Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của áp xe quanh amidan

TỔNG QUAN

Đặc điểm cơ bản về giải phẫu

1.1.1 Giải phẫu amiđan và các tổ chức quanh amiđan

Amiđan là một khối tổ chức lớn nhất của vòng bạch huyết Waldeyer Mỗi người đều có 2 amiđan nằm ở 2 thành bên họng trong hốc amiđan, được giới hạn bởi 2 trụ trước và sau của màn hầu, chạy hơi chếch xuống dưới, vào trong Mỗi amiđan có hình bầu dục, có 2 mặt, 2 bờ và 2 cực [10].Kích thước amiđan thay đổi to nhỏ khác nhau theo từng người, ở trẻ em thường to trong khi ở người già thường nhỏ, không dễ nhận thấy Phần nhìn thấy của amiđan chỉ phản ánh một phần kích thước thật của nó vì phần lớn amiđan bị lưỡi che lấp và bị vùi trong khẩu cái mềm. Kích thước trung bình của amiđan sau khi phát triển đầy là: cao 2 cm, ngang 1,5 cm , dày 1 cm và nặng khoảng 1,5 g [2].

Mặt ngoài Dính với màn hầu, được bao bọc bởi một lớp vỏ xơ ngăn cách

Amiđan với thành bên họng bởi một khoảng gọi là khoảng quanh amiđan Nửa dưới mặt ngoài có cuống amiđan là nơi có bó mạch thần kinh chạy vào amiđan nên vùng này khó bóc tách nên rất dễ chảy máu khi làm phẫu thuật Các phần còn lại của khoảng quanh amiđan chứa tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ dàng bị bóc tách và tụ mủ khi amiđan bị viêm nặng tạo nên những ổ áp xe quanh amiđan Qua thành bên họng, mặt ngoài amiđan còn liên quan với các khoảng quanh họng dẫn đến áp xe quanh amiđan có thể lan rộng gây viêm tấy lan toả vùng cổ và viêm trung thất.

Mặt trong là mặt tự do, không nhẵn mà có những lỗ mà mỗi lỗ lại đổ vào một khoang hẹp khác nhau và niêm mạc mặt này liên tục với niêm mạc họng miệng.

Bờ trước dính vào trụ trước và cơ lưỡi - màn hầu, trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà xuống dưới, ra ngoài xuống đến rãnh lưỡi amiđan Phía dưới khối amiđan dính vào trụ trước tạo với đáy lưỡi nếp tam giác.

Bờ sau của lá hầu bám vào trụ sau và cơ họng-màn hầu Trụ sau bắt đầu từ bờ tự do của buồm hàm, chạy thẳng xuống liên tục với thành bên của họng, tạo nên cơ xiết họng giữa Trụ sau mỏng hơn trụ trước nhưng dày hơn và có nhiều mạch máu tĩnh mạch.

Cực trên giới hạn bởi vòm của hai trụ và hố phía trên amidan Hố này thường có khe Tourtual sâu dần về phía trước và bên ngoài.

8 Nếp tam giác Hình 1.1 Giải phẫu amiđan bình thường nhìn từ phía trước [11]

Hốc Amiđan: các hốc amidan như những hầm ngầm từ bề mặt đi sâu vào nhu mô amiđan cho đến tận bao Mỗi bên amiđan có khoảng 10-30 hốc Các hốc đấy cũng làm tăng diện tích tiếp xúc bề mặt của amiđan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang lympho.

Khoang quanh amiđan nằm ở giữa khối amiđan và hố amiđan, khoang quanh amiđan chứa tổ chức lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và các sợi cơ vì vậy có thể bóc tách khối amiđan ra khỏi hố amiđan rất dễ dàng, nhất là ở trẻ em [2].

2 Trụ trước 3.Trụ sau 4.Cơ khít hầu trên

Hình 1.2 Vùng amiđan và các khoang quanh họng [11]

1.1.2 Liên quan mạch máu Động mạch nuôi dưỡng amiđan là nhánh động mạch khẩu cái lên, tách từ động mạch mặt ( ngành của động mạch cảnh ngoài), phân chia thành 2 nhóm chính:

- Nhóm ở cực dưới amiđan: là nhóm quan trọng nhất gồm:

+ Động mạch mặt: sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm sinh ra động mạch khẩu cái lên, động mạch này cho nhánh amiđan và tưới máu thành bên họng, đôi khi mạch amiđan xuất phát trực tiếp từ động mạch mặt.

+ Động mạch lưỡi: cũng cho 1 nhánh đi tới amiđan.

+ Động mạch hàm trong: cho nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm với 1 nhánh cho amiđan

+ Động mạch hầu lên: cũng cho 1 nhánh tới amiđan.

Tất cả các động mạch của amiđan đều đi qua thành ngoài họng ( cơ khít họng) để đi vào hố amiđan rồi sau đó vào amiđan qua cuống của nó Tại amiđan chúng làm thành 1 đám rối rồi phân bố qua các mô liên kết.

6 Động mạch khẩu cái xuống

Hình 1.3 Mạch máu nuôi amiđan [11]

Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái : Được chia làm 3 nhóm chính:

- Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của amiđan nhập vào hệ thống tĩnh mạch chân bướm rồi về xoang tĩnh mạch hang nội sọ.

- Các tĩnh mạch cuống trên của amiđan đi về tĩnh mạch cảnh ngoài.

- Các tĩnh mạch cuống dưới đi về tĩnh mạch cảnh trong [10].

1 Thân tĩnh mạch chung giáp – lưỡi – mặt

Hình 1.4 Các tĩnh mạch của amiđan [11]

1.1.3 Giải phẫu khoảng quanh họng

Khoảng quanh họng là những khoang ảo do các lá cân của cổ bao bọc các cấu trúc của vùng cổ tạo thành, đây là vùng giải phẫu rất phức tạp bởi vị trí nằm sâu, chứa nhiều cấu trúc thần kinh, mạch máu quan trọng của vùng cổ.

Khoảng quanh họng bao gồm có hai khoang:

+ Khoang sau trâm (khoang II)

+ Khoang trước trâm (khoang III)

Khoang sau họng nằm ở giữa họng và cột sống cổ khoang này còn được gọi là khoang sau tạng hay khoang sau họng của Henkée

+ Phía trước: là cơ siết họng trên và mạc hầu nền

+ Phía sau: là các cơ trước sống.

+ Phía bên: là bao cảnh (vách thẳng của cân Charpy).

+ Phía trên: là nền sọ.

Khoang dưới của cân cổ sâu chạy xuống tới nơi chia đôi khí quản ở trung thất trên, tương ứng với đốt ngực số 2 Tại đây, lá giữa của cân cổ sâu liên kết với lớp cân cổ sâu tạo thành mạc cánh.

