KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần
3.1.1 Tuổi Nghiên cứu được thực hiện ở nhóm đối tượng gồm 90 trường hợp Tuổi trung bình tại thời điểm phẫu thuật là 31,3 ± 11,4 tuổi Thấp nhất là 11 tuổi.
Cao nhất là 59 tuổi Phân bố theo các nhóm tuổi như sau:
Bảng 3.1 Phân bố theo các nhóm tuổi (n) Tuổi
Kết quả từ bảng 3.1 chỉ ra rằng, trong số 90 bệnh nhân được phẫu thuật điều trị phục hồi gấp khuỷu, nhóm tuổi từ 18-50 chiếm ưu thế với 74 trường hợp, tương đương 82,2% Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân dưới 18 tuổi và trên 50 tuổi lần lượt chỉ đạt 5,6% và 12,2% Sự khác biệt về tỷ lệ giữa nhóm tuổi 18-50 và các nhóm tuổi khác có ý nghĩa thống kê với p0,05.
3.3.2 Giới Mối liên quan giữa giới tính nam/nữ với kết quả phẫu thuật như sau:
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật (nT)
Rất tốt Tốt Trung bình
(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả phẫu thuật giữa nam và nữ, với giá trị p lớn hơn 0,05, cho thấy cả hai giới đều đạt được kết quả phẫu thuật rất tốt và tốt.
3.3.3 Phương pháp điều trị trước phẫu thuật Phương pháp điều trị trước phẫu thuật phù hợp hay không phù hợp sẽ ảnh hưởng tốt hoặc không tốt đến kết quả sau mổ
Mối liên quan các phương pháp điều trị trước mổ và kết quả phẫu thuật Steindler cải biên như sau:
Bảng 3.23 Mối liên quan các phương pháp điều trị trước mổ và kết quả phẫu thuật (nT)
Các phương pháp điều trị trước mổ
Rất tốt Tốt Trung bình
Phẫu thuật phục hồi TK
(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)
Kết quả từ bảng cho thấy sự khác biệt về kết quả phẫu thuật đạt mức rất tốt và tốt giữa các nhóm phương pháp điều trị trước khi phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
3.3.4 Thời điểm phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật đúng thời điểm có thể sẽ ảnh hưởng tốt đến kết quả phẫu thuật và ngược lại Kết quả nghiên cứu về mối liên quan này như sau:
Bảng 3.24 Mối liên quan thời điểm phẫu thuật và kết quả phẫu thuật (nT)
Thời điểm phẫu thuật (tháng)
Rất tốt Tốt Trung bình
(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)
Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về kết quả phẫu thuật đạt mức rất tốt và tốt giữa các nhóm thời điểm chỉ định phẫu thuật Steindler cải biên không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05.
3.3.5 Tình trạng toàn thân của người bệnh Tình trạng toàn thân của người bệnh là một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của các cuộc phẫu thuật nói chung và phẫu thuật Steindler cải biên nói riêng Trong nghiên cứu này mối liên quan của các yếu tố tình trạng toàn thân đến kết quả phẫu thuật như sau:
Bảng 3.25 Mối liên quan tình trạng toàn thân người bệnh và kết quả phẫu thuật (nT)
Tình trạng Kết quả (n, %) Cộng
Rất tốt Tốt Trung bình
Không có bệnh lý VÀ/HOẶC tổn thương kết hợp
Có bệnh lý mạn tính VÀ/HOẶC tổn thương kết hợp ổn định
Bệnh lý mạn tính VÀ/HOẶC tổn thương kết hợp đang điều trị
(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)
Kết quả cho thấy sự khác biệt rõ rệt về mức độ thành công của phẫu thuật giữa các nhóm bệnh nhân có và không có bệnh lý toàn thân, tuy nhiên, tổn thương kết hợp không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.3.6 Đặc điểm tổn thương thần kinh vận động Đặc điểm tổn thương TKVĐ được đánh giá tại thời điểm kiểm tra bằng khám lâm sàng kết hợp với điện TK cơ chia làm 04 loại:
- Loại 0 (không tổn thương TK cơ bì).
