Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má

1 Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình vạt rãnh mũi má Mã số: 62.72.01.49 Chuyên ngành: Ung thƣ Nghiên cứu sinh: Hàn Thị Vân Thanh Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS Lê Đình Roanh Cơ sở đào tạo: Trƣờng Đại học Y Hà Nội Tai ngay!!! Ban co the xoa dong chu nay!!! ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ biểu mô khoang miệng bệnh phát sinh biến đổi ác tính niêm mạc miệng phủ tồn khoang miệng bao gồm: Ung thƣ môi (gồm môi trên, môi dƣới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dƣới, khe liên hàm, cứng, lƣỡi (phần di động), niêm mạc má sàn miệng [31] Trên giới, tỉ lệ ung thƣ biểu mô khoang miệng khác tuỳ theo khu vực địa lý Ở Hoa Kỳ, ung thƣ vùng đầu cổ chiếm 15% tổng số ung thƣ loại với tỷ lệ mắc 9,5 ca 100.000 dân Trong đó, tỷ lệ khối u ác tính vùng khoang miệng 30% tổng số ung thƣ đầu cổ 5% tổng số ung thƣ nói chung Tỷ lệ mắc bệnh cao Ấn Độ số nƣớc Đông Nam Á Tại Việt nam, theo ghi nhận ung thƣ 1991-1995, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam 2,7/100.000 dân (chiếm 1,8%), nữ 3/100.000 dân (chiếm 3,1%) Tính đến năm 2008, ung thƣ biểu mô khoang miệng mƣời ung thƣ nam giới phổ biến Việt nam [2], [4], [40], [62] Chỉ định điều trị ung thƣ biểu mô khoang miệng khác tuỳ theo giai đoạn bệnh Ở giai đoạn I II, phẫu thuật xạ trị đơn có vai trị nhƣ Đối với giai đoạn III IV, thƣờng có phối hợp phẫu thuật, xạ trị hố trị (có thể phẫu thuật xạ trị, xạ trị hoá trị ba phƣơng pháp) Tuy nhiên, định phẫu thuật đƣợc ƣu tiên hàng đầu lợi ích phƣơng pháp mang lại nhƣ không gây tổn thƣơng mô lành, thời gian điều trị ngắn bệnh nhân chịu đựng tác dụng phụ xạ trị Khoang miệng có nhiều chức quan trọng nhƣ phát âm, hô hấp, dinh dƣỡng thẩm mỹ Mặt khác, phẫu thuật cắt bỏ khối u ác tính địi hỏi diện cắt phải đủ rộng để tránh tái phát Vì vậy, việc tạo hình lại khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u thách thức lớn phẫu thuật viên, đồng thời yếu tố định đến thành công phẫu thuật Trên giới, với tiến phẫu thuật tạo hình, nhiều loại vạt da-cơ nhƣ vạt da chỗ kế cận, ngực lớn, ức đòn chũm, lƣng to, thang, bám da cổ sử dụng liền cuống mang lại hiệu lớn tái tạo tổn khuyết vùng khoang miệng Tuy nhiên vạt khó đạt hiệu cao hạn chế vƣơn dài vạt, quay vạt cồng kềnh làm biến dạng nhiều vùng có cuống vạt qua [19] Vi phẫu thuật đời cho phép sử dụng vạt da-cơ hay da-cơ-xƣơng từ xa có cuống ni để nối với mạch máu dƣới kính phóng đại [78] Tiến mang lại cách mạng ngành phẫu thuật tạo hình, nhiên khơng phải sở ngoại khoa áp dụng đƣợc Trong vạt da chỗ kế cận, vạt rãnh mũi má đƣợc coi vạt có cuống mạch, sử dụng để điều trị tổn khuyết vùng khoang miệng Vạt rãnh mũi má đƣợc sử dụng từ năm 600 trƣớc Công nguyên [48], sau đến kỷ XIX-XX đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến sử dụng rộng rãi với nhiều hình thức nhƣ chuyển vạt cuống trên, cuống dƣới vạt đảo để tái tạo khuyết hổng phần mềm vùng hàm mặt Vạt đƣợc nhiều tác giả thừa nhận vạt có nhiều ƣu điểm màu sắc, chất liệu, sức sống tốt, linh hoạt, đa dạng sẹo nơi cho vạt kín đáo trùng với nếp rãnh mũi má mặt Mặt khác việc tạo hình vạt cho phép tiến hành phẫu thuật thời gian ngắn, điều đặc biệt có ý nghĩa bệnh nhân già yếu có bệnh kèm theo không chịu đƣợc phẫu thuật nặng nề kéo dài Ở nƣớc ta, nghiên cứu ung thƣ biểu mơ khoang miệng chƣa nhiều, đặc biệt chƣa có cơng trình sâu nghiên cứu điều trị khối u ác tính khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình vạt rãnh mũi má Chính vậy, đề tài đƣợc thực nhằm mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng mô bệnh học ung thư biểu mô khoang miệng nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đánh giá kết điều trị ung thư biểu mô khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình vạt rãnh mũi má CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU 1.1.1 Hình thể Khoang miệng phần đầu ống tiêu hoá, đƣợc giới hạn bởi: + Phía trƣớc thơng với bên ngồi qua khe miệng (khe nằm hai mơi) + Phía sau thông với họng miệng qua eo họng + Hai bên mơi má + Phía ngăn cách với hốc mũi cứng + Phía dƣới sàn miệng, có xƣơng hàm dƣới, lƣỡi vùng dƣới lƣỡi Cung lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía trƣớc cung tiền đình miệng, phía sau cung ổ miệng thức * Mơi nếp da niêm mạc, giới hạn thành trƣớc di động miệng Mặt ngồi mơi trên, phần có rãnh nông, thẳng đứng nhân trung Đầu dƣới nhân trung lồi củ Ở hai bên, hai môi liên tiếp với tạo nên mép nằm góc miệng, phía trƣớc hàm bé thứ Mơi đƣợc cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài da, lớp vân, lớp niêm mạc, liên tục với da ngồi tiền đình miệng phía Trên đƣờng niêm mạc mơi tạo nên nếp gọi hãm Nhƣ có hãm mơi hãm môi dƣới * Má tạo nên thành bên miệng, liên tiếp với mơi phía trƣớc Ở bên có rãnh chạy chếch xuống dƣới ngoài, gọi rãnh mũi má Má đƣợc cấu tạo ba lớp: + Phía ngồi da, dƣới da bám da mặt + Lớp lớp mỡ, ống tuyến nƣớc bọt Sténon, mạch máu, thần kinh bạch huyết + Phía lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi * Lợi gồm hai phần: + Phần tự bao quanh ổ nhƣ vành đai + Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ xƣơng hàm xƣơng hàm dƣới Mô lợi liên tiếp với màng xƣơng huyệt ổ Ở gần răng, niêm mạc phát triển tạo thành nhú cao gọi nhú lợi Niêm mạc lợi phía ngồi liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía liên tiếp với niêm mạc sàn miệng * Khẩu gồm hai phần: Khẩu cứng (thuộc khoang miệng) mềm (thuộc họng miệng) Nghiên cứu đề cập tới ung thƣ cứng thuộc khoang miệng Khẩu cứng đƣợc tạo mỏm hai xƣơng hàm trên, mảnh ngang hai xƣơng cái, giới hạn phía trƣớc hai bên cung lợi, phía sau liên tiếp với mềm Về cấu tạo, cứng gồm hai lớp: + Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xƣơng, liên tiếp phía trƣớc hai bên với niêm mạc phủ huyệt răng, sau với niêm mạc mềm, đƣờng có đƣờng đan hai bên có nếp ngang + Lớp dƣới niêm mạc có tuyến * Sàn miệng hợp thành ba từ xƣơng hàm dƣới tới xƣơng móng, đƣợc phủ niêm mạc miệng: hàm móng trải từ mặt xƣơng hàm dƣới đến xƣơng móng, cằm móng nằm phía trên, bụng trƣớc nhị thân nằm mặt dƣới Sàn miệng gồm có tuyến dƣới lƣỡi, nhánh động mạch lƣỡi ống nhận bạch huyết [9], [73], [114] Hình 1.1: Liên quan giải phẫu sàn miệng (Nguồn Cancer: Principles and Practice of Oncology, 2008) [46] 1.1.2 Mạch máu 1.1.2.1 Động mạch Môi khoang miệng đƣợc cấp máu nhánh ba động mạch: + Động mạch mặt: Tách từ mặt trƣớc động mạch cảnh ngoài, tam giác cảnh, động mạch lƣỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má + Động mạch lƣỡi tách từ mặt trƣớc động mạch cảnh tam giác cảnh, cấp máu cho lƣỡi sàn miệng + Động mạch hàm trên: Là nhánh tận động mạch cảnh Các nhánh từ đoạn chân bƣớm cấp máu cho hàm [9] 1.1.2.2 Tĩnh mạch Nhìn chung, máu từ vị trí khoang miệng đổ vào tĩnh mạch cảnh trong: + Máu từ môi trên, môi dƣới, niêm mạc má qua tĩnh mạch môi trên, tĩnh mạch môi dƣới, đổ vào tĩnh mạch mặt + Máu từ sàn miệng, lƣỡi đổ vào tĩnh mạch lƣỡi, sau đổ vào tĩnh mạch mặt tĩnh mạch cảnh + Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh ngang mức sừng lớn xƣơng móng [9] 1.1.3 Thần kinh Mơi, niêm mạc má đƣợc chi phối vận động nhánh thần kinh mặt, chi phối cảm giác nhánh dây V Hàm cứng thần kinh hàm chi phối Vùng sàn miệng đƣợc chi phối thần kinh đại hạ thiệt thần kinh lƣỡi [9] 1.1.4 Bạch huyết * Bạch huyết môi trên, vùng bên mép đổ hạch dƣới hàm, vùng đổ vào hạch dƣới cằm, đan chéo qua đƣờng Điều giải thích tƣợng khối ung thƣ mơi dƣới cho di hạch hai bên đối bên Bạch huyết từ hạch môi đổ vào hạch dƣới nhị thân chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh * Bạch huyết nông vùng niêm mạc má đƣợc dẫn hạch dƣới cằm Bạch huyết sâu đổ vào nhóm hạch dƣới nhị thân * Sàn miệng có ống thu nhận bạch huyết đổ vào hạch dƣới cằm, dƣới hàm vùng sàn miệng trƣớc; đổ vào hạch dƣới nhị thân, chí vào hạch vai móng vùng sàn miệng hai bên Nhƣ vậy, bạch huyết vùng sàn miệng chủ yếu đổ vào nhóm hạch dƣới cằm, dƣới hàm, góc hàm, dƣới nhị thân, chuỗi hạch cảnh trong… Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ đƣợc chia thành sáu nhóm: + Nhóm I: Nhóm dƣới cằm, dƣới hàm: Các hạch nằm tam giác dƣới cằm dƣới hàm Tam giác dƣới cằm đƣợc giới hạn hai bụng trƣớc nhị thân đáy xƣơng móng; tam giác dƣới hàm đƣợc giới hạn xƣơng hàm dƣới, hai cạnh dƣới bụng sau nhị thân + Nhóm II: Nhóm cảnh cao gồm nhóm dƣới nhị thân nhóm hạch gai (II bis): Các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh dây thần kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) xƣơng móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến sọ Giới hạn sau bờ sau ức đòn chũm, giới hạn trƣớc bờ trƣớc ức móng + Nhóm III: Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến vai móng (mốc phẫu thuật) Giới hạn sau bờ sau ức đòn chũm, giới hạn trƣớc bờ bên ức móng + Nhóm IV: Nhóm cảnh dƣới: Các hạch nằm khoảng 1/3 dƣới tĩnh mạch cảnh xuất phát từ phía vai móng đến phía dƣới xƣơng địn Giới hạn sau bờ sau ức đòn chũm, giới hạn trƣớc bờ bên ức móng + Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau: Gồm chủ yếu hạch nằm dọc theo 1/2 dƣới thần kinh gai IX động mạch cổ ngang, bao gồm hạch thƣợng đòn Giới hạn trƣớc bờ sau ức đòn chũm giới hạn dƣới xƣơng địn + Nhóm VI: Nhóm trƣớc cổ, cạnh quản: Gồm hạch trƣớc sau khí quản, hạch Delphian hạch quanh giáp Giới hạn xƣơng móng, giới hạn dƣới hõm xƣơng ức, giới hạn bên động mạch cảnh gốc giới hạn sau cân trƣớc sống Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: Hạch cổ ngang, hạch nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier Sự liên quan bạch huyết với vị trí giải phẫu khoang miệng quan trọng, sở cho việc nạo vét hạch [3] Hình 1.2 Hệ thống bạch huyết vùng cổ (Nguồn: Cancer: Principle & Practice of Oncology, 2008) [46] 1.2 DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.1.1 Tần suất Ung thƣ biểu mô khoang miệng chiếm 30-40% ung thƣ đầu cổ [25] Trên giới, ung thƣ biểu mô khoang miệng chiếm tỷ lệ 4-50% loại ung thƣ [40], [88], [93] Sở dĩ có biến thiên lớn nhƣ tỷ lệ mắc ung thƣ biểu mơ khoang miệng khác tùy theo vùng dân cƣ, chủng tộc, văn hóa, thói quen điều kiện kinh tế xã hội Tỷ lệ mắc cao Ấn Độ nƣớc Đông Nam Á [40] Ở Mỹ, tỷ lệ ung thƣ biểu mô khoang miệng chiếm 3% tổng số ung thƣ nam, 2% tổng số ung thƣ nữ [50], [88] Tỷ lệ tử vong UTBM khoang miệng chiếm xấp xỉ 2% tổng số nam 1% tổng số nữ [88] 10 Tỷ lệ mắc UTBM khoang miệng hàng năm khoảng 11/100.000 dân, tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1 Năm 2002, giới có 270.000 trƣờng hợp mắc UTBM khoang miệng có khoảng 145.000 trƣờng hợp tử vong bệnh 2/3 số trƣờng hợp mắc bệnh nƣớc phát triển Tại Mỹ, năm 2006, ƣớc tính có khoảng 30.990 trƣờng hợp mắc 7.430 trƣờng hợp tử vong UTBM khoang miệng nguyên nhân 3% trƣờng hợp tử vong ung thƣ nam 2% số ung thƣ nữ [70] Theo ghi nhận Bùi Diệu CS giai đoạn 2004-2008, UTBM khoang miệng mƣời ung thƣ phổ biến nam giới [4] 1.2.1.2 Giới Bệnh gặp chủ yếu nam, tỷ lệ nam nữ khác nhau, tùy vùng dân cƣ có xu hƣớng thay đổi Tỷ lệ mắc nam ổn định giảm tỷ lệ nữ tăng lên Ở Mỹ, tỷ lệ nam/nữ từ 4/1 cách 40 năm giảm xuống 3/1 2/1 Ở Pháp trƣớc tỷ lệ 12/1 3,7/1 Còn Ấn Độ, tỷ lệ 1/1 [40], [50], [51] 1.2.1.3 Tuổi Bệnh thƣờng gặp lứa tuổi từ 50-70 Trên 90% bệnh nhân UTBM khoang miệng xuất tuổi 45 tăng ổn định đến 65 tuổi sau lại giảm [70] Hiện nay, tuổi mắc UTBM khoang miệng có xu hƣớng trẻ gia tăng số ngƣời trẻ hút thuốc [40], [50] 1.2.2 Các yếu tố nguy Nguyên nhân ung thƣ biểu mô khoang miệng chƣa đƣợc biết rõ, nhiên có nhiều yếu tố đƣợc coi yếu tố nguy ung thƣ biểu mô khoang miệng 1.2.2.1 Thuốc Thuốc có liên quan đến hầu hết ung thƣ biểu mô khoang miệng nam nửa số ung thƣ biểu mô khoang miệng nữ Thuốc có 4000 thành phần khác có 50 chất đƣợc biết chất gây ung thƣ [6], [40] 48 Elliott R.A (1976), “Use of nasolabial skin flap to cover intraoral defects”, Plast Reconstr Surg, 58 (2), p 201-205 49 El Khatib K., Danino A., Trost O., Jidal B., Malka G (2005), “Use of nasolabial for mouth floor reconstruction”, Ann Chir Plast Esthet, 50(3), p 216-220 50 Farland M.M., Abza N.A., Mofty S.E (1999)”Mouth, teeth and pharynx”, Anderson’s pathology 10th ed, Mosby, Missouri, p 1563-1612 51 Foreman D.S Callender D L (1999), “Head and Neck Cancer”, Primary Care Oncology, W.B Saunder Company, Philadenphia, p 1-26 52 Freudlsperger C, Freier K, Hoffmann J, Engel M (2012), "Ki-67 expression predicts radiosensitivity in oral squamous cell carcinoma", Int J OralMaxillofac Surg, 41(8), p 965-969 53 Giele H., Cassell O., (2008), "Head and neck cancer reconstruction", Plastic and reconstructive surgery, Oxford speacialist handbook in surgery, Oxford medical publication , p.42-45 54 Gillison ML, Koch WM, Capone RB, et al (2000), "Evidence for a causal association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers", J Natl Cancer Inst, p 92-709 55 Grau J., Josep D et al (2002), "Neoadjuvant chemotherapy as organ preservation strategy in cancer of the oral cavity", ASCO Anual Meeting 56 Grotz K.A., Kuffner H.D., Mitze M., et al (1997), "Basaloid squamous epithelial carcinoma of the mouth mucosa", Mund Kiefer Gesichtchir, 1(3), p.137-145 57 Gupta P.C (1991), “Betel quid and oral cancer: Prospect for prevention”, Relevance to human cancer of N-Nitroso compound, tobaco smoke and mycotoxin, 105, p 466-470 58 Hafkamp HC, Speel EJ, Haesevoets A, et al, (2003) "A subset of head and neck squamous cell carcinomas exhibits integration of HPV 16/18 DNA and overexpression of p16INK4A and p53 in the absence of mutations in p53 exons 5-8", Int J Cancer, p 107-394 59 Hagan W.E., Waker L.B., (1998), “The nasolabial musculocutaneous flap, clinical and anatomical correlation ”, Laryngoscope, 98(3), p 344346 60 Herbert D.C., Harrison R.G (1975), “Nasolabial subcutaneous pedicle flap”, Br.J.Plast.Surg, 28, p.85 61 Hirsch D.L., Garfein E.S., Christensen A.M (2009), “Use of computer-aided design and computer-aided manufaturing to produce orthognathically ideal surgical outcomes: a paradigm shift in head and neck reconstruction”, J Oral Maxillofac Surg, 67, p 2115-2122 62 International Agency for Research on Cancer (1997), Cancer Incidence in Five Continents, IARC Scientific publication No 143, Lyon 63 Ioannides C, Fossion E (1991), "Nasolabial flap for the reconstruction of defects of the floor of the mouth", Int J Oral Maxillofac Surg, 20(1), p 40-43 64 Ishiyama A, Eversole LR, Ross DA, et al, (1994) " Papillary squamous neoplasms of the head and neck", Laryngoscope, 104, p.1446-1452 65 Kalyankrishna S, Grandis JR., (2006) "Epidermal growth factor receptor biology in head and neck cancer" J Clin Oncol, 24, p.2666 66 Lazaridis N (2003), "Unilateral subcutaneous pedicled nasolabial island flap for anterior mouth floor recontruction", J Oral Maxillofac Surg, 61(2), p 182-190 67 Lazaridis N, Tilaveridis I, Karakasis D (2008), "Superiorly of inferiorly based "islanded" nasolabial flap for buccal mucosa defects reconstruction", J Oral Maxillofac Surg, 66(1), p 7-15 68 Lazaridis N., Zouloumis L., Venetis G., (1998), “The inferiorly and superioirly based nasolabial flap for the reconstruction of moderatesize oronasal defects”, J Oral Maxillofac Surg, 56 (11), p 1255-1259 69 Lo Muzio L, Campisi G, Farina A (2007), " Effect of p63 expression on survival in oral squamous cell carinoma", Cancer Invest, 25(6), p 464-469 70 Mackay J., Jemal A., Clee N., Parkin M (2006), The Cancer Atlas, UICC 71 Mashberg A., Samit A., (1995), "Early diagnosis of asymtomatic oral and oropharyngeal cancer", CA A cancer journal for clinicians, 45(6), p.328-351 72 Maurer P., Eckert A., Otto C, Schubert J., (2002), “Reconstruction of anterior floor of mouth with nasolabial flap Report of 10 years’ experience”, Schweiz Monatsschr Zahnmed, 112 (5), p 463-466 73 Mendenhall W.M., Werning J.W., Plister D.G (2011), “Treatment of Head and Neck Cancer”, Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition, Lippincott William and Wilkins, p.729-734 74 Merritt RM, Williams MF, James TH, et al (1997), "Detection of cervical metastasis A meta-analysis comparing computed tomography with physical examination", Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 123 (2), p 149-52 75 Moergel M, Abt E, Stockinger M, Kunkel M (2010), " Overexpression of p63 is associated with radiation resistance and prognosis in oral squamous cell carcinoma", Oral Oncol, 46(9), p 667671 76 Moreno M.A., Skoracki R.J., Hanna E.Y., Hanasono M.M (2009), “Microvascular free flap reconstructionversus palatal obturation for maxillectomy defects”, Head & Neck (bản điện tử trƣớc in) 77 Morgan RF, Chambers RG, Jaques DA, Hoopers JE (1981), "Nasolabila flap in intraoral reconstruction Review of 55 cases", Am J Surg, 142(4), p 448-450 78 Moscoso J.F., Urken M.L., Dalton J., Wesson M., Biller H.F (1994), "Simultaneous interstitial radiotherapy with regional or free flap reconstruction, following savage surgery of recurrent head and neck carcinoma", Arch.Otolaryngol Head Neck Surg., 120, p 965972 79 Murrah VA, Batsakis JG (1994), "Proliferative verrucous leukoplakia and verrucous hyperplasia" Ann Otol Rhinol Laryngol, 103, p 660-663 80 Myers E.N (1997), “Operative Otolaryngology”, Head and Neck Surgery, W.B Saunders Company, p 741, 954-956, 990 81 National Comprehensive Cancer Network (NCCN), NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology, Version 2.2011, NCCN.org 82 Ng SH, Yen TC, Liao CT, et al (2005), "18F-FDG PET and CT/MRI in oral cavity squamous cell carcinoma: a prospective study of 124 patients with histologic correlation", J Nucl Med, 46 (7), p 1136-43 83 Niewald M, Barbie O, Schnabel K, et al (1996), "Risk factors and dose-effect relationship for osteradionecrosis after hyperfractionated and conventionally fractionated radiotherapy for oral cancer", Br J Radiol, 69, p 847-851 84 Ohtsuka H., Shioya N., Asano T (1981), “Clinical experience with nasolabial flap”, Ann Plast Surg, Vol (3), p 207-212 85 Oliveira LR, Ribeiro-Silva A, Zucoloto S (2007), "Prognostic significance of p53 and p63 immunolocalisation in primary and matched lympho node metastasis in oral squamous cell carcinoma", ActaHistochem, 109(5), p 388-396 86 Parliament M, Alidrisi M, Munroe M, et al (2005), " Implications of radiation dosimetry of the mandible in patients with carcinomas of the oral cavity and nasopharynx treated with intensity modulated radiation therapy", Int J Oral Maxillofac Surg, 34, p 114-121 87 Pessa J.E., Zadoo V.P., Adrian E.K (1998), “Variability of the midfacial muscles: Analysis of 50 hemifacial cadaver dissections”, Plast Reconstr Surg, 102 (6), p 1888-1893 88 Regizi J.A., Sciabba J.J (1999), Oral pathology, W.B Saunder Company, Philadenphia, p 69-80 89 Rigual N.R., Thankappan K., Cooper M., (2009), “Photodynamic therapy for head and neck dysplasia and cancer”, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 135, p 784-788 90 Roger SN, Brown JS, Woolgar JA (1992), "Survival following promary surgery for oral cancer", Arch Otolaryngol Head Neck Surg, p.118 91 Roh T.S., Lee W.J., Choi E.C (2009), “Radialforearm-palmaris longus tenocutaneous free flap; implication in the repair of the moderate-size postoncologic soft palate defect”, Head Neck, 31, p 1220-1227 92 Rokenes HK, Bretteville G, Lovdal O, Boysen M (1991), "The nasolabial skin flap in intraoral reconstruction", ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 53(6), p 346-348 93 Samuel G.T (2001), Overview: Head and Neck Carcinomas Current therapy in cancer, 2nd ed, W.B Saunder Company, Philadenphia, p 29-41 94 Sakata K, Hareyama M, Tamakawa M, et al (1999), "Prognostic factors of nasopharynx tumors investigated by MR imaging and the value of MR imaging in the newly published TNM staging", Int J Radiat Oncol Biol Phys, 43 (2), p 273-8 95 Sasaki K., Nozaki M., Katahira J., Kikuchi Y (1998), “A nasolabial composite free flap with buccal mucosa: Reconstruction of full thichness lower eyelid defects”, Plast Reconstr Surg, 102(2), p 464-472 96 Sasaki T.M., Baker H.W., Mc Conell D.B (1986), “Cheek island flap for replacement of critical limited defects of the upper aerodigestive tract”, The Amarican Journal of Surgery, 152, p 435437 97 Shaha A.R., Strong E.W (1998), "Cancer of the head and neck", American cancer society textbook of clinical oncology, American cancer society, Georgia, p 355-377 98 Schwartz S.M., Daling J.R., Doody D.R et al (1998), " Oral cancer risk in relation to sexual history and evidence of human papillomavirus infection" J Natl Cancer Inst, p 90-1626 99 Silverman S, Jr., Gorsky M, and Lozada F (1984), "Oral leukoplakia and malignant transformation A follow-up study of 257 patients", Cancer, 53 (3), p 563-8 100 Soh KB, Soo KC (1994), "Reconstruction of moderate sized intraoral defects using the nasolabial flap", Ann Acad Med Singapore, 23(6), p 891-895 101 Su Y, Zheng J, Zheng G, et al (2008), “Neoadjuvant chemotherapy of cisplatin and flourouracil regimen in head and neck squamous cell carcinoma: a meta-analysis”, Chinese medical journal 2008; 121(19): 1939-1944 102 Tandon S, Shahab R, Benton JI, et al (2008), "Fine-needle aspiration cytology in a regional head and neck cancer center: comparison with a systematic review and meta-analysis", Head Neck, 30 (9), p 1246-52 103 Taylor I.V et al (1999), "Head and neck carcinomas", Current Therapy in Cancer, 2nd ed, W.B Saunder company, p 29-41 104 Tomatis L., Aitio A., Heseltine E et al (1990), "Descriptive epidermiology of cancer at specific sites", Cancer: cause, occurence and control, 100, p.52-53.112 105 Wain SL, Kie R, Vollmer RT, et al (1986) " Basaloid squamous carcinoma of the tongue, hypopharynx, and larynx: Report of 10 cases" Hum Pathol 1986; 17, p 1158-1166 106 Wambersie A., Menzel H.G., Andreo P et al, (2010), "Isoeffective dose: a concept for biological weighting of absorbed dose in proton and heavier-ion therapies", Radial Prot Dosimetry, 143 (2-4), p 481-6 107 Wide JM, White DW, Woolgar JA, et al (1999), "Magnetic resonance imaging in the assessment of cervical nodal metastasis in oral squamous cell carcinoma", Clin Radiol, 54 (2), p 90-4 108 Woolgar JA, Roger S, West CR, et al (1999), "Survival and pattern of recurrence in 200 oral cancer patients treated by radical surgery and neck dissection", Oral Oncology, 35(3), p.257-265 109 Xu GZ, Zhu XD, and Li MY (2011), "Accuracy of whole-body PET and PET-CT in initial M staging of head and neck cancer: A metaanalysis", Head Neck, 33 (1), p 87-94 110 Yotsuyanagi T, Yamashita K, Urushidate S, Yokoi K, Sawada Y (2000), "Nasal reconstruction based on aesthetic subunits in Orientals", Plast Reconstr Surg, 106(1), p.36-44 111 Zook EG, Van Beek AL, Russel RC, Moore JB (1980), "V-Y Advancement Flaps for facial defects", Plast Reconstr Surg, 65, p.786 Tiếng Pháp 112 Lefèbvre J.L., Van J.T., (1996), Les cancers de la cavité buccale, ORL, Ellipse, Paris, p.101-114 113 Mahé E., Astierr P., Bachelol F et al (1984), "Tumeurs bénignes et malignes de lèvre, Oto- Rhino- Laryngologie, 20625A10", Encycl Med Chir, Paris, p 1-14 114 Marandas P., Gerbanlet A., Luboinski B (1991), “Tumeurs malignes du plancher de la bouche, Oto-Rhino-Laryngologie 20627D10”, Encycl Méd Chir, Paris, p 1-16 115 Marandas P., Luboinski B (1995), “Chirurgie des tumeurs malignes du plancher buccal”, Encycl Méd Chir, Techniques chirugicales-Tête et cou,Paris, France, p 46-240 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU 1.1.1 Hình thể 1.1.2 Mạch máu 1.1.3 Thần kinh 1.1.4 Bạch huyết 1.2 DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.2 Các yếu tố nguy 10 1.3 CHẨN ĐOÁN 12 1.3.1 Chẩn đoán xác định 12 1.3.2 Chẩn đoán phân biệt 17 1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 18 1.4 ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ KHOANG MIỆNG 19 1.4.1 Phẫu thuật 19 1.4.2 Xạ trị 26 1.4.3 Hóa trị 28 1.5 ỨNG DỤNG VẠT RÃNH MŨI MÁ TRONG TẠO HÌNH Ổ KHUYẾT KHOANG MIỆNG 29 1.5.1 Đặc điểm giải phẫu học 29 1.5.2 Ứng dụng vạt rãnh mũi má tạo hình 31 1.5.3 Sử dụng vạt rãnh mũi má tạo hình khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u 35 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.2 Cỡ mẫu 39 2.2.3 Địa điểm trang thiết bị nghiên cứu 40 2.2.4 Quy trình kỹ thuật đƣợc sử dụng nghiên cứu 41 2.2.5 Thu thập xử lý số liệu 54 2.2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 56 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA BN TRONG NGHIÊN CỨU 58 3.1.1 Tuổi, giới 58 3.1.2 Tiền sử bệnh bệnh phối hợp 60 3.1.3 Thời gian từ có triệu chứng đến vào viện 61 3.1.4 Đặc điểm u, hạch trƣớc điều trị 61 3.1.5 Giai đoạn bệnh 64 3.1.6 Đặc điểm mô bệnh học 65 3.1.7 Điều trị phẫu thuật 68 3.1.8 Tạo hình vạt RMM 69 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 71 3.2.1 Đánh giá kết gần 71 3.2.2 Đánh giá kết xa (Theo dõi sau điều trị) 74 3.2.3 Phân tích yếu tố liên quan đến kết tạo hình vạt RMM 80 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 85 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA BN TRONG NGHIÊN CỨU 85 4.1.1 Tuổi, giới 85 4.1.2 Tiền sử bệnh bệnh phối hợp 86 4.1.3 Thời gian từ có triệu chứng đến vào viện 88 4.1.4 Đặc điểm u, hạch trƣớc điều trị 89 4.1.5 Giai đoạn bệnh 91 4.1.6 Đặc điểm mô bệnh học 92 4.1.7 Điều trị phẫu thuật 95 4.1.8 Tạo hình vạt RMM 97 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TẠO HÌNH BẰNG VẠT RMM 101 4.2.1 Đánh giá kết gần 101 4.2.2 Đánh giá kết xa (Theo dõi sau điều trị) 105 4.2.3 Phân tích yếu tố liên quan đến kết tạo hình vạt RMM 110 KẾT LUẬN 116 KIẾN NGHỊ 118 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 58 Bảng 3.2: Phân bố tuổi, giới 59 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh bệnh phối hợp 60 Bảng 3.4 Thời gian đến viện 61 Bảng 3.5 Vị trí u 61 Bảng 3.6 Kích thƣớc mức độ xâm lấn xƣơng u 62 Bảng 3.7 Đặc điểm hạch 63 Bảng 3.8 Phân bố giai đoạn T- N lâm sàng 64 Bảng 3.9: Loại mô bệnh học 65 Bảng 3.10: Độ mô học ung thƣ biểu mô vảy 65 Bảng 3.11: Tƣơng quan loại MBH dấu ấn miễn dịch 66 Bảng 3.12: Tƣơng quan độ mô học UTBM vảy dấu ấn miễn dịch 67 Bảng 3.13 Các loại phẫu thuật u vét hạch cổ 68 Bảng 3.14: Loại vạt RMM 69 Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật 70 Bảng 3.16 Liên quan loại vạt RMM thời gian PT 70 Bảng 3.17 Thời gian hậu phẫu 71 Bảng 3.18 Kết PT u, hạch 71 Bảng 3.19 Tình trạng sống vạt RMM 72 Bảng 3.20 Phục hồi chức thẩm mỹ vạt 73 Bảng 3.21 Điều trị bổ trợ 74 Bảng 3.22 Biến chứng xạ trị 75 Bảng 3.23 Tỷ lệ sống thêm tích luỹ 12 tháng, 24 tháng 76 Bảng 3.24 Thời gian sống thêm phác đồ hóa xạ trị hậu phẫu 77 Bảng 3.25 Thời gian sống thêm theo phác đồ xạ trị hậu phẫu 78 Bảng 3.26 Phục hồi chức thẩm mỹ vạt RMM sau tháng, tháng năm 79 Bảng 3.27 Liên quan tuổi trạng thái vạt 80 Bảng 3.28 Ảnh hƣởng bệnh phối hợp đến kết điều trị 81 Bảng 3.29 Liên quan kích thƣớc khuyết hổng trạng thái vạt 82 Bảng 3.30 Liên quan loại phẫu thuật u trạng thái vạt 82 Bảng 3.31 Liên quan loại vạt RMM trạng thái vạt 83 Bảng 3.32 Liên quan hóa trị bổ trợ trƣớc trạng thái vạt 83 Bảng 3.33 Ảnh hƣởng xạ trị hậu phẫu đến kết điều trị sau tháng 84 Bảng 4.1 So sánh kết trạng thái vạt qua số nghiên cứu 104 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 58 Biểu đồ 3.2 Giai đoạn bệnh 64 Biểu đồ 3.3 Kích thƣớc khuyết hổng 69 Biểu đồ 3.4 Đồ thị sống thêm toàn 76 Biểu đồ 3.5 Đồ thị sống thêm theo phác đồ có hay khơng hóa xạ hậu phẫu 77 Biểu đồ 3.6 Đồ thị sống thêm theo phác đồ có hay khơng xạ trị hậu phẫu 78 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Liên quan giải phẫu sàn miệng Hình 1.2 Hệ thống bạch huyết vùng cổ Hình 1.3: Đƣờng cắt niêm mạc PT cắt chậu sàn miệng trƣớc 20 Hình 1.4: Thiết đồ cắt đứng dọc vùng PT cắt chậu sàn miệng trƣớc 20 Hình 1.5 Thiết đồ cắt đứng ngang phẫu thuật cắt chậu sàn miệng xƣơng hàm dƣới không đứt đoạn 21 Hình 1.6 Thiết đồ cắt đứng dọc phẫu thuật cắt chậu sàn miệng xƣơng hàm dƣới không đứt đoạn 21 Hình 1.7 Tạo hình khuyết hổng sàn miệng vạt rãnh mũi má 36 19,20,37,56,66,67,73-77 1-18,21-36,38-55,57-65,68-72,78-136