(Luận án tiến sĩ) nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== CAO MINH TIỆP NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG NỐI MÁY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 m BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== CAO MINH TIỆP NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG NỐI MÁY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Bùi Tuấn Anh PGS.TS Phạm Văn Bình HÀ NỘI - 2022 m LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khoa học khác Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả luận văn Cao Minh Tiệp m MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Giải phẫu mạc treo trực tràng 1.1.1 Sơ lược giải phẫu trực tràng .3 1.1.2 Mạc treo trực tràng 1.2 Dich tễ học giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.2.1 Dịch tễ học ung thư đại trực tràng 1.3 Chẩn đoán ung thư trực tràng .14 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 14 1.3.2 Cận lâm sàng .14 1.4 Điều trị ung thư trực tràng 17 1.4.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 18 1.4.2 Các phương pháp điều trị bổ trợ 31 1.5 Kết phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng 32 1.5.1.Trên giới 32 1.5.2 Ở Việt Nam 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35 m 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: .35 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 35 2.2.1 Thời gian .35 2.2.2 Địa điểm 35 2.3 Phương pháp nghiên cứu 35 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .35 2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 36 2.4 Quy trình kỹ thuật 36 2.4.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy ung thư trực tràng: 36 2.4.2 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng 37 2.5 Các số nghiên cứu 49 2.5.1 Các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: 49 2.5.2 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng – nối máy 50 2.5.3 Kết phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng 52 2.6 Xử lý phân tích số liệu 53 2.7 Đạo đức nghiên cứu 53 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 55 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 55 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng .59 3.2 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy 63 3.2.1 Đặc điểm phẫu thuật: 63 m 3.3 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng – nối máy 69 3.3.1 Các yếu tố làm thuận lợi, khó khăn phẫu thuật: dựa vào thời gian tai biến mổ để đánh giá 69 3.3.2 Các yếu tố làm thay đổi quy trình phẫu thuật .74 3.4 Kết phẫu thuật 77 3.4.1 Kết mặt ngoại khoa: 77 3.4.2 Kết mặt ung thư học 83 3.4.3 Tình trạng tái phát, di sống .85 Chương 4: BÀN LUẬN .87 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 87 4.1.1 Đặc điểm chung: 87 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng: 91 4.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng: 93 4.2 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy 96 4.2.1 Đặc điểm phẫu thuật 96 4.2.2 Các yếu tố làm thuận lợi, khó khăn phẫu thuật .113 4.3 Kết phẫu thuật 122 4.3.1 Kết mặt ngoại khoa 122 4.3.2 Kết mặt ung thư học: .127 KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ .132 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC m CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN T Phần viết tắt Phần viết đầy đủ T APR Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal resection) AR Cắt trước (Anterior