Nghiên cứu sàng lọc trước sinh phát hiện sớm thai bị trisomy 21, trisomy 18 và trisomy 13 tại bệnh viện phụ sản hà nội

Trƣớc những thực tế trên chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sàng lọc trƣớc sinh phát hiện sớm thai bị trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 tại bệnh viện phụ sản Hà Nội” với các mục

TỔNG QUAN

Khái niệm về dị tật bẩm sinh

Dị tật bẩm sinh được Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa vào các năm 1972 và 1996 là những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc sinh hóa xảy ra trước sinh Khái niệm này có thể được hiểu theo nhiều cách khác nhau tùy thuộc vào mục đích của từng tác giả, nhưng vẫn thống nhất ở những điểm cốt lõi.

- Đây là những bất thường có nguyên nhân từ trước sinh

- Những bất thường này thể hiện ở mức độ cơ thể, mức độ tế bào hay phân tử

- Những bất thường này thể hiện ngay sau khi mới sinh hay ở những giai đoạn muộn hơn [14].

Thời gian có khả năng phát sinh dị tật

Trong quá trình hình thành và phát triển phôi thai, tế bào mô và quá trình sắp xếp hình thành các cơ quan đều trải qua những giai đoạn dễ bị tổn thương và nhạy cảm với các yếu tố gây bất thường Đây là thời kỳ quan trọng và dễ bị ảnh hưởng bởi các tác động bên ngoài, có thể dẫn đến những bất thường trong sự phát triển của thai nhi.

1.2.1 Thời kỳ tạo giao tử

Giai đoạn tạo giao tử, mặc dù ngắn, lại có tỉ lệ giao tử bất thường cao, cho thấy đây là thời điểm tế bào dễ bị tác động bởi các yếu tố gây đột biến Tinh trùng bình thường chỉ có tỷ lệ hình thái bình thường đạt ≥ 30%, dẫn đến 70% tinh trùng có hình thái bất thường Tuy nhiên, giao tử bất thường thường ít hoặc không tham gia vào quá trình thụ tinh, do đó, tỷ lệ bất thường bẩm sinh ở phôi thai từ giao tử bất thường không cao.

Giai đoạn hợp tử là thời kỳ ngắn ngủi, trong đó hợp tử hình thành và tồn tại, dẫn đến sự xuất hiện rất ít đột biến Việc đánh giá hợp tử thường được xem là đánh giá gián tiếp về sự bất thường của giao tử Hợp tử chết sớm, thường do noãn hoặc tinh trùng bất thường, xảy ra trong tuần đầu tiên và được coi là hợp tử chết sớm Trong nhiều trường hợp, người phụ nữ chỉ nhận thấy chậm kinh vài ngày, sau đó ra máu, do đó có thể không chú ý đến hiện tượng này.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Giai đoạn phân chia là giai đoạn quan trọng trong sự phát triển của phôi, khi các tế bào chưa hoặc ít biệt hóa Ở giai đoạn này, các tác nhân độc hại có thể gây ra tác động theo ba khả năng: gây chết tế bào, ảnh hưởng đến sự phân chia tế bào hoặc gây ra những thay đổi di truyền Những tác động này có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng cho sự phát triển của phôi, bao gồm cả việc hình thành các dị tật bẩm sinh.

 Gây tổn thương toàn bộ hay một số lớn các phôi bào, do đó gây chết phôi hay sẩy thai

Một số phôi bào có thể bị tổn thương và chết, nhưng phần lớn còn lại có khả năng phát triển bình thường, giúp phôi phát triển mà không xuất hiện dị tật nào.

Một số phôi bào có thể bị tác động nhẹ và vẫn tồn tại cùng với các phôi bào bình thường khác, dẫn đến sự hình thành cơ thể khảm hoặc toàn bộ các phôi bào bị đột biến nhưng chưa đến mức gây chết phôi, kết quả là tạo ra một cơ thể bất thường Tuy nhiên, dị tật ở giai đoạn này ít xảy ra do các mô chưa có sự biệt hóa.

Từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8, phôi bào đang trong giai đoạn biệt hóa tích cực, tạo ra các mầm cơ quan cho cơ thể, do đó rất nhạy cảm với các yếu tố gây bất thường Thời kỳ này quyết định sự xuất hiện các dị tật về hình thái, với các dị tật khác nhau xuất hiện tùy theo loại yếu tố gây hại và thời điểm biệt hóa của mô và cơ quan Mỗi mô hay cơ quan có thời điểm dễ bị tổn thương tối đa, được gọi là thời kỳ nhạy cảm của phôi, thường diễn ra khi bắt đầu sự biệt hóa của mô hoặc cơ quan đó.

Thời kỳ thai kéo dài từ tuần thứ 9 đến khi trẻ ra đời, trong giai đoạn này, hầu hết các cơ quan đã hình thành và đang hoàn thiện chức năng, do đó khả năng cảm thụ với yếu tố gây hại giảm Tuy nhiên, nếu bị tác động bởi các yếu tố có hại, sẽ ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của cơ quan, và nếu tác động mạnh có thể dẫn đến thai chết lưu.

Mặc dù một số cơ quan như vỏ não, tiểu não và hệ sinh dục vẫn đang trong quá trình biệt hóa, nhưng trong thời kỳ thai, các yếu tố gây hại vẫn có khả năng ảnh hưởng đến hình thái và chức năng của những cơ quan này.

Nguyên nhân và cơ chế phát sinh dị tật bẩm sinh

Người ta thường chia các nguyên nhân gây DTBS thành 4 nhóm chính [5]

+ Bất thường cấu trúc NST

Đột biến số lượng nhiễm sắc thể (NST) là một dạng biến dị di truyền quan trọng Ở người bình thường, bộ nhiễm sắc thể được quy định là 2n = 46 Tuy nhiên, đột biến có thể xảy ra dưới dạng đa bội (polyploidy) với số lượng nhiễm sắc thể là 3n, 4n, hoặc lệch bội (aneuploidy) với số lượng nhiễm sắc thể là 2n+1, 2n+2, 2n-1, Ngoài ra, còn có thể xảy ra thể khảm, trong đó cùng một tế bào chứa hai hay ba dòng tế bào khác nhau.

