BAO CAO TONG KẾT ĐỀ TÀI CẤP BỘ
XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MƠ HÌNH BỆNH TẬT VÀ TỬ VONG NGƯỜI VIỆT NAM
NHỮNG NĂM ĐẦU THẾ KỶ XXI
CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS.TS NGUYỄN GIÁ KHÁNH
Trang 2CƠ QUAN PHỐI HỢP 1 Bộ Y tế
2 Trung tâm Y tế huyện Sóc Sơn
3 Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí
CHỦ NHIỆM CÁC ĐỀ MỤC
Stt "Tên đề mục Chủ nhiệm đẻ mục Mã số
1 | Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí và Trung tâm Y tế Sóc Soa năm 2003 PGS.TS Nguyễn Gia Khánh 2 | Nghia cứu từ vong trong cộng đồng huyện Sóc Sơa, Hà Nội GS.TS Trương Việt Dũng DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI THỰC HIỆN CHÍNH
TT Họ và tên Hoc ham, hoc vi Co quan 1 | Nguyễn Gia Khánh PGS.TS Đại học Y Hà Nội 2 | Đào Ngọc Phong GS.TS Đại học Y Hà Nội 3 | Nguyễn KhánhTrạch |GS.TS Đại học Y Hà Nội 4: | Nguyễn Khắc Liêu GS.TS Đại học Y Hà Nội
5 | Trương Việt Dũng GS.TS ‘Vu Khoa học và Đào tạo -Bộ Y tế
6 | Nguyễn Văn Tường PGS.TS Đại học Y Hà Nội 7_ | Dương Đình Thiện GS.TS Đại học Y Hà
8 | Vũ Thị Vựng Ths Đại học Y Hà 9 | Nguyễn Thị Quỳnh Mai | ThS Đại học Y Hà 10 | Phạm Thanh Tân BS Đại hoc Y Hà 11 | Hoàng Phương Mai CN Đại học Y Hà
Trang 3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình hình bệnh tật và tử vong của người dân ở bất kỳ quốc gia nào, dân tộc nào và thời điểm nào đêu là tấm gương phảo chiếu trung thành điều kiện và môi trường
kinh tế, xã hội, văn hoá, chính trị của nước đó
Nhờ những đổi mới vẻ kinh tế xã hội, chính sách của Đảng và Nhà nước, sự quan tâm của toàn xã hội, tình hình bệnh tật và từ vong của người dân có những chuyển
biến rõ rệt trên toàn quốc Hai mươi năm qua cơ cấu bệnh tật và từ vong đã thay đổi
nhiều: Tỷ lệ các bệnh truyền nhiễm và tử vong đã giảm từ 30-56% năm 1976 xuống cồn 27% năm 1997 và 32,1 % năm 2000 Tuy nhiêu các bệnh như tai nạn, ngộ độc, chấn thương lại tăng lên từ 1,84% năm 1976 đến 12,35% năm 1996 và 13,64 năm
2000, cũng như tỷ lệ mắc các bệnh cao huyết áp, tim mach và các bệnh ung thư lại
gia tăng và tỷ lệ từ vong do các nguyên nhân trên tăng từ 2% năm 1976 lên 22%
năm 1997,
Mô hình bệnh tật và từ vong ở các nước đang phát triển khác rõ rệt so với các nước phát triển Ở các nước đang phát triển tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn và tử vong vẫn chiếm một tỷ lệ lớn Nhờ chương trình chăm sóc sức khoẻ ban đầu, tỷ lệ các bệnh này đang có xu hướng ngày càng giảm Tỷ lệ các bệnh không lây như tỉm
mạch, đị tật bẩm sinh, ung thư, rối loạn nội tiết và chuyển hoá, tai nạn thương tích
ngầy càng tăng lên
Nhìn chung trong mười năm qua, mô hình bệnh tật chủ yếu của người dân nước ta vẫn là bệnh nhiễm khuẩn và dinh dưỡng như của các nước đang phát triển; mặt
khác những bệnh tật phỏ biến của các nước phát triển như ung thư, tìm mạch, tâm
thần, béo phì, tai nạn đã dản xuất hiện và có xu hướng tăng lên
Ngành y tế, để có được những thông tin cần thiết giúp đánh giá tình trạng sức khoẻ, từ đó đề ra các giải pháp can thiệp cũng như đánh giá mức độ thành công của các giải pháp đó, việc nghiên cứu mô hình bệnh tật và tử vong rất quan trọng Sự thay đổi mô hình bệnh tật và từ vong qua từng thời kỳ là cơ sở khoa học để các nhà quản lý để ra chiến lược chăm sóc sức khoẻ ban đầu và chiến lược y tế một cách phù hợp
Trong điều kiện đất nước ta còn nhiều khó khăn, đầu tư cho y tế mặc dù ngày càng tăng trong những năm gần đây (1996: 3610 tỷ đồng chiếm 3,76% tổng chỉ
ngân sách; 2000: 5098,7 tỷ đồng chiếm 3,06% tổng chỉ ngân sách) nhưng vẫn chưa
đáp ứng được yêu cầu của sự phát triển chung của y tế toần quốc cũng như đáp ứng
Trang 4tiêu chí quan trọng để đánh giá sự phát triển của một quốc gia và so sánh với các quốc gia khác trên thế giới
Để góp phần vào việc nghiên cứu mô hình bệnh tật và tử vong của người Việt Nam và bước đầu so sánh sự khác biệt mô hình bệnh tật của các tuyến y tế, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Xây dung và đánh giá phương pháp nghiên cứu mô hình
bệnh tật và tử vong người Việt Nam những năm đầu thế kỷ XXT” nhằm các mục
tiêu sau đây:
1 Xây dựng quy trình điều tra mô hình bệnh tật trong bệnh viện qua phân tích
hổi cứu bệnh án để
2 Xây quy trình điều tra mô hình tử vong ngoài cộng déng bằng giải phẫu lời
nói
3 Đánh giá phương pháp điều tra mô hình bệnh tật, tử vong, qua điều tra thử tại
một số điểm ở Hà Nội và Quảng Ninh
Để giải quyết các mục tiêu trên nội dung nghiên cứu bao gôm: 1 Xây dựng quy trình và công cụ nghiên cứu
1.1 Xây dựng quy trình và công cụ nghiên cứu điêu tra mô hình bệnh tật tại
bệnh viên
- Thống nhất quy định thu thập đối tượng nghiên cứu tại các bệnh viện Thu thập bệnh nhân theo các mẫu bệnh án thống nhất Lấy số liệu và nhập vào các biểu mẫu thống kê, gồm: - Bệnh án nội khoa - Bệnh ẩn ngoại khoa - Bệnh án sản khoa - Bệnh án nhỉ khoa - Bệnh án phòng khám ngoại trú
- Bệnh án các chuyên khoa khác: Mắt, Tai mũi họng, Da liễu, Lây, Lao
- Hồ sơ tử vong và kiểm thảo tử vong trong bệnh viện
- Nguyên tắc áp dụng chẩn đoán nguyên nhân tử vong khi không có mổ tử thi ở bệnh viện hiện nay
- Nguyên tắc phân loại bệnh tật theo phân loại bệnh tật quốc tế ICD 10
1.2 Xây dựng quy trình và công cụ nghiên cứu điêu tra tử vong ngoài công
đồng
Trang 5- Thống nhất quy trình tổ chức nghiên cứu thực địa
- Phương pháp đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu của bộ câu hỏi
2 Điều tra mô hình bệnh tậí, tử vong trong bệnh viện huyện Sóc Sơn, bệnh
viện Uông Bí
Các nội dung nghiên cứu:
- Mô hình bệnh tật theo ICD 10 tại bệnh viện huyện và bệnh viện khu vực: Mô
hình chung — phân loại bệnh tật TCD 10 tại bệnh vi
ương khu vực
huyện và tại bệnh viện trung
Theo giới (nam, nữ)
