TỔNG QUAN
Tổng quan về các chất ma túy
1.1.1 Khái niệm về các chất ma túy
Ma túy được hiểu là các chất tự nhiên hoặc tổng hợp có khả năng tác động mạnh mẽ đến hệ thần kinh khi đưa vào cơ thể Chúng có thể gây ức chế, kích thích, giảm đau hoặc tạo ra ảo giác Việc sử dụng ma túy nhiều lần có thể dẫn đến tình trạng nghiện cho người dùng.
Theo Điều 2, Chương I của Luật phòng chống ma túy, được Quốc hội Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua năm 2000, chất ma túy bao gồm các chất gây nghiện, chất hướng thần và tiền chất, được quy định trong các danh mục do Chính phủ ban hành.
Chất ma túy có nhiều loại: loại tự nhiên, loại bán tổng hợp, loại tổng hợp.
1.1.2 Các chất ma túy thường gặp ở Việt Nam 1.1.2.1 Ma túy nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện: CDTP)
Nhóm Opiats (CDTP) bao gồm các chất có nguồn gốc từ thuốc phiện và những chất có đặc tính dược lý tương tự, như thuốc phiện, Morphin, Heroin, Codein, Pethidin, Buprenorphin, Methadon và Levo-alpha-acetyl-methadon (LAAM).
Thuốc phiện (Opium) + Thuốc phiện hay á phiện, a phiến, nha phiến được chiết xuất từ các hạt trong vỏ mầm cây anh túc (tên khoa học: Papaver Somniferum
+ Thành phần hóa học: cây thuốc phiện có trên 40 hợp chất alcaloids khác nhau, trong đó quan trọng nhất là: Morphine: chiếm từ
Ma túy này rất phổ biến ở khu vực Đông Nam Á, được biết đến với nhiều tên gọi khác nhau như á phiện, “nàng tiên nâu”, “ả phù dung” và dung dịch màu nâu dùng để chích có tên gọi là “xì ke”.
Morphine: morphine là hợp chất alcaloid chính của thuốc phiện. Được sử dụng nhiều trong y tế loại ống 10 mg/ml.
+ Còn có tên gọi khác: “Bạch phiến”, “Cái chết trắng”
+ Là chất ma túy phổ biến nhất trên thế giới và Việt Nam.
Heroin hầu như thay thế cả thuốc phiện và được bán tổng hợp từ morphine bằng cách Diacetyl hóa, tên khác Diacetylmorphine, Diamorphine
Hiện trên thị trường còn có các chất ma túy tổng hợp tác dụng giống morphine như: Pethidine, Fentanyl, Methadone, Mecloqualone, Ketamine, Buprenorphin, Tramadol.
1.1.2.2 Các chất kích thích và gây ảo giác
Cây cần sa chứa nhiều chất Cannabinoide, trong đó Tetrahydrocannabinol (THC) là thành phần chính tác động đến hệ thần kinh trung ương Đặc biệt, 9 - THC là hoạt chất gây ra hiệu ứng ảo giác.
LSD (Lysergic Acid Diethylamide) là một loại chất gây ảo giác mạnh, chỉ cần 25 microgam có thể tạo ra tác dụng rõ rệt khi được tiêu thụ qua đường uống hoặc ngậm dưới lưỡi.
Cocaine is the primary alkaloid extracted from the leaves of the coca plant, scientifically known as Erythroxylon coca (L) Erythroxylaceace It exists in various forms, including borate, citrate, formate, iodhydrate, bromhydrate, nitrate, lactate, sulfate, tartrate, and salicylate Cocaine is known for its addictive properties and can induce hallucinations.
Ngoài ra còn một số chất gây ảo giác khác là hoạt chất chiết xuất từ các loại nấm như Psilocybine (Indocybine), Mescaline, Dimethyltriptamine, Phencyclidine
1.1.2.3 Các chất ức chế hệ thần kinh Trung ương (Depressants)
Nhóm an thần gây ngủ loại Benzodiazepine Thuốc ngủ nhóm Barbiturate: tùy theo gốc R cho ra các chất khác nhau: phenobarbital, secobarbital, vinyl barbital, barbital…
1.1.2.4 Một số tiền chất (precursor chemicals)
Các hóa chất này là yếu tố cần thiết trong việc tổng hợp, bán tổng hợp và sản xuất các chất ma túy Theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ban hành ngày 19 tháng 07 năm 2013 của Chính phủ, hiện tại có tổng cộng 41 tiền chất được quy định.
Một số tiền chất chủ yếu: Ephedrine, Pseudo Ephedrine, Anhydric acetic, Safrole và Isosafrole, Gama-hydroxybutyric acid (GHB) gặp ở dạng muối và gama-butyrolactone (GBL) ở dạng dầu.
1.1.2.5 Các chất ma túy tổng hợp ATS
Các chất ma túy tổng hợp ATS, hay còn gọi là "thuốc lắc", chủ yếu có tác dụng kích thích hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, và cảm giác tỉnh táo, thông minh hơn Sử dụng ở liều trung bình từ 20 mg trở xuống, chúng có thể tạo ra trạng thái hưng phấn (euphoric), đồng thời làm tăng nhịp thở và nhiệt độ cơ thể.
Liều 100 mg có thể gây ảo giác, khiến người dùng nhạy cảm với âm thanh, ánh sáng và màu sắc, dễ dẫn đến xúc động, rung lắc, ngắt quãng, giảm trí nhớ, hoang tưởng và bạo lực, cũng như gây chán ăn Thuốc này được sử dụng trong điều trị suy nhược thần kinh và tâm thần phân liệt, giúp tăng cường thể lực nhưng dễ bị lạm dụng, đặc biệt trong giới thể thao để nâng cao thành tích Lạm dụng cũng phổ biến trong giới trẻ, sinh viên và học sinh, thậm chí cả những nhà điều hành.
Một số chất ma túy ATS thường gặp [20]:
- MethAmphetamine (MA): xuất hiện trên thị trường chủ yếu ở dạng hydrochloride-chlorhydrate [21].
- Methylene Dioxymethyl Amphetamine (MDMA) hay còn gọi là Ecstasy.
Methylene dioxy Amphetamine (MDA) là một hợp chất được tổng hợp hoàn toàn, thường tồn tại dưới dạng muối hydrochloride Chất này thường xuất hiện dưới dạng viên nén màu trắng với hình âm dương ngũ hành, có thể được tìm thấy dưới dạng viên nén hoặc viên nang.
- Methylene DioxyEthyl Amphetamine (MDEA): thường tồn tại trên thị trường dạng chlohydrite hay chlorhydrate Ký hiệu có trên viên tablet: Eve, HOL xanh rêu…
1.1.3 Thực trạng và xu hướng sử dụng ma túy hiện nay 1.1.3.1 Thực trạng và xu hướng chung Ở cấp độ toàn cầu, có sự gia tăng sản xuất và lạm dụng chất gây nghiện mới (NPS), tức là các chất mới chưa bị ảnh hưởng bởi sự kiểm soát quốc tế Số lượng NPS xuất hiện trên thị trường ngày càng tăng đã trở thành một mối quan tâm đặc biệt cho sức khỏe cộng đồng, không chỉ vì số lượng sử dụng ngày càng tăng mà còn vì thiếu các nghiên cứu khoa học cũng như sự hiểu biết về tác dụng phụ của chúng Theo báo cáo của các thành viên UNODC, số lượng NPS tăng từ 126 chất vào cuối 2009 lên 450 chất vào năm 2014, tăng gần 4 lần [22] Lần đầu tiên, số lượng NPS thực sự vượt quá tổng số số chất được kiểm soát quốc tế (234) [23] Cho đến giữa năm 2012, phần lớn các NPS được xác định là cần sa tổng hợp (23%), phenethylamines (23%) và cathinones tổng hợp (18%), tiếp theo là tryptamines (10%), các chất dựa trên thực vật (8%) và piperazines (5%) [23] Để đánh lừa các cơ quan, các nhà cung cấp cũng có tiếp thị và quảng cáo sản phẩm của họ tích cực và bán chúng dưới tên tương đối vô hại hàng ngày các sản phẩm như nước hoa xịt phòng, muối tắm, thảo dược hương và thậm chí cả phân bón cây
Năm 2011, ước tính từ 167 đến 315 triệu người trong độ tuổi 15 -
Theo Văn phòng Ma túy và tội phạm Liên hợp Quốc (UNODC), khoảng 64 triệu người, tương đương 3,6 – 3,9% dân số trưởng thành, đã sử dụng ít nhất một chất ma túy Năm 2011, ước tính có từ 11,2 triệu đến 22 triệu người trong độ tuổi 15 – 64 (chiếm 0,24 – 0,48% dân số trong độ tuổi này) tiêm chích ma túy Các quốc gia như Pakistan, Liên bang Nga và Việt Nam ghi nhận sự gia tăng đáng kể về số lượng người tiêm chích ma túy, trong khi Brazil, Indonesia, Nam Phi, Thái Lan và Hoa Kỳ lại có sự giảm sút rõ rệt.