- Đột biến cấu trúc NST: bao gồm mất đoạn, chuyển đoạn, đảo đoạn + Bất thường do gen

Biến đổi trong cấu trúc gen, đặc biệt là ở nucleotid, bao gồm các dạng thêm, bớt, đảo và thay thế nucleotid Di truyền đơn gen có thể mang kiểu di truyền trội, di truyền lặn và di truyền liên kết giới tính Tùy thuộc vào từng kiểu di truyền, các đột biến gen sẽ có biểu hiện khác nhau, và đôi khi không được phát hiện ngay do bệnh chưa biểu hiện.

1.3.2 Do yếu tố môi trường

1.3.2.1 Các tác nhân vật lí

Nhiều nghiên cứu cho thấy phóng xạ là nguyên nhân gây đột biến và dị dạng bẩm sinh Cụ thể, nghiên cứu trên các thai phụ sống sót sau vụ nổ bom nguyên tử Hirosima và Nagasaki chỉ ra rằng tỷ lệ dị tật hệ thần kinh, như tật não nhỏ và chậm phát triển trí tuệ, tăng lên đáng kể, chiếm khoảng 25% số trẻ em được sinh ra (theo J Fregal).

Chiếu tia Rơngen (tia X) với liều cao vào vùng khung chậu của mẹ trong thời gian dài có thể dẫn đến sảy thai, dị tật ống thần kinh và chậm phát triển thai nhi.

- Các tia tử ngoại với cường độ lớn cũng gây ra các bất thường bẩm sinh

1.3.2.2 Các tác nhân hóa học + Dược phẩm:

- Quinin: trước đây được dùng để gây sảy thai nhân tạo, có thể gây điếc bẩm sinh

Thalidomid là một loại thuốc có thể gây ra các dị tật bẩm sinh nghiêm trọng cho thai nhi nếu sử dụng trong 6 tuần đầu của thai kỳ Việc sử dụng Thalidomid trong giai đoạn này có thể dẫn đến các dị tật về tim, tật ống ruột hoặc tật thiếu chi Do đó, Thalidomid hiện đã bị cấm sử dụng trong thời kỳ mang thai để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và bé.

Các thuốc kháng acid folic là loại thuốc ức chế chuyển hóa thường được sử dụng trong điều trị ung thư Tuy nhiên, nếu người mẹ sử dụng chúng trong giai đoạn đầu thai kỳ, đặc biệt là trong vòng 3 tháng đầu, có thể dẫn đến nguy cơ quái thai Do đó, phụ nữ mang thai cần thận trọng và tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi sử dụng các loại thuốc này.

Các thuốc an thần chống co giật như phenobarbital, trimetadion và paramethadion có thể gây ra dị tật bẩm sinh nghiêm trọng, bao gồm dị tật tim, dị tật khe mặt và dị tật não nhỏ Ngoài ra, việc sử dụng diazepam và benzodiazepines trong 3 tháng đầu thai kỳ cũng có thể làm tăng nguy cơ dị tật khe hở môi và khe hở vòm miệng ở thai nhi.

Việc sử dụng thuốc nội tiết, đặc biệt là progesteron tổng hợp, có thể dẫn đến hiện tượng nam hóa bộ phận sinh dục ngoài ở thai nhi, như phì đại âm vật và sự sát nhập của các gờ sinh dục Ngược lại, thai phụ dùng estrogen tổng hợp trong ba tháng đầu thai kỳ có thể gây ra quá phát âm đạo và các bất thường ở vách ngăn âm đạo, cổ tử cung, tử cung và vòi tử cung ở thai gái, trong khi ở thai trai có thể gặp tật lỗ đái đổ thấp.

Một số dược phẩm khác như kháng sinh nhóm aminoglycosids có thể gây điếc bẩm sinh, trong khi kali iodua có thể dẫn đến bướu cổ và chậm phát triển trí tuệ Tetracyclin không chỉ ức chế sự phát triển xương mà còn làm đổi màu men răng thành màu vàng và nâu.

- Thủy ngân: gây quái thai, teo tiểu não, cứng cơ và thiểu năng trí tuệ

Chì là một kim loại nặng có thể gây nhiễm độc và ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của thai phụ, đồng thời làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh ở thai nhi, đặc biệt là các vấn đề liên quan đến cơ xương, khe hở miệng và các bất thường trong hệ tim mạch.

Các chất diệt cỏ và làm trụi lá, còn được gọi là chất độc Dioxin, đã được sử dụng trong chiến tranh Việt Nam và để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng Những hậu quả này bao gồm sảy thai, thai chết lưu, chửa trứng, quái thai và các dị tật bẩm sinh, gây ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe con người.

1.3.2.3 Yếu tố sinh học và xã hội

- Virus Coxsakie B nhiễm trong 3 tháng đầu gây tật lỗ đái ở lƣng dương vật, tinh hoàn lạc chỗ, viêm cơ tim và loạn nhịp tim

Rubella là một bệnh nguy hiểm đối với phụ nữ mang thai, đặc biệt nếu mẹ nhiễm virus trong 3 tháng đầu thai kỳ Tình trạng này làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh, bao gồm các vấn đề về mắt như dị dạng nhỏ và đục thủy tinh thể bẩm sinh, cũng như các dị tật khác như điếc bẩm sinh, dị tật tim, và các rối loạn về não và mạch máu.

- Các virus cúm, zona và quai bị cũng nghi ngờ gây dị tật nhƣng chƣa có bằng chứng khoa học chứng minh [14]

+ Vi khuẩn và ký sinh trùng

- Xoắn khuẩn giang mai gây ra nhiều dị tật bẩm sinh nhƣ sứt môi hở vòm miệng, chậm phát triển trí tuệ, điếc và gây xơ hoá gan thận

- Toxoplasma gondi gây ra dị tật não nhỏ và các dị tật ở mắt, tổn thương não

Tuổi mẹ dưới 17 tuổi là yếu tố nguy cơ cao gây ra dị tật bẩm sinh do sự chưa hoàn thiện của cơ quan sinh dục và hormone Ngược lại, mẹ có tuổi cao cũng làm tăng nguy cơ mắc một số dị tật bẩm sinh, như Hội chứng Down, với tỷ lệ 1/350 cho mẹ từ 35 tuổi và 1/20 cho mẹ trên 45 tuổi.

