Chẩn đoán nhiễm phế cầu
Triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm như sinh hóa, huyết học, chỉ điểm viêm và X-quang phổi có thể giúp chẩn đoán viêm phổi, nhưng không thể xác định nguyên nhân do phế cầu Trong khi đó, các xét nghiệm vi sinh và sinh học phân tử có khả năng xác định sự hiện diện của phế cầu trong mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân.
Tùy theo thể bệnh, bệnh phẩm có thể là: Dịch họng, dịch tiết ở mũi xoang, dịch tỵ hầu, đờm, máu, mủ, dịch não tủy… [60], [61]
1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán nhiễ m ph ế c ầ u
Chẩn đoán trực tiếp bệnh phẩm thông qua việc nhuộm Gram giúp quan sát đặc điểm hình thái và tính chất bắt màu của vi khuẩn Ngoài ra, nhuộm xanh methylen cũng có thể được sử dụng để quan sát vỏ vi khuẩn, từ đó định hướng cho các phân tích tiếp theo.
Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm nghi ngờ trên môi trường thạch mỏu có gentamycin (5 µg/ml) ở 37°C trong điều kiện 5-10% CO2 Nếu xuất hiện khuẩn lạc nghi ngờ, tiến hành nhuộm Gram, thử nghiệm catalase, optochin và thử nghiệm tan muối mật để xác định phế cầu.
Kỹ thuật khuếch đại gen PCR là một phương pháp chẩn đoán hiệu quả cho các bệnh phẩm như dịch màng phổi, dịch não tủy và máu Phương pháp này có khả năng phát hiện nhiễm phế cầu ngay cả khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh, trong khi các phương pháp soi tươi và nuôi cấy thường cho kết quả âm tính.
Điề u tr ị viêm ph ổ i do ph ế c ầ u
Nguyên tắc chính trong điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em bao gồm các biện pháp như điều trị chống suy hô hấp, điều trị nhiễm khuẩn, điều trị triệu chứng và các rối loạn khác, cùng với việc điều trị các biến chứng nếu có.
Điều trị chống suy hô hấp cần theo dõi sát mạch, nhịp thở, SaO2, PaO2, PaCO2 và đặt bệnh nhân ở tư thế vai cao, đầu nghiêng một bên để dễ thở Khai thông đường thở và cung cấp oxy khi cần thiết, chỉ truyền dịch khi sốt cao Trong trường hợp ngừng thở, cần đặt nội khí quản và hỗ trợ hô hấp Đối với điều trị chống rối loạn thân nhiệt, nếu trẻ sốt trên 38,5°C, cần cho trẻ uống Paracetamol 10-15mg/kg/lần, đặt hậu môn cách mỗi 6 giờ và giữ trẻ ở phòng thoáng khí, lau người bằng nước ấm Khi thân nhiệt dưới nách < 36°C, cần hạ nhiệt độ bằng cách ủ ấm và đảm bảo trẻ ăn đủ để tránh hạ đường huyết.
1.4.2.3 Điều trị chống nhiễm khuẩn
Hướng dẫn cho bố mẹ cách chăm sóc trẻ tại nhà bao gồm việc cho trẻ uống thuốc đúng cách, nuôi dưỡng hợp lý, làm thông thoáng mũi cho trẻ, và theo dõi để phát hiện kịp thời các trường hợp nặng, nhằm đưa trẻ đi khám lại ngay khi cần thiết.
Trẻ dưới 5 tuổi: Uống một trong các kháng sinh sau:
- Amoxicilin 90mg/kg/24 giờ, chia 2-3 lần hoặc
- Amoxicilin - clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 2-3 lần, dùng trong 5 ngày
- Nếu dị ứng với Beta-lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin
Trẻ trên 5 tuổi [81]: Lựa chọn ban đầu
- Amoxicilin 90mg/kg/24 giờ, chia 2-3 lần hoặc
Amoxicilin - clavulanic được sử dụng với liều 90mg/kg/24 giờ, chia thành 2-3 lần trong 5 ngày Khi nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm Macrolide, với một trong các loại thuốc sau đây.
- Erythromycin 40mg/kg/ 24 giờ, chia 3 lần uống lúc đói hoặc
- Clarythromycin 15mg/kg/24 giờ, uống chia 2 lần lúc đói hoặc
- Azithromycin 10mg/kg/24 giờ, uống 1 lần trước ăn 1 giờ hoặc sau ăn 2 giờ Thời gian điều trị 7 - 10 ngày, Azithromycin có thể điều trị 5 ngày
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế về chẩn đoán và điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em, trẻ em bị viêm phổi nặng cần được điều trị nội trú Trong trường hợp chưa có kết quả kháng sinh đồ, kháng sinh ban đầu được khuyến cáo là nhóm Penicilline A kết hợp với một thuốc thuộc nhóm Aminosid.
- Ampicillin 200 mg/kg/ngày, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc
- Amoxicillin - clavulanic 90mg/kg/ngày, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ
- Kết hợp với Gentamicin 7,5mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần
- Có thể thay bằng amikacin 15 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp
- Ceftriaxon 80mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc Cefotaxim
100 - 200 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm tĩnh mạch chậm; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu
Thời gian sử dụng kháng sinh tối thiểu là 5 ngày, nhưng thời gian điều trị còn phụ thuộc vào việc bệnh nhân đến khám sớm hay muộn, cách điều trị có đúng hay không, và tình trạng bệnh nặng hay nhẹ Hiện nay, việc lạm dụng và sử dụng kháng sinh không hợp lý, không an toàn đang gia tăng tình trạng kháng kháng sinh.
Mức độ kháng thuốc ngày càng gia tăng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, do đó, việc tôn trọng chẩn đoán vi sinh và điều trị theo kháng sinh đồ là rất quan trọng Để điều trị viêm phổi phế cầu hiệu quả, cần lựa chọn kháng sinh dựa vào MIC sau khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ Mục tiêu điều trị là giảm sốt sau 24 đến 48 giờ và ho có thể hết trong một tuần, nhưng nếu sốt không cải thiện, cần xem xét lại chẩn đoán Cuối đợt điều trị, việc đánh giá lại X-quang phổi là cần thiết để xác định tình trạng bệnh đã khỏi hay chỉ ổn định.
Quá trình điều trị bệnh cần được theo dõi chặt chẽ Sau 48 giờ, nếu tình trạng bệnh tiến triển tốt với trẻ ăn uống tốt hơn, giảm sốt, thở chậm lại và độ bão hòa oxy tăng, đồng thời các xét nghiệm bạch cầu, CRP hay PCT cải thiện, thì có thể yên tâm Ngược lại, nếu bệnh nặng hơn hoặc không cải thiện sau 72 giờ, cần chụp X-quang phổi để phát hiện các biến chứng như tổn thương phổi lan rộng, tràn dịch màng phổi hay áp xe phổi, đồng thời thực hiện kháng sinh đồ để xác định kháng sinh phù hợp Khi có kết quả kháng sinh đồ, cần sử dụng kháng sinh theo chỉ định để điều trị hiệu quả.
Bảng 1.3 Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ trong viêm phổi phế cầu Phương án điều trị Đường dùng Liều dụng
Phế cầu cú MIC với penicillin ≤ 2 àg/ml
Lựa chọn ban đầu Đường toàn thân
Ampicillin 150- 200 mg/kg/ngày hoặc Penicillin 200000- 250000 đơn vị /kg/ngày Đường uống Amoxicillin 90 mg/kg/ngày Điều trị thay thế Đường toàn thân
Ceftriaxon 50-100mg/ kg/ ngày hoặc Cefotaxim 150mg/ kg/ ngày hoặc clindamycin 40 mg/kg/ngày hoặc Vancomycin 40-60 mg/kg/ngày Đường uống
Cephalosporin thế hệ thứ 2 và 3, uống levofloxacin 16-20 mg/kg/ngày với trẻ 6 tháng - 5 tuổi, tối đa
750 mg/ngày, hoặc uống Linezolid 30 mg/kg/ngày với trẻ < 12 tuổi, 20 mg/kg/ngày với trẻ ≥ 12 tuổi
Phế cầu cú MIC với penicillin ≥ 4 àg/ml
Lựa chọn ban đầu Đường toàn thân Ceftriaxon 100 mg/kg/ngày Đường uống
Trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi nên uống Levofloxacin với liều 16-20 mg/kg/ngày, tối đa 750 mg/ngày Đối với trẻ em dưới 12 tuổi, liều Linezolid là 30 mg/kg/ngày, trong khi trẻ từ 12 tuổi trở lên uống 20 mg/kg/ngày Đây là các phương pháp điều trị thay thế qua đường toàn thân.
