Điều trị học ngoại khoa lồng ngực tim mạch phần 2

BENH VIEM MU MANG PHOI MUC TIEU Hiểu loại viêm mà màng phổi: nguyên phát thứ phát Phân biệt giai đoạn bệnh viêm mủ màng phổi, từ biết hướng xử trí cụ thể trường hợp mỘt Nắm định, kỹ thuật điều trị viêm mủ màng phổi ĐỊNH NGHĨA Viêm tượng mủ màng phổi (VMMP) tụ mủ khoang màng phổi Trước năm 1900, 10% mủ màng phổi biến chứng từ viêm phổi Tỷ lệ giảm hẳn thời đại kháng sinh Gần đây, định điều trị mở ngực nhiều hơn, biến chứng VMMP sau phẫu thuật lại tăng Cả phân loại có giá trị chẩn đoán điều trị NGUYÊN NHÂN Màng phổi màng vô khuẩn tuyệt đối Ý niệm “nhiễm trùng tự phát nguyên phát nghĩa” từ khoang màng phổi khơng có (0%); mà có “nhiễm lên chiếm tỷ lệ đáng kể trùng thứ phát” mà (100%) PHAN LOAI Thực 2.1 Dựa thương tổn đại thể, ngudi ta chia: lan toa va khu tru 2.2 Dựa diễn tiến bệnh lý lâm sàng: chia làm cdp tinh mạn tính 2.3 Dựa nguyên nhân bệnh sinh, người ta chia thành *Nguyên phát *Thứ phái VMMP nguyên phát có nguồn gốc nhiêm trùng trực tiếp từ bệnh lý nội khoa, viêm phổi VMMP thứ phát, bao gồm tất nguồn gốc ngoại khoa như: sau phẫu thuật (PT), sau chấn thương (tràn máu-tràn khí màng phối, tổn thương thực quần, khí quản, dày) mủ từ quan lân cận áp-xe gan, áp-xe trung thất, mủ màng tim vỡ vào khoang màng phối 126 ra, thuật ngữ “VMMP nguyên phát” dùng để tất VMMP có nguồn gốc diễn tiến cấp phân tử, cấp tế bào (vi thể); từ ổ nhiễm trùng đó, di chuyển đến đường máu đường bạch huyết, mà đại đa số từ viêm phổi Còn “VMMP thứ phát” thuật ngữ để VMMP có nguyên nhân diễn tiến xâm lấn trực tiếp cấp quan (đại thể) 3.1 50% VMMP biến chứng viêm phổi (VMMP nguyên phát), mà đại đa số điều trị nội thành công với kháng sinh nay, goi la VUMP chế: - ndi khoa hai Khối tổ chức viêm, gây tắc nghẽn hệ bạch dịch phổi, khiến vi trùng theo đường bạch huyết lan vào màng phổi - Sv lan truyén trực tiếp từ ổ nhiễm trùng nhu mơ phổi khoang màng phổi qua q trình viêm nhiễm, gây vùng hoại tử hình thành ổ áp-xe nhánh phế quản tận Phần cuối phế quản bị tắc nghẽn hình thành túi khí tù hãm nằm màng phổi tạng Những túi khí vỡ mang vi trùng vào khoang màng phổi Nhờ khoảng chết khoang màng phổi, nhờ môi trường dinh dưỡng tốt dịch màng phổi độc lực chủng loại, vi trùng tăng nên mủ màng phổi 3.2 Phân nửa (50%) sinh mạnh mẽ gây lại nguyên nhân thứ phát: thể nặng, gần 3.2.1 Nhóm mủ màng phối thường gặp thứ biến chứng phẫu thuật (phổi, trung thất, thực quản, dày ) Trong biến chứng sau phẫu thuật cắt phổi thường gặp (5-10%) Tính chung loại chiếm tỷ lệ 25% 3.2.2 Nhóm cịn lại do: *Tran màng phổi sau chấn thương, đông (10-15%) *Các biến chứng từ quan lân cận như: áp-xe vỡ vào khoang màng phổi, thủng mau TMMP xâm nhập trung thất thực quản, dày áp-xe gan vỡ lên khoang màng phổi (8-10%).*Bất lý mà phổi khơng nở, dẫn lưu đặt q lâu, tràn khí màng phổi tự phát, dẫn lưu dịch kéo dài gây nên VMMP phải can thiệp ngoại khoa: VIEM MU MANG PHOI NGUYEN PHAT - _ Dịch màng phổi: nhờn, tế bào, lượng SINH BENH HOC bạch cầu thấp, lượng Lactate Dehydrogenase Dựa diễn tiến tự nhiên bệnh lý mủ (LDH), màng phổi nội khoa, Hiệp Hội lổng ngực Hoa Kỳ phân chia mủ màng phổi làm giai đoạn, mà giá trị Thực chất phân loại /ính chất dịch màng phổi thương tốn giải phẫu bệnh hai màng phổi 1.1 Giai đoạn 1, giai đoạn (gđ) cấp hay gọi gđ tiền VMMP, gđ xuất tiết gđ tràn dịch màng phổi phản ứng viêm phổi: - - Hai màng phổi phù nề với dịch viêm xuất tiết, nhiều fibrin, phổi dãn nở dễ dàng glucose pH giới hạn bình thường XN dịch màng phổi cho thay pH> 7,2; Glucose> 40-60 mg/100ml, Lượng LDH< 1.000 U.Y lit - _ Chưa có vi trùng dịch màng phổi 1.2 Giai đoạn 2, gđ chuyển tiếp hay cịn gọi øđ mủ sợi hóa: - _ Vi trùng xâm nhập làm trầm trọng thêm q trình viêm cấp Cấy dịch màng phổi có vi trùng, mủ bắt đầu đậm đặc - - Khởi đầu sau 48 giờ, tối đa ngày thứ 7, sau khởi phát - Hai màng phổi bắt đầu đọng nhiều fibrine, cẩn trở dẫn dãn nở phổi 127 thành phần tiêu thụ glucose qua chu trình yếm khí làm lượng glucose giảm toan hóa dịch màng phối Nhưng phổi nở được, điều trị kịp thời đắn - Dịch đục tăng bạch cầu tế bào đa nhân, pH glucose giảm dần (pH=77,2; Glucose=40-60mg%), gia tang ludng Suốt q trình chống đỡ, BC bị hủy đi, phóng thích LDH, khiến lượng tăng LDH lên >1.000U1/1) 1.3 Giai doan 3, gd man tinh hay goi Dich mang phéi gia tăng độ nhờn, mức độ kết tủa gia tăng (nhiều cặn lắng) 7, lượng glucose< mg/100ml, LDH> 1000 U lit >7,2 40-60 va glucose >40-60mg/100ml va LDH > SN phẫu thuật sẹo đường mổ nhĩ phải vách liên nhĩ miếng vá lỗ thông Loạn nhịp bệnh thông liên nhĩ thường gặp Ở người lớn trẻ lớn trẻ nhỏ 2.5 Kết Thong liên nhĩ phẫu thuật sớm lúc chưa tăng Kháng lực mạch máu phổi kết tốt Bệnh nhân hồn tồn hồi phục sau phẫu thuật tỷ lệ tử vong ghi nhận < 1% nhiều trung tâm phẫu thuật tim lớn giới 2.6 Đóng thơng liền nhĩ thơng tim can thiệp Kỹ thuật đóng thơng liên nhĩ dù áp dụng gần nhanh chóng thành cơng nhiều trung tâm tim mạch giới Phương pháp đóng dù định cho trường hợp thông liên nhĩ lỗ thứ phát v 272 " Xử trí vấn đề rối loạn nhịp bao gồm chuyển nhịp thuốc sốc điện chuyển nhịp kết hợp với điều tri kháng đông chống tạo huyết khối BS liên nhĩ Hình 13: Dù đóng thơng liên nhĩ vị trí PHAU THUAT DONG THONG LIEN THAT 3.1 Mở đầu Thông liên thất (TLT) gặp 25% loại bệnh tim bẩm sinh, hay gặp bệnh nhân có rối loạn nhiễm sắc thể, hội chứng Down mẹ nghiện rượu TU đơn hay kết hợp với dị dạng khác thể Bệnh chẩn đốn siêu âm tim thai khám lâm sàng thời kỳ sơ sinh Lỗ TLT nhỏ trẻ dễ thích nghi, lỗ TUT lớn trẻ dễ bị viêm phổi suy tim từ lúc sơ sinh 18 tháng tuổi Luồng thông lưu lượng lớn qua lỗ thông liên thất gây tăng áp lực động mạch phổi cố định kháng lực mạch máu phổi từ tháng tuổi trở TLT nhỏ hay lớn có khả tự đóng bớt lại 18 tháng đầu, nhiên bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, gây hở van động mạch chủ lỗ thơng cao phát triển dần hẹp van động mạch phổi Vì phẫu thuật đóng TLT định lúc tùy theo diễn tiến bệnh để tránh chứng diễn biến tự nhiên bệnh tiến Ngoài lỗ TLT, lệch hàng phía trước hay phía sau vách liên thất bệnh tim bẩm sinh phức tạp có kết hợp TLT 3.2.2 Tương quan lỗ TLT với bó dẫn truyền thụ tì Thơng liên thất phần đóng dù qua thông tim can thiệp 3.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh on a 2e x ^ 3.2.1 Vị trí loại thơng liên thất Hình 14: A: Thân động mạch chủ ; P: Động mạch phổi; SVC: Tinh mach chi; IVC: Tinh mạch chủ dưới; NC: Lá không vành ĐMC; R: Lá vành ĐMC l TUT hai đại động mạch, lỗ thông thường rộng kết hợp với khiếm khuyết vách nón vách liên thất, lỗ thông van động mạch chủ van động mạch phổi Hình 1§: Bó dẫn truyền Hiss tam giác KOCH tạo thành từ lỗ xoang vành, gần TODARO đoạn phần vách vòng van — xuyên qua vòng van vị trí sau thân bó dẫn truyền lệch mặt trái vách liên thất chia nhánh hướng vỀ mồm tim Từ đặc điểm giải phẫu học bó Hiss sát bờ sau lỗ thông lên thất phần quanh màng TUT phần quanh màng, lỗ thông nằm van động mạch chủ kể cận với van 3.3 Phương pháp phẫu thuật nhĩ thất 4, 5, Thông liên thất phần bè; TUT 3.3.1 Phương pháp hỗ trợ phẫu thuật Phẫu thuật đóng TLT thực phương pháp mổ tim hở qua đường mở thoát TUT phân mồm tim bảo vệ tim dung dịch liệt tim TUT phần buồng nhận, lỗ thông kể cận với van van lá, dạng TLT kênh phần bè cao; TUT phần vách ngực xương ức, kẹp động mạch chủ 25) 3.3.2 Các phương pháp đóng lỗ TLT a Đóng lỗ TLT trực tiếp áp dụng lỗ thơng nhỏ có bờ rõ ràng gặp hầu hết trung tâm phẫu thuật tìm bẩm sinh giới Một tỷ lệ bệnh nhân có biểu bloc nhánh phải hồn tồn bloc nhánh trái khơng hồn tồn Bloc nhánh phải sau đóng TLT thường gặp không ảnh học không cần tim vĩnh viễn Nếu thất hoàn toàn sau hưởng đến huyết động phải đặt máy tạo nhịp xuất phân ly nhĩ mổ khơng hồi phục sau tuần hậu phẫu cần phải đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn 3.4.2 Thong lién that ton liu Hình 16: Đóng TLUT phần cách khâu trực tiếp, mũi liên tục b Đóng lỗ TLT miếng vá màng tim tự thân hay mảnh vá nhân tạo loại Dacron 3.4 Biến chứng 3.4.1 Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất Ngày hiểu rõ liên quan giải phẫu học bó Hiss vách liên thất nên biến chứng phân ly nhĩ thất hồn tồn khâu vào bó Hiss khơng cịn TLT tổn lưu nhỏ sau mổ khơng ảnh hưởng đến huyết động học khơng cần phải can thiệp Nếu TLT tổn lưu lớn TLUT bỏ sót, có ảnh hưởng đến huyết động cần phải phẫu thuật lại để đóng lỗ thơng đóng lỗ thơng thơng tim can thiệp 3.4.3 Tử vong Tỷ lệ tử vong sau mổ đến với TLT đơn thấp (