TỔNG QUAN
Giải phẫu và liên quan mô bệnh học màng bồ đào
Màng bồ đào là một mô chứa mạng lưới mạch máu dày đặc sắc tố, nằm giữa củng mạc bên ngoài và võng mạc bên trong Nó gắn chặt với củng mạc tại cựa củng mạc phía trước và thị thần kinh phía sau, đồng thời nằm giữa điểm thoát của bốn tĩnh mạch xoắn Các thành phần chính của màng bồ đào bao gồm mống mắt, thể mi và hắc mạc.
Hình 1.1 Cấu trúc nhãn cầu và màng bồ đào
Màng bồ đào đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp dinh dưỡng cho nhãn cầu, tiết ra thủy dịch và điều hòa nhãn áp Nó cũng giúp điều tiết khúc xạ, điều chỉnh lượng ánh sáng vào nhãn cầu, tạo ra môi trường tối cần thiết để hình ảnh được in rõ nét trên võng mạc.
Mống mắt, thành phần chính của màng bồ đào, xác định màu sắc của mắt và nằm giữa hậu phòng và tiền phòng Đây là một màng mạch cơ với lỗ mở ở trung tâm tạo thành đồng tử Chức năng của mống mắt gắn liền với cấu trúc của nó, trong đó cơ tia điều chỉnh kích thước đồng tử Lớp biểu mô sắc tố của mống mắt hoạt động như một màn chắn ánh sáng, cho phép ánh sáng đi qua đồng tử và tới võng mạc.
Mống mắt có hình dạng hơi gồ lên, với đường kính khoảng 12mm và chiều cao 0,3mm, lỗ đồng tử có kích thước khoảng 3mm khi nghỉ ngơi Mống mắt dày nhất gần lỗ đồng tử và mỏng nhất ở chân mống mắt Về vi thể, mống mắt tạo giới hạn sau của góc tiền phòng, với chân mống mắt mỏng nối tiếp dây chằng lược Bề mặt mống mắt gồ ghề với các nếp nhăn và hốc, diện đồng tử được giới hạn giữa nếp gấp cổ mống mắt và viền đồng tử Phần còn lại của mống mắt gọi là vựng thể mi Hệ thống mạch máu trong nhu mụ mống mắt nằm ở phía trước, cung cấp dưỡng chất cho phần trước của mắt qua khuếch tán thủy dịch, trong khi động mạch vòng chính nằm trong thể mi, nơi phần mỏng của mống mắt gắn vào.
A) Mống mắt: 1, cơ vòng đồng tử; 2, Bờ đồng tử;
3, nhu mô mống mắt; 4,tế bào biểu mô sắc tố
B)Trung tâm mống mắt: 1, mạch máu mống mắt;
2, cơ giãn đồng tử; 3, tế bào biểu mô sắc tố.
Hình 1.2 Mô học mống mắt dưới kính hiển vi quang học
A) Mống mắt B) Trung tâm mống mắt x5
Lớp nhu mô mống mắt chứa tế bào sắc tố và đại thực bào giữa các mạch máu, trong khi lớp tế bào nội mô mạch máu bám chặt vào thành mạch Cơ vòng mống mắt gồm các sợi vòng xung quanh đồng tử, được phân bố dây thần kinh từ dây thần kinh mi (sợi phó giao cảm) Cơ giãn mống mắt có dạng dải mỏng, phân bố theo hình nan hoa, nằm ngay trước lớp biểu mô sắc tố Các sợi cơ này được chi phối bởi thần kinh giao cảm Lớp biểu mô sắc tố của mống mắt là một lớp tế bào hình trụ dày đặc sắc tố, trải dài từ mặt sau của viền mống mắt đến thể mi với độ dày sắc tố cao.
Thể mi nằm giữa mống mắt và vùng võng mạc ora serrata, với lớp tế bào biểu mô không sắc tố ở trong cùng chịu trách nhiệm tiết thủy dịch và sản xuất dịch kính Cơ thể mi, dài 6mm và có hình nón, điều chỉnh khúc xạ thông qua dây Zinn làm co dãn thể thủy tinh Lớp biểu mô của thể mi nằm ngoài lớp tế bào biểu mô không có sắc tố, trong khi lớp cơ thể mi có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh và các mạch máu nuôi dưỡng có nguồn gốc từ trung bì Phần thân nền của thể mi tiếp giáp với gốc của thể mi và góc tiền phòng, trong khi các đỉnh cơ tiếp hợp với hắc mạc và vùng ora serrata.
A)Thể mi: 1, tua thể mi; 2, cơ thể mi; 3, củng mạc;
4, phía trước góc tiền phòng; 5, mống mắt; 6, giác mạc.
B)Tua thể mi: 1, mao mạch; 2, tế bào biểu mô không sắc tố; 3, tế bào biểu mô sắc tố.
Hình 1.3 Mô học thể mi dưới kính hiển vi quang học
A) Thể mi B) Tua thể mi Nguồn Basky 10
Vùng pars plana là một khu vực dài 4mm, tiếp giáp với võng mạc ngoại vi tại ora serata, với các lớp biểu mô không sắc tố trải mỏng về phía trước và liên tiếp với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc Để cung cấp dinh dưỡng cho cơ thể mi, các động mạch mi dài sau đóng vai trò quan trọng Cơ thể mi bao gồm ba phần chính: cơ dọc, cơ vòng và cơ chéo, nằm giữa cựa thể mi và củng mạc, và được chi phối bởi thần kinh phó giao cảm từ hạch mi.
