Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính

Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.

TỔNG QUANTÀILIỆU

Giải phẫutuyếngiáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết quan trọng nằm ở phía trước cổ, có hình dạng như một con bướm với hai cánh Hai cánh của tuyến giáp kéo dài từ trung điểm sụn giáp đến vùng sụn khí quản số 6, trong khi thân bướm ở giữa được gọi là eo giáp, nằm ngay trước các vòng sụn khí quản 2, 3 và 4.

Mỗi bên thùy giáp dài từ 5-8 cm, rộng 2-4 cm và dày 1-2,5 cm Trọng lượng tuyến giáp bình thường dao động khoảng 25-30g, có thể thay đổi từ 10-50g tùy thuộc vào chủng tộc, địa lý và giai đoạn sinh lý của cơ thể như dậy thì, có thai, và cho con bú, khi tuyến giáp có thể tăng trọng lượng và kích thước Đôi khi, một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là thùy tháp (lobus pyramidalis) kéo dài từ bờ trên của tuyến giáp lên phía trên Thùy này nằm lệch sang trái so với đường giữa và nối với xương móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lưỡi.

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp

Hình 1.2 Giải phẫu tuyến giáp (nhìn bên phải)

Phía trước eo giáp từ nông vào sâu là da, các mạc cổ và các cơ dưới móng, phía sau eo tuyến giáp là sụn khí quản.

Phía trước ngoài thùy bên của tuyến giáp bao gồm cơ ức-đòn-chũm, cơ ức giáp, cơ vai móng và cơ ức móng, nằm trong lá trước khí quản mạc cổ Phía sau, thùy bên có bao cảnh chứa các thành phần quan trọng như động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh lang thang Bên trong thùy bên có sụn giáp, sụn nhẫn, cơ nhẫn giáp, mặt ngoài các sụn khí quản, cơ khít hầu lưỡi và thực quản.

 Mạch máu và thần kinh:

Động mạch cung cấp máu cho tuyến giáp bao gồm bốn động mạch chính: Động mạch giáp trên, xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, chia thành ba nhánh vào mặt trước ngoài và hai bờ của mỗi thùy Động mạch giáp dưới là nhánh của động mạch thân giáp cổ, xuất phát từ động mạch dưới đòn, cung cấp máu cho mặt sau mỗi thùy và chia thành hai nhánh, một nhánh vào bờ dưới và một nhánh vào phần sau trong của mỗi thùy Ngoài ra, có thể có động mạch giáp dưới từ thân động mạch tay đầu hoặc cung động mạch chủ, đi lên phía trước khí quản và eo tuyến giáp.

Tĩnh mạch của tuyến giáp tạo thành một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy Các tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa kết nối với tĩnh mạch cảnh trong, trong khi tĩnh mạch giáp dưới dẫn vào tĩnh mạch cánh tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong.

Tuyến giáp nhận sự chi phối từ hệ thần kinh qua các nhánh thần kinh, bao gồm hạch giao cảm cổ trên (giao cảm) và thần kinh lang thang (đối giao cảm) thông qua thần kinh thanh quản trên.

Tuyến giáp có mối liên hệ chặt chẽ với nhiều cấu trúc quan trọng trong vùng cổ như thực quản, khí quản, bó mạch cảnh, dây thần kinh quặt ngược thanh quản và dây thần kinh phế vị Vì vậy, phẫu thuật viên cần hiểu rõ đặc điểm giải phẫu và mối quan hệ của tuyến giáp để phòng tránh các biến chứng nghiêm trọng trong quá trình can thiệp ngoại khoa.

1.1.3 Giải phẫu tuyến giáp trên hình ảnh siêuâm

Hình ảnh siêu âm tuyến giáp thể hiện các mốc giải phẫu quan trọng, giúp xác định vị trí và cấu trúc của tuyến giáp một cách chính xác Chi tiết các mốc giải phẫu tương ứng được trình bày rõ ràng, cung cấp thông tin hữu ích cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan đến tuyến giáp (Nguồn: Yury N P., 2019).

Trong quá trình can thiệp tuyến giáp, việc xác định chính xác các mốc giải phẫu quan trọng trên hình ảnh siêu âm là cực kỳ cần thiết nhằm giảm thiểu tổn thương Dưới đây là những mốc giải phẫu quan trọng cần chú ý và phương pháp nhận diện chúng qua hình ảnh siêu âm.