resection) ASA Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) BMI Chỉ số khối thể (Body Mass Index) CA19-9 Cacbonhydrate Antigen 19-9 CEA Carcino Embryonic Antigen CT-scan Cắt lớp vi tính (Computer Tomography) CS Cộng LAR Cắt trước thấp (Low antrerior resection) 10 M Di (Metastasis) 11 MRI Cộng hưởng từ (Magnetic Radio Imaging) 12 N Hạch (Node) 13 PTNS Phẫu thuật nội soi 14 PTV Phẫu thuật viên 15 T Khối u (Tumour) 16 TME Cắt toàn mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision) 17 UICC Liên minh kiểm soát ung thư quốc tế (Union International Control Cancer) 18 UTBMT Ung thư biểu mô tuyến 19 UTĐTT Ung thư đại trực tràng 20 UTTT Ung thư trực tràng 21 WHO Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization) m 22 Xquang Chụp Xquang DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1: Chỉ số BMI thể bệnh nhân UTTT 56 3.2: Tiền sử nội khoa ngoại khoa 57 3.3: Phân loại bệnh nhân theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ 57 3.4: Triệu chứng thực thể 58 3.5: Chỉ số macker ung thư 59 3.6: Vị trí u qua nội soi 60 3.7: Kết giai đoạn U chẩn đốn hình ảnh 62 3.8: Thời gian phẫu thuật 63 3.9: Khoảng cách cắt u, u, miệng nối .65 3.10: Một số kỹ thuật phẫu thuật thực 66 3.11: Loại máy cắt số lượng máy cắt sử dụng .67 3.12: Tai biến mổ 69 3.13: Liên quan giới tính thời gian phẫu thuật 69 3.14: Liên quan giới tính tai biến mổ 70 3.15 Liên quan BMI với thời gian phẫu thuật 70 3.16: Liên quan số BMI tai biến mổ 71 3.17: Liên quan vị trí khối u thời gian phẫu thuật 71 3.18: Liên quan vị trí u tai biến mổ .72 3.19 Liên quan vị trí khối u thời gian phẫu thuật 72 3.20: Liên quan kích thước u tai biến mổ 73 3.21: Liên quan mức độ xâm lấn khối u với thời gian phẫu thuật 73 3.22: Liên quan mức độ xâm lấn khối u tai biến mổ 74 3.23: Liên quan vị trí u mở thơng hồi tràng 74 m 3.24: Liên quan vị trí u thao tác thăm trực tràng xác định vị trí u mổ 75 3.25: Liên quan giới tính số troca đặt mổ 76 3.26: Liên quan số yếu tố với kỹ thuật di động ĐT góc lách .76 3.27 Liên quan vị trí u số lượng stapler cắt đầu 77 3.28: Biến chứng sớm 78 3.29: Thời gian dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch sau mổ .78 3.30: Thời gian trung tiện lần đầu sau mổ 79 3.31: Thời gian đại tiện lần đầu sau mổ .79 3.32: Biến chứng muộn di chứng sau mổ .80 3.33: Khả phục hồi sức khỏe thời điểm tháng sau mổ 81 3.34: Liên quan giai đoạn bệnh với tình trạng sống bệnh nhân 83 3.35: Số hạch di 83 3.36: Loại tế bào ung thư 84 3.37: Giai đoạn theo TNM sau phẫu thuật 85 3.38: Tỷ lệ tái phát di 85 3.39: Kết sống 86 4.1: Vị trí u mổ .99 4.2 Phân loại mắc độ nặng xì miệng nối theo ISGRC 123 4.3 Tỷ lệ rị miệng nối nghiên cứu chúng tơi thấp so với nghiên cứu tác giả khác .123 4.4 So sánh với số kết nghiên cứu tác giả khác 128 4.5 So sánh thời gian sống thêm trung bình số nghiên cứu 129 m DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1: Đặc điểm phân bố theo tuổi 55 3.2: Phân bố số lượng bệnh nhân ung thư trực tràng theo giới 56 3.3: Triệu chứng 58 3.4: Xét nghiệm Xquang phổi 59 3.5: Hình ảnh đại thể khối u trực tràng 60 3.6: Mức độ xâm lấn khối u theo chu vi trực tràng 61 3.7: Số lượng trocar sử dụng mổ 63 3.8: Vị trí u quan sát mổ 64 3.9: Kích thước u (đường kính lớn nhất) giải phẫu đại thể .64 3.10: Các phương pháp phẫu thuật 65 3.12: Đường lấy bệnh phẩm .68 3.11: Kết phẫu thuật 80 3.12: Đường biểu diễn tỷ lệ sống cịn tồn theo thời gian 81 3.13: Thời gian sống tích