Chuyên đề thực tập nghiên cứu chỉ định và điều kiện đẻ forceps tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2013

LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu nhà trường, Phịng đào tạo đại học, Bộ mơn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ, toàn thể nhân viên khoa Đẻ bệnh viện Phụ sản Trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho học tập tốt hoàn thành luận văn văn tốt nghiệp giúp đỡ đóng góp cho tơi ý kiến q báu q trình hồn thiện luận văn ên uy Ch Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ, thầy Hội đồng chấm luận Bạn bè, gia đình người thân người động viên khuyến đề khích tơi nỗ lực học tập th Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Thạc sỹ ực Hoàng Thị Thanh Thủy, người thầy tận tình bảo hướng dẫn cho tơi p tậ hồn thành luận văn ối cu Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2015 óa kh NGUYỄN VIỆT HỒNG LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tự thân thực Bệnh viện Phụ sản Trung ương, khơng trùng lặp với cơng trình tác giả khác Các số liệu Luận văn hoàn toàn trung thực chưa cơng bố cơng trình ên uy Ch NGUYỄN VIỆT HOÀNG đề ực th p tậ ối cu óa kh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU VỀ FORCEPS SẢN KHOA 1.1 ĐỊNH NGHĨA .3 1.2 LỊCH SỬ FORCEPS 1.3 CẤU TẠO CỦA FORCEPS 1.4 TÁC DỤNG CỦA FORCEPS Ch 1.4.1 Cặp ên uy 1.4.2 Kéo 1.4.3 Các tác dụng khác forceps 1.5 CHỈ ĐỊNH CỦA FORCEPS đề 1.5.1 Suy thai th 1.5.2 Các trường hợp sản phụ không rặn sổ thai: ực 1.5.3 Sản phụ rặn lâu không sổ p tậ 1.6 ĐIỀU KIỆN ÁP DỤNG cu 1.7 CÁCH ĐẶT FORCEPS .9 ối 1.8 GIẢM ĐAU .10 óa kh 1.9 TAI BIẾN CĨ THỂ GẶP 11 1.10 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRƯỚC ĐÂY VỀ FORCEPS 11 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 12 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 12 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 12 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.2.1 Phương pháp mẫu nghiên cứu 12 2.2.2 Biến số nghiên cứu 12 2.2.3 Thu thập xử lý số liệu .15 2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 15 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 16 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SẢN PHỤ 16 3.1.1 Tuổi sản phụ 16 3.1.2 Số lần sinh sản phụ 16 3.2 CHỈ ĐỊNH VÀ ĐIỀU KIỆN FORCEPS 17 3.2.1 Tỉ lệ đẻ forceps năm 2013 17 Ch 3.2.2 Chỉ định .18 ên uy 3.2.3 Ngôi, thế, kiểu trường hợp đẻ forceps 18 3.2.4 Độ lọt 20 3.3 KẾT QUẢ THỦ THUẬT 22 đề 3.3.1 Tuổi thai 22 ực th 3.3.2 Trọng lượng thai 23 3.3.3 Chỉ số Apgar 24 p tậ 3.3.4 Tai biến cho trẻ sơ sinh 25 3.3.5 Tai biến cho sản phụ 26 cu CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 28 ối 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SẢN PHỤ 28 óa kh 4.1.1 Tuổi sản phụ 28 4.1.2 Số lần sinh 29 4.2 TỈ LỆ VÀ ĐIỀU KIỆN, CHỈ ĐỊNH ĐỠ ĐẺ BẰNG FORCEPS 29 4.2.1 Tỉ lệ đỡ đẻ forceps 29 4.2.2 Chỉ định .32 4.2.3 Độ lọt 33 4.2.4 Kiểu .34 4.3 KẾT QUẢ THỦ THUẬT 35 4.3.1 Cân nặng trẻ sơ sinh 35 4.3.2 Chỉ số Apgar 36 4.3.3 Tai biến cho trẻ sơ sinh .37 4.3.4 Tổn thương âm đạo, tầng sinh môn .38 KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO .41 ên uy Ch đề ực th p tậ ối cu óa kh DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ Hình 1 Forceps Simpson .4 Hình Forceps Kjelland .5 Hình Forceps Tucker-Mc Lane Bảng Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh 14 Biểu đồ Phân bố tuổi sản phụ đẻ forceps 16 Bảng Số lần sinh sản phụ đẻ forceps 17 2013 .17 Biểu đồ 3 Các định đỡ đẻ forceps .18 ên uy Ch Biểu đồ Tỉ lệ hình thức sinh bệnh viện Phụ sản trung ương năm Biểu đồ Kiểu thai đẻ forceps 19 đề Biểu đồ Độ lọt thai đỡ forceps 20 th Biểu đồ Chỉ định forceps nhóm độ lọt thấp 21 ực Biểu đồ Chỉ định forceps nhóm độ lọt trung bình 21 p tậ Bảng Tuổi thai đỡ đẻ forceps .22 cu Biểu đồ Trọng lượng thai đỡ forceps 23 ối Biểu đồ Chỉ số Apgar thời điểm phút thứ phút thứ .24 óa kh Bảng 3 Chỉ số Apgar phút thứ với định suy thai 24 Bảng Chỉ số Apgar phút thứ với định suy thai 25 Bảng Những tai biến cho trẻ sơ sinh 25 Bảng Tai biến cho trẻ sơ sinh theo độ lọt 26 Bảng Các tai biến cho mẹ .26 Bảng Tai biến cho sản phụ với độ lọt .27 Bảng Tuổi sản phụ theo số tác giả 28 Bảng Số lần sinh theo số tác giả .29 Biểu đồ Tỉ lệ đẻ forceps đẻ mổ qua năm 30 Bảng Các phương pháp đẻ theo số tác giả 31 Bảng 4 Chỉ định forceps theo số tác giả .32 Bảng Độ lọt theo số tác giả .33 Bảng Chỉ số Apgar theo số tác giả 36 Bảng Tỉ lệ tai biến cho trẻ sơ sinh theo số tác giả 37 Bảng Tổn thương âm đạo, tầng sinh môn theo số tác giả .39 ên uy Ch đề ực th p tậ ối cu óa kh DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Chẩm vệ Ch.c Chẩm CCTT Chẩm chậu trái trước CCPT Chẩm chậu phải trước CCTS Chẩm chậu trái sau CCPS Chẩm chậu phải sau CCTN Chẩm chậu trái ngang CCPN Chẩm chậu phải ngang TSM Tầng sinh môn ên uy Ch Ch.v đề TSG Tăng huyết áp ực th THA Tiền sản giật p tậ ối cu óa kh ĐẶT VẤN ĐỀ Cuộc đẻ thành công niềm vui vô bờ cặp vợ chồng tồn thể gia đình sản phụ Một nhiệm vụ quan trọng ngành sản phụ khoa đảm bảo an toàn q trình sinh đẻ, bước tạo tiền đề cho phát triển sau đứa trẻ Đa số sản phụ đẻ bình thường mà khơng cần tiến hành thủ q trình sinh đẻ buộc bác sỹ phải can thiệp lấy thai để đảm bảo an toàn cho sản phụ thai nhi Và số biện pháp can thiệp mang lại ên uy Ch thuật Tuy nhiên có khơng sản phụ nhiều lý mà gặp cản trở đề hiệu cao forceps.Làm forceps thủ thuật dùng hai cành forceps cặp vào đầu thai nhi để kéo âm hộ Ngay từ thập kỷ 60 kỷ 16, th ực forceps thầy thuốc sản khoa sử dụng [1],[2] Từ đến nay, forcep khơng ngừng cải tiến cấu tạo, định điều kiện tậ thủ thuật thay đổi nhằm mục đích hạn chế tai biến cho mẹ p cu trẻ sơ sinh Thủ thuật forceps cứu nhiều sản phụ trẻ sơ sinh ối trường hợp mà trước nữ hộ sinh bất lực óa kh Mặc dù vậy, Forceps khơng phải dụng cụ lấy thai hồn tồn vơ hại áp dụng tùy tiện Thực tế thủ thuật forceps gây tai biến cho sản phụ thai nhi Các tai biến gia tăng đặc biệt nghiêm trọng định không điều kiện thủ thuật không tuân thủ.Ngày nay, ngành sản phụ khoa đại không ngừng phát triển với tiến vượt bậc gây mê hồi sức kỹ thuật mổ lấy thai phổ biến thuốc kháng sinh…chính mổ lấy thai trở lên phổ cập nhiều tuyến tới tận tuyến huyện an toàn Trong số trường hợp cấp cứu cần cân nhắc mổ đẻ hay forceps trường hợp bướu huyết to, quý hiếm… thầy thuốc sản khoa thiên mổ đẻ.Tuy nhiên forceps đóng vai trị quan trọng sản khoa giúp giảm tỉ lệ mổ lấy thai Mặt