Sản phụ mang thai 40 tuần, con lần hai. Tính theo ngày đầu kì kinh cuối là ngày: 0822023. Dự kiến ngày sinh: 15112023. Triệu chứng trong thời kỳ mang thai Sản phụ không có biểu hiện nghén. Thai máy vào tuần thứ 16. Trong suốt quá trình mang thai sản phụ tăng 8 kg, không kèm theo phù, không có THA, khỏe mạnh, làm việc bình thường.
BỆNH ÁN NHĨM 1- HÀ ĐƠNG BỆNH ÁN HẬU SẢN THƯỜNG I HÀNH CHÍNH - Họ tên: LÊ THU HẰNG - Tuổi: 33 - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: Công nhân - Địa chỉ: Thôn Yên Xá - xã Xa La – Hà Đông– Hà Nội - Địa liên lạc: chồng Nguyễn Đức Anh Số điện thoạị: 0987348906 - Ngày vào viện: 20h ngày 13/11/2023 - Ngày làm bệnh án: 9h ngày 15/11/2023 II LÝ DO VÀO VIỆN Thai 40 tuần, đau bụng, đẻ thường ngày thứ III BỆNH SỬ - Sản phụ mang thai 40 tuần, lần hai Tính theo ngày đầu kì kinh cuối ngày: 08/2/2023 Dự kiến ngày sinh: 15/11/2023 - Triệu chứng thời kỳ mang thai Sản phụ khơng có biểu nghén Thai máy vào tuần thứ 16 Trong suốt trình mang thai sản phụ tăng kg, khơng kèm theo phù, khơng có THA, khỏe mạnh, làm việc bình thường - Quản lý thai nghén Đi khám thai theo dõi định kỳ phòng khám tư Uống sắt, Canxi Vitamin tổng hợp - Tiêm phòng uốn ván mũi vào tháng thứ thai kỳ - Triệu chứng chuyển Cách vào viện giờ, sản phụ tự nhiên thấy đau bụng nhiều cơn, đau kéo dài 30 giây, cách khoảng phút, đau ngày tăng Kèm theo nước âm đạo với số lượng nhiều, màu trắng Sản phụ chưa xử trí gì Vào BV ĐKHĐ Khoa sản Lúc vào viện: - Sản phụ tỉnh táo, huyết động ổn định - Cơn đau vùng hạ vị tăng dần - Thăm khám thấy: Cơn co tử cung tần số + Nhịp tim thai 140 nhịp/phút Cổ tử cung xóa 70%, mở 3cm + Ối cịn, đầu ối phồng - Kết xét nghiệm bản: + Cơng thức máu, sinh hóa máu: bình thường + Siêu âm thấy thai buồng tử cung, cử động thai bình thường, nặng khoảng 3100gram, nhịp tim tần số 140 lần/phút + Số lượng nước ối bình thường Chẩn đoán: Chuyển rạ thai 40 tuần, giai đoạn Ia IV TIỀN SỬ 1.Tiền sử sản phụ khoa - Kinh nguyệt: có kinh năm 14 tuổi, vịng kinh 28-30 ngày, đều, hành kinh 4-5 ngày, số lượng vừa, màu đỏ thẫm, không kèm theo đau bụng - Lấy chồng năm 36 tuổi Lần này, thứ hai, PARA: 1001 (sinh thường lần năm 2009 bé gái nặng 3000gram) - Khơng áp dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình - Khơng mắc bệnh phụ khoa 2.Tiền sử bệnh tật thân - Nội khoa: chưa phát đặc biệt - Ngoại khoa: chưa phẫu thuật bệnh lý Tiền sử gia đình Khơng mắc bệnh truyền nhiễm, di truyền V KHÁM HIỆN TẠI Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Mạch: 76 nhịp/phút - Nhiệt độ: 37oC - Huyết áp: 110/70 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/phút - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Khám sản phụ khoa - Co hồi tử cung: đáy tử cung khớp mu 10 cm, mật độ chắc, ấn đau nhẹ - Sản dịch: màu đỏ thẫm, khơng có máu cục, khơng có mùi hơi, số lượng vừa - Vết khâu tầng sinh môn dài khoảng 4cm, khô, không sưng tấy đỏ - Hai bầu vú đau tức nhẹ, không sưng tấy đỏ Quầng vú thẫm, núm vú không nứt, không bị tụt vào trong, không chảy dịch Tiết sữa số lượng vừa Khám tuần hoàn - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường địn