* Một số tác giả đề cập tới tuổi của người cha nhưng chưa có bằng chứng rõ ràng

Các bất thường khác có thể ảnh hưởng đến thai nhi bao gồm việc thai phụ bổ sung dinh dưỡng không đầy đủ, các rối loạn tâm thần, tiểu đường thể phụ thuộc insulin, và nghiện chất như rượu, thuốc lá, hay ma túy Những yếu tố này đều có khả năng gây ra các dị tật cho thai nhi.

Một số phương pháp sàng lọc và chẩn đoán trước sinh

1.4.1 Các test sinh hóa sàng lọc trước sinh

Các xét nghiệm sàng lọc trước sinh giúp xác định thai phụ có nguy cơ cao sinh con dị tật bằng cách đo nồng độ các chất trong máu mẹ liên quan đến sự phát triển bất thường của thai nhi Trong thai kỳ, sàng lọc trước sinh thường tập trung vào các dị tật như ống thần kinh, hội chứng Down, hội chứng Edward và hội chứng Patau, giúp bác sĩ phát hiện sớm các vấn đề tiềm ẩn và đưa ra quyết định chăm sóc phù hợp.

- Ở 3 tháng đầu của thai kỳ người ta sử dụng test bộ 2 bao gồm PAPP-

A, fbhCG (Double test) và kết hợp với siêu âm thai để đo độ mờ da gáy (NT)

- Ở 3 tháng giữa người ta sử dụng test bộ 3- triple test (AFP+ hCG+ uE3) hoặc test bộ 4 (AFP+ hCG+ uE3+ inhibin A)

- Test lồng ghép là kết hợp các test của 3 tháng đầu và 3 tháng giữa (PAPP-A + fbhCG+ NT +AFP + hCG + uE3)

Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản và không xâm lấn, cho phép quan sát hình ảnh thai nhi trong bụng mẹ, được thực hiện định kỳ hoặc khi có dấu hiệu bất thường trong thai kỳ Qua siêu âm, bác sĩ có thể đo các chỉ số phát triển của thai nhi như chiều dài đầu mông, nhịp tim và độ mờ da gáy, từ đó đưa ra nhận định về sự phát triển bình thường hoặc nguy cơ dị tật Mặc dù công nghệ siêu âm hiện đại cho phép xem hình ảnh 2D, 3D, 4D, và 5D, kỹ thuật này chủ yếu chỉ đánh giá hình thái và có thể bỏ sót những dị tật không rõ ràng Ví dụ, 25% trẻ mắc hội chứng Down có độ mờ da gáy trong ngưỡng bình thường, vì vậy siêu âm cần được kết hợp với các xét nghiệm sàng lọc khác để đánh giá nguy cơ dị tật một cách chính xác hơn.

1.4.3 Các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh

Chọc hút dịch ối (AC) là một thủ thuật quan trọng giúp phát hiện các bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể (NST) thai, bệnh về chuyển hóa và xác định giới tính thai, đặc biệt là trong các trường hợp bệnh lý liên quan đến NST giới tính như Hemophilia Ngoài ra, chọc hút dịch ối cũng giúp định lượng AFP trong chẩn đoán các bất thường ống thần kinh và xác định mức độ trưởng thành phổi của thai nhi, đặc biệt quan trọng trong trường hợp cần chấm dứt thai kỳ sớm Tuy nhiên, thủ thuật này cũng tiềm ẩn một số rủi ro, bao gồm sảy thai và nhiễm trùng ối Thông thường, chọc hút dịch ối được thực hiện ở tuần thứ 15-18 của thai kỳ là tiêu chuẩn.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU highlights the application of high-accuracy prenatal cell genetic diagnosis, achieving precision rates between 99.4% and 99.8%, with a miscarriage rate ranging from 0.5% to 1%.

Sinh thiết gai rau (CVS) là thủ thuật lấy mẫu tế bào từ gai nhau nhằm xét nghiệm và chẩn đoán bất thường thai nhi Thủ thuật này có thể thực hiện sớm từ tuần 12 của thai kỳ, với tỷ lệ sảy thai khoảng 1-2% Các tế bào từ thai được phân tích có thể ở mức độ tế bào (phân tích NST), mức độ phân tử (phân tích ADN) hoặc kỹ thuật giữa hai mức độ như FISH, tùy thuộc vào mục đích xét nghiệm Kết quả xét nghiệm thường có sau 5-7 ngày.

Thu mẫu máu qua dây rốn (PUBS) thường được áp dụng cho thai đơn, với nguy cơ ảnh hưởng tới thai nhi khoảng 2% Các rủi ro chính bao gồm nhiễm trùng và rỉ máu qua dây rốn.

1.4.4 Phương pháp sàng lọc không xâm lấn (Non-Invasive Prenatal genetic Testing – NIPT)

Cff-DNA (cell-free fetal DNA) là DNA tự do trong huyết tương của thai phụ, có nguồn gốc từ quá trình tự chết hoặc hoại tử tế bào, với kích thước khoảng 180-200 bp Trong huyết tương của phụ nữ mang thai, ngoài cfDNA của mẹ, còn tồn tại một lượng cffDNA từ thai nhi, chủ yếu xuất phát từ tế bào nhau thai, đặc biệt là lá phôi nuôi (trophoblast) CffDNA có kích thước nhỏ hơn nhiều so với cfDNA của mẹ và chiếm khoảng 3-13% tổng số cfDNA trong huyết tương, có thể được phát hiện từ tuần thứ 7 của thai kỳ.

