Lipid và cholesterol trong cơ thể
Cholesterol là một loại lipid tan trong nước, có cấu trúc nhân steroid với một nhóm hydroxy và một cầu nối đôi Nó bao gồm một chuỗi 8 nguyên tử carbon Dựa vào số lượng cầu nối đôi, các acid béo có thể được phân loại thành bão hòa (không có cầu nối đôi), không bão hòa đơn (một cầu nối đôi) hoặc không bão hòa đa (từ 2 cầu nối đôi trở lên).
- Cholesterol là thành phần cần thiết của:
+ Màng tế bào (cần thiết cho sự vận chuyển qua màng tế bào).
+ Các lipoprotein trong huyết thanh (cần thiết cho sự vận chuyển triglyceride).
- Cholesterol là tiền chất của:
+ Các acid mật (cần thiết cho sự hấp thu mỡ).
+ Các steroid của thượng thận (hydrocortisone, aldosterone).
+ Các hormone sinh dục (estrogen, androgen).
Cholesterol có vai trò quan trọng như vậy cho nên nếu cơ thể không có đủ lượng cholesterol thì không thể sống được [1].
Cholesterol trong cơ thể được hấp thu từ mật và tổng hợp tại gan, sau đó được vận chuyển khắp cơ thể để thực hiện các chức năng cần thiết Do cholesterol không tan trong nước, nó không thể di chuyển tự do trong huyết tương mà phải được vận chuyển trong các phức hợp lipoprotein, bao gồm lipid và protein Phần protein trong lipoprotein được gọi là apolipoprotein, và việc hiểu cấu trúc của các hạt lipoprotein sẽ giúp chúng ta biết cách cholesterol được vận chuyển trong máu.
Cấu trúc cơ bản của lipoprotein bao gồm một nhân lipid trung tính, thường là cholesterol ester hoặc triglyceride, được bao bọc bởi một lớp lipid có tính phân cực cao hơn, gồm cholesterol không ester hóa và phospholipid, cùng với các apolipoprotein.
Lớp áo bề mặt của lipoprotein có cấu trúc giống như màng tế bào huyết tương, giúp vận chuyển các lipid không tan trong nước như cholesterol ester và triglyceride trong huyết tương nhờ vào tính phân cực của nó.
Người ta đã xác định được năm loại lipoprotein dựa vào tỷ trọng của chúng.
Loại lipoprotein (g/mL) tỷ trọng
Vận chuyển chủ yếu Nguồn gốc
Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL)
Lipoprotein tỷ trọng trung bình (IDL)
Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) 1,019 - 1,063 Cholesterol Chuyển hóa của
Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) 1,063 - 1,21 Cholesterol và phospholipid Gan, ruột non
Hình 1.1 Phân loại các lipoprotein
(Nguồn: Harrison’s principles of Internal Medicine 16 th edition) [55]
- Các loại apolipoprotein (còn gọi là apoprotein)
Apoprotein có ba chức năng chính:
+ Giúp tạo thành các lipoprotein để vận chuyển cholesterol, triglyceride trong huyết tương.
+ Điều hòa phản ứng của cholesterol, triglyceride, phospholipid với các enzyme như lipoprotein lipase (LPL), leucethin: chelesterol acyltransferase (LCAT).
Các lipoprotein gắn kết với các thụ thể trên bề mặt tế bào, quyết định vị trí thu nhận và tốc độ thoái giáng của chúng, đặc biệt là cholesterol Cấu trúc của lipoprotein bao gồm các thành phần không phân cực nằm ở bên trong, trong khi các thành phần phân cực như cholesterol không ester hóa, phospholid và apolipoprotein giúp lipoprotein di chuyển trong dòng máu mà không gây tắc mạch.
Chuyển hóa cholesterol thông qua hai con đường: nội sinh và ngoại sinh.
Tế bào biểu mô ruột non hấp thu cholesterol và triglyceride từ thực phẩm, sau đó chuyển chúng vào chylomicron, loại hạt chứa nhiều triglyceride nhất Tốc độ tổng hợp và vận chuyển chylomicron từ tế bào biểu mô vào huyết tương tỷ lệ thuận với tốc độ thủy phân và hấp thụ chất béo từ thức ăn.
Chylomicron đi qua mạch bạch huyết ở ruột và vào ống ngực trước khi vào hệ tuần hoàn Tại hệ mao mạch ở mô mỡ và cơ, lipoprotein lipase tác động lên chylomicron, thủy phân 80% triglyceride trong chylomicron và phóng thích acid béo tự do cho mô sử dụng Sau đó, chylomicron tách khỏi nội mạc mao mạch, trở lại hệ tuần hoàn dưới dạng phần còn lại Những phần còn lại này trải qua trao đổi với các lipoprotein khác, cung cấp Apoprotein B1, CIII và E, rồi bị thoái giáng ở gan.
Thời gian bán hủy của chylomicron khoảng 15 phút và xét nghiệm máu khi đói sẽ không tìm thấy chúng trừ vài trường hợp bệnh lý.
Đường nội sinh phức tạp hơn đường ngoại sinh, chuyển hóa bốn loại lipoprotein: VLDL, LDL, HDL và IDL Chúng vận chuyển triglyceride và cholesterol từ gan đến mô ngoại biên (VLDL, IDL và LDL) hoặc tái chế cholesterol dư thừa từ mô về gan để thải tiết (HDL) Quá trình bắt đầu với việc tổng hợp VLDL, chủ yếu chứa triglyceride và một lượng cholesterol ester vừa phải, trong đó triglyceride chủ yếu đến từ nguồn ngoại sinh và một phần nhỏ được gan tổng hợp Gan sau đó phóng thích VLDL vào huyết tương.
Trong huyết tương, VLDL bị tác động bởi lipoprotein lipase tại các mao mạch, dẫn đến sự thủy phân triglyceride tương tự như chylomicron, giải phóng acid béo cho mô sử dụng Quá trình thủy phân này diễn ra từ từ, khiến VLDL ngày càng nhỏ và đặc lại Phần còn lại của VLDL được gọi là IDL, có tỷ trọng nhẹ hơn LDL nhưng nặng hơn VLDL Số phận của IDL tương tự như chylomicron, nhưng một nửa lượng IDL không bị gan thoái giáng mà trải qua các phản ứng để chuyển thành LDL Do đó, lượng LDL trong huyết tương bị ảnh hưởng trực tiếp bởi lượng VLDL được tổng hợp và thoái giáng.
Sự thu nhận IDL của gan yêu cầu apoprotein E, vốn có mặt trên bề mặt của VLDL khi VLDL bắt đầu quá trình thủy phân Khi IDL chuyển thành LDL, nó mất đi một lượng lớn triglyceride và protein bề mặt, đồng thời nhận thêm cholesterol ester Do đó, LDL chủ yếu chứa cholesterol ester và apoprotein B, là protein bề mặt duy nhất còn lại từ VLDL.
Chức năng chính của LDL là vận chuyển cholesterol đến gan và các tế bào khác để hỗ trợ cấu trúc cơ thể và chuyển hóa LDL và IDL được loại bỏ khỏi huyết tương thông qua thụ thể LDL, với khoảng 80% LDL được xử lý tại gan và tế bào ngoại biên Hệ thống dọn dẹp cũng tham gia vào quá trình thoái giáng LDL khi nồng độ trong huyết tương vượt mức bình thường, giúp loại bỏ 20% LDL khỏi tuần hoàn Các phần tiếp theo sẽ cung cấp thông tin chi tiết về LDL và thụ thể LDL.
The conversion of endogenous and exogenous lipoproteins involves lipoprotein lipase (LPL), which plays a crucial role in the metabolism of various lipoproteins, including very low-density lipoproteins (VLDL), intermediate-density lipoproteins (IDL), and low-density lipoproteins (LDL) Additionally, the low-density lipoprotein receptor (LDLR) is essential for the uptake of LDL in the body, while free fatty acids (FFA) are released during this process, highlighting the intricate interplay between these components in lipid metabolism.