Tam giác nguy hiểm là một vùng giải phẫu quan trọng nằm sát khí quản, chứa thần kinh quặt ngược thanh quản Vùng này bao gồm thực quản bên trái và được giới hạn bởi tuyến giáp ở mặt trước ngoài, khí quản ở mặt trước trong, và cân cổ sâu ở mặt sau bên phải hoặc thực quản bên trái.

Hình 1.4 Tam giác nguy hiểm (*), bó mạch cảnh xác định trên siêu âm

* Bó mạch cảnh – thần kinh phế vị:Đi phía ngoài của tuyến giáp, thườngdễxácđịnhđượcbómạchquasiêuâmDopplermàu.Thầnkinhthường khópháthiệnhơn,giảmâmsovớinhumôtuyếngiáp.Trongtrườnghợpbướu lớn,bómạchthầnkinhsẽbịthayđổivịtrí.Dođó,trướckhicanthiệpcầnsiêu âm đánh giá lại kỹcàng.

Các tĩnh mạch nông vùng cổ thường dễ bị xẹp khi bị áp lực từ đầu dò siêu âm Biến chứng tụ máu dưới da thường gặp là do tổn thương các tĩnh mạch này Khi thực hiện siêu âm can thiệp, việc chọn vị trí đâm kim cần phải cẩn thận để không làm tổn thương các tĩnh mạch nông, nhằm hạn chế nguy cơ biến chứng tụ máu.

Hình 1.5 Siêu âm doppler xác định vị trí các tĩnh mạch nông vùng cổ

* Một số trường hợp bất thường:

-Một số trường hợp có xuất hiện hạch giao cảm cổ giữa đi ngay trong động mạch cảnh, giảm âm so với nhu mô tuyến giáp.

Thần kinh quặt ngược thanh quản có thể gặp phải những bất thường về vị trí, với một số trường hợp nằm ngoài tam giác nguy hiểm và lệch ra phía sau tuyến giáp.

Hình 1.6 Hạch giao cảm cổ giữa nằm sát phía trong động mạch cảnh

* Phân nhóm nguy cơ biến chứng do bỏng nhiệt trên siêu âm

Quá trình đốt sóng cao tần các nhân giáp tiềm ẩn nguy cơ bỏng nhiệt, có thể gây tổn thương cho các cơ quan xung quanh như thần kinh quặt ngược thanh quản, khí quản, thực quản, động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong, tuyến cận giáp, thân giao cảm cổ và thần kinh phế vị.

Dựa trên mối liên hệ giữa các cơ quan và vị trí nhân giáp, tác giả Tang Xiaoyin cùng các cộng sự đã xây dựng bảng phân độ nguy cơ biến chứng Bảng 1.1 trình bày các nhóm nguy cơ biến chứng dựa vào vị trí của nhân giáp.

Nhóm Mức độ nguy cơ Vị trí nhân giáp

0 Thấp Nhân giáp nằm trọn hoàn toàn trong nhu mô giáp và khoảng cách giữa bờ của bướu đến cấu trúc quan trọng ≥ 20mm

1 Trung bình Khoảng cách giữa bờ của nhân giáp và bao cảnh/ cơ vùng cổ trước, cơ vùng cổ sau < 20mm

2 Cao Khoảng cách giữa bờ của nhân giáp và khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược < 20mm

3 Rất cao Bao gồm nhóm 1 và 2

Hình 1.7 Nhóm nguy cơ thấp (A) và trung bình (B) theo vị trí nhân giáp

Việc phân nhóm nguy cơ biến chứng dựa trên vị trí của bướu có ýnghĩa rất quan trọng trong quá trình canthiệp.

Nhóm nguy cơ thấp có nhân giáp nằm hoàn toàn trong mô tuyến giáp và cách xa các cấu trúc quan trọng, cho phép can thiệp hoàn toàn hủy khối bướu.

Tiếp cận chẩn đoán và điều trịnhângiáp

1.2.1.1 Hỏi bệnh sử và thăm khám lâmsàng

Khi tiếp cận người bệnh có nhân giáp, cần khai thác kỹ lưỡng tiền sử bệnh cá nhân và gia đình, cũng như đặc điểm lâm sàng của nhân giáp và các triệu chứng mà người bệnh đang gặp phải.