Hắc mạc là phần cuối cùng của màng bồ đảo, nối tiếp với thể mi ở phía trước và kết thúc quanh đầu thị thần kinh Phần trước hắc mạc dày 0,1mm, trong khi phần sau dày 0,22mm Mặt trong hắc mạc tiếp giáp với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc, lớp này dính chặt với màng Bruch, tạo ra điểm dễ bị tách giữa chúng Mặt ngoài hắc mạc tiếp xúc với củng mạc và được ngăn cách bởi khoang thượng hắc mạc, một khoang lỏng lẻo từ cựa củng mạc đến gần thị thần kinh Hắc mạc có chứa các khoang lớn, hoạt động như hệ thống dẫn lưu bạch huyết của mắt, và chứa tế bào cơ trơn vô mạch, chủ yếu ở vùng hậu cực Sự co lại của các tế bào này có thể làm mỏng hắc mạc, giúp ngăn ngừa sự dày lên khi các khoang ảo mở rộng, đồng thời thay đổi độ dày hắc mạc cũng ảnh hưởng đến độ dày của võng mạc Lớp hắc mạc chính danh bao gồm hai thành phần chính.
- Chất đệm của hắc mạc: là tổ chức liên kết với chất cơ bản, nhiều sợi đàn hồi, các nguyên bào sợi và các tế bào sắc tố
Có 15-20 động mạch mi ngắn sau bắt nguồn từ động mạch mắt xuyên qua củng mạc ở quanh thị thần kinh Các động mạch này chia nhánh chằng chịt trong hắc mạc nối với nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống mắt ở phía trước Nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống mắt chạy từ trước ra sau, tưới máu cho một phần hắc mạc ở phía trước Trong vùng quanh đĩa thị, 2 hoặc 3 động mạch mi ngắn sau cấp máu nuôi dưỡng hắc mạc và thị thần kinh tạo thành vòng động mạch Zinn Các mạch máu ở hắc mạc chia 3 lớp từ ngoài vào trong gồm lớp mạch lớn là lớp Haller, lớp mạch trung bình là lớp Sattler và lớp mao mạch hắc mạc Các mạch ở cực sau hắc mạc sắp xếp thành từng tiểu thủy Các mạch ở chu biên hắc mạc đi song song và nối nhau bởi các mao mạch tạo nên hình ảnh cái thang Mao mạch hắc mạc là mao mạch lớn nhất trong cơ thể Thành mao mạch hắc mạc có 2 lớp, lớp nội mô chỉ có 1 lớp tế bào dẹt, ngoài cùng là những tế bào quanh mạch Thành mao mạch hắc mạc có các lỗ đường kính 60nm ở nội mô cho phép khuyếch tán các chất chuyển hóa qua biểu mô sắc tố của võng mạc Các tĩnh mạch của hắc mạc tập trung nhiều ở cực sau nhãn cầu và đổ về 4 tĩnh mạch xoắn (trích trùng) để chảy về các tĩnh mạch mắt
* Màng Bruch là màng đáy mỏng, gồm năm lớp từ trong ra ngoài:
- Màng đáy của biểu mô sắc tố
- Màng đáy của nội mô mao mạch hắc mạc
Các dây thần kinh của hắc mạc đều xuất phát từ các dây thần kinh mi
Có 10-20 dây thần kinh mi ngắn sau mang các sợi thần kinh giao cảm điều hòa lưu lượng máu ở hắc mạc Các dây thần kinh mi đi qua khoang thượng hắc mạc vào hắc mạc tạo thành những đám rối thần kinh ở quanh các mạch máu Ở ngoài các đám rối này có nhiều tế bào hạch Sau khi đi vào hắc mạc, các nhánh thần kinh đi kèm các nhánh động mạch Các nhánh thần kinh này nối nhau thành một mạng thần kinh cơ bản, từ đó xuất phát các sợi thần kinh đi đến các mạch máu, tới tận lớp mao mạch hắc mạc 12
Hình 1.4 Mô học hắc mạc
Dịch tễ học u hắc tố ác tính màng bồ đào
Màng bồ đào là một cơ quan quan trọng trong mắt, chứa nhiều mạch máu và có thể phát triển nhiều loại u, bao gồm cả u lành tính và ác tính Tại mống mắt, u hắc tố ác tính chiếm 65%, u hắc tố lành tính 30%, u cơ trơn 2,5% và các loại u khó phân loại khác 2,5% Trong khi đó, tại thể mi, u hắc tố ác tính chiếm 51,1%, u hắc tố lành tính 17%, u tế bào biểu mô tủy 8,5%, và các loại u khác như u cơ trơn, u tế bào thần kinh, u tuyến biểu mô sắc tố và không sắc tố cũng được ghi nhận Tại hắc mạc, thường gặp u hắc tố ác tính, u hắc tố lành tính, nốt ruồi hắc mạc, u xương hắc mạc và u di căn đến hắc mạc.