- Thành phần chứa đựng trong khoang: Trong khoang này chứa tổ chức liên kết, các hạch bạch huyết Đặc biệt ở trẻ em có hạch Gillet, ở người lớn có hạch sau bên họng của Rouvieve ở ngang tầm đốt đội Các hạch này nhận bạch huyết từ vòm, vòi Eustache, thành sau bên họng, 1/3 sau hốc mũi và các xoang mặt…

+ Phía trước: là cân họng có niêm mạc phủ lên.

+ Phía sau: liên quan với khoang trước sống.

+ Phía trên:liên quan với nền sọ.

+ Phía dưới: thông với khoang sau tạng và trung thất.

Còn gọi là khoang hàm họng, khoang cạnh họng, có hình tháp lộn ngược. Đỉnh ở ngang mức xương móng, đáy ở nền sọ.

- Giới hạn và thành phần chứa đựng :

+ Đáy (ở nền sọ) : giới hạn trên của khoang này là một phần nhỏ của xương thái dương Thành trong trên sát với cân nối giữa chân bướm trong đến gai xương bướm.

Lịch sử nghiên cứu

- Ápxe quanh amiđan được mô tả lần đầu tiên vào thế kỉ thứ 14, tuy nhiên chỉ từ khi thuốc kháng sinh xuất hiện vào thế kỉ 20 thì bệnh mới được mô tả rộng rãi hơn.

- Năm 1947, Winkler đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị áp xe quanh amiđan [12]

- Năm 1973, Bonding đã nghiên cứu về cắt amiđan nóng trong thời gian ápxe, cho kết quả về thời gian điều trị nội trú của bệnh nhân là 6 ngày [13].

- Năm 1961, King đưa ra kiến nghị điều trị ápxe amiđan chỉ nên chọc hút dẫn lưu mủ (không chích rạch), tuy nhiên kết quả không khả quan [14].

Năm 1991, Brook I đã tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân bị áp xe quanh amidan và xác định được rằng vi khuẩn ái khí chiếm tới 65% tổng số trường hợp [15].

- Năm 2002, Matsuda đã nghiên cứu về 724 trường hợp ápxe quanh amiđan tại Nhật Bản trong khoảng thời gian từ năm 1988 – 1999 Theo nghiên cứu này vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là nhóm α – Hemolytic Streptococcus và gặp 13 trường hợp ápxe quanh amiđan gây biến chứng nhiễm trùng vùng cổ sâu và viêm trung thất [16]

- Năm 2006, Wang- Yu báo cáo về 4 trường hợp ápxe quanh amiđan thể dưới được điều trị thành công bằng kháng sinh (ampicillin + sulbactam) [17]

- Năm 2017, Tejs Ehlers Klug đã đưa ra các khía cạnh lâm sàng, vi khuẩn, các yếu tố nguy cơ của áp xe quanh amiđan và mối liên quan với áp xe cạnh hầu [5]

- Năm 1988, Lễ Sỹ Lân đã nghiên cứu về 136 trường hợp áp xe quanh amiđan gặp tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương thấy phương pháp điều trị chủ yếu theo cách kinh điển( penicilin kèm trích rạch dẫn lưu, sau 1 đến 3 tháng cắt amiđan) thì thời gian điều trị của 1 bệnh nhân tại viện là 8 ngày và giảm được số lượng kháng sinh cần sử dụng cho bệnh nhân so với phương pháp cắt amiđan nóng [18].

- Năm 2004, tại trung tâm Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh, Lê Huỳnh Mai đưa ra kết quả điều trị áp xe quanh amiđan bằng phác đồ Ampicilline + Gentamycine và Servizol cho các trường hợp nặng đều cho kết quả điều trị tốt, thời gian giúp bệnh nhân khỏi hoàn toàn là 8 ngày, các vi khuẩn nuôi cấy được vẫn là liên cầu beta và tụ cầu [8].

- Năm 2006 Sim Keo Pich đưa ra đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm tấy và áp xe quanh amiđan tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương từ tháng

11/2015 đến tháng 11/2016 cho kết quả về vi khuẩn gây bệnh nhiều nhất là liên cầu(48.57%), đã đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh như Azitromycine(100%), Gentamycin(89,47%) … [19]

- Năm 2017, Đỗ Thị Dung đã mô tả triệu chứng lâm sàng, vi khuẩn học và đánh giá kết quả điều trị áp xe quanh amiđan tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương [9]

Bệnh học của áp xe quanh amiđan

1.3.1 Định nghĩa Áp xe quanh amiđan là sự viêm mô liên kết cấp tính có nung mủ trong khoảng liên kết dễ bóc tách ở tổ chức xung quanh amiđan, tức là khoảng quanh amiđan Bệnh thường thấy ở thiếu niên và người trẻ, tuy nhiên người có tuổi vẫn có thể mắc bệnh này.

Bệnh thường là biến chứng của viêm amiđan cấp hoặc sau đợt cấp của viêm amiđan mạn tính

- Một số yếu tố thuân lợi:

+ Mắc bệnh mạn tính gây nên sự suy giảm sức đề kháng của cơ thể như: đái tháo đường, dị ứng, lao …

+ Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải.

- Nguyên nhân: Vi khuẩn gây bệnh thường nhiều loại trong đó chủ yếu là vi khuẩn của đường tiêu hoá và đường hô hấp trên như vi khuẩn ái khí (Streptococcus,

Các vi khuẩn gây viêm phổi bao gồm khuẩn cầu (Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus influenzae), vi khuẩn kị khí (Clostridium, Bacteroidaceae) và vi khuẩn đặc hiệu (trực khuẩn lao) Trong số này, Streptococcus chiếm 51,6%, Staphylococcus aureus chiếm 6,9%, Haemophilus influenzae chiếm 3,5% và Klebsiella pneumoniae chiếm 3,5%.

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh Ápxe quanh amiđan thường là biển chứng của viêm amiđan cấp hoặc sau đợt cấp của viêm amiđan mạn tính Một vài trường hợp có thể do biến chứng của răng số 8 hàm dưới [2] Có một số nghiên cứu nói đến vai trò của tuyển nước bọt phụ Weber – là các tuyến nhỏ nằm rải rác xung quanh cực trên amidan, khi các tuyến này bị viêm thì ổ viêm có thể xâm nhập vào khoang quanh amiđan và thường gây nên ápxe quanh amidan thể trước trên Bệnh xuất phát từ một ổ viêm trong khe amiđan rồi lan sang khoảng quanh amiđan bằng đường bạch huyết hoặc bằng cách thâm nhập dần, đặc biệt là khe Tourtual ở cực trên của amidan ăn sâu tới sát vỏ amidan gây ra ápxe quanh amiđan Tổ chức liên kết bạch huyết của amidan tụ đặc và nền lại hình thành vỏ bọc amiđan, trong lớp vỏ này có chứa các tuyến nhảy, các mạch máu nên vi khuẩn cũng có thể chui qua lớp vỏ bọc và theo con đường đó xâm nhập vào khoảng quanh amiđan Viêm nhiễm ở lợi, răng số 8 hàm dưới cũng có thể gây ra ápxe quanh amiđan theo đường bạch huyết.