Năm 1997, báo cáo của Dennis Lo và cộng sự về sự hiện diện của cffDNA có nguồn gốc từ NST Y của thai nhi có giới tính nam trong huyết tương sản phụ đã mở đường cho hàng loạt nghiên cứu và báo cáo khác nhau về khả năng sử dụng cffDNA như một công cụ sàng lọc và chẩn đoán các bất thường di truyền của thai nhi ngay từ giai đoạn bào thai Đặc biệt, cffDNA có đặc tính bị đào thải nhanh chóng sau khi sinh, thường là trong vòng 24 giờ, làm cho nó trở thành một lựa chọn tiềm năng cho việc xét nghiệm không xâm lấn.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU chẩn đoán trước sinh hoàn toàn không gây nguy cơ sai lệch kết quả do ảnh hưởng của những lần sinh trước [18,19]

 Cơ chế hoạt động của NIPT

- Phân tích cff-DNA được lấy từ huyết thanh của người mẹ

Sử dụng công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) giúp phân tích gen một cách chính xác và hiệu quả Kết hợp với các thuật toán phân tích sinh học phân tử nâng cao, phương pháp này tối ưu hóa quy trình nghiên cứu gen, mang lại những hiểu biết sâu sắc về cấu trúc và chức năng của DNA.

NIPT thế hệ thứ nhất sử dụng phương pháp counting để xác định tình trạng dị bội (Trisomy) của bộ nhiễm sắc thể (NST) bằng cách đếm số lượng trình tự DNA đặc trưng cho từng NST Tuy nhiên, hạn chế của phương pháp này là không phân biệt được DNA tự do của người mẹ và DNA tự do của thai nhi (cff-DNA), dẫn đến độ nhạy giảm khi tỷ lệ cff-DNA thấp hoặc sự khác biệt giữa NST quan tâm và NST tham khảo không rõ ràng.

NIPT thế hệ thứ hai tiếp tục phát triển thành công của NIPT thế hệ thứ nhất, với các phương pháp đặc hiệu hơn và ít tốn kém hơn thông qua việc sử dụng kỹ thuật Targeted Sequencing Điều này cho phép phân tích chọn lọc các trình tự hữu ích, giảm đáng kể số lần đọc và tăng hiệu quả phát hiện bất thường nhiễm sắc thể Ngoài ra, NIPT thế hệ thứ 2 sử dụng chỉ thị đa hình đơn nucleotide (SNPs) để kết hợp thông tin từ mẹ, thiết lập mô hình các giả định tương ứng với những trường hợp di truyền khác nhau và ước tính tối đa khả năng xảy ra Khả năng phân tách DNA tự do của người mẹ và thai nhi hoàn toàn độc lập cũng như việc sử dụng thông tin bổ sung từ người cha giúp tăng khả năng kiểm soát những trường hợp bị nhiễm mẫu hoặc bất thường di truyền.

 Đối tƣợng nên làm xét nghiệm NIPT

- Có tiền sử dễ gặp rủi ro với bệnh di truyền trên nhiễm sắc thể 21, 18,

13 hoặc đột biến lệch bội NST giới tính

- Thai phụ lớn tuổi (trên 35 tuổi)

- Các trường hợp mang thai thụ tinh nhân tạo (IVF)

- Có tiền sử thai lưu, mang thai dị dạng hoặc thai chết lưu không rõ nguyên nhân

- Đã từng sinh con mắc dị tật

- Gia đình có tiền sử người thân mắc DTBS

 So sánh NIPT với các phương pháp sàng lọc trước sinh khác

Chẩn đoán các bất thường nhiễm sắc thể thể lệch bội đạt độ chính xác cao hơn nhiều so với các phương pháp truyền thống như double test, triple test hay siêu âm, nhờ vào việc phân tích trực tiếp cffDNA mà không cần qua nuôi cấy.

 Giúp bác sĩ đƣa ra chỉ định CVS và AC chính xác hơn nhờ giảm tỉ lệ dương tính giả

Xét nghiệm có thể thực hiện từ tuần thứ 9 đến khi kết thúc thai kỳ, trong khi double test chỉ được thực hiện trong quý I, từ tuần thứ 11 đến 13, và triple test chỉ có thể thực hiện trong quý II, từ tuần thứ 14 đến 22.

Để thực hiện xét nghiệm cffDNA, nồng độ cffDNA trong máu mẹ cần đạt ngưỡng tối thiểu gọi là "Fetal fraction", với yêu cầu hiện tại là ≥ 4% tổng số DNA trong huyết thanh Theo nghiên cứu của Tamara Takoudes và Benjamin Hamar, Fetal fraction trong máu mẹ chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm tuổi thai, cân nặng của người mẹ, phương pháp thu mẫu và điều kiện vận chuyển cũng như bảo quản mẫu.

Mặc dù có tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả, đặc biệt trong các trường hợp bất thường thể khảm và song thai, trong đó một thai bị mất hoặc mẹ có bất thường NST, điều này có thể được giải thích bởi sự khác biệt giữa NST ở nhau và thai, thường gặp ở NST 13 và NST 18 hơn là NST 21 Thể khảm được phát hiện trong 1.5% dân số được chẩn đoán tiền sản.

Chẩn đoán trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21

Bảng 1: Đặc điểm và chẩn đoán các hội chứng trisomy 13, trisomy 18 và trisomy 21

Tỷ lệ bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam

1/4000 đến 1/8000 trẻ sinh ra tỷ lệ 4 nữ/ 1 nam

Trung bình từ 1/800 đến 1/1200 trẻ sơ sinh [5]

Tỷ lệ theo giới là 3 nam/ 2 nữ

Trẻ em mắc các biểu hiện dị tật thường có đầu nhỏ, nhãn cầu nhỏ hoặc không có nhãn cầu Tai của trẻ thường thấp và biến dạng, thường đi kèm với tình trạng điếc Ngoài ra, trẻ cũng có thể bị sứt môi hai bên và nứt khẩu cái Đôi khi, trẻ có thể xuất hiện bàn chân vẹo hoặc có tới 6 ngón chân.