Các yếu tố cần khai thác:

 Tiền căn xạ trị vùng đầu cổ, tiếp xúc phóngxạ.

 Tiền căn gia đình có ung thư tuyếngiáp.

 Nhìn: tuyến giáp to, có di động theo nhịpnuốt.

 Sờ:vịtrínhângiáp(ởthùyphải,thùytrái,eogiáp),kíchthước,mật độ (mềm, chắc, cứng), độ diđộng…

 Hạch cổ: hạch thượng đòn, hạch dọc theo cơ ức đònchũm

 Các triệu chứng bất thường: lồi mắt, da khô, cơ nhão, run tay,khàn tiếng, giọng đôi, khó nuốt, khó thở kéodài…

 Tuy vậy, đối với những nhân giáp kích thước nhỏ thường khó phát hiện trên lâm sàng mà phải dựa vào các phương tiện hìnhảnh.

Việc kiểm tra chức năng tuyến giáp, đặc biệt là các chỉ số FT4 và TSH, là cần thiết và nên được thực hiện định kỳ cho tất cả bệnh nhân có nhân giáp Nếu chỉ số TSH giảm, việc thực hiện xạ hình tuyến giáp với Tc99m là điều nên làm.

Chỉ định siêu âm tuyến giáp kèm khảo sát hạch cổ khi:

 Đã biết hoặc nghi ngờ mắc bướu giápnhân

 Cónhângiáppháthiệntìnhcờkhichụpcắtlớpvitính,cộnghưởng từ vùng đầu mặtcổ 1

Siêu âm tuyến giáp cần trả lời các câu hỏi dưới đây 1 :

 Đặc điểm nhân giáp trên hình ảnh siêuâm?

 Có hạch nghi ngờ ở vùng cổ hay không?

Siêu âm tuyến giáp cần đánhgiá 14 :

 Nhu mô tuyến giáp, kích thước tuyếngiáp

 Vịtrívàđặcđiểmcủatừngnhângiáp,cóhaykhônghạchnghingờ vùng cổ, đánh giá kích thước nhân giáp theo 3chiều

Thành phần của nhân giáp bao gồm dạng đặc, dạng tổ ong và tỉ lệ nang dịch, cùng với độ phản âm và hình dạng đường bờ Tình trạng vôi hóa và hình dáng của nhân giáp, bao gồm chiều cao so với chiều rộng, cũng là những yếu tố quan trọng cần xem xét.

PhânloạinguycơcủanhângiáptrênsiêuâmtuyếngiáptheoATA2015 1 hoặc AI TI-RADS 2019 15

Bảng 1.2 Đặc điểm siêu âm và ước tính nguy cơ ung thư theo ATA 2015

Phân loại Đặc điểm trên siêu âm Ước tính nguy cơ ung thư

-Nhânđặcphảnâmkémhoặcphảnâmkémkếthợpnang bán phần và có 1 hoặc nhiều hơn các đặc điểmsau:

(4) Xâm lấn vỏ bao và các cấu trúc xungquanh;

(5) Vôi hóa viền không liêntục;

(6) Hình ảnh nghi ngờ hạch di căn.

- Nhân đặc, phản âm kém so với nhu mô tuyến giáp, bờ đều

- Không có các đặc điểm vi vôi, xâm lấn xung quanh, chiều cao > chiềurộng

- Nhânđặc,phảnâmđồngnhấthoặcphảnâmdầysovới nhu mô tuyếngiáp

- Nang bán phần, phần đặc lệchtâm.

> chiều rộng, xâm lấn xung quanh

- Hình dạng tổ ong hoặc nang bánphần.

- Khôngcóbấtkỳđặcđiểmnàothuộcphânloạinghingờ thấp, trung bình hoặccao.