1.2.1 Tỷ lệ và phân bố u hắc tố ác tính màng bồ đào
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc khối u ác tính nội nhãn đã duy trì sự ổn định trong suốt 30 năm qua, với tỷ lệ mắc ước tính thay đổi theo độ tuổi hàng năm.
Theo khảo sát Ung thư Quốc gia lần 3 từ năm 1969 đến 1971, tỷ lệ mắc ung thư mắt và ung thư hốc mắt ở Hoa Kỳ là 6 trên một triệu dân Chương trình Giám sát, dịch tễ học và kết quả cuối cùng (SEER) đã thu thập dữ liệu từ 9 trung tâm lưu trữ bệnh lý, báo cáo tỷ lệ mắc bệnh ung thư từ năm 1973-1975 và bổ sung thêm dữ liệu vào năm 1992 Từ 1973-1977, tỷ lệ mắc UHTAT màng bồ đào là 7 trên mỗi triệu dân Dữ liệu SEER cho thấy tỷ lệ này tương đối ổn định từ 1992 đến 1999, dao động từ 7,6 đến 7,3 trường hợp trên một triệu dân Dân số Hoa Kỳ từ năm 2000 được sử dụng làm chuẩn để điều chỉnh các ước tính Cuộc điều tra tỷ lệ UHTAT màng bồ đào từ 1984 đến 1989 ở 6 bang New England ghi nhận tỷ lệ 7,4 trên một triệu dân Tương tự, Law (2012) báo cáo tỷ lệ mắc UHTAT màng bồ đào ở Canada cũng không thay đổi trong vài thập kỷ qua, với tỷ lệ 6 trên một triệu dân ở Israel từ 1961 đến 1996.
Năm 2007, một nghiên cứu dân số tại Vương quốc Anh cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ung thư nội nhãn ước tính là 11,6 trường hợp trên một triệu người mỗi năm Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ, vào năm 2002, khoảng 2.200 ca mắc mới ung thư nội nhãn (bao gồm nhãn cầu và hốc mắt) đã được chẩn đoán, dẫn đến khoảng 200 ca tử vong Nếu giả định rằng 70% trong số các khối u ác tính mắt ban đầu là u hắc tố ác tính màng bồ đào, thì có ít nhất 1.600 ca mắc mới UHTAT màng bồ đào và khoảng 150 ca tử vong mỗi năm.
UHTAT màng bồ đào chủ yếu xảy ra ở người da trắng mắt xanh, liên quan đến tuổi tác và thường gặp ở nam giới hơn nữ giới Dữ liệu từ SEER cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi, đặc biệt ở nam giới trên 35 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các dân tộc, với 8.9 trường hợp trên một triệu dân cho người da trắng, so với 2.4 cho người da đen, 3.9 cho người Mỹ da đỏ/Alaska, 2.4 cho người châu Á/Thái Bình Dương, và 5.2 cho người gốc Tây Ban Nha Thống kê gần đây cho thấy phân bố độ tuổi với các trường hợp ung thư nhãn cầu và hốc mắt mới là 32% cho người dưới 50 tuổi, 24% cho độ tuổi 50–64, 22% cho 65–74, và 22% cho 75 tuổi trở lên Tuổi trung bình chẩn đoán cho người da trắng khoảng 60 tuổi.
Theo báo cáo từ Cơ sở Dữ liệu Ung thư Quốc gia Mỹ, hơn 92% trường hợp UHTAT mắt là người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha, với 52% là nam giới và tuổi trung bình chẩn đoán là 60,4 tuổi, trong đó 75% bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên Thống kê này tương đồng với kết quả khảo sát ở New England, cho thấy tuổi trung bình chẩn đoán là 61 tuổi Một nghiên cứu trên 184 bệnh nhân Phần Lan cũng cho thấy 47% là nam giới và tuổi trung bình chẩn đoán là 60 tuổi Ngoài ra, yếu tố chủng tộc và nguồn gốc tổ tiên có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của UHTAT màng bồ đào, với các nghiên cứu tại châu Phi và châu Á chỉ ra nguy cơ bệnh thấp, như nghiên cứu của Zhou (2021) ở Đông Á cho thấy tỷ lệ khoảng 0,2 ca/1 triệu người/năm.
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh ở người Mỹ gốc Phi và các nhóm chủng tộc khác thấp hơn nhiều so với người da trắng mắt xanh Nghiên cứu dân số ở Israel cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm dân tộc, với tỷ lệ cao nhất ở những người có cha mẹ người Mỹ hoặc Đông Âu Một nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng nguy cơ mắc UHTAT màng bồ đào cao hơn ở những cá nhân có tổ tiên Bắc Âu so với những người gốc châu Âu hoặc Địa Trung Hải Sự biến dị về dân tộc ảnh hưởng đến cả tỷ lệ mắc bệnh và độ tuổi chẩn đoán, với tuổi trung bình chẩn đoán UHTAT màng bồ đào ở người châu Á - Ấn Độ ước tính là 46,1 tuổi.