Ampicillin 300-400mg/kg/ngày, Levofloxacin 16-
Liều lượng khuyến cáo cho trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi là 20 mg/kg/ngày, tối đa 750 mg/ngày Đối với trẻ dưới 12 tuổi, liều Linezolid là 30 mg/kg/ngày, và trẻ từ 12 tuổi trở lên là 20 mg/kg/ngày Vancomycin được khuyến cáo với liều 40-60 mg/kg/ngày, trong khi Clindamycin nên được sử dụng với liều 30-40 mg/kg/ngày.
1.4.2.4 Điều trị triệu chứng và các rối loạn khác Ðảm bảo dinh dưỡng, cung cấp đủ dịch: Do trẻ viêm phổi thường có sốt, thở nhanh, nôn hoặc tiêu chảy, trong khi trẻ lại kém ăn, uống nên dễ mất nước, thiếu năng lượng và chất dinh dưỡng làm cho tình trạng bệnh nặng lên hoặc chậm hồi phục, có thể hạ đường huyết ở trẻ em nên trẻ cần cho thức ăn lỏng giàu dinh dưỡng dễ tiêu hóa Nếu mất nước, rối loạn điện giải mà không uống được, nôn nhiều cần bù nước điện giải bằng đường tĩnh mạch Nếu có hội chứng SiADH thì cần phải hạn chế dịch Ðiều chỉnh rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm [19], [25]
1.4.2.5 Điều trị trẻ viêm phổi nặng [19]
Phòng ngừa và điều trị suy hô hấp ở trẻ em là rất quan trọng, yêu cầu theo dõi chặt chẽ tình trạng sức khỏe của trẻ Những trẻ có dấu hiệu suy hô hấp cần được nhập viện ngay lập tức để cấp cứu và can thiệp kịp thời Việc áp dụng các biện pháp thông thoáng đường thở và liệu pháp oxy là cần thiết để đảm bảo an toàn cho trẻ.
Kháng sinh liệu pháp: kháng sinh ban đầu là thuốc thuộc nhóm Penicillin A kết hợp với một thuốc nhóm Aminoglycosid Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày
Chăm sóc và điều trị triệu chứng: Chống rối loạn thân nhiệt: hạ sốt, chống hạ nhiệt độ; Cung cấp đầy đủ năng lượng, dinh dưỡng và nước.
V ấn đề kháng thu ố c và m ộ t s ố gen liên quan đế n kháng thu ố c ở
1.5.1 Đặc điể m kháng thu ố c c ủ a ph ế c ầ u
Sử dụng kháng sinh trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, đặc biệt cho nhiễm trùng đường hô hấp, đã dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh ở vi sinh vật gây bệnh Tình trạng kháng kháng sinh gây ra tổn thất nghiêm trọng cho nền kinh tế và xã hội, với ước tính tại Hoa Kỳ có hơn 2 triệu ca nhiễm trùng và 23.000 ca tử vong mỗi năm, cùng chi phí trực tiếp lên tới 20 tỷ đô la Mỹ và thiệt hại gián tiếp 35 tỷ đô la Mỹ Tại châu Âu, khoảng 25.000 ca tử vong hàng năm cũng do vi khuẩn kháng kháng sinh, với chi phí liên quan đạt 1,5 tỷ đô la.
Tình trạng kháng thuốc kháng sinh ở phế cầu đang gia tăng trên toàn cầu, trở thành yếu tố dự báo quan trọng liên quan đến diễn biến bệnh và tỷ lệ tử vong Trong vài thập niên qua, tình trạng kháng thuốc, đặc biệt là đa kháng thuốc, đã trở thành vấn đề đáng lo ngại, đặc biệt tại khu vực châu Á Do đó, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh do phế cầu, đặc biệt là các kháng sinh phổ biến như β-lactam, đang được chú trọng hơn bao giờ hết.
Theo một nghiên cứu của CDC Hoa Kỳ năm 2013, kháng thuốc là mối đe dọa nghiêm trọng tại Mỹ, với ước tính 1,2 triệu ca nhiễm trùng mỗi năm do các chủng S pneumoniae kháng thuốc, dẫn đến hơn 7000 ca tử vong Mặc dù đã có sự can thiệp từ kháng sinh và vắc xin ngừa phế cầu khuẩn, nhưng việc hiểu rõ tình trạng và cơ chế kháng thuốc là rất cần thiết để xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh hiệu quả trong điều trị các bệnh liên quan đến phế cầu khuẩn.
- Kháng kháng sinh nhóm penicillin
Nhóm β-lactam, bao gồm Penicillin, là các kháng sinh quan trọng trong điều trị phế cầu Từ năm 1967, trường hợp phế cầu kháng Penicillin đầu tiên được ghi nhận tại Australia, cho thấy tình trạng kháng này không chỉ xảy ra ở bệnh nhân đã điều trị mà còn ở những người chưa tiếp xúc với kháng sinh Lạm dụng kháng sinh β-lactam là nguyên nhân chính dẫn đến gia tăng tình trạng kháng Penicillin Hiện nay, tình trạng kháng với các kháng sinh nhóm β-lactam ngày càng phổ biến, đặc biệt ở các chủng phế cầu như 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F, và 23F Sự ra đời của các vắc-xin phế cầu cộng hợp 7 và 13 (PCV7 và PCV13) đã góp phần thay đổi mô hình kháng thuốc, làm nổi bật tầm quan trọng của việc theo dõi và quản lý tình trạng kháng thuốc phế cầu.
Tỷ lệ mắc các chủng phế cầu không nhạy với Penicillin (PNSP) khác nhau giữa các quốc gia không có vắc xin phế cầu trong chương trình tiêm chủng quốc gia Tại châu Á, tỷ lệ PNSP trong giai đoạn 2000-2001 dao động từ 7,8% đến 92% Ở khu vực nam và đông Địa Trung Hải, tỷ lệ mắc PNSP chung là 25% trong khoảng thời gian 2003-2005 Tại 10 nước Mỹ Latinh, tỷ lệ PNSP ghi nhận là 30,5% ở viêm màng não và 38,8% ở viêm phổi trong giai đoạn 2000-2007 Đông Phi cũng ghi nhận sự gia tăng đáng kể tỷ lệ PNSP từ 31% vào năm 2013 lên 53% vào năm 2015, mặc dù không có chủng nào được phát hiện kháng hoàn toàn với Penicillin.
- Kháng kháng sinh nhóm Macrolide
Macrolide là nhóm kháng sinh phổ biến trong điều trị viêm phổi cộng đồng và các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp nhờ khả năng dung nạp tốt và phổ tác dụng rộng Các thuốc mới như Clarithromycin và Azithromycin được khuyến cáo làm thuốc đầu tay trong điều trị viêm phổi cộng đồng, hoặc phối hợp với kháng sinh nhóm β-lactam cho bệnh nhân nội trú Tuy nhiên, tình trạng kháng Macrolide ngày càng gia tăng ở phế cầu khuẩn đang gây lo ngại về hiệu quả điều trị Tỷ lệ kháng Macrolide của phế cầu ở một số khu vực trên thế giới được trình bày trong Bảng 1.4.
B ả ng 1.4 T ỷ l ệ kháng kháng sinh nhóm Macrolide c ủ a ph ế c ầ u ở m ộ t s ố khu v ự c trên th ế gi ớ i
Châu lục Khu vực Thời gian Tỷ lệ kháng macrolide
Châu Á Đông Á 2000–2020 89,6 (56,6 – 100) Đông Nam Á 2008–2009 49,9 (5,3 – 82,9) Nam Á 2008–2013 48,2 (17,4 – 79,0) Tây Á 2003–2016 42,4 (14,0 – 67,7)
Bắc Âu 1996–2018 5,7 (0,3 – 24,2) Nam Âu 1997–2019 21,4 (6,1 – 49,4) Tây Âu 1992–2016 21,3 (2,9 – 53,1) Châu Đại Dương Australia 1999–2017 20,4 (13,0–31,0)
Nhiều nghiên cứu về kháng Macrolide đã được thực hiện trên khắp châu Âu, cho thấy xu hướng kháng khác nhau Cụ thể, tại Bulgaria, tỷ lệ kháng Macrolide ổn định ở mức 18,9% trong giai đoạn 1995–2005 và 19,0% trong giai đoạn 2006–2010, nhưng đã ghi nhận sự tăng vọt lên 43,9% trong giai đoạn tiếp theo.
2011–2016 Ngược lại, ở Hungary, tỷ lệ kháng giảm từ 43,6% trong giai đoạn
Tần suất kháng kháng sinh nhóm Macrolide của phế cầu đã có sự khác biệt rõ rệt tại Bắc Mỹ Trước khi triển khai vắc xin PCV7, tỷ lệ kháng Macrolide ở Argentina là 12,1% Nghiên cứu của Zintgraff và CS (2022) cho thấy tỷ lệ kháng Macrolide của phế cầu gây nhiễm trùng xâm nhập ở trẻ đã tăng từ 20,4% giai đoạn 2006–2008 lên 35,2% giai đoạn 2017–2018 Tương tự, tại Bogota, Colombia, tỷ lệ kháng Macrolide của phế cầu gây nhiễm trùng xâm lấn ở trẻ cũng tăng từ 4,8% trong giai đoạn 2008–2011 lên 35,2% trong giai đoạn 2014–2019.
Phế cầu kháng các kháng sinh nhóm Macrolide theo 2 cơ chếliên quan đến sự hiện diện của gen erm(B) và/hoặc mef(A/E) [97], [102]
Cơ chế kháng thuốc đầu tiên liên quan đến các gen họ erm (Erythromycin ribosomal methylase), nơi sự methyl hóa rARN dẫn đến thay đổi cấu hình ribosome, ngăn cản thuốc gắn vào khu vực 23S rRNA của vi khuẩn, làm thuốc không có tác dụng Hiện tượng này cũng gây ra tình trạng kháng chéo giữa các kháng sinh Macrolides, Lincosamides và Streptogramin B (MLSB) do methyl hóa gốc adenine (A2058) tại các vị trí liên kết chồng lấp của ba nhóm kháng sinh.
Cơ chế kháng thuốc thứ hai liên quan đến các gen họ mef, đặc biệt là gen mef(A), giúp tạo ra các kênh bơm thuốc ra khỏi vi khuẩn Cơ chế này đang ngày càng phổ biến trong các chủng vi khuẩn lâm sàng kháng Erythromycin và đã được phát hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới.
Tỷ lệ các chủng phế cầu không nhạy Erythromycin (ENSP) đã gia tăng ở những quốc gia ít hoặc không sử dụng vắc xin PCV7 trong chương trình tiêm chủng quốc gia Cụ thể, trong giai đoạn 2000-2005, tỷ lệ trẻ em mắc bệnh viêm phổi do các chủng ENSP tăng lên tại Hungary, Phần Lan, Hà Lan và Đức Tuy nhiên, tại Đức, tỷ lệ này đã giảm từ năm 2005 đến 2008 sau khi vắc xin PCV7 được đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia vào năm 2006.
Kháng sinh nhóm Macrolide được sử dụng để điều trị bệnh do vi khuẩn phế cầu từ những năm 1980-1990, khi tình trạng kháng penicilin trở nên phổ biến Tuy nhiên, việc sử dụng này đã dẫn đến sự gia tăng kháng Macrolide ở vi khuẩn phế cầu Tỷ lệ kháng Macrolide của phế cầu thay đổi theo khu vực địa lý, dao động từ 10% đến 90%.
- Kháng kháng sinh nhóm Fluoroquinolone
Kháng sinh dòng Fluoroquinolone được xem là lựa chọn thay thế hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn phế cầu kháng Penicillin Tỷ lệ kháng Fluoroquinolone trong các chủng phế cầu cộng đồng ở châu Âu hiện dưới 5%.
Bắc Mỹ, nhưng cao hơn một chút (11,8%) ở một số nước châu Á [104] Tại
Một nghiên cứu toàn quốc tại Mỹ cho thấy tỷ lệ các chủng lâm sàng kháng Fluoroquinolone đã gia tăng từ năm 1999 đến năm 2004 Tại Nam Phi, sự nhiễm phế cầu kháng Fluoroquinolone có liên quan đến lịch sử điều trị bệnh lao và nhiễm trùng bệnh viện Kháng sinh nhóm quinolone ít được sử dụng ở trẻ em do có nguy cơ làm tổn thương sụn khớp, dẫn đến tỷ lệ phế cầu kháng các kháng sinh này thấp.
Một chủng vi khuẩn được gọi là đa kháng thuốc (multidrug resistance- MDR) khi chủng đó kháng trung gian hoặc kháng ít nhất 3 nhóm kháng sinh
Tại Mỹ, tỷ lệ các chủng phế cầu đa kháng thuốc (MDR) được phân lập từ trẻ em là 22% trong máu và 41,8% từ các nguồn khác không phải máu trong giai đoạn 2003-2004 Ở châu Á, tỷ lệ các chủng phế cầu MDR còn cao hơn, đạt tới 71,4%, với sự khác biệt rõ rệt giữa các quốc gia.
1.5.2 M ộ t s ố gen liên quan đế n kháng thu ố c ở ph ế c ầ u
Sự đề kháng với các loại kháng sinh khác nhau ở phế cầu xảy ra theo các cơ chế rất khác nhau [62]
- Một sốgen liên quan đến kháng kháng sinh nhóm β-lactam của phế cầu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U
X ác đị nh t ỷ l ệ kháng kháng sinh và m ộ t s ố gen liên quan đế n kháng thu ố c của phế cầu khuẩn
2.2.1 Đối tượng, địa điể m và th ờ i gian nghiên c ứ u
- Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumonia) phân lập ở trẻ có độ tuổi từ
2 đến 60 tháng bị viêm phổi, nhập viện điều trị tại Bệnh viện Sản nhi Nghệ
An trong thời gian từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 12 năm 2022
- Chủng chuẩn vi khuẩn Streptococcus pneumoniae ATCC® 49619 được sử dụng làm chủng chuẩn tham chiếu
2.2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm xác định mức độ nhạy cảm của phế cầu với kháng sinh:
Phế cầu được phân lập từ mẫu bệnh phẩm và xác định độ nhạy cảm với kháng sinh thông qua kháng sinh đồ tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Sản nhi Nghệ An.
Viện Công nghệ ADN và Phân tích Di truyền (GENLAB) là địa điểm chuyên giám định phân tử, xác định type huyết thanh và gen erm (B) và mef (A) liên quan đến kháng thuốc Địa chỉ của viện nằm tại Tầng 1, Chung cư F5, 112 Trung Kính, Phường Yên Hòa, Quận Cầu Giấy, Hà Nội.
Xác định mức độ nhạy cảm của phế cầu đối với các kháng sinh là rất quan trọng, bao gồm kháng sinh nhóm β-lactam, nhóm quinolon, nhóm macrolide, nhóm cyclin và các kháng sinh khác Việc đánh giá này giúp lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả và ngăn ngừa sự kháng thuốc.