lũy theo giai đoạn TNM 82 m C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an PHIẾU THEO DÕI, KHÁM ĐỊNH KỲ SAU MỔ Bệnh viện: Ngày…… Tháng…… Năm Bệnh nhân: Địa chỉ: Số điện thoái: Người thân: Xin đánh dấu “X” vào thích hợp trả lời câu hỏi đây: I Tái khám tháng đầu sau mổ Thời gian theo dõi, tái khám sau mổ: …………………………………… Tình trạng bệnh nhân ☐ Còn sống ☐ Tử vong (Nếu tử vong chuyển đến mục số XIII) Điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật Sau viện, bệnh nhân có điều trị tiếp bằng: Hóa chất: Có ☐ Khơng ☐ Nếu có điều trị đợt……có đủ liệu trình hay khơng……… Nếu khơng: hỏi lý sao………………………………………… Nơi điều trị hóa chất…………………………………………………… Xạ trị: Có ☐ Khơng ☐ Nếu có điều trị đợt… có đủ liệu trình hay khơng……Nếu không: hỏi lý sao……………………… Nơi điều trị xạ trị:…………………………………………………… Tình trạng sức khỏe bệnh nhân sau phẫu thuật Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn m C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 4.1 Tình trạng sức khỏe khả lao động sau mổ: 4.2 Khỏe bình thường ☐ Lao động kiếm sống bình thường ☐ Sức khỏe phục hồi, sau giảm ☐ Chỉ tự phục vụ thân ☐ Cần người phục vụ ☐ Tình trạng đau bụng sau mổ Khơng đau ☐ Đau 4.3 Đau chịu ☐ ☐ ☐ Phải dùng thuốc TÌnh trạng lưu thơng tiêu hóa, ổ bụng: Ăn dễ tiêu ☐ Ăn không tiêu ☐ Buồn nôn ☐ Nôn ☐ Đại tiện dễ ☐ Phân táo Đại tiện khó khăn ☐ ☐ Phân lỏng ☐ Đại tiện đau ☐ Táo lỏng sen kẽ ☐ Theo dõi chức tự chủ hậu mơn Đại tiện bình thường ☐ Mất tự chủ ☐ Són phân lỏng Són phân đặc ☐ Són phân thường xuyên ☐ ☐ Thăm khám lâm sàng Vết mổ thành bụng: Liền tốt ☐ Thoát vị thành bụng qua vết mổ cũ ☐ Có mở thơng hồi tràng ☐ Mở thơng hồi tràng đóng Thăm hậu mơn – trực tràng: Bình thường ☐ Nổi hạch (cổ, bẹn) Hẹp hậu môn ☐ ☐ ☐ Các thăm khám xét nghiệm làm ☐ Có Siêu âm ổ bụng ☐ Khơng Kết quả:………………………………………………………………… Chụp Xquang ngực thẳng ☐ Có ☐ Khơng Kết quả:………………………………………………………………… ☐ Có Chụp CLVT scan bụng: Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn m ☐ Không C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Kết quả:………………………………………………………………… ☐ Có Nội soi đại trực tràng: ☐ Khơng Kết quả:………………………………………………………………… ☐ Có Sinh thiết tổn thương: ☐ Không Kết quả:………………………………………………………………… Kết bệnh nhân Tốt hơn: ☐Có ☐ Khơng Khơng thay đổi: ☐ Có ☐ Khơng ☐ có Xuất khối di ☐ Khơng (nếu có, vị trí khối u) II Tái khám thời điểm tháng sau mổ Tình trạng bệnh nhân ☐ Còn sống ☐ Tử vong (Nếu tử vong chuyển đến mục số VIII) Tình trạng sức khỏe Bình thường ☐ Bất thường ☐ (ghi rõ triệu chứng bất thường:……………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………… ) Kết xét nghiệm làm Bình thường ☐ Bất thường ☐ (ghi rõ triệu chứng bất thường:……………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………… .) III Tái khám thời điểm 12 tháng sau mổ Tình trạng bệnh nhân Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn m C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an ☐ Còn sống ☐ Tử vong (Nếu tử vong chuyển đến mục số VIII) Tình trạng sức khỏe Bình thường ☐ Bất thường ☐ (ghi rõ triệu chứng bất thường:………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………… ) Kết xét nghiệm làm Bình thường ☐ Bất thường ☐ (ghi rõ triệu chứng bất thường:………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………… ) IV Tái khám thời điểm 24 tháng sau mổ Tình trạng bệnh nhân ☐ Còn sống ☐ Tử vong (Nếu tử vong chuyển đến mục số VIII) Tình trạng sức khỏe Bình thường ☐ Bất thường ☐ (ghi rõ triệu chứng bất