Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện phụ sản hà nội

Trang 1 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC PHẠM KHẮC CƢƠNG MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI Trang 2 ĐẠI HỌC QU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Triệu chứng cơ năng của bệnh bao gồm chậm kinh, ra máu âm đạo và đau bụng Khi khám thực thể, tử cung thường to hơn bình thường mà không tương xứng với tuổi thai Ngoài ra, khi sờ nắn bụng, có thể cảm nhận được khối u mềm, bờ không rõ, và cảm giác đau khi di động cùng với cơn đau sau đó.

+ Siêu âm: không có thai trong buồng TC, có khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung, có dịch Douglas, túi thai hoặc tim thai và hình ảnh SMLT

Bệnh nhân khai nghi ngờ có dấu hiệu xảy thai trước khi vào viện như: ra máu âm đạo kèm theo máu cục.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện phụ sản Hà Nội

Phương pháp nghiên cứu

2.3 2 Cỡ mẫu và chọn mẫu trong nghiên cứu

Cỡ mẫu được dựa vào công thức tính tỷ lệ phần trăm cửa một nhóm mô tả như sau: n = Z 2 (1-α/2) × p.q

(p.ε) 2 Trong đó: n: là cỡ mẫu tối thiểu

Z: là hệ số tin cậy, nếu độ tin cậy ước lượng là 95% thì Z = 1.96

V NU p: là tỷ lệ chẩn đoán đúng và sớm CNTC Theo nghiên cứu của Vương Tiến Hòa năm 2002 tỷ lệ này là 83.33% [9] q: là tỷ lệ không phải là CNTC

Như vậy: q = 1- p ε: là tỷ lệ sai lệch nghiên cứu so với thực tế chọn là ε= 0.06.

Thay vào công thức ta có: n = 1.96 2 x = 218 Đối tượng nghiên cứu tối thiểu là 218 bệnh nhân

2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu

- Tiền sử sản phụ- khoa: nạo hút thai, sẩy thai; CNTC và mổ lấy thai

+ Triệu chứng cơ năng: chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo

+ Triệu chứng thực thể: khối nề, đau cạnh tử cung; cùng đồ sau đầy đau; di động tửcung đau.

+ Xét nghiệm βhCG: số bệnh nhân được xét nghiệm βhCG, số lần xét nghiệm + Siêu âm: số lần siêu âm và kết quả siêu âm

Có túi thai trong buồng tử cung, không có túi thai trong buồng tử cung

Chửa ngoài tử cung thường được nhận diện qua hình ảnh đặc trưng, với khối giống hình chiếc nhẫn bao quanh một vùng thưa âm ở giữa, và viền xung quanh là vòng đậm âm.

Hình ảnh không điển hình: khối âm vang không đồng nhất, vùng thưa âm xen lẫn vùng đậm âm Âm vang thai và tim thai: có hoặc không

Dịch Douglas: có hoặc không

Nạo buồng tử cung làm giải phẫu bệnh

* Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật: chưa vỡ, rỉ máu, vỡ, huyết tụ thành nang

* Kết quả giải phẫu bệnh: có gai rau hoặc không có gai rau

* Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật:

- Lượng máu từ 300ml đến 500ml

* Các yếu tố chẩn đoán CNTC.

* Các phương pháp điều trị: mổ mở, PTNS, điều trị nội khoa

Khi thực hiện phẫu thuật phụ khoa, có nhiều phương pháp xử trí như cắt vòi tử cung, bảo tồn vòi tử cung, cắt tử cung bán phần, cắt tử cung hoàn toàn, cắt góc buồng trứng, cắt góc tử cung và lấy khối chửa trong buồng tử cung Mỗi phương pháp đều có chỉ định và cách thực hiện riêng, tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe và nhu cầu của bệnh nhân Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.

* Thời gian từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật

* Thời gian nằm viện tính bằng ngày: mổ mở, mổ nội soi, điều trị nội khoa

2.3.4 Phương pháp xử lý s ố li ệ u

- Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phầm mềm Epidata 3.1

- Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu

- Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê SPSS 20.0 với các test thống kê y học

- Các thuật toán thống kê được sử dụng trong nghiên cứu gồm:

+ Các biến rời rạc được mô tảdưới dạng tần suất %

+ Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình

+ Mô tả số liệu: sử dụng thuật toán thống kê mô tả, các số liệu trình bày theo bảng biểu số liệu và các biểu đồ

2.3.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu, không có bất kỳ một can thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được sự cho phép của lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu sẽ được bảo mật hoàn toàn và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.

Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy chính xác

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CNTC

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng n Tỷ lệ %

Ra huyết đúng ngày có kinh và kéo dài 42 22

Chậm kinh 146 76,4 Đau bụng Có 147 77

Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt là một trong những triệu chứng cơ năng phổ biến nhất, với tỷ lệ lên tới 98,4%, trong đó dấu hiệu chậm kinh chiếm 73,4% Các tỷ lệ này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Phan Viết Tâm và Nguyễn.

Thị Bích Thanh [15] và Phạm Thanh Hiền [7]

Triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ 77%, cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh (72,2%) và Vương Tiến Hòa (73,3%), nhưng thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Đức Tú (84,2%) Trong khi đó, triệu chứng ra máu âm đạo chiếm tỷ lệ 88,5%, tương đương với Nguyễn Đức Tú (87,9%), nhưng thấp hơn so với Nguyễn Thị Bích Thanh (90,6%), Vương Tiến Hòa (92%) và Nguyễn Minh Nguyệt (93,47%).

3.3.2 Tri ệu chứng thực thể

Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể n Tỷ lệ %

Phần phụ có khối nề đau Có 101 52,9

Không 90 45,3 Đi động tử cung đau Có 57 29,8

Cùng đồ sau đau Có 47 24,6

Khám lâm sàng để xác định tình trạng phần phụ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kinh nghiệm của bác sĩ, tình trạng của bệnh nhân khi đến viện và lượng máu trong ổ bụng Do đó, kết quả khám trong các nghiên cứu có sự khác biệt.

Nghiên cứu lâm sàng cho thấy tỷ lệ phần phụ nề đau đạt 52,9% (bảng 3.3), tương đương với nghiên cứu của Vương Tiến Hòa (52%) [9] nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh (57,8%) [15].

Kết quả nghiên cứu của Phan Viết Tâm về CNTC đạt 61,52%, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Đức Tú với tỷ lệ 39,6% Sự chênh lệch này có thể do kinh nghiệm của bác sĩ hoặc tình trạng bệnh nhân khi đến các bệnh viện khác nhau.

Trong 191 bệnh nhân CNTC có 47 trường hợp khám lâm sàng có cùng đồ sau đau chiếm tỷ lệ 24.6% (bảng 3.3)

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tương đương với nghiên cứu chẩn đoán và điều trị CNTC của Nguyễn Thị Bích Thanh, đạt 24,2% Tuy nhiên, có sự khác biệt đáng kể so với kết quả chẩn đoán sớm CNTC của Vương Tiến Hòa với tỷ lệ 19% và Nguyễn Đức Tú với 46,5%.

Sự khác biệt trong nghiên cứu về tình trạng bệnh nhân trong các giai đoạn khác nhau của công nghệ thông tin y tế (CNTC) là do thời điểm chẩn đoán và tình trạng bệnh nhân khi đến viện Nếu chẩn đoán muộn, lượng dịch ở cùng đồ sau sẽ nhiều và khi khám lâm sàng, bệnh nhân sẽ có dấu hiệu đau nhiều ở cùng đồ sau, ngược lại nếu chẩn đoán sớm.

3.3.3 Xét nghiệm βhCG trước khi điều trị

Biểu đồ 3.3 Phân bốhàm lƣợng βhCG xét nghiệm lần thứ nhất

Hàm lượng βhCG huyết thanh phân bố rất phân tán từ 10 mUI/l đến 62.806 mUI/l

Có 114 trường hợp CNTC có hàm lượng βhCG huyết thanh nhỏ hơn 1000mUI/l chiếm tỷ lệ 59,68% (biểu đồ 3.3) Tỷ lệ này phù hợp với kết quả nghiên

Trong 191 trường hợp CNTC đều được xét nghiệm βhCG huyết thanh trong đó:

- 134 trường hợp xét nghiệm βhCG huyết thanh 1 lần đã được chẩn đoán CNTC

- 25 trường hợp theo dõi xét nghiệm βhCG huyết thanh lần 2

- 32 trường hợp theo dõi xét nghiệm βhCG huyết thnh lần 3 trở lên Trong đó có trường hợp theo dõi βhCG huyết thanh đến 7 lần

Bảng 3.4 Kết quả siêu âm

Kết quả siêu âm n Tỷ lệ %

Khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung

Thai và tim thai Có 29 15,2

Tất cả 191 bệnh nhân trong nghiên cứu đều được thực hiện siêu âm, đạt tỷ lệ 100%, tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Phan Viết Tâm (73.04%) và Nguyễn Minh Nguyệt (16,85%) Sự khác biệt này có thể do máy siêu âm ngày càng phổ biến, dễ sử dụng và chi phí thấp, khiến nó trở thành phương tiện chẩn đoán hàng đầu trong chẩn đoán CNTC.

- Khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung:

Trong nghiên cứu trên 191 bệnh nhân mắc bệnh CNTC, có 120 trường hợp siêu âm cho thấy khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung, chiếm tỷ lệ 62,8% Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Kenneth Clark (trên 60%) và Nguyễn Thị Bích Thanh (62,7%), nhưng thấp hơn so với Vương Tiến Hòa (72%) Sự khác biệt này có thể do hình ảnh CNTC trên siêu âm thể hiện đa dạng hình thái, không có tiêu chuẩn thống nhất.

Có 29 trường hợp siêu âm thấy hình ảnh túi thai cạnh buồng tử cung chiếm tỷ lệ 15,1% (bảng 3.4) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả kết quả nghiên cứu của Phan Viết Tâm là 15,88% [14] và cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh là 11,2% [15] Do đó, đây là hình ảnh rất có giá trị để chẩn đoán CNTC

Khám lâm sàng cho thấy sự xuất hiện của khối hoặc đám nề ở phần phụ, kết hợp với hình ảnh siêu âm cho thấy khối âm vang cạnh tử cung, đây là những dấu hiệu quan trọng để nghi ngờ chửa ngoài tử cung.

Siêu âm đơn thuần có giá trị chẩn đoán đối với chửa ngoài tử cung khi phát hiện hình ảnh túi thai cạnh tử cung, bao gồm túi thai, phôi thai và tim thai Tuy nhiên, chẩn đoán này thường diễn ra muộn và tỷ lệ phát hiện còn thấp.

Dịch cùng đồ Douglas phát hiện trên siêu âm của 111 trường hợp chiếm tỷ lệ 61,3% Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh (48,4%) và Vương Tiến Hòa (31%), nhưng thấp hơn nghiên cứu của Phan Viết Tâm (78,02%) Sự khác biệt giữa các kết quả nghiên cứu có thể do tình trạng bệnh nhân khi vào viện khác nhau, nhận thức của phụ nữ trong độ tuổi sinh sản về CNTC được nâng cao, trình độ chuyên môn của bác sĩ ngày càng cải thiện, và các phương tiện chẩn đoán hiện đại giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán CNTC.

So với nghiên cứu của Clark Kenneth, cho thấy tỷ lệ 25-35%, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn đáng kể Sự khác biệt này có thể do phụ nữ ở các nước phát triển trong độ tuổi sinh sản thường đến cơ sở y tế sớm khi gặp triệu chứng như chậm kinh, đau bụng hoặc ra máu Việc khám và theo dõi sức khỏe sớm giúp chẩn đoán kịp thời, dẫn đến tỷ lệ dịch trong ổ bụng thường thấp hơn.

Như vậy, khám siêu âm có dịch cùng đồ là một trong những dấu hiệu quan trọng đểnghĩ đến CNTC

Hình ảnh CSMLT chiếm tỷ lệ 5,3% trong số 191 trường hợp CNTC và chiếm tỷ lệ 24,4% (10/41) số bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai

3.3.5 Kết quả giải phẫu bệnh l ý

Bảng 3.5 Kết quả giải phẫu bệnh lý

Kết quả giải phẫu bệnh lý n Tỷ lệ %

Trong tổng số 191 trường hợp bệnh nhân, có 149 trường hợp đã thực hiện giải phẫu bệnh, trong đó 114 trường hợp có gai rau, chiếm tỷ lệ 67,5% Ngược lại, 35 trường hợp không có gai rau, chiếm 18,3% Còn lại, 22% trường hợp không có kết quả giải phẫu bệnh.

Bảng 3.6 Phương pháp xử trí và điều trị

Phương pháp điều trị n Tỷ lệ %

Phẫu thuật nội soi 142 74,3 Điều trị nội khoa 37 19,4

PTNS + Mở bụng 1 0,5 ĐTNK + PTNS 8 4,5