Nghiên cứu này nhằm xác định tần suất xuất hiện của hai gen erm(B) và mef(A) liên quan đến khả năng kháng kháng sinh nhóm Macrolide ở phế cầu Kết quả cho thấy tần suất mang gen erm(B) và tần suất mang gen mef(A) là những yếu tố quan trọng trong việc đánh giá mức độ kháng thuốc của vi khuẩn này.
2.2.3 Nguyên v ậ t li ệ u, trang thi ế t b ị s ử d ụ ng trong nghiên c ứ u
2.2.3.1 Dụng cụ, vật tư tiêu hao
Túi nhựa, hộp vận chuyển mẫu; Ống eppendorf 1.5ml, 2ml; Giá để ống thủy tinh; Sonde hút vô khuẩn số 8; Bơm tiêm 20ml; Ống chứa bệnh phẩm
Để thực hiện thí nghiệm hiệu quả, bạn cần chuẩn bị các dụng cụ như găng tay vô trùng, đĩa petri nhựa đường kính 9cm và pipet nhựa vô trùng Ngoài ra, giá inox để ống thạch và đầu côn các loại 10, 200 và 1000 µl cũng rất quan trọng Đừng quên Eppendorf loại 1,5 ml, tray thao tác với tube PCR và giỏ nhựa để Eppendorf Cuối cùng, bút viết kính và bút ghi chép sẽ giúp bạn ghi lại các dữ liệu cần thiết trong quá trình thí nghiệm.
Trong nghiên cứu và thí nghiệm, một số hóa chất cơ bản cần thiết bao gồm cồn 70 độ, NaCl 0.9%, bộ nhuộm Gram (Nam Khoa, Việt Nam), môi trường thạch máu (Himedia, Ấn Độ) và môi trường Trypticase soy broth (Merk, Đức) Đối với hóa chất chạy PCR, cần sử dụng master Mix 2X (Promega, Mỹ), MgCl2 25mM (Thermo, Mỹ) và nước khử ion (Corning, Mỹ) Ngoài ra, hóa chất điện di bao gồm gel agarose (Serva, Đức), dung dịch TBE 10X (Serva, Đức) và dung dịch Redsafe 20.000X (Intron, Hàn Quốc).
- Card thử nghiệm kháng sinh đồ của 15 loại kháng sinh (bioMérieux, North Carolina 27712, USA);
- Bộ kít tách chiết DNA tổng số G-spin™ Genomic DNA Extraction Kit (iNtRON Biotechnology, Korea);
- Mồi cho các phản ứng PCR (IDT, Mỹ) và các mồi khuếch đại gen cpsA [114] và 16S [115] của phế cầu:
B ả ng 2.4 Các m ồ i s ử d ụ ng khu ếch đạ i gen cpsA và 16S c ủ a ph ế c ầ u
Gen đích Tên mồi Trình tự mồi (5'-3') Sản phẩm(bp) cpsA cpsA-F GCA GTA CAG CAG TTT GTT GGA CTG ACC cpsA-F GAATATTTTCATTATCAGTCCCAGTC 160
16S 27F AGA GTT TGA TCC TGG CTC AG
1500 1492R GGT TAC CTT GTT ACG ACT T
+ Mồi xác định sự có mặt của gen erm(B) [116] và gen mef(A) [117]:
B ả ng 2.5 Danh sách các m ồ i s ử d ụng để xác đị nh s ự có m ặ t c ủ a gen erm(B) và gen mef(A) ở ph ế c ầ u
Gen đích Tên mồi Trình tự mồi (5'-3') Sản phẩm (bp) erm(B) ermB-F TGG TAT TCC AAA TGC GTA ATG
745 ermB-R CTG TGG TAT GGC GGG TAA GT mef(A) mefA-F AGT ATC ATT AAT CAC TAG TGC
348 mefA-R TTC TTC TGG TAC TAA AAG TTG
- Các hóa chất cần thiết khác: hóa chất vệ sinh, xử lý phòng thí nghiệm; hóa chất giải trình tự ;
2.2.3.3 Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu
- Tủ an toàn sinh học cấp 2 (Nuaire, Hàn Quốc); Tủ ấm thường 35 –
37 o C (Memmert, Đức); Tủ ấm CO2 (Memmert, Đức);
- Kính hiển vi quang học (Zeiss, Đức);
- Hệ thống định danh và kháng sinh đồ VITEK® 2 Compact (bioMérieux, North Carolina 27712, USA);
The article highlights essential laboratory equipment, including the Eppendorf cold centrifuge from Germany, the Thermo thermal cycler from the USA, the UVP gel imaging system from Canada, the pH meter from Thomas Scientific, the Dragon spin down device from China, and the Biosan vortex mixer from Latvia.
- Cân điện tử phân tích (Mettler Toledo, Mỹ);
- Buồng mix PCR (Biosan, Latvia); Bộ điện di (Nuaire, Trung Quốc);
Bộ Pipettman (Eppendorf, Đức); Tủ lạnh âm sâu (Esco, Singapore); Lò vi sóng (Sharp, Trung Quốc); Nồi hấp sấy dụng cụ (Tomy, Nhật)…;
Nghiên cứu thực nghiệm tại phòng thí nghiệm đã xác định mức độ nhạy cảm của phế cầu với kháng sinh và tần suất xuất hiện của một số gen liên quan đến kháng thuốc.
Quá trình triển khai nghiên cứu được tóm tắt trong sơ đồ sau:
2.2.4.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Trong nghiên cứu xác định tỷ lệ kháng kháng sinh, mẫu nghiên cứu bao gồm 193 chủng vi khuẩn phế cầu được phân lập từ 193 trẻ em mắc viêm phổi phế cầu Các chủng này đã được định danh thông qua hệ thống VITEK® 2 Compact của bioMérieux, có trụ sở tại Bắc Carolina, Hoa Kỳ.
Nghiên cứu xác định tần suất mang gen erm(B) và mef(A) liên quan đến kháng thuốc nhóm macrolide trên 126 chủng phế cầu kháng macrolide, được thu thập từ 193 chủng phân lập từ trẻ em mắc viêm phổi phế cầu.
+ Chọn mẫu xác định tỷ lệ kháng kháng sinh: chọn toàn bộ 193 chủng vi khuẩn phế cầu sau khi được định danh bằng hệ thống VITEK® 2 Compact
Nghiên cứu xác định tần suất mang gen erm(B) và mef(A) liên quan đến kháng kháng sinh macrolide đã được thực hiện trên 126 chủng vi khuẩn Những chủng này được phân lập từ trẻ chưa tiêm vắc xin phòng phế cầu và có khả năng kháng lại ít nhất một trong ba loại kháng sinh: Erythromycin, Azithromycin và Clarithromycin.
2.2.5 Các k ỹ thu ậ t s ử d ụ ng trong nghiên c ứ u
2.2.5.1 Kỹ thuật phân lập phế cầu
Bệnh phẩm được nuôi cấy, phân lập theo quy trình của WHO Các bước nuôi cấy, phân lập được tóm tắt như sau:
- Mẫu dịch tị hầu/đờm được lấy bởi bác sĩ chuyên khoa nhi và chuyển tới labo xét nghiệm vi sinh trong vòng 2 giờ để phân lập vi khuẩn
- Tất cả các mẫu bệnh phẩm được ủ trên đĩa thạch chứa 5% máu cừu (Himedia, Ấn Độ) ở 37°C trong tủ nuôi cấy chứa 5% CO2 trong 18-24 giờ
- Những mẫu mọc khuẩn lạc nghi ngờ sẽ được nhuộm gram để kiểm tra hình thái rồi cấy chuyển sang đĩa thạch máu mới trước khi định danh
- Những mẫu chưa mọc vi khuẩn được ủ thêm 24 giờ trước khi kết luận âm tính và loài bỏ
2.2.5.2 Kỹ thuật định danh phế cầu
Việc định danh các chủng nghi ngờ là phế cầu khuẩn trên thạch máu sẽ được thực hiện thông qua hình thái học và hệ thống VITEK® 2 Compact (bioMérieux, North Carolina 27712, USA) theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
Định danh bằng sinh học phân tử được thực hiện trên 126 chủng phế cầu phân lập từ trẻ chưa tiêm vắc xin, với khả năng kháng ít nhất 1 kháng sinh nhóm Macrolide Các chủng này được xác định thông qua phản ứng PCR sử dụng cặp mồi đặc hiệu cpsA-F và cpsA-R (Integrated DNA Technologies, USA), nhằm khuếch đại gen đích cpsA có kích thước 160bp.
