Xây dựng và đánh giá công thức ước tính chiều cao, cân nặng cho người bệnh cao tuổi tại một số bệnh viện giai đoạn 2018 2022

TỔNG QUAN

Một số thuật ngữ

Khái niệm người cao tuổi có thể khác nhau giữa các quốc gia và nền văn hóa khác nhau Ở nhiều quốc gia phát triển, như Liên minh Châu Âu, người cao tuổi là những người từ 65 tuổi trở lên [11] Liên hợp quốc [12] cũng chọn

65 tuổi để xác định người cao tuổi ở các nước phát triển Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển, nơi tuổi thọ thấp hơn và dân số có các điều kiện kinh tế xã hội và sức khỏe khác nhau, định nghĩa về người cao tuổi có thể khác nhau. Ở Việt Nam, Luật người cao tuổi đã được ban hành theo quyết định số 39/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009 trong đó quy định rõ Người cao tuổi là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên [13].

Theo Luật số 40/2009/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 6 thông qua ngày 23 tháng 11 năm

2009, người bệnh là người sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh [14].

Do vậy, thuật ngữ người bệnh cao tuổi trong báo cáo này được hiểu là người cao tuổi sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh Người bệnh cao tuổi có thể tự chăm sóc và cần dự phòng các nguy cơ đe dọa tới sức khỏe Những người cao tuổi bị các bệnh cấp và/hoặc mạn tính (mà ở người cao tuổi thường là đa bệnh lý) có thể bị hạn chế khả năng thể chất, tâm sinh lý, khả năng nhận thức và/hoặc các chức năng xã hội Từ đó làm giảm hoặc mất khả năng thực hiện các hoạt động cơ bản của cuộc sống hàng ngày Người bệnh cao tuổi cần được phục hồi chức năng, thể chất, tâm lý và / hoặc chăm sóc xã hội để tránh tiếp tục suy giảm hoặc mất hoàn toàn các khả năng, chức năng đó [15, 16]

Theo Tổ chức Y tế thế giới, các phép đo nhân trắc là một loạt các phép đo định lượng của cơ, xương và mô mỡ được sử dụng để đánh giá thành phần của cơ thể Thành phần cơ bản của phép đo nhân trắc là chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI, được tính bằng cân nặng (kg)/chiều cao 2 (m)), số đo các vòng (eo, hông và tứ chi) và bề dày lớp mỡ dưới da Các phép đo này rất quan trọng vì đây là các yếu tố trong tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng, thừa cân/béo phì- yếu tố làm tăng đáng kể nguy cơ mắc các bệnh như bệnh tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường và nhiều bệnh khác Ngoài ra, các phép đo nhân trắc có thể được sử dụng làm cơ sở để tính toán trong can thiệp và sự đáp ứng của các can thiệp thể chất [17] Phép đo nhân trắc là phép đo không xâm lấn Các phép đo nhân trắc thường nhanh, dễ tiến hành, sử dụng công cụ đo tương đối rẻ tiền và đơn giản, và có thể được thực hiện mà không đòi hỏi kỹ năng chuyên sâu Để diễn giải kết quả đo nhân trắc, phép đo đơn thuần hoặc kết hợp một vài phép đo được so sánh với những giá trị tham chiếu, với tuổi và giới, và những giá trị tham chiếu này không phải giá trị chung cho các quần thể đối tượng với những độ tuổi khác nhau [18] Phép đo nhân trắc cho phép so sánh với quần thể chuẩn hoặc so sánh trên cùng một cá thể tại các thời điểm khác nhau [18]

Cân nặng là một phép đo nhân trắc cơ bản trong thực hành lâm sàng. Trong thực hành lâm sàng, thuật ngữ cân nặng được hiểu theo nhiều cách:

- Cân nặng đo được: là cân nặng được xác định khi đối tượng được đo có thể tự đứng được trên bàn cân, quần áo tối thiểu, cởi bỏ giày và những vật dụng ảnh hưởng tới kết quả cân Trước khi bước lên bàn cân, dụng cụ (cân) được chỉnh về 0 và đối tượng bước lên cân với chân đặt ở vị trí xác định trên cân, đứng cân đối trên bàn cân mà không có sự hỗ trợ từ bên ngoài Phép đo nên thực hiện vào buổi sáng, sau khi đối tượng đã đại/tiểu tiện và được ghi lại với độ chính xác 0,1cm [19] Trong trường hợp người bệnh không thể đứng được thì cần sử dụng cân ngồi hoặc cân nằm, nhưng những loại cân này thường không sẵn có ở đa số cơ sở y tế tại Việt Nam vì đắt tiền, việc đo cần sự tham gia của nhiều người và cần được đào tạo về kỹ thuật sử dụng cân

- Cân nặng hỏi lại: là cân nặng do đối tượng nhớ lại trong lần đo trước đó, thường đi kèm một khoảng thời gian (cách đây vài ngày hoặc vài tháng) hoặc thu thập thông tin từ người nhà, người chăm sóc.

- Cân nặng thường có: là cân nặng do đối tượng nhớ lại về khoảng cân nặng ổn định và duy trì trong một thời gian dài.

- Cân nặng ước tính: là cân nặng được ước đoán dựa vào các công thức ước tính, được xây dựng trên cơ sở mối tương quan tuyến tính giữa cân nặng và một số chỉ số của cơ thể như vòng bắp chân, bề dày lớp mỡ dưới da [20, 21]…

- Cân nặng lý tưởng: là cân nặng so với chiều cao ở mức nguy cơ tử vong thấp nhất Thuật ngữ này là kết quả của các nghiên cứu trong hàng thế kỷ về mối liên hệ giữa các đặc điểm giải phẫu và sức khỏe, và có thể được tính bằng các công thức dự đoán Tùy thuộc vào môi trường hoặc tiêu chuẩn thực hành của cơ sở chăm sóc sức khỏe mà sử dụng các công thức (mô hình) tính toán khác nhau [22]

- Cân nặng hiệu chỉnh: là cân nặng được điều chỉnh dựa trên số đo của cân nặng đo được để phù hợp cho việc tính toán nhu cầu dinh dưỡng trong một số trường hợp đặc biệt như béo phì, phù, bệnh thận mạn… [23]

- Cân nặng khô, hay còn gọi là cân nặng khi không phù: là cân nặng được tính bằng cân nặng đo được trừ đi lượng dịch phù/cổ chướng Trong trường hợp người bệnh được lọc máu, cân nặng khô được hiểu là cân nặng sau khi lọc máu [24] Tuy nhiên, trong những trường hợp người bệnh chưa có chỉ định hoặc chưa được lọc máu, cân nặng khô có thể được tính toán bằng các phương pháp ước tính [25] Khi tính toán được trọng lượng khô, thực hành lâm sàng cần hiệu chỉnh cân nặng khô này trong tính toán nhu cầu dinh dưỡng, do đó có một số khái niệm như cân nặng khô hiệu chỉnh khi không phù, cân nặng hiệu chỉnh dịch phù ngoại bào, cân nặng hiệu chỉnh dịch cổ chướng [26].

Tương tự cân nặng, chiều cao cũng là một thuật ngữ cơ bản trong thực hành

- Chiều cao đo được: là chiều cao được xác định bằng thước đo chiều cao tiêu chuẩn có chia vạch tối thiểu 1mm và đặt trên nền cứng, bằng phẳng, vuông góc với bề mặt đặt thước Để có kết quả chính xác, đối tượng đo cần thực hiện đúng tư thế Đối tượng cần bỏ mũ/buộc tóc và tựa lưng vào thước với 5 điểm chạm (chẩm, vai, mông, bắp chân và gót chân), mắt nhìn thẳng theo mặt phẳng Frankfurt và hít sâu, kết quả được ghi với độ chính xác 1mm [19, 27]

- Chiều cao hỏi lại: là chiều cao đối tượng tự trả lời từ kết quả đo chiều cao mà họ nhớ được lần gần nhất trước đó hoặc thu thập thông tin từ người nhà, người chăm sóc

- Chiều cao ước tính là chiều cao được ước đoán dựa vào các công thức ước tính, được xây dựng trên cơ sở hồi quy tuyến tính giữa chiều cao và một số chỉ số của cơ thể như chiều dài sải tay [28, 29] hoặc chiều cao đầu gối [6, 30].

Suy dinh dưỡng ở người cao tuổi tại bệnh viện

Suy dinh dưỡng là phổ biến ở người cao tuổi và tăng lên khi NCT mắc bệnh và hoặc điều trị tại bệnh viện Tác giả Phạm Ngọc Khái (2001) nghiên cứu và đưa ra một số nhận xét về tình trạng dinh dưỡng của người cao tuổi vùng đồng bằng bắc bộ, so sánh giữa nhóm ≥ 60 tuổi và nhóm 50-59 tuổi bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp, kiểm tra cân nặng, chiều cao, vòng bụng, vòng cánh tay duỗi theo kỹ thuật thường quy nhân trắc học và tính chỉ số BMI, định lượng hemoglobin Kết quả cho thấy cân nặng, chiều cao đứng, vòng ngực trung bình, vòng bụng có xu thế giảm dần, tỷ lệ nghịch với sự gia tăng của tuổi thọ và tương đương nhau giữa các vùng sinh thái Tỷ lệ người gầy rất cao trong đó chủ yếu là gầy độ 2 và 3, ngược lại tỷ lệ người béo rất thấp Tỷ lệ thiếu máu ở người có BMI ở mức gầy là 23,4%, ở người BMI bình thường có 13,2% thiếu máu, không gặp thiếu máu ở người béo [31] Năm

2003, tác giả Trần Thị Minh Hạnh đã nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng ở người cao tuổi ở Thành phố Hồ Chí Minh trên 899 người ≥ 60 tuổi Tỉ lệ suy dinh dưỡng (BMI < 18,5) ở nam cao hơn nữ (lần lượt là 26,4 và 18%); ngoại thành cao hơn nội thành (28,3 so với 18,4) [32] Tác giả Nguyễn Xuân Ninh

(2004) nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, bệnh tật, một số yếu tố liên quan ở người cao tuổi tại một xã nông thôn đồng bằng bắc bộ Tác giả nhận thấy người cao tuổi (50-75 tuổi) sống ở vùng nông thôn có tỷ lệ khá cao (38,5%) thiếu năng lượng trường diễn [33] Tác giả Nguyễn Xuân Tú (2004) nghiên cứu trên 340 NCT ≥ 70 tuổi tại xã Tam Hưng, Thanh Oai, Hà Tây Kết quả cho thấy 44,7% NCT thiếu năng lượng trường diễn (BMI< 18,5) [34] Nhóm tác giả Phạm Duy Tường và Nguyễn Thị Cẩm Nhung (2013) nghiên cứu mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và một số bệnh mạn tính ở người cao tuổi tại Viện lão khoa Trung ương trên 200 NCT ≥ 60 tuổi Kết quả cho thấy tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn (Chronic energy deficiency- CED) là 15% trong đó có 4,5% là CED I và 2% là CED II và đều gặp ở nữ [34] Nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Thu Hà (2016) cho thấy theo phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng chỉ số BMI, kết quả cho thấy có 21,5% đối tượng thiếu năng lượng trường diễn, 14,6% người bệnh có thừa cân béo phì; Theo phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (MNA), tỷ lệ suy dinh dưỡng là 43,4% Hơn một nửa (51,7%) đối tượng có nguy cơ suy dinh dưỡng, chỉ có 4,9% đối tượng có tình trạng dinh dưỡng bình thường [35] Tác giả Nguyễn Thị Quỳnh

(2017) nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng và thực trạng chăm sóc dinh dưỡng người cao tuổi từ 75 tuổi trở lên tại cộng đồng ở phường Phương Mai, quận Đống Đa, Hà Nội năm 2017 Kết quả cho thấy trong tổng số 296 NCT, tỷ lệ nữ giới chiếm 56,1% nhiều hơn so với tỷ lệ nam giới 43,9%; nhóm tuổi từ 75-

90 chiếm 93,2%, chỉ có 6,8% trên 90 tuổi; các chỉ số chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể trung bình ở nam đều cao hơn ở nữ trong đó ở giới tính nam là 23,3 ± 2,7; ở giới nữ là 23,6 ± 3,2; có 18,2% bị gù vẹo trong đó nam giới chiếm 16,9% và nữ giới chiếm 19,3% Theo phương pháp chỉ số nhân trắc thì có 66,6% đối tượng có tình trạng dinh dưỡng bình thường, bên cạnh đó cũng có tới 29% người cao tuổi thừa cân béo phì và 4,4% thiếu năng lượng trường diễn Trong khi đó theo phương pháp MNA thì có tới 85,5% NCT có tình trạng sức khỏe bình thường, còn lại 14,5% có nguy cơ SDD [36] Nhóm tác giả Đoàn Thị Anh Đào, Vũ Thị Thanh Hiền (2018) nghiên cứu Sarcopenia và mối liên quan với hội chứng chuyển hóa ở người cao tuổi, kết quả cho thấy trong tổng số 354 đối tượng đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu, nữ chiếm đa số (89,8%) Tuổi trung bình là 71,73 ± 9,02, thấp nhất là 60 tuổi, cao nhất là 93 tuổi, nhóm tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất 45,2%; các thành tố của HCCH đều gặp với tỷ lệ cao, > 70% đối tượng nhiên cứu; tỷ lệ giảm khối lượng nạc cơ thể theo BMI, giảm sức nắm, giảm tốc độ đi bộ (đánh giá theo tiêu chuẩn của FNIH) đều > 68%; tỷ lệ sarcopenia không khác nhau giữa nam và nữ nhưng theo nhóm tuổi và phân loại BMI, tỷ lệ sarcopenia có sự khác biệt Tuổi trung bình và BMI trung bình của nhóm sarcopenia cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không sarcopenia (p < 0,05) [37]. Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Hồng Nhung đánh giá tình trạng dinh dưỡng NCT tại 6 huyện vùng nông thôn tỉnh Trà Vinh (n = 627) cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng và nguy cơ suy dinh dưỡng chiếm 57,9% [38] Nghiên cứu của tác giả Võ Văn Tân (2020) đánh giá tình trạng dinh dưỡng của NCT điều trị ngoại trú tại huyện Tuy Phong, tỉnh Bình Thuận, kết quả cho thấy 11,5% có suy dinh dưỡng theo phân loại BMI của Tổ chức y tế thế giới [39] Như vậy tỉ lệ suy dinh dưỡng qua các nghiên cứu đều rất cao chứng tỏ tình trạng suy dinh dưỡng là vấn đề rất phổ biến ở NCT.

Những vấn đề ảnh hưởng tới các phép đo nhân trắc ở người cao tuổi

Theo báo cáo về sức khỏe người cao tuổi của Tổng cục Thống kê (2021), tỷ lệ NCT gặp khó khăn ít nhất với một chức năng hoặc hoạt động năm 2019 với các câu hỏi về mức độ khó khăn/không khó khăn trong nhìn, nghe, đi lại,nhớ/tập trung, khả năng tự chăm sóc và giao tiếp với người khác; tỉ lệ tăng dần với 22,5%; 44,0% và 69,7% lần lượt với các nhóm tuổi 60-69, 70-79 và trên 80 tuổi; tỉ lệ người cao tuổi gặp khó khăn trong đi bộ chiếm 26,3% Tuy nhiên, số liệu này chưa báo cáo tỉ lệ NCT gặp khó khăn khi thực hiện phép đo chiều cao và cân nặng, là vấn đề thường gặp [1].

Các chỉ số nhân trắc có đặc điểm khác nhau ở các độ tuổi khác nhau

[40] Tuổi tăng lên là một yếu tố liên quan độc lập với tình trạng dinh dưỡng kém, và là nguyên nhân dẫn tới hiệu quả điều trị kém ở người già Foster S.

(2005) đã chỉ ra cân nặng, BMI, chu vi vòng cánh tay thấp hơn một cách đáng kể ở nhóm ≥ 75 tuổi so với nhóm < 75 tuổi Sau khi loại trừ các yếu tố như tàn tật và bệnh phối hợp trong phân tích đa biến, giá trị tuổi ảnh hưởng một cách độc lập và có ý nghĩa tới tình trạng nhân trắc của các đối tượng nghiên cứu [41] Tuy nhiên, yếu tố tuổi đơn thuần không có tác động một cách có ý nghĩa tới khẩu phần ăn và tình trạng dinh dưỡng ở người già Casper RC

(1995) cho thấy suy dinh dưỡng gây nên giảm tuổi thọ Cân nặng có mối liên quan hình chữ U hoặc hình chữ J tới nguy cơ tử vong (tỉ lệ sống cao nhất thuộc về nhóm có cân nặng bình thường hoặc thừa cân nhẹ) [42] Nghiên cứu của Guo J (2021) theo dõi dọc 15 năm trên 2155 người ≥ 60 tuổi không mắc sa sút trí tuệ trong một nghiên cứu điều tra quốc gia dựa vào cộng đồng củaThụy Sĩ nhằm tìm hiểu về quá trình lão hóa và xác định những chiến lược khả thi nhằm cải thiện sức khỏe và chăm sóc cho người cao tuổi (Care-Kungsholmen-SNAC-K), bao gồm những người ≥ 60 tuổi sống tại nhà hoặc các Viện nghiên cứu ở Kungsholmen, trung tâm Stockholm Kết quả cho thấy vòng bắp chân và vòng cánh tay suy giảm sớm hơn và rõ rệt hơn BMI [43].Tsai HJ và cộng sự (2017) xử lý số liệu từ nghiên cứu theo dõi dọc về người cao tuổi tại Đài Loan (Taiwan Longitudinal Study of Aging- TLSA) được tiến hành bởi Trung tâm số liệu về khoa học sức khỏe và phúc lợi xã hội (Health and Welfare Data Science Center- HWDC) thuộc Bộ Y tế và phúc lợi xã hội Đài Loan (Taiwan Ministry of Health and Welfare), kết quả cho thấy mối liên quan giữa BMI, vòng cánh tay và vòng bắp chân với chỉ số hoạt động hàng ngày giảm dần sau 4 và 8 năm [44] Tác giả Mahakkanukrauh P (2011) báo cáo số liệu từ 200 bộ xương người trưởng thành của người Thái Lan hiện đại (138 nam và 68 nữ), từ Bộ sưu tập xương trường Đại học Chiangmai, Thái Lan cũng cho thấy tuổi tương quan nghịch với chiều cao cả với nam (r = - 0,316, p = 0,12) và nữ (r = -0,445, p < 0,001) trong đó xu hướng ở nữ là rõ rệt [29]

Do đó yếu tố tuổi cần được đưa vào phân tích nghiên cứu khi sử dụng các chỉ số nhân trắc là những biến số độc lập để đánh giá mối tương quan với các biến số phụ thuộc là cân nặng và chiều cao

Các chỉ số nhân trắc cũng khác nhau giữa nam và nữ [40] Nghiên cứu của Kim YH (2017) tại Hàn Quốc cho thấy sự khác nhau về giới trong sụt giảm chiều cao so với tuổi trưởng thành ở người cao tuổi [45] Do tác động của hoóc môn khác nhau, sự sụt giảm hoóc môn ở nam diễn ra một cách từ từ và chậm hơn ở nữ [46], dẫn tới sự thay đổi khác nhau về cân nặng và thành phần cơ thể ở người cao tuổi [47] Nghiên cứu của Lee YC (2019) phân tích số liệu trên 100 người 60-64 tuổi (50 nam và 50 nữ) là những nhân viên đang công tác tại Đại học kỹ thuật Nanyang, Singapore (Nanyang Technological University) cũng cho thấy các số liệu nhân trắc khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 giới [48] Vì vậy nghiên cứu cần phân tích sự khác biệt về giới để xây dựng các công thức ước tính cho phù hợp.

1.3.3 Biến đổi về cấu trúc xương ở người cao tuổi

Trong suốt cuộc đời, xương liên tục có hiện tượng đổi mới bằng cách hủy các tế bào xương già và sinh ra những tế bào xương mới để thay thế Tái tạo xương là một quá trình được điều chỉnh chặt chẽ nhằm duy trì sự cân bằng giữa quá trình tiêu xương và hình thành xương, do đó duy trì tính toàn vẹn của bộ xương Quá trình tái tạo xương bao gồm việc loại bỏ xương khoáng hóa bởi các tế bào hủy xương, tiếp theo là sự hình thành chất nền xương thông qua các nguyên bào xương để khoáng hóa xương sau đó Chu kỳ tái tạo gồm ba giai đoạn liên tiếp: tái hấp thu (trong đó tế bào hủy xương tiêu hóa xương cũ), chuyển tiếp (tạo môi trường để tạo xương mới từ nơi xương bị hủy đi) và hình thành xương mới (nguyên bào xương hấp thu khoáng chất, tạo ra xương mới cho đến khi xương mới thay thế hoàn toàn xương bị hủy) Tái tạo xương nhằm điều chỉnh cấu trúc xương đáp ứng với nhu cầu thay đổi cơ học và giúp sửa chữa các vi hư hỏng trong chất nền xương, ngăn ngừa sự tích tụ của xương cũ Tái tạo xương cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì cân bằng nội môi canxi huyết tương Sự điều hòa của quá trình tái tạo xương là sự điều hòa hệ thống và mang tính cục bộ Các chất điều hòa hệ thống chính bao gồm hoóc môn tuyến cận giáp (PTH), calcitriol và các hoóc môn khác như hoóc môn tăng trưởng, glucocorticoid, hoóc môn tuyến giáp và hoóc môn sinh dục Các yếu tố như yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF), prostaglandin, yếu tố tăng trưởng khối u-beta (TGF-beta), protein hình thái xương (BMP) và cytokine cũng có liên quan Trong phạm vi điều chỉnh cục bộ của quá trình tái tạo xương, một số lượng lớn các cytokine và các yếu tố tăng trưởng ảnh hưởng đến các chức năng của tế bào xương đã được xác định gần đây Hơn nữa, thông qua hệ thống RANK / thụ thể hoạt hóa của phối tử NF- kappa B (RANKL) / osteoprotegerin (OPG), các quá trình hình thành và tiêu xương được kết hợp chặt chẽ với nhau tạo nên một làn sóng hình thành xương theo từng chu kỳ tiêu xương, do đó duy trì tính toàn vẹn của xương [49].

Xương ở người cao tuổi thường giảm về cả mật độ và hàm lượng khoáng trong xương [50] Loãng xương xảy ra khi tốc độ hủy xương cao hơn tốc độ tạo xương Loãng xương và /hoặc giảm mật độ xương góp phần tăng nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi vì nó làm tăng tính dễ gãy của xương Sự tăng nguy cơ này tăng lên khi người cao tuổi giảm về khối cơ và sự đồng vận của hệ thần kinh, do đó người cao tuổi dễ đối diện với nguy cơ gãy xương do ngã

[51] Ở những người cao tuổi, là những người có nguy cơ gãy xương cao, thì việc ngăn ngừa té ngã, đảm bảo khẩu phần ăn đủ canxi và vitamin D là cần thiết [52].

1.3.4 Thành phần cơ thể ở người cao tuổi

Thành phần cơ thể thay đổi theo thời gian, ngay cả khi không có thay đổi về trọng lượng cơ thể Ở người cao tuổi, khối mỡ tăng lên và khối nạc giảm dần theo tuổi Chuyển hóa cơ bản (Resting metabolic rate- RMR) và tốc độ oxy hóa trong cơ thể cũng đã được nghiên cứu cùng với quá trình lão hóa Kết quả các nghiên cứu cho thấy việc giảm chuyển hóa cơ bản và quá trình oxy hóa chất béo có thể dẫn đến những thay đổi trong thành phần cơ thể Ngoài ra, những thay đổi trong thành phần cơ thể khi lão hóa có thể dẫn đến giảm chuyển hóa cơ bản Mặc dù các nghiên cứu dọc dài hạn còn thiếu, hầu hết các nghiên cứu cắt ngang hoặc nghiên cứu dọc ngắn hạn cho thấy sự giảm chuyển hóa cơ bản do lão hóa mà không thể giải thích bằng những thay đổi trong thành phần cơ thể bao gồm các thành phần cơ thể không chứa chất béo (fat- free mass), sự teo hoặc giảm khối lượng của các cơ quan có tỷ lệ trao đổi chất cao Có bằng chứng gián tiếp cho thấy rằng tỷ lệ trao đổi chất của các cơ quan riêng lẻ ở người cao tuổi thấp hơn so với người trẻ St-Onge MP (2010) đưa ra kết luận, trong lão hóa, việc giảm khối lượng của các cơ quan hoặc mô riêng lẻ và việc giảm tỷ lệ trao đổi chất của các cơ quan tham gia vào quá trình chuyển hóa góp phần làm giảm chuyển hóa cơ bản, do đó thúc đẩy những thay đổi trong thành phần cơ thể có lợi cho việc tăng khối lượng chất béo và giảm khối nạc (Fat free mass) [53] Sự giảm khối lượng cơ, sức mạnh cơ, sức bật cơ và khả năng thể chất góp phần độc lập vào việc làm tăng cảm giác sợ ngã của người cao tuổi, đồng thời giảm khối lượng cơ và hoạt động thể chất góp phần làm suy giảm chất lượng sống người cao tuổi [54] Một nghiên cứu cắt ngang từ Nghiên cứu Lão hóa Nam giới Florey Adelaide

(2008) đã xác định rằng % khối mỡ tăng toàn cơ thể chủ yếu là do giảm % khối nạc giảm, đồng thời % khối mỡ tăng ở vùng bụng là do khối mỡ lắng đọng nhiều hơn ở vùng bụng [55].

Người cao tuổi có giảm mật độ xương Theo báo cáo của cuộc điều tra sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ năm 2017-2018, tỷ lệ loãng xương hiệu chỉnh theo tuổi ở cổ xương đùi hoặc cột sống thắt lưng hoặc cả hai ở người từ

50 tuổi trở lên là 12,6% và ở nữ cao hơn nam (19,6% so với 4,4%); tỷ lệ giảm mật độ xương- tiền căn của loãng xương, ở cổ xương đùi hoặc cột sống thắt lưng, hoặc cả hai, ở người lớn từ 50 tuổi trở lên là 43,1% và cao hơn ở phụ nữ (51,5%) so với nam giới (33,5%) [56] Cũng từ Nghiên cứu Lão hóa Nam giới Florey Adelaide đã cho thấy sự khác biệt liên quan đến tuổi trong giảm mật độ xương có liên quan đến các yếu tố nhân khẩu học và lối sống [55].

Người cao tuổi có giảm % nước trong cơ thể, làm gia tăng nguy cơ mất nước ở người cao tuổi Bên cạnh việc giảm tỉ lệ % nước, các lý do thường gặp khác khiến tình trạng mất nước ở người cao tuổi trở nên phổ biến hơn như phản ứng khát giảm, khả năng giữ muối và chất lỏng giảm khi chức năng thận giảm, các bệnh về thận và tiết niệu Ở những người cao tuổi duy trì tốt thói quen ăn và uống, tình trạng mất nước có thể tiến triển khi mắc bệnh như trầm cảm, sử dụng một số loại thuốc, phẫu thuật, chấn thương hoặc các stress về thể chất khác Thông thường, ở người cao tuổi, tổng lượng nước trong cơ thể rất thay đổi, không chỉ giữa các cá thể, mà phân bố nước còn rất khác nhau giữa các bộ phận khác nhau của cơ thể [57].

Ước tính chiều cao

Trên thế giới và tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu xây dựng và đánh giá công thức ước tính chiều cao Nội dung của các công thức đó được tóm tắt trong Phụ lục 1

Qua việc xem xét các nghiên cứu, một số nhận xét đưa ra như sau:

1.4.1 Lựa chọn chỉ số xây dựng công thức ước tính chiều cao

Với từng cá thể thì chiều cao có xu hướng giảm dần theo tuổi Ước tính chiều cao giảm trung bình 1-2cm mỗi 10 năm, tuổi càng cao thì tốc độ giảm càng nhanh Điều này đặc biệt rõ ràng ở chiều cao ngồi, do sự nén của các đốt sống, thay đổi chiều dài và hình dạng của các xương đốt sống, đĩa đệm và giảm trương lực cơ vùng cột sống [19] Do đó, chiều cao của người cao tuổi nên được ước tính theo các công thức tính toán dựa vào tương quan giữa chiều cao đo được với các phép đo nhân trắc khác trong cơ thể như chiều dài các xương dài, chiều dài sải tay Mỗi quần thể người khác nhau thì sự tương quan này lại khác nhau

1.3.1.1 Trên thế giới Ở một số người, chiều cao không thể đo được do các vấn đề về cong vẹo cột sống hoặc một số vấn đề về tư thế khác Trong những trường hợp này, việc sử dụng các công thức ước tính chiều cao dựa vào chiều dài các xương dài là cần thiết [19] Tác giả Chumlea WC (1985) là người đầu tiên tiến hành xây dựng công thức ước tính chiều cao dựa vào mối liên quan và các hằng số thu được khi phân tích mối liên quan giữa chiều cao thực đo được với chiều cao đầu gối (tính từ bờ trên xương bánh chè tới đất khi cẳng chân đặt vuông góc với mặt đất) [58] và đã được ghi nhận bởi Tổ chức Y tế thế giới [19] Hơn nữa, đây là phép đo dễ thực hiện cả ở tư thế ngồi và nằm [59], cho phép thực hiện phép ước tính trên người bệnh cần phải nằm tại giường

Chiều cao đầu gối là yếu tố độc lập với tuổi và không bị giảm theo thời gian [60] Ở người trưởng thành nói chung, nghiên cứu của Shahar (2003) cho thấy công thức ước tính chiều cao dựa vào chiều dài sải tay cho kết quả chính xác nhất [28], phù hợp với công thức của hợp với nghiên cứu của Reeves SL

(1996) [61] Tuy nhiên cả 2 nghiên cứu này đều tiến hành trên cộng đồng và công thức ước tính được xây dựng trên người khỏe mạnh trưởng thành.Chumlea WC (1998) cho rằng công thức tính chiều cao ước tính ở người cao tuổi dựa vào chiều cao đầu gối là tốt nhất vì 2 nguyên nhân: các giá trị của các phép đo trong 2 mô hình trong nghiên cứu của tác giả cho thấy có sự tương tự nhau về giới và chủng tộc người; thứ hai, khả năng thông thường không đo được chiều cao ngồi ở người cao tuổi là lưng bị còng, và kết quả của tác giả phù hợp với kết quả của 3 nghiên cứu trước đó cho rằng ở người già, ước tính chiều cao dựa vào tuổi và chiều cao đầu gối là phương pháp tốt nhất [59]. Nghiên cứu của M Hickson (2003) ở Anh khi so sánh 3 phương pháp ước tính chiều cao ở bệnh nhân cao tuổi ốm nặng dựa vào chiều dài sải tay, chiều dài bán sải tay và chiều cao đầu gối thì kết quả cho thấy ước tính chiều cao dựa vào chiều cao đầu gối cho kết quả gần với chiều cao thực tế đo được nhất

[62] Điều này cũng đạt được sự thống nhất của Tổ chức y tế thế giới, và được cho rằng ở người cao tuổi có hiện tượng cứng khớp, đồng thời chiều dài sải tay có sự tham gia của nhiều khớp, sẽ gây sai số nhiều hơn chiều cao đầu gối

[19] Đặc biệt, với người bệnh nặng, trong điều kiện các cánh tay đều truyền và gắn các thiết bị theo dõi huyết động và khí máu thì việc đo chiều dài sải tay là không thể thực hiện được Để khắc phục sai số với công thức xây dựng từ những phép đo có sự tham gia của nhiều khớp (như dài sải tay hoặc bán sải tay), một số công thức được xây dựng dựa vào chiều dài của xương trụ, xương quay, xương chày, xương mác, là những xương dài trong cơ thể [29, 63, 64] Những công thức này cho mối liên quan cao giữa chiều cao thực đo được với chiều dài của xương, đặc biệt độ chính xác cao khi kết hợp nhiều phép đo Tuy nhiên, để kết quả chính xác thì việc xác định đúng vị trí giải phẫu, đặt dụng cụ đo chính xác đòi hỏi người đo phải được tập huấn và thao tác khó thực hiện trên lâm sàng, trong các điều kiện đặc biệt (ví dụ người bệnh truyền nhiễm, người bệnh nặng đang hồi sức tích cực)

Theo ghi nhận của chúng tôi thì hiện tại Việt Nam đã có 2 nghiên cứu xây dựng công thức ước tính chiều cao Nghiên cứu thứ nhất là của tác giảBonell A(2017), sử dụng chiều dài xương trụ để tính toán công thức ước tính chiều cao, trên đối tượng (bệnh nhân và người nhà) ≥ 21 tuổi [4] Nghiên cứu thứ hai do tác giả Nguyễn Thùy Linh (2019), xây dựng công thức trên nhóm đối tượng người bệnh tuổi 18-64 dựa vào chiều cao đầu gối [5] Như vậy tính tới năm 2023, Việt Nam chưa có nghiên cứu xây dựng công thức ước tính chiều cao cho người cao tuổi dựa vào số đo đầu gối như khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới [19].

1.4.2 Lựa chọn quần thể xây dựng công thức

Có hai cách để lựa chọn quần thể nghiên cứu Cách thứ nhất là dựa vào số liệu có sẵn từ các cuộc điều tra tiến hành trước đó, sau đó tác giả sử dụng các thuật toán để phân tích số liệu, đưa ra công thức ước tính Cho tới nay, chỉ có hai tác giả xây dựng được công thức mang tính quốc gia do sử dụng dữ liệu từ các điều tra quốc gia Người đầu tiên là tác giả Chumlea WC (1998), thu thập các số liệu nhân trắc về tầm vóc (chiều cao), chiều cao đầu gối, chiều cao ngồi của các đối tượng ≥ 60 tuổi từ bộ số liệu của cuộc Tổng điều tra dinh dưỡng và sức khỏe toàn quốc thứ ba của Hoa Kỳ (1988-1994), chọn ra 4750 người (1369 nam, 1472 nữ da trắng không phải gốc Âu (non Hispanic); 474 nam, 481 nữ da đen không phải gốc Âu; 497 nam, 457 nữ Mĩ-Mexico, sau đó hiệu chỉnh để các số liệu mang tính đại diện toàn quốc rồi dùng phân tích hồi quy để đưa ra công thức ước tính chiều cao [59] Người thứ hai là tác giả Hwang IC (2009), sử dụng bộ số liệu “cỡ người Hàn Quốc 2004”, lấy được số liệu chiều cao đầu gối từ 5.063 đối tượng (2.532 nam, 1.785 nữ tiền mãn kinh và 746 nữ sau mãn kinh) ở độ tuổi từ 20 đến 69 tuổi để xây dựng công thức ước tính chiều cao [65] Cách thức này cho phép sử dụng những số liệu có sẵn nhưng thường giới hạn ở các chỉ số khi nghiên cứu xây dựng công thức, ví dụ chỉ có thể lấy số liệu chiều cao đầu gối, tuổi, chiều cao ngồi mà không thể có được các số liệu nhân trắc khác do không sẵn có trong bộ số liệu

Cách thức thường được sử dụng phổ biến hơn trong xây dựng công thức là tiến hành điều tra cắt ngang, đo các chỉ số nhân trắc được nghiên cứu lựa chọn (tùy mục đích của nghiên cứu) để xây dựng nên các công thức ước tính.

Phương thức này cho phép xây dựng được công thức từ các phép đo khác nhau trên toàn cơ thể để có thể đưa ra những giá trị tác động của mô hình xây dựng tới chiều cao đo được từ đối tượng (hệ số hồi quy tuyến tính r 2 ) Nghiên cứu của tác giả Mahakkanukrauh P (2011) là một ví dụ Tác giả lựa chọn 200 người tuổi từ 19-94 tại khu vực Chiangmai, Thái Lan, sau đó đo các xương dài khác nhau, ở các vị trí đo khác nhau trên cơ thể (dài xương trụ, dài xương cánh tay, dài xương đùi, dài xương chày, dài xương chày tư thế đứng, dài xương quay) để xây dựng ra các công thức ước tính chiều cao khác nhau [29]. Hoặc chính tác giả Chumlea, lần đầu tiên xây dựng công thức ước tính chiều cao năm 1985 đã tiến hành cùng phép đo chiều cao đầu gối với 2 tư thế (tư thế nằm và tư thế ngồi) trên 106 nam và 130 nữ, đi lại được, tuổi 65-104 để xây dựng nên 4 công thức ước tính chiều cao dựa vào phép đo chiều cao đầu gối với 2 tư thế khác nhau ở 2 giới nam và nữ [58].

1.4.3 Lựa chọn thuật toán xây dựng công thức

Nghiên cứu của tác giả Chumlea (1985) là nghiên cứu đầu tiên đưa ra thuật toán để xây dựng công thức ước tính chiều cao, trong đó, tác giả sử dụng phân tích hồi quy tuyến tính đa biến với công thức giả định là chiều cao ước tính = a + bx1 + cx2 trong đó a, b, c là các hệ số chặn; xi là các giá trị sử dụng trong mô hình ước tính [58] Trong nghiên cứu cắt ngang, để đảm bảo sự thống nhất về phép đo giữa các kỹ thuật viên, phân tích Bland- Atman được sử dụng để đánh giá sự thống nhất giữa các kết quả đo Phân tích Bland- Atman cũng được dùng để đánh giá sự thống nhất giữa kết quả cân nặng ước tính với cân nặng đo được của đối tượng [66, 67] Từ kết quả của phép tính ước tính và phép đo thực tế, tính sự khác biệt và số trung bình của 2 kết quả. Sau đó tính giá trị SD và Z-score Nếu 95% kết quả đo nằm trong khoảng ± 2SD thì kết quả của công thức ước tính được coi là gần với thực tế.

1.4.4 Các phép đo nhân trắc đã sử dụng trong xây dựng công thức ước tính chiều cao

Yêu cầu chuẩn hóa kỹ thuật của nghiên cứu tuân theo hướng dẫn của

Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (United State of Centres for Disease Control and Prevention- CDC) trong Tổng điều tra sức khỏe và dinh dưỡng NHANES (National Health And Nutrition Examination Survey)- quy trình điều tra nhân trắc (Anthropometry Procedures Manual) [27] và Tổ chức Y tế thế giới [19].

1.4.4.1 Phép đo chiều cao trực tiếp Để thực hiện phép đo chiều cao, thước đo chiều cao cần được sử dụng là thước đo có độ chính xác 1mm Đối tượng cần tháo bỏ dây buộc tóc, tháo bỏ dép, đứng áp lưng vào thước với 9 điểm chạm vào bản thước: gót, 2 bắp chân,

2 bên mông, 2 bả vai và mỏm chẩm Mắt đối tượng nhìn thẳng, song song với mặt đất; hai tay thả lỏng dọc cơ thể Từ từ kéo thước theo hướng từ trần nhà xuống cho tới khi chạm vào đỉnh đầu đối tượng Đọc kết quả và ghi theo cm với một số lẻ Đây là phép đo chính xác nhất cung cấp thông tin chiều cao của cơ thể, tuy nhiên nhược điểm là khó áp dụng với một số trường hợp người bệnh không thể đứng thẳng được hoặc khó khăn trong thực hiên tư thế đứng (như ở người cao tuổi) [17, 68].

Hình 1.1 Kỹ thuật đo chiều cao đứng [27]

1.4.4.2 Phép đo nhân trắc dùng để xây dựng công thức ước tính chiều cao

Ước tính cân nặng

Kết quả xây dựng công thức ước tính cân nặng trên thế giới được tóm tắt trong Phụ lục 2 Kết quả tổng kết cho thấy:

1.5.1 Lựa chọn chỉ số xây dựng công thức

Tác giả Larson LL (1985) [75] là người đầu tiên đưa ra tương quan giữa cân nặng cơ thể và vòng cánh tay sau khi nghiên cứu trên 295 đối tượng tuổi18-72 Tác giả nhận thấy vòng cánh tay tăng từ 1-3cm thì cân nặng tăng khoảng 10kg Tiếp đó, Chumlea WC (1988) xây dựng công thức ước tính cân nặng từ số liệu thu được trên 228 người cao tuổi da trắng gốc Âu ở Mĩ [20] dựa vào chu vi vòng cánh tay, vòng bắp chân, bề dày lớp mỡ dưới da vùng bả vai và chiều cao đầu gối Với giá trị r 2 thu được lên tới 0,9, đây có thể được coi là công thức có độ tương quan rất cao giữa cân nặng ước tính và các chỉ số nhân trắc liên quan đã sử dụng Tuy nhiên, để đo được giá trị bề dày lớp mỡ dưới da vùng bả vai, nếu người bệnh nặng thì cần có người hỗ trợ lật trở, đồng thời người đo phải có kỹ thuật thành thục để hạn chế sai số khi thực hiện phép đo, đồng thời thước đo bề dày lớp mỡ dưới da cũng là một công cụ chuyên dụng trong đánh giá dinh dưỡng mà không phổ biến nếu đối tượng thực hiện đo là điều dưỡng lâm sàng để có kết quả sàng lọc ghi vào hồ sơ sức khỏe/bệnh án

Jung MY (2004) [76] thực hiện xây dựng công thức ước tính cân nặng cho quần thể người Hongkong Trung Quốc (> 60 tuổi; 200 nam và 100 nữ), sử dụng 3 yếu tố cao đầu gối, vòng cánh tay và tuổi cho kết quả có độ tương quan r 2 = 0,82 Một số nghiên cứu khác cũng sử dụng các chỉ số này như nghiên cứu của Lin BW (2009) [77] trên người trưởng thành của Hoa Kỳ, Opdam MH (2019) [78] khi phân tích số liệu từ những cuộc tổng điều tra sẵn có tại Hà Lan và Hoa Kỳ.

Năm 2004, Atiea JA (2004) [21] thực hiện nghiên cứu với người Châu Âu (108 nam và 103 nữ) tuổi 63-99, xây dựng được công thức ước tính cân nặng ở nam dựa vào vòng cánh tay và vòng ngực (r 2 =0,954) còn ở nữ dựa vào vòng đùi và bề dày lớp mỡ dưới da vùng bụng (r 2 =0,86) Như vậy mối tương quan giữa cân nặng ước tính với các số đo nhân trắc trong cơ thể khác nhau giữa 2 giới, phản ánh thực tế cấu trúc cơ thể ở nam khác nữ Cũng tương tự như kết quả của tác giả Chumlea WC (1988), nghiên cứu này cần sử dụng tới chỉ số bề dày lớp mỡ dưới da vùng bụng, do đó không khả thi khi áp dụng trên lâm sàng.

Tác giả Balode A (2015) [79] thì xây dựng công thức ước tính dựa vào số đo của các vòng cơ thể như vòng bụng, vòng hông, vòng cánh tay, vòng bắp chân Tuy nhiên, để đo được chính xác số đo các vòng cần được tập huấn để thống nhất kỹ thuật đo, đồng thời cũng cần lật trở đối tượng liên tục để có được kết quả phép đo, nên cũng không khả thi trong thực hành lâm sàng.

Hiện tại Việt Nam tới thời điểm năm 2023 vẫn chưa có bộ công cụ ước tính cân nặng nào cho người cao tuổi, đặc biệt bộ công cụ ước tính cân nặng được xây dựng bởi cùng một tác giả dựa vào cùng một quần thể người được công bố. Như vậy, để xây dựng công thức ước tính cân nặng, chu vi vòng cánh tay, chu vi vòng bắp chân và chiều cao đầu gối là 3 chỉ số thường được sử dụng Nghiên cứu cũng đã cho thấy số đo các vòng không khác biệt nhiều giữa tư thế nằm và tư thế đứng [80], do đó công thức sau khi được xây dựng có thể áp dụng cho người nằm liệt giường mà vẫn đảm bảo tính chính xác

1.5.2 Lựa chọn quần thể xây dựng công thức

Có hai cách để lựa chọn quần thể nghiên cứu Cách thứ nhất là dựa vào số liệu có sẵn từ các cuộc điều tra tiến hành trước đó, sau đó tác giả sử dụng các thuật toán để phân tích số liệu, đưa ra công thức ước tính Tác giả Opdam

MH (2019) [78] phân tích số liệu từ 723 đối tượng (50,6% nam) từ Dutch FCD dataset (bộ số liệu về Thực phẩm và tiêu thụ thực phẩm của Viện nghiên cứu quốc gia về Y tế công cộng và môi trường Hà Lan), độ tuổi 70-94; 972 đối tượng (48,5% nam) từ bộ số liệu NHANES > 70 tuổi sử dụng công thức ước tính cân nặng CN (kg) = 4 x VCT (cm) -50 và so sánh giữa 2 bộ số liệu thì nhận thấy công thức đúng với bộ số liệu của Hoa Kỳ hơn của Hà Lan (lần lượt Pearson r = 0,84 và r = 0,64) Cách thức này cho phép sử dụng những số liệu có sẵn nhưng thường giới hạn ở các chỉ số sẵn có (ví dụ cân nặng và vòng cánh tay) mà không thể có được các số liệu nhân trắc khác do không sẵn có trong bộ số liệu

Cách thức thường được sử dụng phổ biến hơn trong xây dựng công thức là tiến hành điều tra cắt ngang, đo các chỉ số nhân trắc được nghiên cứu lựa chọn (tùy mục đích của nghiên cứu) để xây dựng nên các công thức ước tính.

Phương thức này cho phép xây dựng được công thức từ các phép đo khác nhau trên toàn cơ thể để có thể đưa ra những giá trị r 2 khác nhau với từng công thức khác nhau Nghiên cứu của tác giả Balode A (2015) là một ví dụ. Tác giả lựa chọn đối tượng là người bệnh ≥ 65 tuổi tại một bệnh viện ở Latvia Sau đó tác giả tiến hành đo các chỉ số vòng hông, vòng bụng, vòng cánh tay, vòng bắp chân để tính toán xây dựng công thức [79] Hoặc tác giả Chumlea WC (1988) cũng thực hiện phép đo trên 228 người cao tuổi Mĩ gốc Âu, sử dụng các phép đo vòng cánh tay, vòng bắp chân và bề dày lớp mỡ dưới da vùng bả vai để xây dựng nên công thức ước tính cân nặng [20].

1.5.3 Lựa chọn thuật toán xây dựng công thức

Nghiên cứu của tác giả Chumlea (1985) là nghiên cứu đầu tiên đưa ra thuật toán để xây dựng công thức ước tính chiều cao, sau đó tác giả áp dụng thuật toán này để xây dựng công thức ước tính cân nặng (1988) [20], trong đó, tác giả sử dụng phân tích hồi quy tuyến tính đa biến với công thức giả định là chiều cao ước tính = a + bx1 + cx2 + dx3 trong đó a, b, c là các hệ số chặn; x1 là giá trị phép đo vòng cánh tay, và x2 là phép đo vòng bắp chân và x3 là phép đo bề dày lớp mỡ dưới da vùng bả vai Trong nghiên cứu cắt ngang, để đảm bảo sự thống nhất về phép đo giữa các kỹ thuật viên, phân tích Bland- Atman được sử dụng để đánh giá sự thống nhất giữa các kết quả đo Phân tích Bland- Atman cũng được dùng để đánh giá sự thống nhất giữa kết quả về cân nặng tính theo công thức ước tính vừa được xây dựng với cân nặng thực của đối tượng [66, 67] Từ kết quả của phép tính ước tính và phép đo thực tế, tính sự khác biệt và số trung bình của 2 kết quả Sau đó tính giá trị SD và Z-score. Nếu 95% kết quả đo nằm trong khoảng ± 2SD thì kết quả của công thức ước tính được coi là gần với thực tế.

1.5.4 Các phép đo nhân trắc đã sử dụng trong xây dựng công thức ước tính cân nặng

Yêu cầu chuẩn hóa kỹ thuật của nghiên cứu tuân theo hướng dẫn của

Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (United State of Centres for Disease Control and Prevention- CDC) trong Tổng điều tra sức khỏe và dinh dưỡng NHANCES (National Health And Nutrition Examination Survey)- quy trình điều tra nhân trắc (Anthropometry Procedures Manual) [27] và Tổ chức Y tế thế giới [19].

1.5.4.1 Phép đo cân nặng trực tiếp

Dụng cụ sử dụng là cân có độ chính xác 100g Đối tượng mặc quần áo mỏng và bỏ tất cả vật dụng trên người (dây lưng, ví, chìa khóa, điện thoại…) để tránh ảnh hưởng tới trọng lượng thực Phép đo thường được thực hiện vào buổi sáng, sau khi đại tiểu tiện Kết quả được đọc và ghi theo kg với một số lẻ Đây là phép đo chính xác nhất cung cấp thông tin cân nặng của cơ thể, tuy nhiên khó thực hiện khi người bệnh không thể đứng hoặc đứng vững trên bàn cân.

1.5.4.2 Phép đo nhân trắc dùng để xây dựng công thức ước tính chiều cao

- Chu vi vòng cánh tay: Sau khi đo chiều chiều dài xương cánh tayvà xác định điểm giữa xương cánh tay, đối tượng thả lỏng cánh tay cho song song với trục cơ thể, thước đo được quấn quanh điểm giữa theo mặt phẳng vuông góc với trục cánh tay và đọc kết quả chính xác tới 1mm

Hình 1.6 Kỹ thuật đo chu vi vòng cánh tay [81]

- Chu vi vòng bắp chân: thước đo được quấn quanh vị trí lớn nhất của vòng bắp chân và ghi kết quả chính xác tới 1mm.

Hình 1.7 Kỹ thuật đo chu vi vòng bắp chân [82]

- Vòng ngực: Khi thở ra hết cỡ, đo ở ngực trên ở mức giao nhau giữa rãnh cơ ngực và đỉnh của nếp nách trước, đánh dấu điểm và quấn thước dây vòng quanh các điểm này Ghi lại kết quả chính xác tới 1 mm [83].

- Vòng eo (waist): quấn thước dây vòng qua mặt phẳng qua điểm trên rốn 1,5-2cm và song song với mặt đất Ghi kết quả ở thì thở ra chính xác tới 1mm [83].

Các sai số trong sử dụng số liệu nhân trắc và cách khống chế sai số

Việc xây dựng công thức ước tính chiều cao và cân nặng phụ thuộc vào các chỉ số nhân trắc đo được, ngoài chỉ số tuổi và giới Tất cả các phép đo nhân trắc học phải được thực hiện chính xác nhất có thể Sai số đo lường có thể dẫn đến đánh giá sai về mối tương quan với chiều cao và cân nặng thực, dẫn tới công thức sai Các phép đo rất chính xác và chính xác là cần thiết cho nghiên cứu dinh dưỡng và trong một số tình huống lâm sàng Sai sót khi thực hiện phép đo phát sinh từ thiết bị, trạng thái vật lý và tuổi của đối tượng, thời điểm trong ngày thực hiện phép đo, người quan sát đọc sai phép đo và do làm tròn lên hoặc xuống một nửa hoặc toàn bộ số nguyên gần nhất Những sai số kỹ thuật của phép đo (Technical Errors of Measurement- TEM) này thay đổi theo độ tuổi của đối tượng, phép đo được thực hiện, giữa các lần đo của cùng một người đo (intraobserver error) và giữa những người đo khác nhau (inter observer error) [84] Giá trị cho phép đo nhân trắc học cụ thể của một nhóm người theo độ tuổi và giới tính có thể được coi là chính xác nếu sai số giữa các lần đo của một kỹ thuật viên và giữa các kỹ thuật viên trong nhóm nghiên cứu gần với giá trị tham chiếu trong một loạt phép đo lặp lại và nếu không có sai số trong phép đo Đối với các phép đo của các đối tượng, sai số kỹ thuật tương đối của phép đo (Relative Technical Errors of Measurement) có thể được tính là R = 1 - [(TEM) 2 / (SD) 2 ], trong đó SD 2 là tổng phương sai của các số đo giữa các đối tượng trong quần thể nghiên cứu (total inter-subject variance for the study population) Giá trị R thay đổi từ 0 đến 1, với 0 biểu thị tất cả các giá trị đo được do lỗi đo lường và giá trị 1 cho thấy không có lỗi đo lường nào xuất hiện [85].

1.6.2 Đa cộng tuyến giữa các dữ liệu Đa cộng tuyến là một hiện tượng thống kê trong đó các biến dự đoán trong mô hình hồi quy logistic có mối tương quan cao Tác động bất lợi của việc bỏ qua đa cộng tuyến đối với các phát hiện và diễn giải dữ liệu trong phân tích hồi quy đã được ghi lại rất rõ trong tài liệu thống kê Việc không xác định và báo cáo đa cộng tuyến có thể dẫn đến việc diễn giải kết quả sai lệch Đa cộng tuyến có thể gây ra ước tính không ổn định và phương sai không chính xác, ảnh hưởng đến khoảng tin cậy và kiểm định giả thuyết Sự tồn tại của cộng tuyến làm tăng phương sai của các ước tính tham số và do đó không chính xác suy luận về mối quan hệ giữa các biến giải thích và phản hồi.

Do đó các nghiên cứu cần coi chẩn đoán đa cộng tuyến là một trong các bước trong phân tích hồi quy [86, 87].

Thực hành sử dụng ước tính chiều cao, cân nặng

Trên thế giới, một số quy trình hướng dẫn từng bước thao tác ước tính chiều cao, cân nặng đã được xây dựng Hội dinh dưỡng đường ruột và đường tĩnh mạch Anh quốc (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition-BAPEN) đã xây dựng tài liệu hướng dẫn sàng lọc suy dinh dưỡng ở người trưởng thành (Malnutrition universal screening tool- MUST) gồm 5 bước:Tính BMI (bước 1), xác định % sụt cân và điểm sụt cân (bước 2), xác định mức độ bệnh cấp tính và tính điểm (bước 3), đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng chung từ điểm số cộng các bước 1 + 2 + 3 (bước 4), và xây dựng kế hoạch hành động (bước 5) Tại Bước 1 (tính BMI), để tra cứu nhanh trên thực hành, BAPEN đã xây dựng Bảng tra cứu với hàng ngang là chiều cao (tính bằng inch, là đơn vị đo lường thông dụng ở Anh) và hàng dọc là cân nặng (tính bằng kg) Cả chiều cao và cân nặng đều làm tròn và không có số thập phân Nối chiều cao với cân nặng vào ô tương ứng sẽ thu được kết quả tính BMI của đối tượng Đồng thời, bảng tra cũng tạo màu để người sử dụng nhanh chóng nhận biết tình trạng phân loại BMI với không tô màu là 0 điểm và béo phì; màu xanh lá cây là 0 điểm và BMI trong giới hạn bình thường; màu vàng là 1 điểm, nguy cơ suy dinh dưỡng theo BMI và màu đỏ là 2 điểm, suy dinh dưỡng theo BMI [9].

Tương tự, bộ công cụ thực hành xác định tình trạng dinh dưỡng ở người cao tuổi MNA-SF (Mini Nutritional Assessment Short-Form) [10] cũng có phụ lục tham khảo là Bảng tra cứu BMI cho người cao tuổi (≥ 65 tuổi) trong đó cũng sử dụng hàng ngang là chiều cao với 2 đơn vị tham chiếu là feet và inches, hàng dọc là cân nặng với 2 đơn vị tham chiếu là kg và pound, người sử dụng có thể lựa chọn đơn vị đo chiều cao hoặc cân nặng thường dùng Đối chiều hàng ngang là chiều cao của đối tượng với hàng dọc là cân nặng của đối tượng, có kết quả tra cứu BMI Đồng thời Bảng tra cứu này cũng chia khoảng màu để dễ nhận xét kết quả đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI với màu đỏ là BMI < 19 (0 điểm); màu vàng là 19 ≤ BMI < 21 (1 điểm); màu xanh dương là 21 ≤ BMI < 23 (2 điểm) còn màu xanh lá là BMI ≥ 23 (3 điểm). Như vậy, trong xây dựng hướng dẫn thực hành, bên cạnh việc hướng dẫn từng bước thực hiện thì cần có Bảng tra cứu để có thể thao tác nhanh và giảm thiểu sai sót khi tính toán

Tại Việt Nam, thông tư số 18/2020/TT-BYT ngày 17/11/2020 của Bộ Y tế Quy định về hoạt động dinh dưỡng trong bệnh viện quy định sàng lọc yếu tố nguy cơ dinh dưỡng, tư vấn, chỉ định chế độ dinh dưỡng cho người bệnh ngoại trú (Điều 3) và Khám, chẩn đoán, đánh giá tình trạng dinh dưỡng, chỉ định điều trị và theo dõi tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh nội trú (Điều

4) Bên cạnh đó, quyết định số 2538/QĐ-BYT ngày 15 tháng 6 năm 2023 của

Bộ Y tế về việc Ban hành Danh mục chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh để làm cơ sở xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật, ước tính chiều cao và cân nặng đã được công nhận là một trong những kỹ thuật về dinh dưỡng Để thực hiện kỹ thuật này cần có quy trình kỹ thuật và quy trình này được phê duyệt tại các cơ sở khám chữa bệnh

Viện Dinh dưỡng là cơ quan tham mưu cho Bộ Y tế về các vấn đề liên quan đến dinh dưỡng Hiện tại, Viện Dinh dưỡng có hợp tác triển khai các hoạt động chuyên môn về Dinh dưỡng lâm sàng tại các bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Bệnh viện Lão khoa Trung ương và Bệnh viện ung bướu Hà Nội Các bệnh viện này đều có người cao tuổi tới khám và điều trị.Đồng thời, Khoa Khám tư vấn dinh dưỡng người lớn trực thuộc Trung tâm phục hồi dinh dưỡng và kiểm soát béo phì của Viện Dinh dưỡng có chức năng khám, tư vấn và can thiệp các vấn đề về dinh dưỡng ở người > 16 tuổi (bao gồm cả người trưởng thành và người cao tuổi) Hiện nay, Viện Dinh dưỡng chưa có quy trình kỹ thuật ước tính chiều cao, cân nặng cho người cao tuổi.Quy trình này là cần thiết để áp dụng cho những trường hợp người cao tuổi tới khám tại Khoa Khám tư vấn dinh dưỡng người lớn, Viện Dinh dưỡng nhưng không thể thực hiện phép đo chiều cao và cân nặng trực tiếp.

Các vấn đề tồn tại và vấn đề cần tập trung nghiên cứu

1.8.1 Các vấn đề tồn tại

Việt Nam đang có dân số người cao tuổi ngày càng tăng Tỉ lệ mắc các bệnh, đặc biệt bệnh mạn tính không lây, ở người cao tuổi cũng chiếm tỉ lệ cao Đặc biệt, trong bối cảnh dịch bệnh Covid-19, người cao tuổi là người có nguy cơ cao và tỉ lệ tử vong cao Việc xác định được chiều cao và cân nặng ở người cao tuổi không chỉ là thiết yếu để sàng lọc dinh dưỡng (yêu cầu bắt buộc khi người bệnh nhập viện là phải được sàng lọc dinh dưỡng trong vòng 48h đầu theo Thông tư số 18/2020/TT-BYT ngày 17/11/2020 của Bộ Y tế Quy định về hoạt động dinh dưỡng trong bệnh viện [88] mà còn rất cần thiết trong tính toán liều thuốc, liều dịch truyền cho người bệnh Trong khi việc đầu tư giường bệnh có tích hợp cân trọng lượng hoặc các loại cân người bệnh tại giường rất đắt và tốn kém thì xây dựng được các công thức giúp ước tính chiều cao, cân nặng cho người bệnh sử dụng những chỉ số nhân trắc dễ thực hiện, không đòi hỏi nhân lực được đào tạo chuyên sâu là rất cần thiết

Thực tế, Việt Nam đã có 2 bộ công thức ước tính chiều cao, tuy nhiên một bộ sử dụng phép đo chiều chiều dài xương cánh tayvà một bộ dựa vào phép đo chiều cao đầu gối Tuy nhiên cả 2 bộ công thức này đều được xây dựng trên nhóm người trưởng thành (18-60 tuổi), chưa có công thức đặc hiệu cho người cao tuổi Việt Nam Còn để ước tính cân nặng, hiện tại chưa có công cụ ước tính cân nặng được xây dựng trên quần thể người Việt Nam nói chung và người cao tuổi Việt Nam nói riêng.

1.8.2 Các vấn đề cần tập trung nghiên cứu

Từ những thực trạng trên, nhóm nghiên cứu cần tiến hành ngay nghiên cứu trên người cao tuổi, cụ thể:

- Xây dựng và đánh giá công thức ước tính chiều cao của người cao tuổi tại bệnh viện sử dụng một hoặc hai chỉ số.

- Xây dựng và đánh giá công thức ước tính cân nặng của người cao tuổi sử dụng một hoặc hai chỉ số.

- Áp dụng công thức ước tính chiều cao hoặc cân nặng một hoặc hai chỉ số đã được xây dựng và đánh giá trong Xây dựng quy trình kỹ thuật xác định chiều cao, cân nặng ước tính nhằm chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh cao tuổi.

Kết quả nghiên cứu không chỉ cung cấp bằng chứng khoa học về việc sử dụng những phép đo nhân trắc từ các phần của cơ thể để ước tính chiều cao, cân nặng thực của người cao tuổi, mà còn cấp thiết cung cấp cho các bệnh viện tại Việt Nam để nâng cao chất lượng điều trị nói chung và hiệu quả công việc cho các cán bộ dinh dưỡng nói riêng, thiết thực thực hiện Thông tư số 18/2020/TT-BYT ngày 17/11/2020 của Bộ Y tế Quy định về hoạt động dinh dưỡng trong bệnh viện

Khung lý thuyết của nghiên cứu như sau:

Hình 1.8 Khung lý thuyết chiều cao ước tính

Hình 1.9 Khung lý thuyết cân nặng ước tính

Chiều dài xương cánh tay

Chu vi vòng bắp chân Chu vi vòng cánh tay

Mô tả về địa bàn nghiên cứu

1.9.1 Bệnh viện Lão khoa Trung ương

Bệnh viện Lão khoa Trung ương được lựa chọn là nơi thu thập số liệu Xây dựng công thức vì đây là bệnh viện đầu ngành và là Bệnh viện trực thuộc

Bộ Y tế chuyên khám và điều trị cho các đối tượng người cao tuổi Đồng thời tại thời điểm năm 2018, Khoa Dinh dưỡng lâm sàng và tiết chế, Viện Dinh dưỡng có địa điểm hợp tác chuyên môn duy nhất là Bệnh viện Lão khoa Trung ương, trưởng khoa Dinh dưỡng lâm sàng và tiết chế, Viện Dinh dưỡng đồng thời là Trưởng khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Lão khoa Trung ương, do đó đảm bảo kỹ thuật viên được tập huấn đúng kỹ thuật, được giám sát thực hiện hoạt động thu thập số liệu hàng ngày.

Số liệu được thu thập tại Khu Khám bệnh và Phòng Tư vấn dinh dưỡng- Khoa Dinh dưỡng là những nơi có người bệnh tới khám và thường nhịn ăn để phục vụ xét nghiệm nếu có chỉ định của bác sĩ; tại các khoa lâm sàng của Bệnh viện vì đây là địa điểm kỹ thuật viên tiến hành cân đo nhân trắc của đối tượng để phục vụ tư vấn tại giường hoặc hội chẩn dinh dưỡng- là những việc thường quy của Khoa Dinh dưỡng.

1.9.2.Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa và Bệnh viện Đa khoa Quy Nhơn

Số liệu được sử dụng để đánh giá công thức là số liệu được thu thập từ Điều tra sàng lọc sức khỏe người cao tuổi do Bệnh viện Lão khoa Trung ương phối hợp cùng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa và Bệnh viện Đa khoaQuy Nhơn, thực hiện năm 2019 Trong chương trình điều tra này, Bệnh việnLão khoa Trung ương xây dựng Bệnh án sàng lọc sức khỏe người cao tuổi,tập huấn kỹ thuật cho 2 bệnh viện này và phối hợp tổ chức điều tra Kết quả thu được từ điều tra được 2 bệnh viện này gửi về Bệnh viện Lão khoa Trung ương để xử lý các số liệu, nhằm xây dựng và phát triển hệ thống Khoa lão tại các bệnh viện sau này Trong điều tra này, Khoa Dinh dưỡng có phối hợp điều tra các vấn đề dinh dưỡng ở người cao tuổi, do đó có thu thập số liệu chiều cao, cân nặng, chiều dài xương cánh tay, chiều cao đầu gối, chu vi vòng cánh tay, chu vi vòng bắp chânđể đánh giá dinh dưỡng người cao tuổi.

1.9.3 Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai được lựa chọn thu thập số liệu để đánh giá công thức ước tính cân nặng trên người bệnh nặng do tại thời điểm năm 2022, Viện Dinh dưỡng đã có hợp tác chuyên môn với Bệnh việnBạch Mai trong phát triển hoạt động dinh dưỡng Bệnh viện, cán bộ Trung tâmDinh dưỡng lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai có đánh giá dinh dưỡng cho người bệnh nặng tại Trung tâm Hồi sức tích cực thường quy, do đó số liệu sẵn có để đánh giá công thức phù hợp với thực hành lâm sàng.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, số liệu được thu thập liên tục cho tới khi đủ cỡ mẫu.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian bắt đầu nghiên cứu từ tháng 10/2018 tới tháng 11/2021, cụ thể như sau:

- Tháng 10/2018: thực hiện phép đo lặp lại trên 20 đối tượng để thống nhất kỹ thuật và đánh giá tính đồng nhất trong thực hiện phép đo của từng kỹ thuật viên và giữa 2 kỹ thuật viên

- Từ tháng 10/2018- tháng 12/2018: thu thập số liệu để đánh giá tính khả thi của nghiên cứu trên 100 nam và 100 nữ (đề tài cấp cơ sở nghiệm thu tại Hội đồng Khoa học kỹ thuật Viện Dinh dưỡng tháng 4/2019)

- Tiếp tục thu thập số liệu tới tháng 4/2021.

Số liệu thu thập phục vụ nghiên cứu được thực hiện tại khu khám bệnh, phòng Tư vấn dinh dưỡng của Khoa Dinh dưỡng và tại các khoa nội trú của Bệnh viện Lão khoa Trung ương.

2.2.2 Đánh giá công thức tại bệnh viện

Số liệu thu thập phục vụ nghiên cứu được thực hiện tại khu khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa và Bệnh viện Đa khoa Quy Nhơn.

Thời gian thu thập số liệu để đánh giá công thức như sau:

- Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa: tháng 6/2019

- Tại Bệnh viện Đa khoa Quy Nhơn: tháng 11/2019

2.2.3 Đánh giá công thức trên người cao tuổi bệnh nặng

Số liệu sử dụng để đánh giá công thức trên người cao tuổi bệnh nặng là số liệu thu thập từ đánh giá dinh dưỡng thường quy tại Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 04/8/2022 đến 05/10/2022.

2.2.4 Xây dựng bảng tra cứu và quy trình kỹ thuật xác định chiều cao, cân nặng cho người bệnh cao tuổi bằng công thức ước tính

Việc xây dựng bảng tra cứu và quy trình kỹ thuật xác định chiều cao, cân nặng cho người bệnh cao tuổi bằng công thức ước tính được thực hiện tạiViện Dinh dưỡng trong thời gian từ tháng 9 đến tháng 10 năm 2023.

Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Đối tượng xây dựng và đánh giá công thức tại bệnh viện Đối tượng được lựa chọn để xây dựng công thức là tất cả người bệnh tới khám điều trị ngoại trú và bệnh nhân nhập viện ngày thứ 2 điều trị nội trú tại bệnh viện Lão khoa Trung ương Đối tượng để áp dụng công thức là số liệu từ Điều tra sàng lọc sức khỏe người cao tuổi do Bệnh viện Lão khoa Trung ương phối hợp cùng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa và Bệnh viện Đa khoa Quy Nhơn.

- Độ tuổi: từ 60 trở lên

- NCT tự đi lại được và đứng vững trên bàn cân để cân trọng lượng hoặc đứng được đảm bảo 9 điểm chạm trong yêu cầu kỹ thuật thực hiện phép đo chiều cao

* Tiêu chuẩn loại trừ Đối tượng bị loại khỏi nghiên cứu nếu có ít nhất một trong các vấn đề sau:

- Người bệnh trong tình trạng cấp cứu, huyết động không ổn định, có các chống chỉ định ngồi dậy hoặc đứng dậy

- Người bệnh mắc các bệnh về hệ thống thần kinh trung ương khiến không thể đứng vững được (đột quỵ, Parkinson, teo cơ hệ thống, liệt toàn phần hoặc bán phần > 3 tháng)

- Người bệnh có tắc mạch chi gây biến dạng/phù khu trú

- Người bệnh từng có gãy xương vùng cẳng chân hoặc mổ vùng cơ cánh tay và cơ bắp chân

- Người bệnh bị gù vẹo cột sống, biến dạng hoặc cụt chi

- Người mắc bệnh lý tâm thần hoặc người nhà không thể hợp tác

2.3.2 Đối tượng đánh giá công thức trên người cao tuổi bệnh nặng Đối tượng để áp dụng công thức là số liệu từ kết quả đánh giá nhân trắc thường quy tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai do các dinh dưỡng viên Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai thực hiện thường quy

- Đang điều trị tích cực tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

- Được cân trọng lượng bằng cân giường trong vòng 48h kể từ khi nhập viện (theo yêu cầu của Thông tư 18/2020/TT-BYT ngày 17/11/2020) [88]

Không cân ngay người bệnh nếu có ít nhất một trong các vấn đề sau:

- Người bệnh trong tình trạng cấp cứu, huyết động không ổn định, vừa nhập viện trong tình trạng sốc, suy hô hấp, loạn nhịp tim, co giật mà chưa kiểm soát được, đang phù phổi cấp nặng.

- Tình trạng chấn thương cột sống, xương gẫy chưa cố định

- Người bệnh có tắc mạch chi gây biến dạng/phù khu trú

2.3.3 Xây dựng bảng tra cứu và quy trình kỹ thuật xác định chiều cao, cân nặng cho người bệnh cao tuổi bằng công thức ước tính

- Việc xây dựng bảng tra cứu ước tính chiều cao, cân nặng cho người cao tuổi dựa vào các công thức ước tính chiều cao, cân nặng đã được xây dựng và đánh giá.

- Xây dựng quy trình kỹ thuật xác định chiều cao, cân nặng cho người bệnh cao tuổi bằng công thức ước tính dựa vào các công thức ước tính chiều cao, cân nặng đã được xây dựng, đánh giá và bảng tra cứu đã được xây dựng trên cơ sở các công thức ước tính.

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

2.4.1 Cỡ mẫu cho xây dựng công thức Áp dụng công thức ước ước lượng một giá trị trung bình: n = Z 2 1-⍺/2 δ 2

Trong đó: n: cỡ mẫu cho xây dựng công thức

Z 2 1-⍺/2: mức độ tin cậy của nghiên cứu Chọn mức độ tin cậy là 95%, kết quả được trình bày với khoảng tin cậy 95% (confidence interval- 95% CI), hệ số Z = 1,96 δ : độ lệch chuẩn (standard deviation-SD) thu được từ nghiên cứu trước Δ: Khoảng sai lệch mong muốn giữa mẫu và quần thể.

Với ước tính chiều cao:

Bảng 2.1 Cỡ mẫu cho xây dựng công thức ước tính chiều cao

Nghiên cứu tham khảo Độ lệch chuẩn (δ)δ))

Khoảng sai lệch mong muốn Δ (δ)cm) n

Bảng trên cho thấy với độ lệch chuẩn trong chiều cao của nhóm nghiên cứu càng thấp thì cỡ mẫu càng nhỏ.

Căn cứ khả năng thực hiện, nhóm nghiên cứu sẽ thu thập số liệu nghiên cứu liên tục cho tới khi đạt cỡ mẫu dự kiến tối thiểu theo nghiên cứu của tác giả Lima MFS, cộng thêm 20% dự phòng, cỡ mẫu tối thiểu cần thu thập là

Tiến hành tương tự với ước tính cân nặng, bảng tính cỡ mẫu cho xây dựng công thức ước tính cân nặng như sau:

Bảng 2.2 Cỡ mẫu cho xây dựng công thức ước tính cân nặng

Nghiên cứu tham khảo Độ lệch chuẩn (δ)δ))

Khoảng sai lệch mong muốn Δ (δ)kg) n

Tương tự với cỡ mẫu cho xây dựng công thức ước tính chiều cao, độ lệch chuẩn về cân nặng của đối tượng nghiên cứu càng lớn đòi hỏi cỡ mẫu càng lớn Với ước tính cân nặng, theo độ lệch chuẩn tham khảo từ các nghiên cứu trước, cỡ mẫu là 448 đối tượng.

Trong khi cỡ mẫu tính được tối thiểu cần thiết cho xây dựng công thức ước tính chiều cao là 518 đối tượng, bao trùm được cỡ mẫu cho xây dựng công thức ước tính cân nặng, do đó cỡ mẫu cho Xây dựng công thức là 518 đối tượng

2.4.2 Cỡ mẫu cho đánh giá công thức tại bệnh viện Áp dụng công thức tính mẫu ước lượng một giá trị trung bình, tương tự phương thức tính toán cỡ mẫu cho xây dựng công thức, cỡ mẫu cho đánh giá công thức tại bệnh viện với ước tính chiều cao như sau:

Bảng 2.3 Cỡ mẫu cho đánh giá công thức ước tính chiều cao

Nghiên cứu tham khảo Độ lệch chuẩn (δ)δ))

Khoảng sai lệch mong muốn Δ (δ)cm) n

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cho đánh giá công thức ước tính chiều cao là

Với đánh giá công thức ước tính cân nặng, cỡ mẫu tính được như sau

Bảng 2.4 Cỡ mẫu cho đánh giá công thức ước tính cân nặng

Nghiên cứu tham khảo Độ lệch chuẩn (δ)δ))

Khoảng sai lệch mong muốn Δ (δ)kg) n

Cỡ mẫu tối thiểu cho đánh giá công thức ước tính cân nặng là 298 đối tượng.

Cỡ mẫu chung cho đánh giá công thức tại bệnh viện là 298 đối tượng.

2.4.3 Cỡ mẫu cho đánh giá công thức trên người cao tuổi bệnh nặng Áp dụng công thức ước tính một tỉ lệ: n = Z 2 1-⍺/2 p (1− p)

Trong đó: n: cỡ mẫu cho xây dựng công thức

Z 2 1-⍺/2: mức độ tin cậy của nghiên cứu Chọn mức độ tin cậy là 95%, kết quả được trình bày với khoảng tin cậy 95% (confidence interval- 95% CI), hệ số Z = 1,96 p : tỉ lệ chính xác của công thức ước tính trước đó

: Sai số chấp nhận được (acceptable error)

Theo nghiên cứu của tác giả Lin BW (2009) về ước tính cân nặng cho quần thể người bệnh điều trị tích cực [77]:

Với nam: sai số của công thức là 74 ± 17%, do đó p = 0,74 và (1-p) 0,26 và  = 0,17 Áp dụng công thức tính được cỡ mẫu n = 25,6; làm tròn là

Với nữ: sai số của công thức là 65 ± 17%, do đó p = 0,65; (1-p) = 0,35 và 

= 0,17 Áp dụng công thức tính được cỡ mẫu N = 30,2; làm tròn là 30 đối tượng. Vậy cỡ mẫu cho áp dụng công thức với người bệnh nặng là 26 nam và

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

2.5.1 Các biến số độc lập

Các biến số độc lập trong nghiên cứu này bao gồm chiều cao và cân nặng, được định nghĩa như sau:

- Chiều cao đo được: là chiều cao được xác định bằng thước đo chiều cao tiêu chuẩn bởi kỹ thuật viên, theo đúng yêu cầu kỹ thuật.

- Chiều cao ước tính: là chiều cao được ước đoán dựa vào các công thức ước tính

- Cân nặng đo được: là cân nặng được xác định khi đối tượng được đo có thể tự đứng được trên bàn cân, theo đúng yêu cầu kỹ thuật

- Cân nặng ước tính: là cân nặng được ước đoán dựa vào các công thức ước tính.

2.5.2 Các biến số phụ thuộc

Các biến số phụ thuộc trong nghiên cứu này bao gồm tuổi, chiều dài xương cánh tay, chiều cao đầu gối, chu vi vòng cánh tay, chu vi vòng bắp chân, được định nghĩa như sau:

- Tuổi: là thời gian đã qua kể từ khi sinh ra đến một thời điểm nào đó.

Do đó, trong nghiên cứu này, tuổi được tính bằng số năm tại thời điểm điều tra nhân trắc trừ số năm người bệnh cao tuổi sinh ra (theo dương lịch).

- Chiều dài xương cánh tay: là chiều dài được xác định từ mỏm cùng vai của xương cánh tay đến mỏm khuỷu, tuân thủ kỹ thuật đo chiều dài xương cánh tay

- Chiều cao đầu gối: là khoảng cách từ bờ trên xương bánh chè tới mặt đất (tư thế ngồi) hoặc tới gót chân tại bề mặt bàn chân có hướng vuông góc với cẳng chân (tư thế nằm).

- Chu vi vòng cánh tay: là vị trí vòng cánh tay qua mặt phẳng tại điểm chính giữa xương cánh tay

- Chu vi vòng bắp chân: là vị trí vòng bắp chân ở vị trí bắp chân to nhất khi chân ở tư thế duỗi thẳng và cẳng chân vuông góc với bàn chân.

Công cụ và phương pháp đo lường thu thập số liệu

2.6.1 Công cụ và phương pháp đo lường thu thập số liệu cho xây dựng công thức

Sau khi ý tưởng nghiên cứu được Hội đồng đào tạo- Trung tâm Đào tạo Dinh dưỡng và thực phẩm chấp thuận, Viện Dinh dưỡng gửi công văn tới Bệnh viện Lão khoa Trung ương để phối hợp triển khai đề tài Xây dựng công thức ước tính chiều cao, cân nặng cho người cao tuổi tại Bệnh viện để bước đầu triển khai nghiên cứu thử trên 100 nam và 100 nữ Sau khi đề tài được nghiệm thu, cho thấy tính khả quan của nghiên cứu, số liệu được tiếp tục thu thập cho tới khi đủ cỡ mẫu.

- Điều tra viên: 2 kỹ thuật viên là cử nhân dinh dưỡng, đang công tác tại

Khoa Dinh dưỡng- Bệnh viện Lão khoa trung ương

- Đối tượng chuẩn hóa: 20 người ≥ 60 tuổi (10 nam và 10 nữ) [90].

Giảng viên tập huấn và giám sát chuẩn hóa: là điều tra viên được đào tạo, có > 15 năm kinh nghiệm và đã tham gia nhiều cuộc Tổng điều tra quốc gia về Dinh dưỡng của Việt Nam.

Phương pháp tập huấn: lý thuyết kết hợp hướng dẫn thực hành cầm tay chỉ việc

Thời lượng tập huấn: 30 phút lý thuyết và 60 phút thực hành.

Công cụ tập huấn: bài giảng trình chiếu được xây dựng bằng phần mềm Microsoft powerpoint 2010 và các công cụ dùng để thu thập số liệu

Sau khi tập huấn, 2 điều tra viên đã được tập huấn kỹ thuật tiến hành thực hành trên 20 Người bệnh dưới sự giám của giảng viên tập huấn.

- Phương pháp đánh giá về quy trình thực hiện kỹ thuật: sử dụng bảng kiểm với từng bước tiến hành của điều tra viên được tập huấn Điều tra viên đạt yêu cầu khi đảm bảo thực hiện đúng và đủ tất cả các bước theo bảng kiểm.

- Phương pháp đánh giá sự thuần nhất trong thực hiện phép đo của cùng một điều tra viên: Áp dụng phương pháp đánh giá của Perini TA (2005) [90] và đã được Tổ chức Y tế thế giới sử dụng trong chuẩn hóa kỹ thuật đánh giá dinh dưỡng [91]: Yêu cầu: cùng một phép đo, tiến hành trên 20 đối tượng vào cùng một thời điểm Nghiên cứu này chọn 10 nam và 10 nữ.

Thực hiện các phép đo trên cùng một đối tượng lần 1 và lặp lại phép đo lần 2 sau 24 giờ (ngày hôm sau)

Các phép đo bao gồm: cân nặng, chiều cao, đo vòng cánh tay, đo chiều cao đầu gối, đo vòng bắp chân.

Tính độ lệch giữa 2 lần đo của cùng một phép đo, trên cùng một đối tượng, của cùng một kỹ thuật viên (chỉ số d)

Tính bình phương của từng độ lệch (tính d 2 ) rồi tổng các độ lệch bình phương này (để tránh các số âm gây giảm kết quả của số dương) (tính tổng d 2 )

Chia tổng bình phương vừa tính được cho tổng cỡ mẫu (có 20 đối tượng, được đo 2 lần, như vậy tổng là 40 lần đo)

Tính căn bậc hai của kết quả này ta được sai số tuyệt đối về kỹ thuật của phép đo.

Công thức hiển thị như sau:

Sai số tuyệt đối về kỹ thuật của phép đo (absolute TEM) = √ ∑ d 2 n i 2

(TEM = Technical error of measurement)

Tiếp theo, tính Sai số tương đối về kỹ thuật của phép đo:

Tính trung bình cộng của kết quả đo lần 1 và đo lần 2 của cùng một kỹ thuật trên cùng một kỹ thuật viên (VAV- variable average value)

Sai số tương đối về kỹ thuật của phép đo (Relative TEM)

VAV x 100 Đánh giá: kỹ thuật đo của từng phép đo trên cùng một kỹ thuật viên được cho là ổn định nếu Sai số tương đối về kỹ thuật ≤ 1% (vì 2 kỹ thuật viên thực hiện phép đo trong nghiên cứu này là 2 kỹ thuật viên đã có kinh nghiệm)

- Phương pháp đánh giá về sự thuần nhất trong thực hiện phép đo của 2 điều tra viên:

Ghi lại kết quả đo của 2 điều tra viên trong 20 trường hợp thực hành nêu trên Sử dụng phân tích Bland-Altman [66] bằng phần mềm Microsoft excel để đánh giá sự khác biệt trong phép đo của 2 kỹ thuật viên Từ kết quả phép đo của 2 kỹ thuật viên tính sự khác biệt và số trung bình của 2 kết quả đo. Sau đó tính giá trị SD và Z-score, nếu 95% kết quả đo nằm trong khoảng ± 2SD thì kết quả đo của 2 kỹ thuật viên được coi là thuần nhất và 2 điều tra viên tiến hành điều tra thu thập số liệu

2.6.1.2 Công cụ và phương pháp đo lường thu thập số liệu

Phương pháp và công cụ đo lường tuân thủ theo phương pháp và công cụ thu thập số liệu nhân trắc quốc tế cho người trưởng thành và cho người cao tuổi [19, 27], và theo nghiên cứu trước đã tiến hành [58].

Bảng 2.5 Biến số, công cụ và phương pháp đo lường trong xây dựng công thức

Biến số Công cụ Phương pháp đo lường

Tuổi Tính theo tuổi thực do đối tượng cung cấp, tính theo đủ ngày/tháng/năm

Giới tính Theo ghi nhận trên Hồ sơ bệnh án

Cân nặng Sử dụng cân điện tử

Tanita (Tanita BC- 541N, sản xuất tại Trung Quốc) với độ chính xác

100 g và khả năng cân trọng lượng tối đa là 200kg; sử dụng 4 pin

AA hiệu Energizer Khi không sử dụng thì tháo pin và đặt cân trong hộp đựng cân bằng bìa carton và đặt ở nơi khô ráo

- Đặt cân trên nền phẳng Khởi động và chờ cân báo số 0.0kg

- Yêu cầu đối tượng tháo bỏ dây lưng, đồng hồ, điện thoại, giày (với người bệnh ngoại trú) và người bệnh mặc trang phục của bệnh viện với người bệnh nội trú; đảm bảo lượng quần áo tối thiểu trên người

- Mời đối tượng đứng lên cân, bàn chân đặt đúng hình vẽ bàn chân trên bàn cân. Đối tượng đứng nghiêm, mắt nhìn thẳng, hai tay thả lỏng.

- Chờ cân hiện kết quả Ghi lại kết quả theo kg với một số lẻ

Chiều cao Sử dụng thước đo chiều cao dạng trượt có độ chính xác 1mm và chiều cao tối đa đo được 2000mm; là thước di động của hãng SECA (SECA Germany, sản

- Đối tượng tháo bỏ dây buộc tóc, tháo bỏ dép.

- Đứng áp lưng vào thước với 5 điểm chạm vào bản thước: gót, bắp chân,mông, vai và chẩm Mắt đối tượng nhìn thẳng, song song với mặt đất; hai tay thả lỏng dọc cơ thể. xuất tại Trung Quốc) - Từ từ kéo thước theo hướng từ trần nhà xuống cho tới khi chạm vào đầu đối tượng Đọc kết quả và ghi theo cm với một số lẻ.

BMI Sử dụng máy tính cầm tay

Tính BMI = cân nặng (kg)/ chiều cao 2

(m) Đo chiều dài xương cánh tay

Là loại thước bằng nhựa không co giãn có độ chính xác 1mm và độ dài tối đa 400 mm. thiết kế và sản xuất theo đơn đặt hàng của Abbott laboratory.

- Đối tượng ngồi trên ghế với cẳng tay không thuận đặt vuông góc với cánh tay và song song với thân.

- Xác định điểm giữa mỏm cùng vai xương cánh tay và mỏm khuỷu của đối tượng

- Đặt thước đo ở vị trí 0 tại vị trí mỏm cùng vai xương cánh tay, kéo thước theo bờ sau cánh tay cho tới mỏm khuỷu và ghi lại kết quả theo cm với một số lẻ. Đo chu vi vòng cánh tay

Là loại thước bằng nhựa không co giãn có độ chính xác 1mm và độ dài tối đa 400 mm. thiết kế và sản xuất theo đơn đặt hàng của Abbott laboratory.

- Đối tượng ngồi trên ghế với tay không thuận buông thõng.

- Xác định điểm giữa mỏm cùng vai xương cánh tay và mỏm khuỷu của đối tượng

- Đặt thước đo vòng cánh tay quấn vòng qua điểm giữa đã đánh dấu và ghi kết quả theo cm với một số lẻ. Đo chu vi vòng bắp chân

Là loại thước bằng nhựa không co giãn có độ chính xác 1mm và độ dài tối đa 400 mm. thiết kế và sản xuất theo

Quy trình nghiên cứu

Nghiên cứu này bao gồm các bước sau:

- Đánh giá công thức tại bệnh viện

- Đánh giá công thức trên người cao tuổi bệnh nặng

- Xây dựng bảng tra cứu từ các công thức đã được xây dựng và đánh giá

- Xây dựng quy trình kỹ thuật ước tính chiều cao và cân nặng cho người cao tuổi bằng công thức đã xây dựng.

Giai đoạn này được tiến hành từ tháng 10/2018 đến tháng 4/2021 Để có số liệu chính xác cho xây dựng công thức, sai số có thể gặp phải là sai số do thực hiện phép đo Do đó các điều tra viên được đánh giá về sự đồng nhất trong thực hiện cùng một phép đo tại 2 thời điểm và cùng một phép đo thực hiện bởi 2 kỹ thuật viên, số liệu được chính thức thu thập khi đạt được sự đồng nhất về nội tại và giữa 2 kỹ thuật viên trong thực hiện phép đo. Đồng thời, để phép đo được thu thập chính xác đòi hỏi sự hợp tác của đối tượng Do đó tất cả đối tượng đều được giải thích về mục đích của việc thu thập số liệu, thời gian ước tính và sắp xếp tối ưu để đối tượng yên tâm hợp tác dành đủ thời gian để kỹ thuật viên thực hiện các phép đo.

2.7.2 Đánh giá công thức tại bệnh viện

Số liệu đánh giá công thức tại bệnh viện từ số liệu Điều tra sàng lọc sức khỏe người cao tuổi do Bệnh viện Lão khoa Trung ương phối hợp triển khai cùng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa (tháng 6/2019) và Bệnh viện Đa khoa Quy Nhơn (tháng 11/2019) Để tối ưu độ chính xác của số liệu, các điều dưỡng thực hiện đo nhân trắc được tập huấn và giám sát điều tra bởi 2 kỹ thuật viên của Khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã được chuẩn hóa kỹ thuật trước khi thu thập số liệu xây dựng công thức Công cụ thu thập số liệu được trang bị tương tự công cụ thu thập số liệu xây dựng công thức Tuy nhiên, do áp lực về thời gian do đối tượng là những NCT tham gia Điều tra sàng lọc sức khỏe người cao tuổi, và điều tra chỉ tiến hành trong 2-3 ngày mỗi bệnh viện, và nhiều nội dung điều tra sức khỏe được tiến hành, do đó số liệu chỉ được ghi nhận với làm tròn số tới 1kg với cân nặng và 1cm với phép đo chiều cao, chiều dài xương cánh tay, chiều cao đầu gối, chu vi vòng cánh tay và chu vi vòng bắp chân.

2.7.3 Đánh giá công thức trên người cao tuổi bệnh nặng

Số liệu sử dụng để đánh giá trên người cao tuổi bệnh nặng là số liệu ghi nhận thường quy trong đánh giá dinh dưỡng tại Trung tâm Điều trị tích cực,Bệnh viện Bạch Mai, do các dinh dưỡng viên của Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai thực hiện Tuy nhiên, do những biến đổi trong thành phần cơ thể khi người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, việc ghi nhận chính xác số đo chu vi vòng cánh tay và vòng bắp chân khó khăn hơn trên người khỏe mạnh, đồng thời thực hành lâm sàng chỉ ghi nhận số đo chính xác tới 0,5cm với chu vi các vòng

2.7.4 Xây dựng bảng tra cứu và quy trình kỹ thuật xác định chiều cao, cân nặng cho người bệnh cao tuổi bằng công thức ước tính

- Các công thức ước tính chiều cao và cân nặng cho người cao tuổi tại bệnh viện sau khi được xây dựng và đánh giá, đảm bảo tính khoa học, khách quan được sử dụng để xây dựng bảng tra cứu để tiện dụng trên thực hành lâm sàng

- Sau khi xây dựng được các bảng tra cứu, quy trình kỹ thuật xác định chiều cao, cân nặng cho người bệnh cao tuổi bằng công thức ước tính được xây dựng nhằm hướng dẫn xác định chiều cao, cân nặng ước tính của người ≥ 60 tuổi trong trường hợp không thể hoặc khó tự đứng để cân, đo chiều cao được.

- Kiểm tra phân phối chuẩn

- So sánh giữa 2 nhóm nam và nữ

- Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến

- Hình thành công thức Đ án h g iá c ôn g th ứ c

(BVĐK) Quy Nhơn và BVĐK tỉnh

Khánh Hòa: NCT đi lại được

- Bệnh viện Bạch Đánh giá công thức

- Bland- Altman plots với chiều cao và cân nặng

- Kiểm tra sai số chấp nhận được 10% với cân nặng Á p d ụ n g th ự c h àn h

Viện Dinh dưỡng Bảng tra cứu CC, CN ước tính

Xây dựng quy trình kỹ thuật

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu Đánh giá công thức tại bệnh viện Đánh giá công thức với người bệnh nặng Đưa ra khuyến nghị sử dụng Bảng tra cứu CC, CN ước tính dựa vào 2 chỉ số

(Tuổi, VCT, DCT, VBC CĐG)

Phân tích hồi quy tuyến tính

Quy trình kỹ thuật xác định chiều cao, cân nặng ước tính nhằm chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh cao tuổi bằng công thức đã được xây dựng

Phương pháp phân tích dữ liệu

2.8.1 Phân tích dữ liệu xây dựng công thức

Toàn bộ số liệu được nhập bằng phần mềm Microsoft Excel và chuyển sang SPSS, phiên bản 20.0 (SAS Mỹ) và để xử lý các test thống kê

- Đánh giá phân bố chuẩn các biến số: Các biến số được kiểm tra về phân bố chuẩn bằng test Kolmogorov-Smirnov, được coi là phân phối chuẩn khi mức ý nghĩa p > 0,05

- So sánh sự khác biệt giữa 2 giới:

+ Các biến phân phối chuẩn được kiểm định sự khác biệt về số trung bình giữa 2 giới

+ Các biến phân phối không chuẩn được kiểm định sự khác biệt về trung vị, sử dụng test Mann-Whitney.

Số liệu phân tích riêng theo 2 giới nam, nữ nếu có sự khác biệt về các biến số giữa 2 giới.

- Phân tích tương quan giữa các biến độc lập với biến phụ thuộc: Do các giá trị phép đo là biến định lượng, do đó sử dụng test Pearson Mối tương quan được coi là rất yếu khi |r| < 0.3, yếu khi 0.3 ≤ |r| < 0.5, trung bình khi 0.5

- Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến: Tất cả các biến độc lập được đưa vào phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến để đánh giá mối tương quan tuyến tính với biến phụ thuộc Loại trừ những chỉ số có hệ số hồi quy tuyến tính yếu (r 2 < 0,3), xây dựng công thức ước tính dựa vào 1 biến phụ thuộc.

- Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến:

+ Đưa tất cả các biến số phụ thuộc vào mô hình để xác định mối tương quan tổng thể và xác định biến số phụ thuộc có đa cộng tuyến với các biến số phụ thuộc khác sử dụng hệ số VIF (variance inflation factor) Biến số có đa cộng tuyến với các biến khác khi VIF > 1/(1 - r 2 ) trong đó r 2 là hệ số tương quan tổng thể của mô hình Biến số có VIF > 1/(1 - r 2 ) bị loại khỏi mô hình xây dựng công thức [93] như báo cáo trước đã phân tích [86]

+ Các biến số không có đa cộng tuyến lẫn nhau được đồng thời đưa vào phân tích hồi quy tuyến tính đa biến theo phương thức loại bỏ dần (Backward) để lựa chọn mô hình tốt nhất.

+ Hình thành công thức ước tính dựa vào kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến.

Với tất cả các phân tích, giá trị p ≤ 0,05 thì phân tích được coi là có ý nghĩa thống kê.

2.8.2 Phân tích dữ liệu đánh giá công thức tại bệnh viện

Toàn bộ số liệu được nhập bằng phần mềm Microsoft Excel và chuyển sang SPSS, phiên bản 20.0 (SAS Mỹ) và để xử lý các test thống kê.

- So sánh trung bình chiều cao, cân nặng, chu vi vòng cánh tay, vòng bắp chân, chiều dài xương cánh tay, chiều cao đầu gối, tuổi của nhóm đánh giá công thức được so sánh với nhóm xây dựng công thức sử dụng independent sample t test

- So sánh sự khác biệt giữa kết quả ước tính (chiều cao hoặc cân nặng) với kết quả đo thực tế sử dụng test t ghép cặp Kết quả ước tính khác biệt không có ý nghĩa thống kê nếu p > 0,05

- Sử dụng phân tích Bland-Altman plots [66, 67] để đánh giá sự đồng nhất giữa phép đo thực (cân nặng và chiều cao đo được) với phép ước Khi 95% điểm nằm trong khoảng ± 1.96 SD (average difference ± 1.96 standard deviation of the difference) thì phép ước tính được coi là đồng nhất với phép đo thực.

- Với ước tính cân nặng, với tiếp cận sai số 10% cân nặng có ảnh hưởng tới tác động của thuốc đối với cơ thể khi sử dụng công thức ước tính để tính liều điều trị, do đó nghiên cứu này cũng phân tích khoảng sai số chấp nhận được (The acceptable margin of error- MoE) giữa cân nặng ước tính so với cân nặng thực Cụ thể: MoE = 100 * (cân nặng ước tính – cân nặng thực) /(cân nặng thực) Sai số được coi là chấp nhận được khi |MoE| 1,960 là có đa cộng tuyến Chỉ số DCT có hệ số VIF = 2,081 cho thấy DCT có hiện tượng đa cộng tuyến với các biến số độc lập còn lại khi kết hợp trong toàn bộ mô hình, do đó loại bỏ chỉ số DCT trong mô hình ước tính chiều cao ở nam, kết quả thu được ở Bảng 3.4

Bảng 3.4 Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến đánh giá tác động của các biến độc lập tới chiều cao ở nam

*: t test (student) có ý nghĩa thống kê với p < 0.01; hc: hiệu chỉnh; SEE:

Standard Error of the Estimates (sai số chuẩn của ước tính); CĐG: Chiều cao đầu gối (cm).

Do vậy, công thức ước tính chiều cao ở nam theo mô hình hai biến số như sau:

CC2 = -0,188 x Tuổi + 1,440 x CĐG + 106,816 (r 2 = 0,471; SEE 5,087), trong đó: CC: Chiều cao ước tính (cm); CĐG: Chiều cao đầu gối (cm)

3.1.2.3 Phân tích hồi quy tuyến tính và xây dựng công thức ở nữ

Các biến số độc lập (tuổi, chiều dài xương cánh tay, chiều cao đầu gối, chu vi vòng cánh tay, chu vi vòng bắp chân) được phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến để tìm mối tương quan hồi quy với biến số phụ thuộc (chiều cao) ở nữ, kết quả thu được ở Bảng 3.5

Bảng 3.5 Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến đánh giá tác động của các biến độc lập tới chiều cao ở nữ

* : t test (student) có ý nghĩa thống kê với p < 0.01; hc: hiệu chỉnh; SEE: Standard Error of the Estimates (sai số chuẩn của ước tính); DCT: chiều dài xương cánh tay (cm); VBC: Chu vi vòng bắp chân (cm); CĐG: Chiều cao đầu gối (cm)

Kết quả cho thấy, trong các mô hình đơn biến, chỉ mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến chiều dài xương cánh tay với chiều cao có hệ số hồi quy ở mức trung bình (r 2 = 0,307), các biến số tuổi, chu vi vòng cánh tay, chu vi vòng bắp chân và chiều dài xương cánh tay có hệ số hồi quy ở mức yếu (r 2 < 0,3).

Do đó, công thức ước tính chiều cao đơn biến ở nữ như sau:

Kết quả đánh giá công thức tại bệnh viện

3.2.1 Đặc điểm nhân trắc của đối tượng nghiên cứu

3.2.1.1 Đặc điểm nhân trắc ở nam

Trước khi tiến hành đánh giá công thức, đặc điểm nhân trắc của nhóm đối tượng đánh giá công thức cũng được phân tích và so sánh với đặc điểm nhân trắc của nhóm đối tượng xây dựng công thức Kết quả được trình bày ở Bảng 3.12

Bảng 3.13 So sánh đặc điểm nhân trắc ở nam giới giữa nhóm xây dựng công thức và nhóm đánh giá công thức

Tuổi (năm) 77,2 ± 9,0 70,9 ± 7,7 0,01 0,82 a: Levene test có ý nghĩa thống kê < 0.05; b: Student’s t-test có ý nghĩa thống kê giữa nhóm xây dựng công thức và nhóm đánh giá công thức; Standard Deviation (SD) (Độ lệch chuẩn); VCT: Chu vi vòng cánh tay; VBC: Chu vi vòng bắp chân; DCT: Chiều dài xương cánh tay; CĐG: Chiều cao đầu gối

Kiểm định sự khác biệt về số trung bình giữa nhóm xây dựng công thức và đánh giá công thức ở nam, kết quả cho thấy các biến số chiều cao, VCT, VBC không có sự khác biệt về phương sai giữa 2 nhóm và có sự khác biệt về số trung bình giữa 2 nhóm; các biến số cân nặng, DCT, CĐG, tuổi có sự khác biệt về phương sai giữa 2 nhóm nhưng số trung bình của các biến số cân nặng, DCT và CĐG có sự khác biệt còn biến số tuổi không có sự khác biệt về số trung bình giữa 2 nhóm.

3.2.1.2 Đặc điểm nhân trắc ở nữ

Kết quả so sánh đặc điểm nhân trắc ở nữ giới giữa nhóm xây dựng công thức và nhóm đánh giá công thức được trình bày trong Bảng 3.11 sau đây:

Bảng 3.14 So sánh đặc điểm nhân trắc ở nữ giới giữa nhóm xây dựng công thức và nhóm đánh giá công thức

Giá trị Xây dựng công thức

Tuổi (năm) 77,6 ± 9,8 69,9 ± 7,0 0,00 0,00 a: Levene test có ý nghĩa thống kê < 0.05; b: Student’s t-test có ý nghĩa thống kê giữa nhóm xây dựng công thức và nhóm đánh giá công thức ở nữ; Standard Deviation (SD) (Độ lệch chuẩn); VCT: Chu vi vòng cánh tay; VBC: Chu vi vòng bắp chân; DCT: Chiều dài xương cánh tay; CĐG: Chiều cao đầu gối

Bảng 3.13 cho thấy tất cả các giá trị có số trung bình giữa 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê Các giá trị cân nặng, chiều cao VCT, VBC có sự khác biệt về phương sai giữa 2 nhóm trong khi các giá trị DCT, CĐG và tuổi không có sự khác biệt về phương sai

3.2.2 Đánh giá công thức ước tính chiều cao

3.2.2.1 Đánh giá công thức ước tính chiều cao ở nam

Từ kết quả Xây dựng công thức, các công thức ước tính chiều cao ở nam bao gồm:

CC1 (cm) = 1,529 x CĐG (cm) + 88,201 (r 2 = 0,410; SEE = 5,177)

CC2 (cm) = - 0,188 x Tuổi + 1,440 x CĐG (cm) + 106,816 (r 2 = 0,465; SEE = 4,949)

Trong đó: CC: chiều cao; DCT: chiều dài xương cánh tay; CĐG: chiều cao đầu gối; SEE: sai số chuẩn của ước tính (cm)

Tính toán sai lệch giữa chiều cao ước tính với chiều cao đo được theo nguyên tắc giá trị chênh = chiều cao ước tính – chiều cao đo được, kết quả thu được như sau:

Bảng 3.15 So sánh chiều cao ước tính với chiều cao đo được ở nam

Giá trị chênh (δ)mean ± SD) 95%CI p *

Chiều cao đo được (cm) 160,3 ± 6,1 - - -

Chiều cao ước tính 1 (CC1) (cm) 158,2 ± 3,7 - 2,1 ± 5,4 - 3,1; 1,0 0,00 Chiều cao ước tính 2 (CC2) (cm) 159,4 ± 3,6 - 0,9 ± 5,1 - 1,9 ; 0,1 0,09

Giá trị chênh = Chiều cao ước tính - Chiều cao đo được

Như vậy phép ước tính chiều cao kết hợp giữa tuổi và cao đầu gối cho giá trị ước tính khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với chiều cao đo được của đối tượng.

Với kỳ vọng khoảng sai số chiều cao ± 1cm với công thức ước tính chiều cao (cm) = -0,188 x Tuổi + 1,440 x CĐG (cm) + 106,816, khoảng tuổi và chiều cao đầu gối nằm trong khoảng sau:

Bảng 3.16 Khoảng tuổi và chiều cao đầu gối với kỳ vọng sai số chiều cao ± 1cm

Giá trị mean ± SD Median Min ; Max

Chiều cao đầu gối (cm) 45.8 ± 0.2 46 39 ; 52

Kết quả phân tích Bland- Altman plots để đánh giá sự đồng nhất giữa công thức ước tính chiều cao với chiều cao đo được của đối tượng như sau: (A) Chiều cao ước tính 1 = 1,529 x CĐG + 88,201

(B) Chiều cao ước tính 2 = - 0,188 x Tuổi + 1,440 x CĐG + 106,816

Hình 3.1 Bland- Altman plots đánh giá sự đồng nhất giữa chiều cao ước tính với chiều cao đo được ở nam

Kết quả cho thấy > 90% điểm tập trung nằm trong khoảng ± 1,96SD, cho thấy phép ước tính đồng nhất với phép đo thực.

3.2.2.2 Đánh giá công thức ước tính chiều cao ở nữ

Kết quả Xây dựng công thức cho các công thức ước tính chiều cao ở nữ bao gồm:

CC1 (cm) = 0,657 x DCT (cm) + 130,322 (r 2 = 0,307; SEE = 5,454)

CC2 (cm) = 0,410 x DCT (cm) + 0,928 x CĐG (cm) + 97,162 (r 2 0,434; SEE = 4,890)

Trong đó: CC: chiều cao; DCT: chiều dài xương cánh tay; CĐG: chiều cao đầu gối; SEE: sai số chuẩn của ước tính (cm)

Tính toán sai lệch giữa chiều cao ước tính với chiều cao đo được theo nguyên tắc: Giá trị chênh = chiều cao ước tính – chiều cao đo được

Kết quả thu được như sau:

Bảng 3.17 So sánh chiều cao ước tính và chiều cao đo được ở nữ

Chiều cao đo được (cm) 150,1 ± 6,2 - - -

Chiều cao ước tính 1 (CC1) (cm) 151,0 ± 1,1 0,9 ± 5,6 -0,1 ; 1,6 0,022 Chiều cao ước tính 2 (CC2) (cm) 150,2 ± 2,6 0,1 ± 5,4 -0,7; 0,8 0,872 Chiều cao ước tính 3 (CC3) (cm) 149,9 ± 3,3 -0,3 ± 5,6 -1,0; 0,5 0,496

* Giá trị chênh = Chiều cao ước tính - Chiều cao đo được

Như vậy ước tính chiều cao dựa vào cao đầu gối và dài cánh tay (CC2 (cm)

= 0,410 x DCT (cm) + 0,928 x CĐG (cm) + 97,162) và ước tính chiều cao dựa vào tuổi và cao đầu gối (CC3 (cm) = - 0,259 x Tuổi + 1,103 x CĐG (cm) + 120,292) khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với chiều cao đo được.

Công thức ước tính chiều cao dựa vào cao đầu gối và dài cánh tay (CC2

(cm) = 0,410 x DCT (cm) + 0,928 x CĐG (cm) + 97,162) với kỳ vọng khoảng sai số chiều cao ± 1cm, chiều dài cánh tay và chiều cao đầu gối nằm trong khoảng sau:

Bảng 3.18 Khoảng chiều dài cánh tay và chiều cao đầu gối với kỳ vọng sai số chiều cao ± 1cm ở nữ

Chỉ số mean ± SD Median Min ; Max

Chiều dài xương cánh tay (cm) 31,5 ± 1,6 32 28 ; 36

Công thức ước tính chiều cao dựa vào tuổi và cao đầu gối (CC3 (cm) - 0,259 x Tuổi + 1,103 x CĐG (cm) + 120,292) với kỳ vọng khoảng sai số chiều cao ± 1cm, giá trị tuổi và chiều cao đầu gối nằm trong khoảng sau:

Bảng 3.19 Khoảng tuổi và chiều cao đầu gối với kỳ vọng sai số chiều cao ±

Chỉ số mean ± SD Median Min ; Max

Chiều cao đầu gối (cm) 43,2 ± 2,6 43 32 ; 50

Sử dụng phân tích Bland- Altman để đánh giá sự đồng nhất giữa công thức ước tính chiều cao với chiều cao đo được của đối tượng, kết quả như sau:

(A) Chiều cao ước tính 1 = 0,657 x DCT + 130,322

(B) Chiều cao ước tính 2 = 0,410 x DCT + 0,928 x CĐG + 97,162

(C) Chiều cao ước tính 3 = - 0,259 x Tuổi + 1,103 x CĐG + 120,292

Hình 3.2 Bland- Altman plots đánh giá sự đồng nhất giữa chiều cao ước tính với chiều cao đo được ở nữ

Hình vẽ cho thấy với cả ước tính chiều cao dựa vào cao đầu gối và dài cánh tay và ước tính chiều cao dựa vào tuổi và cao đầu gối đều có > 90% điểm nằm trong khoảng ± 1,96SD, cho thấy phép các phép ước tính này đồng nhất với phép đo thực.

3.2.3 Đánh giá công thức ước tính cân nặng

3.2.3.1 Đánh giá công thức ước tính cân nặng ở nam

Kết quả lựa chọn công thức xây dựng công thức ước tính cân nặng ở nam như sau:

CN1 (kg) = 2,379 x VCT (cm) - 8,527 (r 2 = 0,616; SEE = 5,666)

CN2 (kg) = 2,471 x VBC (cm) - 24,874 (r 2 = 0,580; SEE = 5,924)

CN3 (kg) = 1,507 x VCT (cm) + 1,381 x VBC (cm) - 29,401 (r 2 = 0,714; SEE = 4,899)

Trong đó: CN: cân nặng; VCT: Chu vi vòng cánh tay; VCB: Chu vi vòng bắp chân; SEE: sai số chuẩn của ước tính (kg)

Tính toán sai lệch giữa cân nặng ước tính với cân nặng đo được theo nguyên tắc:

Giá trị chênh = cân nặng ước tính – cân nặng đo được

Kết quả thu được như sau:

Bảng 3.20 So sánh cân nặng ước tính và cân nặng đo được ở nam

Cân nặng đo được (kg) 58,0 ± 10,5

(CN1) (kg) 56,2 ± 6,9 - 1,8 ± 5,8 - 2,9 ; 0,7 0,00 Cân nặng ước tính 2

(CN2) (kg) 57,0 ± 8,1 - 1,1 ± 5,4 - 2,1; 0,0 0,05 Cân nặng ước tính 3

* Giá trị chênh = Cân nặng ước tính – Cân nặng đo được

Kết quả cho thấy cân nặng ước tính từ chu vi vòng bắp chân (CN2 (kg) 2,379 x VCT (cm) - 8,527) và cân nặng ước tính từ sự kết hợp chu vi vòng cánh tay và vòng bắp chân (CN3 (kg) = 1,507 x VCT (cm) + 1,381 x VBC (cm) - 29,401); cho kết quả ước tính khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với cân nặng đo được (lần lượt với p = 0,05 và p = 0,14).

Với ước tính cân nặng, với tiếp cận sai số 10% cân nặng có ảnh hưởng tới tác động của thuốc đối với cơ thể khi sử dụng công thức ước tính để tính liều điều trị, do đó nghiên cứu này cũng phân tích khoảng sai số chấp nhận được(The acceptable margin of error- MoE) giữa cân nặng ước tính so với cân nặng thực Cụ thể: Biên độ sai số (MoE) = 100 * (cân nặng ước tính – cân nặng thực) / (cân nặng thực) Sai số được coi là chấp nhận được khi |MoE| 60 tuổi; sau đó xây dựng mô hình dựa vào số đo của người Trung Quốc trên 164 nữ và 89 nam thì cho thấy mối liên quan giữa chiều cao, cao đầu gối và tuổi tùy thuộc vào chủng tộc và giới, cao đầu gối tương quan cao với chiều cao ở cả nam và nữ và tuổi cũng là một chỉ số có giá trị trong ước tính chiều cao ở nữ nhưng không xảy ra ở nam

[7] Nghiên cứu của nhóm tác giả Gavriilidou NN và cộng sự (2015) với số liệu thu thập từ nghiên cứu quốc gia về người cao tuổi và chăm sóc người cao tuổi; nhóm 1 gồm 2839 người (tuổi 60-93; 44,2% nam và 55,8% nữ) có số liệu thu thập giai đoạn 2001-2004 và có số đo chiều cao đầu gối; nhóm 2 gồm

2871 người (tuổi 60-99; 44,4% nam và 55,6% nữ) trong đó 1573 người từ điều tra ban đầu và 1298 người đưa thêm vào nhóm theo dõi từ 2007-2010 và có số liệu chiều dài bán sải tay Kết quả cho thấy cả tỉ lệ cao đầu gối/chiều cao và dài bán sải tay/chiều cao đều tăng theo tuổi ở nữ nhưng ở nam thì chỉ có tỉ lệ dài bán sải tay/chiều cao tăng theo tuổi; ước tính chiều cao dựa vào cao đầu gối cao hơn chiều cao đo được ở cả 2 giới và với từng nhóm tuổi, đáng kể là ở nhóm ≥ 65-69 tuổi và sự khác biệt có xu hướng tăng theo tuổi và sự khác biệt trong ước tính chiều cao ở nam và nữ có thể được giải thích là do sự loãng xương ở phụ nữ cao hơn [99] Nghiên cứu của nhóm tác giả Chittawatanarat K và cộng sự (2012) giai đoạn tháng 5/2010 đến 5/2011, tổng số 2000 tình nguyện viên được lựa chọn và chia và 5 nhóm tuổi và giới Kết quả cho thấy các chỉ số đều khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi và giữa 2 giới, trừ chỉ số dài xương cánh tay, dài cẳng tay và dài bàn tay giữa các nhóm tuổi ở nữ Khi phân nhóm chiều cao thành thấp lùn (< 140cm), trung bình (140-160 cm) và cao (> 160cm) thì thấy chiều cao ước tính tăng (over estimate) ở nhóm thấp lùn trong khi nhóm cao thì chiều cao ước tính giảm (under estimate) Trong nghiên cứu này, tuổi không được đưa vào mô hình vì không có sự tương tác đáng kể giữa tuổi và các giá trị dự đoán Tác giả gợi ý dài xương cánh tay và dài cẳng tay có thể là những giá trị tốt với nhóm tuổi trẻ hơn; ở mô hình đơn biến, cao đầu gối có tương quan mạnh nhất và ít sai số hơn trong cùng một phân nhóm Tuy nhiên, nghiên cứu này còn hạn chế ở nhóm tuổi > 70 [71] Cũng tại Thái Lan, nghiên cứu sử dụng chiều cao đầu gối trong xây dựng công thức ước tính chiều cao trên tổng số 619 nữ độ tuổi 18-59 sống ở Bangkok và các vùng lân cận trong nghiên cứu thu thập số liệu từ tháng 9/2013 đến tháng 4/2014, kết quả cho thấy khác biệt trung bình giữa công thức ước tính dựa vào chiều cao đầu gối trong nghiên cứu này với chiều cao thực là – 0,27cm, thấp hơn so với nghiên cứu khác của cùng quần thể người Thái Lan trước đó là – 3,78 cm và -6,07cm [96] Với nghiên cứu trên quần thể người Nhật Bản của Knous BL và cộng sự (2002) sử dụng chiều cao ước tính từ cao đầu gối thì cao đầu gối không có liên quan với tuổi ở nam (r = - 0,2, p = 0,214) và nữ (r = - 0,07, p = 0,692); tuổi không phải là yếu tố có ý nghĩa trong mô hình tuyến tính ở nữ [94] Nhóm tác giả Duyar I và cộng sự (2003) trên 231 nam Thổ Nhĩ Kỳ, tuổi từ 18 đến 34,3 tuổi, sử dụng công thức ước tính chiều cao từ dài xương chày; đối tượng được chia thành các nhóm có chiều cao thấp, trung bình và cao dựa vào khoảng cut-off

15 th và 85 th percentile Kết quả cho thấy tỉ lệ chiều dài xương chày/chiều cao tăng khi chiều cao tăng, gợi ý cần phải xây dựng các nhóm công thức đặc hiệu cho ước tính chiều cao [63] Nghiên cứu của Hwang, IC và cộng sự (2009) xây dựng và đánh giá công thức ước tính chiều cao cho người cao tuổi và người không thể đi lại được của Hàn Quốc sử dụng dữ liệu điều tra quốc gia gồm 5063 người (2532 nam và 2531 nữ), tuổi 20-69; chiều cao đầu gối đo ở tư thế ngồi Số liệu đánh giá (cross validation) là các số liệu từ điều tra quốc gia; nữ giới sử dụng cut-off 50 tuổi, là tuổi mãn kinh trung bình; Số liệu đánh giá trên lâm sàng có 2 nhóm, 1 nhóm đi lại được (7 nam và 26 nữ) và 1 nhóm không đi lại được (25 nam và 14 nữ) thì sử dụng số liệu thu được từ những lần thăm khám trước đó Kết quả cho thấy ước tính kết hợp cao đầu gối và tuổi cho kết quả chính xác hơn so với chỉ sử dụng cao đầu gối đơn thuần;khác biệt trung bình so với chiều cao thực là 0,01 ± 2,95 cm ở nam và -0,11 ±2,72cm ở nữ tiền mãn kinh; -0,03 ± 3,06cm ở nữ sau mãn kinh Ở nhóm lâm sàng, khác biệt so với chiều cao thực ở nhóm đo được chiều cao là 0,65cm ±4,65cm ở nam; -0,10 ± 3,65 cm ở nữ; ở nhóm không đo được chiều cao (sử dụng số liệu chiều cao trước đó sẵn có), sự khác biệt là -0,23 ± 5,45 cm ở nam và 1,64 ± 5,36cm ở nữ Tuy nhiên hạn chế của nghiên cứu này là cỡ mẫu đánh giá công thức quá nhỏ [65] Nghiên cứu của nhóm tác giả Karadag B (2012) sử dụng chiều cao đầu gối để xây dựng công thức ước tính chiều cao cho người Thổ Nhĩ Kỳ trên 551 người bệnh khám sức khỏe tại một bệnh viện từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2009, tuổi từ 19 đến 97 (57,02 ± 12,55 tuổi) Kết quả cho thấy sự khác biệt giữa chiều cao ước tính và chiều cao đo được có ý nghĩa thống kê nữ cả 2 nhóm tuổi (≥ 60 tuổi và < 60 tuổi); có ý nghĩa thống kê ở nam ≥ 60 tuổi nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở nhóm nam < 60 tuổi Ở Việt Nam, có 2 nghiên cứu về công thức ước tính chiều cao, tuy nhiên các nghiên cứu này đều áp dụng trên người trưởng thành [4] [5]. Như vậy, nghiên cứu này đã lựa chọn các chỉ số phù hợp để đưa vào mô hình xây dựng công thức Tuy nhiên, số liệu thu thập được từ bệnh viện, do đó chưa mang tính đại diện cho quần thể trên cộng đồng Đây cũng là công thức ước tính chiều cao đầu tiên xây dựng trên quần thể người cao tuổi tại Việt Nam, nhưng chưa mang tính đại diện theo dân tộc, vì các chủng tộc người khác nhau có thể mang các đặc điểm nhân trắc khác nhau

4.1.3 Kết quả đánh giá công thức ước tính chiều cao

Khi áp dụng công thức, ở nam, chiều cao ước tính từ cao đầu gối có giá trị khác biệt so với chiều cao đo được là - 2,1 ± 5,4 cm, khi thêm yếu tố tuổi, giá trị khác biệt giảm còn - 0,9 ± 5,1 cm Như vậy, chiều cao ước tính có xu hướng thấp hơn chiều cao đo được và sự kết hợp yếu tố tuổi và cao đầu gối làm tăng tính chính xác của công thức.

Còn ở nữ, chiều cao ước tính từ dài xương cánh tay đơn thuần có giá trị khác biệt so với chiều cao đo được là 0,9 ± 5,6 cm Khi kết hợp dài cánh tay và cao đầu gối, sự khác biệt giảm còn 0,0 ± 5,4 cm, còn khi kết hợp tuổi và cao đầu gối thì sự khác biệt là -0,3 ± 5,6 Như vậy, có thể nói chiều cao ước tính từ chiều cao đầu gối có xu hướng thấp hơn chiều cao thực ở cả nam và nữ Riêng ở nữ, chiều cao ước tính từ sự kết hợp dài xương cánh tay và cao đầu gối gần như không có sự khác biệt so với chiều cao thực Phân tích Bland- Altman plots cho thấy > 90% các điểm phân bố trong khoảng ± 1,96SD, chứng tỏ phép ước tính chiều cao là đồng nhất với phép đo chiều cao từ đối tượng Như vậy, các công thức ước tính chiều cao xây dựng được là đồng nhất với chiều cao đo được từ các đối tượng, dù kết quả các số đo nhân trắc được làm tròn 1cm thay vì độ chính xác 1mm theo yêu cầu của phép đo nhân trắc Đây là số liệu ghi nhận từ thực tế công tác hằng ngày của các điều dưỡng, gợi ý các công thức ước tính đã được xây dựng có thể ứng dụng cho ước tính chiều cao người cao tuổi trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện ở Việt Nam.

Trước đây, lần đầu tiên xây dựng công thức, tác giả Chumlea WC (1985)

Bàn luận về công thức ước tính cân nặng

4.2.1 Lựa chọn chỉ số xây dựng công thức ước tính cân nặng

Các nghiên cứu đã chỉ ra chỉ số nhân trắc có đặc điểm khác nhau ở các độ tuổi khác nhau [40] Trong số các công thức đã được xây dựng, tùy thuộc quần thể nghiên cứu mà yếu tố tuổi có giá trị trong mô hình công thức ước tính cân nặng hay không Một số nghiên cứu cho thấy tuổi ít có giá trị trong mô hình, do đó không được tác giả đưa vào công thức ước tính, như nghiên cứu của tác giả Chumlea WC (1988) [20] xây dựng công thức ước tính cân nặng trên cỡ mẫu gồm 228 người già da trắng đi lại được ở Mĩ; nghiên cứu của tác giả tác giả Donini LM (1998) [101] xây dựng công thức ước tính cân nặng cho người cao tuổi Italia; nghiên cứu của tác giả tác giả Atiea JA [21] xây dựng công thức dựa vào số liệu từ 211 đối tượng là những người cao tuổi điều trị nội trú người Châu Âu; tác giả Crandall CS (2009) [102] phân tích số liệu từ Tổng điều tra dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ lần III (National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES III), thu thập từ 1988 đến 1994 và tác giả Bernal-Orozco MF (2010) [103] nghiên cứu trên

95 nữ ≥ 60 tuổi ở Mexico Cùng khu vực Đông Nam Á, tác giả Chittawatanarat K (2012) [83] nghiên cứu trên 2000 người tình nguyện ở Thái Lan, kết quả cũng cho thấy yếu tố tuổi không có ý nghĩa trong mô hình cân nặng Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả Jung MY (2004) [76] nghiên cứu số liệu từ tất cả người cao tuổi người Trung Quốc (Hongkong) thì nhận thấy tuổi có giá trị trong mô hình ước tính cân nặng và gợi ý nên đưa yếu tố tuổi vào mô hình ước tính cân nặng của người Châu Á Nghiên cứu này của chúng tôi thì cho thấy tuổi có tương quan nghịch với cân nặng nhưng ở nữ rõ hơn nam và mối tương quan ở mức trung bình (lần lượt là r = - 0,302 và r = - 0,540 ở nam và nữ) Ở nam, mối tương quan giữa tuổi với vòng cánh tay, vòng bắp chân và cao đầu gối lần lượt là r = - 0,169; r = - 0,210 và r = - 0,154, thấp hơn ở nữ với các chỉ số lần lượt là r = - 0,361; r = - 0,547 và r = - 0,248 Khi đưa vào mô hình hồi quy tuyến tính, việc thêm yếu tố tuổi cũng chỉ giúp tăng nhẹ hệ số hồi quy r 2 ở cả nam (r 2 = 0,711 với mô hình VCT và VBC, khi thêm yếu tố tuổi thì r 2 = 0,727) và nữ (r 2 = 0,721 với mô hình ước tính dựa vào VCT và VBC, khi thêm yếu tố tuổi thì r 2 = 0,737) Do đó, để đơn giản khi áp dụng trên lâm sàng, công thức ước tính không nên bao gồm yếu tố tuổi.

4.2.1.2 Chu vi vòng cánh tay và chu vi vòng bắp chân

Nghiên cứu này cho thấy ở nam giới, khi kết hợp 2 yếu tố VCT và VBC, giá trị r 2 là 0,714, khi thêm yếu tố tuổi, giá trị r 2 tăng nhẹ lên 0,732; khi kết hợp 4 yếu tố (tuổi, VCT, VBC, CĐG) còn khi kết hợp cả 5 yếu tố (tuổi, VCT, VBC, DCT và CĐG) thì giá trị r 2 tăng tới 0,809, thể hiện sự ảnh hưởng khi kết hợp cả 5 yếu tố tới mô hình cân nặng là 80,9% Tương tự, ở nữ, khi kết hợp VCT và VBC, giá trị r 2 là 0,737 Khi kết hợp thêm yếu tố cao đầu gối, giá trị r 2 tăng lên 0,784, còn còn khi kết hợp cả 5 yếu tố (tuổi, VCT, VBC, DCT và CĐG) thì khả năng ảnh hưởng tới mô hình cân nặng là 78,4%, hơi thấp hơn so với nam giới Tuy nhiên, xét trên cả 2 giới thì sự kết hợp 2 yếu tố VCT và VBC đều đạt > 70% Do đó, sự kết hợp giữa vòng cánh tay và vòng bắp chân có giá trị trong ước tính cân nặng trong quần thể nghiên cứu này.

Trước đó, vòng cánh tay và vòng bắp chân đã được tác giả Chumlea WC

(1988) [20] lựa chọn là chỉ số để xây dựng công thức ước tính cân nặng lần đầu tiên Các công thức xây dựng được đều tương quan tuyến tính chặt chẽ với cân nặng thực Sự kết hợp 2 chỉ số cân nặng và vòng bắp chân cho tương quan với cân nặng là 84% ở nam và 82% ở nữ, còn khi kết hợp thêm với số đo bề dày lớp mỡ dưới da và chiều cao đầu gối (kết hợp 4 chỉ số) thì khả năng ước tính tới 90% ở nam và 85% ở nữ Tới năm 1998, tác giả Donini LM [101] xây dựng công thức ước tính cân nặng cho người cao tuổi ở Italia, cũng sử dụng chỉ số vòng cánh tay, sử dụng 4 chỉ số như tác giả Chumlea WC (1988)

[20] thì sự tương quan với cân nặng ở nam là 83% và 89% ở nữ Năm 2004, tác giả Jung MY (2004) [76] nghiên cứu áp dụng công thức của tác giả Chumlea WC (1988) [20] trên quần thể người Trung Quốc (Hongkong) và xây dựng công thức có bổ sung yếu tố tuổi, cho thấy mô hình có sử dụng chỉ số vòng cánh tay kết hợp cao đầu gối cũng có tương quan cao với khả năng ước tính là 81% với nam và 82% với nữ Tác giả Atiea JA (2004) [21] xây dựng công thức ước tính cân nặng trên quần thể người Italia có sử dụng chu vi vòng cánh tay kết hợp số đo vòng ngực thì khả năng ước tính của mô hình tới 95,4% ở nam và 86% ở nữ) Gần đây nhất, Tác giả Guerra RS (2021) [104] phân tích số liệu thu thập từ 1500 người tuổi ≥ 65 ở Bồ Đào Nha cũng nhận thấy vòng cánh tay và vòng bắp chân kết hợp bề dày lớp mỡ dưới da cho hệ số tương quan với cân nặng > 80% ở các nhóm tuổi 65-79 và ≥ 80 tuổi, ở 2 giới Tuy nhiên, trong nghiên cứu trên 2000 cá thể ở Thái Lan của tác giả Chittawatanarat K (2012) [83], vòng cánh tay cho mối tương quan thấp hơn các chỉ số khác (vòng ngực, vòng hông, vòng thắt lưng), do đó không được lựa chọn đưa vào mô hình

4.2.2 Kết quả xây dựng công thức ước tính cân nặng Đây là nghiên cứu đầu tiên xây dựng công thức ước tính cân nặng cho người cao tuổi Việt Nam tại Bệnh viện sử dụng quy trình nghiên cứu của nhóm tác giả Chumlea và cộng sự (1988) [20] nhằm Trong nghiên cứu này, cân nặng tương quan mạnh với vòng cánh tay và vòng bắp chân ở cả 2 giới (hệ số tương quan Peason r = 0,785 và r = 0,748 với vòng cánh tay; r = 0,762 và r = 0,803 với vòng bắp chân, lần lượt với nam và nữ) Mối tương quan giữa tuổi và cân nặng là tương quan nghịch và với mức độ trung bình, ở nữ cao hơn nam (r = - 0,540 so với r = - 0,302), cho thấy tuổi càng cao thì càng giảm cân Tương tự, tương quan giữa cân nặng và dài cánh tay và cao đầu gối cũng ở mức độ trung bình, nhưng là tương quan thuận chiều Tương quan chiều dài cánh tay với cân nặng ở nữ cao hơn nam (r = 0,529 so với r = 0,377) trong khi tương quan giữa cao đầu gối và cân nặng ở cả 2 giới là tương đương nhau (r = 0,419 và r = 0,405 lần lượt ở nam và nữ)

So sánh với kết quả của tác giả Chumlea WC (1988) [20] khi xây dựng số liệu dựa vào 228 người già da trắng ở Mĩ, hệ số hồi quy r 2 dao động từ 0,82 đến 0,85, chứng tỏ các yếu tố vòng cánh tay, vòng bắp chân đóng góp > 80% mô hình cân nặng, trong khi nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra mô hình cân nặng dựa vào sự kết hợp của tuổi, vòng cánh tay, vòng bắp chân và cao đầu gối ở nam đạt được 80,3%; ở nữ, sự kết hợp tuổi, vòng cánh tay và chiều cao đầu gối chỉ đạt được ảnh hưởng 69,6% tới mô hình Nghiên cứu của tác giả Donini LM và cộng sự (1998) [101] trên 285 người cao tuổi ở nhà dưỡng lão Italia, sử dụng chu vi vòng cánh tay, chiều cao, chiều cao đầu gối và bề dày lớp mỡ dưới da vùng bả vai để xây dựng nên công thức ước tính Kết quả cho thấy các công thức ước tính cho khả năng ước tính chiều cao 95% trong giới hạn ± 4,9 kg và 6,1 kg lần lượt ở nam và nữ [101] Nhóm tác giả Powell-Tuck

J và cộng sự (2003) [105] xây dựng công thức ước tính BMI dựa vào chu vi vòng cánh tay và tuổi (693 đối tượng có số liệu BMI; 1483 đối tượng có số liệu VCT), kết quả cho thấy ước tính BMI từ chu vi vòng cánh tay và tuổi đóng góp 77% mô hình chiều cao ở nam và 76% ở nữ (r 2 = 0,77 và 0,76 lần lượt với nam và nữ); khi loại bỏ yếu tố tuổi, mô hình gần như không thay đổi(r 2 = 0,76 cả ở nam và nữ) Tác giả Jung MY và cộng sự (2004) [76] nghiên cứu trên 300 người Trung Quốc (Hongkong) > 60 tuổi (200 nam và 100 nữ),kết quả xây dựng công thức ước tính từ sự kết hợp tuổi, vòng cánh tay và cao đầu gối cho kết quả tương quan tuyến tính r 2 = 0,81 và 0,82 lần lượt ở nam và nữ Nghiên cứu của nhóm tác giả Bernal-Orozco MF và cộng sự (2010) [103] trên 95 người ≥ 60 tuổi nữ ở Mexico trong đó nhóm 1 gồm 43 người nhập viện trong vòng 72 giờ, không phù, không gãy xương, không trong tình trạng cấp cứu và không có vấn đề về nhận thức; nhóm 2 có 29 người (cùng tiêu chí như nhóm 1 nhưng thời điểm khác) và nhóm 3 có 21 người sống tại nhà dưỡng lão, xây dựng được công thức ước tính cân nặng (kg) = 1,599 x CĐG (cm) + 1,135 x VCT (cm) + 0,735 x VBC (cm) + 0,621 x bề dày lớp mỡ dưới da cơ tam đầu (mm) – 83,123 và kết quả này cũng đóng góp 89,6% mô hình chiều cao đo được (r 2 = 0,896) Nghiên cứu của nhóm tác giả Guerra RS (2021) [104] với số liệu thu thập từ 1500 người tuổi ≥ 65 từ chương trình can thiệp dinh dưỡng quốc gia Nutrition UP 65 study của Bồ Đào Nha từ tháng 12/2015 đến tháng 6/2016; tỉ lệ cỡ mẫu nhóm xây dựng công thức và nhóm đánh giá công thức là 2:1; kết quả cho thấy tất cả các phép ước tính cân nặng dựa vào 3 chỉ số,

4 chỉ số hay 5 chỉ số đều cho kết quả đóng góp vào mô hình chiều cao của đổi tượng > 80% ở hầu hết các công thức Như vậy, so với tất cả các công thức đã được xây dựng, mô hình ước tính cân nặng trong nghiên cứu này đóng góp tỉ lệ

% (hệ số r 2 ) vào mô hình ước tính cân nặng là thấp nhất

4.2.3 Kết quả đánh giá công thức ước tính cân nặng tại bệnh viện

4.2.3.1 Đánh giá công thức ở nam

Số liệu sử dụng để đánh giá công thức được thu thập bởi các điều dưỡng, với độ chính xác được ghi lại trong hồ sơ là 1kg với cân nặng và 1cm với các chu vi vòng cánh tay, vòng bắp chân và cao đầu gối Sự khác biệt về tất cả các chỉ số so với nhóm xây dựng công thức là có ý nghĩa thống kê, trong đó nhóm đánh giá công thức có trung bình các chỉ số nhân trắc cao hơn và số tuổi thấp hơn so với nhóm xây dựng công thức ở cả 2 giới Ở nam giới, khi áp dụng các công thức đã được xây dựng và lựa chọn là: Ở nam:

CN (kg) = 2,379 x VCT (cm) - 8,527 (r 2 = 0,616; SEE = 5,666)

CN(kg) = 2,471 x VBC (cm) - 24,874 (r 2 = 0,580; SEE = 5,924)

CN(kg) = 1,507 x VCT (cm) + 1,381 x VBC (cm) - 29,401 (r 2 = 0,714; SEE = 4,899)

Trong đó: CN: cân nặng; VCT: chu vi vòng cánh tay; VCB: chu vi vòng bắp chân; SEE: sai số chuẩn của ước tính (kg)

Kết quả cho thấy cân nặng ước tính từ chu vi vòng bắp chân (CN (kg) 2,379 x VCT (cm) - 8,527) và cân nặng ước tính từ sự kết hợp chu vi vòng cánh tay và vòng bắp chân (CN (kg) = 1,507 x VCT (cm) + 1,381 x VBC (cm) - 29,401) cho kết quả ước tính khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với cân nặng đo được (lần lượt với p = 0,05 và p = 0,14) Tuy nhiên chỉ ước tính cân nặng từ VCT và VBC cho tỉ lệ % cân nặng ước tính trong khoảng | MoE|