- Bệnh thường bắt đầu với biểu hiện của viêm họng trong vài ngày rồi bớt đi nhưng không khỏi hẳn Mấy ngày sau lại có biểu hiện đau họng trở lại, đau hẳn 1 bên họng, đau nhiều, lan lên tai, mỗi lần ăn hoặc nuốt nước bọt thì họng đau tăng, dữ dội

- Toàn thân: Sốt 38-39 độ C, người mệt mỏi nhiều, có bộ mặt nhiễm trùng.

- Thực thể: một bên amiđan đỏ, màn hầu sưng tấy cùng bên với amiđan bị bệnh, lưỡi gà bị đẩy sang bên đối diện Hạch góc hàm sưng đau cùng bên.

- Chọc hút không có mủ.

+ Hội chứng nhiễm trùng- nhiễm độc: da mặt xạm, người có vẻ bơ phờ, mệt mỏi nhiều, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

+ Đau họng: là triệu chứng chính, hay gặp, bệnh nhân đau nhiều liên tục, ăn uống khó khăn vì đau, đau thường khu trú 1 bên và ngày càng tăng.

+ Nuốt đau, nuốt vướng ăn uống khó khăn

+ Nói khó, nói giọng ngậm hạt thị, há miệng rất hạn chế, rất đau, ít khi khít hàm thực sự.

+ Tăng tiết nước bọt, bộ dạng người bệnh rất đặc hiệu: người bệnh dùng một tay nâng đầu và nghiêng cổ về một bên, còn tay kia cầm khăn để chùi nước bọt vì tăng tiết Nói chung là bệnh nhân đau rất nhiều, đau ở họng, đau ở tai, để yên cũng đau, nói cũng đau, nuốt nước bọt cũng đau.

+ Toàn bộ họng đều đỏ nhưng bên bệnh đỏ bầm, sưng to

+ Lưỡi gà có thể bị phù mọng đỏ, sưng to bằng đầu ngón tay út và bị vẹo về bên lành.

+ Amiđan sưng vừa, đỏ, có giả mạc trắng.

+ Tuỳ theo thể lâm sàng: áp xe thể trụ trước hay sau mà triệu chứng thực thể khác nhau Các trụ trước hoặc sau sưng đỏ và nề mỏng, không di động đẩy dồn amiđan về phía trong, ra sau và xuống dưới hoặc ra trước.

+ Thanh quản, chủ yếu là thanh thiệt có phù nề

+ Hạch góc hàm sưng to và đau.

- Nếu điều trị đúng: bệnh lui nhanh, sau khi chích rạch bệnh nhân bớt đau hẳn rồi bình phục.

- Nếu không điều trị hoặc điều trị không đúng: Túi mủ tự vỡ vào họng, lỗ vỡ thưởng ở phần trên của trụ trước hoặc gần màn hầu, mủ khả thối Sau đó bệnh nhân hết sốt, hết đau nhưng ổ viêm tồn tại khá lâu, có xu hướng tải phát hoặc có thể dẫn đến các biến chứng khác [1]. Ổ apxe cũng có thể lan rộng ra các khoang khác của vùng cổ gây ra nhiễm trùng vùng cổ sâu với các biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc nặng hơn: bệnh nhân đau nhiều hơn, đau vùng cổ; cổ cứng, quay cổ đau, hạn chế quay cổ; da vùng cổ nề đỏ, nóng, đóng bánh; cổ sưng nề, biến dạng; có thể có tràn khí dưới da và tràn khí trung thất; lọc cọc thanh quản cột sống mất; khám họng thấy ứ đọng nhiều dịch xuất tiết, thành họng sưng nề, đỏ, đẩy lệch eo họng [9].

Người ta có thể chia ổ ápxe theo cơ địa, theo tuổi, theo tính chất diễn biến nhưng thường gặp nhất là chia theo vị trí:

- Thể trước trên: rất hay gặp, mù chiếm khoảng liên kết lỏng lẻo giữa bọc amiđan và cơ khít họng trên, sát trụ trước amiđan Túi mủ đẩy dồn amidan vào trong, xuống dưới, ra sau đồng thời cũng đẩy phỏng trụ trước về phía trước Thể này chiếm khoảng 90% các trường hợp ápxe quanh amiđan [2].

Hình 1 7 Hình ảnh áp xe quanh amiđan thể trước trên

Ở thể sau, khoảng liên kết lỏng lẻo xung quanh amidan bị ngăn chia bởi sau phồng lên, đẩy amidan về phía trước Điều này gây ra khó nuốt và đau lan lên tai Thể sau chiếm tỷ lệ khoảng 9-10% các trường hợp viêm amidan.

+ Thực thể: trụ sau bên bệnh sưng đỏ thành một khối, đẩy dồn amidan ra phía trước, lưỡi gà không bị phù nề, ít có khít hàm, nhưng thanh quản bị phù nề nhiều (nẹp phễu thanh thiệt, sụn phễu).

+ Thể này hay gây ra biến chứng nặng: phù nề thanh quản gây khó thở thanh quản Mù có thể lan vào ngăn động mạch cảnh trong Khi chích mủ cần thận trọng vì có động mạch cảnh trong ở cách mặt sau amiđan độ 15 mm [17].

- Thể dưới: hiếm gặp, chiếm khoảng 1% [2].

+ Khó nuốt là triệu chứng chính, mỗi lần muốt bệnh nhân rất đau, để nước bọt tràn ra miệng

+ Đau khi cử động lưỡi, bệnh nhân không thè lưỡi ra được.

+ Tiếng nói như người bị ngọng cứng lưỡi.

+ Đôi khi có khó thở.

+ Thực thể: bệnh nhân há miệng dễ dàng nhưng khi đặt đè lưỡi vào thì đau nhiều, một bên nền lưỡi sưng to, căng, đỏ từ rãnh lưỡi amiđan đến hổ lưỡi thanh thiệt. Thanh thiệt bị bẻ cúp xuống che lấp thanh quản.

+ Sưng hạch góc hàm 2 bên.

Trong nghiên cứu của Wang-Yu đã báo cáo 4 trường hợp ápxe quanh amidan thể dưới, tác giả cũng nhấn mạnh việc thăm khám kỹ vùng họng miệng để phát hiện bệnh từ giai đoạn sớm [17].

+ Xét nghiệm công thức máu: số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi tăng trên 10.000 BC/mm (tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng).

+ Xét nghiệm sinh hóa máu có CRP tăng, Procalcitonin tăng.