Theo các lứa tuổi (người lớn, trẻ em)
3 Điều tra mơ hình tử vong ngồi công đồng ở huyện Sóc Sơn
- Ước tính tỷ suất từ vong thô và tử vong theo nhóm tuổi, giới ~ Ước tính tỷ suất từ vong cho lố nguyên nhân thường gặp
- Ước tính số năm sống mất đi vì chết non trong phạm vỉ một huyện - Hoàn thiện quy trình và công cụ nghiên cứu
Trang 6Chương I
TONG QUAN
1 Nghiên cứu về Mô hình bệnh tật
1.1 Một số phương pháp nghiên cứu mỏ hình bệnh tật 1.11 Nghiên cứu mô bình bệnh tật tại công đồng
Các kỳ thuật thu thập thông tia được áp dụng là phỏng vấn (phỏng vấn nhóm, phòng vấn cá nhân), quan sất trực „ khẩm lâm sàng, xét nghiệm môi trường, sử dụng số liệu có sẵn
1.1.1.1, Thu thập thông tìn bằng phỏng vấn
Phương pháp phòng vấn được áp dụng khá rộng rãi Người ta thường sử dụng bộ câu hỏi để phỏng vấn toàn bộ các thành viên trong gia đình hoặc một người đại điện gia đình vẻ tình hình bệnh tật của gia đình đó [50]
Ưu điểm của phương pháp này là trong một thời gian ngắn có thể đưa ra được các
thông số cần thiết mà nghiên cứu đồi hỏi, so sánh được với các nghiên cứu ở các vùng địa lý khác nhau trong cùng một thời điểm, từ đó đưa ra được các kết luận vẻ mô hình bệnh tật của cộng đồng tại thời điểm nghiên cứu Đó là những căn cứ quan
trọng của việc để ra các giải pháp thích hợp, đặc bi
Kết quả nghiên cứu phụ thuộc rất nhiều vào việ
trong phòng bệnh
xây dựng phiếu điều tra theo
mục đích của nghiên cứu, độ nhạy, độ đặc hiệu của bộ câu hỏi, cách khai thác
thông tin của điều tra viên (ĐTV), trình độ của ĐTV, thời gian tiếp xúc của ĐTV
với người tham gia nghiên cứu và đặc biệt là trình độ nhận thức, văn hoá, kinh tế, xã hội của đối tượng điều tra Những người khá giả, có trình độ học vấn cao thường nhạy cảm hơa và báo cáo kịp thời tình hình mắc bệnh của mình [13] Thời gian phỏng vấn là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu Quá trình
điều tra thường khai thác thông tia vẻ bệnh tật của đối tượng trong vồng hai tuần tính từ thời điểm điều tra trở về trước Nếu thời gian điều tra càng đài, tần xuất phát
hiện các bệnh mạn tính càng tăng, các bệnh cấp tính càng giảm Thời điểm phỏng vấn cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến mô hình bệnh tật, vì nhiều bệnh liên quan
đến mùa, thời tiết, khí hậu
Kết quả phỏng vấn trực tiếp từng người trong hộ gia đình tốt hơn là phỏng vấn
Trang 71.1.1.2 Thu thập thông tin bằng khám lâm sàng
ĐTV tiến hành khám lâm sàng toàn diện hoặc khám sàng lọc (tuỳ thuộc yêu cầu aghiên cứu và kinh phí thực biện), để phát hiện những bệnh hiện mắc Phương pháp này tương đối đất và tốn công Kết quả phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của các
DTV do không có các xét nghiệm cận lâm sàng hố trợ Kết quả điều tra bằng khám lâm sàng thường cho tỷ lệ mắc cao hơn phỏng vấn