1.2.2 Các yếu tố nguy cơ gây u hắc tố ác tính màng bồ đào
Một số đặc điểm cá nhân như mống mắt màu nhạt, da trắng, nốt ruồi ở mắt, hội chứng nốt ruồi loạn sản và nhiễm sắc tố da có liên quan đến tăng nguy cơ UHTAT màng bồ đào Nghiên cứu gần đây tại Úc cho thấy nguy cơ UHTAT hắc mạc và thể mi tăng cao ở những người có sắc tố mắt không có màu nâu, có bốn hoặc nhiều nốt ruồi trên mặt và các chi, cũng như những người thường nheo mắt khi ra ngoài trời do thiếu sắc tố Ngoài ra, nghiên cứu của Gallagher (1985) trên 90 mắt bị UHTAT màng bồ đào cũng chỉ ra rằng tiền sử bệnh nhân với u ác tính ở vị trí khác ngoài mắt là một yếu tố nguy cơ quan trọng.
Nội tiết tố và các yếu tố sinh sản đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của UHTAT, đặc biệt ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Nghiên cứu cho thấy mối liên hệ giữa bệnh UHTAT màng bồ đào và thai kỳ, nhấn mạnh ảnh hưởng của nội tiết tố đến tình trạng sức khỏe này.
Nghiên cứu của Nayman (2017) đã chỉ ra 9 yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến việc phát hiện u hắc tố ác tính màng bồ đào, bao gồm nốt ruồi không điển hình trên da, nghề nghiệp như nấu ăn hoặc hàn, màu da trắng, màu mắt sáng, nốt ruồi bình thường, nốt ruồi ở mống mắt, và xu hướng dễ cháy nắng cùng với sự xuất hiện của tàn nhang.
Sự xuất hiện của UHTAT màng bồ đào có thể liên quan đến các thay đổi sinh lý hoặc di truyền, mặc dù các nghiên cứu chưa đưa ra kết luận nhất quán Một số nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của di truyền trong sự phát triển của UHTAT màng bồ đào, với các trường hợp lâm sàng cho thấy sự di truyền có thể đóng vai trò quan trọng, như trường hợp hai anh chị em mắc bệnh được báo cáo bởi Walker (1979) Ngoài ra, có báo cáo về bốn thành viên trong một gia đình cùng mắc UHTAT màng bồ đào Mặc dù có nghiên cứu về vai trò của gen trong sinh bệnh học của u hắc tố da và ung thư vú, nhưng không tìm thấy mối liên hệ giữa UHTAT màng bồ đào và một số đột biến gen cụ thể Các biến thể alen của gen receptor melancortin-1 (MC1R) cũng không có ảnh hưởng rõ rệt Một số phát hiện về gen CDKN2 (p16) vẫn chưa được đánh giá đầy đủ Mặc dù không có gen đột biến đặc trưng nào được xác định trong các gia đình có cả u hắc tố ở da và mắt, các nghiên cứu động vật gợi ý có thể tồn tại yếu tố di truyền chung Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp UHTAT màng bồ đào không liên quan đến các yếu tố di truyền mạnh, cho thấy rằng môi trường và các yếu tố khác có thể quan trọng hơn trong việc kích thích sự phát triển của bệnh.
1.2.2.3 Yếu tố môi trường hoặc nghề nghiệp
Để phòng ngừa u hắc tố ác tính màng bồ đào (UHTAT), việc xác định môi trường và nghề nghiệp có nguy cơ phơi nhiễm là rất quan trọng Tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và bức xạ tia cực tím (UV) có liên quan đến sự phát sinh của u hắc tố da, và mặc dù chúng cũng có thể ảnh hưởng đến UHTAT màng bồ đào, mối liên hệ này chưa rõ ràng như đối với u hắc tố da Nghiên cứu của Seddon (1990) trên 197 bệnh nhân đã chỉ ra rằng vị trí khối u liên quan đến phơi nhiễm bức xạ cực tím của hắc mạc và mức độ dễ bị tổn thương của hắc mạc với bức xạ UV vẫn chưa được làm rõ.
Phơi nhiễm nghề nghiệp với ánh sáng tia cực tím và hóa chất có thể dẫn đến UHTAT màng bồ đào Nghiên cứu của Shah (2005) chỉ ra rằng việc sử dụng đèn cực tím và phơi nắng cường độ mạnh có liên quan đến tình trạng này Đặc biệt, thợ hàn và những người tiếp xúc với amiăng và hóa chất tại nơi làm việc có nguy cơ cao hơn mắc UHTAT màng bồ đào Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu nào xác nhận mối liên hệ này một cách chắc chắn.
Nghiên cứu bệnh chứng tại Đức gần đây đã chỉ ra rằng việc tiếp xúc với bức xạ tần số vô tuyến từ các thiết bị như radio và điện thoại di động có liên quan đến bệnh UHTAT màng bồ đào Các yếu tố nhiễu tiềm tàng cũng cần được xem xét trong nghiên cứu này.
Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học u hắc tố ác tính màng bồ đào
nghiệp hoặc tiếp xúc với bức xạ cực tím Ngược lại, một phân tích tỷ lệ mắc
Nghiên cứu về UHTAT màng bồ đào không cho thấy mối liên hệ giữa việc tăng cường sử dụng điện thoại di động và sự thay đổi theo thời gian tại Đan Mạch Cần thực hiện thêm các nghiên cứu để đưa ra khuyến nghị chính xác Nếu bức xạ tần số vô tuyến thực sự là nguyên nhân, các nghiên cứu trong tương lai có thể làm rõ tỷ lệ gia tăng này.
UHTAT màng bồ đào khi các công nghệ này ngày càng trở nên phổ biến.
1.2.2.4 Khám sàng lọc u hắc tố ác tính màng bồ đào trong cộng đồng
Hiểu biết về các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn hoặc các yếu tố ảnh hưởng đến
UHTAT màng bồ đào đóng vai trò quan trọng trong việc sàng lọc và phát hiện ung thư hắc tố sớm Tại Phần Lan, 87% bệnh nhân có triệu chứng như mờ mắt và tổn thương thị trường trước khi đi khám sức khỏe Ở Vương quốc Anh, hầu hết các khối u hắc tố mắt được phát hiện trong các cuộc khám mắt Nghiên cứu của Damato (2001) cho thấy 45% khối u được phát hiện ở những bệnh nhân không triệu chứng, có khả năng bị bỏ qua trong quá trình sàng lọc.
Các khối u ở bệnh nhân ít triệu chứng thường chỉ được phát hiện khi có dấu hiệu giảm thị lực, đặc biệt là khi u nằm ở vị trí rìa trước thể mi hoặc rìa hắc mạc phía trước xích đạo Chẩn đoán UHTAT màng bồ đào đã được cải thiện đáng kể nhờ vào sự phát triển của các kỹ thuật như soi đáy mắt gián tiếp, siêu âm, chụp CT và chụp MRI, mang lại độ chính xác cao hơn cho các chuyên gia dịch kính võng mạc và bác sĩ nhãn khoa.
1.3 Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học u hắc tố ác tính màng bồ đào
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng u hắc tố ác tính màng bồ đào
Các dấu hiệu lâm sàng của UHTAT màng bồ đào phụ thuộc vào kích thước và vị trí của khối u, có thể không triệu chứng hoặc được phát hiện tình cờ trong quá trình kiểm tra mắt Bệnh nhân có thể gặp rối loạn thị giác khác nhau dẫn đến mất thị lực, do khối u che khuất hoặc chèn ép vùng hoàng điểm, hoặc do bong võng mạc Mặc dù phần lớn bệnh nhân đã có triệu chứng khi được chẩn đoán UHTAT màng bồ đào, nhưng vẫn có khoảng 30% bệnh nhân không có triệu chứng.
Giai đoạn sớm của UHTAT màng bồ đào có thể có các hình ảnh sau:
- UHTAT mống mắt: hình ảnh 1 khối nhỏ xám đen trên mống mắt
- UHTAT thể mi: giai đoạn sớm thường khó phát hiện, cần đặt kính 3 mặt gương Goldmann khám vô tình thấy: khối xám tròn đặc, bờ rõ, vùng thể mi
UHTAT hắc mạc là giai đoạn sớm khó chẩn đoán xác định, chủ yếu dựa vào việc theo dõi sự thay đổi kích thước của khối u theo thời gian Ban đầu, khối u thường có kích thước nhỏ, màu xám, bờ rõ và thành mỏng.
Hình 1.5 Hình ảnh UHTAT MBĐ giai đoạn sớm A)UHTAT mống mắt B)UHTAT thể mi C)UHTAT hắc mạc
Khối u hắc mạc ác tính ở màng bồ đào thường xuất hiện dưới hình dạng vòm hoặc nấm, với các đốm lipofuscin màu da cam trên bề mặt Tình trạng này thường dẫn đến bong võng mạc thứ phát và có thể xuất hiện dạng u hắc tố không có sắc tố.
U hắc tố thể mi thường xuất hiện khi đồng tử giãn rộng, biểu hiện qua tổn thương hình vòm hoặc gồ mống mắt Bệnh nhân có thể cảm thấy đau hoặc không, và tình trạng này có thể dẫn đến sự dịch chuyển của thể thủy tinh và dịch kính, gây rối loạn khúc xạ Các biến chứng phổ biến bao gồm đục thể thủy tinh và glôcôm UHTAT mống mắt thường không có triệu chứng chức năng nhưng dễ nhận biết qua sự phát triển bất thường của tổn thương sắc tố trên mống mắt Nếu tổn thương xảy ra ở cả hai mắt, có khả năng là u di căn từ nơi khác Tổn thương nhiều vị trí và hai bên đáy mắt được chẩn đoán là khối u di căn đến hắc mạc Xuất huyết, viêm và đau hiếm khi xảy ra nhưng có thể thấy trong các khối u lớn Một dạng khác của UHTAT là thể dẹt, có độ cao 0,39) như khi thực hiện thủ thuật cắt bỏ nhãn cầu, theo nghiên cứu của Cirkovic (2015).
Xạ trị áp sát là phương pháp điều trị được ưa chuộng tại hầu hết các trung tâm y tế trên thế giới Phương pháp này sử dụng đĩa phóng xạ ngoài củng mạc, với nguồn phóng xạ chủ yếu là ruthenium, nhằm mang lại hiệu quả cao trong điều trị.