Điều trị

+ Điều trị nguyên nhân: khi chưa có kháng sinh đồ, sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm: liều cao, phổ rộng đường uống hoặc đường tiêm, xét phối hợp kháng sinh chống vi khuẩn kị khí Đánh giá lại hiệu quả sau 24 giờ và khi có kháng sinh đồ để đảm bảo độ nhạy cảm thích hợp.

+ Điều trị triệu chứng: Giảm đau, hạ sốt, chống phù nề, chống viêm

- Tại chỗ: Chích rạch dẫn lưu áp xe quanh amidan

- Chích rạch dẫn lưu áp xe cạnh cổ hoặc trung thất khi có biến chứng Thông

1.4.2 Điều trị cụ thể Điều trị ngoại khoa:

+ Khi đã có mủ thì phải chích rạch dẫn lưu.

+ Chọc hút mủ thăm dò trước khi chích rạch.

+ Dùng dao lá lúa rạch nhẹ nhàng rồi dùng kim Lubet - Barbon banh rộng vết rạch để mủ trào ra, lấy mủ nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ, dùng ống hút hút sạch mủ còn lại.

+ Theo dõi hàng ngày chỗ chích rạch dẫn lưu mủ để đảm bảo ổ mủ dẫn lưu tốt [2].

+ Điều trị ổn định trong vòng 2-3 tháng sau cần cắt amidan Amidan là nguyên nhân dẫn đến ápxe quanh amidan nên nếu còn để lại bệnh có xu hưởng tải phát do đó buộc phải cắt amidan. Điều trị nội:

+ Các kháng sinh lựa chọn: nhóm Beta - Lactam phối hợp với Metronidazol. Thường phối hợp kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III với Metronidazol Nếu bệnh nhân dị ứng với Beta - Lactam có thể thay bằng một kháng sinh khác như

Thuốc giảm đau, chống phủ nề, chống viêm.

Bồi phụ nước điện giải, giữ thăng bằng kiềm toan.

Dinh dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, sinh tố trong thành phần thức ăn hảng ngày Trường hợp bệnh nhân khó ăn uống, cần đặt sonde dạ dày, truyền qua đường tĩnh mạch, mở thông dạ dày nhằm cung cấp dinh dưỡng cho cơ thể người bệnh một cách tốt nhất.

+ Điều trị các biến chứng nếu có.

+ Điều trị các bệnh lý toàn thân kèm theo.

+ Vệ sinh tai mũi họng, răng miệng.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

50 bệnh nhân được chẩn đoán Áp xe quanh Amiđan đã được điều trị nội trú tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 1/2022 đến tháng 12/2022.

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định áp xe quanh Amiđan dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án.

- Bệnh nhân tuân thủ quá trình điều trị theo đúng quy trình nghiên cứu.

- Điều trị nội trú tại khoa cấp cứu Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

- Bệnh nhân được chọc dò nhưng không có mủ.

- Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm tấy quanh amiđan, viêm amiđan cấp mủ

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp hồi cứu, mô tả từng trường hợp.

Mẫu thuận tiện, được lựa chọn theo đúng tiêu chuẩn đặt ra Thực tế có 50 mẫu đạt tiêu chuẩn lựa chọn.

- Bộ dụng cụ khám tai mũi họng: đèn clar, đè lưỡi.

- Bộ khám nội soi TMH gồm máy nội soi Karl Storz.

Hình 2.1 Máy nội soi Tai Mũi Họng

- Bộ chích rạch ápxe quanh amiđan gồm: thuốc xịt Lydocain 10%, bơm kim tiêm nhựa 5 ml vô khuẩn, dao nhọn (11), kẹp Lubet- Barbon, lọ đựng bệnh phẩm vô trùng, máy hút và ống hút.

Các thông số nghiên cứu

Phần hành chính: địa chỉ, ngày vào viện, số hồ sơ.

+ Đông (từ tháng 11 – tháng 1). Đặc điểm lâm sàng

+ Viêm nhiễm tái phát nhiều lần.

+ Đã từng bị ápxe quanh amidan.

- Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi vào viện: số ngày tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện.

- Điều trị trước khi vào viện:

+ Thay đổi giọng nói (nói giọng ngậm hạt thị)

+ Amiđan bị đẩy lệch ra sau, vào trong, xuống dưới

+ Amiđan bị đẩy lệch ra trước

+ Lưỡi gà đẩy lệch về bên lành

+ Thành sau họng bị đẩy phồng

Các kết quả cận lâm sàng.

+ Kết qủa bạch cầu Tăng > 10 G/L Tăng cao > 15 G/L Bình thường < 10 G/ L

- Đặc điểm vi khuẩn học:

+ Kết quả xét nghiệm vi khuẩn:

+ Kết quả định danh vi khuẩn: loại vi khuẩn định danh được:

+ Số loại vi khuẩn phân lập được trong 1 mẫu bệnh phẩm: 1 loại vi khuẩn.

+ Kháng sinh đồ: Nhạy cảm (Susceptible - S) Trung gian (Intermediate - I) Đề kháng (Resistante – R)

Xử lí số liệu

- Lập các mối liên quan giữa các số liệu thu được thành các bảng, biểu theo mục tiêu nghiên cứu.

- Số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học.

- Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 26.0

- Tính trị số trung bình của mẫu nghiên cứu

- Phân tích, so sánh kết quả thu được với kết quả của các tác giả khác

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Khoa cấp cứu bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2022 đến tháng 12/2022.

Đạo đức nghiên cứu

- Đề tài được thực hiện theo đúng quy định của nghiên cứu y sinh.

- Thông tin liên quan đến bệnh nhân được bảo mật và chỉ sử dụng với mục đích nghiên cứu.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng của áp xe quanh amiđan

 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Biểu đồ 3 1 Phân bố theo tuổi

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi.

- Độ tuổi trung bình là 48,7 ± 14,9, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18, lớn tuổi nhất là 85.

- Bệnh nhân hay gặp nhất ở nhóm tuổi lao động từ (20-60 tuổi), chiếm 74%.

 Phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3 2 Phân bố theo giới

Tỉ lệ bệnh nhân bị áp xe quanh amiđan ở nam gặp 36/50 trường hợp chiếm 72%; gấp 2,5 lần số nữ giới mắc bệnh chiếm 28%.

Biểu đồ 3 3 Phân bố theo mùa

- Bệnh gặp rải rác ở các mùa quanh năm, gặp nhiều nhất vào mùa nóng (mùa hạ, mùa thu) với tỉ lệ lần lượt là 34% và 26%

- Mùa xuân gặp ở 11/50 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 22% và mùa đông ít gặp hơn

3.1.2.1 Các yếu tố tiền sử

Bảng 3 1 Các yếu tố tiền sử

Viêm Amiđan tái diễn 28 56,0 Đã bị ápxe quanh amiđan 2 4,0

- Phần lớn các bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm tại amiđan và khoang quanh amiđan (30/50 BN) chiếm 60%, trong đó tỉ lệ gặp viêm amiđan cấp tái diễn nhiều lần chiếm 56% ở 28/50 BN và chỉ có 2/50 BN đã từng bị áp xe quanh amiđan chiếm 4%.