khác, xu phát triển xã hội đặt yêu cầu ngày cao chất lượng dịch vụ y tế Chính thủ thuật Forceps không ngừng thay đổi để đáp ứng yêu cầu Từ năm cuối kỷ 20 trở trước có nhiều cơng trình nghiên cứu định, tai biến forceps biện pháp nhằm tai biến cho mẹ thai nhi, kết thủ thuật có nhiều thay đổi Bởi chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu định điều kiện đẻ ên uy Ch hạn chế tai biến Từ đến việc định thực forceps, forceps bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2013” với mục tiêu: đề Phân tích định điều kiện forceps năm 2013 ực th bệnh viện Phụ sản trung ương Nhận xét kết forceps năm 2013 bệnh viện Phụ p tậ sản trung ương ối cu óa kh 28 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SẢN PHỤ 4.1.1 Tuổi sản phụ Nhìn chung sản phụ vào viện hầu hết từ 20 đến 34 tuổi chiếm tỉ lệ 89,9% Tỉ lệ khoa sản bệnh viện Bạch Mai 86,8 % [15] Trong độ tuổi từ 25 đến 29 chiếm tỉ lệ cao Tuổi 25 có tỉ lệ cao 95%) Ở độ tuổi người sản phụ có đầy đủ sức khỏe để đảm bảo cho phát triển thai nhi Với phân bố tỉ lệ ta thấy tuổi sản phụ ên uy Ch (14,3%) Tuổi trung bình 26,7(kết có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy đề không ảnh hưởng nhiều tới định forceps Chúng ta thấy rõ phân bố tuổi sản phụ can thiệp forceps qua bảng: th Bảng Tuổi sản phụ theo số tác giả ực 20-24 25-29 30-34 ≥ 35 4,7% 24,9% 34,6% 19,4% 16,4% p cu Tác giả < 20 óa kh tậ Tuổi sản phụ [14] ối Vũ Thị Hồng Hạnh (1997-1999) Đỗ Văn Tú (1998-2002) [15] 1,7% 24,7% 46,2% 15,9% 11,5% Trần Hoàng Hiệp (2002) [16] 1,1% 21,3% 50,1% 16,8% 10,7% Nguyễn Việt Hoàng (2013) 3,6% 28% 46,7% 15,2% 6,6% Tỉ lệ phụ nữ lớn tuổi 6,6% So với trước tỉ lệ thấp Cụ thể tỉ lệ bệnh viện Phụ sản trung ương năm 1997-1999 16,4% [14] năm 2002 10,7% [16] Kết khơng có nghĩa tỉ lệ phụ nữ lớn tuổi định forceps so với trước Điều 29 có lẽ kết cơng tác kế hoạch hóa gia đình thu thành cơng số trung bình gia đình thấp so với trước Mỗi gia đình có từ đến con, nên số sản phụ 35 tuổi ngày gặp Vì thế, tỉ lệ đẻ forceps nhóm thấp so trước hoàn toàn hợp lý 4.1.2 Số lần sinh Bảng Số lần sinh theo số tác giả ≥3 67% 29,8% 3,2% Trần Hoàng Hiệp (2002) [16] 70,5% 23,4% 6,1% Nguyễn Việt Hoàng (2013) 80,4% 13,7% 5,9% Tác giả ên uy Ch Lần sinh đề Vũ Thị Hồng Hạnh (1997-1999) [14] ực th p tậ cu Trong số sản phụ đẻ forceps chủ yếu sản phụ sinh lần thứ ối chiếm tỉ lệ 80,4% Như tỉ lệ đẻ forceps sản phụ sinh so cao óa kh so với sản phụ sinh Điều giải thích đa số trường hợp chuyển kéo dài cần đến forceps tập trung vào sản phụ sinh lần đầu Kết tương tự so với kết nghiên cứu trước Theo kết Vũ Thị Hồng Hạnh Trần Hồng Hiệp tỉ lệ so nhóm can thiệp forceps Bệnh viện Phụ sản trung ương giai đoạn 1997-1999 năm 2002 67% [14] 70,5% [16] 4.2 TỈ LỆ VÀ ĐIỀU KIỆN, CHỈ ĐỊNH ĐỠ ĐẺ BẰNG FORCEPS 4.2.1 Tỉ lệ đỡ đẻ forceps Theo số liệu phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Phụ sản trung ương : 30 Tỉ lệ 60 50 44,36% 45,28% 46,08% 48,23% 50,77% 40 Forceps Mổ đẻ 30 Ch 20 ên uy 10 3,28% 2,74% 2009 2010 3,09% 3,14% 2011 2012 2,75% 2013 đề Năm th Biểu đồ Tỉ lệ đẻ forceps đẻ mổ qua năm ực Thống kê năm từ 2009 đến 2013 bệnh viện Phụ sản trung tậ ương thấy đẻ forceps chiếm tỉ lệ khiêm tốn có xu p hướng giảm dần Điều