Cặp mồi được tham khảo từ các nghiên cứu trước đây [114], [105]
Trong nghiên cứu này, 22 chủng ngẫu nhiên đã được giải trình tự gen bằng cặp mồi 27R và 1492R, sau đó được giám định phân tử thông qua việc so sánh với trình tự tham chiếu trên ngân hàng gen Tất cả các trình tự của 22 chủng này đã được đăng ký mã số trên ngân hàng gen.
2.2.5.2 Xác định mức độ nhạy cảm của phế cầu với kháng sinh
Mức độ nhạy cảm của các chủng phế cầu đối với các kháng sinh như penicillin, Cefotaxim, Ceftriaxone, Chloramphenicol, Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin, Clindamycin, Levofloxacin, Linezolid, Moxifloxacin, Rifampicin, Tetracyclin, Vancomycin và Trimethoprim-sulfamethoxazole được xác định bằng hệ thống VITEK® 2 Compact theo hướng dẫn của nhà sản xuất Các chủng phế cầu được phân loại thành nhạy, trung gian và kháng dựa trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) Chủng S pneumoniae ATCC 49619 được sử dụng làm chủng chuẩn tham chiếu.
2.2.5.3 Xác định tần suất mang các gene erm(B) và mef(A) liên quan đến kháng Macrolide ở phế cầu khuẩn
Đánh giá kế t qu ả điề u tr ị và m ộ t s ố y ế u t ố liên quan đế n k ế t qu ả điề u tr ị viêm phổi do phế cầu
trị viêm phổi do phế cầu
2.3.1 Đối tượng, địa điể m và th ờ i gian nghiên c ứ u
Là bệnh nhân nhi từ 2 tháng đến dưới 60 tháng tuổi được xác định bị viêm phổi phế cầu như trong mục tiêu 1
Tiêu chuẩn lựa chọn cho nghiên cứu bao gồm trẻ em từ 2 tháng đến dưới 60 tháng tuổi bị viêm phổi phế cầu, được xác định qua khám lâm sàng và nuôi cấy vi khuẩn Các vi khuẩn này được định danh dựa trên hình thái và tính chất sinh hóa, và trẻ sẽ được điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An trong thời gian nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp viêm phổi phế cầu đồng nhiễm với các tác nhân khác như vi khuẩn hoặc virus; trẻ em đã thở máy hoặc mở khí quản trước khi xác định viêm phổi do phế cầu; và gia đình bệnh nhi không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Địa điể m, th ờ i gian nghiên c ứ u: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Sản nhi Nghệ An
- Th ờ i gian nghiên c ứ u : Từ tháng 01/2019 đến tháng 12/2022
2.3.2 Nguyên v ậ t li ệ u, trang thi ế t b ị s ử d ụ ng
- Bệnh án nghiên cứu; Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu; Phiếu thông tin về nghiên cứu;
Thuốc kháng sinh gồm nhiều loại khác nhau (Bảng 2.7), trong đó có thuốc giãn phế quản dạng khí dung dành cho trẻ em như Ventolin (GSK) và Pulmicort (AstraZeneca, Thụy Điển) Ngoài ra, cần sử dụng dung dịch truyền NaCl 0,9% và dung dịch truyền Glucose 5% cùng với các thiết bị y tế như bơm tiêm, kim luồn, dây truyền dịch và bộ dụng cụ khí dung để đảm bảo hiệu quả điều trị.
B ả ng 2.6 Các lo ạ i kháng sinh s ử d ụng để điề u tr ị cho b ệ nh nhân
Nước sản xuất Đóng gói Liều lượng sử dụng
Clavulanic Việt Nam có liều lượng 1,2g bột pha tiêm với 30 mg/kg mỗi 12 giờ Cefazidime Việt Nam cung cấp dạng 1g bột pha tiêm với liều từ 30 - 100 mg/kg/ngày Cefuroxim Việt Nam có dạng 750mg bột pha tiêm, được khuyến cáo sử dụng 200-240 mg/kg/ngày Ceftriaxon Việt Nam có liều 1g bột pha tiêm, với liều lượng từ 50 - 100 mg/kg/ngày Ceftizoxim Việt Nam dưới dạng 1g bột pha tiêm, với liều 50 mg/kg mỗi 6-8 giờ Cuối cùng, Azithromycin Việt Nam được cung cấp dưới dạng gói bột 1,5 g/200mg, với liều 10 mg/kg/ngày.
Vancomycin Việt Nam Lọ 500mg 25-30 mg/kg/ ngày
Gentamycin Việt Nam Ống 80mg/2ml 5 - 7 mg/kg/ngày
Erythromycin Việt Nam Gói 250mg 40mg/kg/ngày
Levofloxacin Việt Nam Viên 250mg, ống
250mg/50ml 20mg/kg/ngày
2.3.2.2 Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu
- Máy khí dung; Máy chụp Xquang phổi; Máy đo huyết áp;
- Số kháng sinh được sử dụng trong lộ trình điều trị;
- Các thuốc/biện pháp điều trị khác được sử dụng;
- Thời gian điều trị (số ngày nằm viện);
- Tỷ lệ khỏi, đỡ, di chứng, tử vong tại thời điểm ra viện…;
- Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị;
Nghiên cứu can thiệp không đối chứng
Chọn 193 bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi do phế cầu ở Mục tiêu 1
2.3.5 Các k ỹ thu ậ t s ử d ụ ng trong nghiên c ứ u
Kỹ thuật tiêm truyền tĩnh mạch được thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Quyết định số 5344/QĐ-BYT ngày 28/11/2017, trong đó ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật nhi khoa.
Kỹ thuật khí dung được thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Quyết định số 5344/QĐ-BYT ngày 28/11/2017, trong đó ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật nhi khoa.
2.3.6.1 Các biến sốvà cách đo lường
Các biến số trong nghiên cứu mục tiêu 3 như bảng 2.8 sau:
B ả ng 2.7 Các bi ế n s ố đánh giá k ế t qu ả đ i ề u tr ị
Biến số Định nghĩa, cách đo lường
Phân loại biến Phương pháp thu thập
Thời gian từ khi nhập viện đến khi ra viện Định lượng
Dựa vào bệnh án nghiên cứu và phần mềm quản lý bệnh viện
Khỏi Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bình thường
Khám, xét nghiệm, chụp X-quang phổi Đỡ Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cải thiện
Khám, xét nghiệm, chụp X-quang phổi
Di chứng Xuất hiện các tổn thương không hồi phục
Khám, xét nghiệm, chụp X-quang phổi
Tử vong Bệnh nhân được xác định tử vong tại Bệnh viện
Phân loại Khám lâm sàng
Xin về Người nhà xin về theo nguyện vọng
Phân loại Hỏi, ghi chép
2.3.6.2 Các chỉ số nghiên cứu
-Tỷ lệ khỏi, đỡ, chuyển viện, tử vong;
-Thời gian điều trị trung bình;
-Tỷ lệ bệnh nhân điều trị dài ngày (≥ 14 ngày);
2.3.6.3 Cách xử lý và phân tích số liệu
- Diễn biến của bệnh nhân, kết quả điều trị được mã hóa và xử lý, phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 (Armonk, NY, USA) hệ điều hành windows
- Sử dụng kiểm định Chi bình phương (χ2) trong các phân tích so sánh, khi p < 0,05 được xác định là có ý nghĩa thống kê.