- Tỉ lệ các bệnh nhân sử dụng rượu bia và uống nước đá thường xuyên (9/50 BN) chiếm 18%

- Ít gặp hơn là các bệnh răng miệng như nhổ răng số 8, đau răng khôn gặp ở 2/50 BN chiếm 4% và có 1/50 BN có tiền sử hóc xương cá chiếm 2%.

3.1.2.2 Thời gian trước khi nhập viện:

Bảng 3 2 Thời gian trước khi nhập viện

Thời gian trước khi nhập viện n Tỉ lệ

- Bệnh nhân đến viện sau 3 – 4 ngày sau khi có dấu hiệu đầu tiên chiếm tỉ lệ cao nhất với 24/50 BN chiếm tỉ lệ 48%.

- Số bệnh nhân đến viện sau 5 – 6 ngày chiếm 20% (10/50 BN), bệnh nhân đến muộn sau ngày thứ 7 có 14/50 BN (chiếm 28%)

- Bệnh nhân đến sớm trong ngày thứ 1- 2 chiếm tỉ lệ thấp 4% chỉ có 2/50 BN đều đến vào ngày thứ 2 và không có bệnh nhân nào đến vào ngày đầu tiên của bệnh.

3.1.2.2 Điều trị trước khi vào viện

 Điều trị trước khi vào viện

Bảng 3 3 Điều trị trước khi vào viện Điều trị n Tỉ lệ

Chưa điều trị 9 18% Đã dùng kháng sinh 37 74% Đã dùng kháng sinh + chọc hút 4 8%

- Hầu hết phần lớn các bệnh nhân đã điều trị trước khi vào viện (41/50 BN), chiếm 82% Trong số đó có 37/50 Bn dùng kháng sinh đơn thuần ( chiếm 70%) và 4/50

BN đã dùng kháng sinh kết hợp với chọc hút ổ áp xe.

- Tỉ lệ bệnh nhân chưa điều trị gì chiếm 18% gặp ở 9/50 BN.

Bảng 3 4 Triệu chứng toàn thân

- Triệu chứng toàn thân có sốt, gặp ở 50% các trường hợp và một nửa trường hợp không thấy xuất hiện triệu chứng sốt.

Bảng 3 5 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng n Tỉ lệ Đau họng, nuốt đau 50 100%

Nuốt vướng 33 66% Ăn uống kém 33 66%

Thay đổi giọng nói 27 54% Đau lan lên tai 13 26% Đau vùng cổ 13 26%

- Các triệu chứng thường gặp của ápxe quanh amiđan là nuốt đau 50/50

Trong số 50 bệnh nhân mắc u nhầy họng, tất cả đều có triệu chứng nghẹt mũi (100%), 33 bệnh nhân (66%) gặp khó khăn khi nuốt và ăn uống, 27 bệnh nhân (54%) có giọng nói thay đổi (nói ngọng), 13 bệnh nhân (26%) bị đau lan lên tai và đau vùng cổ.

- Các triệu chứng khác ít gặp hơn như quay cổ hạn chế thường gặp khi áp xe quanh amiđan gây biên chứng gặp 7/50 BN (chiếm tỉ lệ 14%), khó thở gặp ở 2/50 BN (chiếm tỉ lệ 4%)

Bảng 3 6 Triệu chứng thực thể

Amiđan bị đẩy dồn vào trong, ra sau, 39 78% xuống dưới

Amiđan bị đẩy ra trước 11 22%

Lưỡi gà bị đẩy lệch về bên lành 40 80%

Thành sau họng bị đẩy phồng 3 6%

- Há miệng hạn chế gặp ở 38/50 các trường hợp đến khám, nguyên nhân chính là do đau Amiđan sưng, đỏ gặp ở 30/50 BN chiếm 60%, trụ trước amiđan sưng phồng chiếm tỉ lệ 78% gặp ở 39/50 BN nhiều hơn trụ sau sưng phồng chỉ chiếm 22% với 11/50 BN.

- Tất cả các trường hợp amiđan bị đẩy lệch khi các trụ sưng phồng trong đó có 78% bị đẩy lệch vào trong xuống dưới và ra sau (39/50 BN), còn lại 22% bị đẩy lệch ra trước (11/50 BN).

- Các triệu chứng khác như lưỡi gà bị đẩy lệch về bên lành (40/50BN) chiếm 80%, nổi hạch góc hàm (20/50 BN, chiếm40%).

Tỉ lệ sau họng bị đẩy lên chiếm 6% (3/50 bệnh nhân), trong khi phù nề thanh quản xuất hiện ở 7/50 trường hợp, tương ứng với 14%.

Bảng 3 7 Vị trí tổn thương

- Vị trí áp xe quanh amiđan ở bên phải và trái không có sự khác nhau, 48% bên phải và 52% ở bên trái.

- Không gặp trường hợp bệnh lý nào bị cả 2 bên

Bảng 3 8 Các thể lâm sàng

Thể lâm sàng n Tỉ lệ

- Phần lớn các bệnh nhân bị ápxe quanh amiđan thể trước trên (39/50 BN) chiếm 78%.

- Ít gặp hơn là ápxe quanh amiđan thể sau (11/50 BN) chiếm 22%.

- Không gặp bệnh nhân nào ápxe quanh amiđan thể dưới.

Đặc điểm cận lâm sàng của áp xe quanh amiđan

Bảng 3 9 Đặc điểm chỉ số bạch cầu trên công thức máu

- Chỉ số bạch cầu tăng trung bình là 17,6 ± 4,4 G/L

- Trong tất cả các trường hợp xét nghiệm công thức máu, hầu hết các bệnh nhân đều có tăng bạch cầu >10 G/L (94%) trong đó có 70% tăng cao > 15 G/L, 24% trường hợp có chỉ số bạch cầu trong khoảng 10 – 15 G/L, chỉ có 3 trường hợp có chỉ số bạch cầu bình thường (< 10 G/L) chiếm 6%.

3.2.2 Kết quả xét nghiệm vi khuẩn

 Kết quả xét nghiệm vi khuẩn

Biểu đồ 3 4 Đặc điểm kết quả nuôi cấy vi khuẩn

- Số bệnh nhân có kết quả nuôi cấy dương tính là 10/50 BN chỉ chiếm 20% trong các trường hợp, hầu hết kết quả nuôi cấy vi khuẩn là âm tính chiếm 80% (40/50 BN).