106 hoặc iodine-125 Phương pháp xạ trị tại chỗ hay xạ trị áp sát (theo tiếng
Brachytherapy, hay xạ trị áp sát, là phương pháp cấy chất phóng xạ vào hoặc gần khối u, sử dụng đồng vị phóng xạ để phát ra bức xạ ion hóa, gây tổn thương ADN và tiêu diệt tế bào ung thư Liều lượng hấp thụ bức xạ được đo bằng Gray (Gy), với các loại ung thư có nhiều nhân chia thường nhạy cảm hơn với xạ trị Mặc dù xạ trị áp sát có hiệu quả trong điều trị khối u ác tính màng bồ đào, nhưng cũng có thể gây tác dụng phụ cho các cấu trúc bình thường của mắt Từ những năm 1930, công nghệ này đã được cải tiến nhiều lần, từ việc sử dụng hạt Radon-222 đến hạt iode-125, và gần đây là ruthenium-106 Nghiên cứu cho thấy xạ trị áp sát có tỷ lệ sống thêm tương đương với cắt bỏ nhãn cầu, và sẽ tiếp tục là phương pháp điều trị hàng đầu cho các UHTAT màng bồ đào kích thước nhỏ hoặc trung bình Tuy nhiên, phương pháp này không được áp dụng cho UHTAT mống mắt và UHTAT hắc mạc vị trí hậu cực do khó khăn trong việc định vị đĩa phóng xạ.
Nghiên cứu của Theo Shields và cộng sự (2002) trên 354 bệnh nhân cho thấy phương pháp xạ trị áp sát có hiệu quả kiểm soát khối u sau 10 năm đạt 87% Tuy nhiên, với các khối u ác tính màng bồ đào sau có kích thước lớn (cao > 10 mm), nhiều bệnh nhân gặp phải thị lực kém do kích thước u lớn và biến chứng bức xạ Sau 10 năm theo dõi, tỷ lệ bệnh nhân phải cắt bỏ nhãn cầu lên tới 34%, trong khi 55% bệnh nhân phát triển di căn Do đó, đối với các u có kích thước lớn, việc cắt bỏ nhãn cầu vẫn là một lựa chọn cần thiết.
+ Xạ trị chùm tia bên ngoài
Xạ trị tia proton là phương pháp điều trị hiệu quả, cho phép cung cấp liều phóng xạ cao một cách chính xác cho các khối UHTAT màng bồ đào, bất kể kích thước, hình dạng hay vị trí Phương pháp này chỉ có sẵn tại một số ít trung tâm trên thế giới và được nhiều bác sĩ chuyên khoa ung thư áp dụng cho hầu hết các khối u mà không có chống chỉ định Đặc biệt, xạ trị tia proton là lựa chọn lý tưởng cho các khối u lớn hoặc những khối u lan rộng gần đĩa thị, hoàng điểm, nơi mà phương pháp tia phóng xạ truyền thống không thể điều trị triệt để Ngoài ra, phương pháp này cũng rất hữu ích trong việc điều trị u hắc tố mống mắt, giúp giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra từ phẫu thuật cắt mống mắt và thể mi.
Tại Trung tâm Ung thư Mắt Liverpool, Damato và cộng sự đã điều trị
Từ tháng 1 năm 1993 đến tháng 12 năm 2003, 349 bệnh nhân mắc u nguyên bào võng mạc đã được điều trị bằng xạ trị chùm tia proton Sau 5 năm, tỷ lệ tái phát u là 3,5%, với 79,1% bệnh nhân bảo tồn được thị lực từ đếm ngón tay trở lên Trong số đó, 61,1% duy trì thị lực 20/200 hoặc tốt hơn, và 44,8% có thị lực 20/40 trở lên Tuy nhiên, 10% bệnh nhân tử vong do di căn Xạ trị chùm tia proton với cyclotron 62 MeV đã cho thấy hiệu quả cao trong việc kiểm soát khối u tại chỗ và bảo tồn mắt, mặc dù chi phí điều trị khá cao Kết quả thị lực phụ thuộc vào kích thước và vị trí của khối u.
Xạ trị lập thể sử dụng chùm tia proton hoặc bức xạ gamma tập trung cao nhằm vào khối u từ nhiều hướng khác nhau, giúp truyền liều phóng xạ cao đến khối u ác tính trong khi giảm thiểu phơi nhiễm cho các mô lành Phương pháp này thường được chỉ định thay thế cho xạ trị tia proton tại các cơ sở không có trung tâm điều trị phóng xạ, với kết quả tương tự Nghiên cứu của Dieckmann và cộng sự (2003) cho thấy, sau khi điều trị 90 bệnh nhân bị UHTAT màng bồ đào tại Ireland bằng xạ trị lập thể, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ đạt 98% sau 20 tháng theo dõi Tỷ lệ giảm khối u trung bình lần lượt là 24%, 27% và 37% sau 12, 24 và 36 tháng Tuy nhiên, có 3 bệnh nhân (3,3%) phát triển di căn và 7,7% bệnh nhân cần cắt bỏ nhãn cầu Các tác dụng phụ lâu dài bao gồm tổn thương võng mạc (25,5%), đục thủy tinh thể (18,9%), tổn thương thị thần kinh (20%) và glôcôm tân mạch (8,8%) Do yêu cầu về máy móc hiện đại, xạ trị lập thể chỉ được triển khai tại một số ít trung tâm trên thế giới.
Quang đông là phương pháp làm nóng khối u đến nhiệt độ trên 65 °C, được mô tả lần đầu bởi Meyer-Swickerath vào năm 1949 Kỹ thuật này thích hợp cho các khối u nhỏ và có thể soi thấy đáy mắt Nghiên cứu của Zhao (1993) cho thấy 10 bệnh nhân được điều trị bằng laser Argon hoặc Krypton, trung bình mỗi bệnh nhân trải qua 9,6 lần điều trị Trong số đó, có ba bệnh nhân nữ và bảy bệnh nhân nam, được theo dõi trong khoảng thời gian trung bình 69,9 tháng Kết quả cho thấy khối u thoái triển ở bảy trường hợp (70%), trong khi 10% tiếp tục phát triển và 10% tái phát không đáp ứng với điều trị laser bổ sung Một số trường hợp vẫn tái phát mặc dù đã được điều trị.
Điều trị bằng laser có thể gây ra một số biến chứng nghiêm trọng như phù hoàng điểm dạng nang, tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc, xuất huyết, teo gai thị và tổn thương hoàng điểm Mặc dù tất cả bệnh nhân vẫn sống mà không có triệu chứng lâm sàng về bệnh di căn sau 71 tháng theo dõi, nhưng quang đông đã bị nhiều trung tâm loại bỏ do gây ra biến chứng ở võng mạc quá mức và khó khăn trong việc kiểm soát khối u.
+ Phương pháp laser hồng ngoại
Phương pháp nhiệt cố định khoảng cách giữa quang đông và chứng thân nhiệt cao sử dụng tia laser hồng ngoại xuyên đồng tử để làm nóng khối u đến 60–65°C, với độ sâu hoại tử lớn hơn so với quang đông Ánh sáng laser hồng ngoại, được hấp thụ chủ yếu bởi melanin trong biểu mô sắc tố võng mạc, chuyển hóa thành nhiệt và gây ra hoại tử do tác động nhiệt trực tiếp và thiếu máu cục bộ Thử nghiệm cho thấy hoại tử khối u đạt độ sâu tối đa 3,9 mm sau một phút ứng dụng laser Kết quả điều trị bằng laser hồng ngoại cho UHTAT màng bồ đào có tiềm năng vượt trội hơn so với xạ trị đĩa phóng xạ, mặc dù tỷ lệ tái phát khối u tại chỗ cao do hấp thụ ánh sáng hồng ngoại thấp Nghiên cứu của tác giả Shields (2002) trên 256 bệnh nhân cho thấy 91% không tái phát, với thời gian tái phát trung bình là 22 tháng Thị lực sau điều trị đạt 20/20 đến 20/40 ở 50% bệnh nhân, trong khi tỷ lệ tử vong liên quan đến khối u chỉ là 1%.
Phương pháp điều trị kết hợp laser hồng ngoại và xạ trị đặt đĩa phóng xạ củng mạc (phương pháp sandwich) được xem xét nhằm đảm bảo điều trị đầy đủ cho các trường hợp có tế bào u trong củng mạc Laser hồng ngoại có khả năng phá hủy khoảng 3 mm bề mặt khối u, trong khi xạ trị áp sát tiêu diệt các phần sâu hơn của khối u Đối với những trường hợp tái phát nhẹ sau xạ trị, laser hồng ngoại lần 2 có thể mang lại hiệu quả Tuy nhiên, phương pháp này chống chỉ định cho bệnh nhân có đục thể thủy tinh trung bình, không đủ giãn đồng tử, khối u nằm bên ngoài, hoặc dịch tiết dưới võng mạc trước điều trị vượt quá 3 mm Nghiên cứu của Bartlema (2003) cho thấy, trong số 50 bệnh nhân bị UHTAT màng bồ đào, 45 mắt đã hoàn toàn xẹp khối u sau khi điều trị kết hợp.
Một số bệnh nhân cần thực hiện liệu pháp laser lên đến 3 lần, đặc biệt là những u có độ cao dưới 3mm dễ điều trị hơn Trước khi tiến hành thủ thuật, 62% bệnh nhân có thị lực tốt hơn 20/60, nhưng sau khi laser, chỉ còn 24% bệnh nhân duy trì được thị lực như trước Đáng chú ý, có 4% bệnh nhân phải cắt bỏ nhãn cầu và 6% bệnh nhân gặp phải tình trạng di căn.
Phương pháp cắt bỏ khối u xuyên củng mạc đối với u nguyên bào thần kinh thể mi kích thước nhỏ đã được thực hiện trong nhiều năm, nhờ vào những tiến bộ trong vi phẫu và gây mê hạ nhãn áp, cho phép loại bỏ các khối u lớn hơn Tuy nhiên, quy trình phẫu thuật này rất phức tạp và chỉ được thực hiện tại một số trung tâm chuyên biệt Việc cắt bỏ u ác tính đã chiếu xạ qua củng mạc có thể dẫn đến biến chứng như bong võng mạc hoặc glôcôm do rối loạn cơ chế thẩm thấu Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ u mống mắt thể mi nhỏ đã có từ lâu, nhưng những hạn chế về khoa học kỹ thuật và những hiểu lầm về nguy cơ di căn đã khiến nghiên cứu trong lĩnh vực này phát triển mạnh mẽ gần đây.
Các nghiên cứu hiện nay về đặc điểm và điều trị u hắc tố ác tính màng bồ đào
1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới
Sau nhiều năm nghiên cứu, các nghiên cứu về UHTAT màng bồ đào hiện tập trung chủ yếu vào các đặc điểm cơ bản ở cấp độ phân tử Trong UHTAT màng bồ đào, đã phát hiện sự đột biến trong cấu trúc phân tử tế bào, mặc dù số lượng đột biến này tương đối ít.
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu, nhưng vẫn chưa có liệu pháp mới nào điều trị thành công các khối u di căn hoặc điều trị bổ trợ cho UHTAT màng bồ đào, dẫn đến khả năng sống sót sau chẩn đoán không thay đổi trong nhiều thập kỷ Các đột biến chính trong UHTAT màng bồ đào tập trung ở gen GNAQ và GNA11, kích hoạt các con đường MAP-kinase và YAP/TAZ, trong khi hiện tại không có thuốc nào nhắm đến các mục tiêu này, giải thích cho sự thất bại của các chất ức chế kinase Mặc dù thuốc chẹn điểm miễn dịch có hiệu quả trong điều trị khối u hắc tố ác tính ở da, nhưng lại hạn chế ở UHTAT màng bồ đào, có thể do tỷ lệ đột biến thấp và thiếu các kháng thể miễn dịch hoạt động Môi trường vi mô có khả năng sinh khối cao của UHTAT màng bồ đào cũng góp phần vào sự kháng trị liệu, mặc dù các nghiệm pháp mới như chuyển hướng tế bào đang được nghiên cứu.
Tế bào T hòa tan kết hợp với đoạn biến đổi chuỗi đơn kháng CD3, cùng với thuốc chẹn điểm kiểm soát miễn dịch mới và thuốc đặc hiệu YAP/TAZ, đang mở ra hy vọng mới cho bệnh nhân.
Theo hướng dẫn điều trị năm 2020 của Hiệp hội ung thư mở rộng, phần lớn UHTAT màng bồ đào biểu hiện tại chỗ, với chỉ khoảng 3% có di căn ngay khi phát hiện Tỷ lệ di căn sau điều trị tại chỗ trong 20 năm là từ 20-70% Mặc dù phẫu thuật từng là phương pháp chính, nhưng nhờ tiến bộ khoa học, xạ trị đã trở thành phương pháp điều trị kinh điển cho UHTAT màng bồ đào tại chỗ Một số kỹ thuật cắt bỏ khối u tại chỗ và các phương pháp như điều trị bằng tia laze, áp lạnh, và liệu pháp quang động có thể được áp dụng tùy theo tình trạng bệnh nhân Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót sau 5 năm vẫn giữ ở mức khoảng 80% trong ba thập kỷ qua, với 50% bệnh nhân phát triển di căn Không có liệu pháp toàn thân bổ trợ hiệu quả nào được chứng minh, và tỷ lệ sống sót sau một năm của bệnh nhân di căn chỉ đạt 15%, với thời gian sống trung bình từ 4 đến 15 tháng Các phương pháp phẫu thuật tại gan như cắt bỏ u đã di căn và thắt mạch kết hợp với hóa trị tại chỗ vẫn chưa cho thấy hiệu quả rõ rệt, trong khi điều trị hóa chất toàn thân chưa được nghiên cứu rộng rãi.
1.5.2 Nghiên cứu u hắc tố ác tính màng bồ đào tại Việt Nam
Do dân trí và nhận thức còn thấp, bệnh nhân thường đến khám khi u đã phát triển ở giai đoạn muộn, dẫn đến việc điều trị UHTAT màng bồ đào chủ yếu là cắt bỏ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt Cơ sở vật chất và sự phối hợp giữa các cơ sở y tế chưa cho phép áp dụng các kỹ thuật điều trị tiên tiến như laser, xạ trị tại chỗ hay hóa trị liệu Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ khối u tại chỗ đã được thực hiện trong những năm gần đây, nhưng chưa có báo cáo nào đánh giá về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị Nghiên cứu này trình bày các phương pháp phẫu thuật hiện đang được áp dụng tại Việt Nam, đánh dấu là nghiên cứu khoa học đầu tiên về UHTAT màng bồ đào tại đây.
Năm 2015, Bệnh viện mắt Trung ương đã tiếp nhận và điều trị nội trú cho hơn 38.000 bệnh nhân Trước khi tiến hành nghiên cứu, số lượng bệnh nhân mắc UHTAT màng bồ đào được ghi nhận là 6 ca.
Kỹ thuật phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt đã được thực hiện từ khi Bệnh viện được thành lập, với sự cải tiến liên tục từ các phẫu thuật viên giúp giảm thiểu biến chứng không mong muốn Trong khoảng 5 năm qua, kỹ thuật cắt u qua đường mổ nhỏ đã được hoàn thiện nhờ vào sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, máy móc và trang thiết bị phẫu thuật.