thường:………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………… ) Kết xét nghiệm làm Bình thường ☐ Bất thường ☐ (ghi rõ triệu chứng bất thường:………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………… ) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn m C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an V Tái khám thời điểm 36 tháng sau mổ Tình trạng bệnh nhân ☐ Cịn sống ☐ Tử vong (Nếu tử vong chuyển đến mục số VIII) Tình trạng sức khỏe Bình thường ☐ Bất thường ☐ (ghi rõ triệu chứng bất thường:……………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………… ) Kết xét nghiệm làm Bình thường ☐ Bất thường ☐ (ghi rõ triệu chứng bất thường:……………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………… ) VI Tái khám thời điểm 48 tháng sau mổ Tình trạng bệnh nhân ☐ Còn sống ☐ Tử vong (Nếu tử vong chuyển đến mục số VIII) Tình trạng sức khỏe Bình thường ☐ Bất thường ☐ (ghi rõ triệu chứng bất thường:………………………………………… ………………………………………………………………………… ….………………………………………… ) Kết xét nghiệm làm Bình thường ☐ Bất thường ☐ (ghi rõ triệu chứng bất thường:……………………………………… Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn m C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an ………………………………………………………………………… …………………………………………… ) VII Tái khám thời điểm 60 tháng sau mổ Tình trạng bệnh nhân ☐ Còn sống ☐ Tử vong (Nếu tử vong chuyển đến mục số VIII) Tình trạng sức khỏe Bình thường ☐ Bất thường ☐ (ghi rõ triệu chứng bất thường:……………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………… ) Kết xét nghiệm làm Bình thường ☐ Bất thường ☐ (ghi rõ triệu chứng bất thường:……………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………… ) VIII Tử vong Thời điểm tử vong…………………………………………………… ☐ Nhà Tại đâu: ☐ Bệnh viện ☐ Khác Lý tử vong: ☐ Do bệnh UTTT ☐ Do nguyên nhân khác Ghi chú: ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn m C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………… BS khám bệnh BỘ Y TẾ - Người lấy số liệu CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: 201/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 16 tháng 01 năm 2014   QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA - CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT TIÊU HÓA VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Xét Biên họp Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Ngoại khoa Bộ Y tế; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa - chuyên khoa Phẫu thuật tiêu hóa Phẫu thuật nội soi”, gồm 53 quy trình kỹ thuật Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa - chuyên khoa chuyên khoa Phẫu thuật tiêu hóa Phẫu thuật nội soi” ban hành kèm theo Quyết định áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh Căn vào tài liệu hướng dẫn điều kiện cụ thể đơn vị, Giám đốc sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa - chuyên khoa chuyên khoa Phẫu thuật tiêu hóa Phẫu thuật nội soi, phù hợp để thực đơn vị Điều 3. Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành Điều 4. Các ơng, bà: Chánh Văn phịng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng Vụ trưởng Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế Bộ, Ngành Thủ trưởng đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./   KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c); Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn m C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an - Các Thứ trưởng BYT; - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp); - Cổng