Luận văn nghiên cứu ảnh hưởng của khoán quỹ theo định suất đến chi phí và chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện vĩnh bảo hải phòng

Bộ GIÁO DỤC DÀO TẠO - Bộ Y TÉ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẺ CÔNG CỘNG TRÀN QUANG THÔNG NGHIÊN củ’u ẢNH HƯỞNG CÙA KHOÁN QUỸ THEO ĐINH SUÂT ĐẼN CHI PHÍ VÀ CHÁT LƯỢNG KHẢM CHỮA BỆNH BÃO HIÉM Y TÊ TẠI BỆNH VIỆN VĨNH BÀO-HẢI PHÔNG LUẬN VÃN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Ma số: 60.72.76 HƯỚNG DẲN KHOA HỌC PGS.TS: Phạm Trí Dũng Hà Nội, 2006 LỜI CÀM ƠN Cho phép tâi bày tỏ lòng biết ơn chân thành vờ lời cảm ơn sáu sắc tới: Phó Giáo sư - Tiển sĩ Phạm Tri Dũng, Phó Trướng khoa Quản lý Y tế Trường Đại học Y tể cóng cộng giúp đỡ ủng hộ tói thực hoàn thành luận vãn Các thầy giấo, giáo Trường Dợ ì học Y tể cơng cộng quan lâm giúp đờ tói trình học tập nhà trường Các đồng chí lãnh đạo BHXH Việt Nam, đồng lãnh đạo, đồng nghiệp Ban Giám định y tể quan tâm giúp đỡ ùng hộ tơi q trình học tập Các đồng chi lãnh đạo BHXH TP Hải Phòng, cản bộ, viên chức Phòng Giám định chi BHXH TP Hải Phỏng Các đồng chi lãnh đạo, cỡn BHXH huyện Vĩnh Bảo Các đồng chí lãnh đọo, hác sĩ, cản bụ viên chức trưởng trạm y tế xã thuộc Trung tâm y tế huyện Vĩnh Bào tận tình giủp đờ tơi thời gian thu thập sơ liệu cho đề tài này: Gia đình, bạn bè số đồng nghiệp thân thiết (lã giúp đỡ động viên khích lệ tơi suot q trĩnh học tập hoàn thành luận văn Hà Nội, tháng năm 2006 Trần Quang Thông ỉi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TĂT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bão hiểm V tế BB Bẳt buộc BH Bào hiểm BV CSSKBĐ Bệnh viện Chăm sóc súc khoẻ ban dầu CĐHA Chẩn đốn hình ành DD DVYT Dạ dày Dịch vụ y tế DV Dịch VỤI ĐTr Điều trị ĐI KCB Đối tượng Khám chữa bệnh KCB BĐ Khám chữa bệnh ban dầu TI Tá tràng TN Tự nguyện WHO Tổ chức y tế giới TTYT Trung lãm y IẾ TW Trung ương PTTT Phương thức toán PKĐKKV Phòng khám đa khoa khu vực XN VTTHYT Xét nghiệm Vật tư tiêu hao y tế NN Người nghèo ƯBND Ưỳ ban nhân dân Mực LỤC LỜI CẢM ƠN .i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẢT ii MỤC LỤC iii DANH MỤC CÁC BÂNG vi DANH MỤC CÁC BIỂU DỎ vi TÓM TÂT NGHIỀN cứu vii ĐẶT VÁN DỀ .1 MỤC TÊU NGHIẺN cứu Mục tiêu chung Mục tiêu cụ thể Chương TÒNG QUAN TÀI LIỆU LI Mơ hình tải cho y tế LI.I Trên giới 1.1.2 Tài cho y tế Việt Nam 1.2 Các phương thức tốn chi phí khảm chữa bệnh 1.2.1 Thanh tốn theo phí dịch vụ (fee-for-sérvice pay ment) 1.2.2 Thanh toán theo định suất (capitation) 1.2.3 Thanh tốn theo nhóm chấn đốn (DRŨ - diagnosis related groups) 11 1.2.4 Thanh toàn theo giả ngày giường (Daily rates) 12 1.3 Chất lượng khám chữa bệnh 13 1.3.1 Định nghĩa 13 1.3.2 Đánh gỉá chất lượng khám chữa bệnh 15 1.4 Tình hình tốn chi phí KCB BHYT số nước .19 1.5 Bảo hiểm y tế Việt Nam: 22 1.5.1 Quá (rình phát triển 22 1.5.2 Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .25 1.6 Một sổ nghiên cứu số liệu chi phí KCB BIIYT 28 1.7 Một sổ thông tỉn dịa bàn nghiên cứu 30 1.8 Mơ hình thí điểm tốn theo định suảl Vinh Bảo .31 1.9 'Ihông tin ban đầu thực đề án thi điểm 33 Chương PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 35 Doi tượng nghiên cửu .35 Thời gian vả địa điểm nghiên cứu 35 Thiết kế nghiên cứu 35 Mâu phương pháp chọn mẫu 35 Phương pháp thu thập sổ liệu 36 Xù lý phân tích số liệu 37 Biển số nghiên cứu, khải niệm dùng nghiên cứu .37 7.1 Nghiên cứu định tính 37 7.2 Nghiên cứu định lượng biến số/ chì số nghiên cứu 38 7.3 Các khái niệm sử dụng ưong nghiên cứu 41 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu .42 Chương 3,KÉT QUÁ NGHIÊN cứu 43 3.2 So sánh chi phí gìửa hai phương thức tốn -44 3.2.1 Chi KCB trạm y tế xã 44 3.2.2 Chi ngoại trú 45 3.2.3 Chi nội trú 48 3.3 So sánh chất lượng KCB hai phương thức 53 3.3.1 Tuân thù phác đồ diều trị 53 3.3.2 Ngày điều trị trung binh 54 3.3.3 Kết quà điều trị 55 3.4 Tỳ lệ chuyền viện 57 -Chương BÀN LUẬN 58 4.1 Chi phí KCB BHYT Bệnh viện Vĩnh Bão 58 4.1.1 Chi phí trạm y tể xã huyện Vĩnh Bào 58 4.1.2 Chi phi ngoại trú 59 4.1.3 Chi phỉ KCB nội trú .61 4.1.4 Chi phi quàn lý hành chỉnh 63 4.1.5 Cân dơi quỹ khoản Bệnh viện Vĩnh Bảo 64 4.2 Chất lượng KCB bào hiểm y tế Bệnh viện Vĩnh Bào 65 4.2.1 Tuân thù phác đồ diều trí .65 4.2.2 Ngày điều tậ bình quân 65 4.2.3 Kết điều trí 66 4.3 Tỳ lệ chuyên viện 66 Chương 69 KÊT LUẬN 69 Chương 71 KHUYẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO 72 KHUNG LỶ THUYỂT 77 Phự lục I Công cụ thu thập sổ liệu 78 Phụ lục Hướng dẫn phòng vẩn sâu ỉ anh đạo sở 81 Phụ lục Hướng dẫn phòng vẩn sâu lãnh đạo Bệnh viện Vĩnh Bảo 82 Phụ lục Hưởng dẫn phòng vẩn sâu lãiih dạo BHXH 83 Phụ lục Nội dung thảo luận nhóm trưởng trạm y tế xã 84 Phụ lục Nội dung thảo luận nhóm với bảc sĩ 85 Phụ lục Phác đả điêu trị 86 Phụ lục Hướng dẫn thu thập số liệu 88 Phụ lục Một số kêt phân tích mơ tã Phụ lục 10 Một số hình ảnh ưong nghiên cứu Phụ lục 11 Danh sách cán tham gia nghiên cửu 89 V I DANH MUCCẢC BÀNG Bảng 3.1 Thông tin dối tượng nghiên cứu 43 Bàng 3,2 Cơ cầu bệnh nghiên cứu 44 Bàng 3.3 Chi phì khám chữa bệnh trạm y tè xã 44 Bàng 3.4 Chi phí bỉnh quân lượt KCB ngoại trú theo đồi tượng 45 Bâng 3.5 Chi phi ngoại trú bình quàn lươt KCB theo khoàn mục 46 Bàng 3.6 Chĩ phi binh quản dựt điêu tụ nội trú theo đối lượng 48 Bảng 3.7 Chi phi trung binh đợt điêu trị theo chân đoan 50 Bâng 3.8 Chi phi ưung binh ngày điểu trị theo đoán 50 Báng 3.9 Chi phi nội trú trung binh đơt theo khoản mục 51 Bâng 3.10 Mối liên quan bệnh điêu trị nội trú ngoại trú 51 Báng 3.11 Số XN thăm dó vả chân đốn hình ãnh trung bmh 52 Bàng 3.12 Tổng chi phi .- 52 Bàng 3.13 Càn dối quỹ khoán theo định suât (năm 2005) 53 Bâng 3.14 Sự tuàn thù phác đồ điều tụ 53 Bàng 3.15 Ngáy điểu tri trung binh theo đôi tượng 54 Báng 3.16 Ngay điều tri trung binh theo chân doãn 54 Bàng 3.17 Ket diều trị bệnh viêm phế quản cấp 55 Bàng 3.18 Kct quà diều trị bệnh cao huyết áp — 56 Bàng 19 Kêt diều tri bệnh Viêm ruột thừa càp .56 Bảng 20 Tỷ lè chuyến tuyên Bệnh viện Vĩnh Báo .57 DANH MỤC CÁC 0ỈÉU ĐÓ Biểu dố 11: Phản bố cac nguồn thu ngân sách 2002 Biểu độ 1.2: Sổ người tham gia BHYT (1998 - 2005) 24 Biểu đồ SỐ lượt người có thê BHYT nội ngoại trú( 1998 - 2005) 30 Biểu đồ : Tỷ ỉè chi phí ngoại Irú theo khoăn mục 47 Biểu dồ 3.2: Ch ĩ phí (rung binh ngày điều lộ 48 Biêu đồ 3 :Tỷ lệ chi nội irù theo khoăn mục 49 Biều đồ 3, Kết đicu tri bệnh viêm da dày - tá màng 55 vii TÓMTẲT NGHIÊN cứu ĐẺ lâng cường hiệu quà chất lượng sử dụng nguồn quỹ khám chừa bệnh nói chung quỳ BHYT nói riêng vấn đề quan tâm đạt phương thức toản Dơ hạn chế nguồn tài lảng phí cung cap dịch vụ y tể đa dần dền thay dổi phương thức toán Hai phương thức toán đa dang sử dụng nhiều nước vòng 10 đen 15 năm trờ lại dãy toàn theo định suất (Capitation) toán theo chẩn đoản (DRG diagnosis related groups) [56] Tại Việt Nam quan bào hiềm xã hội (BHXH) thực tốn chì phi bảo hiểm y tề (BHYT) cho sở khám chữa bệnh (KCB) theo phi dịch vụ Theo phương thức này, quan BHXH toán cho sờ KCB cử vào chi phí thực tề bệnh viện dfi cung cáp cho bộnh nhân Thực tể cho thấy linh trạng lạm dụng quỹ KCB BHY’1 gia tâng, nhu cầu KCB ngày cao chi phi y tế gia tăng Đây thực nỏi lo an loàn quỹ chất lượng sữ dụng quỷ Bl IYT nểu tiếp lục toàn theo phỉ dịch vụ Được giúp dở cùa Tổ chức Y tế thí' giới (WHO), quan BHXH Sở Y tế TP Hài Phòng triền khai thí điềm tốn chi phí khám chửa bệnh BHYT theo định suất Bệnh viện Vĩnh Bào Kết quà quỹ khoán theo dịnh suất Vĩnh Bào năm 2005 kết dư 135 triệu đồng Câu hỏi đặt quỹ khoán theo dinh suất kết dư liệu bệnh viện có hạn chế chi phi KCB cho người có thẻ BUY I hay khơng? liệu chất lượng KCB cho người có thè Bl IYT năm 2005 Bệnh viện Vĩnh Bão có dám bảo hay khơng? Vì vậy, chúng (ơi tiến hành dề lải 'Nghiên cứu ùnh hưởng cua khoán quỹ theo định suất đến chi phi vỡ chất tượng khám chữa bệnh báo y tế Bệnh viện Vĩnh Báo - ỊỊ Phòng" Nghiên cứu tiến hành tháng, bát đằu từ tháng 3/2006, phương pháp nghiên cứu mô tã hồi cứu định lượng kết hụp với dịnh tinh nhàm so sánh chi phi chảt lượng khám chữa bệnh h phương thức tốn theo phí dịch vụ (nam 2004) theo định suất (nam 2005) Bệnh viện Vĩnh Bảo TP Hải Phòng Đối lượng nghiên cứu Lănh đạo Sở Y tể, BHXH TP Hài Phòng; Lanh đạo bệnh viện, BHXH huyện Vinh Bảo, bác sĩ diẻu tri vả hồ sơ bộnh án có liên quan Kei quà nghiên cứu cho thấy chi phi khám chừa bệnh cho người cỏ thẻ BHYT theo định suất Bệnh viện Vĩnh Bảo tăng so với phi dịch vụ vần đàm bảo càn dối quỳ viii sử dụng hiệu quà quỹ KCB: chi phi trung bình lượt KCB xã theo định suất cao hưn phỉ dịch vụ; chí phí trung binh lượt KCB ngoại trú dợt điều trị nội trú theo định suất cao hom phí dịch vụ; chi phí trung bỉnh đợt điều trị nãm bệnh nghiên cứu theo định suất cao phi dịch vụ vả chi phí hành theo định suất giảm phí dịch vụ Chất lượng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT theo định suất lăng cường phí dịch vụ nhờ có giám sát thường «xun chất lượng đàm bảo quyền lợi KCB cho người có the BHYT theo dúng quy định: tốn theo định suẩt tuân thủ phác đồ điều trị cao phí dịch vụ; ngày điều trị trung bình theo định suất thấp phỉ dịch vụ; thù tục hành KCB theo định suất đtrợc cãi thiện tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyên ngoại nội trú theo định suất giảm so với phí dịch vụ Vì vậy, nẻn mở rộng áp dụng mơ hình toán theo định suất tiếp tục đánh giá dề khẳng định tính đại diện cùa mơ hỉnh trước triền khai áp dụng rộng rãi ưên phạm vi nước ĐẶT VẲN ĐÈ Tài chín}} cho họat dộng y tể nước quan tâm Đê tăng cường hiệu chất lượng sử dụng nguồn quỹ KCB nói chung quỳ BHYT nói riêng vẩn đề quan tâm lả phương thức tốn chi phỉ KCB Trên thể giới có nhiều phương thức toán như: toán theo phỉ dịch vụ, toán theo khoán định suất, toán theo ca bệnh, toán theo giá ngày giường, toán theo chan đoán Mồi nước tuỳ theo diều kiện kinh tế - xã hội mà áp dụng nhừng phương thức khác Những năm gần hạn chế vê nguồn tải chỉnh lãng phí cung cấp dịch vụ y tế dân dến thay đồi phương thức toán Hai phương thức toán dã dang dược sử dụng nhiều nước giới vịng 10 đến 15 năm trở lại dây lả khốn quỹ theo dịnh suất tốn theo nhóm chẩn đoán [56] Phương thức toán theo định suẩt sở KCB trả trước khoản tải nhẩl định, định kỳ vào sổ thè đăng kỷ KCB sở chi phí KCB bỉnh quân/thẻ/năm Do sở KCB phải chịu rủi ro tài khốn quỹ nên phải quan tâm đến hiệu chi phí diều trị Hơn nữa, khoản quỹ giúp cho quan bão hiểm dự báo chi phí BHYT Khốn quỹ theo định suất dã áp dụng nhiều nước Mỹ, Anh, Newzealand, Argentina, Nicaragua, Thái lan Lào Kết khoán quỹ nước chứng minh ảnh hưởng rõ rệt việc khốn quỹ đển kiểm sốt chi phí mà không ành hưởng den chảt lượng KCB thông qua việc lãng cường giám sát chất lượng dịch vụ y tế [56] Ở Việt Nam BHYT thực theo Nghị định số 299 từ năm 1992 phương thức toán BHYT sở KCB thực theo phí dịch vụ từ 1996 dển Theo phương