- Trong các vi khuẩn phân lập được, đứng đầu là Streptococcus với tỉ lệ 80% (8/10 mẫu), hiếm gặp hơn là Klepsiella (1/10 mẫu: chiếm 10%), Có 1/10 mẫu là

 Số loại vi khuẩn phân lập được trong 1 mẫu bệnh phẩm

Bảng 3 10 Số loại vi khuẩn phân lập được trong 1 mẫu bệnh phẩm

Số loại vi khuẩn n Tỉ lệ

- Tất cả các mẫu bệnh phẩm đều nuôi cấy được 1 loại vi khuẩn (10/10 BN).

- Không có mẫu bệnh phẩm nào nuôi cấy được > 1 loại vi khuẩn.

3.2.3 Kết quả kháng sinh đồ

Bảng 3 11 Đặc điểm kháng sinh đồ của nhóm Streptococcus

- Liên cầu còn nhạy cảm với nhiều loại kháng sinh nhất là cephalosporin thế hệ 3,4 (Cefotaxime 100%, Ceftriaxone 100%, Ceftazidine 87,5%), ức chế - lactamase (Amox+Acid Clavuanic 87,5%)

- Với tỉ lệ nhạy cảm ít hơn là nhóm Glycopeptided (Vancomycin 75%),

Tetramycin (Doxycyclin 62,5%), Cephalosporin thế hệ 2 (Cefuroxime 62,5%)

- Kháng sinh kháng liên cầu cao là nhóm Macrolid (Erythromycine 75%),

Aminoglycosids (Gentamycin 62,5%, Amikacine 50%), Fluroquinolones (Ofoxacine

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

4.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Từ biểu đồ 3.1 chúng tôi thấy tuổi trung bình trong nghiên cứu là 48,7 ± 14,9 tuổi. Phần lớn bệnh nhân trong độ tuổi lao động từ (21-60 tuổi), chiếm 74% Nhóm tuổi trên 60 gặp ở 12/50 bệnh nhân với tỉ lệ 24%, người cao tuổi nhất trong nhiên cứu là 85 tuổi Bệnh nhân thuộc nhóm dưới 20 tuổi chỉ chiếm 2% (1/50 bệnh nhân), bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18.

Trong 50 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, lứa tuổi lao động chiếm phần lớn, ít gặp hơn ở những người lớn tuổi và ở độ tuổi thiếu niên. Điều này khác hơn so với các tài liệu khác là Romaine [22], Võ Tấn [1] đã nêu ra độ tuổi thường gặp ở thanh thiếu niên.Tuy nhiên lại tương tự với nhiều tác giả khác như Đỗ Thị Dung [9], Lê Huỳnh Mai [8], Terrence [23], Sim Keo Pich [19],Trương Kim Tri [24], Phạm Văn Vũ [25], bệnh cũng thường gặp ở lứa tuổi lao động (từ 21-

60) Nguyên nhân được cho có thể là trẻ em và người cao tuổi được người nhà theo dõi và điều trị đầy đủ trong khi người ở lứa tuổi lao động thường có tâm lí chủ quan và không có thời gian đi khám bệnh Điều này khác thường, Romaine đã nêu ra độ tuổi thường gặp ở thanh thiếu niên.

Theo biểu đồ 3.2 chúng tôi thấy tỉ lệ mắc bệnh áp xe quanh amiđan ở Nam/

Nữ là 2,5:1 ( Nam chiếm 72%, Nữ chiếm 28%) Chúng tôi nghĩ do nữ giới có tâm lý bảo vệ sức khoẻ tốt hơn thường ít sử dụng các thức ăn cay nóng, đồ uống có cồn gây bỏng hoặc phù nề niêm mạc, đồng thời việc giữ gìn vệ sinh răng miệng ngay sau ăn cũng làm giảm khả năng gây bệnh của vi khuẩn vùng họng miệng cũng như thường đến khám và được điều trị sớm hơn, giảm được các biến chứng Một số tài liệu khác cũng ghi nhận rằng tỉ lệ mắc ở nam giới cao hơn do có nhiều yếu tố thuận lợi gây nên áp xe quanh amiđan và làm tăng khả năng tái phát như thói quen dùng rượu bia, hút thuốc lá [26] Kết quả này tương tự với các kết quả khác của tác giả đưa ra về tỉ lệ Nam/Nữ như Lê Huỳnh Mai 2,5:1 [8], Kipping 3:1 [27], Kessoku H 5,5:1 [28] … Mặt khác, một số nghiên cứu có kết quả cho rằng tỉ lệ bệnh gặp ở nam và nữ không có sự khác biệt: Freire 42,6/57,4 [29], Lockhart 55/45 [30].

Nguyên nhân lý giải cho sự khác biệt này có thể là do tỷ lệ phụ nữ uống rượu, hút thuốc ở nước ta còn thấp hơn nhiều so với nam giới hoặc có thể do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ và khác nhau nên có sự giao động tỉ lệ tuỳ thời điểm nghiên cứu.

Từ biểu đồ 3.3 chúng tôi cho thấy bệnh mắc phải rải rác quanh năm, nhiều bệnh TMH mãn tính bệnh nhân chỉ đi khám khi trời đẹp nhưng mặt bệnh này là một bệnh không thể trì hoãn, thống kê cho thấy bệnh thường gặp nhiều nhất là mùa nóng (mùa hạ,thu) chiếm tỉ lệ lần lượt là 34% và 26%, mùa xuân chiếm tỉ lệ 22% cũng gần giống mùa đông với tỉ lệ 18% Kết quả này tương đương với các nghiên cứu trong nước và một số nghiên cứu khác ở châu Á như Lê Sỹ Lân [18], Bonding [13], Nicklaus [31] Còn ở châu Âu mặt bệnh này lại hay gặp vào mùa xuân [7] Điều này có thể lý giải do thời tiết ở Việt Nam tương đối khắc nghiệt, ngoài 4 mùa xuân, hạ, thu, đông trong năm thì có khi lại đầy đủ bốn mùa trong một ngày bên cạnh đó Việt Nam thuộc vùng nhiệt đới có mùa hè nóng ẩm là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn sinh sôi, đồng thời thói quen sinh hoạt vào mùa hè như đi bơi, ăn uống đồ lạnh, ngồi điều hoà quá lạnh….cũng là yếu tố thuận lợi để khởi phát bệnh.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn sau đợt cấp viêm amiđan là nguyên nhân đứng hàng đầu khởi phát áp xe quanh amiđan (28/50 BN) chiếm 56%, phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác như Wolf M [32], Knipping [27], Sideris

[3] và nhiều tài liệu y văn của các tác giả: Lương Sỹ Cần [33], Võ Tấn [1], Ngô Ngọc Liễn [34] …có 2 bệnh nhân đã bị áp xe quanh amiđan trước đó chiếm 4%, Sim Keo Pich cũng đã báo cáo có 3 bệnh nhân trong nghiên cứu có tiền sử áp xe quanh amiđan chiếm 8,57% [19].

Ngoài ra, có 2 bệnh nhân chiếm 4% có tiền sử bị bệnh răng miệng như nhổ răng, viêm răng số 8 Theo nghiên cứu sử dụng rượu bia, uống nước đá cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh chiếm 18% và có 1 bệnh nhân có tiền sử hóc xương cá trước đó chiếm 2% Điều này cũng thống nhất với các nhận định của các tác gỉả Bonding P.

4.1.1.5 Thời gian trước khi nhập viện

Trong 50 trường hợp nghiên cứu, không có bệnh nhân nào đến viện trong

2 chiếm tỉ lệ thấp là 4% Chủ yếu bệnh nhân vẫn thường đến viện sau 3 – 4 ngày chiếm tỉ lệ cao nhất 48%, có 10 bệnh nhân vào viện sau 5 – 6 ngày chiếm tỉ lệ 20%, bên cạnh đó số bệnh nhân đến muộn sau 7 ngày vẫn còn cao chiếm tỉ lệ 28% có thể là do suy nghĩ chủ quan chưa hiểu biết về bệnh và tự ý điều trị ở nhà của người bệnh, ngoài ra do tính cách chịu đựng của người bệnh đến khi triệu chứng xảy ra nặng nề ảnh hưởng cuộc sống sinh hoạt thì mới đến viện khám Tỉ lệ các trường hợp vào viện muộn cao hơn sao với nghiên cứu của Kieff có 5% bệnh nhân vào viện trong ngày đầu và có đến 75% trường hợp vào viện ngay trong ngày thứ 2 thứ 3 của bệnh [36] Ngược lại trong nghiên cứu này chúng tôi thấy bệnh nhân đến sớm hơn so với nghiên cứu của Lê Sỹ Lân [18] (42,5% bệnh nhân vào viện vào ngày 6 – 7, 22,7% bệnh nhân đến sau 7 ngày và vẫn có 11% vào viện sau 10 ngày) cho thấy trong những năm gần đây người dẫn cũng đá có ý thức hơn trong việc giữ gìn sức khoẻ nên đã đi khám bệnh sớm hơn so với trước đây.

4.1.1.6 Điều trị trước khi nhập viện

Theo nghiên cứu có 41 bệnh nhân đã điều trị kháng sinh trước khi đến viện chiếm 82% trong đó có 4 bệnh nhân đã được chọc hút mủ thăm dò ổ áp xe nhưng không đỡ và diễn biến nặng thêm khiến bệnh nhân phải nhập viện (chiếm 8%) phù hợp với tình hình thời gian trước khi nhập viện kéo dài hơn, còn lại chỉ có 9 bệnh nhân chưa điều trị gì trước khi đến khám chiếm 18% Số bệnh nhân chưa điều trị gì tương đồng với kết quả của Sim Keo Pich năm 2006 (tỉ lệ chưa dùng kháng sinh là 14,28%) [19] và thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Văn Vũ ( tỉ lệ chưa điều trị gì 31,3%) [25], Đỗ Thị Dung (tỉ lệ chưa điều trị kháng sinh chiếm 24%) [9] Đáng chú ý, có 41/50 trường hợp dùng kháng sinh trước khi vào viện nhưng vẫn xảy ra biến chứng chứng tỏ điều trị chưa đúng cách dẫn đến khó khăn trong việc chẩn đoán xác định và lựa chọn kháng sinh điều trị tiếp theo.

Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân có sốt chiếm 50% (25/50 BN) phù hợp với các nghiên cứu của Lê Huỳnh Mai (37%) [8], Phạm Khánh Hoà (57,14%)

Trong nghiên cứu của Đỗ Thị Dung và Passy, tỷ lệ sốt cao chiếm 90% và 92,4% tương ứng, một phần do bệnh nhân thường sử dụng kháng sinh trước khi đến viện (lên đến 82%) Sốt thường xuất hiện sớm trong các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên, gây tăng cảm giác mệt mỏi và cần được theo dõi chặt chẽ nếu sốt quá cao.

Trong nghiên cứu 50 bệnh nhân thì tất cả các bệnh nhân đều có triệu chứng đau họng và nuốt đau (chiếm tỉ lệ 100%), đau nhiều, đau liên tục tăng dần và đau khu trú một bên, đây chính là triệu chứng khó chịu nhất buộc người bệnh phải đến khám Triệu chứng đau họng của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu của Lê Huỳnh Mai [8], Phạm Văn Vũ [25] … đều chiếm 100% Đau họng, nuốt đau làm bệnh nhân ăn uống kém, ăn uống khó khăn chiếm 66% Các triệu chứng khác như nuốt vướng chiếm 66%, thay đổi giọng nói, nói giọng ngậm hạt thị gặp ở 54%, trong nghiên cứu của Kim Seo Pich thay đổi giọng nói chiếm 71,43% Ngoài ra có thể gặp đau lan lên tai (26%), đau vùng cổ (26%) và các triệu chứng khi áp xe quanh amiđan gây biến chứng như quay cổ hạn chế (14%), hiếm gặp hơn có triệu chứng khó thở chiếm 4% … cũng là những triệu chứng đã mô tả trong y văn, theo Bruce [39] và Kevin [40] khó thở chủ yếu do đường thở bị chèn ép lại hoặc khi bệnh đã lan vào trung thất.

Vì vậy, trước một bệnh nhân đau họng nhiều, khu trú một bên, đau tăng khi nuốt, nuốt vướng và thay đổi giọng nói như giọng ngậm hạt thị thì các bác sỹ lâm sàng có thể nghĩ đến bệnh lý áp xe quanh amiđan, chuyển bệnh nhân đến các bác sỹ chuyên khoa để khai thác thêm các triệu chứng thực thể khẳng định chẩn đoán, mức độ, biến chứng đồng thời đưa ra các chỉ định cận lâm sàng và hướng điều trị thích hợp.

Trong các bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 76% có triệu chứng há miệng hạn chế nguyên nhân chính là do đau, biểu hiện amiđan sưng đỏ chiếm 60% Chủ yêu các bệnh nhân có sưng phồng trụ trước (chiếm 78%), chỉ có 22% sưng trụ sau amiđan và làm cho lưỡi gà bị đẩy lệch về bên lành chiếm tỉ lệ 80%, nổi hạch góc hàm chiếm 40% Tất cả các trường hợp amiđan bị đẩy lệch khi trụ trước và sau bị sưng phồng trong đó có 78% bị đẩy lệch amiđan vào trong xuống dưới và ra sau, còn lại 22% bị đẩy lệch ra trước Ngoài ra, có 6% các trường hợp thành sau họng bị đẩy phồng và có 14% bệnh nhân có phù nề thanh quản Trong nghiên cứu của Seo Kim Pich, các triệu chứng như sưng hạch góc hàm cũng chiếm 40%, amiđan sưng đỏ chiếm 60% [19] Đỗ Thị Dung đã nêu tỉ lệ bệnh nhân có trụ trước amiđan sưng phồng là 92%, trụ sau amiđan sưng phồng là 8% [9].

Đặc điểm cận lâm sàng

4.2.1 Kết quả công thức máu

Nghiên cứu tỷ lệ bạch cầu trong áp xe quanh amidan cho thấy có giá trị về tiên lượng mức độ và thời gian điều trị của bệnh Theo kết quả nghiên cứu, tỷ lệ bạch cầu > 10G/L là 94%, trong đó số lượng bạch cầu > 15G/L chiếm tới 70% Điều này khác biệt so với nghiên cứu của Phạm Văn Vũ, người chỉ ra rằng tỷ lệ bạch cầu > 15G/L là 40,6%.

>15G/L (17%) [8], Truơng̛ Van̆ Tám 80% truơ̛ ̀ng hơp ̣ áp xe quanh amiđan có cong ̂ thức bacḥ cầu >10G/L [43] Sư ̣khác nhau này cóthểdo hiẹû quảđiều tri ̣kháng sinh truớ̛c vào viẹn̂ khác nhau của các mẫu nghiê n cứu.

4.2.2 Đặc điểm vi khuẩn học

Tỉ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính chỉ có 20% và có đến 80% có kết quả nuôi cấy âm tính, theo nghiên cứu của Lê Huỳnh Mai tỉ lệ mọc là 56% [8], Phạm Trần Anh và Pich là 39,1% [41] Trởlaịbảng phân tich́ sử dung ̣ kháng sinh trư ớc khi vào viện (bảng 3.3) thấy rằng tỉ lệ dùng kháng sinh trước vào viện là 82%, như vậy cóthểtỷlệ sử dung ̣ kháng sinh trước vào viện đa ̃ảnh hưởng đến kết quảnuôi cấy vi khuẩn ởmẫu nghiên cứu hoặc có thể lấy bệnh phẩm không đúng quy cách, bị khô do đưa không kịp thời, kỹ thuật và hiệu quả nuôi cấy phân lập vi khuẩn, đặc biệt là nuôi cấy vi khuẩn kị khí trong nhiễm trùng vùng họng miệng còn nhiều hạn chế.

Trong những vi khuẩn phân lập được, đứng đầu là Streptococcus với tỉ lệ 80%, hiếm gặp hơn là Klepsiella (10%), H.I (10%), nhìn chung liên cầu là loại vi khuẩn hay gặp nhất trong áp xe quanh amiđan Trong nghiên cứu của Sim Keo Pich,

Streptococcus chiếm 48,43%, Staphylococcus aureus chiếm 31,43%, Streptococcus pneumoniae chiếm 8,57%, Klebsiella chiếm 2,86% [19], từ đây ta cũng thấy sự thay đổi về vi khuẩn gây bệnh sau hơn 10 năm, có thể do việc điều trị bằng kháng sinh đã làm thay đổi loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp.

4.2.2.2 Kết quả kháng sinh đồ

Thực hiện kháng sinh đồ với Streptococcus cho kết quả còn nhảy cảm với nhiều loại kháng sinh nhất là cephalosporin thế hệ 3,4 (Cefotaxime 100%, Ceftriaxone 100%, Ceftazidine 87,5%), ức chế -lactamase (Amox+Acid Clavuanic 87,5%), với tỉ lệ ít hơn là nhóm Glycopeptided (Vancomycin 75%), Tetramycin

(Doxycyclin 62,5%), Cephalosporin thế hệ 2 (Cefuroxime 62,5%) Kháng sinh kháng liên cầu cao là nhóm Macrolid (Erythromycine 75%), Aminoglycosids (Gentamycin 62,5%, Amikacine 50%), Fluroquinolones (Ofoxacine 50%, Ciprofloxacine 37,5%) Theo Lê Huỳnh Mai liên cầu còn nhạy với Amoxicillin + Acid clavunic 93,7%; Ciprofloxacine 76,4%; đã kháng với Gentamycine 83,4% và Vancomycine 91,0% [8] Theo Sim Keo Pich, Liên cầu nhạy cảm với Cefotaxim là 68,42%; và đã đề kháng với Amoxicillin + Acid clavulanic 63,16%; Gentamycine 89,47% [19] Theo các kêt quả nghiên cứu trên ta thấy vi khuẩn gây ápxe quanh amiđan rất đa dạng, gồm cả vi khuẩn ái khí lẫn yếm khí Loại vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ của mỗi loại vi khuẩn có sự thay đổi theo thời gian vì vậy kháng sinh đồ là chìa khóa trong việc lựa chọn kháng sinh thích hợp để điều trị những vi khuẩn có độ kháng thuốc cao hiện nay.

Thuốc kháng sinh được phát hiện đầu tiên vào năm 1947 và tình trạng kháng kháng sinh ngày càng phổ biến do sử dụng không đúng cách, quá tải bệnh viện và chăn nuôi sử dụng rộng rãi Hệ quả là vi khuẩn kháng thuốc khiến việc điều trị trở nên khó khăn và kém hiệu quả Ở Mỹ, mỗi năm có hơn 2 triệu ca mắc bệnh nhiễm khuẩn kháng kháng sinh, trong đó khoảng 23.000 người tử vong.

Tại Việt Nam, việc quản lý và sử dụng kháng sinh bừa bãi, người dân dễ dàng mua được thuốc kháng sinh không cần chỉ định bác sĩ làm tình trạng viêm nhiễm nặng, độc tính vi khuẩn tăng, dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh ngày càng phổ biến trong điều trị viêm amidan.

Các biện pháp hạn chế sự gia tăng vi khuẩn kháng kháng sinh:

 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn (là tương đối).

 Chọn kháng sinh theo kết quả của kháng sinh đồ: ưu tiên kháng sinh phổ hẹp, đặc hiệu với vi khuẩn và khuếch tán tốt tới ổ nhiễm khuẩn.

 Dùng kháng sinh đủ liều, đủ thời gian: các nhiễm khuẩn nhẹ 1 đợt điều trị thường kéo dài 7-10 ngày, thường kéo dài đến khi hết triệu chứng 2-3 ngày Với các nhiễm khuẩn nặng thì đợt điều trị kéo dài hơn.

 Phối hợp các kháng sinh hợp lý: để tăng tác dụng lên các chủng đề kháng, nới rộng phổ tác dụng và tránh tạo ra những chủng vi khuẩn kháng thuốc.

 Đề cao các biện pháp khử trùng và tiệt trùng.

 Liên tục giám sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn để có chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý.