P ag e2 Hồi Sức Sớm Và Tối Ưu Hóa Huyết Động Bản lược dịch của BSCKI Trần Minh Thành khoa HSTC CĐ Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Khánh Hòa Một trong những mục tiêu trong việc quản lý sớm bệnh nhân nhiễm trùng[.]
Hồi Sức Sớm Và Tối Ưu Hóa Huyết Động Bản lược dịch BSCKI Trần Minh Thành- khoa HSTC-CĐ Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Khánh Hòa Page Để tối ưu hóa huyết động theo mục tiêu có lợi, rõ ràng thời gian quan trọng Trái ngược với thử nghiệm bệnh nhân phẫu thuật có nguy cao giai đoạn chu phẫu, đối tượng nghiên cứu trước định điều trị ngẫu nhiên muộn nhiều, 72 sau có biểu ban đầu.83 Trong phân tích tổng hợp bệnh nhân hồi sức phân tầng nghiên cứu theo mức độ nặng thời điểm can thiệp (sớm so với muộn), lợi ích kết xác định nhóm bệnh nhân mắc bệnh nặng bắt đầu điều trị can thiệp sớm.85 Một phân tích tổng hợp, lần tập trung vào bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, nhận thấy hồi sức định lượng (nghĩa tối ưu hóa huyết động sớm nhắm mục tiêu) có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp bệnh nhân nhiễm trùng huyết, áp dụng Một mục tiêu việc quản lý sớm bệnh nhân nhiễm trùng huyết hồi sức hiệu để khơi phục tình trạng tưới máu mô đủ giảm nguy tổn thương đa quan Một số giả thuyết phát triển để giải thích mối liên quan sốc phát triển suy quan bệnh nhân hồi sức Một giả thuyết cho thấy suy quan suốt q trình chăm sóc tích cực xảy hậu việc cung cấp thiếu oxy cho quan mô Dựa giả thuyết gợi ý bệnh nhân nên hồi sức đạt mục tiêu cung cấp oxy toàn thân mức bình thường nhằm cố gắng ngăn ngừa tình trạng suy quan cải thiện kết cục Khái niệm cung cấp oxy mức bình thường đề cập đến việc sử dụng hồi sức dịch truyền thuốc tăng co bóp để tăng cường cung cấp oxy nhằm đạt mục tiêu xác định trước Một số nghiên cứu xem xét khái niệm này, điều quan trọng phải nhận số nghiên cứu thực quần thể bệnh nhân nặng không đồng quần thể bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Các thử nghiệm lâm sàng sớm bệnh nhân nguy cao phẫu thuật chứng minh kết có lợi.81,82 Tuy nhiên, sau đó, nhiều thử nghiệm cung cấp oxy mức bình thường bệnh nhân hồi sức khơng chứng minh lợi ích nào.83,84 Một phân tích tổng hợp kết luận oxy mức bình thường bệnh nhân hồi sức khơng có lợi 85 khái niệm phần lớn khơng ưa chuộng vào năm 1990 sớm, định nghĩa hơn 24 sau biểu hiện.86 Những liệu gợi ý hồi sức định lượng điều trị nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng thực tế có lợi—ở bệnh nhân Khái niệm can thiệp sớm sở lý luận đằng sau nghiên cứu điều trị nhắm mục tiêu sớm (EGDT) nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng Rivers cộng sự.49 EGDT phương pháp hồi sức định lượng cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết liên quan đến việc nhắm mục tiêu bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm ( ScvO2) thiết bị theo dõi mức độ cung cấp oxy đầy đủ Trong thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên 263 bệnh nhân cấp cứu bị nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng, Rivers cộng nhắm đến tiêu chí hồi sức xác định trước, bao gồm áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) đến 12 mm Hg, MAP 65 mm Hg trở lên ScvO2 70% cao ED.49 Các tác giả báo cáo phác đồ EGDT có liên quan đến việc giảm 16% nguy tuyệt đối tỷ lệ tử vong (30,5% so với 46,5%) Nghiên cứu đóng góp mang tính bước ngoặt cho y văn can thiệp sớm giai đoạn hồi sức điều trị giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ sống bệnh nhân nhiễm trùng huyết Hiện có nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng lớn cho thấy hồi sức tích cực sớm mà khơng có hướng dẫn theo CVP ScvO2 hiệu không thua so với EGDT thử nghiệm Rivers.87–90 Page Dữ liệu mâu thuẫn việc can thiệp điều trị thường cần thiết ngồi việc tăng thể tích nội mạch thuốc vận mạch hồi sức sớm bệnh nhân nhiễm trùng huyết Trong thử nghiệm Jones, sau hồi sức tích cực dịch tinh thể đường tĩnh mạch để đạt CVP từ đến 12 mm Hg thuốc vận mạch để đạt huyết áp động mạch từ 65 mm Hg trở lên sơ đồ hồi sức bước, bệnh nhân cần điều trị bổ sung để tăng cường cung cấp oxy nhằm đạt mục tiêu thải lactate ScvO2 (nghĩa 7% cần truyền hồng cầu khối 3% cần dùng thuốc tăng co bóp tim).90 Ngược lại, 64% bệnh nhân nhóm EGDT (nhắm mục tiêu ScvO2) nghiên cứu Rivers điều trị truyền máu 14% điều trị thuốc tăng co bóp tim Dữ liệu Rivers gợi ý truyền hồng cầu inotropes thường điều trị cần thiết để tối ưu hóa việc cung cấp oxy hồi sức nhiễm trùng huyết, thử nghiệm Jones (và nhiều nghiên cứu lâm sàng quan sát gần đây) cho thấy điều trị bổ sung yêu cầu để đạt mục tiêu hồi sức Mặc dù điểm cắt tối ưu hồi sức định lượng cho nhiễm trùng huyết gây tranh cãi, người ta chấp nhận can thiệp điều trị thực sớm khả mang lại lợi ích cao Các thử nghiệm The ProMISe (Protocolized Management In Sepsis), ARISE (Australasian Resuscitation In Sepsis Evaluation), ProCESS (Protocolized Care for Early Septic Shock) so sánh hồi sức sớm sốc nhiễm trùng có khơng sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) để Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm Jones cộng so sánh độ thải lactate (được xác định giảm ≥10% nồng độ lactate huyết thanh) so với ScvO2 điểm cắt hồi sức nhiễm trùng huyết.90 Trong số 300 bệnh nhân bị giảm tưới máu mô nhiễm trùng huyết, tác giả phát độ thải lactate không thua so với ScvO2 kết tử vong bệnh viện nguyên nhân Những liệu gợi ý rằng, việc đảm bảo đủ tiền tải cho tim huyết áp động mạch, độ thải lactate có khả mục tiêu hồi sức giảm tưới máu mô nhiễm trùng huyết đo hướng dẫn sử dụng CVP ScvO2 để hướng dẫn điều trị.87–89 Những thử nghiệm so sánh EGDT ban đầu Rivers cộng nghĩ “chăm sóc thơng thường” ICU (khơng sử dụng biến số CVC) khơng tìm thấy khác biệt tỷ lệ tử vong Một phân tích tổng hợp ba nghiên cứu xác nhận kết này.91 Tuy nhiên, thời điểm phân nhóm ngẫu nhiên, bệnh nhân nghiên cứu lớn hồi sức dịch tinh thể đáng kể trước phân nhóm ngẫu nhiên phần lớn kháng sinh sử dụng thời gian ngắn khoa cấp cứu.87,89 Do đó, giai đoạn hồi sức điều trị kết hợp nhận biết điều trị sớm sốc nhiễm trùng dường hội quan trọng để tác động đến kết cục Hiện tại, SSC khuyến nghị thể tích dịch hồi sức ban đầu 30 mL/kg với thể tích dịch bổ sung hướng dẫn cách thường xuyên tái đánh giá tình trạng huyết động Đối với bệnh nhân có biểu tăng lactate dấu hiệu giảm tưới máu mơ, việc bình thường hóa lactate mục tiêu điều trị MAP mục tiêu 65 mm Hg sử dụng thuốc vận mạch cần sốc nhiễm trùng Xem Chương 67 để biết phần thảo luận thước đo chất lượng nhiễm trùng huyết đầu điều trị nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng mà bệnh viện Hoa Kỳ bắt buộc phải báo cáo Page Sẽ phù hợp giả định SV tỷ lệ thuận với áp lực xung động mạch.93 Với giả định đó, thiết bị đường viền xung mạch sử dụng nguyên tắc tương tự liên kết đường viền dạng sóng áp lực động mạch với SV SVR.94 Với SVR không đổi, biến thiên đường viền xung mạch tạo thay đổi SV Một thuật toán sử dụng để xác định SV sau CO xác định cách tính nhịp tim Các thiết bị sử dụng đường viền xung mạch để ước tính SV CO calibrated or uncalibrated Các thiết bị calibrated đo trực tiếp CO ban đầu sau gán đường viền xung thời điểm đo cho SV xác Sau đó, đường viền xung theo dõi với tăng giảm đường SSC thừa nhận hạn chế sử dụng ước tính áp lực thất tĩnh (ví dụ: CVP) để đánh giá tình trạng thể tích nội mạch bệnh nhân sốc nhiễm trùng Cụ thể, đo CVP ngưỡng thường cho bình thường (hoặc chí cao) khơng thiết loại trừ khả cung lượng tim phụ thuộc vào tiền tải, đặc biệt bệnh nhân có áp lực đổ đầy tim tăng cao mãn tính từ trước (ví dụ: bệnh tim tăng áp động mạch phổi) Tuy nhiên, giá trị CVP thấp rõ rệt hữu ích cách đáng tin cậy diện tình trạng giảm thể tích tuần hồn bệnh nhân sốc tuần hoàn Nhắm mục tiêu phép đo động khả đáp ứng bù dịch (ví dụ: biến thiên áp lực) số thể tích (ví dụ: biến thiên SV) hữu ích Siêu âm tim giường ứng dụng rộng rãi sử dụng để đánh giá thể tích nội mạch đổ đầy co bóp tim Kích thước tĩnh mạch chủ thay đổi kích thước theo chu kỳ hơ hấp bệnh nhân khơng có rối loạn nhịp cho hữu ích việc định liên quan đến dự đoán đáp ứng bù dịch Dữ liệu gần hỗ trợ tĩnh mạch chủ cung cấp liệu xác vấn đề này.92 Khả đánh giá trực tiếp thiết lập tổng buồng đổ đầy tim đánh giá khả co bóp tim có giá trị Loại thứ hai hỗ trợ việc định bổ sung liệu pháp tăng co bóp cho bệnh nhân cho có đủ thể tích nội mạch, giảm chức tâm thu chứng dai dẳng tình trạng giảm tưới máu mơ viền xung biểu thị mức tăng giảm SV, tương ứng Các thiết bị uncalibrated sử dụng công thức riêng biệt để chuyển đổi phân tích dạng sóng xung mạch thành SV Một số thiết bị có sẵn sử dụng phân tích đường viền xung mạch để tính tốn SV Hệ thống PiCCO (Pulsion Medical Systems SE, Munich, Đức) sử dụng đường động mạch có cảm biến nhiệt động mạch gần để đo hình thái dạng sóng động mạch sử dụng phương pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi thông qua CVC để đo hiệu chuẩn CO Hệ thống Vigileo/FloTrac (Edwards Lifescatics, Irvine, CA) sử dụng catheter động mạch tiêu chuẩn SV tính tốn thuật tốn chun biệt để tính tốn độ giãn nở mạch máu cụ thể dựa tuổi, chiều cao, giới tính, cân nặng đặc điểm dạng sóng Nó khơng hiệu chuẩn cách đo trực tiếp CO Thiết bị LiDCO (LiDCO, Cambridge, UK), sử dụng catheter động mạch CO đo dịch pha loãng lithium để hiệu chuẩn Mặc dù tương tự mặt khái niệm, phân tích dạng sóng động mạch phân tích cơng suất xung mạch thay phân tích đường viền xung Mặc dù có khả hữu ích việc hồi sức cho bệnh nhân bị giảm tưới máu nhiễm trùng huyết, máy theo dõi phân tích đường viền xung mạch thực có hạn chế tiềm ẩn Đầu tiên, thiết bị dựa tín hiệu động mạch tối ưu Đường viền mức mức ảnh hưởng độ xác phép đo SV Loạn nhịp, hở van động mạch chủ việc sử dụng bóng đối xung động mạch chủ ảnh hưởng đến đường viền mạch chứng minh có ảnh hưởng đến độ xác.95 Những thay đổi SVR dẫn đến khơng xác phép đo CO Việc hiệu chuẩn lại tính tốn lại số tham chiếu giúp khắc phục lỗi dựa thay đổi SVR Biến thiên hô hấp SV đo phân tích đường viền mạch hỗ trợ dự đoán bệnh nhân đáp ứng với việc truyền dịch với biến thiên SV lớn thể khả đáp ứng dịch truyền cao hơn.96 Page Catheter động mạch phổi (PAC) cung cấp liệu áp lực đổ đầy tim, số cung lượng tim SVR Dữ liệu thu thập từ PAC hữu ích cho việc chuẩn độ thuốc vận mạch sốc nhiễm trùng Mặc dù định sử dụng PAC gây tranh cãi thường tranh luận, điều quan trọng phải nhận PAC đại diện cho công cụ hướng dẫn điều trị thân can thiệp điều trị Theo dõi độ bão hòa oxy tĩnh mạch (độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn [SvO2] ScvO2) mang lại thơng tin mối quan hệ cung/cầu oxy, đặc biệt giai đoạn hồi sức sớm điều trị sốc nhiễm trùng Giá trị thấp rõ rệt SvO2 ScvO2 cho thấy cân đáng kể mối quan hệ cung/cầu oxy cho thấy nhu cầu tăng cường cung cấp oxy toàn thể hầu hết bệnh nhân Nghịch lý thay, bệnh nhân có tế bào sử dụng oxy (shunt tiền mao mạch rối loạn chức ty lạp thể), SvO2 ScvO2 tăng cao với nồng độ lactate tăng cao trở thành số tiên lượng xác định bệnh nhân tăng cung cấp oxy khơng điều chỉnh tình trạng thiếu oxy mơ