Bảng 3.26 Mối liên quan giữa các nhóm tổn thương thần kinh vận động và kết quả phẫu thuật (nT)
Tình trạng Kết quả (n, %) Cộng
(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)
Kết quả từ bảng 3.26 cho thấy mối liên hệ giữa tình trạng tổn thương thần kinh và kết quả phẫu thuật Cụ thể, các trường hợp tổn thương thần kinh cơ bì đơn thuần (loại I) đạt tỷ lệ 100% kết quả phẫu thuật tốt và rất tốt, trong khi không có trường hợp nào có kết quả trung bình hoặc kém Ngược lại, tổn thương thần kinh phức tạp với nhiều loại dây thần kinh (loại II, III) chỉ đạt tỷ lệ kết quả phẫu thuật rất tốt và tốt là 50%.
Có 03 trường hợp chiếm tỷ lệ 5,6% không thấy tổn thương TK cơ bì trên khám lâm sàng và điện TK- cơ, kết quả sau mổ đều đạt mức độ rất tốt
Kết quả phẫu thuật ở nhóm tổn thương thần kinh cơ bì đơn thuần (loại I) và nhóm không tổn thương thần kinh cơ bì (loại 0) cho thấy mức độ rất tốt và tốt cao hơn so với các nhóm khác.
Kết quả phẫu thuật mức trung bình và kém của nhóm tổn thương nhiều dây
TK (loại III) cao hơn các nhóm khác (loại I, II, 0) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05, cho thấy tỷ lệ đạt mức rất tốt và tốt là tương đương.
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần
Bệnh lý mất gấp khuỷu thường xảy ra ở người trẻ tuổi, với tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 31,3 ± 11,4, dao động từ 11 đến 59 tuổi.
Tuổi trung bình của người Việt Nam năm 2022 là 33,3, và tuổi trung bình của người bệnh mất gấp khuỷu tại thời điểm phẫu thuật gần tương đương con số này Đáng chú ý, 82,2% các trường hợp mất gấp khuỷu thuộc nhóm tuổi từ 18-50, nhóm tuổi có cường độ lao động và di chuyển cao Do đó, nhu cầu phục hồi chức năng (PHCN) để khôi phục khả năng lao động trong nhóm này là rất lớn.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi đời trung bình của bệnh nhân mất gấp khuỷu tại thời điểm phẫu thuật tương đối đồng nhất với các nghiên cứu quốc tế Cụ thể, Rühmann O (2002) ghi nhận tuổi trung bình là 35 tuổi, với khoảng từ 22 đến 56 tuổi Monreal R (2007) báo cáo tuổi trung bình là 27,2 tuổi, dao động từ 21 đến 52 tuổi Martin S.R (2013) chỉ ra tuổi trung bình là 28,7±8,4, trong khoảng từ 18 đến 49 tuổi Wali R.A (2017) cho biết độ tuổi mất gấp khuỷu nằm trong khoảng từ 25 đến 29 tuổi.
Dựa trên kết quả nghiên cứu về đặc điểm tuổi mắc bệnh lý mất gấp khuỷu, việc chỉ định điều trị phục hồi chức năng gấp khuỷu sớm là cần thiết để khôi phục khả năng lao động và sinh hoạt cho người bệnh.
Mất gấp khuỷu chủ yếu xảy ra ở nam giới, với tỷ lệ lên tới 94,4% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Monreal R (2007), trong đó nam giới chiếm 83,3% với 10/12 trường hợp Năm 2002, Rühmann O báo cáo rằng 100% trong số 09 trường hợp nghiên cứu là nam giới Theo Wilson J.T (2016), tỷ lệ nam giới là 94,6% Mặc dù báo cáo của Little J.K (2014) cho thấy sự khác biệt, nhưng nam giới vẫn chiếm ưu thế với 58% (18/31 trường hợp).
