Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống và gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN ĐỨC LAM ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP GÂY TÊ TủY SốNG Và GÂY TÊ TủY SốNG NGOàI MàNG CứNG PHốI HợP Để Mổ LấY THAI BệNH NHÂN TIềN SảN GIậT NặNG Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc Mó số: 62 72 33 01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2013 Tai ngay!!! Ban co the xoa dong chu nay!!! CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hữu Tú PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật (TSG) hội chứng bệnh lý phức tạp, gồm hai triệu chứng là: tăng huyết áp protein niệu TSG nặng huyết áp tăng cao > 160/110 mmHg có triệu chứng nhƣ: đau đầu, rối loạn thị lực, protein niệu > 3,5 g/l, suy gan, thận, giảm tiểu cầu … Bệnh thƣờng xảy ba tháng cuối thời kỳ thai nghén, gây biến chứng nguy hiểm đến sức khoẻ, tính mạng bà mẹ, thai nhi trẻ sơ sinh TSG xảy tất nƣớc giới, nƣớc phát triển phát triển Nguyên nhân, chế bệnh sinh TSG đến chƣa đƣợc chứng minh hiểu biết đầy đủ [155] Tỷ lệ mắc TSG thay đổi theo khu vực giới: Hoa Kỳ - 6%, Cộng hoà Pháp 5%, Việt Nam - 5% Có nhiều phƣơng pháp, nhiều loại thuốc điều trị bệnh nhƣng cách điều trị triệt để hiệu đình thai nghén, chủ yếu mổ lấy thai [46], [48] Vơ cảm để mổ lấy thai an tồn cho mẹ bệnh nhân TSG nặng có huyết áp cao kèm theo rối loạn toàn thân khác nhƣ rối loạn chức gan, thận, đông máu…là thách thức lớn nhà gây mê hồi sức (GMHS) sản khoa [89], [93] Trong mổ lấy thai thai phụ khỏe mạnh, gây tê tủy sống (GTTS) lựa chọn hàng đầu kỹ thuật đơn giản, cho phép xác định xác vị trí kim, thời gian khởi tê nhanh, chất lƣợng vơ cảm tốt với lƣợng nhỏ thuốc tê cho phép tránh đƣợc nguy gây mê nội khí quản (NKQ) nhƣ: đặt NKQ khó, trào ngƣợc dịch dày vào phổi, ức chế sơ sinh…Nhƣng trƣớc đây, GTTS khơng đƣợc khun dùng cho TSG nặng sợ giảm thể tích tuần hồn thai phụ TSG nặng gây tụt huyết áp nặng sau GTTS gây giảm lƣu lƣợng máu tử cung – rau Các nghiên cứu gần đƣa chứng ủng hộ GTTS TSG nặng tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS thai phụ TSG khơng có khác biệt với tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê NMC thấp so với thai phụ bình thƣờng [70], [82], [106], [138], [146] Tuy nhiên, chứng chƣa phải kết luận, tác giả khuyến cáo cần phải có thử nghiệm lâm sàng lớn để đánh giá lại việc sử dụng GTTS TSG nặng [63] Theo Moslem, cách tốt để tránh tụt huyết áp giảm liều thuốc tê GTTS [120] Tuy nhiên, để đảm bảo hiệu vô cảm tốt, độ giãn tốt, liều thuốc tê GTTS không đƣợc giảm nhiều [91] Phƣơng pháp gây tê tủy sống – màng cứng phối hợp (GTTS – NMC phối hợp) kết hợp đƣợc ƣu điểm GTTS (thời gian khởi tê nhanh, chất lƣợng vô cảm tốt…) gây tê NMC (có thể tiêm thêm thuốc tê mức tê chƣa đủ sử dụng để giảm đau sau mổ) mà không làm tăng tác dụng phụ hai phƣơng pháp [91], [124] Do đó, GTTS – NMC phối hợp đƣợc áp dụng nhiều nƣớc giới có Việt Nam Gây mê tồn thân TSG nặng có nhiều nguy (đặt NKQ khó phù nề đƣờng thở, gây tăng huyết áp thoáng qua nhƣng nghiêm trọng đặt NKQ gây xuất huyết não…) nên sử dụng chống định gây tê vùng Tuy nhiên, theo số báo cáo nƣớc tỷ lệ gây mê cịn cao [65] Tại Việt Nam, chƣa có nghiên cứu việc lựa chọn phƣơng pháp vô cảm cho mổ lấy thai thai phụ tiền sản giật nặng Từ thực tế đó, tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu phương pháp gây tê tủy sống gây tê tủy sống – màng cứng phối hợp để mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng” Nhằm hai mục tiêu: So sánh hiệu vô cảm để mổ giảm đau sau mổ phương pháp gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống phối hợp màng cứng với gây mê nội khí quản mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng So sánh biến chứng số tác dụng không mong muốn phương pháp vô cảm mẹ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC 1.1.1 Cột sống, khoang tủy sống - Cột sống đƣợc cấu tạo 32 - 33 đốt sống hợp lại với từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, đốt sống xếp lại với tạo thành hình cong chữ S Giữa hai gai sau hai đốt sống nằm cạnh khe liên đốt Khi ngƣời phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ƣỡn trƣớc tử cung có thai, tháng cuối, làm cho khe hai gai đốt sống hẹp ngƣời không mang thai, điểm cong ƣỡn trƣớc L4 vậy, tƣ nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều cần lƣu ý để dự đoán độ lan tỏa thuốc tê thuốc tê tỷ trọng cao [29], [44], [49], [59] - Các dây chằng: dây chằng gai dây chằng phủ lên gai sau đốt sống, dây chằng liên gai liên kết gai sống với nhau, dây chằng liên gai dây chằng vàng - Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xƣơng cùng, bọc phía ngồi khoang dƣới nhện, màng nhện áp sát vào mặt màng cứng - Các khoang: khoang NMC khoang ảo giới hạn phía sau dây chằng vàng, phía trƣớc màng cứng, khoang chứa mơ liên kết, mạch máu mỡ Khoang NMC có áp suất âm, màng cứng bị thủng, dịch não tủy tràn vào khoang NMC nguyên nhân gây đau đầu - Dịch não tủy (DNT): phần lớn đƣợc sản xuất từ đám rối mạch mạc não thất, đƣợc lƣu thông với khoang dƣới nhện qua lỗ Magendie lỗ Luschka, phần nhỏ đƣợc tạo từ tủy sống DNT đƣợc hấp thu vào máu búi mao mạch nhỏ nằm xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni) Tuần hoàn DNT chậm, đƣa thuốc vào khoang dƣới nhện, thuốc khuếch tán DNT [44], [49] + Áp suất DNT đƣợc điều hòa chặt chẽ hấp thu DNT qua nhung mao màng nhện tốc độ sản xuất DNT định Khi ngƣời phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dƣới nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn ứ máu, gây tê liều thuốc tê phải giảm ngƣời bình thƣờng [49] + Tuần hồn DNT: tuần hoàn DNT bị ảnh hƣởng yếu tố: mạch đập động mạch, thay đổi tƣ thế, số thay đổi áp lực ổ bụng, màng phổi Các thuốc có độ hòa tan mỡ cao thấm nhanh qua hàng rào máu não bị đào thải nhanh chóng so với thuốc hồ tan mỡ, fentanyl có tác dụng ngắn cịn morphin có tác dụng kéo dài - Tủy sống nằm ống sống hành não tƣơng đƣơng từ đốt sống cổ đến ngang đốt lƣng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, rễ thần kinh chi phối thắt lƣng, cụt tạo thần kinh đuôi ngựa Mỗi khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động vùng định thể, sợi cảm giác từ thân đáy tử cung kèm với sợi giao cảm qua đám rối chậu đến D11, D12, sợi cảm giác từ cổ tử cung phần âm đạo kèm thần kinh tạng chậu hông đến S2, S3, S4 Các sợi cảm giác từ phần dƣới âm đạo đáy chậu kèm sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S 2, S3, S4 Vì GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ phong bế cảm giác tối thiểu tới D10 Nhƣng thực tế phát triển tử cung lên cao gây ảnh hƣởng tới tạng ổ bụng, muốn bệnh nhân hồn tồn khơng có cảm giác khó chịu mổ đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật mức phong bế phải lên cao hơn, tới D4 Khi đƣa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê ức chế tạm thời cảm giác, vận động, đó, có tác dụng giảm đau giãn tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên lấy thai [29] - Hệ thần kinh thực vật: + Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy sống từ D1 – L theo đƣờng rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều quan quan trọng nên bị ức chế, biến loạn hơ hấp, tuần hồn xảy + Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía trên) từ tế bào nằm sừng bên tủy sống S2 đến S4 (phía dƣới) theo rễ trƣớc đến tiếp xúc với sợi hậu hạch đám rối phó giao cảm nằm sát quan mà chi phối [31] Hình 1.1 Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung [18] 1.1.2 Thay đổi hệ tuần hoàn Khi có thai, hệ thống tuần hồn chịu thay đổi lớn nhằm đáp ứng đòi hỏi tăng thêm ngƣời mẹ thai nhi: thể tích máu tăng 35% thể tích huyết tƣơng tăng nhiều huyết cầu Cung lƣợng tim tăng 40% Nhịp tim tăng 15% thể tích nhát bóp tăng 30% Tuy nhiên, thai nghén bình thƣờng huyết áp tâm thu tâm trƣơng giảm – 15% tình trạng tăng huyết áp nhƣ TSG [29] Ở ba tháng cuối thai kỳ có giảm cung lƣợng tim theo tƣ tử cung đè vào tĩnh mạch chủ dƣới làm giảm máu tĩnh mạch trở tim Trên lâm sàng có 10% thai phụ có dấu hiệu chống: hạ huyết áp, tái nhợt, vã mồ hơi, nơn… nằm ngửa Có thể đề phịng hội chứng cách cho thai phụ nằm nghiêng trái kê gối dƣới mông bên phải để đẩy tử cung sang trái Hội chứng dễ xuất sau bệnh nhân đƣợc gây tê vùng, sau gây tê tuỷ sống phong bế thần kinh giao cảm, phải cho bệnh nhân nằm nghiêng trái 15 độ kê gối dƣới mông phải sau gây tê xong Tử cung to gây cản trở tuần hồn tĩnh mạch trở về, mạch máu khoang NMC giãn to nên gây tê NMC sản khoa dễ bị chọc kim gây tê luồn catheter vào mạch máu 1.1.3 Thay đổi hơ hấp Khi có thai, hồnh bị đẩy lên cao làm cho thể tích khí cặn chức thể tích dự trữ thở giảm 15% - 20% (ở cuối kỳ thai nghén), dung tích khí cặn chức giảm dự trữ oxy phổi thai phụ giảm so với bình thƣờng Thơng khí phút tăng khoảng 50% tăng thể tích khí lƣu thơng tăng tần số thở Ngồi ra, thai phụ có tình trạng tăng nhu cầu oxy phải cung cấp oxy cho thai nên dễ bị thiếu oxy khởi mê gây mê toàn thân [29] Cuối thời kỳ thai nghén, mao mạch niêm mạc đƣờng hô hấp xung huyết, tăng tiết dịch làm cho niêm mạc đƣờng hô hấp phù nề, dễ chảy máu đặt NKQ, phải sử dụng ống NKQ có đƣờng kính nhỏ bình thƣờng [29] 1.1.4 Thay đổi hệ tiêu hóa Áp lực dày tăng tăng áp lực ổ bụng, trƣơng lực thắt tâm vị giảm, tƣ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị nên dễ bị nôn, trào ngƣợc dịch dày vào phổi Thể tích độ acid dịch dày tăng tác dụng gastrin rau thai làm cho tổn thƣơng phổi bị trào ngƣợc nặng nề Phịng nguy nơn trào ngƣợc dịch dày vào phổi gây mê toàn thân vấn đề hàng đầu nhà GMHS sản khoa Do gây tê vùng ngày đƣợc lựa chọn nhiều để phòng tránh nguy 1.1.5 Thay đổi hệ thần kinh Trong thai nghén bình thƣờng, hệ thống thần kinh thay đổi tác dụng chất progesterone endorphine Gintzler chứng minh chuột có thai, ngƣỡng chịu đau tăng lên tăng hoạt động endorphine [29] Áp lực ổ bụng tăng làm cho tĩnh mạch khoang NMC căng lên, xung huyết, làm thể tích khoang NMC khoang dƣới nhện bị giảm xuống, lỗ rễ thần kinh hẹp lại có tĩnh mạch kèm Vì liều thuốc tê phải giảm từ 20 – 30% gây tê NMC giảm 30 – 50% GTTS [29] Ngoài ra, có thai sợi thần kinh tăng cảm ứng tăng khuyếch tán thuốc tê màng cảm thụ Tác giả Fagraeus chứng minh ngƣời có thai - 12 tuần khả lan toả tác dụng thuốc tê tăng nhƣ ngƣời có thai đẻ Datta so sánh hiệu bupivacain dẫn truyền thần kinh phó giao cảm lập thỏ khơng có thai thỏ có thai thấy tác dụng phong bế xảy nhanh rõ rệt thỏ có thai [29] 10 1.2 TIỀN SẢN GIẬT 1.2.1 Dịch tễ học Trên giới, tỷ lệ mắc TSG thay đổi theo khu vực Tại Cộng hòa Pháp, theo nghiên cứu Uzan năm 1995 5% Tại vƣơng quốc Anh, theo nghiên cứu Kristine Y-lain năm 2002, tỷ lệ - 8%, tiền sản giật nặng 0,5% Tại Hoa Kỳ, theo số liệu Sibai - 6% (1995) Tại Việt Nam, tỷ lệ tiền sản giật - 5% [46], [48] 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh TSG nhiều tranh cãi Tuy nhiên tác giả thừa nhận TSG rối loạn rau thai gây tình trạng thiếu máu bánh rau triệu chứng lâm sàng rối loạn hoạt động tế bào nội mạc ngƣời m Trong thai nghén bình th-ờng, cú hin tng xâm lấn tế bào nuôi vo động mạch xoắn ca t cung mạch máu xâm nhập dần vào bánh rau lm cho thành động mạch xoắn bị hoại tử đ-ợc thay lớp xơ co giÃn Hiện t-ợng làm cho động mạch xoắn trở nên mềm mại rộng (đ-ờng kính ộng mạch xoắn ốc tăng lên 500 m chí 1000 m) nhằm làm tăng lƣu lƣợng máu cung cấp cho thai Đặc biệt, động mạch không nhạy cảm với cỏc cht co mch, điều cng làm cho việc trao đổi cht bánh rau dễ dàng Trong TSG, có rối loạn trình xâm lấn tế bào nuôi vào động mạch xoắn tử cung (có 50 Phạm Thị H 1986 Hà Nội 21/10/2010 51 Nguyễn Thị S 1977 Bắc Ninh 18/10/2010 52 Bùi Thị h 1980 Thanh Hóa 25/8/2011 53 Nguyễn Thị T 1985 Bắc Ninh 23/8/2011 54 Phạm Thị H 1981 Hải Phòng 18/10/2011 55 Vũ Thị M 1984 Hà Nội 30/9/2011 56 Nguyễn Thị Thùy Nh 1989 Hà Nội 1/10/2011 57 Nguyễn Thị H 1973 Hà Nội 13/9/2011 58 Bùi Thị Thanh MN 1978 Thái Bình 15/10/2010 59 Nguyễn Thị D 1987 Hà Tĩnh 30/3/2011 60 Phạm Thị Tr 1991 Thanh Hóa 18/2/2011 Thầy hƣớng dẫn Xác nhận Bệnh viện Phụ sản TW BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN C LAM ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP GÂY TÊ TủY SốNG Và GÂY TÊ TủY SốNG NGOàI MàNG CứNG PHốI HợP Để Mổ LấY THAI BệNH NHÂN TIềN SảN GIậT NặNG LUN N TIN S Y HỌC HÀ NỘI – 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN C LAM ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP GÂY TÊ TủY SốNG Và GÂY TÊ TủY SốNG NGOàI MàNG CứNG PHốI HợP Để Mổ LấY THAI BệNH NHÂN TIềN SảN GIậT NặNG Chuyờn ngnh: Gõy mê hồi sức Mã số: 62 72 33 01 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN HỮU TÚ PGS.TS NGUYỄN QUỐC TUẤN HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận án này, xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới: - PGS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó Hiệu trƣởng – Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trƣờng Đại học y Hà Nội, ngƣời thầy trực tiếp hƣớng dẫn, quan tâm, động viên giúp tơi hồn thành luận án - PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Phụ Sản, Trƣờng Đại học y Hà Nội, ngƣời thầy tận tình dẫn, động viên tơi hoàn thành luận án - GS Nguyễn Thụ, nguyên Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu trƣởng, Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trƣờng Đại học y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa GMHS bệnh viện Việt Đức, ngƣời thầy tận tình bảo góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình thực hoàn thành luận án - PGS.TS Nguyễn Viết Tiến, Thứ trƣởng Bộ y tế, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản Trƣờng Đại học y Hà Nội, ngƣời thầy quan tâm động viên tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ công tác nghiên cứu để hoàn thành luận án - PGS.TS Trịnh Văn Đồng, Phó Chủ nhiệm Bộ mơn GMHS Trƣờng Đại học y Hà Nội, Phó Trƣởng khoa GMHS, Bệnh viện Việt Đức, ngƣời thầy tận tình dẫn cho tơi ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận án - PGS.TS Đặng Thị Minh Nguyệt, giảng viên Bộ môn Phụ sản Trƣờng Đại học y Hà Nội, Phó trƣởng khoa Sản bệnh lý, Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng, ngƣời thầy giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu cho ý kiến quý báu - TS Cao Thị Anh Đào, Phó Chủ nhiệm Bộ mơn GMHS, Trƣờng Đại học y Hà Nội, ngƣời tận tình dẫn cho ý kiến quý báu giúp tơi hồn thành luận án - BS CK II Nguyễn Hoàng Ngọc, Trƣởng khoa GMHS, Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng, ngƣời động viên, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho công việc thực luận án - Xin trân trọng cảm ơn thầy cô Hội đồng chấm luận án đóng góp ý kiến quý báu để hoàn thiện luận án Xin trân trọng cảm ơn tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn GMHS, Bộ môn Phụ sản Trƣờng Đại học y Hà Nội nhiệt tình dạy bảo giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án - Ban Giám đốc, tập thể cán nhân viên khoa GMHS, khoa Sản bệnh lý, Trung tâm chăm sóc điều trị sơ sinh, Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình nghiên cứu thực luận án - Xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân, ngƣời nhà bệnh nhân tham gia giúp đỡ tơi hồn thành luận án - Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn bố, mẹ, vợ, con, anh chị em ngƣời thân gia đình ln động viên khích lệ, tạo điều kiện thuận lợi giúp sống nhƣ học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày 10 tháng năm 2013 Nguyễn Đức Lam LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, tất số liệu, kết luận án trung thực chƣa đƣợc công bố công trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Tác giả Nguyễn Đức Lam DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CSE Gây tê tủy sống màng cứng phối hợp (Combined Spinal Epidural anesthesia) D Đốt sống ngực (Dos) DNT Dịch não tủy GMHS Gây mê hồi sức GTTS Gây tê tủy sống HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trƣơng Hb Hemoglobin HELLP Hemolyse Elevated Liver enzym Low Platelets Ht Hematocrite L Đốt sống thắt lƣng (Lombes) MAC Nồng độ phế nang tối thiểu (Minimum Alveolar Concentration) Max Tối đa (Maximum) Min Tối thiểu (Minimim) NKQ Nội khí quản NMC Ngồi màng cứng PaCO2 Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch (Partial Arterial Carbonic Pressure) PaO2 Áp lực riêng phần oxy máu động mạch (Partial Arterial Oxygen Pressure) PAPO Áp lực động mạch phổi bít (Pression Arterielle Pulmonaire Obstructive) PVC Áp lực tĩnh mạch trung ƣơng (Pression Veineuse Centrale) SGOT Men gan (Glutamic Oxaloacetic Transaminase) SGPT Men gan (Glutamic Pyruvic Transaminase) S Đốt sống (Sacrum) SaO2 Bão hòa oxy động mạch (Arterial Oxygen Saturation) SpO2 Độ bão hòa oxy mao mạch (Saturation Pulse Oxygen) TSG Tiền sản giật VAS Thang điểm đánh giá độ đau (Visual Analogue Score) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC 1.1.1 Cột sống, khoang tủy sống 1.1.2 Thay đổi hệ tuần hoàn 1.1.3 Thay đổi hô hấp 1.1.4 Thay đổi hệ tiêu hóa 1.1.5 Thay đổi hệ thần kinh 1.2 TIỀN SẢN GIẬT 10 1.2.1 Dịch tễ học 10 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 10 1.2.3 Các yếu tố nguy 12 1.2.4 Các triệu chứng lâm sàng xét nghiệm 13 1.2.5 Phân loại 14 1.2.6 Các biến chứng tiền sản giật 17 1.2.7 Điều trị tiền sản giật 19 1.3 CÁC THAY ĐỔI CỦA THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC 25 1.3.1 Thay đổi tuần hoàn 25 1.3.2 Thay đổi hô hấp 26 1.3.3 Thay đổi huyết học 27 1.3.4 Thay đổi gan 28 1.3.5 Thay đổi thận 28 1.3.6 Thay đổi lƣu lƣợng máu tử cung – rau 29 1.4 VÔ CẢM TRONG MỔ LẤY THAI Ở TIỀN SẢN GIẬT NẶNG 29 1.4.1 Gây tê vùng 29 1.4.2 Gây mê nội khí quản 31 1.5 CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG GÂY TÊ VÙNG 34 1.5.1.Thuốc tê 34 1.5.2 Các thuốc họ morphin 37 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ CÁC PHƢƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG MỔ LẤY THAI Ở BỆNH NHÂN TSG NẶNG 38 1.6.1 Các nghiên cứu nƣớc 38 1.6.2 Các nghiên cứu nƣớc 38 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 43 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng nghiên cứu 43 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44 2.2.2 Cỡ mẫu 44 2.2.3 Thuốc phƣơng tiện nghiên cứu 45 2.2.4 Phƣơng pháp tiến hành 48 2.2.5 Nội dung nghiên cứu tiêu chuẩn đánh giá 58 2.2.6 Xử lý số liệu 63 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 64 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 65 3.1.1 Các số nhân trắc 65 3.1.2 Phân độ ASA 66 3.1.3 Đặc điểm sản khoa 66 3.1.4 Đặc điểm kỹ thuật vô cảm phẫu thuật 69 3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA CÁC PHƢƠNG PHÁP 72 3.2.1 Đánh giá hiệu vô cảm để mổ 72 3.2.2 Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ 75 3.3 CÁC BIẾN CHỨNG VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRÊN MẸ VÀ CON 81 3.3.1 Trên ngƣời mẹ 81 3.3.2 Trên trẻ sơ sinh 102 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 104 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 104 4.1.1 Các số nhân trắc 104 4.1.2 Phân độ ASA 105 4.1.3 Đặc điểm sản khoa 105 4.1.4 Đặc điểm kỹ thuật vô cảm phẫu thuật 108 4.2 HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA CÁC PHƢƠNG PHÁP 113 4.2.1 Hiệu vô cảm để mổ 113 4.2.2 Hiệu giảm đau sau mổ 118 4.3 CÁC BIẾN CHỨNG VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRÊN MẸ VÀ CON 120 4.3.1 Trên ngƣời mẹ 120 4.3.2 Trên trẻ sơ sinh 140 KẾT LUẬN 144 KIẾN NGHỊ 146 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 147 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Giá trị bình thƣờng khí máu động mạch rốn sơ sinh 58 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI 65 Bảng 3.2 Phân loại sức khỏe theo Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ 66 Bảng 3.3 Tỷ lệ so, rạ 66 Bảng 3.4 Tuổi thai thời gian điều trị trƣớc mổ 67 Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tiền sản giật nặng 68 Bảng 3.6 Mức độ nặng bệnh nhân tiền sản giật nhóm 69 Bảng 3.7 Vị trí chọc kim gây tê 69 Bảng 3.8 Lƣợng dịch truyền thuốc điều chỉnh huyết áp sử dụng mổ 70 Bảng 3.9 Thời gian nằm phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện 71 Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật thời gian phẫu thuật 72 Bảng 3.11 Chất lƣợng vô cảm theo thang điểm PRST 72 Bảng 3.12 Thời gian khởi tê đến D 12, D 10 D6 73 Bảng 3.13 Tỷ lệ đạt mức ức chế cảm giác đau cao 73 Bảng 3.14 Chất lƣợng vô cảm mổ 74 Bảng 3.15 Tỷ lệ đạt mức độ ức chế vận động cao sau gây tê 10 phút 74 Bảng 3.16 Đánh giá phẫu thuật viên độ mềm bụng 75 Bảng 3.17 Điểm VAS sau mổ trạng thái tĩnh sau chống đau 76 Bảng 3.18 Điểm VAS sau mổ trạng thái động sau chống đau 78 Bảng 3.19 Lƣợng thuốc morphin sử dụng sau mổ 80 Bảng 3.20 Thay đổi tần số tim mổ 81 Bảng 3.21 Thay đổi tần số tim sau mổ 83 Bảng 3.22 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ 84 Bảng 3.23 Thay đổi huyết áp tâm thu sau mổ 86 Bảng 3.24 Thay đổi huyết áp tâm trƣơng mổ 87 Bảng 3.25 Thay đổi huyết áp tâm trƣơng sau mổ 89 Bảng 3.26 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi huyết động 90 Bảng 3.27 Thay đổi tần số thở mổ nhóm gây tê 91 Bảng 3.28 Thay đổi tần số thở sau mổ 93 Bảng 3.29 Thay đổi SpO mổ 94 Bảng 3.30 Các xét nghiệm protein niệu, protein albumin máu, axit uric máu trƣớc sau mổ 96 Bảng 3.31 So sánh kết xét nghiệm đánh giá chức thận trƣớc sau mổ 97 Bảng 3.32 Các kết xét nghiệm đánh giá chức gan trƣớc sau mổ 98 Bảng 3.33 Xét nghiệm huyết học trƣớc mổ sau mổ 99 Bảng 3.34 Tỷ lệ nôn buồn nôn 100 Bảng 3.35 Các tác dụng phụ khác 101 Bảng 3.36 Cân nặng trẻ sơ sinh số Apgar 102 Bảng 3.37 Các số khí máu động mạch rốn sơ sinh 103 Bảng 4.1 So sánh số số khí máu động mạch rốn sơ sinh 143 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Điểm VAS sau mổ trạng thái tĩnh sau chống đau 77 Biểu đồ 3.2 Điểm VAS sau mổ trạng thái động sau chống đau 79 Biểu đồ 3.3 Thay đổi tần số tim mổ 82 Biểu đồ 3.4 Thay đổi tần số tim sau mổ 83 Biểu đồ 3.5 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ 85 Biểu đồ 3.6 Thay đổi huyết áp tâm thu sau mổ 86 Biểu đồ 3.7 Thay đổi huyết áp tâm trƣơng mổ 88 Biểu đồ 3.8 Thay đổi huyết áp tâm trƣơng sau mổ 89 Biểu đồ 3.9 Thay đổi tần số thở mổ hai nhóm gây tê vùng 92 Biểu đồ 3.10 Thay đổi tần số thở sau mổ 93 Biểu đồ 3.11 Thay đổi SpO2 mổ 95 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Những đƣờng dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung Hình 1.2 Sơ đồ hình ảnh động mạch tử cung biến thành động mạch tử cung - rau dƣới tác động trình xâm lấn tế bào ni thai nghén bình thƣờng 11 Hình 2.1 Bộ dụng cụ gây tê tủy sống – màng cứng phối hợp loại ESPOCAN hãng B.Braun 46 Hình 2.2 Monitor theo dõi gây mê hồi sức hãng Nihon Konden 48