u hắc tố mống mắt

Trong giai đoạn đầu, các khối u này thường chỉ xuất hiện trong thể mi và không gây ra triệu chứng nào Chúng thường có màu nâu xẫm, phản ánh màu sắc của biểu mô sắc tố.

UHTAT có khả năng xâm nhập vào gốc của mống mắt và góc tiền phòng, nơi có thể quan sát được qua sinh hiển vi Ở giai đoạn này, chúng có thể phát tán các tế bào khắp tiền phòng, lên bề mặt mống mắt và vào góc tiền phòng, dẫn đến tình trạng tăng nhãn áp.

UHTAT thể mi không chỉ gây tăng nhãn áp mà còn làm dày lên, dẫn đến việc nén vào đường xích đạo của thể thủy tinh, gây ra tình trạng mờ đục khu trú và nhìn mờ Ở giai đoạn muộn, tình trạng này có thể làm lệch thể thủy tinh.

Hình 4.1 Hình ảnh khối u thể mi A) UHTAT thể mi đẩy lệch IOL, B) Mạch máu của khối u xuyên qua củng mạc

Mạch máu phình giãn qua củng mạc là dấu hiệu đặc trưng của u nguyên bào thần kinh thể mi Khối u phát triển dọc theo động mạch thể mi và lan ra ngoài.

UHTAT thể mi dạng vòng thường khó phát hiện sớm cho đến khi phát triển đáng kể, với triệu chứng ban đầu chủ yếu là đau mắt U thường mở rộng hơn 180 độ và có đường kính trước sau không cân xứng Trong một số trường hợp, u xâm lấn ra góc tiền phòng và hình thành hình ảnh vòng nhẫn đặc trưng Biến thể này được phân loại là "UHTAT thể mi dạng vòng của góc tiền phòng" UHTAT thể mi lớn có biểu hiện tương tự như UHTAT hắc mạc, và việc xác định nguồn gốc của u có thể gặp khó khăn Mặc dù hiếm gặp, UHTAT thể mi có nguy cơ di căn cao do sự co thắt của cơ thể mi và vùng mạch máu giàu dinh dưỡng Khối u thường được phát hiện ở giai đoạn muộn và khó phát hiện hơn so với u mống mắt và hắc mạc, dẫn đến bệnh nhân thường đến khám khi u đã lớn Khi khối u lớn, nó có thể ấn lõm vùng xích đạo thể thủy tinh và phát triển từ sau mống mắt vào diện đồng tử.

Theo nghiên cứu, 90,6% khối u ở hắc mạc, phù hợp với các nghiên cứu của Kujala (2003) và Vidal (1995), cho thấy từ 80% đến 86% UHTAT màng bồ đào phát triển tại vị trí này.

Hắc mạc và thể mi được bao bọc bởi củng mạc, tạo điều kiện cho khối u phát triển vào buồng dịch kính Các khối u nhỏ và trung bình không đủ áp lực lên màng Bruch, giữ cho màng nguyên vẹn và khối u có hình dạng vòm, với độ cao khoảng một nửa đường kính đáy Khi màng Bruch bị vỡ ở đỉnh khối u, khối u sẽ có hình dạng nấm hoặc cúc áo cài khuy Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 90,6% màng Bruch bị phá vỡ.

UHTAT thể mi và hắc mạc có mức độ ác tính cao hơn UHTAT mống mắt, với nguy cơ di căn và đe dọa tính mạng bệnh nhân Vị trí của khối u, thường nằm ở vùng xích đạo hoặc đáy mắt, làm cho quá trình chẩn đoán và điều trị trở nên khó khăn hơn Phần lớn UHTAT màng bồ đào phát triển tại vùng hắc mạc, với các triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào vị trí khối u; trong đó, khối u ở đáy mắt thường gây ra triệu chứng sớm hơn Theo bảng 3.12, có 24,1% khối u ở cực sau nhãn cầu, có thể được chẩn đoán thông qua soi đáy mắt bằng đèn sinh hiển vi và kính 3 mặt gương Goldmann.

