Cỡ mẫu
Toàn bộ bệnh nhân lao phổi đang được quản lý và điều trị tại Phòng khám ngoại trú, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Bắc Giang tại thời điểm nghiên cứu Tổng số 151 bệnh nhân đù tiêu chuẩn đã được đưa vào nghiên cứu. Định tinh:
- Chúng tôi đã phỏng vấn sâu 05 cán bộ Bệnh viện Lao và Bệnh phổi bắc Giang gồm: 01 lãnh đạo bệnh viện, Trưởng phòng Chỉ đạo tuyến; Bác sỹ Trưởng phòng khám ngoại trú; 01 cán bộ cấp phát thuốc; 01 cán bộ Điều dưỡng.
- 05 bệnh nhân tuân thủ điều trị và 05 bệnh nhân không tuân thủ điều trị được mời tham gia phòng vấn sâu.
Phương pháp chọn mẫu 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 2.5.1 Số liệu định lượng 2.5.2 Nghiên cứu định tính 2.6 Phân tích số liệu 2.7 Biến số nghiên cứu
Chọn toàn bộ bệnh nhân lao phổi đang quản lý và điều trị tại phòng khám ngoại trú bệnh viện lao và bệnh phổi Bắc Giang, hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân này và các báo cáo thống kê của phòng khám Theo sổ quản lý điều trị ngoại trú của phòng khám ngoại trú hiện nay có 169 bệnh nhân lao phổi đang điều trị ngoại trú tại phòng khám tại thời điểm nghiên cứu Tuy nhiên trong quá trình thu thập số liệu chỉ lấy được
151 đối tượng nghiên cứu do một số người không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, điều trị đủ từ 3 tháng trở lên
Bệnh nhân có tên trong sổ đăng ký của phòng khám
Bệnh nhân không có biểu hiện bệnh tâm thần kinh, có thể nghe rõ và trả lời câu hỏi phỏng vấn. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Định tính:
Chọn mẫu có chủ đích, gồm:
Lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo Phòng Chỉ đạo tuyến là những người làm công tác quản lý chung đối với các hoạt phòng chống lao trong toàn tỉnh; những cán bộ y tế trực tiếp khám bệnh, tư vấn, theo dõi, cấp phát thuốc hàng tháng cho bệnh nhân để phỏng vấn.
Chúng tôi đã phỏng vấn sâu 05 cán bộ Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Bắc Giang, gồm:
Trưởng phòng Chỉ đạo tuyến
Bác sỹ trưởng phòng khám ngoại trú 01 cán bộ cấp phát thuốc
01 Điều dưỡng trực tiếp quản lý điều trị người bệnh.
Chọn phỏng vấn sâu 10 bệnh nhân: trong số bệnh nhân đã được phỏng vấn định lượng, chọn chủ định 5 bệnh nhân tuân thủ điều trị và 5 bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
2.5 Phương pháp thu thập số liệu
Tiến hành phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Bộ câu hỏi có cấu trúc sử dụng để phỏng vấn (Phụ lục 1) Bộ câu hỏi này được xây dựng trên cơ sở tham khảo từ nghiên cứu “Thực trạng và một sổ yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị lao tại phòng khám lao Hai Bà Trưng, Hà Nội, năm 2009" của tác giả Uông Thị Mai Loan[15] Bộ câu hỏi này được chình sửa cho phù hợp với đối tượng trong nghiên cứu này.
Bộ câu hỏi trước khi điều tra đã được phỏng vấn thử nghiệm 20 bệnh nhân rồi chỉnh sửa cho phù hợp thực tế: bỏ bớt một số câu hòi không phù họp với thực tế, thêm ý một số câu hỏi cho rõ nghĩa để ĐTNC hiểu để trả lời đúng mục tiêu đề ra, thêm một số câu hỏi định tính để làm rõ những thông tin, yếu tố cá nhân, gia đình, y tế, xã hội ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị, những giải pháp để bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn.
Thu thập số liệu hồi cứu Thu thập các tài liệu, số liệu có sẵn qua sổ sách theo dõi, quản lý, bệnh án, thẻ bệnh nhân, phiếu điều trị có kiểm soát, các báo cáo để phân tích, so sánh với kết quả phỏng vấn về tuân thủ nguyên tắc điều trị của bệnh nhân lao. 2.5.2 Nghiên cứu định tính
Nghiên cứu viên chính trực tiếp thực hiện các cuộc phỏng vấn sâu, với các nội dung: những yếu tố nào ảnh hưởng tới việc tuân thủ nguyên tắc điều trị, những thuận lợi và rào cản của thực hiện quy trình quản lý điều trị tại phòng khám ngoại trú; những giải pháp khắc phục tình trạng không tuân thủ điều trị, tình hình thực hiện DOTS của cán bộ y tế và bệnh nhân Hướng dẫn phỏng vấn sâu được trình bày ở các Phụ lục 2,3,4,5,6.
Thời gian mỗi cuộc phỏng vấn khoảng 30 - 45 phút. Địa điểm: thực hiện tại phòng làm việc của cán bộ y tế (đối với cán bộ y tế) và tại một phòng riêng trong bệnh viện (đối với bệnh nhân) Các cuộc phỏng vấn sâu được ghi âm khi được ĐTNC hợp tác và đồng ý. Điều tra viên: học viên trực tiếp phỏng vấn toàn bộ các mẫu định lượng và định tính, phần phòng vấn sâu có sự hỗ trợ máy thu âm của học viên cùng lớp.