Lạm dụng ma túy tại Việt Nam đã tăng gần gấp ba lần trong vòng 10 năm qua, bắt đầu từ các khu vực nông thôn miền núi và nhanh chóng lan rộng đến các thành phố lớn Đáng chú ý, độ tuổi trung bình của người sử dụng ma túy đang giảm, với sự gia tăng đáng kể trong số phụ nữ tham gia vào việc tiêu thụ ma túy Heroin đã trở thành loại ma túy phổ biến nhất, thay thế thuốc phiện, đặc biệt trong nhóm người dùng trẻ ở khu vực đô thị.
Lạm dụng ma túy đã trở thành vấn đề nghiêm trọng tại 64 tỉnh thành của Việt Nam, với mức độ khác nhau Theo dữ liệu từ UNODC, tính đến năm 2004, số người nghiện ma túy ở Việt Nam đã gia tăng đáng kể.
Đặc điểm dịch tễ học nhiễm HBV, HCV ở người nghiện ma túy
Mỗi phút, có ít nhất một ca tử vong do viêm gan mạn tính xảy ra tại Khu vực Tây Thái Bình Dương, theo dữ liệu từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).
Trên toàn cầu, ước tính có khoảng 16 triệu người nhiễm virus (NMT) ở 148 quốc gia, với con số dao động từ 11 triệu đến 21,2 triệu Trong nhóm NMT, nhiễm virus viêm gan B (HBV) và C (HCV) là phổ biến, tuy nhiên, sự cấp bách trong việc ngăn ngừa nhiễm HIV đã khiến các bệnh viêm gan do virus B và C trở nên ít được chú ý hơn trong nhóm đối tượng này.
Năm 2011, khoảng 1,2 triệu người nhiễm HBV mạn tính (HBsAg dương tính) và gần 6,4 triệu người có HBcAb dương tính trên toàn cầu Tỷ lệ HBsAg dương tính ở người nhiễm HBV đã được ghi nhận tại 59 quốc gia, chiếm khoảng 73% tổng số người nhiễm, cho thấy tỷ lệ này tương quan với tỷ lệ nhiễm HBV trong dân số, đặc biệt cao ở khu vực Châu Á Dữ liệu về tỷ lệ HBcAb dương tính có tại 43 quốc gia, với khoảng 65% số người nhiễm, và mặc dù tỷ lệ này khác nhau giữa các nước, nhưng nhìn chung cao hơn nhiều so với tỷ lệ HBsAg dương tính.
Hình 1.1 Tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm người nghiện ma túy trên toàn thế giới
* Nguồn: Nelson P và cộng sự (2011) [11]
Theo nghiên cứu của Hahné S J M và cộng sự (2013), tỷ lệ HBsAg dương tính trong dân số Châu Âu dao động từ 0,1% đến 5,6%, trong khi ở nhóm người nghiện ma túy tỷ lệ này cao hơn, từ 0% đến 21,3%.
Tại hầu hết các quốc gia Châu Âu, tỷ lệ HBsAg dương tính ở nhóm người nhiễm virus viêm gan B (NMT) cao gấp nhiều lần so với tỷ lệ nhiễm trong toàn dân số Đặc biệt, Romania và Ireland có tỷ lệ HBsAg dương tính trong dân số nói chung cao hơn so với các quốc gia khác.
Không có bằng chứng Không báo cáo (92 nước)
Hơn 10% dân số tại 10 quốc gia bị nhiễm virus viêm gan C (HCV), với sự hiện diện của kháng thể HCV (HCV Ab) Trong đó, Trung Quốc có khoảng 1,6 triệu người nhiễm, Mỹ khoảng 1,5 triệu người và Nga khoảng 1,3 triệu người.
Hagan H và cộng sự (2008) [27], tổng hợp 72 nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa thời gian NMT với tỷ lệ lây nhiễm HCV.
Trong 72 nghiên cứu này, thời gian NMT trung bình là 7,24 năm với tỷ lệ nhiễm HCV trung bình là 66,02% Ở các nước phát triển sau năm
1995, tỷ lệ nhiễm HCV trung bình 32,02% (KTC 95%: 25,31, 39,58) tại thời điểm 1 năm và 53,01% (KTC 95%: 40,69, 65,09) tại thời điểm
Sau 5 năm từ khi bắt đầu nghiện, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C (HCV) ở nhóm người nghiện ma túy (NMT) đã được ghi nhận tại 77 quốc gia và vùng lãnh thổ, chiếm 82% tổng số người NMT trên toàn cầu Tỷ lệ nhiễm HCV trong nhóm NMT thường cao hơn 50% ở hầu hết các quốc gia, dao động từ 60% đến 80% ở 25 quốc gia và vượt quá 80% ở 12 quốc gia.
Hình 1.2 Tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người nghiện ma túy trên toàn thế giới
* Nguồn: Nelson P và cộng sự (2011) [11]
Hahné S J M và cộng sự (2013) đã thực hiện một nghiên cứu tại các quốc gia Châu Âu, cho thấy tỷ lệ anti-HCV dương tính trong dân số chung dao động từ 0,4% đến 5,2% Đặc biệt, tỷ lệ này ở nhóm người sử dụng ma túy (NMT) cao hơn, với mức dao động từ 5,3%.
Không có bằng chứng Không báo cáo (74 nước)
Theo báo cáo của Trung tâm Giám sát Ma túy và thuốc gây nghiện Châu Âu (EMCDDA) năm 2016, tỷ lệ người nghiện ma túy (NMT) nhiễm virus viêm gan C (HCV) ở 13 quốc gia Châu Âu dao động từ 15% ở Malta đến 84% ở Bồ Đào Nha, với 6 quốc gia có tỷ lệ nhiễm trên 50% Mặc dù tỷ lệ nhiễm HCV cao, nhưng theo nghiên cứu của Lazarus J V và cộng sự, vẫn cần có những giải pháp hiệu quả để giảm thiểu tình trạng này.
Năm 2014, một nghiên cứu tổng hợp 26 báo cáo từ 12 quốc gia Châu Âu cho thấy chỉ có 17% người nhiễm viêm gan C (NMT) có anti-HCV dương tính được điều trị bằng thuốc đặc hiệu, trong khi tỷ lệ này là 30% đối với những người NMT có HCV-RNA dương tính Kiểu gen viêm gan C phổ biến ở Châu Âu là 1 và 3, nhưng kiểu gen 4 đang có xu hướng gia tăng.
Nghiên cứu của Grebely J và cộng sự (2014) tại Canada cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người sử dụng ma túy đã giảm đáng kể, từ 27,9%/năm (95% CI: 22,6 - 33,6) trong giai đoạn 1996 - 1999 xuống còn 7,5%/năm (95% CI: 5,1 - 10,6) trong giai đoạn 2000 - 2005, và chỉ còn 4,9%/năm trong giai đoạn sau.
Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) ở người nghiện ma túy (NMT) còn rất hạn chế về dữ liệu Ước tính có khoảng 170.000 người NMT, trong đó có khoảng 45.000 người ở TPHCM vào năm 2004, với 99% trong số đó sử dụng heroin Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV trong dân số chung dao động từ 8% đến 30%, trong khi ở nhóm NMT và người nhiễm HIV, tỷ lệ này tăng lên từ 20% đến 40%.
Một số đặc điểm của vi rút và biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm HBV, HCV
1.3.1 Đặc điểm và hình thái cấu trúc của vi rút viêm gan B và C 1.3.1.1 Đặc điểm hình thái và cấu trúc của HBV
Năm 1965, Blumberg B S và cộng sự phát hiện kháng nguyên bề mặt HBV trong huyết thanh người thổ dân Úc, gọi là kháng nguyên Au Đến năm 1970, dưới kính hiển vi điện tử, Dane mô tả hạt HBV hoàn chỉnh, được gọi là thể Dane Năm 1973, WHO đổi tên kháng nguyên Au thành kháng nguyên bề mặt HBV, hay HBsAg Ở các đối tượng Châu Á, nồng độ HBsAg < 100 - 200 IU/ml vào cuối giai đoạn điều trị có thể dự đoán giảm nguy cơ tái phát virus viêm gan B, và có thể xem xét ngưng điều trị ở những người HBeAg âm tính.