Lành tính - Nang đơn thuần < 1%

Bảng 1.3 Hệ thống phân loại AI TI-RADS 2019

(Artificial Intelligence Thyroid Imaging Reporting and Data Systems)

1.2.1.4 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) dưới hướng dẫn siêuâm

Chỉ định FNA nhân giáp tùy thuộc vào đặc điểm, kích thước của nhân trên siêu âm và các dấu hiệu lâm sàng của người bệnh

Bảng 1.4 Chỉ định thực hiện FNA

Chỉ định Không làm FNA Làm FNA

 Độ nghi ngờ rấtthấp + Nhân 20 mm

 Độ nghi ngờthấp + Nhân 15 mm

 Như ATA2015  Độ nghi ngờ cao: xâm lấn ngoài tuyếngiáp,di căn hạch, di căn xa, xâm lấn khí quản hoặc thần kinh thanh quản quặtngược

 Nhân giáp 5 mm vàcó nguy cơ cao: tư vấn cho người bệnh cân nhắc làm FNA để an tâm hoặc theo dõi liêntục

 Có yếu tố nguy cơ ác tính: tiền căn xạtrịvùngđầucổ,tiềncăngiađìnhungthưgiáp, nhân giáp to nhanh/mật độ cứng chắc/dính, giới hạn không rõ, hạch cổ nghingờ.

 Cót r i ệ u c h ứ n g l â m s à n g n g h i n g ờ : k h à n giọng, khó nuốt, liệt dây thanh, v.v

Một số lưu ý khi thực hiện FNA 1 :

Khi có nhiều nhân lớn hơn 10 mm, cần ưu tiên thực hiện FNA cho những nhân có đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm Nếu không có nhân nào có đặc điểm nghi ngờ cao hoặc trung bình, thì nên ưu tiên FNA cho nhân lớn nhất.

Trong trường hợp bướu giáp đa nhân có nồng độ TSH giảm, việc đầu tiên cần thực hiện là xạ hình tuyến giáp bằng Tc99m FNA chỉ nên được thực hiện ở các nhân lạnh trên xạ hình, ưu tiên cho những nhân có đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm.

- Chỉ định FNA hạch cổ nếu nghi ngờ di căn Đặc điểm nghi ngờ: mất rốn hạch, vi vôi, tăng âm, và tăng sinh mạch máu ngoạibiên.

- Nên thực hiện FNA dưới hướng dẫn siêu âm, có thể kèm đánh giá tế bào học tạichỗ

-Sử dụng hệ thống Bethesda - báo cáo tế bào học tuyến giáp để phân tầng nguy cơ ác tính của nhân giáp

Bảng 1.5 Đánh giá kết quả theo hệ thống phân loại Bethesda 2017

Phân loại Phân loại chẩn đoán

I Không xác định hoặc không thỏa mãn tiêu chuẩn

III Tế bào biểu mô tuyến giáp không điển hình có ý nghĩa không xác định/ tổn thương dạng túi tuyến ý nghĩa không xác định

Tânsinhdạngtúituyếnhoặcnghingờtânsinhdạngtúituyến; Tân sinh dạng túi tuyến loại tế bào Hurthle hoặc nghi ngờ tân sinh dạng túi tuyến loại tế bàoHurthle

Việc xử trí các nhân giáp cần dựa trên kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA).

1.2.2.1 BethesdaI(Mẫukhôngđạt:chỉcódịch/ máu,khôngcótếbàobiểumôtuyếngiáp):

Khuyến cáo FNA lần 2 sau 03 tháng.

 TheoHiệphộiTuyếngiápHoaKỳ2015,nếulâmsàngvàsiêuâm nghi ngờ nhiều có thể làm lạiFNAsớm hơn 03tháng.

Nếu FNA lần 2 vẫn không đạt:

 Trường hợp siêu âm không có đặc điểm nghingờ:

 Hoặc, phẫu thuật để chẩn đoán môhọc

 Trường hợp siêu âm có đặc điểm nghi ngờ: Phẫu thuật nếu có 1 trong 2 yếutố

 Nhân tăng kích thước (đường kính hai chiều tăng > 20%), hoặc có yếu tố nguy cơ ác tính trên lâmsàng 1

1.2.2.2 Bethesda II(Lành tính: phình giáp,viêm) Đốivớicácnhângiápnhỏ,khôngcótriệuchứnglâmsàng,khôngảnhhưởng thẩmmỹ

 Nếu kết quả siêu âm nghi ngờ cao thì cần thực hiện FNA dưới hướng dẫn siêu âm trong vòng 12tháng

 Siêu âm nghi ngờ trung bình – thấp: siêu âm trong 12 – 24 tháng, FNAnếutăngkíchthước(đườngkínhhaichiềutăng>20%,tốithiểu 2 mm, hoặc tăng > 50% thể tích) hoặc có đặc điểm nghi ngờmới

 Siêu âm nghi ngờ rất thấp: siêu âm kiểm tra sau 24tháng

 FNA 2 lần lành tính: không cần theo dõi siêuâm

Diễn tiến tự nhiên 5 năm của nhân giáp lành tính:

Tỉ lệ ác tính giữa nhân giáp cũ và nhân giáp mới ở những người có tiền sử tuyến giáp bình thường là một vấn đề quan trọng Đối với các nhân giáp có kích thước từ 20mm trở lên kèm theo triệu chứng lâm sàng hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ ở vùng eo, hiện nay có nhiều phương pháp điều trị hiệu quả.