Đạo đức trong nghiên cứu
2.4.1 Thông qua H ội đồ ng khoa h ọ c và H ội đồ ng đạo đứ c trong nghiên c ứ u
Quy trình nghiên cứu được phê duyệt bởi Hội đồng y đức của Viện Sốt rét – Ký sinh trùng và Côn trùng Trung ương vào tháng 3/2018 theo Quyết định số 225/QĐ-VSR Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc của tuyên bố Helsinki về đạo đức trong nghiên cứu và đã được thông qua bởi Hội đồng đánh giá của Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Nghệ An cùng với Hội đồng khoa học của Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Các biện pháp chẩn đoán và điều trị được áp dụng trong nghiên cứu đều đúng quy định của Bộ Y tế.
Tổ chức Y tế thế giới, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân
2.4.2 B ả o v ệ danh tính c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u
Cha mẹ và người nuôi dưỡng sẽ được cung cấp thông tin chi tiết về mục đích, quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia nghiên cứu Chỉ những đối tượng tự nguyện với bản ký chấp thuận mới được nghiên cứu Đảm bảo bảo mật thông tin của người cung cấp và bệnh nhân Hồ sơ nghiên cứu sẽ bao gồm danh sách lựa chọn ngẫu nhiên đối tượng và mẫu báo cáo trường hợp bệnh đầy đủ.
2.4.3 Th ủ t ụ c h ồ sơ và Bệ nh án nghiên c ứ u
Bệnh án nghiên cứu phải chứa đầy đủ thông tin về đối tượng, đồng thời bảo mật danh tính của họ Các loại thuốc điều trị được sử dụng đều đã được Bộ Y tế cấp phép và nằm trong danh mục thuốc đang được sử dụng tại Việt Nam.
2.4.4 Đả m b ả o an toàn cho b ệ nh nhân
Thông báo kết quả sẽ được gửi đến cha mẹ, người giám hộ và cơ quan theo quy định Kết quả này chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu và bệnh nhân, không nhằm vào bất kỳ mục đích nào khác Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn và tham gia vào nghiên cứu sẽ được chăm sóc và thanh toán chi phí theo quy định.
Mỗi bệnh nhân tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An được cấp mã số riêng để đảm bảo không nhầm lẫn, với thông tin được ghi chép đầy đủ trong sổ xét nghiệm, bệnh án và ống lưu chủng vi khuẩn Bệnh án nghiên cứu được bảo quản an toàn trong tủ có khóa, trong khi các thông tin xét nghiệm được lưu trữ trên hệ thống quản lý bệnh viện bằng máy tính có mật khẩu.
K Ế T QU Ả NGHIÊN C Ứ U
BÀN LU Ậ N
Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh và một số gen liên quan đến kháng thuốc
4.2.1 Tình tr ạ ng kháng kháng sinh c ủ a ph ế c ầ u
Bảng 3.14 cho thấy xu hướng kháng kháng sinh của các chủng phế cầu từ trẻ em mắc viêm phổi do phế cầu Tỷ lệ kháng kháng sinh ở 193 chủng phế cầu đối với các loại kháng sinh như CLA, AZM, ERY, SXT, CLI, TET, CXM, CEF, PEN, CLP, và LEV lần lượt đạt 99,48% (192).
(89), 37,82% (73), 4,66% (9), 3,11% (6) và 1,55 (3) Kết quả cũng cho thấy, 100% các chủng phế cầu nhạy cảm với MXF, LIN, VAN và RIF
Tình trạng kháng thuốc kháng sinh ở vi khuẩn phế cầu ngày càng gia tăng, trở thành yếu tố dự báo quan trọng liên quan đến diễn biến bệnh và tỷ lệ tử vong, đặc biệt là ở trẻ nhỏ.
[82], [83] Kết quả của nghiên cứu này chỉ ra rằng đặc điểm kháng thuốc của
S pneumoniae là một vấn đề cần được quan tâm Tỷ lệ kháng của phế cầu đối với các kháng sinh AZM, CLA, CLI, ERY, SXT, và TET cao hơn 94% Các nghiên cứu trước đây ở Trung Quốc, Đài Loan và các nước châu Á khác, bao gồm cả Việt Nam cũng đã cho thấy các chủng phế cầu kém nhạy với các kháng sinh nhóm Macrolide (ERY, CLA và AZM), Lincosamide
Các kháng sinh như CLI, Tetracyclines (TET) và SXT không hiệu quả trong điều trị bệnh do phế cầu tại Việt Nam Hơn nữa, phế cầu đang có xu hướng giảm nhạy cảm với Penicillin và Cephalosporin, với hơn 50% các trường hợp nhiễm phế cầu không nhạy cảm với hai loại kháng sinh này Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây tại Trung Quốc, Đài Loan và Việt Nam.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các chủng S pneumoniae đều nhạy cảm với các kháng sinh RIF, VAN, MXF và LIN Tỷ lệ kháng phế cầu với LEV và CLP rất thấp, lần lượt là 1,55% và 96,89% Kết quả cho thấy RIF, CLP, VAN, MXF, LIN và LEV là những lựa chọn điều trị hiệu quả cho phế cầu, đặc biệt trong các trường hợp kháng lại các kháng sinh β-lactam, Macrolides, Lincosamide, Tetracyclines, và Cotrimoxazole tại Việt Nam.
Kết quả từ Bảng 3.15 cho thấy mức độ nhạy cảm với kháng sinh của phế cầu phân lập ở hai nhóm đã và chưa được tiêm vắc xin phòng phế cầu không có sự khác biệt ý nghĩa (p > 0,05) Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào so sánh sự khác biệt này Tuy nhiên, nghiên cứu của Raddaoui và cộng sự (2015) tại Tunisia cho thấy tỷ lệ kháng thuốc CLI và SXT ở nhóm đã tiêm vắc xin PCV13 cao hơn nhóm chưa tiêm Tương tự, một nghiên cứu ở Bogota (Colombia) cũng ghi nhận tỷ lệ kháng thuốc CLI và ERY tăng lên ở các chủng phế cầu phân lập ở trẻ sau khi tiêm vắc xin PCV10.
Sự khác biệt về đặc điểm kháng thuốc giữa hai nhóm đã tiêm và chưa tiêm vắc xin phòng phế cầu trong nghiên cứu của chúng tôi so với hai nghiên cứu trước đó có thể do tỷ lệ phế cầu kháng các thuốc ERY, LIN và SXT trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn 94%, trong khi tỷ lệ kháng ở Tunisia chỉ dưới 77% và ở Colombia dưới 35%.
Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện không làm thay đổi tỷ lệ kháng thuốc của phế cầu Trong tổng số 193 chủng phế cầu, có 192 chủng (99,48%) bị đa kháng thuốc, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Peng và CS (2021) tại Tứ Xuyên (90,4%) và Thượng Hải (88,03%) Theo Peng và CS (2021), 25,3% các chủng phế cầu đa kháng thuốc với các kháng sinh ERY-CLI-SXT-TET, trong khi nghiên cứu của Pan và CS (2015) ghi nhận 49,6% chủng đa kháng với 5 kháng sinh CXM-ERY-AZM-CLI-SXT Tỷ lệ phế cầu đa kháng với 4 kháng sinh ERY-CLI-SXT-TET trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 85,5%.
