SO SÁNH CHẤT LƯỢNG BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ TẠI CÁC KHOA LÂM SÀNG BVTT PHÚ THỌ NĂM 2021 2022 Chủ nhiệm Nguyễn Tiến Dũng Nguyễn Tuấn Hùng I ĐẶT VẤN ĐỀ Việc lập và vận hành hồ sơ bệnh án được quy định rõ trong “[.]
SO SÁNH CHẤT LƯỢNG BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ TẠI CÁC KHOA LÂM SÀNG BVTT PHÚ THỌ NĂM 2021 - 2022 Chủ nhiệm:Nguyễn Tiến Dũng Nguyễn Tuấn Hùng I ĐẶT VẤN ĐỀ Việc lập vận hành hồ sơ bệnh án quy định rõ “Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án (HSBA) kê đơn điều trị” Đây 14 quy chế chuyên môn Bộ Y tế (BYT) ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo nguyện tắc khám chữa bệnh, kê đơn điều trị làm HSBA Tuy nhiên, theo phát triển khoa học công nghệ việc lập hồ sơ bệnh án thủ công (Bệnh án giấy) không đáp ứng nhu cầu chia sẻ thông tin người bệnh bệnh viện hệ thống ngành y tế, không phù hợp với công tác lưu giữ bệnh án đại, bệnh án giấy cịn chiếm diện tích lưu trữ lớn, khó khăn nhiều thời gian việc tìm bệnh án, dễ mối mọt, ẩm mốc, thất lạc bệnh án bay chữ thời gian lưu trữ dài Nhằm mục đích nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân, Bộ Y tế xây dựng Thông tư 46/2018/TT-BYT quy định hồ sơ bệnh án điện tử, yêu cầu sở khám chữa bệnh sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử thay cho sổ khám bệnh truyền thống (bệnh án giấy) Thông tư có hiệu lực từ ngày 01/3/2019 triển khai đến tất sở khám chữa bệnh thuộc Bộ Y tế Bệnh viện Tâm thần bắt đầu thí điểm thực Bệnh án điện tử (BAĐT) từ tháng 9/2019 Sở Y tế, BHXH tỉnh Phú Thọ thẩm định lần đầu vào tháng năm 2021, từ 01/01/2022 Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ hoàn toàn vận hành BAĐT Để có đánh giá sâu sắc việc vận hành BAĐT tiền hành đề tài “so sánh chất lượng Bệnh án điện tử khoa lâm sàng Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ năm 2021 - 2022” II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU So sánh chất lượng hồ sơ BAĐT nội trú xuất viện Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ từ ngày 01/06/2021 đến ngày 30/09/2022 III TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐẠI CƯƠNG Theo thông tư 46/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 Bộ Y tế quy định Hồ sơ bệnh án điện tử sau: Chương I QUY ĐỊNH CHUNG Điều Phạm vi điều chỉnh Thông tư quy định việc lập, sử dụng quản lý hồ sơ bệnh án điện tử sở khám bệnh, chữa bệnh cấp giấy phép hoạt động theo quy định Luật Khám bệnh, chữa bệnh Điều Giá trị pháp lý hồ sơ bệnh án điện tử Hồ sơ bệnh án điện tử lập, cập nhật, hiển thị, ký số, lưu trữ phương tiện điện tử đáp ứng quy định Thơng tư có giá trị pháp lý hồ sơ bệnh án giấy quy định Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh Điều Nguyên tắc thực hồ sơ bệnh án điện tử Mỗi người bệnh có mã số quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử sở khám bệnh, chữa bệnh Hồ sơ bệnh án điện tử phải đáp ứng yêu cầu sau đây: a) Phải ghi nhận toàn nội dung thông tin hồ sơ bệnh án giấy b) Phải có chữ ký số người chịu trách nhiệm nội dung thông tin nhập vào hồ sơ bệnh án điện tử c) Tuân thủ việc bảo vệ thông tin cá nhân theo quy định Mục 2, Chương II Luật An tồn thơng tin mạng Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phép sử dụng, lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử thay cho hồ sơ bệnh án giấy đáp ứng quy định Thông tư Chương II.QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ Điều Các loại nội dung hồ sơ bệnh án điện tử Hồ sơ bệnh án điện tử bao gồm hồ sơ bệnh án nội trú, hồ sơ bệnh án ngoại trú loại hồ sơ bệnh án khác theo quy định Bộ Y tế Nội dung hồ sơ bệnh án điện tử gồm đầy đủ trường thông tin theo mẫu hồ sơ bệnh án sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh quy định Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung quy định liên quan đến tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh, Quyết định số 4604/QĐ-BYT ngày 29/11/2010 Bộ trưởng Bộ Y tế Ban hành “Mẫu bệnh án Y học cổ truyền”, Quyết định số 999/QĐ-BYT ngày 05/04/2011 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án phá thai, Quyết định số 3443/QĐ-BYT ngày 22/09/2011 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành bổ sung mẫu hồ sơ bệnh án số biểu mẫu hồ sơ chuyên khoa mắt, Quyết định số 1456/QĐ-BYT ngày 04/05/2012 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án bệnh tay chân miệng quy định khác có liên quan Điều Lập, cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử Việc lập, cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử thực theo quy định Điều Thông tư Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh Thời gian cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử tối đa 12 giờ, kể từ có y lệnh khám bệnh, chữa bệnh Trường hợp thời gian khám, chữa bệnh kéo dài 12 có cố cơng nghệ thơng tin thời gian cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử tối đa không 24 Điều Lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phép lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử thay cho hồ sơ bệnh án giấy đáp ứng yêu cầu sau đây: Phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử đạt mức nâng cao theo quy định Thông tư số 54/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành tiêu chí ứng dụng cơng nghệ thơng tin sở khám bệnh, chữa bệnh (sau viết tắt Thông tư số 54/2017/TT-BYT) Thiết bị lưu trữ phải có đủ dung lượng để lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử đáp ứng thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án theo quy định khoản Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh Hồ sơ bệnh án điện tử phải lưu trữ dự phòng quan, tổ chức cung cấp dịch vụ lưu trữ liệu (data center) đáp ứng tiêu chuẩn theo quy định Bộ trưởng Bộ Thông tin Truyền thông Đối với sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý Bộ Quốc phòng lưu trữ dự phịng hồ sơ bệnh án điện tử theo quy định Bộ trưởng Bộ Quốc phòng Trường hợp sở khám bệnh, chữa bệnh sáp nhập phải bàn giao liệu hồ sơ bệnh án điện tử cho nơi sáp nhập tiếp nhận; trường hợp sở khám bệnh, chữa bệnh giải thể phải bàn giao liệu hồ sơ bệnh án điện tử cho quan quản lý cấp trực tiếp trước giải thể tiếp nhận Định kỳ tuần, sở khám bệnh, chữa bệnh phải thực lưu trữ dự phòng hồ sơ bệnh án điện tử theo quy định khoản Điều Điều Sử dụng khai thác hồ sơ bệnh án điện tử Việc sử dụng khai thác hồ sơ bệnh án điện tử thực theo quy định Khoản Khoản Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh Người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án điện tử trường hợp sau đây: a) Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề sở khám bệnh, chữa bệnh xem hồ sơ bệnh án điện tử chỗ chép điện tử để phục vụ cho việc nghiên cứu công tác chuyên môn kỹ thuật; b) Đại diện quan quản lý nhà nước y tế trực tiếp quản lý sở khám bệnh, chữa bệnh, quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, tra chuyên ngành y tế, quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư xem hồ sơ bệnh án điện tử chỗ chép điện tử chép giấy có xác nhận Thủ trưởng sở khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ nhiệm vụ giao theo thẩm quyền; c) Người bệnh người đại diện người bệnh nhận tóm tắt hồ sơ bệnh án điện tử tóm tắt hồ sơ bệnh án giấy có yêu cầu theo quy định Khoản Điều 11 Luật Khám bệnh, chữa bệnh Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điện tử có trường thông tin theo mẫu quy định Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế Các đối tượng quy định khoản Điều sử dụng thông tin hồ sơ bệnh án điện tử phải giữ bí mật sử dụng mục đích yêu cầu người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh cho phép Điều Quy định phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử Phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử phải đáp ứng yêu cầu sau đây: Tuân thủ quy định tiêu chuẩn công nghệ thông tin y tế danh mục dùng chung hồ sơ bệnh án điện tử theo quy định Điều 14, Điều 15 Thông tư quy định có liên quan Bộ trưởng Bộ Thông tin Truyền thông, Bộ trưởng Bộ Y tế Bảo đảm khả kiểm soát truy cập người dùng (nhân viên công nghệ thông tin nhân viên y tế) thời điểm nào, đó: a) Bảo đảm khả xác thực người dùng cấp quyền cho người dùng b) Bảo đảm quyền riêng tư, bảo mật kiểm tra truy vết Phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử phải có khả kết xuất điện tử theo tập tin định dạng XML cụ thể sau: a) Tóm tắt hồ sơ bệnh án điện tử b) Thơng tin quản lý, giám định toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/09/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế việc quy định chuẩn định dạng liệu đầu sử dụng quản lý, giám định tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế c) Thông tin hồ sơ sức khỏe cá nhân theo quy định Quyết định số 831/QĐ-BYT ngày 11/03/2017 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu Có khả hiển thị hình máy tính thiết bị điện tử khác theo mẫu hồ sơ bệnh án Có khả kết xuất máy in theo mẫu hồ sơ bệnh án trường hợp cần thiết Phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử phải có đầy đủ chức quản lý cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, quản lý thơng tin hành chính, quản lý hồ sơ bệnh án chức chi tiết quy định bảng VIII “Bệnh án điện tử (EMR)” Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 54/2017/TT-BYT Điều Thông tin định danh người bệnh hồ sơ bệnh án điện tử Thông tin định danh người bệnh xây dựng thống toàn quốc theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế Điều 10 Bảo mật tính riêng tư hồ sơ bệnh án điện tử Việc truy cập, chia sẻ thông tin hồ sơ bệnh án điện tử cho quan, tổ chức, cá nhân thực theo quy định Điều Thông tư quy định liên quan khác Bộ trưởng Bộ Y tế Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có biện pháp sau đây: a) Kiểm sốt truy cập người dùng gồm xác thực người dùng, phân quyền người dùng theo vai trị cơng việc, thiết lập khoảng thời gian giới hạn cho phép người dùng truy cập vào phần mềm b) Bảo vệ, ngăn chặn việc truy cập trái phép vào hồ sơ bệnh án điện tử c) Phương án quy trình phục hồi liệu trường hợp có cố d) Phương án phòng ngừa, phát hiện, ngăn chặn loại bỏ phần mềm độc hại Việc liên thông, trao đổi liệu hồ sơ bệnh án điện tử sở khám bệnh, chữa bệnh phải mã hóa q trình trao đổi liệu Thơng tin khám, chữa bệnh người bệnh phải mã hóa theo hướng dẫn Bộ trưởng Bộ Y tế Phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử có khả ghi vết tất giao dịch, tương tác người dùng phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử bao gồm ngày, thời gian xem, nhập mới, chỉnh sửa, hủy, khôi phục liệu, thông tin hồ sơ bệnh án điện tử Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải ban hành Quy chế bảo mật thông tin quyền riêng tư người bệnh sở khoản 1, 2, 3, Điều Điều 11 Hệ thống lưu trữ truyền tải hình ảnh (PACS) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phép lưu trữ truyền tải hình ảnh y tế thay cho việc in phim đáp ứng yêu cầu sau đây: PACS đạt mức nâng cao theo quy định Thông tư số 54/2017/TT-BYT Thiết bị lưu trữ hình ảnh y tế phải có đủ dung lượng để đáp ứng thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án theo quy định Khoản Điều 59 Luật khám bệnh, chữa bệnh Điều 12 Hệ thống thông tin xét nghiệm (LIS) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phép lưu trữ thông tin xét nghiệm thay cho việc in giấy đáp ứng yêu cầu sau đây: LIS đạt mức nâng cao theo quy định Thông tư số 54/2017/TT-BYT Thiết bị lưu trữ thông tin xét nghiệm phải có đủ dung lượng để đáp ứng thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án theo quy định Khoản Điều 59 Luật khám bệnh, chữa bệnh Điều 13 Sử dụng chữ ký số hồ sơ bệnh án điện tử Nhân viên y tế, người bệnh người đại diện cho người bệnh sử dụng chữ ký điện tử chữ ký số hợp pháp hồ sơ bệnh án điện tử Trong trường hợp người nhập thông tin vào hồ sơ bệnh án điện tử sử dụng chữ ký điện tử Thủ trưởng sở khám bệnh, chữa bệnh người Thủ trưởng sở khám bệnh, chữa bệnh phân công, ủy quyền sử dụng chữ ký số hợp pháp để xác nhận chữ ký điện tử Thủ trưởng sở khám bệnh, chữa bệnh phải ban hành Quy chế sử dụng chữ ký điện tử chữ ký số đơn vị trước triển khai thực Trường hợp đặc biệt (như cam kết người bệnh, biểu đồ sinh hiệu, bảng công khai thuốc đầu giường, kết xét nghiệm nồng độ cồn), Thủ trưởng sở khám bệnh, chữa bệnh quy định ký giấy, sau số hóa thành điện tử đính kèm hồ sơ bệnh án điện tử phải lưu trữ giấy theo quy định Điều 14 Tiêu chuẩn công nghệ thông tin y tế Hồ sơ bệnh án điện tử phải áp dụng tiêu chuẩn công nghệ thông tin sau đây: Tiêu chuẩn HL7 gồm kiến trúc tài liệu lâm sàng HL7 CDA HL7 FHIR Tiêu chuẩn hình ảnh số truyền tải y tế (DICOM) phiên 2.0 trở lên Tiêu chuẩn an tồn thơng tin y tế theo quy định Bộ trưởng Bộ Thông tin Truyền thông Bộ trưởng Bộ Y tế Điều 15 Danh mục dùng chung hồ sơ bệnh án điện tử Hồ sơ bệnh án điện tử sử dụng danh mục dùng chung theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế ChươngIII.TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN Điều 16 Trách nhiệm đơn vị thuộc Bộ Y tế Cục Cơng nghệ thơng tin chủ trì, phối hợp với Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em có trách nhiệm: a) Chỉ đạo, hướng dẫn kiểm tra việc thực Thông tư phạm vi tồn quốc b) Cơng bố sở khám bệnh, chữa bệnh thực việc lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử thay cho lưu trữ hồ sơ bệnh án giấy; lưu trữ truyền tải hình ảnh y tế thay cho việc in phim lưu trữ thông tin xét nghiệm thay cho việc in giấy Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế Trang thông tin điện tử Cục Công nghệ thông tin (http://ehealth.gov.vn) Cục Quản lý Khám, chữa bệnh chủ trì, phối hợp với Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền, Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Cục Công nghệ thơng tin quan, tổ chức có liên quan khác bổ sung, hoàn thiện mẫu hồ sơ bệnh án giấy, hồ sơ sức khỏe cá nhân, tóm tắt hồ sơ bệnh án viện trình Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Vụ Bảo hiểm y tế chủ trì, phối hợp với quan, tổ chức có liên quan bổ sung, hồn thiện chuẩn liệu đầu sử dụng quản lý, giám định tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Văn phòng Bộ, Thanh tra Bộ, Vụ, Cục, Tổng cục thuộc Bộ Y tế phối hợp với Cục Công nghệ thông tin xây dựng danh mục dùng chung lĩnh vực chuyên môn tham gia công tác quản lý nhà nước hoạt động ứng dụng công nghệ thông tin theo chức năng, nhiệm vụ quyền hạn giao Điều 17 Trách nhiệm Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương Y tế Bộ, ngành Chỉ đạo, hướng dẫn kiểm tra việc thực Thông tư theo thẩm quyền quản lý Tổng hợp báo cáo Bộ Y tế định kỳ vào tháng 12 năm việc thực Thông tư Điều 18 Trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh Thủ trưởng sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động xây dựng kế hoạch triển khai hồ sơ bệnh án điện tử sở theo quy định Thông tư Trên sở kết tư vấn Hội đồng chuyên môn quy định Điều 19 Thông tư đơn vị tư vấn độc lập, Thủ trưởng sở khám bệnh, chữa bệnh định việc quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử thay cho bệnh án giấy, lưu trữ truyền tải hình ảnh y tế thay cho in phim lưu trữ thông tin xét nghiệm thay cho việc in giấy Trước thực việc lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử thay cho lưu trữ hồ sơ bệnh án giấy; lưu trữ truyền tải hình ảnh y tế thay cho việc in phim lưu trữ thông tin xét nghiệm thay cho việc in giấy, Thủ trưởng sở khám bệnh, chữa bệnh có văn thơng báo với Cục Công nghệ thông tin - Bộ Y tế để đăng tải thông tin Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế Trang thông tin điện tử Cục Công nghệ thông tin Điều 19 Hội đồng chuyên môn Hội đồng chuyên môn Thủ trưởng sở khám bệnh, chữa bệnh thành lập, có chức tư vấn cho Thủ trưởng sở khám bệnh, chữa bệnh định việc sử dụng lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử thay cho hồ sơ bệnh án giấy, lưu trữ truyền tải hình ảnh y tế thay cho in phim lưu trữ thông tin xét nghiệm thay cho việc in giấy Hội đồng chun mơn có tối thiểu 07 thành viên, bao gồm Chủ tịch Hội đồng, Ủy viên kiêm Thư ký Hội đồng Ủy viên Hội đồng, phải có Ủy viên Hội đồng có chuyên môn công nghệ thông tin khám bệnh, chữa bệnh Hội đồng chuyên môn hoạt động theo nguyên tắc thảo luận tập thể, định theo đa số tự giải thể hoàn thành nhiệm vụ Chương IV.ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Điều 20 Lộ trình thực Giai đoạn từ năm 2019 - 2023 10 a) Các sở khám bệnh, chữa bệnh hạng I trở lên chủ động nâng cấp hệ thống công nghệ thông tin sở để triển khai hồ sơ bệnh án điện tử theo quy định Thông tư b) Các sở khám bệnh, chữa bệnh khác vào nhu cầu, lực thực tế để chuẩn bị điều kiện cần thiết cho việc triển khai hồ sơ bệnh án điện tử triển khai hồ sơ bệnh án điện tử đáp ứng yêu cầu quy định Thông tư Giai đoạn từ năm 2024 - 2028 a) Tất sở khám bệnh, chữa bệnh toàn quốc phải triển khai hồ sơ bệnh án điện tử b) Trường hợp sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Bộ ngành khác chưa triển khai hồ sơ bệnh án điện tử phải có văn báo cáo Bộ Y tế; sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chưa triển khai hồ sơ bệnh án điện tử phải có văn báo cáo Sở Y tế Văn báo cáo sở khám bệnh, chữa bệnh phải nêu rõ lý do, lộ trình triển khai hồ sơ bệnh án điện tử phải hoàn thành trước ngày 31/12/2030 Điều 21 Điều khoản tham chiếu Trường hợp văn tham chiếu Thông tư thay sửa đổi, bổ sung áp dụng theo văn thay văn sửa đổi, bổ sung Điều 22 Điều khoản chuyển tiếp Đối với hồ sơ bệnh án lập trước ngày triển khai hồ sơ bệnh án điện tử, sở khám bệnh, chữa bệnh phải lưu trữ hồ sơ bệnh án giấy theo quy định khoản Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh Điều 23 Hiệu lực thi hành Thơng tư có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng năm 2019 11 Trong trình thực có khó khăn, vướng mắc đề nghị quan, tổ chức, cá nhân kịp thời phản ánh Bộ Y tế (Cục Công nghệ thông tin) để xem xét, giải quyết./ IV ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực bệnh án nội trú xuất viện Bộ phận Kế hoạch tổng hợp, kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống Trong số bệnh án xuất viện từ ngày 01/06/2021 đến 30/9/2022 khoa chọn 10 bệnh án/tháng/4 khoa, tổng mẫu 600, khoảng cách mẫu Bộ công cụ thu thập số liệu Thu thập số liệu dựa vào phiếu thu thập soạn sẵn có cấu trúc dựa BAĐT Phương pháp quản lý phân tích thống kê Sử dụng phương pháp toán thống kê V KẾT QUẢ Bảng Phân bố hồ sơ bệnh án nội trú theo khoa: STT Tên khoa Loạn Thần Cấp Tính Loạn Thần Bán Cấp Thần Kinh Tâm thần TG-TE-PHCN Cộng: Năm 2021 Tỷ lệ N (%) 60 10 60 10 60 10 60 10 40 Năm 2022 Tỷ lệ N (%) 90 15 90 15 90 15 90 15 60 Bảng 2: Thiếu ảnh dạng sóng kết cận lâm sàng ST T Nội dung Điện não đồ Điện tim Lưu huyết não Năm 2021 Tỷ lệ N (%) 82 13,7 76 12,7 54 9,0 12 Năm 2022 Tỷ lệ N (%) 23 3,8 17 2,8 16 2,7 Ghi Nhận xét: Thiếu ảnh dạng sóng kết cận lâm sàng năm 2022 giảm so với năm 2021, cụ thể Điện não đồ giảm từ 13,7% xuống 3,8%; Điện tim từ 12,7% xuống 2,8%, Lưu huyết não từ 9,0% xuống 2,7% Bảng 3: Thiếu chữ ký Bác sỹ, điều dưỡng ST T 10 11 12 13 Nội dung Vỏ bệnh án hành Vỏ bệnh án hỏi bệnh Phiếu khám bệnh vào viện Phiếu định xét nghiệm, Phiếu định thăm dò chức Phiếu kết xét nghiệm Phiếu kết test tâm lý Phiếu sàng lọc đánh giá dinh dưỡng Phiếu theo dõi chức sống Phiếu chăm sóc người bệnh Biên Hội chẩn Tờ điều trị Giấy hẹn khám lại Giấy viện Năm 2021 Ký không Thiếu chữ thời ký gian Tỷ Tỷ lệ N lệ N (%) (%) Năm 2022 Ký không Thiếu chữ thời ký gian N Tỷ lệ (%) N Tỷ lệ (%) 1,0 180 30 0 56 9,3 12 2,0 106 17,7 0 42 7,0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 2,0 0 0 32 5,3 68 11,3 0 0,8 68 11,3 92 15,3 12 2,0 25 4,2 153 25,5 183 30,5 52 8,7 61 10,2 168 28 192 32 38 6,3 42 7,0 56 9,3 72 12 0 16 2,7 126 21 154 25,7 0 26 4,3 1,3 22 3,7 0 0 0 0 0 0 13 14 15 16 Phiếu công khai dịch vụ khám, chữa bệnh nội trú Bảng kê toán Vỏ tổng kết bệnh án 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nhận xét: Thiếu chữ ký cán y tế năm 2022 giảm nhiều so với năm 2021 Cụ thể: Phiếu sàng lọc đánh giá dinh dưỡng từ 11,3% xuống 2,0%; Phiếu theo dõi chức sống từ 25,5 % xuống 8,7%; Phiếu chăm sóc người bệnh từ 28,0% xuống 6,3%; Tờ điều trị từ 21% xuống 0% Việc ký không thời gian năm 2022 giảm nhiều so với năm 2021: Vỏ bệnh án hành chiếm từ 30% xuống 9,3%; phiếu theo dõi chức sống từ 30,5% xuống 10,2%; Phiếu chăm sóc người bệnh từ 32,0% xuống 7,0%; Bảng Thiếu bệnh kèm theo định Cận lâm sàng ST Nội dung T Điện não đồ Chỉ định đồng thời “Định lượng Ure máu” “ Định lượng Creatinin máu” Tổng phân tích nước tiểu Năm 2021 Tỷ lệ N (%) 122 20,3 Năm 2022 Tỷ lệ N (%) 98 16,3 98 16,3 78 13,0 63 10,5 45 7,5 Ghi Nhận xét: Thiếu định kèm theo định cận lâm sàng năm 2022 giảm so với năm 2021 Cụ thể Điện não đồ giảm từ 20,3% xuống 16,3%; Tổng phân tích nước tiểu từ 10,5% xuống 7,5% Bảng Thiếu bệnh kèm theo định VLTL-PHCN ST T Nội dung Điều trị máy kéo dãn cột sống Tập thảm Năm 2021 Tỷ lệ N (%) Năm 2022 Tỷ lệ N (%) 0,8 0,5 0,3 0 14 Ghi lăn Điện xung Chiếu đèn hồng ngoại 102 17 26 4,3 110 18,3 18 3,0 Nhận xét: Thiếu bệnh kèm theo định VLTL-PHCN Năm 2022 giảm nhiều so với năm 2021 Điện xung từ 17% xuống 4,3%; Chiếu đèn hồng ngoại từ 18,3% xuống 3,0% Bảng Thiếu số liệu Phiếu công khai dịch vụ khám, chữa bệnh nội trú ST T Nội dung Xét nghiệm Chẩn đốn hình ảnh Siêu âm Thăm dò chức Giường Thuốc Thủ thuật Năm 2021 Tỷ lệ N (%) 0 0 0 0 17 2,8 0 0 0 0 0 Năm 2022 Tỷ lệ N (%) 0 0 1,0 0 Ghi Nhận xét: Thiếu số liệu phiếu công khai dịch vụ khám, chữa bệnh nội trú Bệnh viện chủ yếu nội dung giường bệnh nội trú giảm từ 2,8% (2021) xuống 1,0%(2022) Bảng Thiếu thừa giấy tờ bệnh án điện tử ST T Nội dung Thừa vỏ bệnh án hành chí Thiếu vỏ bệnh án hỏi bệnh Thiếu Phiếu sàng lọc đánh giá dinh dưỡng Thừa định test Thiếu kết test Thiếu giấy hẹn khám lại Năm 2021 Tỷ lệ N (%) Năm 2022 Tỷ lệ N (%) 18 3,0 0 15 2,5 0 26 4,3 15 2,5 31 16 5,2 2,7 22 3,7 1,3 21 3,5 0 15 Ghi Thừa tổng kết bệnh án 12 2,0 0,5 Thiếu tổng kết bệnh án 15 2,5 0 Nhận xét: Thiếu thừa giấy tờ bệnh án điện tử năm 2022 giảm so với năm 2021 Thiếu Phiếu sàng lọc đánh giá dinh dưỡng từ 4,3% xuống 2,5%; Thừa định test từ 5,2% xuống 3,7%; Thiếu giấy hẹn khám lại từ 3,5% xuống 0% VI BÀN LUẬN Qua Bệnh án điện tử phận KHTH khảo sát nhận thấy vấn đề sau: Bệnh án điện tử thức đưa vào vận hành Bệnh viện vào 27/4/2021 tổ chức Hội nghị Đánh giá hồ sơ Bệnh án điện tử Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ Đồn cơng tác đánh giá triển khai Bệnh án điện tử theo văn số: 1650/SYT-KHTC ngày 29 tháng năm 2021 Sở Y tế tỉnh Phú Thọ nên bước đầu triển khai Bệnh án điện tử năm 2021 cịn nhiều thiếu sót so với năm 2022 Qua q trình vận hành hệ thống BAĐT đội ngũ Cơng nghệ thông tin, cán y tế bệnh viện bước học tập nhiều hình thức tập huấn, cầm tay việc khắc phục tồn nên việc sai sót hồ sơ BAĐT năm 2022 giảm nhiều so với năm 2021 Cụ thể: Thiếu ảnh dạng sóng kết cận lâm sàng năm 2022 giảm so với năm 2021, cụ thể điện não đồ giảm từ 13,7% xuống 3,8%; Điện tim từ 12,7% xuống 2,8%, Lưu huyết não từ 9,0% xuống 2,7% Thiếu chữ ký cán y tế năm 2022 giảm nhiều so với năm 2021 Cụ thể: Phiếu sàng lọc đánh giá dinh dưỡng từ 11,3% xuống 2,0%; Phiếu theo dõi chức sống từ 25,5 % xuống 8,7%; Phiếu chăm sóc người bệnh từ 28,0% xuống 6,3%; Tờ điều trị từ 21% xuống 0% Việc ký không thời gian năm 2022 giảm nhiều so với năm 2021: Vỏ bệnh án hành chiếm từ 30% xuống 9,3%; phiếu theo dõi chức sống từ 30,5% xuống 10,2%; Phiếu chăm sóc người bệnh từ 32,0% xuống 7,0%; 16 Thiếu định kèm theo định cận lâm sàng năm 2022 giảm so với năm 2021 Cụ thể Điện não đồ giảm từ 20,3% xuống 16,3%; Tổng phân tích nước tiểu từ 10,5% xuống 7,5% Thiếu bệnh kèm theo định VLTL-PHCN Năm 2022 giảm nhiều so với năm 2021 điện xung từ 17% xuống 4,3%; chiếu đèn hồng ngoại từ 18,3% xuống 3,0% Thiếu số liệu phiếu công khai dịch vụ khám, chữa bệnh nội trú Bệnh viện chủ yếu nội dung giường bệnh nội trú giảm từ 2,8% (2021) xuống 1,0%(2022) Thiếu thừa giấy tờ bệnh án điện tử năm 2022 giảm so với năm 2021 Thiếu Phiếu sàng lọc đánh giá dinh dưỡng từ 4,3% xuống 2,5%; Thừa định test từ 5,2% xuống 3,7%; Thiếu giấy hẹn khám lại từ 3,5% xuống 0% VII KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu nhận thấy: Năm 2022 so với năm 2021 lỗi hồ sơ BAĐT giảm dần theo thời gian, khoa lâm sàng làm tốt ngày thành thạo, lỗi bệnh án Kỹ vận hành BAĐT cán nhân viên y tế khoa lâm sàng bệnh viện ngày thành thạo thể qua việc vận hành bệnh án kịp thời, lỗi bệnh án giảm dần VIII KIẾN NGHỊ - Tổ chức tập huấn nâng cao kỹ thực hành phầm mềm His – Pro nâng cấp - Bộ phận Cơng nghệ thơng tin Bệnh viện có buổi kiểm tra kỹ vận hành BAĐT khoa lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (1997), Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT việc ban hành Quy chế bệnh viện 17 Bộ Y tế (2001), Quy chế bệnh viện, Nhà xuất Y học Thông tư 46/2018/TT-BYT ngày 28/12/2022 Bộ Y tế quy định Hồ sơ bệnh án điện tử CƠ QUAN CHỦ QUẢN CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI Nguyễn Tiến Dũng 18 Nguyễn Tuấn Hùng