(Nguồn: Harrison’s principles of Internal Medicine 16 th edition)
Hình 1.3 Chuyển hoá HDL và vận chuyển cholesterol
(LCAT: lecithin-cholesterol acyltransferase; CETP: cholesteryl ester transfer protein; VLDL: LDLR: low-density lipoprotein receptor; TG:triglycerides.) [33]
Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu (RLLM) có thể xuất phát từ nguyên nhân nguyên phát, liên quan đến các bệnh di truyền, hoặc nguyên nhân thứ phát do lối sống và các bệnh lý khác Những nguyên nhân thứ phát này có thể làm gia tăng mức độ nghiêm trọng của RLLM nguyên phát.
Rối loạn lipid máu (RLLM) ở trẻ em thường do một hoặc nhiều gen đột biến gây ra, dẫn đến tổng hợp quá mức hoặc thanh thải kém triglycerid (TG) và cholesterol, hoặc tổng hợp không đủ và đào thải quá mức lipoprotein mật độ cao (HDL) Mặc dù các rối loạn nguyên phát này là nguyên nhân chính gây RLLM ở trẻ em, chúng không phải là nguyên nhân phổ biến ở người trưởng thành.
Những nguyên nhân thứ phát gây rối loạn lipid máu ở người trưởng thành bao gồm lối sống tĩnh tại và chế độ ăn uống giàu chất béo bão hòa, cholesterol và mỡ động vật Ngoài ra, các yếu tố khác như đái tháo đường, tiêu thụ rượu bia quá mức, bệnh thận mạn tính, suy giáp trạng, xơ gan mật nguyên phát, cũng như việc sử dụng một số loại thuốc như thiazid, chẹn β giao cảm, estrogen, progestin và glucocorticoid cũng góp phần làm tình trạng này trở nên nghiêm trọng hơn.
Nhiều nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học đã chỉ ra rằng tỷ lệ RLLM tăng theo độ tuổi Cụ thể, nghiên cứu của Vũ Bích Nga và Phạm Tuấn Dương cho thấy tỷ lệ RLLM ở người từ 30-39 tuổi là 73,9%, từ 40-49 tuổi là 86,8%, từ 50-59 tuổi là 92,7%, và từ 60-69 tuổi là 94,9% (p < 0,001) Ngoài ra, Trần Thị Đoàn cũng ghi nhận tỷ lệ RLLM ở bệnh nhân dưới 40 tuổi là 67,6%, từ 40-49 tuổi là 81,6%, từ 50-59 tuổi là 82,5%, và cao nhất ở nhóm tuổi trên 60, đạt 85,7%.
Nghiên cứu của Vũ Bích Nga và Phạm Tuấn Dương cho thấy tỷ lệ tăng triglycerid ở nam là 56,3% và ở nữ là 45,5% (p < 0,05), trong khi tỷ lệ giảm HDL-C ở nam là 21,4% và ở nữ là 13,2% (p < 0,05) Tỷ lệ tăng cholesterol toàn phần (TC) ở nam là 70,9% và ở nữ là 72,4%, không có sự khác biệt thống kê (p > 0,05) Tương tự, tỷ lệ tăng LDL-C ở nam là 82,3% và ở nữ là 85,1%, cũng không có sự khác biệt đáng kể (p > 0,05) Mối liên quan giữa lipid máu với thừa cân, béo phì chủ yếu là giữa béo trung tâm với HDL-C và TG, gây ra đề kháng insulin và tăng nguy cơ viêm, tạo điều kiện cho mảng xơ vữa hình thành Người có chỉ số khối cơ thể (BMI) cao có nguy cơ kháng insulin và rối loạn lipid máu (RLLM) tăng Nghiên cứu trên 623 người Trung Quốc di cư cho thấy người béo có tỷ lệ tăng huyết áp, RLLM và đái tháo đường cao hơn Nhóm có tăng BMI có nguy cơ RLLM gấp 3,2 lần nhóm không tăng BMI (p < 0,001), trong khi nhóm thừa cân và béo phì có nguy cơ RLLM cao hơn 2,44 lần so với nhóm bình thường (p = 0,000).
Phân loại các rối loạn lipid
RLLM có thể được phân loại theo nhiều cách khác nhau Phân loại của Frederickson mô tả tình trạng RLLM nhưng khó áp dụng trong thực hành lâm sàng Trong khi đó, phân loại của De Gennes và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (EAS) đơn giản hơn và dễ áp dụng hơn, bao gồm các dạng như tăng TC đơn thuần, tăng triglycerid đơn thuần và tăng cả cholesterol lẫn triglycerid.
Bảng 1.2 Phân loại RLLM theo Fredrickson/WHO [38]
Type Tăng lipoprotein Tăng lipid
IIb LDL, VLDL TC ↑↑ TG ↑
V Chylomicron và VLDL TC ↑↑ TG ↑↑↑
Chú thích: ↔ bình thường ↑ tăng
Bảng 1.3 Phân loại RLLM theo De Gennes, tương ứng với các type RLLM của Fredrickson [31]
Tăng cholesterol huyết thanh đơn thuần IIa LDL TC/TG > 2,5
Tăng TG huyết thanh đơn thuần
Chylomicron và VLDL TG/TC > 2,5
Tăng lipid máu hỗn hợp IIb
Bảng 1.4 Phân loại RLLM theo EAS (Hiệp hội vữa xơ động mạch Châu Âu)
Týp Cholesterol mmol/L Triglycerid mmol/L
Chương trình giáo dục Quốc gia về cholesterol của Mỹ (NCEP) đã phát triển một hệ thống phân loại mức độ rối loạn chuyển hóa lipid máu theo ATP III, nhằm đánh giá sự thay đổi các thành phần lipid máu liên quan đến xơ vữa động mạch (XVĐM) Phân loại này không chỉ chỉ ra mức độ rối loạn của các thành phần lipid mà còn nhấn mạnh vai trò bảo vệ chống lại XVĐM Đây là phương pháp phân loại mới nhất hiện nay.
Bảng1.5 Đánh giá các mức độ RLLM theo NCEP ATP III (National
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel (2002) [36]
Chỉ số Nồng độ Đánh giá mức độ rối loạn mg/dL mmol/L
100 - 129 2,58 - 3,33 Gần tối ưu/ Trên tối ưu
Mục tiêu điều trị các rối loạn lipoprotein
Chúng ta cần xem xét các rối loạn lipid trong máu như tăng LDL-C, tăng triglyceride, giảm HDL-C, tăng apolipoprotein B, giảm Apo A, và tăng lipoprotein (Lp) (a) Trong thực hành lâm sàng, câu hỏi đặt ra là liệu chúng ta có cần điều trị tất cả các tình trạng này hay không Các nghiên cứu và khuyến cáo hiện hành sẽ cung cấp hướng dẫn cho việc điều trị các rối loạn lipid này.
1.4.1 Các điểm cập nhật trong Khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2019 về mục tiêu điều trị [48]
Các quan điểm mới Chẩn đoán hình ảnh để đánh giá nguy cơ xơ vữa mạch máu
Siêu âm động mạch là phương pháp đánh giá mức độ xơ vữa ở động mạch cảnh hoặc động mạch đùi, được khuyến nghị cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc thấp để bổ sung đánh giá nguy cơ (IIb) Ngoài ra, chẩn đoán hình ảnh qua chụp cắt lớp vi tính để đánh giá thang điểm vôi hóa động mạch cũng nên được áp dụng cho bệnh nhân không triệu chứng có nguy cơ tim mạch ở mức trung bình hoặc thấp (IIb).