trái, khơng ổ đập bất thường - Nhịp tim đều, tần số 76 chu kỳ/phút - Tiếng T1, T2 rõ - Khơng có tiếng tim bệnh lý Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ, không co kéo hô hấp - Rung rõ, bên - Rì rào phế nang rõ, bên - Không rales Khám quan phận khác chưa phát bất thường Khám trẻ sơ sinh: - Da niêm mạc hồng - Cân nặng: 3150 gram - Nhịp tim 130 nhịp/phút, nhịp thở 40 lần/phút Không sốt Đại tiện phân vàng Tự tiểu tiện, nước tiểu Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan Không bất thường, dị dạng Rốn chân rốn khô, mùi Phản xạ ngun phát tốt (phản xạ điểm, phản xạ nắm, phản xạ Moro, phản xạ duỗi chéo), cử động tứ chi VI TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 33 tuổi, PARA 1001, vào viện thai 40 tuần, đau bụng hạ vị nước âm đạo Sau nhập viện 6h, sản phụ định đẻ thường – cắt khâu tầng sinh môn, bé gái cân nặng 3150gram, Apgar 8/9 Hiện tại, hậu sản ngày thứ hai Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Sản phụ: - Tỉnh, tiếp xúc tốt, toàn trạng - Khơng có HC thiếu máu - Khơng có HC nhiễm trùng - Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung khớp mu 10cm, mật độ chắc, ấn đau nhẹ Vết khâu tầng sinh môn khô, không sưng tấy đỏ - Sản dịch màu đỏ thẫm, khơng máu cục, khơng có mùi hơi, số lượng vừa - Hai vú đau tức nhẹ, không sưng tấy, không chảy dịch, tiết sữa số lượng vừa Bé: - Da niêm mạc hồng hào - Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan - Đại tiện phân vàng, tiểu tiện bình thường - Rốn khơ, phản xạ ngun phát tốt - Khơng có dị tật bất thường VII BIỆN LUẬN Trường hợp này, bác sĩ định đẻ thường đường âm đạo – cắt khâu tầng sinh môn hồn tồn hợp lý Vì: Thai đủ tháng, cân nặng khoảng 3100gram Sản phụ có diễn biến chuyển bình thường Tiền sử so đẻ thường đường âm đạo Cắt tầng sinh môn đẻ để hỗ trợ đẻ nhanh hơn, an toàn cho mẹ Diễn biến hậu sản ngày thứ hai tốt phía mẹ phía trẻ sơ sinh VIII CHẨN ĐỐN Con rạ, thai 40 tuần, đẻ thường – cắt khâu tầng sinh mơn VX HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Chăm sóc theo dõi mẹ - DHST: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở Nước tiểu - Diễn biến co hồi tử cung: phát đờ tử cung,… - Sản dịch: màu sắc, số lượng, mùi,… phát nhiễm trùng hậu sản - Sự căng tiết sữa: phát viêm tắc tuyến vú - Vết khâu tầng sinh môn: phát nhiễm trùng vết khâu,… Chăm sóc theo dõi bé - Tình trạng vàng da sinh lý hay bệnh lý - Bú đại, tiểu tiện: phát bệnh lý đường tiêu hóa đường niệu - Chăm sóc rốn: sát trùng betadin 10%, giữ rốn khô - Tắm, vệ sinh hàng ngày cho bé Tư vấn cho mẹ - Hướng dẫn cho sản phụ triệu chứng nguy hiểm: Sản phụ: sốt, nhức đầu, đau bụng, nơn ói, sản dịch hơi… Bé: bỏ bú, khóc nhiều, sốt, rốn ướt, có mùi hơi… - Dặn dị sản phụ: uống nhiều nước, ăn nhiều bữa, đủ chất, tránh dùng sữa tươi, chất kích thích, nghỉ ngơi ngủ đủ giấc, vận động nhẹ - Chăm sóc vú, vệ sinh sach trước cho em bé bú - Vệ sinh cá nhân hàng ngày - Tiêm phòng đầy đủ cho trẻ theo lịch tiêm chủng quốc gia - Đo thính lực cho trẻ, làm xét nghiệm sàng lọc dị tật bẩm sinh - Tư vấn kế hoạch hóa gia đình IX TIÊN LƯỢNG - Tiên lượng gần: Tạm ổn định - Tiên lượng xa: Tốt