giải thích phần tỉ lệ tăng lên mổ cu đẻ Nguyên nhân tiến gây mê hồi sức ưu điểm ối mổ lấy thai nhưít sang chấn, thời gian tiến hành nhanh, chi phí cho mổ óa kh khơng q đắt nên người bác sỹ sản khoa có xu hướng chọn mổ đẻ trường hợp tiên lượng khó khăn Nguyện vọng sản phụ gia đình ngày cần quan tâm xem xét So sánh với số tác giả nước ngồi chúng tơi bảng số liệu sau: 31 Bảng Các phương pháp đẻ theo số tác giả Cách sinh Tác giả Ronal S.Gibbs cộng (2008) [17] F.Gary Cunningham cộng (2014) [18] Nguyễn Việt Hoàng (2013) uy Ch Đẻ giác Phương pháp hút khác 1,1% 4,1% 94,8% 0,7% 2,9% 96,3% 2,75% 0,01% 97,27% Đẻ forceps Tỉ lệ đẻ forceps bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2013 cao so ên với tỉ lệ chung Mỹ năm 2008là 1,1% [17] 2010là 0,7% [19] (khác biệt đề có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy p0,05) Tuy nhiên xem xét riêng định mẹ rặn lâu khơng óa kh sổ kết 55,2% cao so với kết hai tác giả 39,8% 38,7% (khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy p3 giảm đau >2 không giảm đau - Sản phụ rạ: >2 giảm đau >1 không 4.2.3 Độ lọt Bảng 9Độ lọt theo số tác giả ên uy Ch giảm đau [19] Độ lọt đề Thấp Trug bình Cao 0% 0,4% 99,6% 0,2% 5,9% 93,9% 2,6% 97,4% ực th Tác giả Vũ Thị Hồng Hạnh tậ (2000) [14] p Trần Hoàng Nguyễn Việt Hồng 0% óa kh (2013) ối cu Hiệp(2002) [16] Điều kiện để thực thủ thuật thai sống, ối vỡ hồn tồn, cổ tử cung mở hết ngơi thai lọt thấp Ba điều kiện đầu tất trường hợp thỏa mãn Riêng trường hợp độ lọt ngơi thai đơi khơng đánh giá xác trước làm thủ thuật, đặc biệt trường hợp đầu thai nhi có bướu huyết to dài Sự thành công hay thất bại thủ thuật forceps lại phụ thuộc nhiều vào độ lọt thai Kết nghiên cứu hai tác giả phù hợp với quan điểm tác giả 34 nước thống thực thủ thuật thai lọt thấp số trường hợp đặc biệt ngơi thai lọt trung bình [2],[9] Phần lớn tác giả nước ngồi cịn bổ sung thêm kiểu forceps forceps ngồi Khi tiến hành làm forceps ngồi người bác sỹ nhìn thấy da đầu thai nằm âm hộ mà không cần banh môi lớn thăm khám thấy hộp sọ xuống đến đáy chậu, đường khớp theo hướng trước sau chéo không 45° [19] chiếm 2,6% Các trường hợp thực với ngơi thai lọt trung bình tập trung vào hai nhóm suy thai (41,7%) mẹ rặn lâu không sổ (50%) nên cần ên uy Ch Trong kết thống kê chúng tơi có 12 trường hợp ngơi lọt trung bình khẩn trương rút ngắn chuyển đề Các trường hợp thai lọt cao không làm forceps mà phải ực th định mổ lấy thai Bởi cố làm gây nhiều sang chấn cho trẻ sơ sinh sản phụ p tậ 4.2.4 Kiểu Ngoài độ lọt ngơi thai kiểu đóng vai trị quan cu trọng thành bại thủ thuật Kiểu thuận lợi chẩm vệ ối chẩm người thầy thuốc đặt cành forceps theo hướng chẩm óa kh đối xứng qua hai bướu đỉnh Vì lực ép thìa forceps lên đơn vị diện tích đầu thai nhi nhỏ nhất, đặc biệt quay nhân tạo Điều góp phần hạn chế tối đa sang chấn cho thai nhi [20] Trong tất trường hợp khác thầy thuốc khơng thể đặt cành forceps đối xứng nên gây sang chấn cho thai nhi điều khó tránh khỏi Nhẹ xây xát vùng đầu, mặt, nặng liệt mặt, xuất huyết não, tử vong sơ sinh Theo kết nghiên cứu tỉ lệ đẻ forceps với kiểu chẩm vệ chẩm chiếm 14,2% Trong bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2002 18,79% [16], cao kết với 35 độ tin cậy p