HBV, thuộc họ Hepadnaviridae, là một loại vi rút gan có vỏ bao ngoài và ADN dạng sợi kép Virus này có kháng nguyên bề mặt HBsAg trên vỏ, trong khi bên trong là nucleocapsid chứa các kháng nguyên lõi (HBcAg), kháng nguyên hòa tan (HBeAg) và ADN-polymerase phụ thuộc ADN Bộ gene của HBV là một phân tử DNA mạch kép vòng không hoàn chỉnh, dài 3,2 Kb, với hai chuỗi đơn ngược dấu không bằng nhau Chuỗi dài (chuỗi âm) tạo thành vòng tròn liên tục dài 3.200 cặp base, mã hóa toàn bộ thông tin di truyền của HBV, trong khi chuỗi ngắn (chuỗi dương) có kích thước thay đổi và chiếm 50 - 80% dung lượng của chuỗi dài.
Thứ tự của các nucleotide được đánh số từ 1, tương ứng với vị trí EcoRI Chiều dài của bộ gen thay đổi tùy theo các phân týp khác nhau
Genome của virus viêm gan B (HBV) bao gồm bốn đoạn gen cấu trúc (ORF: open reading frames) là S, C, P và X, với các ORF này có sự chồng lấn lên nhau S và P có thể chồng lấn toàn bộ, trong khi X và P, cũng như C và P, chỉ chồng lấn một phần Các gen này chịu trách nhiệm mã hóa cho toàn bộ protein của virus Sự bắt cặp bổ sung của nucleotide trên vùng gối của hai sợi âm và dương được giới hạn bởi hai trình tự lặp trực tiếp DR1 và DR2, cho phép quá trình khép vòng của hệ gen xảy ra khi protein P liên kết đồng hóa trị với đầu 5’ của sợi âm.
1.3.1.2 Đặc điểm hình thái và cấu trúc của HCV
Vi rút viêm gan C thuộc họ Flaviviridae, có cấu trúc chuỗi đơn RNA xoắn ốc dài 9.600 nucleotide và đường kính từ 55 đến 65 nm Với trọng lượng phân tử khoảng 4.106 daltons, bộ gen của vi rút này là chuỗi đơn ARN dương, được bảo vệ bởi lớp vỏ lipid chắc chắn chứa các protein E1 và E2, tạo thành phức hợp dimer Hệ di truyền của vi rút được chia thành ba vùng.
Vùng tận cùng 5’ không liên quan đến việc tổng hợp protein.
Vùng giữa tận cùng 5’ và 3’ bao gồm cấu trúc và không cấu trúc, với một khung đọc mở (ORF) duy nhất dài khoảng 9.300 – 9.400 nucleotide Khung đọc này được giải mã để tổng hợp polyprotein tiền chất của virus, chứa khoảng 3.000 axit amin, sau đó các polyprotein sẽ được cắt thành các protein cấu trúc và không cấu trúc.
Protein cấu trúc được tạo ra từ các gen C, E1, E2; protein không cấu trúc được tạo ra từ các gen p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B
Vùng tận cùng 3’ là vùng không mã hóa và ít bị biến đổi nhất Đặc tính khá quan trọng của vi rút viêm gan C là tính không thuần nhất,phân bố không đồng đều trên bộ gen:
Tính không thuần nhất cao ở vùng không mã hóa vỏ ngoài E1 (31 - 47%) và E2/NS1 (29 - 43%), cao nhất ở vùng siêu biến 1 của E2 (50%).
Tính không thuần nhất ở 5’URT (< 10%), ở vùng lõi (12 - 19%) và vùng NS3 (20 - 30%), có lẽ do chức năng quan trọng của vùng này nên không chịu được nhiều biến dị.
1.3.2 Đặc điểm kiểu gen của vi rút viêm gan B và C 1.3.2.1 Đặc điểm kiểu gen của HBV
HBV được chia thành nhiều kiểu gen khác nhau dựa trên sự khác biệt về trình tự nucleotide của bộ gen HBV Cho đến nay, đã xác định được 10 kiểu gen (genotype) của HBV ký hiệu từ A đến J Mỗi kiểu gen của HBV (trừ kiểu gen E, G và H) lại có thể được phân chia thành các kiểu gen phụ (subgenotype) [44] Kiểu gen của HBV được xác định khi có > 8% khác biệt trình tự bộ gen, trong khi đó kiểu gen phụ được xác định khi có 4 – 8% khác biệt về trình tự bộ gen [44] Cho đến nay đã xác định được 30 kiểu gen phụ, một số nghiên cứu đã ghi nhận các kiểu gen và kiểu gen phụ có sự phân bố địa lý khác nhau, có liên quan đến tiến triển bệnh lý, lâm sàng, đáp ứng với thuốc điều trị và tiên lượng bệnh Kiểu gen A phổ biến ở Bắc Mỹ, Bắc Âu, cận Sahara Châu Phi Kiểu gen B và C phổ biến ở Châu Á Kiểu gen D hay gặp ở khu vực Châu Phi, Châu Âu, Địa Trung Hải và Ấn Độ Kiểu gen F hay gặp ở Nam Mỹ Kiểu gen G được tìm thấy ở Pháp, Đức, Trung Mỹ, Mêhicô, Mỹ Gần đây kiểu gen H được tìm thấy ở Trung và Nam Mỹ
[45] Kiểu gen I gần đây tìm thấy ở Việt Nam, Lào, và kiểu gen mới nhất J được tìm thấy ở đảo Ryukyu – Nhật Bản Sự phân bố địa ký kiểu gen của HBV có thể liên quan đến đường phơi nhiễm Ví dụ kiểu gen B và C thường phổ biến ở những khu vực có đặc điểm phơi nhiễm chu sinh hoặc phơi nhiễm dọc, các kiểu gen khác thường tìm thấy ở các khu vực có đặc điểm phơi nhiễm ngang [44]
Việc xác định kiểu gen của HBV là vô cùng có ý nghĩa, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tải lượng HBV-DNA và HBeAg thường cao hơn ở những người nhiễm HBV kiểu gen B và C, nhưng lại thấp hơn ở kiểu gen A và D Tải lượng HBV-DNA và HBeAg là nguyên nhân gây phá hủy tế bào gan và dẫn đến các bệnh lý gan đi kèm [44] Trong thực tế, các kiểu gen của HBV có thể liên quan đến một số thể đột biến: đột biến tiền nhân (pre-core mutation) và đột biến tại vùng gen khởi động tổng hợp protein nhân (core-promoter mutation) Do đó chúng có thể tạo ra sự khác nhau về diễn tiến lâm sàng cũng như về tỷ lệ viêm gan tối cấp giữa các nhóm mang kiểu gen khác nhau Kiểu gen B, đặc biệt kiểu gen phụ B có liên quan đến viêm gan tối cấp nhiều hơn kiểu gen C hoặc kiểu gen A Nghiên cứu lâm sàng cho thấy kiểu gen C đáp ứng kém với các thuốc kháng vi rút nhưng lại có nguy cơ đột biến và ung thư cao hơn so với kiểu gen B Do đó, việc xác định kiểu gen có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng bệnh [46], [47]
Bắt đầu từ những năm đầu của thế kỷ 21, các nghiên cứu về kiểu gen của HBV đã được triển khai thực hiện tại Việt Nam Những nghiên cứu của các tác giả Việt Nam thực hiện trong và ngoài nước đều cho thấy kiểu gen chủ yếu là B và C Các kiểu gen A hoặc kiểu gen hỗn hợp B-C được tìm thấy nhưng rất ít [48], [49], [50] Những kết quả thu được cho thấy các kiểu gen có ý nghĩa lâm sàng rất quan trọng Ở những người nhiễm HBV mạn tính không triệu chứng và viêm gan B mạn tính không có biến chứng thì kiểu gen B chiếm đa số (78,3%),trong khi ở những đối tượng xơ gan và ung thư gan thì kiểu gen C nổi trội [20] Kiểu gen B có liên quan đến viêm gan tối cấp nhiều hơn kiểu gen C [48].
