1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị glôcôm ác tính

165 8 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Tiêu đề Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Glôcôm Ác Tính
Tác giả Phạm Thị Thu Hà
Người hướng dẫn PGS.TS. Trần Thị Nguyệt Thanh, PGS.TS. Đào Thị Lâm Hường
Trường học Trường Đại Học Y Hà Nội
Chuyên ngành Nhãn khoa
Thể loại Luận Án Tiến Sĩ Y Học
Năm xuất bản 2018
Thành phố Hà Nội
Định dạng
Số trang 165
Dung lượng 2,17 MB

Nội dung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ THU HÀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GLƠCƠM ÁC TÍNH Chun ngành Mã số : Nhãn khoa : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: n ậ Lu PGS.TS Trần Thị Nguyệt Thanh PGS.TS Đào Thị Lâm Hường án tiế n HÀ NỘI - 2018 sỹ Y c họ ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh glơcơm ác tính hay cịn gọi hội chứng thủy dịch lạc đường được mô tả lần đầu Graefe (1869) Đây bệnh lý gây lưu thông lạc đường thủy dịch bán phần sau gây bệnh cảnh lâm sàng điển hình: tiền phịng nơng trung tâm ngoại vi mống mắt – thể thủy tinh bị đẩy trước, thường kèm theo tình trạng nhãn áp tăng cao Bệnh hay xuất thứ phát sau can thiệp nội nhãn xuất ngun phát [1], [2] Glơcơm ác tính bệnh lý gặp với tỷ lệ 2-4% sau phẫu thuật nội nhãn nói chung coi bệnh lý nguy hiểm với bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, diễn biến cấp tính, rầm rộ [1] Bệnh có tiên lượng nặng, không đáp ứng với phương pháp điều trị glơcơm thơng thường, dẫn đến mù nhanh chóng khơng chẩn đốn điều trị kịp thời Tuy biết đến từ sớm chế bệnh sinh glôcôm ác tính cịn nhiều điểm chưa hồn toàn sáng tỏ Ngày nay, tác giả thống sinh bệnh học glơcơm ác tính có tham gia nhiều yếu tố giải phẫu nhãn cầu kèm theo bất thường tĩnh động học thủy dịch, gây lưu thông lạc đường thủy dịch Các phương pháp điều trị glơcơm ác tính trải qua nhiều thay đổi có tính chất cách mạng dựa hiểu biết ngày toàn diện sâu sắc ậ Lu chế bệnh sinh bệnh Điều trị glơcơm ác tính bao gồm điều trị nội khoa với mục đích hạ nhãn áp, đưa cấu trúc giải phẫu vị trí sinh lý bình n án thường Nhưng theo nghiên cứu, điều trị nội khoa có tác dụng cải thiện bệnh cảnh glơcơm ác tính thời gian đầu, tỷ lệ thất bại tái tiế phát điểu trị bảo tồn cao (80-100%) [3] Điều trị laser áp dụng n sỹ mắt điều trị nội khoa thất bại có đủ điền kiện thực Y c họ thủ thuật Tuy vậy, điều trị laser có tỷ lệ tái phát cao theo thời gian (90-100%) [4], điều cho thấy phương pháp điều trị bệnh số trường hợp chọn lọc kết không ổn định bền vững Điều trị ngoại khoa lựa chọn cuối mắt không đáp ứng với điều trị nội khoa laser Điều trị phẫu thuật có nhiều thay đổi theo thời gian dựa hiểu biết ngày rõ chế bệnh sinh glơcơm ác tính, phẫu thuật đơn giản giảm áp lực buồng dịch kính phương pháp chọc hút dịch kính, cho kết hạn chế kèm theo nhiều biến chứng nghiêm trọng Sau phẫu thuật thể thủy tinh tác giả cho thể thủy tinh có vai trị định chế bệnh sinh, bệnh tái phát sau thời gian Ngày nay, dựa kiến thức chế bệnh, nhiều tác giả áp dụng phương pháp cắt dịch kính - tạo đường thơng nối buồng dịch kính tiền phịng - tái tạo tiền phòng cho kết khả quan, tỷ lệ thành công cao (80-100%), hồi phục chức thị giác cho bệnh nhân, cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh Tại Việt Nam, nay, trường hợp chẩn đốn glơcơm ác tính ghi nhận lẻ tẻ, phương pháp điều trị chưa thống nhất, chưa có nghiên cứu tồn diện đặc điểm phương pháp điều trị bệnh lý nguy hiểm Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị glơcơm ác tính” thực với hai mục tiêu: ậ Lu 1) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng glơcơm ác tính 2) Phân tích kết điều trị yếu tố liên quan đến kết điều trị n glôcôm ác tính án n tiế sỹ Y c họ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA NHÃN CẦU LIÊN QUAN ĐẾN CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA GLƠCƠM ÁC TÍNH 1.1.1 Đặc điểm cấu trúc giải phẫu liên quan đến chế bệnh sinh glơcơm ác tính Glơcơm ác tính bệnh lý mô tả lần Graefe (1869) Ở giai đoạn đầu, coi thể glơcơm gặp với triệu chứng tiền phịng nơng xẹp hoàn toàn, nhãn áp tăng cao, thường khởi phát sau phẫu thuật nội nhãn, không đáp ứng với phương pháp điều trị glôcôm thông thường Tên gọi glơcơm ác tính nói lên tính chất trầm trọng cấp tính bệnh, đồng thời thể tiên lượng nặng không điều trị phù hợp kịp thời Theo thời gian, bệnh lý có thêm tên gọi khác dựa vào hiểu biết ngày rõ chế sinh bệnh học “glôcôm nghẽn thể mi”, “glôcôm nghẽn thể mi - thể thủy tinh - dịch kính” gần “hội chứng thủy dịch lạc đường” Những tên gọi thể rõ chất bệnh lý nguy hiểm Hiện có nhiều điểm chưa sáng tỏ chế bệnh sinh glôcôm ác tính, ngun nhân cho có lưu thông thủy dịch bán phần sau nhãn cầu (trong sau buồng dịch kính), gây ậ Lu chênh lệch áp lực bán phần trước sau nhãn cầu, đẩy thể thủy tinh - mống mắt phía trước, dẫn đến đóng góc tiền phòng thứ phát gây n án tăng nhãn áp Vì bệnh cảnh lâm sàng glơcơm ác tính thường gặp tiền phịng nơng nhãn áp tăng cao Dựa kết nghiên tiế cứu thực nghiệm thực tế lâm sàng, vai trò của cấu trúc nội nhãn n sỹ Y c họ thể thủy tinh, dây chằng Zinn, thể mi, dịch kính… ngày làm sáng tỏ chế sinh bệnh học glơcơm ác tính 1.1.1.1 Củng mạc Củng mạc chiếm 5/6 diện tích vỏ bọc nhãn cầu, cấu tạo mô xơ vững chắc, có khe, lỗ để mạch máu thần kinh vào khỏi nhãn cầu Trong bề dày củng mạc cịn có ống tĩnh mạch xoắn, có tĩnh mạch xoắn vào [5] Khi có tượng cương tụ hắc mạc tăng thể tích ngoại bào, lượng dịch phù khoang gian bào phải ngồi cách thấm qua thành củng mạc đường ống tĩnh mạch xoắn Trên mắt có củng mạc dày, ống tĩnh mạch xoắn bị chít hẹp làm q trình chậm lại, hắc mạc ứ phù, tăng thể tích đẩy mống mắt – thủy tinh thể trước Hiện tượng củng mạc dày hay gặp mắt có kích thước nhỏ [6, 7] 1.1.1.2 Thể thủy tinh dây chằng Zinn Một yếu tố giải phẫu có vai trị quan trọng bệnh cảnh glơcơm ác tính thể thủy tinh Tỉ lệ thể tích thể thủy tinh thể tích tồn nhãn cầu yếu tố thuận lợi gây khởi phát bệnh [8] Kích thước thể thủy tinh thay đổi theo tuổi tình trạng điều tiết Độ dày, bán kính cong, đường kính xích đạo thể thủy tinh tăng dần theo tuổi [9, 10] Do vị trí tương quan thể thủy tinh cấu trúc lân cận thể mi, dịch kính trước thay đổi theo tạo điều kiện thuận lợi làm khởi ậ Lu phát glơcơm ác tính [11] Vai trò của thể thủy tinh và dây chằng Zinn đã được Pagenstecher đề n cập đến từ năm 1877, là sở cho phẫu thuật lấy thể thủy tinh để điều trị án glôcôm ác tính vào cuối kỷ 19 Năm 1971, Levene L.A đưa giả thuyết tiế vùng bè bị nghẽn thể thủy tinh Tuy nhiên giả thuyết không n khẳng định chu vi thể thủy tinh chưa thể quan sát vào thời điểm sỹ Y c họ [12] Năm 1962, Chandler P.A và Grant đã đưa giả thuyết về hiện tượng giãn của dây chằng Zinn, có thể nguyên phát hoặc sau tra thuốc co đồng tử, tăng áp lực của b̀ng dịch kính dẫn đến thể thủy tinh bị đẩy trước Một vòng xoắn bệnh lý được thiết lập, ở đó áp lực buồng dịch kính càng tăng thì thể thủy tinh càng tiến trước gây xẹp tiền phòng [13] 1.1.1.3 Thể mi Thể mi cấu trúc phát triển từ hắc mạc, nằm sau mống mắt, chạy 360 độ vòng quanh nhãn cầu Thể mi có liên quan mật thiết với cấu trúc lân cận xích đạo thể thủy tinh dịch kính trước Theo số giả thuyết chế glơcơm ác tính, thể mi có mối liên hệ bất thường với dịch kính trước - xích đạo thể thủy tinh và các tua thể mi có thể tạo nên chế van chiều, làm đảo ngược dòng lưu chuyển bình thường của thuỷ dịch phía sau ngăn cản thuỷ dịch lưu thông phía trước [14] Trong số điều kiện thuận lợi phẫu thuật nội nhãn, phản ứng viêm nội nhãn…, thể mi có thay đổi hình thái vị trí: thể mi sưng nề, dãn dài, dẹt lại, quay trước… dẫn đến khởi phát chế nghẽn thể mi, làm thủy dịch lưu thông lạc đường khoang dịch kính Tuy nhiên cho đến bản chất của hệ thống van này vẫn chưa được làm sáng tỏ [15, 16] Những can thiệp tác động trực tiếp lên thể mi bao gồm thuốc liệt điều tiết (atropine), quang đơng thể mi có tác dụng cải thiện tình trạng bệnh chứng minh tham gia thể mi hình thành bệnh cảnh glơcơm ác tính [17, 18] Tuy nhiên có ý kiến cho ậ Lu xích đạo thể thủy tinh tiếp xúc với các đầu tua thể mi cả vòng 360 độ thì vẫn còn những khoảng trống giữa các tua thể mi và điều này không n giải thích được sự nghẽn thuỷ dịch hoàn toàn ở phía sau Như vai trò án thể mi chế bệnh sinh glơcơm ác tính cơng nhận rộng rãi n 1.1.1.4 Hậu phịng tiế yếu tố định khởi phát bệnh sỹ Y c họ Hậu phòng khoang chứa thủy dịch, giới hạn phía trước mặt sau mống mắt, trung tâm bao sau thể thủy tinh chỗ tiếp nối thể thủy tinh mống mắt, ngoại vi thể mi mống mắt, giới hạn sau hậu phịng mặt trước dịch kính Kích thước hậu phịng phụ thuộc phần vào kích thước lỗ đồng tử, trung bình tích khoảng 65µl Hậu phịng chia thành phần: (1) Hậu phòng thật (phần nằm trước dây Zinn): có chứa thủy dịch, nằm mặt sau mống mắt bình diện mặt trước dây Zinn; (2) phần dây Zinn (kênh Hannover): nằm mặt trước sau dây chằng Zinn, có chứa sợi dây Zinn chạy chéo; (3) khoang sau dây Zinn (khoang Petit): nằm mặt sau dây Zinn mặt trước dịch kính Trên mắt có kích thước nhỏ (mắt viễn thị), hậu phịng giảm thể tích, khoang hậu dây chằng Zinn hẹp lại biến mất, làm thủy dịch sau tiết dễ dàng vào vào buồng dịch kính gây bệnh cảnh glơcơm ác tính [19, 20] 1.1.1.5 Dịch kính Dịch kính cấu trúc suốt, dạng gel, cấu tạo 99% nước tế bào tự bao gồm collagen acid hyaluronic, chiếm thể tích gần 4ml Kích thước thể tích xác dịch kính thay đổi theo kích thước nhãn cầu theo tuổi Dịch kính chia thành vùng vỏ dịch kính, bao bọc phần lõi dịch kính bên Dù vỏ dịch kính chiếm khoảng 2% tồn thể tích dịch kính, có vai trị trung tâm ậ Lu chuyển hóa dịch kính Vỏ dịch kính trước (màng hyaloids trước) tạo nên giới hạn sau hậu phịng Màng có chức quan trọng trao đổi n khoang dịch kính thủy dịch Phần lõi dịch kính phức hợp tế án bào tự bao gồm collagen acid hyaluronic tồn dạng gel n tiế nước tùy theo tuổi, tình trạng khúc xạ tình trạng mắt [21, 22] sỹ Y c họ Dịch kính dường đóng vai trò chủ chốt chế bệnh sinh của glôcôm ác tính Shaffer (1954), Chandler P.A(1964) đã quan sát thấy một lượng dịch bất thường hoặc sau khới dịch kính sinh hiển vi hoặc quá trình phẫu thuật [14, 23] Vai trò trung tâm dịch kính chế bệnh sinh khẳng định can thiệp dịch kính điều trị glôcôm ác tính cho kết khả quan [24] Do vậy, việc mở dịch kính cho kết thành cơng điều trị glơcơm ác tính phải có thành phần dịch kính, màng hyaloids trước sau thân khối dịch kính có trở lưu bất thường lưu thơng thủy dịch Để chứng minh, tác Hutchinson Smith (1967), Becker Shaffer (1965), Simons R cộng (1972) làm thí nghiệm quan sát mắt bị glơcơm ác tính khơng cịn thể thủy tinh nhận thấy mắt màng hyaloids trước dày lên có ánh bóng kính [25] Fatt I (1977), Epstein D L(1979) làm thực nghiệm gây tăng nhãn áp chứng minh có dày lên màng hyaloids trước, đồng thời có tượng nước, giảm tính thấm dịch kính Những thay đổi ngăn cản lưu thơng dịch từ phía sau trước, gây tích tụ dịch phía sau, tăng áp lực dịch kính, đẩy thể mi, màng hyaloids trước phía trước, gây xẹp tiền phịng đóng góc tiền phịng thứ phát [26, 27] Mặt khác, Grants chứng minh thực nghiệm trở lưu dịch kính tỉ lệ nghịch với diện tích tự màng hyaloids trước [28] Khi ậ Lu màng hyaloids trước áp sát vào pars plana mặt sau thể thủy tinh, diện tích trao đổi bề mặt giảm đi, trở lưu dịch kính tăng lên Dịch n kính giữ nước làm trầm trọng thêm tình trạng tăng nhãn áp án Trước bệnh cảnh lâm sàng trên, mở vào tiền phịng dịch kính tiế thể thủy tinh nhô trước, trở lưu cao gây vịng xoắn bệnh n lý glơcơm ác tính Như giảm tính thấm dịch kính màng sỹ Y c họ hyaloids trước dường có vai trị hình thành tiến triển bệnh Ngoài biến đổi cấu trúc chuyển hóa dịch kính với thối hóa dịch kính yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tính thấm dịch kính [29] 1.1.1.6 Hắc mạc Hắc mạc cấu trúc có sắc tố từ ora serrata phía trước đến thị thần kinh phía sau Hắc mạc giàu mạch máu với mạng mao mạch hắc mạc có tính thấm cao protein Độ dày hắc mạc đo thực nghiệm 400 µm Tuy nhiên thể tích hắc mạc thay đổi điều hòa số yếu tố, bao gồm áp lực động mạch tĩnh mạch hắc mạc, áp lực keo, áp lực khoang gian bào hắc mạc nhãn áp [30] Sự tăng thể tích hắc mạc xảy có tượng tăng áp lực tĩnh mạch hốc mắt tăng áp lực tĩnh mạch (VD: thông động mạch cảnh xoang hang), phản ứng viêm nhãn cầu, thay đổi áp lực nội nhãn sau phẫu thuật Lúc lượng protein có trọng lượng phân tử lớn khoang ngoại bào kéo theo dịch, gây tượng viêm phù, tăng thể tích hắc mạc [31] Trong điều kiện bình thường, lượng dịch phù phải cách thấm qua củng mạc qua đường ống chứa tĩnh mạch xoắn Quá trình chậm lại mắt có củng mạc dày, có tính thấm kém, hay gặp nhãn cầu nhỏ Quigley và cộng sự (2009) đưa giả thuyết chế bệnh sinh ậ Lu glôcôm ác tính kết hợp yếu tố: (1) cương tụ hắc mạc; (2) giảm tính thấm dịch kính dịch lưu thơng nhãn cầu; (3) n giảm lưu thông thủy dịch từ hậu phòng tiền phòng.Theo giả thuyết này, án cương tụ dẫn đến tăng thể tích hắc mạc, đẩy khối dịch kính trước dẫn tiế đến mống mắt - thể thủy tinh nhô trước Sự giảm tính thấm dịch n kính thay đổi tính thấm màng hyaloids trước số sỹ Y c họ tình đặc biệt (do tăng nhãn áp, phẫu thuật), kết hợp với giảm diện tích lưu thơng dịch màng hyaloids trước dẫn tới tình trạng dịch ứ đọng khoang dịch kính, tăng thể tích áp lực buồng dịch kính, đẩy mống mắt - thủy tinh thể phía trước Sự ứ đọng thủy dịch khoang hậu phòng, vốn nhỏ hẹp (đặc biệt nhãn cầu có kích thước nhỏ) tạo điều kiện thuận lợi để thủy dịch lưu thông ngược chiều vào khoang dịch kính Trong nhãn cầu kín, tăng thể tích hắc mạc dẫn đến di chuyển trước thể thủy tinh, mống mắt, dẫn đến che lấp vùng bè, xẹp tiền phòng gây tăng nhãn áp, bệnh cảnh glơcơm ác tính Ở mắt người trung bình, thể tích dịch kính khoảng 5000 µl, thể tích hắc mạc 480 µl, thể tích tiền phịng 150 µl Nếu thực phẫu thuật có mở vào tiền phịng, đồng thời thể tích hắc mạc tăng 20%, thể tích tiền phịng giảm 100 µl, chiếm 2/3 thể tích tiền phịng mắt người bình thường Ở mắt có kích thước nhỏ, thể tích tiền phịng khoảng 100 µl, tình xảy tiền phịng xẹp hoàn toàn [32] Ngoài nhãn cầu nhỏ, mật độ mạch máu tập trung hắc mạc cao bình thường nên tượng cương tụ, phù nề hắc mạc dễ xảy Do bệnh cảnh glơcơm ác tính thường gặp mắt có kích thước nhỏ Sự tồn yếu tố giải phẫu sinh lý thuận lợi để khởi phát bệnh với thay đổi nhãn áp đột ngột q trình phẫu thuật làm hoạt hóa chế van đặc biệt gây di chuyển trước ậ Lu mống mắt - thể thủy tinh dẫn đến bệnh cảnh glơcơm ác tính 1.1.1.7 Vai trị mơ liên kết n Một giả thuyết khác đặt dựa đặc điểm giải phẫu sinh án hóa thuận lợi để khởi phát glơcơm ác tính Giả thuyết dựa tiế bệnh lý mô liên kết, đặc biệt chất gian bào, cấu tạo chủ yếu n glycosaminoglycans Glycosaminoglycans tạo nên nguyên bào sỹ Y c họ

Ngày đăng: 27/11/2023, 12:04

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

  • Đang cập nhật ...

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w