 Can thiệp ít xâm lấn : RFA, laser, microwave,ethanol…

 Phẫu thuật cắt bán phần hoặc cắt thùygiáp

Nếu nhân giáp  40 mm cần xem xét chỉ định can thiệp ngoại khoa 1

 FNA lần 2 hoặc xét nghiệm sinh học phântử

 Nếu FNA lần 2 và xét nghiệm sinh học phân tử không được thực hiện, hoặc có thực hiện mà không kết luậnđược:

Theo dõi hoặc phẫu thuật tùy thuộc yếu tố nguy cơ lâm sàng, đặc điểm siêu âm và sự lựa chọn của người bệnh 1

1.2.2.4 Bethesda IV(U dạng túi tuyến, nghi ngờ u dạng túi tuyến, nghi ngờ utế bào Hurthle)

 Xét nghiệm sinh học phân tử

(Khuyến cáoyếu, mức chứng cứtrung bình– ATA 2015).

Nếu xét nghiệm sinh học phân tử không được thực hiện hoặc không đạt được kết luận, cần chỉ định phẫu thuật với sinh thiết tức thì (cắt lạnh).

1.2.2.5 BethesdaV,VI(nghingờáctínhvàáctính):Điềutrịtheophácđồung thư tuyếngiáp

Sơ đồ 1.1 Hướng dẫn tiếp cận chẩn đoán nhân giáp

Điều trị nhân giáp lành tính bằng sóngcaotần

1.3.1 Lịchsử ứng dụng sóng cao tần trong ykhoa

Năng lượng sóng cao tần đã được ứng dụng trong y khoa hơn 125 năm, ban đầu dưới dạng sóng vô tuyến hoặc dòng điện Hiện nay, nó được sử dụng rộng rãi trong các lĩnh vực như nhiệt trị liệu, thẩm mỹ trị liệu, điều trị đau và điều trị ung thư.

Trong điều trị y khoa hiện đại, các phương pháp điều trị ngày càng được cải tiến và ứng dụng rộng rãi, trong đó sóng cao tần với tính chất vật lý đặc trưng đã trở thành một lựa chọn phổ biến Sóng cao tần ở mức năng lượng thấp được sử dụng trong lĩnh vực thẩm mỹ để làm săn chắc da và tiêu mỡ Bên cạnh đó, sóng cao tần cũng được áp dụng trong vật lý trị liệu thông qua hình thức nhiệt trị liệu Năng lượng sóng này cung cấp nhiệt trực tiếp đến các tổn thương bệnh lý, giúp giảm đau, giãn cơ và điều trị các bệnh lý tim mạch.

Sóng cao tần với năng lượng cao được sử dụng rộng rãi trong ngoại khoa, đặc biệt trong việc tiêu hủy khối u, mô xơ và mô nhiễm trùng nhờ vào nhiệt độ cao tạo ra Bên cạnh đó, dao siêu âm cũng đã được áp dụng trong phẫu thuật để cắt mô và cầm máu hiệu quả.

Sóng cao tần đã được ứng dụng hiệu quả trong điều trị ung bướu, đặc biệt là các khối u ở gan và phổi Kể từ năm 2006, giáo sư Jung Hwan Baek từ Hàn Quốc đã lần đầu tiên áp dụng sóng cao tần trong điều trị ung thư gan, mở ra hướng đi mới cho phương pháp này Hiện nay, sóng cao tần đã trở thành một lựa chọn điều trị phổ biến trên toàn cầu, mang lại kết quả tích cực, ít biến chứng và có khả năng thay thế phương pháp phẫu thuật mở truyền thống.

1.3.2 Nguyên lý ứng dụng của sóng caotần

Sóng cao tần hoạt động ở tần số từ 200 đến 1200 kHz có khả năng sinh nhiệt khi có dòng điện dao động Những sóng này xuyên qua mô, kích thích các ion xung quanh điện cực và tạo ra nhiệt lượng trong tế bào bướu nhờ vào hiện tượng ma sát.