UHTAT hắc mạc ban đầu hình thành dưới lớp võng mạc, với khối u có dạng vòm và sự tích tụ lipofuscin tạo màu da cam trên bề mặt Màu sắc khối u ở người Châu Âu thường nhạt, nhưng lớp biểu mô sắc tố làm cho khối u thêm sẫm màu Sự rối loạn chức năng của biểu mô sắc tố dẫn đến thoái hóa và teo võng mạc, gây ra triệu chứng như nhìn mờ và mất thị lực UHTAT hắc mạc có thể phát triển theo ba hướng: xuất buồng dịch kính và lan rộng trong màng bồ đào, với khoảng 3,8% đến 40% trường hợp u xuất ngoại ra ngoài củng mạc Nhiều trường hợp gây vỡ màng Bruch, dẫn đến sự phát triển của biểu mô sắc tố ra khoang dưới võng mạc, gây tắc nghẽn mạch máu và tổn thương hình nấm đặc trưng U có thể xâm nhập vào võng mạc và khoang dịch kính, gây xuất huyết UHTAT hắc mạc thể dẹt hiếm gặp, chiếm khoảng 5%, thường phát triển âm ỉ mà không có hình khối rõ ràng, dẫn đến chẩn đoán muộn và tiên lượng xấu.

Kết quả điều trị

Trên toàn cầu, có nhiều phương pháp điều trị UHTAT màng bồ đào, được chỉ định dựa vào kích thước, vị trí và loại tế bào của khối u Các bác sĩ nhãn khoa đã thực hiện nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra phương pháp điều trị hiệu quả cho từng trường hợp cụ thể.

Bảng 4.4 Phương pháp điều trị Điều trị Tác giả

Xạ trị, laser Cắt u qua đường mổ nhỏ Cắt u nội soi Cắt bỏ nhãn cầu n % n % n % n %

Shields và cộng sự (2001) đã tiến hành nghiên cứu trên 50 bệnh nhân mắc u hạt mống mắt, trong đó có 30% phát triển glôcôm thứ phát với tế bào u lan rộng khắp tiền phòng Kết quả cho thấy, 10% bệnh nhân được điều trị bằng cận xạ trị, 22% thực hiện cắt u qua đường mổ nhỏ, 60% phải cắt bỏ nhãn cầu, và 8% khối u được theo dõi.

Nghiên cứu của tác giả Augsburge (1993) đã chỉ ra rằng việc theo dõi kích thước khối u có thể liên quan đến UHTAT nhỏ Theo tác giả, việc theo dõi này có thể ảnh hưởng đến sự sống còn của bệnh nhân, do đó, biện pháp tốt nhất để ngăn ngừa khối u di căn sớm là loại bỏ chúng khỏi cơ thể bệnh nhân.

Nghiên cứu của Hope-Stone và cộng sự (2016) trên 411 bệnh nhân trong 2 năm tại Anh cho thấy nhiều phương pháp điều trị UHTAT màng bồ đào được áp dụng Cụ thể, 62,8% bệnh nhân được điều trị bằng xạ trị và laser, 3,6% thực hiện cắt u qua đường mổ nhỏ, 5,1% cắt u nội soi, và 28,5% phải cắt bỏ nhãn cầu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cắt bỏ khối u tại mống mắt thể mi với kích thước nhỏ hơn 4 cung giờ đo ở kết mạc rìa Đối với các trường hợp có chẩn đoán hình ảnh điển hình của UHTAT màng bồ đào với kích thước trung bình và lớn, chúng tôi tiến hành cắt bỏ nhãn cầu Ngoài ra, khi khối u xâm lấn ra ngoài hốc mắt, chúng tôi thực hiện nạo vét tổ chức hốc mắt để đảm bảo hiệu quả điều trị.

Theo bảng 3.35, chỉ 3,1% mắt có khối u nhỏ trên mống mắt từ 5 giờ đến 8 giờ được cắt bỏ tại chỗ, trong khi 96,9% phải cắt bỏ nhãn cầu do bệnh nhân đến khám muộn 87,5% mắt mất chức năng, với khối u có kích thước trung bình và lớn Khối u nằm ở nửa dưới mống mắt, sau phẫu thuật bệnh nhân chỉ bị chói mắt nhẹ nhờ phần khuyết được mi dưới che Nguyên nhân khám muộn là do nhận thức hạn chế, điều kiện kinh tế khó khăn và triệu chứng ban đầu nghèo nàn Cơ sở vật chất chưa cho phép áp dụng các kỹ thuật điều trị hiện đại như laser hay xạ trị tại chỗ Nghiên cứu của tổ chức COMS (1998) cho thấy không có sự khác biệt ý nghĩa giữa nhóm bệnh nhân được xạ trị và không xạ trị Đối với khối u lớn, phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là cắt bỏ nhãn cầu Trong nghiên cứu của chúng tôi, không phát hiện trường hợp u xuất ngoại cần nạo vét tổ chức hốc mắt, mặc dù trên thế giới đã có báo cáo hiếm gặp về trường hợp này.

4.3.2 Thị lực mắt bị u hắc tố ác tính màng bồ đào sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, chỉ có 3,1% mắt (1 bệnh nhân) đạt thị lực từ 20/50 đến 20/200, cho phép bệnh nhân tự sinh hoạt bằng mắt đã phẫu thuật Đây là trường hợp của bệnh nhân có khối u nhỏ trên mống mắt đã được cắt bỏ Sau một tuần, tình trạng bệnh nhân ổn định Tuy nhiên, 96,9% mắt còn lại sau phẫu thuật bị mất hoàn toàn thị lực, khiến bệnh nhân phải dựa vào mắt lành để sinh hoạt hàng ngày.

Sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu, phần lớn bệnh nhân (96,9%) mất thị lực Do cơ sở vật chất tại Việt Nam chưa có trung tâm xạ trị để xử lý đĩa phóng xạ, phương pháp này thường được áp dụng để duy trì thị lực cho bệnh nhân.

Theo nghiên cứu của Damato (2012), khoảng 35% bệnh nhân cần cắt bỏ nhãn cầu do phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn Nghiên cứu của Augsburger (1993) cho thấy việc theo dõi các khối u có kích thước nhỏ có ý nghĩa hơn so với các khối u kích thước trung bình và lớn Tỷ lệ cắt bỏ nhãn cầu trong 5 năm đối với các kích thước u lần lượt là 16% cho u nhỏ, 32% cho u trung bình và 53% cho u lớn.

- Thị lực mắt không bị bệnh sau phẫu thuật không có sự thay đổi so với trước điều trị

4.3.3 Kích thước khối u sau phẫu thuật trên mô bệnh học

Theo kết quả bảng 3.36 chúng tôi thấy trước phẫu thuật trên siêu âm có 68,8% u có kích thước trung bình, 28,1% u có kích thước to

Sau phẫu thuật, kích thước khối u trung bình tăng 75%, trong khi khối u lớn giảm còn 21,9%, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05% Siêu âm cho thấy khối u bị ảnh hưởng bởi xuất huyết và bong võng mạc, dẫn đến việc tăng chiều cao thực tế của khối u, gây khó khăn trong việc đánh giá chính xác kích thước trước phẫu thuật Để khắc phục, chúng tôi đã hội chẩn với các chuyên gia hàng đầu về siêu âm và chụp cắt lớp để phân biệt khối u với các tổ chức xung quanh, đạt được độ chính xác cao Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng kích thước khối u là yếu tố quyết định quan trọng trong nguy cơ di căn và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân.