Xét nghiệm lipid máu là phương pháp quan trọng để đánh giá nguy cơ tim mạch Nồng độ Lipoprotein a nên được kiểm tra ít nhất một lần để phát hiện những cá nhân có mức cao di truyền trên 180 mg/dL, tương đương với nguy cơ xơ vữa động mạch như bệnh nhân tăng cholesterol di truyền Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao với nồng độ triglycerid từ 1.5 mmol/dL đến 5.6 mmol/dL, nên xem xét kết hợp thêm thuốc n-3 PUFAs nếu đã điều trị bằng statin Đối với bệnh nhân tăng cholesterol máu di truyền dị hợp tử, cần giảm LDL-C hơn 50% và đạt mục tiêu LDL-C dưới 1.4 mmol/dL để phòng ngừa nguyên phát Cuối cùng, ở bệnh nhân dưới 75 tuổi, cần thực hiện điều trị phòng ngừa nguyên phát rối loạn lipid máu bằng statin dựa trên bảng phân tầng nguy cơ.
Điều trị phòng ngừa nguyên phát bằng statin nên được xem xét cho bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao Ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, nếu không đạt được mục tiêu điều trị mặc dù đã sử dụng liều tối đa của statin và ezetimibe, có thể kết hợp thêm thuốc ức chế PCSK9 sau nhồi máu cơ tim, tốt nhất là trong đợt nhập viện Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ rất cao, cần giảm LDL-C ít nhất 50% so với mức ban đầu.
Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ cao, cần thực hiện điều trị để giảm LDL-C ít nhất 50% so với mức ban đầu, với mục tiêu đạt được mức LDL-C dưới 1,4 mmol/dL (dưới 55 mg/dL).
Mức cholesterol toàn phần dưới 1,8 mmol/dL (dưới 70 mg/dL) được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường type 1 có nguy cơ cao và rất cao Việc sử dụng statin là cần thiết để điều trị rối loạn lipid máu ở những bệnh nhân này.
Trước khi kết hợp thêm thuốc khác, cần tăng liều statin để đạt mục tiêu điều trị Nếu vẫn chưa đạt, có thể xem xét thêm ezetimibe Không nên sử dụng statin cho bệnh nhân đái tháo đường tiền mãn kinh có ý định mang thai hoặc không áp dụng biện pháp tránh thai đầy đủ.
Khuyến cáo về những điều cần làm
Mức chứng cứ đánh giá nguy cơ tim mạch là rất quan trọng Việc sử dụng các hệ thống đánh giá như SCORE2 để đánh giá nguy cơ toàn thể cần được thực hiện ở từng cá nhân.
Người 40 tuổi không có triệu chứng và không có tiền sử bệnh lý tim mạch, bệnh thận, tiểu đường, hoặc cholesterol máu cao do di truyền, cũng như mức LDL không vượt quá 4,9 mmol/L (190 mg/dL).
Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh thận trung bình nặng, hoặc có yếu tố nguy cơ cao như tăng cholesterol máu gia đình và điểm SCORE2 cao cần được phân loại vào nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao Những bệnh nhân này sẽ được ưu tiên trong việc tư vấn và điều trị các yếu tố nguy cơ.
Các thang điểm đánh giá nguy cơ cho dân số chung không phù hợp để đánh giá nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc những người mắc cholesterol máu gia đình Việc áp dụng các công cụ đánh giá này có thể dẫn đến kết quả không chính xác và không phản ánh đúng tình trạng sức khỏe của nhóm bệnh nhân đặc biệt này.
Xét nghiệm lipid máu để đánh giá nguy cơ tim mạch
Cholesterol máu toàn phần được sử dụng để đánh giá nguy cơ tim mạch thông qua hệ thống bảng điểm SCORE2.
Xét nghiệm HDL-C cần được thực hiện để đánh giá thêm nguy cơ tim mạch qua hệ thống bảng điểm SCORE2 trực tuyến.
Xét nghiệm LDL-C cần được thực hiện như một xét nghiệm chính để tầm soát, chẩn đoán và điều trị I C
Xét nghiệm triglycerid máu là một phần quan trọng trong kiểm tra lipid máu định kỳ Đánh giá Non-HDL-C được khuyến nghị như một công cụ hữu ích để đánh giá nguy cơ, đặc biệt cho những bệnh nhân có nồng độ triglycerid cao, bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân béo phì, hoặc những người có nồng độ LDL-c rất thấp.
Để phòng ngừa thứ phát cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao, mục tiêu điều trị LDL-C là giảm nồng độ LDL cholesterol ít nhất 50% so với mức ban đầu và đạt được mục tiêu dưới 1,4 mmol/L (dưới 55 mg/dL).
Để phòng ngừa nguyên phát cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao, cần thực hiện điều trị để giảm mức LDL ít nhất 50% so với mức ban đầu và đạt mục tiêu dưới 1,4 mmol/L (dưới 55 mg/dL).
I C Ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, cần tiến hành điều trị nhằm giảm LDL ≥ 50% so với ban đầu và cần đạt mục tiêu
Cần điều trị bằng statin liều cao, tăng dần đến khi đạt liều tối ưu có thể dung nạp, nhằm đạt được mục tiêu điều trị phù hợp với từng mức độ nguy cơ.
Điều trị rối loạn lipid máu
Nguyên tắc chung Điều trị rối loạn lipid máu phải kết hợp thay đổi lối sống và dùng thuốc [13]
Thay đổi lối sống là bước đầu tiên quan trọng, bao gồm việc tăng cường hoạt động thể chất, đặc biệt cho những người làm việc văn phòng, và điều chỉnh chế độ ăn uống phù hợp với tình trạng sức khỏe và tính chất công việc.
- Tập luyện - vận động thể lực
+ Giúp giảm cân, duy trì cân nặng lý tưởng.
+ Giúp giảm cholesterol máu, triglyceride, LDL-C và tăng HDL-C. + Góp phần kiểm soát tốt đường huyết và huyết áp.
Thời gian tập luyện - vận động thể lực khoảng 30 đến 45 phút mỗi ngày,
5 ngày mỗi tuần, cường độ và thời gian tập tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe nhất là những người có bệnh lý huyết áp, mạch vành, suy tim,…
+ Hạn chế năng lượng nhất là những người béo phì.
Hạn chế tiêu thụ mỡ chứa nhiều acid béo bão hòa từ thịt heo, thịt bò và thịt cừu, đồng thời giảm cholesterol từ lòng đỏ trứng, bơ và tôm Nên tăng cường acid béo không bão hòa có trong dầu thực vật như dầu đậu nành, dầu ô liu, dầu bắp và mỡ cá để cải thiện sức khỏe.
Khẩu phần ăn cần được cân bằng giữa glucid, lipid và protid, với tỷ lệ hợp lý để đảm bảo sức khỏe Nên hạn chế lượng glucid, vì nó cung cấp khoảng 50% năng lượng cho bữa ăn, trong khi lipid chiếm khoảng 30% và protid khoảng 20%.
+ Bổ sung chất xơ, vitamin, yếu tố vi lượng từ các loại rau, củ và hoa quả.
Thay đổi lối sống sau 2 - 3 tháng mà không đem lại hiệu quả như mong muốn thì chỉ định điều trị với các loại thuốc hạ lipid máu [19].
Tác dụng của việc ức chế enzym Hydroxymethylglutaryl CoA Reductase giúp giảm cholesterol toàn phần nội sinh, đồng thời kích thích tăng tổng hợp thụ thể LDL-C, từ đó tăng cường khả năng thu giữ LDL-C tại gan.
Sử dụng statin sẽ giúp giảm mức LDL-C, VLDL, cholesterol toàn phần và triglyceride, đồng thời tăng cường HDL-C Nhóm thuốc này còn có tác dụng giảm viêm nội mạc mạch máu, hỗ trợ thoái triển mảng xơ vữa và thúc đẩy tổng hợp nitric oxide từ tế bào nội mạc Liều lượng và tên thuốc cần được xác định cụ thể để đạt hiệu quả tối ưu.
• Atorvastatin: 10 - 20 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày.
• Rosuvastatin: 10 - 20 mg/ngày, liều tối đa 40 mg/ngày.
• Simvastatin: 10 - 20 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày.
• Lovastatin: 20 - 40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày.
• Fluvastatin: 20 - 40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày.
• Pravastatin: 20 - 40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày.
Sử dụng liều cao hoặc ở người cao tuổi có thể dẫn đến tác dụng không mong muốn như tăng men gan và tăng men cơ Ngoài ra, việc sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc, đặc biệt là kháng sinh nhóm macrolide, cũng có thể làm gia tăng nguy cơ này.
+ Thận trọng đối với người bệnh có bệnh lý gan.
+ Chỉ định: tăng LDL-C, tăng cholesterol toàn phần.
+ Tác dụng: làm giảm triglyceride + Liều lượng và tên thuốc:
• Gemfibrozil: liều thường áp dụng trên lâm sàng: 600 mg/ngày.
+ Tác dụng không mong muốn:
Rối loạn tiêu hóa có thể biểu hiện qua các triệu chứng như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, giảm chức năng gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ và phát ban Những tác dụng phụ này thường xuất hiện khi sử dụng liều cao, đặc biệt ở người cao tuổi hoặc những người có sẵn bệnh lý về gan và thận.
• Làm tăng tác dụng thuốc chống đông, nhất là nhóm kháng vitamin K.+ Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú, người bệnh suy gan,suy thận.
+ Chỉ định điều trị: tăng triglyceride.
- Nhóm acid Nicotinic (Niacin, vitamin PP).
Thuốc giúp giảm triglyceride bằng cách ức chế phân hủy từ tổ chức mỡ, giảm tổng hợp triglyceride ở gan và ngăn chặn tổng hợp cũng như ester hóa acid béo tại gan Ngoài ra, thuốc còn tăng thoái biến Apo B, giảm VLDL, giảm LDL-C và tăng HDL-C.
+ Liều lượng và các biệt dược (Niacor, Niaspan, Slo-niacin):
• Loại phóng thích nhanh: 100 mg/dL, liều tối đa 1000 mg/ngày.
• Loại phóng thích nhanh: 250 mg/dL, liều tối đa 1500 mg/ngày.
Phóng thích nhanh có liều 500 mg/dL và liều tối đa 2000 mg/ngày Tuy nhiên, người dùng có thể gặp tác dụng không mong muốn như đỏ phừng mặt, ngứa, và các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn Ngoài ra, có thể xảy ra giảm nhẹ chức năng gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban và tăng đề kháng insulin Những tác dụng phụ này thường xuất hiện khi sử dụng liều cao, ở người cao tuổi, hoặc những người có bệnh lý gan, thận trước đó.
+ Chỉ định: tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng triglyceride.
The resin group, specifically ion-exchange resins that target chloride ions, enhances bile acid synthesis from cholesterol This process increases bile secretion and reduces hepatic cholesterol levels, while also stimulating the synthesis of LDL-C receptors, which promotes the clearance of LDL-C from the bloodstream.
+ Liều lượng và tên thuốc:
• Cholestyramin: 4 - 8 g/ngày, liều tối đa 32 mg/ngày.
• Colestipol liều: 5 - 10 g/ngày, liều tối đa 40 mg/ngày.
• Colesevelam: 3750 g/ngày, liều tối đa 4375 mg/ngày.
+ Chỉ định trong trường hợp tăng LDL-C.
+ Tác dụng không mong muốn: các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, táo bón.
+ Thuốc ức chế hấp thụ cholesterol toàn phần tại ruột, làm giảm LDL-
+ Tác dụng phụ: thuốc rất ít tác dụng phụ, có thể gặp tăng men gan. + Liều lượng: 10 mg/ngày.
+ Cơ chế: tăng dị hóa triglyceride ở gan.
Liều lượng thường được áp dụng trong lâm sàng là 3 g/ngày, với liều tối đa lên đến 6 g/ngày Tuy nhiên, người dùng có thể gặp phải tác dụng không mong muốn, bao gồm các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng và tiêu chảy.
+ Chỉ định trong trường hợp tăng triglyceride.
* Chú ý: các thuốc điều trị rối loạn lipid máu đều chuyển hóa qua gan.
Do vậy trong thời gian sử dụng thuốc hạ lipid máu, cần cho các thuốc hỗ trợ và bảo vệ tế bào gan.
- Chọn loại statin với liều thích hợp để đạt được mức LDL-C mục tiêu
Các mục tiêu về mức LDL-C cần phải đạt được rất nghiêm ngặt, đặc biệt đối với bệnh nhân có nguy cơ cực cao hoặc rất cao Để đạt được những mục tiêu này, cần sử dụng các loại thuốc hạ LDL-C mạnh Hiện nay, Atorvastatin và Rosuvastatin được công nhận là những statin hiệu quả nhất trong việc giảm mức LDL-C.
Bảng 1.5: Các loại statin và hiệu quả giảm LDL-C của chúng [62].
Statin cường độ mạnh (giảm ≥ 50%
Statin cường độ trung bình (giảm 30 - 50% LDL-C ban đầu)
Statin cường độ yếu (giảm < 30% LDL-C ban đầu)
Atorvastatin 40 mg Rosuvastatin 5 - 10 mg Simvastatin 20 - 40 mg Pravastatin 40 mg
Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg 2 lần/ngày Pitavastatin 2 - 4 mg
- Kê toa statin, chỉnh liều statin, theo dõi hiệu quả và tác dụng phụ của statin
+ Trước khi khởi trị statin, chúng ta cần làm:
• Kiểm tra bilan lipid máu.
• Kiểm tra các nguyên nhân thứ phát gây tăng lipid máu.
• Khi ALT > 3 lần ngưỡng thì không điều trị bằng statin, kiểm tra bệnh gan mật, kiểm tra lại ALT.
• Creatin - kinase (CK) Khi CK > 5 lần ngưỡng thì không điều trị statin, kiểm tra bệnh cơ, kiểm tra lại CK.
+ Theo dõi khi điều trị statin
• 4 - 12 tuần sau khởi trị với statin hay khi điều chỉnh liều thuốc: kiểm tra bilan lipid máu.
• 12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi tăng liều statin: kiểm tra ALT.
• Hằng năm: kiểm tra lipid máu sau khi đã đạt mức LDL-C đích hay tối ưu, kiểm tra ALT (nếu ALT < 3 lần ngưỡng).
• Kiểm tra CK khi đang điều trị statin mà bệnh nhân có bệnh cơ, đau cơ.
Kiểm tra bilan lipid máu là cần thiết đối với bệnh nhân không sử dụng thuốc liên tục hoặc có các bệnh lý kèm theo có thể gây rối loạn lipid máu thứ phát.
• Kiểm tra ALT bất kỳ khi bệnh nhân có các bệnh lý gan mật có thể làm tăng ALT.
+ Xử trí tăng men gan ở bệnh nhân đang dùng statin
• ALT < 3 lần ngưỡng: tiếp tục điều trị, kiểm tra lại trong 6 tuần.
Khi mức ALT đạt ≥ 3 lần ngưỡng, cần ngưng sử dụng statin và kiểm tra lại sau 6 tuần Nếu ALT trở về bình thường, có thể tiếp tục dùng statin nhưng cần chú ý đến các tác dụng phụ Có thể sử dụng statin mạnh với liều thấp, chuyển sang loại statin ít tác động lên CYP3A4 như rosuvastatin, hoặc áp dụng chế độ uống cách ngày với rosuvastatin hoặc tuần 2 lần với atorvastatin.
+ Xử trí tăng CK ở bệnh nhân đang dùng statin.
• Trường hợp CK > 5 lần ngưỡng:
Ngừng điều trị, kiểm tra chức năng thận và theo dõi CK mỗi 2 tuần.
Đánh giá CK có tăng do nguyên nhân khác như gắng sức cơ.
Xem xét bệnh cơ nếu CK vẫn còn tăng.
• Trường hợp CK ≤ 5 lần ngưỡng:
Nếu không có triệu chứng tổn thương cơ, tiếp tục dùng statin
(hướng dẫn bệnh nhân theo dõi biểu hiện bệnh cơ, kiểm tra CK sau đó).
Nếu có triệu chứng bệnh cơ, theo dõi triệu chứng và CK đều đặn.
Khi bệnh nhân không dung nạp statin, Ezetimibe là lựa chọn thuốc thay thế hiệu quả Liều khuyến cáo cho Ezetimibe là 10 mg mỗi ngày.
- Phối hợp thuốc khi một mình statin không giúp đạt mức LDL-C mục tiêu.
+ Phối hợp statin với Ezetimibe.
+ Phối hợp statin với thuốc ức chế PCSK9.
- Xác định mức nguy cơ tim mạch của bệnh nhân [13].
+ Nhóm nguy cơ cực cao:
• Bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa đang tiến triển (ví dụ như hội chứng vành cấp mặc dù đã đạt được mức LDL-C < 70 mg%).
Các công trình nghiên cứu về rối loạn lipid máu
Năm 2000, Yamwong đã nghiên cứu tỷ lệ rối loạn lipid máu ở người cao tuổi tại các vùng nông thôn Thái Lan, với mẫu nghiên cứu gồm 203 tình nguyện viên ≥ 60 tuổi tại 3 huyện của tỉnh Samut Songkhram và Ratchaburi, trong đó có 80 nam và 123 nữ Kết quả cho thấy nồng độ lipid máu trung bình của cholesterol, LDL-C, HDL-C và triglyceride lần lượt là 261,74 ± 47,58, 180,35 ± 45,06, 43,72 ± 12,06 và 188,38 ± 103,84 mg/dL Nữ giới có chỉ số khối cơ thể (BMI) và mức cholesterol, LDL-C cao hơn đáng kể so với nam giới, với 70% người cao tuổi có cholesterol ≥ 240 mg/dL và LDL-C ≥ 160 mg/dL, trong khi 25% có HDL-C ≤ 35 mg/dL, cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu rất cao ở nhóm đối tượng này.
Năm 2005, nghiên cứu của Choowong Pongchaivakul và cộng sự về tỷ lệ rối loạn lipid máu ở người trưởng thành vùng nông thôn Thái Lan tại tỉnh Khon Kaen đã chỉ ra rằng trong số 325 người tham gia (136 nam, 189 nữ) với độ tuổi trung bình 53,8 ± 17,6, tỷ lệ tăng cholesterol (> 200 mg/dL), triglycerid (> 150 mg/dL), LDL-C (> 130 mg/dL) và HDL-C thấp (< 40 mg/dL) lần lượt là 31%, 40%, 20% và 14% Phụ nữ có tỷ lệ tăng cholesterol và LDL-C cao gấp 2 đến 3,5 lần so với nam giới, trong khi tỷ lệ tăng triglyceride tương đương Nghiên cứu cũng cho thấy rằng tỷ lệ rối loạn lipid máu tăng theo tuổi và BMI, nhưng cũng xuất hiện ở người trẻ tuổi Kết quả này nhấn mạnh sự cần thiết phải sàng lọc lipid máu cho mọi lứa tuổi trong cộng đồng nông thôn Thái Lan.
1.5.2 Các tác giả trong nước
Năm 2006, nghiên cứu của Nguyễn Chí Đức về rối loạn lipid máu ở 154 sĩ quan cao cấp quân đoàn K cho thấy tỷ lệ RLLM lên đến 87,7%, với ít nhất một thành phần lipid bị rối loạn Trong số đó, 18,2% có hai thành phần rối loạn, 36,4% ba thành phần, và 3,9% bốn thành phần Tỷ lệ rối loạn một thành phần là 29,2%, trong khi tỷ lệ kết hợp triglyceride cao với cholesterol toàn phần cao nhất đạt 42,8% Cụ thể, tỷ lệ triglycerid cao (≥ 2,3 mmol/L) là 63,6%, cholesterol toàn phần cao (≥ 5,2 mmol/L) là 61%, tỷ số LDL-C/HDL-C tăng (≥ 2,23) là 53,3%, và cholesterol toàn phần/HDL-C tăng (≥ 4,45) là 53,2% Tỷ lệ LDL-C cao (≥ 3,2 mmol/L) là 42,5%.
C thấp (< 0,9 mmol/L) là 11% HDL-C và tỷ số TC/HDL-C và LDL-C/HDL-
C có liên quan với chỉ số khối cơ thể BMI và vòng bụng (p < 0,05) [4].
Nghiên cứu của tác giả Lê Xuân Trường tại Bệnh viện 87 - Quân chủng Hải quân đã khảo sát mối liên hệ giữa rối loạn lipid huyết và các yếu tố nguy cơ tim mạch trên 527 đối tượng từ tháng 9/2011 đến tháng 01/2012 Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 20 đến 84, trong đó có 321 nam (60,9%) và 206 nữ (39,1%) Kết quả cho thấy tỷ lệ tăng vòng bụng là 27,83% và tỷ lệ rối loạn lipid huyết đạt 66,6% Trong số đó, tỷ lệ tăng cholesterol toàn phần cao nhất là 54,08%, tiếp theo là tăng triglycerid (40,61%), tăng LDL-C (30,02%) và giảm HDL-C.
HDL-C chiếm 12,14% trong các yếu tố nguy cơ tim mạch Rối loạn lipid huyết là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất với tỷ lệ 66,60%, tiếp theo là đái tháo đường (30,74%), tăng huyết áp (26,56%), béo phì (17,26%) và hút thuốc lá (16,31%), chủ yếu gặp ở nam giới.
Tỷ lệ rối loạn lipid huyết ở những người hút thuốc lá và mắc bệnh đái tháo đường cao hơn khoảng 10% so với những người không hút thuốc và không bị đái tháo đường, với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Nghiên cứu của Trương Văn Trị về rối loạn lipid máu ở bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất, đăng trên Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh năm 2012, đã khảo sát 412 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên Kết quả cho thấy 66,26% bệnh nhân có tăng cholesterol toàn phần, 58,88% tăng triglycerid, 56,48% tăng LDL-C và 33,09% giảm HDL-C Nhóm 60 - 69 tuổi có nồng độ triglycerid trung bình cao hơn (2,43 ± 1,57 mmol/l) so với nhóm ≥ 70 tuổi (2,16 ± 1,16 mmol/l), trong khi nồng độ HDL-C trung bình lại thấp hơn (1,16 ± 0,33 mmol/l so với 1,25 ± 0,36 mmol/l) với p < 0,05 Tỷ lệ rối loạn lipid máu giữa hai nhóm tuổi là tương đương (p > 0,05), cho thấy sự phổ biến của rối loạn lipid máu ở bệnh nhân cao tuổi.
Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi có rối loạn lipid máu (RLLM) khá cao, với 69% ở nhóm tuổi ≥ 70 (p < 0,05) Phụ nữ có tỷ lệ bệnh nhân cholesterol toàn phần mức cao cao hơn nam giới, trong khi nam giới lại có tỷ lệ HDL-C thấp hơn nữ giới (p < 0,05) Mặc dù có sự khác biệt về tỷ lệ rối loạn cholesterol toàn phần, triglyceride (TG) và HDL-C giữa hai nhóm tuổi 60 - 69 và ≥ 70, nhưng không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ rối loạn chung của bốn thành phần lipid máu giữa hai nhóm tuổi này.