Kết quả nghiên cứu chứng minh nam giới có nguy cơ mất gấp khuỷu do tổn thương TKVĐ cao gấp nhiều lần nữ
Mất hoặc hạn chế gấp khuỷu thường do tổn thương thần kinh khuỷu (TKVĐ), cùng với tổn thương cơ nhị đầu, cánh tay trước, và các xương liên quan như xương cánh tay, xương quay, và xương trụ Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ tập trung vào các trường hợp mất hoặc hạn chế gấp khuỷu do tổn thương TKVĐ, không xem xét các nguyên nhân khác Các nguyên nhân phổ biến gây tổn thương TKVĐ bao gồm tai nạn giao thông, tai nạn trong sinh hoạt, thể thao và lao động, có thể dẫn đến di chứng bại liệt.
Nghiên cứu cho thấy tổn thương TKVĐ do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao (84,5%), tất cả đều liên quan đến tai nạn xe máy Điều này phản ánh tình hình sử dụng xe máy phổ biến tại Việt Nam, nơi phương tiện này là lựa chọn di chuyển chính Người lao động trong độ tuổi 18-50, đặc biệt là nam giới, là nhóm có tỷ lệ tai nạn cao do nhu cầu di chuyển lớn và ý thức tham gia giao thông không đồng đều Nhóm này cũng thường xuyên tham gia vào các hoạt động thể thao và lao động nặng, dẫn đến tỷ lệ tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn thể thao cao hơn so với các nhóm khác.
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt lớn so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Phong (2006) với tỷ lệ 93% Bệnh viện Chấn thương-Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận tỷ lệ 95%, trong khi đó Bệnh viện Siriraj tại Băng Cốc, Thái Lan có tỷ lệ 82% theo Panupan Nguyên nhân tổn thương từ các tai nạn khác như tai nạn điều trị, lao động, sinh hoạt và thể thao có tỷ lệ thấp hơn.
U (2021), tổn thương đám rối TKCT gặp 1% trong các trường hợp đa chấn thương, nguyên nhân hay gặp nhất hiện nay là do TNGT [85], [86]
Trước đây, di chứng bệnh bại liệt là nguyên nhân phổ biến gây mất gấp khuỷu, nhưng hiện nay tỷ lệ này đã giảm đáng kể do bệnh bại liệt cơ bản đã được kiểm soát Trong số liệu của chúng tôi, chỉ có 02 trường hợp, chiếm 2,2%, là do di chứng của bệnh bại liệt.
Một nguyên nhân khác gây tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, mặc dù không được ghi nhận trong nghiên cứu này, nhưng đã được nhiều tác giả quốc tế đề cập, là do tai biến sản khoa Theo Tachdjian M.O (1990) và Waters P.M., vấn đề này cần được chú ý trong các nghiên cứu tiếp theo.
Theo nghiên cứu của Bennett J.B (2000), tần suất tổn thương đám rối thần kinh cánh tay trong sản khoa là 1/250 Frade F (2019) cho biết, tỷ lệ này tại các nước phát triển dao động từ 0,5% đến 2% Các yếu tố nguy cơ cao dẫn đến tai biến này bao gồm trọng lượng thai lớn, chuyển dạ kéo dài và thai có ngôi vai.
Như vậy khi cấp cứu, điều trị người bệnh chấn thương do tai nạn xe máy cần chú ý phát hiện tổn thương đám rối TKCT.
Đám rối thần kinh cánh tay (TKCT) có thể bị tổn thương do ba cơ chế chính: chấn thương căng dãn, vết thương và tổn thương tế bào thần kinh do vi rút, như trong bệnh lý bại liệt Cơ chế căng dãn thường xảy ra trong tai nạn giao thông, khi nạn nhân ngã xe máy và đập vai xuống nền cứng, gây ra sự giãn cách đột ngột giữa đầu và vai Hậu quả của hiện tượng này là các rễ thần kinh có thể bị nhổ ra khỏi tủy sống hoặc đứt tại lỗ gian đốt sống.
Nghiên cứu cho thấy rằng cơ chế căng dãn gây tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (TKCT) chiếm 94,5% trong 85/90 trường hợp Theo Bennett J.B (2000), tai biến sản khoa cũng thường liên quan đến cơ chế căng dãn gây tổn thương đám rối TKCT.