Hình 1.9 Cơ chế sinh nhiệt của sóng cao tần

(Nguồn: Baek J H : A guidebook on RFA, 2022) 77

Vùng mô bướu bị cắt đốt trong bán kính vài mili-mét quanh điện cực, và sự truyền nhiệt từ vùng đốt có thể tác động đến các khu vực xung quanh khối bướu Quá trình huỷ mô thứ phát do ma sát và truyền nhiệt đóng vai trò quan trọng trong phương pháp điều trị bằng sóng cao tần.

Khi nhiệt độ từ 60°C đến 100°C, hiện tượng đông đặc mô xảy ra ngay lập tức, dẫn đến tổn thương mô không thể phục hồi Ở nhiệt độ 50°C - 60°C, tổn thương mô cần khoảng 4-6 phút để hình thành Khi nhiệt độ vượt quá 100°C - 110°C, mô sẽ bị bốc hơi và than hóa, gây cản trở sự lan tỏa nhiệt và giảm hiệu quả của phương pháp cắt đốt sóng cao tần.

Hiệu quả huỷ mô của sóng cao tần trong các vùng mô bướu có mạch máu bị giảm do nguyên lý đối lưu nhiệt, dẫn đến việc rìa nhân giáp không bị huỷ hoàn toàn khi thực hiện phương pháp đốt.

Hình 1.10 Cơ chế huỷ mô bằng sóng cao tần

(Nguồn: Baek J H : A guidebook on RFA, 2022) 77

1.3.3 Chỉ định sóng cao tần trong các bệnh lý tuyếngiáp

- RFA được chỉ định chomộtsố trường hợpsau 21 :

 Nhângiáplànhtính≥20mm,hoặc/vàcótriệuchứng(đauvùngcổ, cảm giác khó chịu, khó nói, ho, ảnh hưởng thẩmmỹ).

RFA không được khuyến cáo cho việc điều trị ung thư giáp nguyên phát và ung thư dạng túi tuyến, do thiếu bằng chứng cho thấy RFA mang lại lợi ích trong việc điều trị các loại ung thư này.

- Chú ý thận trọng khi sử dụng RFA ở phụ nữ có thai, bệnh nhân có vấn đề tim mạch nghiêm trọng và bệnh nhân bị liệt dây thanh đốibên

Theo khuyến cáo của Hiệp hội can thiệp tuyến giáp Hàn Quốc năm 2012 và 2017, việc xác định bản chất bướu giáp lành tính cần ít nhất 2 mẫu FNA hoặc sinh thiết lõi dưới hướng dẫn siêu âm Cần thận trọng trong trường hợp FNA hoặc sinh thiết cho kết quả là lành tính nhưng siêu âm nghi ngờ ung thư Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá các đặc tính của nhân giáp và các cấu trúc xung quanh Cần đánh giá các đặc tính của nhân giáp như kích thước, hình dạng, thành phần đặc hay nang, hồi âm, vôi hóa, máu nuôi và xâm lấn vỏ bao Đường kính ba chiều của bướu được tính bằng công thức V = πabc/6, trong đó V là thể tích, a là đường kính lớn nhất, b và c là đường kính của hai đường trực giác còn lại.

Xét nghiệm máu bao gồm công thức máu, đông máu, FT3, FT4, TSH và kháng thể kháng giáp Nếu kết quả xét nghiệm không bình thường, cần điều chỉnh các rối loạn trước khi thực hiện đốt RFA Xạ hình giáp có vai trò quan trọng trong việc phân biệt giữa nhân lạnh và nhân nóng, đặc biệt trong các trường hợp có TSH thấp.

1.3.4 Kỹthuật đốt sóng cao tần

1.3.4.1 Kỹ thuật gây tê bao giáp bằng lidocaine (peri-thyroidal lidocaine injection)

- Quá trình cắt đốt nhân giáp bằng sóng cao tần được thực hiện dưới phương thức vô cảm là gây tê tạichỗ.