6 ngón tay, các ngón tay gấp quá mức

+ Giai đoạn phôi: thai có biểu hiện già tháng (trung bình 42 tuần), thai hoạt động yếu, đa ối, rau bé, thường có 1 động mạch rốn

+ Khi trẻ ra đời: trẻ thường có trán bé, chỏm nhô, khe mắt hẹp, tai ở vị trí thấp, ít quăn và trông nhọn nhƣ tai chồn Miệng bé,

Bộ mặt điển hình của người mắc Down thường bao gồm các đặc điểm như mặt tròn và bẹt, môi dày, lưỡi dài và thường thè ra ngoài, mắt xếch, góc mũi dẹt, trán thấp, chỏm đầu dẹt, gáy rộng và dày da gáy Ngoài ra, chân tay thường ngắn, bàn tay ngắn và to, bàn chân phẳng và ngón cái thường tòe ra.

+ Dị tật bẩm sinh tim mạch gặp trong 50% trường hợp

+ Dị tật tim mạch, ống tiêu hoá và cơ quan sinh dục, nứt cột sống

+ kém phát triển cả tâm thần và vận động [28] hàm nhỏ và thụt về phía sau Da cổ lỏng lẻo Cẳng tay gập vào cánh tay

Bàn chân vẹo, gót chân và lòng bàn chân lồi (trông giống ghế bập bênh) [28]

+ Dị dạng niệu sinh dục, dị dạng tim…

+ Chậm phát triển tinh thần và vận động trầm trọng

(thông liên thất, thông liên nhĩ, tứ chứng fallot )

+ Các dị tật đường tiêu hoá: hẹp tá tràng, phình đại tràng bẩm sinh, hẹp hậu môn và đa ối thứ phát do hẹp tá tràng [23,28]

Trong giai đoạn thai kỳ từ tuần thứ 10 đến 18, các xét nghiệm như Double test và Triple test được thực hiện để đánh giá nguy cơ dị tật thai nhi Siêu âm thai cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đo các chỉ số như chiều dài đầu mông (CRL) và khoảng sáng sau gáy (NT), cùng với việc kiểm tra lượng nước ối Ngoài ra, xét nghiệm NIPT giúp xác định nguy cơ mắc các dị tật bẩm sinh cho thai nhi.

+Chẩn đoán xác định: chọc ối, sinh thiết gai rau

Tình hình dị tật bẩm sinh và các nghiên cứu chẩn đoán trisomy 13,

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hội chứng Down là một trong những bất thường nhiễm sắc thể phổ biến, chiếm gần một nửa tổng số trường hợp Mỗi năm, tỷ lệ sinh trẻ mắc hội chứng Down dao động từ 120 đến 160 trên 100.000 trẻ đẻ sống.

Một nghiên cứu của Springett và cộng sự (2014) tại Anh và Wales cho thấy tỉ lệ chẩn đoán hội chứng Edwards và Patau lần lượt là 7,0 và 2,8 trên 10.000 ca sinh Tỉ lệ sàng lọc trước sinh phát hiện hội chứng Edwards trước 15 tuần đã tăng từ 50% năm 2005 lên 53% năm 2012, trong khi tỉ lệ phát hiện hội chứng Patau tăng từ 41% năm 2005 lên 63% vào năm 2012.

Hiện nay, với sự tiến bộ của phương pháp sàng lọc trước sinh không xâm lấn, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá giá trị của xét nghiệm NIPT trong việc chẩn đoán các dị tật bẩm sinh.

Nghiên cứu của Mary E Norton và cộng sự (2015) về hiệu quả của xét nghiệm trước sinh tại 35 trung tâm ở 6 quốc gia, bao gồm Mỹ và Châu Âu, đã phân tích dữ liệu từ 15,841 thai phụ Kết quả cho thấy tỷ lệ T21 trong dân số chung là khoảng 38/15,841 (tương đương 1 trên 417) Đặc biệt, xét nghiệm NIPT cho thấy ưu thế vượt trội so với phương pháp tầm soát quý I FTS, với tỷ lệ phát hiện đạt 100%, tỷ lệ dương tính giả chỉ 1/1756 và tỷ lệ tiên đoán dương là 81%.

Một nghiên cứu của Honggyun Zhang và cộng sự (2015) trên 146,958 thai phụ cho thấy hiệu suất của NIPT trong việc phát hiện T21, T18 và T13 duy trì ở mức cao, tương đương với các nghiên cứu nhỏ trước đó Di truyền của mẹ và thể khảm của thai/nhau có ảnh hưởng lớn đến kết quả NIPT, trong khi mức độ fetal fraction thấp không gây ảnh hưởng đáng kể Đặc biệt, trong nhóm thai phụ nguy cơ thấp, NIPT không cho thấy sự khác biệt đáng kể so với nhóm nguy cơ cao, chứng tỏ tính hiệu quả của phương pháp này.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU cung cấp NIPT như một xét nghiệm sàng lọc thường quy cho thai nhi T21, T18 và T13 trong cộng đồng”

Nghiên cứu của Lê Anh Tuấn (2008) trên 615 thai phụ có chỉ định chọc ối cho thấy tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể (NST) là 9,4% Trong đó, hội chứng Down chiếm tỉ lệ cao nhất với 39,9%, trong khi hội chứng Edward và Turner chiếm 15,5% Kết quả này cho thấy tầm quan trọng của việc chọc ối trong việc phát hiện các bất thường di truyền ở thai nhi.

Nghiên cứu của Hà Thị Mỹ Dung về sàng lọc dị tật bẩm sinh trước sinh cho thấy, trong số 250 sản phụ tại Trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Thừa Thiên - Huế trong giai đoạn 2014-2015, có 6 ca được phát hiện dị tật bẩm sinh, tương đương với tỷ lệ 2,4%.

Báo cáo của tác giả Quách Thị Hoàng Oanh tại Hội nghị Sản phụ khoa Việt-Pháp-Châu Á-Thái Bình Dương lần thứ 16 chỉ ra rằng ứng dụng NIPT tại Việt Nam có nhiều ưu điểm nổi bật, đặc biệt trong việc phát hiện hội chứng Down với độ nhạy lên đến 99,3% và tỷ lệ dương tính giả chỉ 0,05% So với các phương pháp khác, như Combine test ở quý I với độ phát hiện 90% và tỷ lệ dương tính giả 5%, hay Triple Test ở quý II với tỷ lệ phát hiện 70% và 5% dương tính giả, NIPT cho thấy rõ ràng là lựa chọn ưu việt hơn trong sàng lọc trước sinh.

(2018) , kết quả cho thấy tỷ lệ thai nguy cơ cao mắc HC Down thông qua xét nghiệm NIPT là 8/463 (1.73%), với tuổi mẹ phân bố trong giới hạn từ 19-46 tuổi

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Trong khoảng thời gian từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2018, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tiến hành sàng lọc nguy cơ dị tật bẩm sinh T13, T18 và T21 cho các bà mẹ mang thai thông qua xét nghiệm NIPT.

Các hồ sơ thai nhi có nguy cơ dị tật bẩm sinh T13, T18, T21 qua sàng lọc NIPT được ghi chép đầy đủ cho nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bao gồm các thai đơn từ 10 tuần trở lên với một hoặc nhiều tiêu chí nhất định.

- Kết quả triple test, double test nguy cơ cao > 1/250

- Siêu âm có bất thường như NT >2,5 mm

- Tiền sử thai sản bất thường như đẻ con có DTBS, thai chết lưu, sảy thai nhiều lần; gia đình có người mắc HC Down/DTBS

- Thai < 10 tuần, đa thai hoặc thai tiêu biến

- Thai phụ đƣợc truyền máu trong vòng 30 ngày

- Thai phụ đã thực hiện phẫu thuật cấy ghép hoặc trị liệu sử dụng tế bào gốc

- Thai phụ mắc ung thƣ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng số liệu hồi cứu

Chúng tôi đã áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện để thu thập hồ sơ thông tin của các đối tượng đủ tiêu chuẩn Trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2018, tổng cộng 232 hồ sơ đủ tiêu chuẩn đã được thu thập để tham gia nghiên cứu.

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu đƣợc thiết kế sẵn

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

TTT Biến số Chỉ số/Định nghĩa PP thu thập

Mục tiêu 1: Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu

1 Tuổi mẹ Tính theo năm, chia thành các nhóm Hồ sơ

2 Nghề nghiệp Nghề nghiệp của sản phụ Hồ sơ

Tiền sử nội, ngoại khoa/ tiền sử sản khoa/ tiền sử đẻ con bị dị tật bẩm sinh và gia đình

4 Tuổi thai Tuổi thai tính theo tuần

Mục tiêu 2: Xác định tỷ lệ trisomy 13, trisomy 18 và trisomy 21 trong các sản phụ có nguy cơ cao theo xét nghiệm NIPT tại bệnh viện Phụ sản

5 Tỉ lệ T13, T18 và T21 theo test sàng lọc Test sàng lọc

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu

Các thông tin đƣợc xử lý và phân tích băng phần mềm STATA

- Mã hóa và nhập số liệu theo các bảng

- Xử lý số liệu theo các mục tiêu theo các thuật toán thống kê

2.2.6 Hạn chế của nghiên cứu

- Số lƣợng mẫu chƣa đủ tính thống kê

Tất cả bệnh nhân có kết quả NIPT với nguy cơ thấp đều không cần thực hiện chọc ối hoặc sinh thiết gai rau, do đó không có kết quả chẩn đoán để so sánh.

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ thực hiện khi đã đƣợc sự đồng ý cho phép nghiên cứu của Giám Đốc Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

Nghiên cứu này là một nghiên cứu số liệu hồi cứu, chỉ dựa vào thông tin từ hồ sơ bệnh án mà không can thiệp trực tiếp vào bệnh nhân, do đó không ảnh hưởng đến sức khỏe của họ và hoàn toàn tuân thủ các nguyên tắc đạo đức.

Tất cả thông tin cá nhân của thai phụ và dữ liệu về dị tật bẩm sinh của thai nhi sẽ được bảo mật hoàn toàn, chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu và không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.

- Số liệu đảm bảo tính khoa học, độ tin cậy và chính xác

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Một số đặc điểm của các thai phụ đã làm sàng lọc

3.1.1 Phân bố tuổi của các thai phụ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ phân bổ tuổi của các thai phụ (n#2)

Nghiên cứu bao gồm các thai phụ trong độ tuổi từ 19 đến 46, với độ tuổi trung bình là 33,5 Trong đó, nhóm dưới 35 tuổi chiếm tỷ lệ lớn, lên tới 52,58%, trong khi nhóm từ 35 tuổi trở lên chiếm phần còn lại.

3.1.2 Nghề nghiệp của thai phụ

Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp của các thai phụ (n#2)

Nông dân Công nhân Cán bộ viên chức Học sinh sinh viên Tự do

Tỉ lệ các thai phụ đa số gặp ở đối tƣợng là công nhân (43,97%), ít nhất là đối tƣợng học sinh sinh viên (1,29%)

3.1.3 Số lần có thai và số lần đẻ

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ số lần có thai và số lần đẻ ở các thai phụ (%)

Tỷ lệ thai phụ mang thai từ 3 lần trở lên đạt 34,92%, trong khi tỷ lệ thai phụ mang thai lần đầu là 17,24% Đặc biệt, tỷ lệ thai phụ sinh con thứ 3 chỉ chiếm 4,74% Hơn 74,57% sản phụ có từ 2 con trở xuống, và nhóm thai phụ chưa từng sinh con chiếm 20,69%.

Số lần mang thai Số lần đẻ

3.1.4 Tiền sử của các thai phụ

Bảng 3.4 Tiền sử thai sản bất thường của thai phụ (n#2)

Tiền sử Số lƣợng (n) Tỉ lệ (%)

Không có tiền sử bất thường 60 25,86

Gia đình có người mắc

Sảy thai/Thai lưu/ Đình chỉ thai do DTBS 115 49,57

Mẹ bị bệnh mạn tính( tăng huyết áp, bệnh chuyển hóa,…)

Trên 232 đối tƣợng nghiên cứu nhận thấy tỉ lệ các thai phụ có tiền sử thai sản bình thường chiếm 25,86%

Tỉ lệ thai phụ có tiền sử sảy thai, thai lưu hoặc đình chỉ thai do dị tật bẩm sinh (DTBS) đạt 49,57% Trong khi đó, tỉ lệ sinh con mắc DTBS là 6,03% Đặc biệt, nhóm mẹ mắc các bệnh mạn tính chiếm 3,45%, và tỷ lệ bà mẹ có người thân bị DTBS hoặc hội chứng Down chỉ chiếm 0,86%.

3.1.5 Tỷ lệ các bà mẹ mang thai sử dụng kỹ thuật sàng lọc trước sinh

Bảng 3.5: Tỷ lệ các xét nghiệm sàng lọc trước sinh thường quy (siêu âm, double test, triple test) được thực hiện ở các thai phụ (n#2)

Xét nghiệm sàng lọc trước sinh Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Siêu âm là test sàng lọc trước sinh được thực hiện nhiều nhất với tỷ lệ 89,22%; kế tiếp là Double test với 60,77% và Triple test chiếm 34,05%.

Kết quả xét nghiệm NIPT theo phần mềm

Bảng 3.6 : Kết quả xét nghiệm phát hiện di tật trisomy 13, trisomy 18 và trisomy 21 bằng NIPT (n#2)

NCC NCTB NCT Tổng n % n % n % số

NCC (nguy cơ cao) > 1/100; NCTB (nguy cơ trung bình) 1/10000 - < 1/100; NCT (nguy cơ thấp) < 1/10000

Trong một nghiên cứu với 232 đối tượng nguy cơ cao được chọn ngẫu nhiên, xét nghiệm NIPT đã phát hiện 5 ca có nguy cơ cao mắc dị tật bẩm sinh (DTBS), tương đương với tỷ lệ 2,15% Trong số đó, trisomy 21 chiếm 4 ca (1,72%), trong khi trisomy 18 chiếm 1 ca còn lại.

Bảng 3.7 Nguy cơ dị tật bẩm sinh trên thai theo xét nghiệm NIPT so với tuổi của thai phụ (n#2)

Theo kết quả xét nghiệm NIPT, phụ nữ từ 35 tuổi trở lên có nguy cơ cao nhất mang thai mắc dị tật bẩm sinh như trisomy 21, trisomy 18 và trisomy 13, với tỷ lệ 1,72% (4/232 ca) Trong khi đó, nhóm tuổi dưới 35 cũng có khả năng sinh con mắc dị tật bẩm sinh, với tỷ lệ 0,43% (1/232 ca).

Bảng 3.8 Nguy cơ mang thai dị tật theo xét nghiệm NIPT ở thai phụ có tiền sử sinh con dị tật, sẩy thai và thai chết lưu (n#2)

Tổng T21 T18 T13 T21 T18 T13 Đình chỉ thai do DTBS

Theo kết quả, tỉ lệ thai phụ có tiền sử thai sản bất thường có nguy cơ cao sinh con dị tật theo xét nghiệm NIPT là 0,43%.

Bảng 3.9: Một số đặc điểm chủ yếu ở 5 thai phụ được chẩn đoán nguy cơ cao mắc DTBS bằng xét nghiệm NIPT Đặc điểm cơ bản

Nơi ở Miền núi Thành thị Thành thị Thành thị Thành thị

Nghề nghiệp mẹ Nông dân Cán bộ viên chức Tự do Tự do Công nhân

Số lần sinh con dị tật 0 0 0 0 0

Sảy thai 0 0 0 0 1 Đình chỉ thai do DTBS

DTBS NCC phát hiện bằng NIPT

BÀN LUẬN

Một số đặc điểm của các thai phụ nguy cơ cao đã làm sàng lọc

Theo các nghiên cứu tại Việt Nam, tỷ lệ trẻ em sinh ra nhẹ cân (DTBS) chiếm khoảng 2% tổng số trẻ dưới 15 tuổi Những yếu tố chính dẫn đến nguy cơ sinh con DTBS bao gồm:

- Tuổi của người mẹ lúc mang thai càng lớn thì khả năng sinh con bị DTBS càng cao

- Tiền sử có con hoặc người trong gia đình bị DTBS

- Người mẹ hoặc bố bị bệnh mạn tính

- Người mẹ có tiền sử sảy thai nhiều lần, thai lưu, đình chỉ thai do phát hiện DTBS

- Người mẹ hoặc bố hút thuốc và nghiện rượu

- Trình độ học vấn của bố mẹ thấp

- Nghèo đói của hộ gia đình Chính vì vậy chúng ta cần cần lưu ý các yếu tố trên để làm tốt công tác tƣ vấn và dự phòng DTBS

4.1.1 Phân bố tuổi của các thai phụ

Nghiên cứu này đã khảo sát các thai phụ trong độ tuổi từ 19-46, với tỉ lệ gần như tương đương giữa nhóm dưới 35 tuổi (52,58%) và nhóm từ 35 tuổi trở lên (47,42%) Tuổi trung bình của các thai phụ là 33,5, phù hợp với độ tuổi sức khỏe sinh sản được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo từ 20-35 tuổi.

4.1.2 Trình độ học vấn/nghê nghiệp của các thai phụ

Theo bảng 3.2, tỷ lệ thai phụ trong nhóm công nhân chiếm 44%, cán bộ viên chức 19,83% và nông dân 18,1% Sàng lọc trước sinh là vấn đề đã được phổ biến rộng rãi, nhưng cần có sự tư vấn chuyên khoa và hiểu biết từ sản phụ để đạt hiệu quả Mức độ học vấn của các bà mẹ càng cao thì tỷ lệ tiếp cận các kỹ thuật sàng lọc trước sinh cũng tăng, đặc biệt khi bảo hiểm y tế chưa chi trả cho kỹ thuật này.

4.1.3 Tiền sử thai sản bất thường của các thai phụ

Theo biểu đồ 3.3, tỷ lệ thai phụ mang thai từ 3 lần trở lên là 34,92%, nhưng tỷ lệ sinh con thứ 3 trở đi chỉ đạt 4,74% Điều này có thể được giải thích bởi việc thực hiện kế hoạch hóa gia đình, cùng với đó là 49,57% số bà mẹ trong 232 đối tượng nghiên cứu có tiền sử thai sản bất thường như sảy thai, thai lưu hoặc đình chỉ thai do phát hiện dị tật bẩm sinh Sự lo lắng của thai phụ về tình trạng sức khỏe thai nhi cũng là một lý do quan trọng khiến họ mong muốn được thực hiện sàng lọc trước sinh.

Theo thống kê, tỷ lệ các bà mẹ có tiền sử sinh con mắc dị tật bẩm sinh (DTBS) thực hiện sàng lọc NIPT chiếm 6,03%, gấp ba lần so với mức trung bình toàn quốc Đáng chú ý, phần lớn các bà mẹ tham gia sàng lọc không mắc bệnh mạn tính (96,55%) và không có người thân nào bị DTBS (99%).

4.1.4 Các xét nghiệm sàng lọc thường quy được thực hiện ở thai phụ

Sàng lọc kịp thời và tuân thủ quy trình sàng lọc là rất quan trọng trong việc phát hiện các dị tật bẩm sinh Điều này không chỉ giúp đưa ra các khuyến cáo phù hợp mà còn góp phần nâng cao chất lượng dân số, giảm tỷ lệ tai biến sản khoa và tử vong chu sinh.

Siêu âm là công cụ sàng lọc phổ biến nhất, chiếm 89,22% trong các xét nghiệm, không chỉ để phát hiện dị tật bẩm sinh (DTBS) mà còn để đánh giá sự phát triển của thai nhi và các phần phụ Các chỉ số quan trọng như chiều dài đầu mông (CRL), chỉ số ối, thể tích ối, và hình thái buồng tử cung được xem xét, đặc biệt là chỉ số độ mờ da gáy (NT) có giá trị trong việc phát hiện sớm nguy cơ thai nhi mắc hội chứng Down.

Trong thai kỳ, các xét nghiệm hóa sinh như Double test và Triple test được chỉ định theo từng quý Nghiên cứu cho thấy, trong quý I, tỷ lệ thực hiện Double Test là 60,77%, trong khi ở quý II, tỷ lệ mẹ bầu thực hiện Triple Test đạt 34,05% Chỉ số nguy cơ cao được xác định khi tỷ lệ >1/250.

Theo FMF, ở quý I thai kỳ, siêu âm kết hợp xét nghiệm Double test sẽ phát hiện được 90% thai có nguy cơ với tỷ lệ dương tính giả 2,4% [8], [11],

[17] Nhƣ vậy chúng ta có đƣợc kết quả tốt hơn nhƣng vẫn bỏ sót 10% không

Copyright @ Trường Đại học Y Dược, VNU cho biết rằng xét nghiệm gai nhau trong quý I hoặc chọc ối ở quý II có độ chính xác cao hơn Kết quả từ các xét nghiệm tế bào thai trong gai nhau hoặc dịch ối có khả năng khẳng định 99,9% sự bất thường về nhiễm sắc thể 18, 13, 21 và nhiễm sắc thể giới tính.

Xu hướng hiện nay là những trường hợp có kết quả sàng lọc sớm ở quý

Không có nguy cơ nào liên quan đến việc không thực hiện thêm xét nghiệm sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể quý II Sự kết hợp giữa kết quả sàng lọc quý

Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều thực hiện sàng lọc trước sinh bằng phương pháp NIPT, một kỹ thuật sàng lọc không xâm lấn hiện đại, được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia phát triển Mặc dù chi phí cao hơn so với các phương pháp khác, NIPT mang lại độ chính xác vượt trội, giúp giảm thiểu tỷ lệ can thiệp không cần thiết Điều này phản ánh sự nâng cao nhận thức và tính chủ động của các sản phụ trong việc quản lý thai kỳ, có thể bắt nguồn từ điều kiện sống được cải thiện và mong muốn sinh con khỏe mạnh của các bà mẹ.

Tỉ lệ trisomy 21, trisomy 18 và trisomy 13 theo xét nghiệm NIPT

Trong nghiên cứu với 232 đối tượng, NIPT đã phát hiện 5 ca có nguy cơ cao mắc dị tật bẩm sinh (DTBS), chiếm tỷ lệ 2,15% Trong số đó, có 4 ca mắc trisomy 21 (1,72%) và 1 ca mắc trisomy 18 Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Hoàng Hải Yến năm 2018, cho thấy tỷ lệ sàng lọc trước sinh từ cff-DNA thai trong huyết tương mẹ là 1,73%, điều này có thể do sự khác biệt về cỡ mẫu giữa hai nghiên cứu.

Nhiều nghiên cứu toàn cầu cho thấy rằng trong các dị tật bẩm sinh thể lệch bội của thai, trisomy 21 là loại phổ biến nhất với tỷ lệ khoảng 53% Ngoài ra, bất thường nhiễm sắc thể giới tính chiếm 17% và trisomy 18 chiếm 13%.

Từ kết quả bảng 3.7 cho thấy, trong 232 đối tƣợng nghiên cứu, tỉ lệ mang thai mắc DTBS ở bà mẹ

Tiêu đề	Nghiên Cứu Sàng Lọc Trước Sinh Phát Hiện Sớm Thai Bị Trisomy 21, Trisomy 18 Và Trisomy 13 Tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội
Tác giả	Trương Xuân Hương
Người hướng dẫn	ThS. Trương Quang Vinh, ThS. Mạc Đăng Tuấn
Trường học	Đại học Quốc Gia Hà Nội
Chuyên ngành	Y Đa Khoa
Thể loại	khóa luận tốt nghiệp
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	39
Dung lượng	1,2 MB