1.3.2.2 Đặc điểm kiểu gen của HCV
Hoạt động của enzyme HCV RNA polymerase trong quá trình nhân bản của vi rút dẫn đến sự tích lũy các đột biến qua thời gian và tạo ra sự khác biệt về trình tự nucleotide của hệ gen HCV Cho đến nay đã xác định được bảy kiểu gen và hơn 67 kiểu gen phụ của HCV, trong đó mỗi kiểu gen có sự khác biệt từ 30 – 35% trình tự hệ gen và kiểu gen phụ có sự khác biệt từ 20 – 25% trình tự hệ gen [6],[51]
Phân bố kiểu gen của HCV cho thấy một số kiểu gen có sự phân bố toàn cầu nhưng một số các kiểu gen khác chỉ tồn tại ở những vùng địa lý nhất định Kiểu gen 1, 2 và 3 phân bố trên toàn cầu [52], trong khi đó các kiểu gen 4, 5, 6 chỉ phân bố ở một số vùng địa lý nhất định.
Kiểu gen 4 của virus HCV chủ yếu phân bố ở Trung Đông và Châu Phi, chiếm khoảng 80% số ca nhiễm và gần đây đã lan sang một số quốc gia Châu Âu Kiểu gen 5 tập trung tại Nam Phi, trong khi kiểu gen 6 xuất hiện ở Hồng Kông và các nước Đông Nam Á, bao gồm Việt Nam Hiện nay, việc điều trị HCV đã có sự tiến bộ vượt bậc, chuyển từ phác đồ pegylated interferon/ribavirin sang thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAA) Các thuốc DAA được chia thành bốn nhóm dựa vào cơ chế tác động của chúng, và phác đồ điều trị có thể kết hợp từ 2-3 loại thuốc khác nhau Đối với kiểu gen 1, phác đồ điều trị bao gồm sự kết hợp giữa simeprevir/sofosbuvir với ribavirin hoặc ledipasvir/sofosbuvir, hoặc ombitasvir/paritaprevir/ritonavir kết hợp với dasabuvir.
Như vậy, ngoài ý nghĩa về giám sát dịch tễ học, việc xác định kiểu gen của HCV còn có ý nghĩa vô cùng quan trọng giúp cho tiên lượng được mức độ đáp ứng thuốc điều trị, thời gian điều trị và qua đó giúp cho các nhà lâm sàng có thể thực hiện việc cá nhân hóa phương án điều trị cho từng đối tượng nhiễm chủng HCV mang các kiểu gen khác nhau
[53] Một số nghiên cứu cũng cho thấy sự phân bố kiểu gen của HCV có sự khác nhau đáng kể giữa những đối tượng NMT với quần thể dân cư trong cộng đồng Trong đó kiểu gen 3 và 4 của HCV trước đây thường phân bố hạn chế ở một số khu vực địa lý nhưng hiện đang trở nên phổ biến hơn trong nhóm NMT [54] Chính vì vậy việc xác định kiểu gen của HCV mang ý nghĩa vô cùng quan trọng giúp cho việc đánh giá đúng đặc điểm nhiễm HCV ở nhóm đối tượng này để từ đó đưa ra được các giải pháp quản lý, điều trị phù hợp hơn
1.3.3 Đường lây truyền của HBV, HCV 1.3.3.1 Đường lây truyền của HBV Lây truyền HBV qua đường máu và tiêm chích ma túy
Đột biến kháng thuốc DAA ở vi rút viêm gan C
1.4.1 Cơ chế hình thành đột biến kháng thuốc DAA của HCV
HCV là một loại virus có tốc độ nhân bản nhanh nhưng thiếu khả năng tự sửa chữa của enzyme RNA-dependent RNA polymerase, dẫn đến sự biến đổi di truyền nhanh chóng với tỷ lệ khoảng 1,7 x 10^-3 nucleotide/vị trí/năm Nhiều đột biến này gây ra kháng thuốc, tạo ra các biến chủng virus mới có sức đề kháng cao hơn Sự hiện diện của các biến thể axit amin liên kết với virus (RAVs) trước điều trị đã được xác định là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến thất bại trong điều trị HCV.
Trước đây khi còn điều trị HCV bằng Peg-IFN và RBV, tỷ lệ đáp ứng thuốc và loại bỏ sạch vi rút chỉ ở mức khoảng 50% [71], bên cạnh đó đối tượng sẽ chịu nhiều phản ứng phụ đi kèm [70] Do đó ngày nay,một số loại thuốc điều trị DAA (direct-acting antivirals) mới ra đời, tác động ức chế trực tiếp vi rút tại các protein mục tiêu như NS3/NS4A protease, NS5B polymerase và NS5A protein, các thuốc này có thể sử dụng kết hợp hoặc không cần kết hợp với Peg-IFN/RBV đã cho thấy tính hiệu quả cao trong điều trị viêm gan C [72],[73] Các loại thuốcDAA hiện đã được phê duyệt bao gồm simeprevir, sofosbuvir (SOF),paritaprevir, daclatasvir, ledipasvir (LDV), ombitasvir, dasabuvir(DSV), grazoprevir và elbasvir Các chất ức chế NS5B gồm có SOF vàDSV, là thành phần chính của hầu hết các phác đồ điều trị [74]
Phác đồ điều trị bằng thuốc DAA chỉ hiệu quả với vi rút HCV dạng hoang dã, không có ý nghĩa với các chủng HCV mang đột biến kháng thuốc Dưới áp lực chọn lọc, các vi rút này nhanh chóng phát triển nhiều biến thể đa kháng thuốc (RAVs) RAVs thường hình thành trong quá trình điều trị, nhưng một số bệnh nhân đã mang sẵn đột biến kháng thuốc tự nhiên trước khi điều trị Do đó, việc xét nghiệm tìm RAVs trước khi điều trị là rất quan trọng để đánh giá và đưa ra phác đồ điều trị hiệu quả nhất cho từng bệnh nhân.
1.4.2 Xét nghiệm tìm đột biến kháng thuốc DAA của HCV
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa RAV tại các vị trí trên vùng NS3/4a hoặc NS5a trước điều trị và thất bại điều trị Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sàng lọc trước khi bắt đầu phác đồ điều trị cho những bệnh nhân nhiễm HCV với kiểu gen cụ thể Tuy nhiên, thông tin về mối quan hệ giữa RAV tại vùng NS5B và thất bại điều trị thuốc DAA vẫn còn hạn chế Biến thể S282T được phát hiện có liên quan đến việc giảm độ nhạy cảm với SOF từ 2,4 đến 19,4 lần, trong khi biến thể N237S ở kiểu gen 6a chỉ làm tăng độ nhạy cảm của vi rút với thuốc DAA lên 2,5 lần Một nghiên cứu cũng chỉ ra rằng thất bại của DAA trong điều trị viêm gan C diễn ra qua hai cơ chế khác nhau.
HCV có khả năng chọn lọc các biến thể thay thế trong quá trình gây bệnh và tạo ra đột biến mới trong quá trình điều trị Nghiên cứu gần đây cho thấy sự xuất hiện của RAV tại vị trí L159F trên NS5B ở bệnh nhân nhiễm HCV kiểu gen 1 liên quan đến thất bại vi rút học khi điều trị ngắn hạn bằng SOF và ribavirin Thêm vào đó, việc điều trị lại bằng SOF kết hợp với LDV dẫn đến sự xuất hiện của biến thể L159F hoặc V321A, với tỷ lệ thất bại vi rút học khoảng 2% Do đó, việc xây dựng dữ liệu về tỷ lệ mắc RAV liên quan đến thuốc ức chế NS5B là cần thiết để cải thiện hiệu quả sàng lọc và điều trị cho bệnh nhân nhiễm HCV.
1.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước
Báo cáo của Hagan H và cộng sự (2010) [89], nghiên cứu tại 5 thành phố của Mỹ, với 483 người trẻ trong độ tuổi 15 - 30 NMT, tỷ lệ nhiễm HCV là 17,2%.
Nghiên cứu của Silva M B và cộng sự (2010) tại Brazil cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm đang điều trị nghiện ma túy (NMT) là 35,6%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm đã NMT là 29,8% và nhóm không NMT chỉ là 5,3% Tỷ lệ HCV-RNA tương ứng là 29,4% cho nhóm đang NMT, 21,3% cho nhóm đã NMT và 5,3% cho nhóm không NMT Đặc biệt, 76,9% người đang và đã NMT nhiễm kiểu gen 1, trong khi ở nhóm không NMT, kiểu gen 3 chiếm ưu thế với 60%, tiếp theo là kiểu gen 1 (20%) và kiểu gen hỗn hợp (20%).
Nghiên cứu của Tresó B và cộng sự (2013) tại Hungary cho thấy trong số 198 người nhiễm HCV, có 74,2% thuộc kiểu gen 1, 22,7% thuộc kiểu gen 3 và 3,0% thuộc kiểu gen 4.
Kiểu gen 3 của virus viêm gan C phổ biến hơn ở địa phương so với thủ đô Budapest, với mối liên hệ giữa tiêm chích lâu dài và độ tuổi cao Sự phân bố kiểu gen viêm gan C giữa người không tiêm chích và dân số chung có sự khác biệt rõ rệt Nghiên cứu của Oliveira-Filho A B và cộng sự (2014) tại Brazil cho thấy trong số 300 người không tiêm chích đang điều trị tại các trung tâm cai nghiện, tỷ lệ anti-HCV dương tính là 35,1% và tỷ lệ HCV-RNA dương tính là 28,0% Trong đó, kiểu gen 1 chiếm 76,9% và kiểu gen 3 chiếm 23,1%.
Theo nghiên cứu của Saraswati L R và cộng sự (2015), tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở 2.292 nam giới có NMT tại Delhi, Ấn Độ lần lượt là 9,7% và 53,7% Tương tự, nghiên cứu của Amiri F B và cộng sự (2016) cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở người NMT tại Iran trong giai đoạn 1996-2012 là 30,9% và 51,46%.
Nghiên cứu của Jiao Y và cộng sự (2016) tại Bắc Kinh đã khảo sát 10.354 đối tượng, bao gồm người sử dụng ma túy, nam giới có quan hệ tình dục đồng giới (MSM) và dân số nói chung, cho thấy tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan C (HCV) là 2,1%, với tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm sử dụng ma túy, MSM và dân số chung lần lượt là 26,2%, 0,54% và 0,37% Tương tự, nghiên cứu của Kinkel H T và cộng sự (2015) tại Nepal trên 401 người nghiện ma túy cho thấy tỷ lệ nhiễm HbsAg và HCV-RNA lần lượt là 3,5% và 41,9%, trong đó 59,8% trường hợp nhiễm HCV do kiểu gen HCV.
3 và 40,2% của HCV kiểu gen 1 Không có kiểu gen HCV khác được xác định trong nghiên cứu này.
Asli M và cộng sự (2016) [97] nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HBV ở
Một nghiên cứu tại Iran với 229 người nhiễm HIV cho thấy 28% có kết quả HBcAb dương tính Trong số đó, 59 trường hợp HBsAg âm tính và 5 trường hợp HBsAg dương tính, với 3 trường hợp HBsAg dương tính có HBV - DNA dương tính Nghiên cứu cũng chỉ ra có mối tương quan đáng kể giữa việc sử dụng chung bơm kim tiêm và tỷ lệ lây nhiễm HBV (McFall A M và cộng sự, 2017).
Một khảo sát trên 6.457 người lớn NMT tại Ấn Độ cho thấy 15,9% trong số họ là phụ nữ, trong đó có 52,9% nhiễm HIV và 22,3% nhiễm HCV So với nam giới, tỷ lệ nhiễm HIV và HCV lần lượt là 17,4% và 30,4%.
Theo nghiên cứu của Sereno L và cộng sự (2012), tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người nghiện ma túy (NMT) tại Việt Nam dao động từ 31% đến 97,2%, trong khi tỷ lệ nhiễm HBV từ 5,7% đến 24,7% Đáng chú ý, hầu hết những người nhiễm HBV và HCV đều đồng nhiễm với HIV Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Hòa tại Hà Nội từ năm 2007 đến 2010 cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV vượt quá 60% và có xu hướng gia tăng, ngược lại, tỷ lệ nhiễm HBV là 16,5% và đang có xu hướng giảm.
Nghiên cứu của Nadol P và cộng sự (2015) cho thấy trong số 3.010 người nghiện ma túy (NMT) tại 10 tỉnh, tỷ lệ người NMT có HBsAg (+) là 14,1%, trong khi tỷ lệ có anti-HBc (+) lên đến 71,4% và tỷ lệ nhiễm HCV đạt 53,8% Tương tự, nghiên cứu của Zhang L và cộng sự (2015) trên 1.474 người NMT tại Thái Nguyên trong giai đoạn 2005 - 2007 cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV và HCV lần lượt là 35,1% và 88,8%, với 34,8% mắc đồng nhiễm HIV/HCV và 53,9% nhiễm HCV đơn thuần Phân tích đa biến chỉ ra rằng việc sử dụng chung bơm kim tiêm có liên quan đáng kể đến nhiễm HCV (OR = 3,13) và đồng nhiễm HIV/HCV (OR = 3,34).
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.
Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng đang cai NMT tại các Trung tâm cai nghiện trên địa bàn TPHCM trong khoảng thời gian từ 1/1/2013 – 31/12/2015.
2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
Là các đối tượng được chẩn đoán NMT, bao gồm:
Các đối tượng được chẩn đoán là người nghiện ma túy nhóm Opiats theo Quyết định số 5075/QĐ-BYT ngày 12 tháng 12 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế, trong đó quy định "Hướng dẫn chẩn đoán người nghiện ma túy nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện)".
Theo Quyết định số 3556/QĐ-BYT ngày 10 tháng 9 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế, đối tượng được chẩn đoán NMT tổng hợp (ATS) phải tuân theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các rối loạn tâm thần thường gặp do sử dụng ma túy tổng hợp dạng Amphetamine".
+ Đang cai NMT tập trung, có hồ sơ theo dõi sức khỏe đầy đủ.
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng
+ Nhiễm HIV, nghiện rượu, bệnh cấp tính và mạn tính khác đang phải điều trị.
+ Đối tượng đang cai NMT nhưng không có hồ sơ theo dõi sức khỏe.
+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tại TPHCM, có 13 cơ sở được cấp phép khám và điều trị cai nghiện Trong đó, Trung tâm Giáo dục dạy nghề và giải quyết việc làm Nhị Xuân cùng với Trung tâm Giáo dục lao động xã hội Phú Đức là hai trung tâm điều trị cai nghiện tập trung, tiếp nhận tất cả các đối tượng đã được cắt cơn ổn định Do số lượng đối tượng lớn, chúng tôi đã chọn hai trung tâm này để tiến hành nghiên cứu và lấy mẫu xét nghiệm.
- Trung tâm Giáo dục dạy nghề và giải quyết việc làm Nhị Xuân Địa chỉ số 189E Đặng Công Bỉnh, Ấp 5, xã Xuân Thới Sơn, huyện Hóc Môn, TP.HCM.
- Trung tâm Giáo dục lao động xã hội Phú Đức Địa chỉ Thôn 1, Xã Phú Văn, Huyện Bù Gia Mập, Bình Phước.
Xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện tại ba địa điểm chính: Bệnh viện 175 tại TPHCM, Trung tâm Y khoa Hiện đại tại TPHCM và Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương tại Hà Nội.
- Xét nghiệm công thức máu, enzyme gan (ALT, AST) xác định HBsAg, HCV: được thực hiện tại Trung tâm y khoa Hiện đại TPHCM.
- Xét nghiệm định lượng và giải trình tự bộ gen của HBV, HCV: được thực hiện tại Bệnh viện Bệnh 175 - TPHCM.
- Xét nghiệm kháng DAA của HCV tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương - Hà Nội.
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/1/2013 – 31/12/2015
Thiết bị, vật liệu nghiên cứu
2.2.1 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm HBsAg, Anti-HCV
Hệ thống máy Cobas 6000 Analyzer Series (Roche – Thụy Sĩ)
Bộ thuốc thử M, R1, R2 tương ứng với HBsAg, HBsAg Cal1, HBsAg Cal2.
Bộ thuốc thử M, R1, R2 tương ứng với A-HCV, A-HCV Cal1, A-HCV Cal2.
2.2.2 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định tải lượng vi rút
Hệ thống định lượng vi rút Cobas TaqMan 48 Analyzer (Roche – Thụy Sĩ).
Bộ kit COBAS ® Ampliprep/COBAS ® TaqMan ® HBV Quantitative Test, v2.0 dùng cho định lượng HBV (gồm các bộ thuốc thử CS1, CS2, CS3 và CS4).
Bộ kit COBAS ® AmpliPrep/COBAS ® Taqman ® HCV Quantitative Test, v2.0 dùng cho định lượng HCV (gồm các bộ thuốc thử CS1, CS2, CS3 và CS4).
2.2.3 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định enzyme gan
Hệ thống máy phân tích sinh hóa AU680 Clinical Chemistry Analyzer (Beckman Coulter – Mỹ).
Bộ thuốc thử GOT (Glutamate Oxaloacetate Transferase) hay AST (Aspatate aminotransferase) (Beckman Coulter – Mỹ).
Bộ thuốc thử GPT (Glutamate pyruvate transferase) hay ALT (Alanin aminotransferase) (Beckman Coulter – Mỹ).
2.2.4 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm kiểu gen HBV, HCV và kháng thuốc DAA của HCV
Máy luân nhiệt PCR Proflex (Applied Biosystem - Mỹ).
Máy ly tâm tốc độ tối đa 16.000 vòng/phút (Eppendorf - Đức).
Máy vortex (Biorad - Mỹ), block nhiệt (Techne -Anh).
Máy ly tâm lạnh (Nhật).
Máy điện di ADN Mupid-2plus (Gel – Mỹ).
Máy chụp ảnh Geldoc (Biorad - Mỹ).
Máy giải trình tự gen sequencer 3130 (Applied Biosystem - Mỹ).
Bộ Kit tách chiết QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen – Mỹ).
Bộ Kit tách chiết QIAamp RNA Mini Kit (Qiagen – Mỹ).
Bộ kit SuperScript™ III Platinum™ One-Step qRT-PCR (Invitrogen – Mỹ) dùng cho PCR nhân dòng vùng gen Core (C) của HCV.
Bộ kit GoTaq™ Probe qPCR Master Mix ((Invitrogen – Mỹ) dùng cho PCR nhân dòng vùng gen Surface (S) của HBV.
Bộ kit BigDye® Terminator V3.1 Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystem – Mỹ)
Bộ kit BigDye® Terminator V3.1 Purification Kit (Applied Biosystem – Mỹ).
Capillary Array, 4 x 50cm (Applied Biosystem – Mỹ).
POP7 Polymer (Applied Biosystem – Mỹ) Running buffer 10X (Applied Biosystem – Mỹ)
Bộ kit BigDye ® Xterminator TM (Applied Biosystem – Mỹ).
Bảng 2.1 Cặp mồi đặc hiệu dùng cho nhân dòng đoạn gen S của HBV
Tên mồi Trình tự (5’ – 3’) Vị trí bám
Bảng 2.2 Cặp mồi đặc hiệu dùng cho nhân dòng đoạn gen C của HCV
Tên mồi Trình tự (5’ – 3’) Vị trí bám
Bảng 2.3 Cặp mồi đặc hiệu cho nhân dòng đoạn NS5B của HCV
Tên mồi Trình tự (5’ – 3’) Vị trí bám
Phương pháp nghiên cứu
Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.3.2 Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu tính tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả: n= (Z α /2 ) 2 × p (1− p ) d 2
Đối với nghiên cứu này, Zα/2 được xác định là 1,96, tương ứng với độ tin cậy 95% Sai số mong muốn được chọn là d = 0,05, và p đại diện cho tỷ lệ ước đoán đối tượng NMT nhiễm HCV và HBV, dựa trên tỷ lệ ước đoán từ nghiên cứu của Nadol P và cộng sự.
Năm 2015, một nghiên cứu được thực hiện trên 3.010 người nhiễm viêm gan tại 10 tỉnh, bao gồm Hà Nội, TPHCM, Đà Nẵng, Cần Thơ, Hải Phòng, Quảng Ninh, Nghệ An, Yên Bái, Đồng Nai và An Giang, cho thấy tỷ lệ người có HBsAg dương tính là 14,1% và tỷ lệ người có anti-HCV dương tính là 53,8%.
Lựa chọn p = 0,14 cho cỡ mẫu tính các trường hợp nhiễm HBV và p 0,54 cho các trường hợp nhiễm HCV.
Để tính toán cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HBV, cần 186 trường hợp, trong khi đối với HCV, cỡ mẫu là 382 trường hợp Để nâng cao độ tin cậy của nghiên cứu, chúng tôi quyết định thu thập 382 trường hợp từ mỗi Trung tâm.
Cỡ mẫu cần thiết để nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại hai trung tâm cai nghiện ở TPHCM là 764 trường hợp, được tính bằng cách nhân 382 với 2.
Thực tế, trong khoảng thời gian từ 1/1/2013 – 31/12/2015 tại 2 trung tâm trên chúng tôi lựa chọn được 986 đối tượng NMT thỏa mãn tiêu chí nghiên cứu.
2.3.3 Nội dung nghiên cứu 2.3.3.1 Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 1
Khám và thu thập thông tin đối tượng
Trong quá trình nghiên cứu, đối tượng đang trong quá trình cai nghiện đã đồng ý tham gia sau khi được giải thích rõ về nội dung nghiên cứu Họ ký vào bản đồng thuận và sau đó, chúng tôi tiến hành phỏng vấn, khai thác thông tin, thực hiện khám lâm sàng và lấy mẫu xét nghiệm từ đối tượng này.
Cuộc gặp gỡ với đối tượng cai nghiện diễn ra tại phòng riêng trong Trung tâm cai nghiện, nơi thông tin được khai thác và ghi chép vào bệnh án mẫu đã được thiết kế sẵn.
Thu thập các thông tin về người NMT bao gồm:
Đường lây truyền vi rút viêm gan: tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục, truyền máu, khác.
Đặc điểm sử dụng chất ma túy: Chất gây nghiện, thời gian nghiện, đường sử dụng (hút, chích, hút + chích).
Khám lâm sàng xác định các triệu chứng cơ năng và thực thể ở đối tượng NMT:
Hệ thống tiêu hóa: tiền sử bệnh gan mật.
Các triệu chứng cơ năng, thực thể: mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải.
Các triệu chứng về tiêu hoá, các biểu hiện vàng da, vàng niêm mạc, gan to.
Lấy mẫu xét nghiệm: enzyme gan, HBsAg, Anti-HCV, tải lượng HBV – HCV, kiểu gen HBV – HCV, đột biến kháng thuốc DAA của HCV.
Lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm
Để thực hiện xét nghiệm enzyme gan, cần lấy 2 ml máu tĩnh mạch và cho vào ống chứa heparin với nồng độ 75 đơn vị trên 1 ml máu Sau khi lấy mẫu, cần đảo đều ống từ 3 đến 5 lần để đảm bảo máu trộn đều với chất chống đông.
Mẫu máu được gửi đến Bệnh viện Quân Y 175 để thực hiện xét nghiệm định lượng enzyme gan ALT và AST Bệnh phẩm có thể được bảo quản ở nhiệt độ từ 2 đến 8 độ C trong thời gian tối đa 2 ngày.
Để xét nghiệm HBsAg và Anti-HCV, cần lấy 2 ml máu tĩnh mạch cho vào ống đựng máu không chứa chất chống đông Sau đó, chuyển ống máu đến khoa xét nghiệm của Bệnh viện Quân Y 175 để tiến hành xét nghiệm Bệnh phẩm có thể được bảo quản ở nhiệt độ từ 2 độ C.
Để xác định tải lượng HBV-DNA và HCV-RNA cũng như đột biến kháng thuốc DAA của HCV, cần lấy 4 ml máu tĩnh mạch cho vào 2 ống chứa chất chống đông EDTA (1 mg/1 ml máu) Sau khi đảo đều ống 3 - 5 lần, để ống máu ở nhiệt độ phòng trong 30 phút và ly tâm ở tốc độ 2.500 vòng/phút trong 5 phút Sử dụng pipette Paster để hút toàn bộ huyết tương vào 03 ống eppendorf 1,5 ml vô trùng Cuối cùng, lưu giữ các ống huyết tương ở nhiệt độ -20 o C cho đến khi thực hiện xét nghiệm định lượng HBV-DNA, HCV-RNA và đột biến kháng DAA của HCV.
Xét nghiệm miễn dịch HBsAg định tính thực hiện trên hệ thống miễn dịch tự động COBAS 6000 (Roche – Thụy Sĩ)
Kiểm tra nước rửa, nước thải, tip, cup thải (chỉ xử lý khi có đèn báo).
Ly tâm mẫu máu 4.000 vòng/phút trong 15 phút.
Đánh số thứ tự trên ống máu và giấy yêu cầu xét nghiệm
Xếp mẫu máu vào rack lần lượt theo thứ tự trên rack.
Xếp rack vào khay đựng rack ở đường rack vào.
Đặt hóa chất HBsAg, HBsAg Cal1, HBsAg Cal2 vào máy.
Đánh số sample cup theo mã số bệnh phẩm Hút mẫu và chứng, chứng ngoại kiểm vào sample cup tương ứng.
Vào màn hình Workplace → Test Selection.
Nhập mã bệnh phẩm và ngày thực hiện xét nghiệm.
Chọn tên xét nghiệm HBsAg.
Nhập số rack và vị trí mẫu → Add → OK → Save.
Đặt mẫu huyết thanh người bệnh Sample Cup lên Rack đúng vị trí đưa vào khu nạp giá mẫu.
Chọn Start → Chọn START ở màn hình Start Conditions.
Bước 3: Lượng giá kết quả
Máy sẽ tự động tính toán giá trị ngưỡng dựa trên số đo của Cal1 và Cal2 Kết quả xét nghiệm mẫu bệnh phẩm sẽ được thông báo là dương tính hoặc âm tính kèm theo chỉ số ngưỡng (COI).
Kết quả được diễn giải như sau:
- Nếu COI < 0,90: mẫu bệnh phẩm được coi là âm tính vớiHBsAg.
- Nếu 0,90 ≤ COI ≤ 1,0: mẫu bệnh phẩm này nằm trong giới hạn nghi ngờ, cần phải kiểm tra lại.
- Nếu COI > 1,0: mẫu bệnh phẩm được coi là dương tính với HBsAg.
Đối với những mẫu được kiểm tra lại lần 2:
- Nếu COI < 0,90 thì kết luận âm tính.
- Nếu COI ≥ 0,90 giống như lần đầu thì kết luận dương tính.
Xét nghiệm miễn dịch Anti-HCV định tính thực hiện trên hệ thống miễn dịch tự động COBAS 6000 (Roche – Thụy Sĩ)
Kết quả được diễn giải như sau:
Nếu COI < 0,90: mẫu bệnh phẩm được coi là âm tính với anti- HCV.
Nếu 0,90 ≤ COI ≤ 1,0: mẫu bệnh phẩm này nằm trong giới hạn nghi ngờ, cần phải kiểm tra lại.
Nếu COI > 1,0: mẫu bệnh phẩm được coi là dương tính với anti- HCV. Đối với những mẫu được kiểm tra lại lần 2:
Nếu COI < 0,90 kết luận âm tính.
Nếu COI ≥ 0,90 giống như lần đầu kết luận dương tính
Xét nghiệm định lượng HBV-DNA
Xét nghiệm định lượng HBV-DNA được thực hiện trên hệ thống Cobas TaqMan 48 của Roche (Thụy Sĩ), bao gồm hai bộ phận chính: COBAS ® AmpliPrep để tách chiết ADN/ARN và COBAS ® TaqMan ® Analyzer dùng để định lượng vi rút.
Kết quả định lượng HBV của mẫu thường ở một trong 3 dạng sau đây:
Mẫu có tải lượng dưới ngưỡng phát hiện: tải lượng HBV-DNA có trong mẫu < 20 IU/ml hoặc < 116 copies/ml
Mẫu có tải lượng từ ≥ 20 IU/ml – 1,70 x 10 8 IU/ml hoặc ≥ 116 copies/ml – 989,4 x 10 6 copies/ml
Mẫu có tải lượng trên ngưỡng phát hiện: tải lượng HBV-DNA có trong mẫu > 1,70 x 10 8 IU/ml hoặc 989,4 x 10 6 copies/ml.
Xét nghiệm định lượng HCV
Xét nghiệm định lượng HCV-RNA được thực hiện trên hệ thống Cobas TaqMan 48 của Roche (Thụy Sĩ), bao gồm hai bộ phận chính: COBAS ® AmpliPrep dùng để tách chiết ADN/ARN và COBAS ® TaqMan ® Analyzer dùng để định lượng virus.
Kết quả định lượng HCV của mẫu thường ở một trong 3 dạng sau đây:
Mẫu có tải lượng dưới ngưỡng phát hiện: tải lượng HCV-RNA có trong mẫu < 15 IU/ml hoặc < 37 copies/ml
Mẫu có tải lượng từ ≥ 15 IU/ml – 1,10 x 10 8 IU/ml hoặc ≥ 37 copies/ml – 2,75 x 10 8 copies/ml
Mẫu có tải lượng trên ngưỡng phát hiện: tải lượng HCV-RNA có trong mẫu > 1,10 x 10 8 IU/ml hoặc 2,75 x 10 8 copies/ml.
Xét nghiệm xác định hoạt độ enzyme gan ALT, AST
Với AST bình thường ≤ 37 IU/L ở 37 o C Với ALT bình thường ≤ 40 IU/L ở 37 o C Hoạt độ AST, ALT được đánh giá ở các mức sau:
Tăng nhẹ: 1 – 2 lần ULN (Upper Limited of Normal – giới hạn trên của giá trị bình thường)
Tăng cao: > 5 lần ULN Trong đó ULN là giới hạn trên của giá trị bình thường (lấy chung cho cả AST và ALT là 40 IU/L) [104], [105]
2.3.3.2 Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 2
Xét nghiệm xác định kiểu gen của HBV
Xét nghiệm kiểu gen của virus viêm gan B (HBV) được thực hiện tại khoa Xét Nghiệm, Bệnh viện 175 TPHCM, sử dụng các thiết bị, vật tư và hóa chất được liệt kê trong mục 2.2.4.
Xét nghiệm xác định kiểu gen của virus viêm gan B (HBV) dựa trên phân tích trình tự vùng gen S, đoạn ADN mã hóa cho kháng nguyên bề mặt HbsAg Sau khi tách chiết ADN genome của virus bằng bộ kit Qiagen, mẫu ADN này sẽ được sử dụng làm khuôn cho phản ứng chuỗi polymerase (PCR) để nhân đoạn DNA thuộc vùng gen S với cặp mồi B2/HS4R Sản phẩm thu được từ phản ứng PCR có độ dài 974 base pair.
Nhập và xử lý số liệu
Toàn bộ số liệu thu thập đều được nhập, quản lý và xử lý bằng phần mềm chuyên dụng SPSS phiên bản 20.
Trong quá trình phân tích, các tần số và tỷ lệ phần trăm được sử dụng để mô tả các biến định tính và so sánh hai tỷ lệ Sự khác biệt giữa hai tỷ lệ được đánh giá bằng kiểm định chi bình phương (test c²), với giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện với sự tự nguyện của các đối tượng NMT đang cai nghiện tại các trại cai nghiện ở TPHCM Thông tin về đối tượng, xét nghiệm sàng lọc HBsAg, Anti-HCV, tải lượng virus, enzyme gan, kiểu gen và đột biến kháng thuốc DAA của HCV chỉ được tiến hành khi có sự đồng ý của họ Tất cả thông tin về đối tượng, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm được bảo mật hoàn toàn, nhằm mục đích khoa học và không vì bất kỳ lý do nào khác.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi
Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là nam giới đang cai nghiện tại hai Trung tâm cai nghiện lớn ở TPHCM, không có trường hợp nữ giới nào được ghi nhận Tỷ lệ này khác biệt so với nghiên cứu của Vũ Minh Quân và cộng sự năm 2009 tại Miền Bắc Việt Nam, trong đó nam giới chiếm 96,6% và nữ giới chỉ 3,4% Nghiên cứu của Jiao Y và cộng sự cũng đưa ra những thông tin liên quan đến vấn đề này.
Nghiên cứu năm 2016 cho thấy trong số 684 người nghiện ma túy (NMT), 78,5% là nam và 21,5% là nữ, phản ánh thực trạng xã hội Việt Nam với đa số là nam giới Những người NMT thường có thói quen sử dụng ma túy qua đường hút hoặc tiêm chích, và sau khi sử dụng, họ dễ dàng tham gia vào các hoạt động tình dục tập thể không an toàn hoặc chia sẻ kim tiêm Điều này làm tăng nguy cơ lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm, đặc biệt là vi rút viêm gan, cao hơn nhiều so với tỷ lệ chung trong cộng đồng Do đó, cần thiết phải có các chính sách và giải pháp phù hợp để giám sát và giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm vi rút viêm gan cùng các bệnh truyền nhiễm khác trong nhóm đối tượng này.
Nghiên cứu cho thấy phần lớn đối tượng nghiện chích ma túy có độ tuổi rất trẻ, với 85% nằm trong nhóm tuổi 20 - 39, trong khi nhóm trên 40 chỉ chiếm 10%, với tuổi trung bình là 30,3 Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam và trên thế giới cũng ghi nhận tuổi trung bình tương tự, nhưng có sự khác biệt về tỷ lệ nam/nữ và nhóm tuổi Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu, văn hóa và thời gian nghiên cứu Kết quả cho thấy đa số đối tượng đang ở độ tuổi lao động chính, đặt ra thách thức cho xã hội về nguồn lực và nguy cơ lây truyền bệnh tật Do đó, cần có giải pháp hiệu quả để quản lý và kiểm soát nhóm đối tượng này nhằm giảm tỷ lệ nghiện và nâng cao chất lượng cuộc sống.
3.1.2 Đặc điểm về chất gây nghiện, thời gian nghiện, đường sử dụng ma túy
NMT là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng, đặc biệt tại Đông Á và Đông Nam Á, nơi chiếm 27% tổng số người NMT toàn cầu, bao gồm cả Việt Nam Nghiên cứu cho thấy heroin là chất gây nghiện chủ yếu (61%), tiếp theo là ma túy tổng hợp (14,2%) và việc sử dụng cả hai loại chiếm 22,8% Heroin đã trở thành loại ma túy phổ biến nhất tại Việt Nam, đặc biệt trong giới trẻ ở khu vực thành thị, phù hợp với xu thế toàn cầu được ghi nhận bởi UNODC Từ năm 2009, việc sử dụng chất dạng thuốc phiện đã gia tăng ở nhiều khu vực Châu Á và Châu Phi, với khoảng 16,5 triệu người sử dụng thuốc phiện duy trì ổn định.
Tỷ lệ dân số trong độ tuổi 15 - 64 đang có xu hướng giảm việc sử dụng heroin tại Châu Âu Điều này có thể được lý giải bởi nhiều yếu tố, bao gồm sự lão hóa dân số và sự gia tăng kiểm soát từ chính quyền.
Ngoài heroin, ma túy tổng hợp cũng là loại chất gây nghiện phổ biến được các đối tượng trong nghiên cứu này ưa chuộng Trong số đó, có một tỷ lệ người sử dụng ma túy tổng hợp đơn thuần, trong khi một tỷ lệ khác kết hợp cả heroin và ma túy tổng hợp Việc sử dụng ma túy tổng hợp đang gia tăng đáng kể trong cộng đồng.
Thuốc lắc, một loại ma túy tổng hợp, đang trở nên phổ biến trên toàn cầu và có xu hướng gia tăng ở nhiều khu vực Theo ước tính năm 2011, khoảng 0,7% dân số thế giới trong độ tuổi từ 15 đến 64, tương đương 33,8 triệu người, đã sử dụng ma túy tổng hợp, trong đó có khoảng 19,4 triệu người sử dụng thuốc lắc trong năm đó.
Vào năm 2011, tỷ lệ sử dụng ma túy tổng hợp đã giảm so với năm 2009 Mặc dù việc sử dụng loại ma túy này vẫn duy trì ở mức ổn định tại Bắc Mỹ và Châu Đại Dương, nhưng có dấu hiệu gia tăng đáng kể tại khu vực Đông và Đông Nam Á.
NMT có nguy cơ cao lây truyền bệnh truyền nhiễm qua đường máu và tình dục, đặc biệt là viêm gan B, C và HIV Nguyên nhân chính là do việc sử dụng chung dụng cụ tiêm chích và quan hệ tình dục không an toàn Sau khi sử dụng ma túy, các đối tượng thường mất kiểm soát hành vi, dẫn đến tình trạng tiêm chích và quan hệ tình dục không an toàn.
Do đó, nhóm đối tượng NMT thường có nguy cơ rất cao nhiễm các bệnh truyền nhiễm qua đường máu và đường tình dục, trong đó có viêm gan B, C.
Tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan ở nhóm người sử dụng ma túy (NMT) khá cao, với tỷ lệ lưu hành trên 50% Nghiên cứu cho thấy 76,8% đối tượng sử dụng ma túy qua đường tiêm chích, trong khi 23,2% sử dụng qua đường hút Mặc dù việc hút ma túy không phải là yếu tố nguy cơ trực tiếp gây nhiễm viêm gan B và C, nhưng hành vi mất kiểm soát sau khi sử dụng ma túy, như quan hệ tình dục không an toàn, có thể dẫn đến nguy cơ nhiễm viêm gan B và C.
Phần lớn các trường hợp NMT đều có thời gian sử dụng chất gây nghiện
Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa tuổi đời và thời gian sử dụng ma túy, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) cho thấy người dùng bắt đầu nghiện từ khi còn trẻ, ở độ tuổi lao động chính Thời gian nghiện trung bình cao nhất ở nhóm sử dụng heroin đơn thuần là 9,7 ± 4,42 năm, tiếp theo là heroin kết hợp ma túy tổng hợp 8,47 ± 3,8 năm, và thấp nhất là nhóm sử dụng ma túy tổng hợp 7,94 ± 3,4 năm, mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Điều này phản ánh thực tế tại Việt Nam, nơi heroin đã tồn tại lâu hơn so với các loại ma túy tổng hợp mới du nhập Ngoài ra, nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan giữa độ tuổi và đặc điểm chất gây nghiện, cũng như giữa độ tuổi và đường sử dụng ma túy trong nhóm đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu cho thấy tuổi bắt đầu sử dụng ma túy của những người cai nghiện còn trẻ, với 14,8% người sử dụng ma túy trong 5 năm qua, phản ánh sự gia tăng và trẻ hóa trong tình trạng nghiện Việc nhiều người nghiện sử dụng nhiều loại ma túy khác nhau cần được chú ý trong quá trình hỗ trợ và điều trị Đặc biệt, phần lớn người nghiện thuộc độ tuổi lao động, tạo ra thách thức cho kinh tế - xã hội, khi họ lẽ ra phải đóng góp giá trị cho gia đình và xã hội nhưng lại tiêu tốn thời gian, tiền bạc, và gây áp lực cho bản thân và gia đình Điều này đặt ra bài toán khó khăn trong việc hỗ trợ công ăn việc làm cho họ sau cai nghiện do trình độ tay nghề còn hạn chế.
BÀN LUẬN
Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở đối tượng nghiên cứu
Sau khi nghiên cứu 986 trường hợp nghiện ma túy tại hai trung tâm cai nghiện ở Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ 1/1/2013 đến 31/12/2015, chúng tôi đã rút ra một số kết luận quan trọng về tình hình và hiệu quả của quá trình cai nghiện.
1 Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở người nghiện ma túy
Tỷ lệ đối tượng nhiễm HBV là 12,2%, tuy nhiên chỉ có 4,5% số ca nhiễm HBV nhưng có mang anti-HCV (+).
Số ca có xét nghiệm kháng thể kháng HCV dương tính là 55,8%.
Đặc điểm nhiễm HBV, HCV: > 90% số trường hợp mang HBsAg (+) và Anti-HCV (+) có độ tuổi từ 20 - 39, > 85% đối tượng NMT trên 5 năm, >
50% đối tượng sử dụng ma túy theo đường tiêm chích.
Tải lượng vi rút HBV, HCV: 65,4% (HBV) và 65,8% (HCV) số mẫu có nồng độ vi rút dưới ngưỡng phát hiện, chỉ có 34,6% (HBV) và 34,2%
Nghiên cứu cho thấy rằng trong các mẫu xác định tải lượng vi rút HCV, các mẫu đồng nhiễm HBsAg và Anti-HCV có nồng độ vi rút cao hơn so với các mẫu chỉ nhiễm HBsAg hoặc Anti-HCV đơn thuần Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về tải lượng vi rút giữa nhóm đơn nhiễm HBsAg, Anti-HCV và nhóm đồng nhiễm HBsAg – Anti-HCV.
Hoạt độ enzyme gan của các trường hợp nhiễm HBsAg đơn thuần: chỉ có 21,7% tăng AST, nhưng có tới 40,8% số trường hợp tăng chỉ số ALT.
Hoạt độ enzyme gan của các trường hợp nhiễm Anti-HCV đơn thuần: chỉ có 24,4% số đối tượng tăng AST Có tới 33,1% số trường hợp tăng chỉ số ALT.
Hoạt độ enzyme gan ở nhóm đồng nhiễm HBsAg + Anti-HCV: có mức tăng AST, ALT cao hơn so với nhiễm HBsAg và Anti-HCV đơn thuần
Không có nhiều khác biệt về AST, ALT giữa nhóm nhiễm HBsAg và