Tứ Xuyên, Trung Quốc (85,5% so với 25,3%); đa kháng với 5 kháng sinh CXM-ERY-AZM-CLI-SXT là 43,5%, thấp hơn so với nghiên cứu ở Thượng Hải, Trung Quốc (43,5% so với 49,6%)
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ kháng với Levofloxacin là 1,55% và Moxifloxacin là 0%, tương ứng với các báo cáo trước đây về tỷ lệ kháng thuốc của phế cầu đối với Fluoroquinolone, thường dưới 5% Tại Hoa Kỳ và Châu Âu, tỷ lệ này lần lượt là dưới 1% và dưới 3% Nghiên cứu của Kang và cộng sự (2013) cho thấy tỷ lệ kháng Levofloxacin ở các chủng phế cầu gây nhiễm trùng xâm lấn tại một số nước châu Á là 3,7% Khảo sát tại 60 bệnh viện ở 11 quốc gia châu Á từ 2008 đến 2009 cho thấy tỷ lệ kháng của phế cầu với Levofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin và Ciprofloxacin lần lượt là 1,7%.
0,4%, 1,5%, và 13,4% [110] Tỷ lệ phế cầu kháng với Levofloxacin được xem là cao nhất tại Đài Loan và Hàn Quốc với 6,5% và 4,6% [88]
Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu được thực hiện trong các năm
Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và CS (2012) cho thấy tỷ lệ vi khuẩn S pneumoniae kháng penicillin là 1%, với MIC90 của Penicillin đạt 3 àg/ml, cao hơn so với 2 àg/ml ghi nhận trong nghiên cứu năm 2007 Bên cạnh đó, tỷ lệ kháng thuốc đối với các kháng sinh Macrolide lên tới 96-97%, Clindamycin 85%, Cefuroxime 71%, Cefaclor 88%, Cotrimoxazol 91%, Tetracycline 79% và Chloramphenicol 68% Nghiên cứu gần đây của Nguyễn Đăng Quyệt và CS (2021) tại Bệnh viện Nhi Trung ương cũng chỉ ra rằng phế cầu có tỷ lệ kháng thuốc rất cao, với hơn 95% kháng các kháng sinh nhóm Macrolide, 90% kháng Cotrimoxazol, 95,3% kháng Clindamycin và 73,5% kháng Penicillin V.
Kháng sinh là lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiễm phế cầu, nhưng việc lạm dụng và sử dụng không hợp lý đã dẫn đến tình trạng kháng thuốc gia tăng Tình trạng này làm giảm hiệu quả điều trị, ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh và tăng nguy cơ tử vong Dù vậy, kháng sinh vẫn là biện pháp không thể thay thế trong điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn.
Trước đây, kháng sinh beta-lactam được sử dụng phổ biến để điều trị viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam Tuy nhiên, sự gia tăng đề kháng của phế cầu với kháng sinh thông thường đã làm nổi bật tầm quan trọng của việc xét nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh nhằm chọn lựa liệu pháp điều trị phù hợp.
Trong nhiều nước phát triển, việc giám sát kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh để đưa ra khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị được quan tâm, trong khi ở Việt Nam, vấn đề này chưa được chú trọng Việc sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm thiếu căn cứ, do đó, cần sửa đổi hướng dẫn sử dụng kháng sinh dựa trên kết quả cập nhật về độ nhạy cảm của vi khuẩn Đặc biệt, trong nghiên cứu về 3 kháng sinh nhóm Macrolide (Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin), 100% chủng phế cầu kháng ít nhất 1 loại kháng sinh và 99,5% kháng cả 3 loại, cho thấy tỷ lệ kháng đồng thời nhiều kháng sinh nhóm Macrolide ở Nghệ An rất phổ biến và cần được lưu ý.
Nghiên cứu cho thấy Azithromycin, Clarithromycin và Erythromycin gần như không hiệu quả trong điều trị bệnh do phế cầu, đồng thời tình trạng kháng thuốc nhóm Macrolide đang trở thành mối lo ngại lớn Thông tin này rất quan trọng, giúp bác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh phù hợp cho bệnh nhân nghi ngờ nhiễm phế cầu, ngay cả khi chưa có kết quả kháng sinh đồ.
Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng, đặc biệt khi việc phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ mất nhiều thời gian Điều trị theo kinh nghiệm rất hiệu quả tại những nơi có dữ liệu kháng thuốc thường xuyên cập nhật Tuy nhiên, ở những nơi thiếu dữ liệu này, việc điều trị có thể không chính xác, dẫn đến lạm dụng kháng sinh và gia tăng tình trạng kháng thuốc Nghiên cứu cho thấy 80% bệnh nhi được sử dụng kháng sinh trước khi có kết quả kháng sinh đồ, điều này phổ biến do bác sĩ có bằng chứng nhiễm khuẩn nhưng chưa có kết quả định danh Do đó, dữ liệu về kháng kháng sinh của phế cầu là cần thiết để lựa chọn kháng sinh phù hợp trong điều trị.
4.2.2 G en liên quan đế n kháng thu ố c nhóm macrolide c ủ a ph ế c ầ u
Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi
Trong nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc, 100% trẻ em được điều trị bằng kháng sinh, trong đó 56,48% sử dụng thuốc giãn phế quản Bên cạnh đó, 10,36% trẻ cần truyền dịch, 1,55% phải thở oxy, và có 0,52% (tương đương 1 trẻ) cần thở máy.
Tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa vào năm 2020, 89,5% trẻ em đã được điều trị trước khi nhập viện, với 100% trường hợp sử dụng kháng sinh Các thuốc điều trị triệu chứng như giảm ho, long đờm được áp dụng cho 91,8% trẻ, trong khi thuốc giãn phế quản được sử dụng cho 77,5% trẻ, đặc biệt Corticoid được chỉ định cho 45% trẻ em.
Thời gian điều trị viêm phổi ở bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời điểm nhập viện, phương pháp điều trị và mức độ nặng nhẹ của bệnh Thời gian nằm viện trung bình là một chỉ số quan trọng phản ánh hiệu quả điều trị, với thời gian càng ngắn thì chi phí càng thấp, từ đó giảm gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội Trong nghiên cứu này, thời gian nằm viện của trẻ viêm phổi dao động từ 1 đến 25 ngày, với trung bình là 8,46 ± 4,12 ngày; trong đó, 86,53% trẻ cần điều trị trong vòng 14 ngày Thời gian điều trị trung bình ở nghiên cứu này cao hơn so với các nghiên cứu trước đây, cụ thể là 6,58 ± 3,03 ngày và 7,91 ± 3,54 ngày.
(2021) thực hiện trên trẻ viêm phổi tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ (8,46 ±
Nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa là 8,46 ± 4,12 ngày, ngắn hơn so với 6,54 ± 4,26 ngày theo nghiên cứu của Đặng Đức Anh và CS (2010) Tuy nhiên, thời gian này lại dài hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Đăng Quyệt (2022) và Nguyễn Thị Thanh Bình cùng CS (2022), với thời gian điều trị trung bình là 4,12 ngày và 7,53 ± 2,74 ngày.
Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy thời gian điều trị trung bình cho trẻ bị viêm phổi phế cầu là 8,46 ± 4,12 ngày, dài hơn so với các nghiên cứu khác như của Chen (7 ngày) và Wieteska (7,8 ngày) Sự khác biệt này có thể do Bệnh viện Nhi Trung ương tiếp nhận nhiều bệnh nhân nặng hơn Thời gian điều trị cho trẻ viêm phổi nặng cũng cao hơn so với trẻ viêm phổi thông thường (9,46 ± 4,98 ngày so với 8,22 ± 3,87 ngày) Kết quả điều trị cho thấy không có trường hợp di chứng hay tử vong, với tỷ lệ trẻ khỏi bệnh đạt 68,91% và 31,19% có tiến triển tốt hơn, tuy nhiên tỷ lệ này vẫn thấp hơn so với một số nghiên cứu trước đó.
Nghiên cứu về tỷ lệ khỏi bệnh ở trẻ em tại Việt Nam cho thấy kết quả khả quan: một nghiên cứu năm 2017 tại Hải Phòng ghi nhận 97,2% trẻ em khỏi bệnh, trong khi 2,8% phải chuyển lên tuyến trên mà không có trường hợp tử vong Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, nghiên cứu của Nguyễn Đăng Quyệt và cộng sự năm 2021 cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh hoàn toàn đạt 83,4%, 14,2% trẻ có dấu hiệu cải thiện và 2,4% gặp di chứng dày màng phổi, nhưng không có ca tử vong nào Tương tự, nghiên cứu năm 2022 của Hoàng Tiến Lợi và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa cho thấy tỷ lệ điều trị khỏi đạt 91%.
Nghiên cứu của Thị Tâm và CS (2021) cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh viêm phổi ở trẻ em tại Hòa Bình đạt 89,9%, trong khi nghiên cứu của Châu Long và CS (2021) tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ chỉ đạt 18,34% Nghiên cứu của Chen và CS (2023) tại Thành Đô, Trung Quốc ghi nhận tỷ lệ khỏi bệnh là 87,96%, không có trường hợp tử vong Sự khác biệt trong tỷ lệ khỏi bệnh có thể do các bệnh nhi được xuất viện sớm hoặc gia đình xin ra viện để chuyển lên tuyến trên, điều này làm tăng tỷ lệ đỡ bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi Do đó, cần mở rộng nghiên cứu để làm rõ vấn đề này.
Theo báo cáo về gánh nặng bệnh tật toàn cầu, tỷ lệ tử vong do viêm phổi phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi cao nhất tại khu vực Đông Nam Á, chiếm 61,2% tổng số ca tử vong trong độ tuổi này Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 4000 trẻ em tử vong vì viêm phổi, làm cho bệnh này trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ, chiếm khoảng 30-35% tổng số ca tử vong Nghiên cứu cho thấy gánh nặng kinh tế từ các bệnh do phế cầu gây ra là rất lớn so với thu nhập bình quân đầu người ở nhiều quốc gia và khu vực.
Một phân tích toàn cầu cho thấy tiêm vắc xin phòng phế cầu mang lại lợi ích lớn trong việc cứu sống, ngăn ngừa tàn tật và giảm tác động kinh tế của bệnh phế cầu, đặc biệt ở Châu Phi và Châu Á Tại các quốc gia kém phát triển, hiệu quả của tiêm phòng rất rõ ràng; ví dụ, nghiên cứu tại Indonesia chứng minh rằng vắc xin này là biện pháp can thiệp kinh tế hiệu quả Tại Pakistan, chi phí điều trị ngoại trú cho viêm phổi trẻ em là 13,44$, trong khi chi phí điều trị nội trú cao hơn nhiều, lên tới 2.043$ cho viêm màng não Nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy chi phí trung bình cho một trường hợp viêm phổi là 1.193$, với chi phí tự trả là 642$ Các khoản chi phí trong bệnh viện cao nhất cho một trường hợp là 1.064$, bao gồm phí chẩn đoán và thuốc Những dữ liệu này cung cấp căn cứ khoa học cho các quốc gia có mức độ bao phủ vắc xin thấp để đưa vắc xin phế cầu vào chương trình tiêm chủng của mình.
[171] Vì vậy, các hoạt động phòng ngừa, chủ yếu là tiêm phòng, nên được tiến hành thường xuyên [170], [174]
4.3.2 M ộ t s ố y ế u t ố ảnh hưở ng t ớ i k ế t qu ả điề u tr ị viêm ph ổ i do ph ế c ầ u Ở nghiên cứu này, thời gian điều trị trung bình của trẻ ≤ 24 tháng tuổi bị viêm phổi phế cầu dài hơi so với trẻ 25 đến 60 tháng tuổi (8,80 ± 4,37 ngày so với 7,42 ± 3,03; p < 0,05) Kết quả nghiên cứu của Gajewska và CS (2016) ở trẻ em tại Phần Lan bị viêm phổi do vi khuẩn cho thấy, thời gian nằm viện điều trịdao động từ 7,4 đến 9,7 ngày Thời gian điều trị của trẻ nhóm lớn tuổi ngắn hơn nhiều so với nhóm ≤ 2 tuổi [175] Trong khi nghiên cứu của Wieteska và CS (2022) cũng tại Phần Lan lại cho thấy, thời gian điều trị trung bình của trẻ bị viêm phổi phế cầu là 7,8 ngày [169] Ở người lớn bị viêm phổi không xâm nhập, thời gian nằm viện có xu hướng ngược lại: người lớn ít tuổi hơn thời gian nằm viện ngắn hơn Nghiên cứu của Lyngstad và CS (2021) và nghiên cứu của Rozenbaum và CS (2015) là các minh chứng [176], [177] Theo nghiên cứu của Lyngstad và CS (2021) cho thấy, những người tuổi từ
Thời gian nằm viện của bệnh nhân từ 50 đến 59 tuổi ngắn hơn so với những người từ 60 tuổi trở lên Theo nghiên cứu của Rozenbaum và cộng sự (2015), thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân viêm phổi không nằm ở khoa hồi sức tích cực tăng theo độ tuổi, từ khoảng 3,6 ngày ở trẻ em lên 7,7 ngày ở người lớn từ 85 tuổi trở lên.
Nghiên cứu cho thấy, mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian điều trị trung bình và tỷ lệ khỏi bệnh giữa hai nhóm tiêm và chưa tiêm vắc xin phòng phế cầu, nhưng thời gian điều trị trung bình của nhóm chưa tiêm (8,60 ± 4,35 ngày) cao hơn so với nhóm đã tiêm (7,87 ± 3,00 ngày) Tiêm vắc xin đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và chi phí điều trị cho bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh phế cầu xâm lấn Cụ thể, theo nghiên cứu của Naito và CS (2020), tỷ lệ tử vong và thời gian điều trị trung bình ở người già đã tiêm vắc xin là 3,9% và 6,4 ± 35,8 ngày, trong khi ở người chưa tiêm vắc xin, tỷ lệ này là 8,2% và 40,9 ± 59,9 ngày.
Theo nghiên cứu năm 2016, trẻ em dưới 2 tuổi bị viêm phổi phế cầu đã tiêm vắc xin PCV13 có thời gian nằm viện trung bình chỉ bằng 2/3 so với trẻ chưa tiêm Ở người lớn trên 75 tuổi, thời gian nằm viện giảm khoảng 20% ở nhóm đã tiêm vắc xin so với nhóm chưa tiêm Nghiên cứu của Ruth và cộng sự (2020) tại Ecuador cho thấy vắc xin phòng phế cầu giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong ở trẻ nhỏ và người già, với tỷ lệ nhập viện ở trẻ dưới 1 tuổi giảm 27% và trẻ dưới 5 tuổi giảm 33% Tỷ lệ tử vong do viêm phổi cũng giảm 14% ở trẻ dưới 1 tuổi, 10% ở trẻ dưới 5 tuổi và 22% ở người lớn từ 50-64 tuổi.
Nghiên cứu cho thấy thời gian điều trị trung bình ở trẻ viêm phổi phế cầu sử dụng kháng sinh và thuốc hạ sốt trước điều trị ngắn hơn so với nhóm không sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, với các số liệu lần lượt là 8,40 ± 4,12 ngày so với 8,59 ± 4,16 và 7,62 ± 3,68 so với 8,81 ± 4,26 Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Nguyễn Đăng Quyệt (2022) cho thấy rằng tỷ lệ trẻ có thời gian điều trị tại bệnh viện dưới 14 ngày ở nhóm sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện thấp hơn so với nhóm không sử dụng (78,52% so với 86,67%, p < 0,05), mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Điều này cho thấy việc điều trị kháng sinh trước khi nhập viện không làm giảm thời gian điều trị ở trẻ viêm phổi phế cầu Tuy nhiên, tỷ lệ khỏi bệnh ở nhóm sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện lại thấp hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm không sử dụng (64,18% so với 79,66%, p < 0,05) Do đó, có thể kết luận rằng việc sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện không chỉ không giúp giảm thời gian điều trị mà còn làm giảm tỷ lệ khỏi bệnh ở trẻ viêm phổi phế cầu.