Ảnh hưởng của khoán quỹ theo định suất đến hiệu quả sử dụng quỹ bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Vĩnh Bảo, Hải Phòng
MỤC LỤC
Mục tiêu chung
Nghiên cứu ảnh hưởng cùa phương thức thanh toán theo định suất đển chi phí và chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Vĩnh Bào, Hài Phỏng. Từ đỏ đưa ra những khuyến nghị mang tính khả thi, hiệu quả cùa việc ảp dụng phương thức thanh toán này tại Việt Nam.
Mục tiêu cụ thể
Một sổ phương thức thanh toán chi phí khám chửa bệnh
Cơ chế này làm cho các cơ sở KCB nghĩ đến việc hợp lý hoá việc sử dụng công nghệ cao, sử dụng các quy ưình công nghệ vả thủ thuật thay thế với chi phí thấp hơn, đôi khi họ côn đảm bào cà công tác tãng cường và giáo dục sức kỉioè, lập phòng khám và hệ thống khám sức khoe ban dầu do chỉnh họ quàn lý, ví dụ như 80% phụ nừ tham gia bào hiểm với tố hợp Kaiser, California Mỹ dược tham gia chương trình phát hiện ung thư vú sớm so với tỵ lệ 25% của nước Mỹ [58]. Những người không ủng hộ việc sử dụng yểu tố kết quả cuối cùng là cơ sờ đảnh giá chất lượng cho răng sự khác biệt về kểt quả cuối cùng cùa bệnh nhân được diều trị như nhau là sự tác động bởĩ các yểu tổ nằm ngoài tầm kiểm soát cùa các nhà cung cấp dịch vụ chẳng hạn như cơ địa cùa bệnh nhâm Trên thực tế, mồi phương pháp đo lường chất lượng dựa trên kết quả cuối cùng hoặc quá ưình đều có những điểm mạnh vả điểm yếu cùa nó, chúng ta không thề nói phương pháp nào tru việt hơn phương pháp nào (Donabedian, 1988).
Tình hình thanh toán chi phí KCB BHYT một số nước 1. Ở Pháp
- BHYT bắt buộc: áp dụng cho các đối tượng được hường lương và sinh hoạt phi, bao gồm cán bộ cồng chức, người lao động trong các doanh nghiệp, các tổ chức kinh tể, tồ chức chính trị xã hội, người về hưu, mất sức, các đối tượng ưu đãi xã hội, các đối tượng bảo ưự xã hội được Nhà nước cấp kinh phi thông qua BHXH, thân nhân sĩ quan quàn dội nhân dân Việt Nam. Phương thức thanh toán chi phí khám chừa bệnh BHYT, cơ sở KCB lựa chọn một trong hai phương thức thanh toán (heo phi dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất để ký hợp đống với cơ quan BHXH. Tống sổ đổi tượng mới tham gĩa bâo hiểm y tẻ bốt buộc sê vào khoảng 20 triệu người, gồm toàn bộ người nghèo theo Quyết định 139/TTg cùa Thú tướng Chính phũ; toán bộ thần nhân của sĩ quan quân dội, thản nhân SĨ quan nghiệp vụ đang còng tãc trong lực lượng công an nhân dân; các đổi tượng là cựu chiển binh các thời kỳ chống Pháp vá chổng Mỹ; người ỉao động trong các doanh nghiệp sử dung dưới 10 lao động [26],. BHYT và BHXH Việt Nam).
Một số nghiên cửu và số liệu vỀ chi phí KCIỈ BHYT
Nghiên cứu của BHYT Việt Nam (1998) cho thẩy các nhóm bệnh thường gặp nhất ở bệnh nhân BỈIYT vào diều trị nội trú là tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, phụ sàn, thần kinh, đây cũng là những bệnh phổ biển trong mô hình bệnh tật cùa nước ta, bệnh tật đan xen giừa mô hình cùa các nước phát triển (ung thư, tim mạch, huyết áp, thừa dinh dường.) vả nước nghèo (nhiễm trùng, thiểu dinh dưỡng „.) [7]. Nghiên cửu này, kếí luận một nửa các trường hợp chấn thương được xếp vào mửc nhẹ (phải cần đến các can thiệp y tế nhưng không phải nằm viện), nửa còn lại đòi hòi phải cỏ chăm sóc y tế ton kém hoặc mất chức năng vĩnh viễn hay tứ vong, chấn thương có mức dộ nghiêm trọng có xu hướng tăng dần cùng với nhóm tuổi [1].
Một số thông tin về địa bản nghiên cứu
Được sự hỗ trợ về kỹ thuật cùa Tồ chức y lể thế giới (WHO) Sở Y tế và BHXH Thành phổ Hải Phòng tổ chức thí điểm “Thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suẩt tại Bệnh viện Vĩnh Bảo TP Hải Phòng”. - m: mức chi phí bình quân cho một người có thè BH năm trước (gồm chi phí KCB tại trạm y tế xã, chi phí ngoại trú và nội trú).
Xác định (m)
Thông tin ban đầu về quá trinh triền khai đề án thỉ điểm
ĐỂ thực hiện để án Sở Y tế Hài Phòng đã hoàn thiện và ban hảnh phảc đồ điều trị gồm 293 phác đồ điều trị tại Bệnh viện Vinh Bảo và 31 phác đồ điều trị tại ưạm y tế xã, danh mục thuốc chủ yếu để thực hiện. Hải Phỏng giả soát lại quy trình giám định BHYT tại bệnh viện, dề cơ quan BHXH huyện phối hợp với bệnh viện tồ chức lại công tảc giám định theo hĩnh thức giám định đảm bảo quyên lợi là giám định sau và giải quyết thẳc mắc cùa người bệnh BHYT.
Thiết kề nghiền cứu
-Bệnh có thuốc điều trị chủ yểu là thuốc gổc để chênh lệch giá thuốc giữa hai nãm là không dáng kể. -Bệnh dùng thuốc dề kiêm và có thể thay thế thuốc khác giá thành rè hơn mả kết quâ diều trị tương đương.
Phương pháp thu thập số liệu + Nghiên cứu định lượng
- Đã tiến hành phòng vẩn sâu 04 cuộc và ghi chép nội dung theo (phụ lục 2, 3, 4), người được phỏng vẩn là Trường phòng tài chính Sờ Y tế (phụ trách đề án), Giám đốc Bệnh viện Vĩnh Bào, Giám đốc BHXII TP. - Đã tiển hành 02 cuộc thảo luận nhóm có trọng tâm với bác sĩ trực tiếp điểu trị và trưởng PK.ĐKKV và Trưởng trạm y té xă (phụ lục 5,6) các ý kiến dã được ghì chép và có sử dụng máy ghi âm các ý kiến trong cuộc thảo luận,.
Biến số nghiên cứu, các khái niệm dùng trong nghiên cứu ỉ, Nghiên cứu định tỉnh
Chi phí trong nghiên cứu đề cập là chi phi y tế trong phạm vi quyền lợi của người cỏ thè BHYT (theo quy định tại Nghị định số 58 ban hành kèm theo điểu lệ BHYT ngày 15/8/1998 cùa Chính phú). Tuân thủ đúng phác đồ điều trị: là bệnh án đàm bảo các triệu chứng chính cho việc chần đoán bệnh theo phảc do điều trị, sử dụng thuốc đúng theo quy định cùa phác dô điều trị và hợp lý vê thời gian sử dụng kháng sinh và có kết quả diều trị phù hợp.
Khí a cạnh đạo đức trong nghiên cứu
Khái niệm điều trị khỏi: xảc định theo phần ghi kết quà điều trị tại bệnh án ià khỏi, ồn định..phù hợp theo chẩn đoán. Qua điều tra nghiên cứu số liêu quyết toán chi phí KCB bảo hiểm y tế theo quý vả 343 bệnh án có chẩn đoán ra viện Jà viêm phể quàn cấp, viêm dạ dày - tá tràng, tăng huyết áp nguyên phát, viêm ruột thừa cấp, tiểu đường không phụ thuộc Insulin cùa năm 2004 (thanh toán theo phí dịch vụ) và năm 2005 (thanh toán theo định suất) tại Bệnh viện Vinh Bào TP.
Thông tin đổi tượng nghiên cứu Thông tin
Chi phí khám chữa bệnh tại trạm y tể xã
Khi được hỏi về cách thức quàn lý và sử dụng quỹ KCB BHYTgiám đểc Bệnh viện Vinh Bảo cho biết bệnh viện đã quản triệt trước hểt phải quan tâm đển hiệu quà trong điều trị đay là chỉ phí thấp mà hiệu quả cao từ nhận thức đó lãnh đạo bệnh viện chi đạo tăng cường triển khai khảm chữa bệnh về xô cụ (hể năm 2004 mới có ỉ9/30 trạm y tế xã triển khai KCB tại xã thì năm 2005 triển khai đù 30/30 trạm y tể xã khúm chừa bệnh cho người có thè BHYT. Kết quã biều 3.1 cho thấy tý lệ chi so với tổng chi phi ở hai phưưng thức thanh toán chiếm tý trọng lờn lả thuốc, trong đó thanh toán theo đinh suất thuốc chiếm 64,81% tồng chi phí; thanh toán theo phí dịch vụ thuốc chiểm 67.86% tồng chi phí, tiếp dến là xét nghiệm, trong đó thanh toàn theo đinh suất chi xét nghiệm chiếm 14,41% tổng chi phí; theo phí dịch vụ chi XN chiềm 11,95% tổng chi phi.
Chi phá binh quân một đợl diều trị nội trú íheo dối tirựng
Kết quả biểu 3 3 cho thấy tỷ lê chi thuốc chiếm đa sổ tổng chi phí.
Tổng chỉ phí
So sánh chất lượng KCB giữa hai phương thức 1 Tuân thủ phác đồ điểu trị
Kết quả bảng 3.14 cho thầy có mối liên quan về việc tuân thù phác đồ điều trị giữa phương thức thanh toán theo định suất và phí dịch vụ (p < 0,01). Kết quả nghiên cửu năm bệnh cùng cho thay có sự khác biệt về ngày điểu trị trung bình theo đỗi tượng Bl 1YT giữa phương thửc thanh toán theo dinh suất và phí dịch vụ (p < 0,0]), trong dó ngày diều trị trung bình dối tượng BHYT bát buộc theo dịnh sưắt thấp hơn ngày đièu tộ trung bình cùa đối tượng BHYT băt buộc theo phí dịch vụ.
Mối liên quan kết quả điều trị bệnh cao huyết áp và PTTT
Tỷ lệ chuyển viện
Tỷ lệ chuyền vĩện bệnh nhân lên tuyển trên trong nghiên cứu này thẩp hơn phí dịch vụ là do đề án quy định bệnh viện có quyền chuyền viện bệnh nhân ngoại trú lên tuyến ưên nhưng tối đa không quá 5% số bệnh nhân đến KCB tại Bệnh viện Vĩnh Bảo trong năm nghiên cứu và không qua 20%. Chi phí y tế đang gia tãng nhanh chóng trong khi mức phí BHYT giảm dần do sự thay đổi cấu trúc các đối tượng tham gia BHYT, vấn đề quyền lợi cùa người tham gia BHYT, cơ chế thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh và tính bền vững cùa quỳ BIIYT cần tiếp tục nghiên cứu và có những điều chỉnh phù hợp với mức độ tăng trưởng kinh tể và sự phát triển cùa bản thân hệ thống y tể.
KÉT LUẬN
Các câu hôi phỏng vấn
Mục tiêu: Tìm hiểu quan điểm chỉ đạo, tuyên truyền, hướng dẫn triển khai khoán quỹ theo djnh suẩt và thuận lợi, khỏ khăn, ý kiến kièn nghị. Xin (rán trọng câm ơn sự đóng gúpỹ kiến của các đồng chỉ ỉ Ngày tháng năm 2006. NỘI DUNG THÀO LUÂN NHểM VỚI BÁC sỉ 1- Thành phần: Bác sĩ trực tiểp điều trị và trưởng PK ĐKKV. 2- Mục tiêu: Đốnh giá ảnh hường của phương thức khoán định suất đến chất lượng KCB BHYT. 3- Phương pháp: phỏng vấn sâu theo chủ đề. - Một hướng dẫn viên, một thư kỹ. - Sử dụng máy ghi âm, ghi biên bản. - Địa điểm: tại trụ sở Bệnh viện Vĩnh Bảo. - Theo anh/chị việc thực hiện khoán quỹ theo định suất đã được triển khai như thế nào?. - Anh/chỊ cho biết các họat động triển khai KCB BHYT theo khoản quỹ như thể nào?. Truyền thông, tập huấn?. - Anh/chị cho biết những cơ chế chỉnh sách mới của bệnh viện, thay đổi liên quan đến cơ chế khuyến khích, thay đổi hành vi trong KCB cho người bệnh BHYT?. - Theo anh/chị thì thực trạng tình hình cung câp dịch vụ y tể cho những người cỏ thẻ BHYT như thể nào?. - Anh/chị nhận định thế nào về thù tục hành chính khi KCB cùa bệnh nhân BHYT? So với trước khoản quỹ có gỉ thay đổi ?. - Theo anh/chị chất lượng dịch vụ y tế và phán hồi của người bệnh BHYT như thể nảo?. - Theo anh/chị khó khăn, tồn tại và bài học kinh nghiệm trong quá trình triển khai khoán quỹ là gi?. - Theo anh/chị cần làm gì?; thay đổi gì? Khỉ triển khai rộng hơn. Xỉn trân trọng cám ơn sự đóng góp ý kiên của các đồng chí!. Phụ lục 7 PHẢÍ ĐÔ ĐIÊU TRỊ. Tên bệnh Tiêu chí chân đoủũ Xử trí. Víèm phé quân câp. Cơ nãng: Ho khản tiếng, thờ khô khè hoặc khó thở, co kéo ỉồng ngực. 2 .Thực lhề:Nghc phôi có ran Am to nhò hạt, có thể có ran rít, ran ngảy. tẩn sổ thờ nhanh. Giãn phê quán Salbutamol 4mg x3v/24h. - Thuốc hụ sổt, long đờm r Nâng cao thê trạng. Viêm dạ dày tá trảng ỉ)au tức thượng vị lan 2 mạng sườn, xuyên sau kmg, ợ hơi.
Ngày điều trị trung bình theo quý thanh toán
Hội nyhị triển khai khám chữa bệnh BHYT theo định suối tai TTYT Vĩnh Bào.
