Đánh Giá Đáp Ứng Tạo Kháng Thể Sau Tiêm Phòng Vắcxin Viêm Gan B Ở Trẻ Có Mẹ Mang Hbsag.pdf

1 Tr- ờng Đại học Y Hà Nội Phí ®øc long ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG TẠO KHÁNG THỂ ĐỐI VỚI VẮCXIN PHỊNG VIÊM GAN B Ở TRẺ CĨ MẸ MANG HBsAg Chuyên ngành: Nhi khoa MÃ số: 62720135 luận ¸n tiÕn sÜ y häc H-íng dÉn khoa häc: PGS.TS Nguyễn Thị Vinh Hà PG.TS Nguyễn Văn Bàng hµ Néi - 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm virus viêm gan B (VRVGB) vấn đề có tính chất toàn cầu Khoảng 30% dân số giới (tức tỷ ngƣời) bị nhiễm VRVGB, 350 triệu ngƣời mang VRVGB mạn tính Hàng năm, ƣớc tính giới có tới triệu ngƣời mang VRVGB mạn tính chết ung thƣ gan ngun phát xơ gan [1] VRVGB tác nhân gây ung thƣ đứng thứ hai sau thuốc [2] Virus có liên quan tới 80% trƣờng hợp ung thƣ gan nhiều nƣớc, đặc biệt nƣớc Châu Á Châu Phi [3] Một vấn đề quan trọng tình hình dịch tễ nhiễm VRVGB lứa tuổi bị nhiễm Nếu số ngƣời bị nhiễm xảy thời kỳ thơ ấu nhiều tăng tình trạng ngƣời lành mang VRVGB gia tăng nguy mắc viêm gan mạn tính ung thƣ gan khoảng thời gian dài trình mang virus [2] Trong vùng có tỷ lệ VRVGB lƣu hành cao, phần lớn nhiễm VRVGB xảy thời kỳ thơ ấu Những ngƣời thƣờng mang virus từ đời mẹ mang virus truyền sang Phƣơng thức lây truyền đƣợc gọi lây truyền dọc [2] Lây truyền dọc VRVGB từ mẹ sang xảy tử cung, sinh thời gian ngắn sau sinh Nguy nhiễm VRVGB mạn tính lên tới 70-90% trẻ sinh từ bà mẹ đồng thời có HBsAg(+) HBeAg(+), nhƣng khoảng 20% bà mẹ có HBsAg(+) HBeAg(-) [2] Lây truyền từ ngƣời mẹ mang virus sang đƣờng lây truyền quan trọng VRVGB, đặc biệt Châu Á nơi tỷ lệ lây truyền VRVGB thời kỳ chu sinh chiếm 40% tổng số ngƣời mang VRVGB mạn [3] Để khắc phục nguy lây truyền nhƣ hậu nhiễm VRVGB theo phƣơng thức này, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) khuyến cáo đƣa vắcxin viêm gan B vào chƣơng trình tiêm chủng cho trẻ em tất quốc gia [4] Việt Nam nằm Châu Á khu vực có lƣu hành HBsAg cao giới Tỷ lệ lƣu hành HBsAg nƣớc ta nằm khoảng từ 10-25% [5], [6], [7] Ở Việt Nam việc tiêm phòng mũi vắcxin viêm gan B sơ sinh chƣơng trình tiêm chủng mở rộng đƣợc hƣớng dẫn 24 đầu sau sinh cho tất đối tƣợng theo khuyến cáo TCYTTG Năm 2006, thông tin tai biến sau tiêm phòng vắcxin VGB thành phố Hồ Chí Minh tỉnh Hà Tĩnh làm tỷ lệ trẻ đƣợc tiêm phòng mũi vắcxin viêm gan B vòng 24 đầu giảm từ 67,0% năm 2006 xuống 24,0% năm 2007 22,0% năm 2008 [8] Theo khuyến cáo Trung tâm kiểm sốt phịng bệnh Hoa Kỳ, tiêm phòng vắcxin cho trẻ sơ sinh có mẹ mang HBsAg(+) tốt 12 đầu sau sinh [9],[10] Việc tiêm phịng muộn nhóm trẻ có nguy cao lý ảnh hƣởng đến hiệu việc phòng bệnh viêm gan nƣớc ta Thực tế địi hỏi có chứng khoa học để nâng cao hiệu phòng bệnh viêm gan B nƣớc ta Từ đó, đề tài nghiên cứu đƣợc tiến hành nhằm mục tiêu: Mô tả trạng nhiễm virus viêm gan B sau sinh bà mẹ có HBsAg(+) sinh Đánh giá mức độ đáp ứng miễn dịch chống virus viêm gan B trẻ sơ sinh có mẹ HBsAg(+) sinh tiêm phòng vắcxin viêm gan B Khảo sát mối liên quan số dấu ấn virus viêm gan B máu mẹ, máu cuống rốn với mức độ đáp ứng miễn dịch chống virus viêm gan B trẻ sau tiêm phòng đủ mũi vắcxin viêm gan B Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 VIRUS VIÊM GAN Viêm gan virus bệnh nhiều nguyên gây đƣợc mô tả lần vào kỷ thứ sau Công nguyên Khi Hippocrates mô tả bệnh dịch vàng da, chắn ông đề cập đến ngƣời bị viêm gan B (VGB) cấp tính nhƣ tác nhân viêm gan khác Các đợt dịch vàng da đƣợc mô tả nhiều lần lịch sử nhân loại nhƣng phổ biến chiến tranh kỷ 19 20 Nhiều vụ dịch virus viêm gan A, nhƣng virus VGB có khả tác nhân gây nên đợt dịch vàng da việc sử dụng phổ biến chế phẩm máu [11] Năm 1883, Lurman Bremen (Đức) nhận thấy có bệnh viêm gan lây truyền trực tiếp sau tiêm chủng vắcxin đậu mùa chiết tách từ máu ngƣời Trong năm đầu kỷ 20, vụ dịch viêm gan có thời gian ủ bệnh dài nhóm bệnh nhân đến khám có bệnh hoa liễu, đái tháo đƣờng, lao, sau truyền máu, sau tiêm chủng vắcxin từ huyết ngƣời Nghiên cứu theo dõi dọc sau (trong năm 1980) cho thấy 97,0% ngƣời nhận vắcxin huyết sốt vàng có chứng huyết học nhiễm VRVGB so với 13,0% nhóm nhận vắcxin khơng chứa huyết thanh, điều chứng tỏ VRVGB nguyên nhân vụ dịch Trƣớc đó, vào năm 1947, MacCallum Bauer đƣa thuật ngữ viêm gan A cho viêm gan truyền nhiễm viêm gan B cho viêm gan liên quan đến huyết Trong năm 1960-1970, Krugmam mô tả hai loại viêm gan virus MS-1 MS-2 Trong MS-1 viêm gan A MacCallum, lây truyền qua đƣờng phân miệng có thời gian ủ bệnh ngắn 30-38 ngày MS-2 tƣơng ứng với viêm gan B có thời gian ủ bệnh dài 41-108 ngày lây truyền tổ chức dƣới da tiếp xúc với máu dịch tiết thể Cùng thời gian với nghiên cứu Krugamn, Blumberg Alter phát huyết của thổ dân Australia bị bệnh bạch cầu loại kháng nguyên - kháng nguyên Australia (chính HBsAg sau này) làm thử nghiệm khuyếch tán gel Mối liên quan kháng nguyên Australia với viêm gan B cấp tính đƣợc tìm sau dẫn đến phát triển xét nghiệm đặc hiệu với VRVGB Căn nguyên virus bệnh VGB đƣợc khẳng định chắn dƣới kính hiển vi điện tử phát số hạt virus (chính hạt Dane) phản ứng với huyết kháng kháng nguyên Australia Thành phần vỏ của hạt Dane đƣợc gọi kháng nguyên bề mặt virus VGB (HBsAg) Thành phần lõi có chứa ADN nội sinh kháng nguyên lõi (HBcAg) Kháng nguyên thứ ba (liên quan đến khả lây nhiễm) HBeAg đƣợc Magnius Espmark mô tả lần năm 1972 [11] Kháng nguyên lõi (HBcAg) Protein bề mặt nhỏ (S) Protein bề mặt trung bình M (S+Pre-S2) Protein bề mặt lớn L (S+PreS2+PreS1) Formatted: Font: Times New Roman, pt, Bold, Dutch (Netherlands) Kháng nguyên bề mặt (HBsAg) Formatted: Centered, No widow/orphan control Formatted: Font: Times New Roman, pt, Bold Formatted: Centered, No widow/orphan control Formatted: Font: Times New Roman, pt, Bold Formatted: Font: Times New Roman, pt, Bold Formatted: Centered, No widow/orphan control Formatted: Font: Times New Roman, pt, Bold Hình 1.1: Cấu trúc hạt VRVGB hoàn chỉnh [12] 1.1.1 Đặc điểm sinh học VRVGB VRVGB virus có cấu trúc ADN sợi kép có vỏ thuộc họ Hepadnaviridae, nhân lên gan gây nên rối loạn chức gan HBsAg có bề mặt hạt virus hoàn chỉnh (hạt Dane) lƣu hành máu dƣới dạng hạt hình ống hình cầu 22nm (hình 1.1) Nhân bên virus có chứa HBcAg, HBeAg, phân tử ADN phần sợi kép ADN polymeraza phụ thuộc ADN [11], [13] 1.1.1.1 Cấu trúc gen protein VRVGB VRVGB virus có ADN nhỏ đƣợc biết đến, cấu trúc gen có 3200 cặp bazơ tổ chức đặc biệt dạng vịng, có phần sợi kép (hình 1.2) Sợi âm ADN vịng hồn chỉnh có khung đọc mở (open reading frame: ORF) chứa gen mã hoá đan xen vào nhau: ORFS - gen tiền S1, tiền S2 S; ORFC - gen tiền lõi/lõi, ORFX - gen X ORFP - gen polymeraza Sợi dƣơng virus ngắn có chiều dài thay đổi [11] Các gen S tiền S mã hố vỏ VRVGB Protein tạo nên hạt HBsAg loại nhỏ (SHBs) Protein trung bình (MHBs) chứa thành phần tiền S2 protein bề mặt loại lớn (LHBs) chứa tiền S1 liên kết vào hạt HBsAg nhƣng đƣợc thấy nhiều hạt virus trơ Các nghiên cứu cho protein tiền S đóng vai trị quan trọng q trình kết hợp VRVGB vào tế bào gan, vị trí gắn đặc hiệu gan S1 tiền S2 đƣợc xác định từ thực nghiệm [11] Gen ORF-C mã hóa cho HBcAg HBeAg Trong q trình chép, HBcAg đến nối mạng lƣới nội bào bị cắt rời HBeAg (đoạn tiền lõi) đƣợc tạo HBcAg có vai trị quan trọng việc đóng gói ARN vào nhân virus thành phần thiếu nucleocapsid Không thể phát HBcAg huyết kỹ thuật thông thƣờng, nhiên tìm thấy nhu mơ gan bệnh nhân nhiễm VRVGB cấp mạn tính HBeAg protein hồ tan phát huyết bệnh nhân có tải lƣợng virus cao, nhƣng có mặt HBeAg khơng phải yếu tố bắt buộc cho trình nhân lên virus [11], [13] Gen ORF-P mã hóa cho enzym polymeraza có vai trị quan trọng q trình tổng hợp ADN trình kết hợp ARN vào nhân virus [1], [13] Gen ORF-X mã hóa cho protein X virus (17kD), protein có ảnh hƣởng đến việc truyền tín hiệu tính trạng tế bào vật chủ, q trình biểu thị gen, nhân lên lan truyền HBV thể [13] Protein X giúp cho nhân lên HBV tác động vào yếu tố tham gia phiên mã, kích thích tăng sinh làm chết tế bào [1] Hình 1.2: Cấu trúc tổ chức gen VRVGB [11] 1.1.1.2 Quá trình nhân lên VRVGB Hình 1.3: Quá trình nhân lên VRVGB [13] Giai đoạn q trình nhân lên HBV trình phiên mã ngƣợc để tổng hợp ADN vịng mở khn mẫu ARN (hình 1.3) Bắt đầu trình nhân lên HBV gắn với receptor bề mặt tế bào gan Cho tới nay, trình chƣa đƣợc hiểu biết đầy đủ Sau hòa màng tế bào, virus cởi vỏ nhân virus đƣợc đƣa vào bào tƣơng vận chuyển vào nhân tế bào gan [13] Trong nhân tế bào gan, sợi dƣơng ADN đƣợc tổng hợp hoàn chỉnh, khoảng trống thiếu hụt hai mạch ADN đƣợc hoàn thiện để cấu trúc ADN đƣợc chuyển thành dạng vịng đóng tƣơng đƣơng (ccc DNA), đóng vai trị khn mẫu phiên mã tổng hợp RNA thơng tin virus [1] Có ARN thơng tin có chức đƣợc biết đến trình phiên mã dịch mã VRVGB Đoạn dài (3,5 kb) khn mẫu cho q trình nhân lên gen biểu thị protein tiền lõi/ lõi polymeraza Đoạn 2,4 kb mã hoá protein tiền S1, tiền S2 HBsAg, đoạn 2,1kb mã hoá protein tiền S2 HBsAg Đoạn nhỏ (0,7kb) mã hoá protein X [11] Tất ARN tạo đƣợc vận chuyển qua màng nhân bào tƣơng, làm khuân mẫu cho trình dịch mã tổng hợp protein polymerase, protein nhân, protein bề mặt, nhƣ chuỗi polypeptide tiền nhân X Các nucleocapsid đƣợc lắp ráp bào tƣơng Trong trình ARN tiền gen 3,5kb với HBV polymerase protein kinase đƣợc kết hợp vào nhân virus Ngay ARN đƣợc kết hợp xong, trình phiên mã ngƣợc bắt đầu Quá trình tổng hợp hai mạch ADN virus diễn cách Mạch ADN đƣợc tổng hợp dựa khuân mẫu ARN, sau khuân mẫu ARN bị phân giải Mạch ADN thứ hai đƣợc tổng hợp nhân virus dựa khuân mẫu mạch ADN đƣợc tổng hợp Một số nhân virus mang gen hoàn chỉnh đƣợc vận chuyển ngƣợc lại vào nhân tế bào gan ADN đƣợc tổng hợp lại chuyển dạng thành ADN vịng đóng để trì lƣợng khn mẫu ổn định cho trình phiên mã Tuy nhiên hầu hết nhân virus vào hệ thống lƣới nội chất chứa protein bề mặt virus hình thức “nảy chồi” Bằng cách nhân virus đƣợc bao bọc kháng nguyên bề mặt tạo cấu trúc virus hồn chỉnh khỏi tế bào gan vào hệ thống tuần hoàn [13] 1.1.1.3 Nhóm huyết VRVGB Vùng định kháng nguyên “a” HBsAg nằm vị trí giới hạn axit amin 120 147, nơi tạo tạo cấu trúc hai vịng thắt nhơ khỏi bề mặt virus (hình 1.4) Quyết định kháng ngun trung hịa nằm vịng thắt thứ hai axit amin 139 147 [11] Hai định kháng nguyên khác HBsAg đƣợc xác định Một định d y, cịn định cịn lại w r Tổ hợp định kháng nguyên tạo túp huyết (serotype): adw, ayw, adr, ayr Phân 10 tích kiểu gen cho thấy túp huyết VRVGB không tƣơng ứng với kiểu gen (genotype) Hiện có nhóm huyết (serotypes) VRVGB đƣợc xác định giới: ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4, adrq+, adrq- Các túp phổ biến ngƣời nhiễm VRVGB Việt Nam adw2 ayw1 [14] Hình 1.4: Sơ đồ định kháng nguyên “a” nằm protein HBsAg [11] Một lý giải thích tính hiệu vắcxin VGB protein SHBs có định kháng ngun trung hịa Kháng thể định kháng nguyên “a” đƣợc tìm thấy huyết cá thể đƣợc tiêm vắcxin có tác dụng bảo vệ với nhóm huyết khác VRVGB, kháng thể với nhóm định khác khơng có tác dụng bảo vệ chéo [11] 1.1.1.4 Kiểu gen VRVGB VRVGB đƣợc phân loại làm kiểu gen (genotype) từ A đến H Mỗi kiểu gen VRVGB (trừ E G) lại đƣợc phân chia thành dƣới kiểu gen (sub-genotype) Kiểu gen A phổ biến Bắc Mỹ, Bắc Tây Âu, Ấn Độ, cận Sahara châu Phi số khu vực Nam Mỹ Kiểu gen B C phổ biến châu Á Kiểu gen D hay gặp vùng Địa Trung Hải, Đơng Âu cho dù gặp nơi khác giới Kiểu gen F hay gặp Nam Mỹ