4.3.4 Biến chứng của phẫu thuật 4.3.4.1 Biến chứng trong phẫu thuật

Có 32 bệnh nhân được phẫu thuật an toàn không có biến chứng trong phẫu thuật Hạn chế chảy máu trong phẫu thuật là vấn đề quan trọng để tránh di căn vào hốc mắt Điều này đã được giải quyết triệt để bằng các thủ thuật như dùng panh kẹp cầm máu mạch máu quanh thị thần kinh trước khi cắt bỏ nhãn cầu, gây mê tốt để giảm đau và hạ huyết áp tránh chảy máu thứ phát, kỹ thuật nhanh gọn, chính xác để tránh gây tổn thương thêm các tổ chức xung quanh

Theo nghiên cứu của Gunduz và cộng sự (2010), phẫu thuật cắt bỏ u tại chỗ qua đường mổ nhỏ có thể gây ra một số biến chứng sớm, bao gồm xuất huyết dịch kính và xuất huyết tiền phòng Khoảng 29% bệnh nhân gặp phải tình trạng xuất huyết dịch kính, thường là do tổn thương mạch máu tại thể mi và mống mắt Mặc dù xuất huyết có thể tự tiêu, nhưng nếu tình trạng không cải thiện sau 2 tuần, bệnh nhân có thể cần thực hiện cắt dịch kính.

4.3.4.2 Biến chứng sau phẫu thuật

Biến chứng sau phẫu thuật có thể gặp là: đau nhức, tụ máu hốc mắt, thẩm mỹ

Theo kết quả nghiên cứu, sau 1 tuần phẫu thuật, chỉ có 6,2% bệnh nhân gặp phải đau nhức hốc mắt, thấp hơn so với 2% theo nghiên cứu của Singh và cộng sự (2003) Chúng tôi ghi nhận 3,1% bệnh nhân bị tụ máu hốc mắt, trong khi tỷ lệ này theo Singh là 1% Tuy nhiên, sau 1 tuần, tất cả triệu chứng đều biến mất mà không để lại di chứng Để giảm thiểu nguy cơ chảy máu và tụ máu sau phẫu thuật, chúng tôi đã thực hiện băng ép chặt vết mổ, sử dụng thuốc an thần và giảm đau cho bệnh nhân, đồng thời hướng dẫn họ nghỉ ngơi và tránh hoạt động mạnh Tụ máu sau phẫu thuật có thể xảy ra nếu bệnh nhân vận động mạnh, dẫn đến chảy máu thứ phát.

Phẫu thuật cắt u qua đường mổ nhỏ có thể dẫn đến một số biến chứng muộn như đục thể thủy tinh, bong võng mạc, xuất huyết dưới hắc mạc, xuất huyết dưới võng mạc, phù giác mạc và tăng nhãn áp Nếu bệnh nhân gặp phải bong võng mạc, cần thực hiện phẫu thuật để điều trị Đối với trường hợp đục thể thủy tinh, phẫu thuật thay thể thủy tinh là cần thiết Xuất huyết dưới võng mạc và hắc mạc thường tự tiêu với điều trị nội khoa Phù giác mạc thường xảy ra do tổn thương nội mô trong phẫu thuật và cần bơm chất nhầy vào tiền phòng Tăng nhãn áp được điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp.

Theo bảng 3.37, trong số 31 bệnh nhân lắp mắt giả, sau 3 tháng phẫu thuật, bệnh nhân 81 tuổi đã tử vong, làm giảm số bệnh nhân còn lại xuống còn 30 Trong số này, 1 bệnh nhân gặp tình trạng tụt mắt giả do teo mỡ hốc mắt, nhưng đã được lắp mắt giả lớn hơn, khắc phục tình trạng tụt Sau hơn 3 tháng phẫu thuật, tất cả 30 bệnh nhân đều có mắt giả cân đối và đẹp, với tỷ lệ hài lòng về thẩm mỹ đạt 100% Việc lắp mắt giả sau khi cắt bỏ nhãn cầu không chỉ đáp ứng nhu cầu thẩm mỹ mà còn giúp bệnh nhân tự tin hơn trong cuộc sống Tỷ lệ tụt mắt giả theo nghiên cứu của Singh và cộng sự cũng được đề cập.

(2003) là 4% 1 Còn trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,2%