Tổn thương thần kinh vận động (TKVĐ) do cơ chế căng dãn có thể xảy ra ở nhiều mức độ, từ chấn động nhẹ đến đứt rễ và dây thần kinh Trong những trường hợp nặng hơn, tổn thương có thể dẫn đến việc nhổ các rễ thần kinh Việc chẩn đoán sớm mức độ tổn thương TKVĐ chỉ bằng thăm khám lâm sàng là rất khó khăn, do đó cần có sự hỗ trợ từ các xét nghiệm cận lâm sàng như điện thần kinh cơ, chụp cộng hưởng từ (CHT) hoặc chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Nhiều trường hợp còn yêu cầu phẫu thuật kiểm tra để đánh giá chính xác mức độ tổn thương.
Trong cơ chế căng dãn, việc chẩn đoán và tiên lượng tổn thương thần kinh (TK) gặp nhiều khó khăn do tác động gián tiếp Nhiều bệnh nhân sau tai nạn không có dấu hiệu thương tích bên ngoài nhưng vẫn có tổn thương TK nghiêm trọng Điều này dẫn đến sự không tương xứng giữa mức độ tổn thương của da, cơ, xương và TK khi xảy ra tổn thương TKVĐ.
Kết quả phẫu thuật
Thời gian nằm viện là một chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị, và tại nhiều quốc gia, bao gồm cả Việt Nam, thời gian này có xu hướng giảm dần Nghiên cứu trong 15 năm (từ 2005 đến 2019) cho thấy thời gian nằm viện có sự dao động lớn, từ 7 đến 28 ngày, với thời gian trung bình là 12,1 ± 4,2 ngày Theo Tổ chức Hợp tác và Phát triển kinh tế, vào năm 2015, thời gian nằm viện trung bình trên thế giới dao động từ 4 đến 16 ngày.
Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật Steindler cải biên để điều trị mất gấp khuỷu không vượt quá thời gian nằm viện trung bình cho các bệnh lý khác Bệnh nhân có thể xuất viện sớm mà không cần phải nằm viện dài ngày sau khi thực hiện phẫu thuật này.
Về kết quả liền vết mổ kỳ đầu: Trong nghiên cứu này khá cao (97,8%).
Có 02 trường hợp (chiếm tỷ lệ 2,2%) bị ứ đọng dịch do ống dẫn lưu bị tắc, không được phát hiện kịp thời phải tách vết mổ để thoát dịch Thời gian liền vết mổ, thời gian nằm viện bị kéo dài Không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn vết mổ Kết quả này tốt hơn công bố của nhiều tác giả khác như Nguyễn Hồng Nguyên (2019) tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 2,4% [103].
Brophy R.H (2019) tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật chỉnh hình là 0,32% [104]
Phẫu thuật Steindler cải biên là một phương pháp mổ sạch, yêu cầu chuẩn bị kỹ lưỡng trước khi thực hiện Để đảm bảo an toàn, vùng mổ cần được bảo vệ khỏi tổn thương và viêm nhiễm Vô cảm hiệu quả trong suốt quá trình phẫu thuật cùng với kỹ thuật ít sang chấn giúp giảm thiểu dập nát tổ chức và tổn thương mạch máu Thời gian phẫu thuật ngắn và việc dẫn lưu tốt giúp tránh ứ đọng dịch tại vùng mổ Sau phẫu thuật, việc theo dõi chặt chẽ lượng dịch và tình trạng ống dẫn lưu là rất quan trọng.
Trong phẫu thuật Steindler, các biến chứng như tổn thương thần kinh trụ và sự bật mảnh xương khỏi vị trí cố định thường được y văn quốc tế nhắc đến, nhưng nghiên cứu này không ghi nhận các biến chứng đó.
Phẫu thuật Steindler cải biên có ưu điểm là ít xảy ra tai biến và biến chứng, với tỷ lệ liền vết mổ kỳ đầu cao và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ rất thấp.
Trong nghiên cứu này, chỉ có 54 trường hợp (60%) được theo dõi và kiểm tra kết quả xa, trong khi 36 trường hợp (40%) không được kiểm tra Tỷ lệ người bệnh được kiểm tra kết quả xa khá thấp so với các nghiên cứu khác, do đó cần xác định rõ nguyên nhân và đưa ra giải pháp khắc phục hiệu quả.
Nguyên nhân chia thành hai nhóm:
Trong nghiên cứu, có 17/36 trường hợp (47,2%) hồ sơ bệnh án bị sai thông tin, bao gồm địa chỉ, số điện thoại hoặc thiếu thông tin cần thiết như số nhà, thôn, xóm Để giảm thiểu tình trạng này, cần kiểm soát chặt chẽ và ứng dụng phần mềm trong quá trình lập bệnh án Việc bổ sung và xác nhận lại thông tin trước khi người bệnh ra viện cũng là một giải pháp quan trọng.
Trong nghiên cứu, 19/36 trường hợp (52,8%) người bệnh đã nhận thư mời nhưng không thể sắp xếp thời gian để tham gia kiểm tra hoặc tham gia không đầy đủ các bước Để giảm thiểu tình trạng này, cần có sự giải thích và hỗ trợ để người bệnh hiểu rõ và tình nguyện tham gia Đặc biệt, có ba trường hợp mà người nghiên cứu đã trực tiếp gặp gỡ để giải thích nhằm khuyến khích người bệnh tham gia vào quy trình nghiên cứu.
Thời gian khám lại cho hầu hết các trường hợp là sau 36 tháng, với 51/54 trường hợp đạt tỷ lệ 94,4% Chỉ có 5,6% trường hợp khám lại trước 36 tháng, trong đó có một trường hợp được kiểm tra lại sau 11,6 tháng.
Tại thời điểm kiểm tra, tất cả các trường hợp đã đủ thời gian (>6 tháng) để thực hiện quy trình phục hồi chức năng sau mổ Kết quả phẫu thuật không chỉ phụ thuộc vào thời gian khám lại mà còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác.
Biên độ gấp khuỷu sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng hàng đầu để đánh giá kết quả phục hồi chức năng Theo nghiên cứu của Alnot và Abols (1984), để cải thiện chức năng và thực hiện các động tác cơ bản, biên độ gấp khuỷu cần đạt từ 80 độ trở lên Kết quả nghiên cứu cho thấy có 39 trường hợp, chiếm 72,2%, đạt tiêu chí này.
Trong đó, 16 trường hợp đạt trên 120 o (29,6%); 23 trường hợp (42,6%) đạt từ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 15 trường hợp (27,8%) biên độ gấp khuỷu đạt dưới 80 độ, cho thấy chức năng không cải thiện Theo báo cáo của Rostoucher năm 1998, trong số 25 trường hợp, tỷ lệ đạt biên độ gấp trên 80 độ là 88%, trên 120 độ là 28%, từ 80 đến 120 độ là 60%, và dưới 80 độ là 12% Mặc dù cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn 3,6 lần so với Rostoucher, kết quả của chúng tôi thấp hơn nhưng sự khác biệt không đáng kể.
Mức độ hạn chế duỗi khuỷu ảnh hưởng trực tiếp đến biên độ vận động, với kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ hạn chế trung bình là 14° (dao động từ 0° đến 35°) Trong đó, 59,2% trường hợp có hạn chế nhẹ (≤15°) Chức năng khớp khuỷu được xác định tốt khi biên độ vận động gấp duỗi trong khoảng 130°/0°/30° (Steinberg B.D., Plancher K.D., 1995) Đặc biệt, 9,3% trường hợp (05/54) có mức độ hạn chế duỗi khuỷu >30° sẽ dẫn đến chức năng khớp khuỷu kém, bất kể sức cơ gấp ở mức độ nào Nghiên cứu này cho thấy kết quả khả quan hơn so với một số tác giả khác như Liu K.T.
Năm 1993, một nghiên cứu đã báo cáo kết quả của 71 trường hợp với mức độ thiếu hụt duỗi khuỷu trung bình là 28 độ, dao động từ 0 độ đến 50 độ Cùng năm, Chuang C.D cũng công bố kết quả từ 09 trường hợp với mức độ thiếu hụt duỗi khuỷu từ 15 độ đến 40 độ.