Để giảm đau trong quá trình RFA, việc tiêm đủ lượng lidocaine 1% vào vị trí chọc da và xung quanh bao tuyến giáp là rất quan trọng Các dây thần kinh cảm giác thường có ở bao giáp, nhưng không có bên trong như một tuyến giáp Kim tiêm lidocaine 1% được đưa vào qua đường giữ cổ trước, ngay phía trên eo tuyến giáp và tiến vào trong bao giáp dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

- Dung dịch lidocain bên ngoài bao giáp xuất hiện dưới dạng dải không phản âm (hai mũi tên đen) ngăn cách tuyến giáp và lớp cơcổ.

Kỹ thuật vô cảm đóng vai trò quan trọng trong việc giảm đau khi thực hiện các thủ thuật Ngoài ra, việc gây tê cũng hỗ trợ trong việc tách tuyến giáp khỏi các cơ quan lân cận.

Hình 1.11 Kỹ thuật tê bao giáp dưới hướng dẫn siêu âm

1.3.4.2 Kỹ thuật tách nước quanh bao giáp (HydrodissectionTechnique)

Cổ là một khu vực hẹp nhưng chứa đựng nhiều cấu trúc quan trọng như dây thần kinh, thực quản và khí quản Do đó, việc đốt cháy hoàn toàn khối bướu trong vùng này gặp nhiều khó khăn và tiềm ẩn nguy cơ làm tổn thương nhiệt đến các cấu trúc lân cận.

- TácgiảTangXiaoyinvàcộngsựđãđềxuấtkỹthuậttáchnướcdựavào bảng đánh giá nguy cơ biến chứng tuỳ thuộc vị trí của nhângiáp 12

- Kỹthuậttáchnướccóhiệuquảtrongviệctáchcácnhângiáplànhtính, ungthưtuyếngiáptáiphát(hoặcutuyếncậngiáp)khỏicáccấutrúcquantrọng lân cận trước khi tiến hành đốt bướu để tránh biến chứng bỏngnhiệt.

Hình 1.12 Kỹ thuật tách nước quanh bao giáp dựa trên vị trí của nhân giáp

Trước khi tiến hành chèn điện cực RF, cần tiêm dung dịch đường 5% để tạo lớp tách giữa bao giáp và các cấu trúc quan trọng lân cận Tuy nhiên, ở vùng cổ, dung dịch có thể lan nhanh dọc theo mặt phẳng cơ cổ Để đảm bảo an toàn, dung dịch đường 5% cần được tiêm lặp lại hoặc truyền liên tục trong suốt quá trình RFA, đặc biệt tại các vị trí gần các cấu trúc nguy hiểm như thần kinh quặt ngược, mạch máu và khí quản.

Tình hình nghiên cứu trênthếgiới

Phương pháp RFA (Radiofrequency Ablation) điều trị nhân giáp lành tính lần đầu tiên được báo cáo tại Hàn Quốc bởi tác giả Baek J.H vào năm 2002 và đã nhanh chóng trở nên phổ biến ở nhiều quốc gia như Ý, Pháp, Mỹ, Nhật, Trung Quốc và Đài Loan Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng RFA là phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu, an toàn, hiệu quả cao, không để lại sẹo và có ít biến chứng Một phân tích gộp từ 21 nghiên cứu vào năm 2018 cho thấy thời gian theo dõi trung bình là 11,9 tháng với tỷ lệ tái phát (VRR) đạt 80,1% Tỷ lệ biến chứng rất thấp, với biến chứng nhẹ khoảng 2,11% và biến chứng nặng khoảng 1,27%.

Nghiên cứu đa trung tâm của Maurilio Deandrea tại Ý với 337 bệnh nhân can thiệp RFA cho thấy thể tích tuyến giáp trung bình giảm đáng kể từ 20,7ml xuống 7,3ml sau 6 tháng (giảm 63,5%, p0,05).

Biểu đồ 3.18 Tỉ lệ giảm thể tích nhân giáp và phân loại thể tích nhân giáp

Tỉ lệ giảm thể tích nhân giáp ở các nhóm nhân giáp nhỏ – trung bình– lớn có sự tương đồng nhau sau quá trình theo dõi.

3.3.1.2 Sự thay đổi điểm triệu chứng và kích thước nhângiáp

Bảng 3.17 Sự thay đổi điểm triệu chứng và phân loại thể tích nhân giáp

Sau khi thực hiện RFA nhân giáp, có sự khác biệt thống kê đáng kể về sự thay đổi triệu chứng theo thời gian giữa các nhóm kích thước nhân giáp khác nhau (p