Năm 2012, tác giả Trương Văn Trị đã tiến hành nghiên cứu về kiểm soát lipid máu ngắn hạn ở bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất, với 412 bệnh nhân (272 nam, 140 nữ) từ 60 tuổi trở lên có rối loạn lipid máu Các bệnh nhân được xét nghiệm lipid máu ít nhất 4 lần: trước điều trị, sau 1 tháng, 6 tháng và 1 năm, với việc sử dụng thuốc statin và/hoặc fibrate theo liều chuẩn Kết quả cho thấy nồng độ cholesterol, triglyceride và LDL-C giảm đáng kể sau 1 tháng, 6 tháng và 1 năm điều trị (p < 0,05), trong khi nồng độ HDL-C tăng chỉ sau 6 tháng điều trị.
Sau 1 năm điều trị, có sự cải thiện đáng kể trong việc kiểm soát lipid máu với tỷ lệ đạt mục tiêu lần lượt là 49,8%, 58,9% sau 6 tháng và 54,4% sau 1 tháng, mặc dù vẫn còn một tỷ lệ chưa đạt mục tiêu là 41,3% sau 1 năm Tỷ lệ kiểm soát lipid máu ở nhóm tuổi 60 - 69 và ≥ 70 không có sự khác biệt thống kê (p > 0,05) Kết luận cho thấy, điều trị tích cực rối loạn lipid máu (RLLM) có thể tăng cường tỷ lệ bệnh nhân đạt lipid máu mục tiêu, từ đó giúp giảm nguy cơ xơ vữa động mạch.
Năm 2012 - 2013, Nguyễn Thị Hồng Thủy tiến hành nghiên cứu về rối loạn lipid máu và hiệu quả điều trị bằng Rosuvastatin ở người cao tuổi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên, với 350 đối tượng tham gia Kết quả cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu đạt 66,6%, trong đó tỷ lệ ở nữ cao hơn nam (72% so với 56,8%) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,005) Cụ thể, tỷ lệ bệnh nhân có cholesterol toàn phần cao là 54,5%, triglycerid 59,5%, LDL-C 27,4%, và HDL-C giảm 29,7% Sau 1 tháng điều trị, cholesterol toàn phần giảm từ 84,5% xuống còn 5,5%, triglycerid từ 50,5% xuống còn 16,5%, và LDL-C từ 62,5% xuống còn 5,5%.
Sau điều trị, các chỉ số lipid máu cải thiện rõ rệt và có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), với cholesterol toàn phần giảm từ 5,98 ± 0,99 mmol/L xuống còn 3,96 ± 0,94 mmol/L, triglyceride từ 2,61 ± 1,14 mmol/L xuống còn 1,67 ± 0,66 mmol/L, LDL-C từ 3,57 ± 0,91 mmol/L xuống còn 1,81 ± 0,81 mmol/L, và non HDL-C từ 4,43 ± 1,03 mmol/L xuống còn 2,59 ± 0,93 mmol/L Tuy nhiên, nồng độ HDL-C không có sự thay đổi đáng kể Các tác dụng phụ chủ yếu ghi nhận là táo bón, đau cơ, phát ban nhẹ và tăng nhẹ các chỉ số creatinin, AST, ALT và CK.
Năm 2014, nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Minh Phương và Nguyễn Đức Công tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Thống Nhất đã đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn lipid máu bằng statin, fibrate đơn độc hoặc kết hợp Kết quả cho thấy hiệu quả điều trị đạt mục tiêu theo khuyến cáo.
2008 của Hội tim mạch học Việt Nam như sau LDL-C là 57,4%; LDL-C +
TG chiếm 42%; tổng LDL-C, HDL-C và TG là 37,8%; Non-HDL-C đạt 55,4% Tỷ lệ đạt chỉ số LDL-C/HDL-C < 3,5 lên tới 96,4% Đặc biệt, tỷ lệ đạt mục tiêu ở nhóm tuổi dưới 60 cao hơn đáng kể so với nhóm tuổi từ 60 trở lên Tỷ lệ kiểm soát LDL-C và Non-HDL-C cũng cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm tuổi.
C đạt mục tiêu theo mức nguy cơ: nguy cơ thấp LDL-C là 97,7%, Non-HDL-
C là 94,2%, với nguy cơ trung bình LDL-C là 88,7% và Non-HDL-C là 83% Nguy cơ cao trung bình LDL-C là 56% và Non-HDL-C là 54%, trong khi nguy cơ cao LDL-C đạt 23,1% và Non-HDL-C cũng là 23,1% Tăng men gan vượt 3 lần ngưỡng bình thường ghi nhận ở statin là 1,2% và phối hợp 2 thuốc là 1,9% Tỷ lệ tiêu cơ là 0%, đau cơ là 1%, và chán ăn mệt mỏi dao động từ 1% đến 3,2%.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân trên 60 tuổi bị rối loạn lipid máu đã đến khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian nghiên cứu từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2021.
- Bệnh nhân có rối loạn lipid máu.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh gan mật cấp và mạn tính.
- Viêm tuỵ cấp và mạn tính.
- Suy thận cấp tính và mạn tính.
Bệnh nhân sử dụng các loại thuốc như progestin, anabolic steroid, ức chế thụ thể β, hypothiazide, thuốc ức chế miễn dịch, heparin, erythromycin, ketoconazol và các chất chống trầm cảm 3 vòng có thể gặp phải những tác động tiêu cực đến thành phần lipid máu.
- Bệnh nhân đang có bệnh lý cấp tính hoặc mạn tính nặng, bệnh lý giai đoạn cuối.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Chọn mẫu thuận tiện trong thời gian tiến hành nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Không gian và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Khám bệnh của Bệnh viện ChợRẫy trong thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 5/2021 đến tháng12/2021.
Phương pháp thu thập số liệu
Từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2021, trong giờ hành chính từ thứ 2 đến thứ 6, nghiên cứu viên tiến hành thu thập số liệu tại khoa Khám bệnh của Bệnh viện Chợ Rẫy.
Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên đến khám tại khoa Khám bệnh của Bệnh viện Chợ Rẫy đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ sẽ được mời tham gia nghiên cứu Các nghiên cứu viên sẽ cung cấp thông tin chi tiết về nghiên cứu, bao gồm những thuận lợi và hạn chế của phương pháp nghiên cứu Những bệnh nhân đồng ý tham gia sẽ ký phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Nghiên cứu viên thực hiện hồ sơ nghiên cứu cho mỗi trường hợp, điền đầy đủ thông tin vào bảng thu thập số liệu được soạn sẵn theo mẫu.
Nghiên cứu viên thu thập thông tin bệnh nhân liên quan đến nghiên cứu, bao gồm các thông tin hành chính như họ tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ, mã số hồ sơ khám bệnh và ngày khám Ngoài ra, tiền sử bệnh lý được ghi nhận, bao gồm đái tháo đường, tăng huyết áp, thói quen hút thuốc lá và uống rượu bia Các chỉ số lâm sàng như mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao và BMI cũng được ghi lại Cuối cùng, kết quả cận lâm sàng bao gồm cholesterol, LDL-C, HDL-C, Non-HDL-C, triglyceride, glucose, HbA1c (nếu có), ure, creatinin, AST, ALT và CK được đưa vào bảng thu thập số liệu đã được chuẩn bị sẵn.
Sau khi được chẩn đoán rối loạn lipid máu, bệnh nhân sẽ được điều trị theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam năm 2015.
+ Phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân theo thang điểm SCORE2
+ Xác định mức LDL-C mục tiêu tùy theo phân tầng nguy cơ tương ứng của mỗi bệnh nhân.
Chọn loại Statin với liều lượng phù hợp và có thể kết hợp với thuốc Ezetimibe để đạt mức LDL-C mục tiêu Bệnh nhân cũng nên thực hiện các biện pháp điều chỉnh lối sống và chế độ ăn uống để cải thiện chỉ số LDL-C.