thông tin điện tử BYT; - Website Cục KCB; - Lưu VT, KCB Nguyễn Thị Xuyên   QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI   DANH MỤC Nối ruột non - đại tràng Phẫu thuật sa trực tràng người lớn đường bụng Phẫu thuật Delorme điều trị sa trực tràng người lớn Thắt trĩ nội vòng cao su Phẫu thuật cắt búi trĩ đơn độc Phẫu thuật cục máu đông trĩ tắc mạch Phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Milligan - Morgan Phẫu thuật trĩ phương pháp Ferguson Phẫu thuật áp xe hậu mơn 10 Phẫu thuật rị hậu mơn 11 Phẫu thuật rị hậu mơn hình móng ngựa 12 Điều trị nứt kẽ hậu môn 13 Khâu nối thắt hậu môn 14 Khâu nối thắt hậu môn phương pháp Musset 15 Cắt toàn đại tràng 16 Cắt đại tràng phải 17 Cắt đoạn đại tràng ngang 18 Cắt đại tràng trái 19 Cắt đoạn đại tràng xích ma 20 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng 21 Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn 22 Cắt ruột thừa mổ mở lau rửa ổ bụng, điều trị viêm phúc mạc ruột thừa 23 Khâu lỗ thủng dày hành tá tràng 24 Nối vị tràng 25 Tạo hình mơn vị 26 Phẫu thuật Heller 27 Cắt toàn dày Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn m C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 28 Mở thông dày 29 Mổ dẫn lưu viêm tấy sàn miệng lan tỏa 30 Mổ dẫn lưu áp xe trung thất 31 Xử trí điều trị ngoại khoa tắc ruột lao 32 Xử trí viêm tấy lan tỏa tầng sinh môn 33 Điều trị phẫu thuật Viêm phúc mạc toàn thể/Tiên phát 34 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nội soi 35 Phẫu thuật cắt cụt trực tràng nội soi 36 Phẫu thuật cắt đại tràng phải nội soi 37 Phẫu thuật cắt đại tràng trái nội soi 38 Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng xích ma nội soi 39 Phẫu thuật điều trị sa trực tràng nội soi 40 Phẫu thuật nội soi cắt dày bán phần cực điều trị loét dày tá tràng 41 Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng nội soi 42 Phẫu thuật nội soi khâu hoành chấn thương bụng kín 43 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị bệnh giãn tĩnh mạch tinh 44 Phẫu thuật nội soi đẩy bã thức ăn xuống đại tràng điều trị tắc ruột bã thức ăn 45 Phẫu thuật nội soi chống trào ngực dày - thực quản 46 Phẫu thuật nội soi điều trị co thắt tâm vị 47 Phẫu thuật nội soi điều trị vị hồnh 48 Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi ổ bụng 49 Phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loát hành tá tràng đơn 50 Điều trị áp xe ruột thừa ổ bụng phẫu thuật nội soi 51 Phẫu thuật nội soi cắt nối ruột non 52 Phẫu thuật cắt túi mật nội soi 53 Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi nội soi 34 PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG NỘI SOI I ĐẠI CƯƠNG Cắt đoạn trực tràng nội soi phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng xích ma trực tràng mạc treo tương ứng phương pháp mổ nội soi Lập lại lưu thông đường tiêu hóa nối đại tràng trái (đại tràng xuống đại tràng xích ma) với trực tràng cịn lại máy nối học II CHỈ ĐỊNH Thường áp dụng cho trường hợp u trực tràng đoạn 1/3 1/3 III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Khối u lớn, ung thư di xa, vào tạng lân cận, đặc biệt phúc mạc khơng có khả cắt bỏ Người bệnh già yếu có bệnh nặng phối hợp khơng thể thực phương pháp mổ nội soi (ví dụ suy tim, suy chức hô hấp,…) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn m C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an IV CHUẨN BỊ Người thực Người thực tiêu hóa bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm Phương tiện - Dàn máy mổ nội soi với phương tiện chuyên dụng - Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa - Dụng cụ khâu nối máy Người bệnh (xem nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng cắt toàn đại tràng) V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Tư thế: nằm tư sản khoa, đặt sonde bàng quang Vô cảm: gây mê nội khí quản Người thực hiện: đứng bên phải người bệnh, phụ đứng bên đối diện, phụ đứng bên trái Người thực giữ camera, dụng cụ viên đứng hai chân người bệnh Kỹ thuật: 4.1 Đặt trocar: Thường đặt trocar vị trí sau: Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm - số 1) Hố chậu phải: ngang gai chậu trước phải, vào khốt ngón tay (trocar 12mm - số 2), sử dụng dao siêu âm, dụng cụ cắt nối trực tràng,… Mạng sườn phải: bờ thẳng to phải, cách trocar số khoảng 10 cm (trocar 5mm 10mm - số 3), sử dụng panh thông thường panh Babcock (số 5mm 10mm) Hố chậu trái: (trocar 5mm - số 4) Mạng sườn trái (trocar 5mm - số 5) 4.2 Thăm dò: Đánh giá thương tổn tạng ổ bụng Đưa người bệnh tư đầu thấp tối đa, nghiêng sang phải Gạt ruột non lên cao, sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung nửa bụng trái 4.3 Giải phóng đại - trực tràng cắt đoạn trực tràng: - Phẫu tích mạch mạc treo tràng giải phóng bờ phải đại tràng xich ma - trực tràng: xác định rõ động mạch chậu, niệu quản phải, theo ụ nhơ lên phía mạc treo đại tràng xích ma khoảng cm thấy bó mạch mạc treo tràng Mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng (điểm bắt đầu nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo tràng tới điểm thấp túi Douglas) Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma - trực tràng từ xuống dưới, từ trước sau, từ trái sang phải Khi bờ mạc treo tự do, nâng lên dễ dàng, tiến hành phẫu tích mạch mạc treo tràng Dùng gạc nhỏ nội soi đẩy tổ chức lỏng lẻo nằm mạc treo trên, động mạch chậu gốc trái nhìn thấy rõ niệu quản trái Đặt gạc đánh dấu vị trí niệu quản trái Tiếp tục phẫu tích lột trần mạch mạc treo tràng đoạn khoảng cm Thắt gốc mạch buộc clip khóa mạch (hemolock) dao hàn mạch Nên cắt mạch sau để dễ dàng cho việc phẫu tích mạc treo (có tác dụng nâng mạc treo lên) - Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng lớp vô mạch nằm cân sau mạc treo trực tràng mặt trước xương cụt Khơng phẫu tích q thơ bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, khó cầm máu Tùy theo cắt toàn hay phần mạc treo trực tràng mà phẫu tích đến đoạn trực tràng tương ứng Trong Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn m C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an trường hợp cần cắt tồn mạc treo trực tràng phẫu tích đến mặt khối nâng, sát lớp vòng hậu mơn - Phẫu tích giải phóng đại tràng trái: dùng dao điện dao siêu âm giải phóng đại tràng xích ma khỏi phúc mạc thành bên trái Tiếp tục phẫu tích lên cao giải phóng đại tràng trái, đại tràng góc lách Ước lượng đoạn đại tràng trái đủ dài để đưa xuống nối với trực tràng dừng lại - Phẫu tích bờ trái đại tràng xích ma - trực tràng: từ hố chậu trái tìm gạc đánh dấu vị trí niệu quản trái, mở mạc treo đại tràng xich ma để lộ khoang phía sau trực tràng Người phụ dùng panh (qua lỗ trocar số 5) luồn qua khe mở mạc treo đưa xuống phía sau, bờ trái trực tràng để bộc lộ rõ màng mỏng phúc mạc bên trái trực tràng Dùng dao điện dao siêu âm cắt phúc mạc bờ trái trực tràng - Phẫu tích mặt trước trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh nam (tử cung, âm đạo nữ) vừa đủ để cắt u cm - Phẫu tích hai cánh bên trực tràng Kết thúc mổ này, trực tràng hồn tồn tự khỏi phúc mạc thành phần treo giữ tiểu khung Trở lại cắt mạch mạc treo tràng - Cắt đoạn trực tràng: Xác định điểm cắt trực tràng u cm, phẫu tích cắt mạc treo trực tràng khỏi thành trực tràng đoạn khoảng cm, để lộ hoàn toàn lớp Dùng máy cắt đưa qua lỗ trocar 2, sử lưỡi dao 60 cm cắt trực tràng Kiểm tra diện cắt, phải dùng lưỡi cắt Kết thúc phần phẫu tích nội soi 4.4 Mở bụng cắt đoạn đại trực tràng: - Mở nhỏ ổ bụng hố chậu trái, nên tận dụng lỗ mở trocar số 4, rạch da đủ rộng để lấy khối u trực tràng dễ dàng khỏi ổ bụng Nên sử dụng đường rạch ngang Bọc chỗ mở bụng, dùng panh Babcock đưa đoạn đại trực tràng phẫu tích khỏi ổ bụng - Xác định vị trí đại tràng xích ma cắt bỏ cho đảm bảo số yếu tố: lấy hết tổ chức u, bao gồm hạch vệ tinh mạc treo; mạch nuôi dưỡng tốt; đủ dài để làm miệng nối không căng - Cắt đoạn đại tràng xích ma lựa chọn Khâu đặt dụng cụ cắt nối Có thể làm miệng nối đại trực tràng tận - tận tận - bên - Đóng thành bụng Trong q trình thực quy trình trên, người phụ rửa mỏm trực tràng qua đường hậu môn nước muối, dung dịch betadine 4.5 Lập lại lưu thơng đường tiêu hóa: - Trở lại trường mổ ổ bụng qua camera nội soi Phụ đưa máy nối qua hậu môn tới mỏm trực tràng, nhìn rõ vịng cắt dự kiến vị trí tốt Mở máy đẩy đinh nhọn qua thành trực tràng - Khớp nối đại tràng xích ma với trực tràng Kiểm tra đại tràng nằm chiều, không căng, mạc treo không xoắn, bấm máy, tháo máy yêu cầu kỹ thuật Kiểm tra hai đầu cắt máy - Kiểm tra miệng nối Có thể khâu lại mạc treo - phúc mạc tiểu khung - Đặt dẫn lưu tiểu khung qua nội soi, rút đóng lỗ trocar VI THEO DÕI - Theo dõi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung - Sau phẫu thuật phối hợp loại kháng sinh từ đến ngày, bồi phụ đủ nước - điện giải, lượng hàng ngày Chú ý bù đủ albumine, protein máu VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ Trong phẫu thuật Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn m C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an - Chảy máu: không cầm nội soi, nên chuyển mổ mở - Miệng nối khơng kín: thường phải chuyển mổ mở kiểm tra XỬ trí theo tình cụ thể Sau phẫu thuật Chảy máu: chảy máu ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại qua nội soi mổ mở Chảy máu miệng nối, soi trực tràng kiểm tra Thường cần đặt miếng gạc ép vào miệng nối Nếu máu chảy thành tia, cần can thiệp cầm máu Bục miệng nối: phẫu thuật lại đóng đầu dưới, đưa đầu ruột ngồi Có thể giữ ngun miệng nối làm hậu mơn nhân tạo dẫn lưu tồn phía Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem dãn ruột hay tắc ruột học Nếu nguyên nhân học phải mổ kiểm tra XỬ trí nguyên nhân Áp xe tồn dư ổ bụng: ổ áp xe khu trú, dẫn lưu siêu âm Áp xe nằm quai ruột, cần phẫu thuật lại làm dẫn lưu ổ bụng   Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn m C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG NỐI MÁY TẠO TRƯỜNG PHẪU THUẬT (BN: PHẠM THỊ T) BỘC LỘ BÓ MẠCH MẠC TREO TRÀNG DƯỚI (BN: BÙI DUY N) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn m C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an DI ĐỘNG ĐẠI TRÀNG TRÁI (BN: LÊ THỊ H) PHẪU TÍCH THÀNH BÊN TRÁI (BN: NGUYỄN HỮU D) PHẪU TÍCH MẶT TRƯỚC TRỰC TRÀNG (BN: TRẦN VĂN B) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn m C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn