Bệnh án sản khoa chuyển dạ

Bệnh nhân nữ có PARA 2022 (Đẻ thường 1 lần 2005, MLT 1 lần 2012), phát hiện có u xơ tử cung 2 năm nay, không triệu chứng, chưa điều trị gì. Từ ba tháng nay, bệnh nhân thấy ra máu kinh nhiều, máu đỏ thẫm lẫn máu cục (8 – 9 BVSngày). Ngoài ra, BN chu kỳ kinh vẫn đều, thấy kinh trong 5 – 6 ngày, không đau bụng kinh, không đau tức bụng.

BỆNH ÁN NHĨM – HÀ ĐƠNG Bệnh án chuyển I Hành chính: - Họ tên: NGUYỄN THỊ NGA - Tuổi: 30 - Giới: Nữ - Nghề nghiệp: CN may - Địa chỉ: Phúc La, Hà Đông, Hà Nội - Liên lạc: Chồng: Trần Minh Luân, Điện Thoại: 0165.386.400 - Ngày vào viện: 7h ngày 13/11/2023 - Ngày làm bệnh án: 9h ngày 15/11/2023 II Chuyên môn: Lý vào viện: Đau bụng cơn, nhầy hồng ( so, 40 tuần ) Bệnh sử Cách vào viện 3h, sản phụ xuất đau bụng thành cơn, kéo dài 15-30s, cách giờ, đau tăng dần Kèm dịch nhày hồng, số lượng ít, không lẫn máu cục => vào viện ĐKHĐ (khoa sản) chẩn đoán: Chuyển Hiện (sau vào viện 2h ): Khoảng phút/ cơn, 30s cường độ đau, co cứng tăng dần, không dịch, không máu - Con so, thai 40 tuần, dự kiến sinh: 15/11/2023 tính theo ngày đầu kì kinh cuối - Quản lý thai nghén thường xuyên, thai phát triển bình thường Tăng 12 kg suốt thai kỳ Tiền sử: Nội khoa: Chưa phát bệnh trước Ngoại khoa: Chưa phát bệnh trước Phụ khoa: + Bắt đầu thấy kinh năm 13 tuổi + Chu kì kinh + Vịng kinh 31 ngày + Hành kinh ngày + Chưa phát bệnh phụ khoa Sản khoa: Lấy chồng năm 28 tuổi, para 0000 khám 4.1 khám toàn thân: Chiều cao: 1m56 ; cân nặng: 62 Kg Da niêm mạc hồng Không phù Không xuất huyết da Mạch: 88 lần/ phút ; HA: 110/70 mmHg 4.2 khám phận: * Tim mạch: T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 88 l/p Khơng có tiếng tim bất thường * Hơ hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ bên * Sản khoa: vú bình thường Tử cung: hình trứng, trục dọc Cao TC: 32 cm VB: 90 cm UTTLT: 3100 g Ngôi đầu chúc, phải 10p có cơn, 30s Tim thai: ¼ rốn phải, nhịp 140 l/p, Khám khung chậu ngồi bình thường Khám âm hộ, tầng sinh môn: Âm hộ không viêm, tầng sinh môn Âm đạo: - Khơng có u tiền đạo - CTC mềm, hướng trung gian - CTC xóa hết, mở cm - Ối cịn, đầu ối dẹt - Ngơi đầu, độ chúc, độ lọt -2 Chỉ số Bishop: điểm Khung chậu bình thường * Các quan khác chưa phát bất thường tóm tắt bệnh án: Sản phụ 30 tuổi, PARA 0000, tiền sử khỏe mạnh, vào viện so, 40 tuần, đau bụng cơn, nhầy hồng Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện: - Hội chứng thiếu máu (-) - Khung chậu bình thường - CTC/VB: 32/90 cm ULTLT: 3100 g - 10p có cơn, 30s - CTC trung gian, mềm, xóa hết, mở 2cm, độ lọt -2 Chỉ số Bishop điểm - Tim thai: ổ rốn phải, tần số 140 l/p, - Ngôi đầu, phải, kiểu chưa rõ chẩn đoán sơ bộ: Chuyển dạ, so, thai 40 tuần, giai đoạn Ia cận lâm sàng: - Xét nghiệm: *CTM, nhóm máu, đơng máu, sinh hóa giới hạn bình thường * Siêu âm: + Trọng lượng thai 3200g + Các đường kính thai + Bánh rau + Nước ối - Monitoring: Tim thai : Nhịp 140 l/p, dao dộng 5-10 Cơn co TC: loại 2, tần số 2, kéo dài 30s, TL 15 mmHg Chẩn đoán xác định: Chuyển dạ, so, thai 40 tuần, giai đoạn Ia tiên lượng: Theo dõi đẻ thường đường âm đạo * Mẹ : - Thể trạng tốt - Khơng mắc bệnh mạn tính - Khung chậu bình thường mặt lâm sàng - Cơn co TC phù hợp với giai đoạn chuyển - Cổ TC mềm, vị trí trung gian - Xóa mở CTC giai đoạn Ia * Thai : - Trọng lượng không to - Tim thai bình thường - Ối cịn - Ngơi đầu 10 Hướng xử trí: Tồn trạng mẹ Theo dõi chuyển dạ: + Monitoring : - Cơn co TC - Tim thai + Tiến triển thai : - Độ lọt - Xóa mở CTC