Bệnh nhân sẽ được theo dõi và hẹn tái khám sau một tháng điều trị Tại lần tái khám này, bệnh nhân sẽ thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng, bao gồm cholesterol, LDL-C, HDL-C, Non-HDL-C, triglyceride, ure, creatinin, AST, ALT và CK, để thu thập dữ liệu y tế.
- Sau đó nghiên cứu viên tiến hành phân tích và xử lý số liệu để cho ra kết quả.
2.4.2 Dữ liệu cần thu thập
+ Mã số hồ sơ khám bệnh.
+ Mạch: được đo bằng máy Kenz AC 05P.
+ Huyết áp: được đo bằng máy Kenz AC 05P.
+ Cân nặng: được đo bằng máy Biospace BSM 370.
+ Chiều cao: được đo bằng máy Biospace BSM 370.
Các xét nghiệm sau được thực hiện bởi máy ADVIA – 1800, Siemens:
+ HbA1c : được thực hiện bởi máy Adams A1c HA-8180V.
2.4.3 Các biến số nghiên cứu
+ Tuổi: là biến định lượng và liên tục.
+ Giới tính: là biến định tính, gồm hai giá trị nam và nữ.
+ Địa chỉ: là biến định tính, gồm hai giá trị sống tại TP Hồ Chí Minh và sống tại tỉnh thành khác.
+ Đái tháo đường: là biến định tính, gồm hai giá trị có và không. + Tăng huyết áp: là biến định tính, gồm hai giá trị có và không.
+ Hút thuốc lá: là biến định tính, gồm hai giá trị có và không.
+ Uống rượu bia: là biến định tính, gồm hai giá trị có và không.
+ Mạch: là biến định lượng và liên tục.
+ Huyết áp: là biến định lượng và liên tục.
+ Cân nặng: là biến định lượng và liên tục.
+ Chiều cao: là biến định lượng và liên tục.
+ Vòng bụng: là biến định lượng và liên tục.
+ Cholestreol: là biến định lượng và liên tục.
+ LDL-C: là biến định lượng và liên tục.
+ HDL-C: là biến định lượng và liên tục.
+ Non-HDL-C: là biến định lượng và liên tục.
+ Triglyceride: là biến định lượng và liên tục.
+ Glucose: là biến định lượng và liên tục.
+ HbA1c (ghi nhận nếu có): là biến định lượng và liên tục.
+ Ure: là biến định lượng và liên tục.
+ Creatinin: là biến định lượng và liên tục.
+ AST: là biến định lượng và liên tục.
+ ALT: là biến định lượng và liên tục.
+ CK: là biến định lượng và liên tục.
2.4.4 Các tiêu chẩn chẩn đoán
Chẩn đoán rối loạn lipid máu theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [3].
+ Cholesterol máu > 5,2 mmol/L (200 mg/dL).
* Phân tầng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân [11] [13]
Bao gồm các đối tượng có bất kì một hoặc những yếu tố nguy cơ sau:
Bệnh tim mạch có thể được chẩn đoán qua các phương pháp thăm dò xâm lấn và không xâm lấn như chụp mạch vành, xạ hình tưới máu cơ tim, và siêu âm tim gắng sức Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, và can thiệp mạch vành qua da Ngoài ra, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành và các thủ thuật can thiệp động mạch khác cũng đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc đột quỵ do thiếu máu cục bộ và bệnh động mạch ngoại biên cần được theo dõi chặt chẽ.
+ Bệnh nhân ĐTĐ type 2 hoặc ĐTĐ type 1 có tổn thương cơ quan đích (Ví dụ: Albumin niệu vi thể).
+ Bệnh nhân bệnh thận mạn mức độ trung bình - nặng (eGFR < 60 ml/phút/1,73 m2 da).
Các đối tượng có nguy cơ cao bao gồm những người có yếu tố nguy cơ đơn độc rõ rệt, chẳng hạn như rối loạn lipid máu di truyền hoặc tăng huyết áp nặng.
+ Các đối tượng được xem là có nguy cơ trung bình khi điểm SCORE2
+ Các đối tượng được xem là có nguy cơ thấp khi điểm SCORE2 1% đến ≤ 5%), nên xem xét mục tiêu LDL-C < 3,0 mmol/L (115 mg/dL).
Bảng 2.2 Khuyến cáo về mức mục tiêu điều trị đối với Non-HDL-C
Phân tầng nguy cơ Mức mục tiêu điều trị
Non-HDL-C (mg/dL) LDL-C (mg/dL)
(130 mg/dL = 3,3 mmol/L; 100 mg/dL = 2,6 mmol/L; 70 mg/dL = 1,8 mmol/L)
Mục tiêu non HDL-C được dùng khi mục tiêu LDL-C đã đạt được nhưng
TG còn cao và/hoặc HDL-C còn thấp.
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường dựa vào một trong các tiêu chuẩn sau đây [6] [20]:
• Glucose máu lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) (a)
• Glucose máu ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp Glucose bằng đường uống 75g đường là ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) (b)
• Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng Glucose máu hoặc Glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) (d)
Nếu không có triệu chứng điển hình của tăng glucose máu như tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và sụt cân không rõ nguyên nhân, các xét nghiệm chẩn đoán cần được lặp lại để xác định chính xác tình trạng Thời gian thực hiện xét nghiệm lần hai có thể diễn ra từ 1 đến 7 ngày sau lần đầu tiên.
+ Hoặc bệnh nhân đang điều trị thuốc hạ Glucose máu.
Chẩn đoán tiền đái tháo đường [20]:
Rối loạn Glucose máu lúc đói với Glucose máu đói từ 5,6 – 6,9 mmol/L (100 -125 mg/dL).
Rối loạn dung nạp glucose: Glucose máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose đo trong mức từ 7,8 -11 mmol/L (140 - 199 mg/dL).
+ Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [16].
+ Hoặc bệnh nhân đang sử dụng thuốc hạ huyết áp.
Phân độ tăng huyết áp [12]
Bảng 2.3 Phân độ tăng huyết áp
Huyết áp bình thường cao 130 - 139 85 - 89
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 ≥ 90
Tiền tăng huyết áp: Kết hợp huyết áp bình thường và bình thường cao, nghĩa là huyết áp tâm thu từ 120 - 139 mmHg và huyết áp tâm trương từ 80
- Thừa cân và béo phì:
+ Đánh giá thừa cân và béo phì dựa vào BMI.
BMI = cân nặng (kilogram) / chiều cao 2 (mét).
Bảng 2.4 Đánh giá mức độ béo phì theo BMI người châu Á [35]
- Hút thuốc lá: tính theo đơn vị gói x năm.
Theo Điều 2 của Luật Người cao tuổi do Quốc hội nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam ban hành, người cao tuổi được xác định là công dân Việt Nam từ 60 tuổi trở lên.
2.4.5 Phương tiện nghiên cứuBảng thu thập số liệu được xây dựng dựa trên tiêu chẩn chọn bệnh,tiêu chuẩn loại trừ và các số liệu cần thu thập.
Sơ đồ nghiên cứu
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ
Thu thập thông tin bệnh nhân
Bác sĩ khoa Khám bệnh điều trị rối loạn lipid máu bằng cách thay đổi lối sống và/hoặc dùng thuốc điều trị RLMM
Hẹn bệnh nhân tái khám sau 01 tháng
Phân tích và xử lý số liệu theo hai mục tiêu:
1 Khảo sát đặc điểm và một số yếu tố liên quan RLLM ở người cao tuổi.
2 Đánh giá kết quả điều trị RLLM ở người cao tuổi theo hướng dẫn điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy
Bệnh nhân được bác sĩ khoa Khám bệnh thực hiện
- Tiền sử: đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, uống rượu bia
- Lâm sàng: mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao, BMI
Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Việc nhập và xử lý số liệu được thực hiện trên máy vi tính theo chương trình Excel 2010, SPSS 22.0.
Các biến định tính như giới, tăng huyết áp, đái tháo đường, tình trạng hút thuốc lá và rượu bia xác định tần số, tỷ lệ.
Các biến định lượng như tuổi, chỉ số BMI xác định trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, chia nhóm.
Kiểm định các giá trị trung bình bằng T - test, các tỷ lệ bằng test χ 2
Các công thức tính toán và ý nghĩa thống kê thường dùng:
+ Trung bình cộng: để tính trung bình cộng các dữ kiện, chúng tôi tính theo công thức:
+ Độ lệch chuẩn được tính theo công thức: S = √ S 2
+ Sử dụng hệ số tương quan để xem xét mối tương quan tuyến tính giữa 2 biến định lượng.
Trong trường hợp mẫu không có phân phối chuẩn sử dụng test kiểm phi tham số Kruskal Wallis hoặc Mann Whitney U.
Y đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này là một nghiên cứu tiến cứu, hoàn toàn dựa trên sự đồng ý của bệnh nhân thông qua việc ký phiếu chấp thuận tự nguyện Thông tin của bệnh nhân được bảo mật theo quy định hiện hành.
Nghiên cứu này không gây ảnh hưởng đến quá trình chẩn đoán hoặc điều trị của bệnh nhân, và bệnh nhân hoàn toàn không phải chịu thêm chi phí nào cho nghiên cứu của chúng tôi.
- Các số liệu trong nghiên cứu này đảm bảo chỉ được dùng phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không dùng vào bất kỳ mục đích nào khác.
Với tính chất kể trên, nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn thỏa tính y đức của một nghiên cứu khoa học.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm và một số yếu tố liên quan rối loạn lipid máu ở người
3.1.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Tuổi của đối tượng nghiên cứu có trung vị 66 với khoảng tứ phân vị
[62 - 70], Tuổi trung bình là là 67,4 ± 6,8 tuổi
Nhóm tuổiBiểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứuNhận xét: Nhóm từ 60 - 69 chiếm tỷ lệ cao nhất (68,7%).
Biểu đồ 3.2 Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu Nhận xột: Giới nữ chiếm tỷ lệ cao, chiếm gần ắ nhúm đối tượng nghiờn cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa về giới tính theo nhóm tuổi
3.1.1.3 Các đặc điểm nhân trắc
Bảng 3.2 Đặc điểm chỉ số BMI Đặc điểm
Bình thường 11(44,0) 28 (41,8) 39 (42,4) Thừa cân 5 (20,0) 11 (16,4) 16 (17,4) Béo phì độ 1 8 (32,0) 22 (32,8) 30 (32,6) Béo phì độ 2 0 (0,0) 2 (3,0) 2 (2,2) Béo phì độ 3 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Tổng 25 (100) 67 (100) 92 (100) a Two sample T test. b Fisher exact test.
BMI ở mức bình thường chiếm hơn 40% ở cả nam và nữ, trong khi béo phì độ 1 chiếm khoảng 1/3 tổng số trường hợp Không có sự khác biệt đáng kể về giá trị BMI trung bình cũng như tỷ lệ thừa cân và béo phì giữa hai giới tính.
Biểu đồ 3.3 BMI theo nhóm tuổi Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa về BMI giữa các nhóm tuổi.
3.1.1.4 Nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.3 Đặc điểm THA trong lần khám đầu của các bệnh nhân Đặc điểm
Không tăng huyết áp 12 (48,0) 13 (52,0) 25 (100) 0,057 a Fisher exact test
Nhận xét: Chỉ 31,5% nhóm đối tương nghiên cứu không mắc THA.
Trong nhóm đã biết THA, tỷ lệ kiểm soát huyết áp chỉ đạt 38,9% Tất cả bệnh nhân mới phát hiện THA đều ở độ 1.
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ tim mạch phổ biến nhất, xuất hiện ở hơn 60% bệnh nhân Ngoài ra, lạm dụng rượu bia và hút thuốc lá chủ yếu được ghi nhận ở nam giới.
Bảng 3.4 Phân tầng nguy cơ tim mạch trước điều trị của đối tượng nghiên cứu
Giới Nguy cơ tim mạch
Trung bình nguy cơ biến cố tim mạch 10 năm theo SCORE2/SCORE2 OP (%)
Nhận xét: Toàn bộ đối tượng nghiên cứu đều có nguy cơ tim mạch 10 năm ở mức cao - rất cao, trong đó gần 2/3 ở mức rất cao.
3.1.2 Đặc điểm rối loạn lipid máu của nhóm đối tượng nghiên cứu Bảng 3.5 Đặc điểm kết quả cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu trước điều trị Đặc điểm Giới Chung
Cholesterol toàn phần 218,76 ± 53,4 237,0 ± 55,4 232,1 ± 55,2 0,159 b LDL-C 131,2 ± 49,6 142,3 ± 54,8 139,3 ± 53,43 0,377 b HDL-C 37,8 ± 10,8 42,3 ± 12,5 41,1 ± 12,2 0,109 b Ure 16,6 ± 5,5 16,0 ± 6,27 16,2 ± 6,0 0,661 b Creatinin 1,0 ± 0,3 0,8 ± 0,5 0,9 ± 0,4 0,133 b
AST 37,5 ± 16,5 32,2 ± 12,7 33,6 ± 14,9 0,101 b a Mann Whitney U test b Two sample T test
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa theo giới tính giữa trung bình các giá trị cận lâm sàng.
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ rối loạn lipid máu Nhận xét: Rối loạn Triglycerid chiếm tỷ lệ cao nhất, trong khi đó tỷ lệ tăng LDL-c chỉ chiếm khoảng 1/3
Bảng 3.6 Đặc điểm rối loạn lipid máu ở nhóm đối tượng nghiên cứu trước điều trị
(8,7) a Hồi quy logistic có thứ bậc
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ rối loạn lipid máu theo giới (p > 0,05).
3.1.3 Các phương pháp điều trị rối loạn lipid máu
Bảng 3.7 Tỷ lệ các phương pháp điều trị rối loạn lipid máu
Thời gian điều trị trung bình (ngày)
Thay đổi lối sống đơn thuần 29 31,5 36,2 ± 13,7
Thay đổi lối sống kết hợp dùng thuốc
Trong một nghiên cứu, 31,5% bệnh nhân được điều trị chỉ bằng phương pháp thay đổi lối sống, trong khi 68,5% bệnh nhân kết hợp thay đổi lối sống với việc sử dụng thuốc Đáng chú ý, trong nhóm điều trị kết hợp, Pitavastatin 2mg là loại thuốc phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 41,3%.
Kết quả điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi theo hướng dẫn điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy
3.2.1 Đặc điểm rối loạn lipid máu sau điều trị của nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.8 Bilan lipid máu trước và sau điều trị Đặc điểm
Nhận xét: Cholesterol toàn phần, LDL-C, và triglycerid đều có cải thiện khi tái khám, trong đó cholesterol toàn phần có sự thay đổi có ý nghĩa (p 3 lần giới hạn trên trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với thử nghiệm của FDA, có tỷ lệ từ 0,1% đến 0,3%, điều này có thể do cỡ mẫu nhỏ hơn (92 bệnh nhân, chỉ 1 bệnh nhân tăng men gan) Tỷ lệ chán ăn mệt mỏi tương đồng với nghiên cứu của các tác giả khác Nghiên cứu của Amir Kashani và cộng sự (2008) với 14.471 bệnh nhân sử dụng ezetimibe phối hợp với statin cho thấy việc thêm ezetimibe không làm tăng các tác dụng phụ như viêm cơ, tăng men creatine kinase, hoại tử cơ, tăng men gan, biến chứng tiêu hóa hay các trường hợp phải ngừng thuốc do tác dụng không mong muốn.