Số liệu định lượng thu được sau khi làm sạch được nhập bằng phần mềm Epi Data 3.1; được xừ lý và phân tích bàng phần mềm SPSS 16.0.
Phần nhập liệu có sự hỗ trợ của học viên cùng học để thuận lợi và sử dụng bộ Checks để hạn chế sai số.
Thông tin định tính: gỡ băng, ghi lại bằng văn bản và phân tích theo chủ đề bổ sung và giải thích cho kết quả định lượng Một số kiến thức tiêu biểu của đối tượng nghiên cứu được trích dẫn minh họa cho kết quả nghiên cứu.
Các biến số được chia làm 5 nhóm: (Chi tiết xem phụ lục 7)
Nhóm I: Biến sổ chung, gồm 9 tiểu mục 1 đến câu 9;
Nhóm II: Kiến thức về tuân thủ điều trị cùa bệnh nhân, gồm 9 tiểu mục từ 10 đến 18;
Nhóm III: Thực hành tuân thủ điều trị cùa bệnh nhân, gồm 7 tiểu mục từ 19 đến 25;
Nhóm IV: Thông tin các yếu tổ liên quan đến tuân thủ điều trị, gồm 14 tiểu mục từ 26 đến 39;
Nhóm V: Thông tin các yếu tố khó khăn, thuận lợi của quy trình quản lý bệnh nhân, gồm 6 tiểu mục, từ 40 đến 45.
Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu
Bệnh nhân lao phổi
Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB(+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim X quang phổi.
+ Một tiêu bàn đờm AFB(+) và nuôi cấy dương tinh.
Riêng đối với người bệnh HIV(+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB(+) được coi là lao phổi AFB(+).
Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Kết quà xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét nghiệm
03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.
+ Ket quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính.
Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần > 2 tiêu bản đờm AFB(-), điều trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao và bác sĩ chuyên khoa quyết định là lao phổi AFB (-)[5].
Các nguyên tắc điều trị của bệnh nhân lao
Tham khảo từ nghiên cứu “Thực trạng và một so yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị lao tại phòng khám lao Hai Bà Trưng, Hà Nội, năm 2009" của tác giả Uông Thị Mai Loan[15] thì có 06 nguyên tắc điều trị cơ bản mà bệnh nhân phải tuân thù đó là:
1 Phổi hợp các thuốc chống lao: mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn), do vậy phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì.
2 Phải dùng thuốc đúng liều lượng: các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến Dùng tất cả các loại thuốc lao một lần trong ngày, không chia nhỏ liều, không bỏ bớt số lượng của một loại thuốc nào.
3 Phải dùng thuốc đều đặn hàng ngày: các thuốc chống lao phải được uổng, tiêm cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.
4 Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy tri: giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có
5 trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.
6 Xét nghiệm đờm định kỳ
Bệnh nhân điều trị lao cần phải được xét nghiệm đờm theo dõi:
- Đối với thể lao phổi AFB(+): cần phải xét nghiệm đờm 3 lần
+ Phác đồ I: 2SRHZ/6HE: xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5, 7(hoặc 8); 2RHZE/4HR: xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2,4 và 6.
+ Phác đồ II: xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5 ,7 (hoặc 8).
+ Phác đồ III: xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2 và 5.
- Đối với thể lao phổi AFB(-): xét nghiệm đờm hai lần ở cuối tháng thứ 2 và 5.
7 Khám bệnh đúng hẹn: hàng tháng đến khám lại tại phòng khám lao đúng hẹn theo yêu cầu của Bác sỹ điều trị.
2.8.3 Đánh giá hiểu biết của bệnh nhân lao về những nguyên tắc điều trị
- Hiểu biết đúng: trả lời đúng đủ các nguyên tắc trong điều trị bệnh lao Trả lời đúng mỗi nguyên tắc tính 01 điểm, không đúng nguyên tắc 0 điểm Hiểu biết đúng khi đạt 06 điểm.
- Hiểu biết chưa đúng: trả lời thiếu hoặc sai 01 hay nhiều nguyên tắc điều trị. Dưới 6 điểm là hiểu biết chưa đúng.
2.8.4 Đánh giá tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị
Tuân thù đúng theo 05 nguyên tắc điều trị bệnh lao (nguyên tắc đủ thời gian theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì không đưa vào đánh giá vì các ĐTNC đang trong quá trinh điều trị do vậy không đánh giá được) trên nguyên tắc tuân thù đúng 1 điểm, tuân thủ sai 0 điểm, khi đạt 5 điểm là tuân thù đúng.
Chưa tuân thù đúng nguyên tắc điều trị: không thực hiện đủ hoặc thực hiện sai
01 nguyên tắc điều trị trở nên (dưới 05 điểm là chưa tuân thù đúng các nguyên tắc điều trị).
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện sau khi có Quyết định số 061/2013/YTCC-HD3 ngày 25/02/2013 về việc chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Trường Đại học Y tể Công cộng cho phép tiến hành nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến hành trên cơ sở tự nguyện tham gia của các bệnh nhân Việc tham gia nghiên cứu không làm tổn hại tinh thần, thể chất của các đối tượng tham gia trong nghiên cứu.
Tất cả bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu được thông báo trước và giải thích, tư vấn về mục đích và nội dung nghiên cứu một cách rõ ràng, cũng như được tư vấn về khám chữa bệnh lao Không tiết lộ bất cứ bí mật nào về người được phỏng vấn, chỉ nghiên cứu viên được phép sừ dụng và phổ biến thông tin vào mục đích nghiên cứu khoa học.
Trong quá trình phỏng vấn, đối tượng có thể từ chối trả lời các câu hỏi bất kỳ hoặc ngừng phòng vấn ở bất cứ thời điểm nào.
Hạn chế nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số
Sai sô và biện pháp khăc phục
1.1 Một số khái niệm cơ bản về bệnh Lao
Bệnh lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacteterium
Tuberculosis) gây nên Vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít phải những hạt nhỏ trong không khí có chứa vi khuẩn lao Từ những tổn thương ban đầu, vi khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đường phế quản hoặc đường tiếp cận có thể đến gây bệnh ở nhiều cơ quan khác trong cơ thể Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận trong cơ thể, trong đó lao phổi là thể bệnh phổ biến nhất (chiếm khoảng 80-85%) các thể bệnh lao và cũng là nguồn lây chủ yếu trong cộng đồng[5].
Vi khuẩn lao do Bác sỹ người Đức Heinrich Hermann Robert Koch (1843- 1910) tìm ra năm 1882, vì vậy còn được gọi là Bacille de Koch (viết tắt là BK) Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaccae, là trực khuẩn kháng acid (acid-fast bacille viết tắt là AFB). Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng, trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm, dưới ánh sáng mặt trời, vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ Khi chiếu tia cực tím chúng chỉ tồn tại được 2-3 phút Ở 42°c vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 80°C Đờm cùa người bệnh lao phổi AFB (+) để trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tôn tại và giữ được độc lực, nhưng khi đun
KẾT QUẢ
Một số thông tin cơ bản của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
Biến số Tần suất Tỷ lệ °/ó
Hôn nhân Độc thân 18 11,9 Đã kết hôn và sống cùngvợ/chồng
< Trung học cơ sở (Cấp 2) 70 z 16,4
Trung học phổ thông (Cấp 3)
Trung cấp, cao đẳng 24 5,9 Đại học, trên đại học 10 6,6
Biển số Tần suất Tỷ lệ °/
Công nhân, thợ thủ công 22 4,6
Cán bộ công nhân viên 11 7,3
Khoảng cách từ nhà đến bệnh viện
Bàng 3.1 cho thấy tổng số bệnh nhân được phỏng vấn là 151 Bệnh nhân thuộc nhóm > 60 tuổi chiếm 33,1%, nhóm < 60 tuổi chiếm 66,9% Tỷ lệ nữ: 26,5% và nam:73,5% Người dân tộc thiểu số chiếm 11,9% Bệnh nhân có trình độ học vấn cấp PTTH chiếm 22,5% Điều này cũng phù hợp với trình độ học vấn phổ cập của Bắc Giang, tương đương với phân bố trình độ học vấn trong nghiên cứu của Uông Thị Mai Loan.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ĐTNC làm nông nghiệp có tỷ lệ cao nhất39,7%; công nhân, thợ thủ công, lao động tự do: 23,9%, cán bộ viên chức chiếm 7,3% kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Anh Lợi tại Yên Phong Bắc Ninh có tỷ lệ lần lượt (38,9%, 25,9% và 9,3%)[14], điều đó thể hiện sự tương đồng giữa hai địa phương Bắc Giang và Bắc Ninh là hai địa bàn gần nhau Qua kết quả này cũng cho thấy những người làm nông nghiệp, lao động tự do công việc nặng nhọc, môi trường làm việc độc hại, điều kiện sổng thiếu thốn tất cà những yếu tố đó làm cho họ có nguy cơ mắc bệnh lao cao, cán bộ viên chức chiếm tỳ lệ thấp 7,3% phần nào phản ánh công việc ổn định, môi trường làm việc sạch sẽ, đời sống tốt hơn cũng làm giảm nguy cơ mắc bệnh lao.
Trong nghiên cứu bệnh nhân sổng cùng vợ/chồng chiếm 75,5%, độc thân 11,9% Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Phạm Hữu Trung cho kết quả:(85,5% và 13,5%)[21 ] Kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy bệnh nhân đang sống cùng vợ/chồng tuân thủ điều trị tốt hơn những người không sống cùng chồng/vợ, điều đó cũng phản ánh thực tế, những người sống cùng chồng/vợ thì có sự động viên giám sát, nhắc nhở để người bệnh có động lực tuân thủ điều trị tốt hơn, còn những người không sống cùng vợ chồng thì thiếu người giám sát, động viên thường xuyên dẫn tới họ nản chí, không tận tâm vào điều trị dẫn tới tuân thủ điều trị không tốt.
Số bệnh nhân đã điều trị từ lần thứ 2 trờ lên chiếm tỳ lệ 35,1%, điều đó cho thấy có một tỳ lệ không nhỏ bệnh nhân bị tái phát, điều trị lại, nghi kháng thuốc. Những đối tượng này là sự thách thức lớn đối với công tác phòng, chống bệnh lao Với những bệnh nhân điều trị lần 2 thì bắt buộc phải dùng phác đồ điều trị II, họ có nguy cơ kháng thuốc lớn, không những vậy họ còn có nguy cơ làm lây lan cho cộng đồng vi khuẩn lao kháng thuốc Những bệnh nhân này đòi hỏi phải được quản lý điều trị chặt chẽ để tránh lây lan mầm bệnh cho cộng đồng.
Kiến thức về tuân thủ nguyên tắc điều trị
Trong điều trị bệnh nhân lao cần hiểu rõ được bệnh và chế độ điều trị, từ đó bản thân họ mới biết cách thực hiện điều trị bệnh và tuân thủ điều trị được tốt hơn, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, làm giảm tỷ lệ tái phát, kháng thuốc giảm gánh nặng bệnh tật cũng như chi phí điều trị cho bệnh nhân, gia đình và xã hội.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy 90,7% ĐTNC biết nguyên tắc điều, tuy nhiên số bệnh nhân hiểu biết được đủ các nguyên tắc còn thấp, chi chiếm 11,2%, 27,2% bệnh nhân biết 5 nguyên tắc và 33,8% biết 4 nguyên tắc Tỷ lệ hiểu biết đầy đủ các nguyên tắc thấp hơn so với kết quả nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hân Hoàn Kiếm Hà Nội (77,6%)[ 12] điều này cũng nói lên đặc trưng vùng miền, Bắc Giang là một tỉnh miền núi có thể do khà năng tiếp cận với thông tin hạn chế hơn ở Hà Đặc thù của tỉnh Bắc Giang là tỉnh miền núi, còn khó khăn hạn chế nhiều mặt
6 là tiếp cận với thông tin còn khó khăn và cũng cho thấy công tác truyền thông về bệnh lao còn chưa đạt kết quả mong muốn là đưa kiến thức phòng, chống bệnh lao tới mọi người dân trong cộng đồng, nhất là với bệnh nhân lao dẫn tới họ đã biết nhưng chưa hiểu hết các nguyên tắc điều trị bệnh lao dẫn tới việc tuân thủ điều trị cũng không tốt.
Hiểu biết cụ thể của mồi nguyên tắc thì có 88,1% bệnh nhân hiểu biết về nguyên tắc dùng thuốc đúng liều lượng, 83,4% biết dùng thuốc đúng cách, 77,5% biết dùng thuốc đều đặn, xét nghiệm đờm kiểm soát có tỷ lệ thấp nhất 19,2% Tỷ lệ hiểu biết các nguyên tắc này thấp horn kết quả nghiên cứu của Ưông Thị Mai Loan[15] (95,4%, 87,9%, 96% và 80,5% ), điều đó cho thấy có sự khác biệt về sự hiểu biết của các ĐTNC ở Thù đô Hà Nội và tỉnh miền núi như Bắc Giang do vậy để lấp đầy khoảng trống về thông tin nhận thức của bệnh nhân về tuân thủ điều trị bệnh lao vẫn là một nhiệm vụ nặng nề của Chưorng trình chống lao tỉnh Kết quả này cũng cho thấy rằng công tác truyền thông đối với bệnh nhân đã được triển khai tuy nhiên chưa sâu đến mức họ hiểu sâu sắc những nguyên tắc điều trị, khi họ đã hiểu sâu về nguyên tắc điều trị thì họ có ý thức thực hành tuân thủ điều trị tốt horn.
Trong nghiên cứu này 97,4% bệnh nhân cho rằng cần phải tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc điều trị, kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của Uông Thị Mai Loan là 96%[ 15], cao hơn kết quả nghiên cứu của Phạm Ngọc Hân có kết quả: 87,6%[ 12] Qua đây cũng thấy được bệnh nhân nhận thức được tầm quan trọng của việc cần thiết phải tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc điều trị mặc dù có những người không biết được nguyên tắc điều trị là gì, nhưng cũng cho rằng cần thiết phải tuân thủ đầy đủ.
Trong nghiên cứu này 100% bệnh nhân được hỏi đều trả lời được việc không tuân thù điều trị sẽ gây ra những hậu quả cho sức khỏe, tuy nhiên hiểu biết về mỗi tác hại thì có khác nhau: dẫn tới việc không khỏi bệnh có tỷ lệ cao 98%, dẫn tới thuốc không có tác dụng 66,2%, dẫn tới kháng thuốc và là nguồn lây nhiễm cho cộng đồng chủng vi khuẩn lao kháng thuốc có tỷ lệ (61,6% và 48,3%) thì đây cũng là những tồn tại của công tác truyền thông, khi bệnh nhân không hiểu sâu về tác hại của việc không tuân thủ điều trị thì ý thức thực hành tuân thủ điều trị sẽ không cao.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy hiểu biết của bệnh nhân về điều trị ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS) còn thấp: 64,2%; có tới 35,8% số người được hỏi trả lời không biết về DOTS Kết quà này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Uông Thị Mai Loan (70,7% và 29,3%)[ 15] Qua đó này cho thấy trong công tác truyền thông còn có những kiến thức cơ bản trong điều trị bệnh lao vẫn chưa được thực hiện sâu rộng với bệnh nhân.
Biểu đồ 3.4 cho thấy 91,4% bệnh nhân biết thời gian của phác đồ điều trị bệnh lao là 8 tháng, cao hơn với kết quà nghiên cứu cùa Uông Thị Mai Loan (82,2%)[15]. Qua đó cho thấy đa số bệnh nhân điều trị bệnh lao đã nắm chắc thời gian điều trị bệnh lao thì sẽ thuận lợi hơn cho việc tư vấn điều trị cho họ điều trị đủ thời gian được tốt hơn.
Nhìn chung sự hiểu biết về tuân thủ điều trị bệnh lao của bệnh nhân lao tại phòng khám ngoại trú, Bệnh viện lao và bệnh phổi tỉnh Bắc Giang là tương đối tốt, tuy nhiên còn một số trường hợp hiểu biết không đúng hoặc không hiểu biết về một số nhận thức, một số người vẫn còn mơ hồ không biết về một số kiến thức về tuân thủ điều trị, thời gian xét nghiệm đờm kiểm soát, khám bệnh đúng hẹn, hiểu biết về DOTS, thời gian điều trị, phải tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc điều trị Điều này cũng phù hợp với tình hình xã hội ở tỉnh Bắc Giang là một tỉnh miền núi, mô hình dân cư đa dạng, nhiều dân tộc thiểu số, giao thông đi lại còn chưa thuận tiện, trình độ dân trí còn hạn chế ở một số bộ phận, kinh tế còn khó khăn Họ đã có nhận thức về bệnh lao và các nguyên tắc điều trị bệnh lao nhưng chưa đầy đủ, tỷ lệ này còn chiếm một tỷ lệ khá lớn và do những yếu tố khách quan, chủ quan khiến họ chưa thực hiện đúng những điều mà mặc dù họ có thể đã biết.
Thực hành tuân thủ nguyên tắc điều trị
Biểu đồ 3.6 cho thấy tỳ lệ bệnh nhân tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị trong nghiên cứu này là 36,4%, thấp hon nghiên cứu Frederick AD Kaona và cộng sự năm
2004 tại Zambia với kết quả (69,2%)[22], của Nguyễn Đăng Trường cho thấy tỷ lệ tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị là 51,5%, cao hơn kết quả nghiên cứu này[20] Sự khác biệt này có lẽ do điều kiện địa lý, mặt khác do nhận thức của người dân nông thôn, miền núi, đồng bằng và thành thị cũng chưa tương đồng và do điều kiện kinh tế xã hội từng vùng của người dân nên việc tuân thủ điều trị ở Bắc Giang thấp hơn nhiều so với ở Thanh Trì, Hà Nội Qua đây cũng cho chúng ta thấy tinh trạng bệnh nhân không tuân thù đúng các nguyên tắc điều trị vẫn là tình trạng phổ biến ở mọi nơi, đây vẫn đang là vấn đề mà Chương trình chống lao đáng phải quan tâm và tìm ra những giải pháp để khắc phục tình trạng này thì kết quả điều trị bệnh lao mới được cài thiện và tránh những hậu quả cho cộng đồng.
Trong khi tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ từng nguyên tắc khá cao, tuy nhiên tuân thủ đủ các nguyên tắc lại thấp Việc này ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị chung bởi khi một nguyên tắc không được tuân thủ thì làm hòng cả một quá trình điều trị.
Kết quà nghiên cứu này cho thấy 97,4%, bệnh nhân thực hiện tuân thủ nguyên tắc dùng thuốc đúng liều lượng, 92,1% xét nghiệm đúng định kỳ Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Đăng Trường (82,5% và 62,9%)[20]; nguyên tắc dùng thuốc đúng cách cho kết quà 63,6%, thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Đăng Trường là 84,5%, qua đây cho thấy bệnh nhân tuân thủ các nguyên tắc điều trị có cao có thấp tuy nhiên vẫn là không tuân thủ điều trị đầy đủ thì luôn là những nguyên nhân tiềm ần trong việc họ sẽ không khỏi bệnh, tái phát hoặc dẫn tới kháng thuốc từ đó sẽ gây ra những hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe của bệnh nhân, cộng đồng và xã hội.
Với kết quả dùng thuốc đều đặn ờ mức 60,3% (gần 40% dùng thuốc không đều đặn) cho thấy tình ưạng bỏ thuốc của người bệnh vẫn còn phổ biến, về nguyên nhân dẫn tới việc này qua bảng 3.10 cho thấy 29,8% mệt, 19,9% do bận công việc Từ đó cho thấy dùng thuốc lao với nhiều tác dụng phụ, gây mệt mỏi cho bệnh nhân làm cho họ sợ dùng thuốc hoặc tâm lý muốn nghỉ vài ngày cho đỡ mệt rồi lại uống.
Ngoài ra một số bệnh nhân vừa điều trị vừa đi làm dẫn tới mải làm công việc mà quên uống thuốc.
Nghiên cứu này cho thấy có 36,4% số người không dùng thuốc đúng cách, kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Uông Thị Mai Loan có kết quả (13,8%)[15] và của Nguyễn Đăng Trường (19,4%)[20] số người quên không uống thuốc đúng giờ chiếm 34,4%, điều này qua phỏng vấn sâu cũng cho kết quả thấy tình trạng bệnh nhân không uống thuốc đúng giờ là phổ biến nhất, vì thời gian điều trị dài mà uống thuốc lao phải vào một giờ nhất định, với nhiều lý do như bận việc, cỗ bàn, người già trí nhớ kém hay quên điều đó khó trách khỏi việc bệnh nhân uống thuốc đúng vào một giờ nhất định trong ngày lúc đói Để khắc phục tình trạng này đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa bệnh nhân, người thân của họ, CBYT cùng động viên nhắc nhở để họ tuân thủ tốt hơn.
Nghiên cứu này cho thấy 92,1% bệnh nhân đi xét nghiệm đờm định kỳ đúng hẹn, vẫn còn 7,9% không đi đúng hẹn (biểu đồ 3.7), kết quả này tương đương với kết quả nghiên cửu Nguyễn Thị Kim Quy (96,1% và 3,9%)[16]; cao hơn so với nghiên cứu của Uông Thị Mai Loan (15,5% và 84,5%)[15] và của Nguyễn Đăng Trường (68% và 32 %)[20] Kết quả này cho thấy sự khác biệt về công tác tư vấn và quản lý việc xét nghiệm đờm định kỳ cùa phòng khám ngoại trú bệnh viện có xu hướng tốt hơn so với công tác này của các Trạm y tế xã/phường trong nghiên cứu của Uông Thị Mai Loan và Nguyễn Đăng Trường, mặc dù các ĐTNC này hiểu biết về thời gian xét nghiệm đờm kiểm soát chưa tốt, tuy nhiên họ lại tuân thủ theo sự nhắc nhở, hẹn xét nghiệm đờm trong phiếu hẹn, điều này cho thấy bệnh nhân có ý thức thực hiện theo chỉ dẫn của CBYT nếu như được tư vấn đầy đủ và họ hiểu được tầm quan trọng cùa việc xét nghiệm đờm định kỳ thì họ sẽ thực hiện tốt hơn.
Trong nghiên cứu này, 62,9% bệnh nhân đi khám bệnh và lĩnh thuốc đúng hẹn và 37,1% không đi đúng hẹn, tương đương với kết quả nghiên cứu cùa Nguyễn ĐăngTrường (68% và 32%)[20] Kết quả này cũng đánh giá thực trạng của việc đi khám bệnh đều đặn của bệnh nhân, vì nhiều lý do như: bận, nhờ người lĩnh thuốc hộ, mệt,không có người đưa đi Qua phỏng vấn sâu cũng cho kết quả này, bệnh nhân chưa hiểu hết tầm quan trọng của việc khám bệnh định kỳ và lĩnh thuốc là mục
0 đích xem mức độ tiến triển của bệnh và những diễn biến bất thường trong khi điều trị, bệnh nhân chỉ hiểu đon giản là cứ lĩnh thuốc về uống là được chứ không cần đến khám do vậy họ nhờ người lĩnh thuốc hộ là phổ biến Qua kết quả bảng 3.11 thấy rằng có 33,1% người bệnh không đi khám với lý do nhờ người lĩnh thuốc hộ, còn CBYT phòng khám thì không muốn bệnh nhân thiếu, gián đoạn thuốc trong quá trình điều trị do vậy vẫn để người nhà bệnh nhân lĩnh thuốc hộ khi có thẻ bệnh nhân Lý do vắng, bận chiếm 19,2% không đến khám bệnh được cũng là lý do đáng kể Phỏng vấn sâu cho kết quả bệnh nhân phổ biến trong độ tuổi lao động dẫn tới công việc bận rộn, ca kíp làm cho họ không thể dứt công việc để đi khám bệnh và lĩnh thuốc được.
Biểu đồ 3.9 cho kết quả: 83,4% được giám sát điều trị tại nhà, số không được giám sát chiếm 16,6%, cao hom kết quả nghiên cứu của Uông Thị Mai Loan (61,5% và 38,5%)[15]; nghiên cứu của Daiyu và cộng sự Năm 2008, tại khu tự trị Chongqing, Trung Quốc (27,9% và 72,1 %)[23] như vậy việc giám sát điều trị chưa thực hiện được mục tiêu Chưomg trình chống lao đề ra là 100% bệnh nhân lao được giám sát điều trị, tuy nhiên cũng cao hom so với một số nơi khác nghiên cứu, đây cũng là một cố gắng của phòng khám ngoại trú.
Bệnh nhân tin tưởng và hài lòng với CBYT của bệnh viện và phòng khám thì cũng là một yếu tố tâm lý quan trọng của bệnh nhân trong quá trình điều trị, qua kết quả của biểu đồ 3.11 cho kết quà 97,4% bệnh nhân được phòng vấn hài lòng với CBYT, điều đó cũng phản ánh thực tế và kết quả phỏng vấn sâu cũng cho kết quả này, khi bệnh nhân tin tưởng, hài lòng với CBYT thì sẽ tạo niềm tin tốt của họ đối với CBYT, họ sẽ tin và làm theo tư vấn, hướng dẫn của CBYT từ đó việc tuân thù điều trị sẽ được thực hiện tốt hom.
Biểu đồ 3.12 cho thấy có 97,4% bệnh nhân nói ràng người thân quan tâm với việc điều trị của họ Phỏng van sâu cũng cho thấy, người thân của họ quan tâm bằng nhiều hình thức như: giám sát nhắc nhở uống thuốc, trực tiếp cho uống thuốc, chăm sóc ăn uống sinh hoạt, đưa đi khám bệnh, lĩnh thuốc, xét nghiệm đờm Đây là một yếu tố tác động rất tốt đối với người bệnh để họ tuân thủ điều trị tốt tuân thủ điều trị góp phần thành công của quy trình quản lý điều trị bệnh nhân của phòng khám.
Kết quả của biểu đồ 3.13 cho thấy có 30,5% bệnh nhân lao được quan tâm, giúp đỡ của các cơ quan, đoàn thể xã hội, kết quả này cao hơn nghiên cứu của Uông Thị Mai Loan cho kết quà: 20,7%[l 5] Điều này cũng phản ánh thực tế hiện nay, chì có những người làm hoặc sinh hoạt ở một cơ quan tổ chức, hoặc vợ/chồng, con của bệnh nhân, hộ nghèo, cận nghèo thì mới được thăm hỏi động viên hoặc hỗ trợ vật chất. Những người không thuộc tổ chức nào hoặc không có con đi công tác thì không có sự động viên, hỗ trợ cùa các tổ chức xã hội Qua đây cũng cho thấy rằng một số Ban- Ngành-Đoàn thể đã vào cuộc trong công tác phòng chống lao, tuy nhiên chưa được quan tâm sâu sắc và chưa đi vào chiều sâu để đạt được những kết quả như mong muốn.
Bảng 3.13 cho ta thấy 85,4% bệnh nhân cho rằng thời gian điều trị dài khiến cho khó khăn trong việc tuân thủ nguyên tắc điều trị, do tính chất công việc, bận: 59,6%, tác dụng phụ của thuốc: 31,1%, mắc bệnh kết hợp:19,9%; kết quả nay cũng tương đồng với nghiên cứu của Uông Thị Mai Loan[15] và Nguyễn Thị Kim Quy
[16], Trên thực tế và kết quà phỏng vấn sâu cũng cho thấy điều này, những khó khăn của bệnh nhân chính là những khó khăn gặp phải của quy trình quản lý điều trị bệnh lao.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ các NTĐT của bệnh nhân
Nghiên cứu cho thấy tuổi của bệnh nhân ảnh hưởng tới với việc thực hiện các nguyên tắc điều trị Bảng 3.18 thấy, tuổi càng cao thì tuân thủ điều trị càng kém, cụ thể những đối tượng >60 tuổi tuân thủ điều trị không đúng cao hom 2,7 lần những đối tượng < 60 tuổi Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p=0,01 Kết quả này là phù hợp với thực tế và cũng phù họp với phỏng vấn sâu bệnh nhân, vì người có tuổi cao thì trí nhớ giảm sút hay quên, tuổi cao đồng nghĩa với nhiều bệnh kèm theo, sức khỏe yếu hom, phụ thuộc con cháu trong việc đưa đi, mặc dù CBYT tư vấn kỹ nhưng về thực hiện thì họ không nhớ do vậy mà sự quan tâm, giám sát, nhắc nhở, hỗ trợ của người thân là hết sức quan trọng đối với việc tuân thù điều trị của bệnh nhân.
Dân tộc cũng là một biến có mối liên quan đến tuân thủ điều trị, đối tượng nghiên cứu là người dân tộc thiểu sổ có xu hướng tuân thủ điều trị không đúng hom 5,3 lần so với các đối tượng là dân tộc Kinh với p= 0,017 (bảng 3.18) Kết quả phỏng vấn sâu cũng cho thấy người dân tộc thiểu số sống trên địa bàn tỉnh Bắc Giang thường sổng ở các huyện miền núi, vùng sâu vùng xa của tình, với các điều kiện ưình độ văn hóa còn hạn chế, cập nhật thông tin còn khó khăn, đời sống kinh tế còn thiếu thốn và một số dân tộc thiểu sổ còn nhiều hủ tục lạc hậu dẫn tới tuân thủ điều trị bệnh lao chưa được tốt Điều đó cũng là những khó khăn mà Chưomg trình chống lao gặp phải và cũng cần phải có những tác động phù hợp trong quá trình quản lý điều trị những bệnh nhân này
Trong nghiên cứu này cho thấy những người không sống cùng vợ/chồng xu hướng tuân thủ điều trị không đúng hơn 2,54 lần những người đang sống cùng vợ/chồng Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p=0,031 (bảng 3.18) Trong thực tế, bệnh nhân sống cùng vợ/chồng sẽ có sự động viên, chăm sóc, nhắc nhở
3 trong quá trình điều trị giúp bệnh nhân thực hiện tốt hơn các nguyên tắc điều trị còn những người không sống cùng vợ/chồng thì thiếu người thường xuyên quan tâm, chăm sóc, động viên, nhắc nhở bệnh nhân điều trị.
Kêt quả nghiên cứu cho thây thu nhập cùa người bệnh cũng ảnh hưởng tới với việc thực hiện các nguyên tắc điều trị Những người thuộc diện nghèo hoặc cận nghèo có xu hướng tuân thủ điều trị không đúng cao hơn 4,5 lần những người thuộc diện không nghèo Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p=0,01 l(bảng 3.18) Kết quả này phù hợp với tình hình thực tế và kết quả phỏng vấn sâu cũng cho thấy người nghèo thì thiếu thốn kinh tế, thiếu tiền để ăn uống bồi dưỡng, mua thuốc bổ gan, trong thời gian điều trị vẫn phải lao động để kiếm sống, công việc bận rộn, vất vả mệt mỏi sẽ sao nhãng việc điều trị dẫn tới tuân thủ điều trị không tốt.
Bảng 3.18 cho kết quả người bị tác dụng phụ của thuốc lao có ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân, những có tác dụng phụ của thuốc có xu hướng tuân thủ điều trị không đúng cao hơn 2,44 lần những người không có tác dụng phụ của thuốc Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p=0,012 Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đăng Trường thể hiện mối liên quan này rất rõ: Bệnh nhân không có biểu hiện tác dụng phụ của thuốc thì tỷ lệ tuân thủ cao hơn 6,7 lần so với những bệnh nhân có tác dụng phụ (p60 tuổi tuân thủ điều trị không đúng cao hom bệnh nhân < 60 tuổi(p=0,01).
Bệnh nhân người dân tộc thiểu số tuân thủ điều trị không đúng cao hom bệnh nhân dân tộc Kinh (p= 0,017).
Những bệnh nhân không sống cùng vợ/chồng tuân thủ điều trị không đúng hom những người đang sổng cùng vợ/chồng (p=0,031).
Bệnh nhân thuộc diện nghèo hoặc cận nghèo tuân thủ điều trị không đúng cao hom những người thuộc diện không nghèo (p=0,011).
Bệnh nhân được giám sát điều trị tuân thủ điều trị không đúng thấp hom bệnh nhân không được giám sát (p=0,001).
Những bệnh nhân có tác dụng phụ của thuốc tuân thủ điều trị không đúng cao những người không có tác dụng phụ của thuốc (p=0,012).
Giáo dục truyền thông giúp bệnh nhân tăng cường hiểu biết về nguyên tắc điều trị lao, đặc biệt là nguyên tắc dùng thuốc đều đặn Đổi tượng ưu tiên là những người >
60 tuổi, người dân tộc thiểu sổ, những bệnh nhân nghèo và cận nghèo.
Bệnh viện cần tổ chức tư vấn cho bệnh nhân lao và người thân họ có đầy đủ kiến thức về bệnh lao, tuân thủ điều trị và phối hợp chặt chẽ với CBYT trong việc quản lý và điều trị bệnh nhân lao.
Giám sát điều trị bệnh nhân cần được duy ưì và tăng cường.
Bệnh nhân lao cần nâng cao ý thức cá nhân, phối hợp với CBYT, người thân trong việc tuân thủ điều trị bệnh lao.
Phát huy hom nữa vai ưò của các Ban, Ngành, Đoàn thể tại địa phưomg trong việc phối hợp cùng cán bộ y tế, gia đình bệnh nhân giám sát, động viên giúp đỡ bệnh nhân lao kể cả về tinh thần và vật chất để họ an tâm và thực hiện tốt hom nữa tuân thủ điều trị. Đây là nghiên cứu cắt ngang nên chỉ cho kết quả tại một thời điểm, cần tiến hành nghiên cứu theo dõi dọc đề có những thông tin chi tiết và chính xác hom về việc tuân thủ nguyên tắc điều trị bệnh lao và các yếu tố liên quan, làm cơ sở cho các giải pháp can thiệp, nâng cao tỷ lệ tuân thủ đúng nguyên tắc điều tri cùa bệnh nhân.
Những yếu tố liên quan đến việc tuân thủ các nguyên tẳc điều trị của đối tượng nghiên cứu
1 Bệnh viện Lao và bệnh Phổi - Chưong trình chống Lao quốc gia (2008), Báo cáo tổng kết hoạt động chương trĩnh chong lao giai đoạn 2007- 2008.
2 Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Bắc Giang (2010), Bảo cáo hoạt động chương trình phòng chong Lao năm 2010.
3 Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Bắc Giang (2011), Báo cáo hoạt động chương trình phòng chong Lao năm 2011
4 Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Bắc Giang (2012), Bảo cáo hoạt động chương trình phòng chong Lao năm 2012.
5 Chuông trình chống Lao quốc gia Việt Nam - Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn quản lý bệnh lao, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
6 Chưong trình chổng Lao quốc gia - Viện Lao và bệnh Phổi (1999), Hướng dẫn thực hiện chương trình chổng Lao Quốc gia, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
7 Chưong trình chống Lao quốc gia (2002), Hòi - Đáp về Lao/ HIV-AỈDS, Viện lao và bệnh phổi, Hà Nội.
8 Chương trình chống Lao quốc gia (2001), Phát hiện và điều trị bệnh lao, NXB Y học, Hà Nội.
9 Chương trình chống Lao quốc gia (2001), Hướng dẫn thực hiện lượng giá chương trình chong lao quốc gia, NXB Y học, Hà Nội.
10 Chương trình chống Lao quốc gia (2009), Hướng dẫn quản lý bệnh lao kháng đa thuốc, NXB Y học Hà Nội.
11 Chương trình Chống Lao quốc gia Việt Nam (2006), Viện Lao và Bệnh phổi, Tài liệu hướng dẫn thực hiện Chương trĩnh Chổng Lao quốc gia tuyến xã, phường, Công ty CP Nhà in Khoa học & Công nghệ.
12 Phạm Ngọc Hân (2005), Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới việc tuân thủ nguyên tắc điều trị của bệnh nhân lao được quản lý, điều trị tại quận Hoàn Kiếm- HàNội năm 2004-2005, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y tế công cộng, trường ĐHYTCC.