Một nghiên cứu ở Ghana năm 1976 trên 3653 người cho thấy có sự khác biệt giữa khẩm lâm sàng và phỏng vấn [38]: Bảng 1 Sự chênh lệch giữa kết quả phông vấn và khám lâm sảng
Triệu chứng/bệnh Ket qua - Két qua - Phông vấn (2) - | Mức chênh
Phéng van (1) Kham lâm sàng (ye) Tiêu chảy: 0,9 32 027 Bệnh da 0,1 37 0,04 Suy dinh dưỡng 0,8 32,1 0,03 Cao huyết áp 0,0 06 <0,01 Sốt 5,2 13,9 0,37 'VPHH trên 3,5 35,1 0,1
Kết quả trong bảng trên cho thấy điều tra bằng phỏng vấn thường cho tỷ lệ thấp
hơn khẩm lâm sàng Sự chênh lệch này thể hiện khoảng cách giữa nhu cầu khám chữa bệnh (phát hiện bằng khám lâm sàng) và yêu cầu của người dân đối với dịch
vụ khám chữa bệnh (phát hiện bằng phỏng vấn) Đối với người nghèo khoảng cách này sẽ càng lớn
Một số nghiên cứu tiến hành cả hai phương pháp trên để được kết quả chính xác hơn Yếu tố chủ quan trong nghiên cứu mô hình bệnh tật tại cộng đồng tất lớn Day là một lý do làm cho mô hình bệnh tật tại cộng đông thường khác biệt so với mô hình bệnh tật tại bệnh viện
Nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự về thực trạng sức khoẻ và mô hình bệnh tật của trẻ em Việt Nam chỉ ra rằng khi điều tra ở cộng đỏng tỷ lệ mắc các bệnh khối u là hầu như không có, nhưng thực tế ở các bệnh viện tỷ lệ bệnh nhỉ mắc
các bệnh khối u là 2,87% với các bệnh viện tỉnh, và 5,31% với viện Nhỉ [50]
Cũng tương tự như thế, bệnh viêm phổi tại cộng đỏng chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ,
nhưng tại bệnh viện tỷ lệ mắc viêm phổi trong các bệnh hô hấp chiếm 78,3% và so với tỷ lệ mắc bệnh toàn viện là 18,03%, tỷ lệ từ vong do viêm phổi trong nhiều năm
Trang 8Tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật còn tương đối cao và phong phú tại các bệnh
mắt hột, giun, sán [90]
nhưng trên nghiên cứu tại cộng đồng tỷ lệ này rất thấp chủ yếu là
Một đặc điểm nữa là các bệnh nặng, cấp tính ở cộng đồng chiếm tỷ lệ thấp hơn hẳn trong bệnh viện Nguyên nhân chính là do bệnh nhân mắc những bệnh này phải điều trị tại bệnh viện, không thể tự chữa ở nhà, làm mô hình bệnh tật có nhiều thay
đổi
1.1.1.3 Dựa trên các số liệu sẵn có
Có thé thu thập thông tin dựa trên sé lưu của trạm Y tế xã, cộng tác viên Y tế
Những số liệu này thường không đẩy đủ và thiếu chính xác trong hoàn cảnh các
nước đang phát triển vì chưa có hệ thống ghi chép và lưu trữ chuẩn xác
1.1.2 Nghiên cứu mô hình bênh tát trong bệnh viên
Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện chủ yếu dựa vào hỏ sơ lưu trữ tại các bệnh viện theo bệnh án mẫu thống nhất toàn ngành y tế Có nhiều loại bệnh án khác nhau cho từng chuyên khoa nhưng vẫn đảm bảo tính thống nhất ở những thông tỉa chính, thuận lợi cho nghiên cứu Việc xây dựng mô hình bệnh tật dựa vào
chẩn đoán ra viện hoặc tử vong, theo những tiêu chuẩn chấn đoán, sự hỗ trợ của xết
nghiệm Chẩn đoán này phụ thuộc trình độ chuyên môn của nhân viên y tế và
trang thie hục vụ chẩn đoán của từng cơ sở y tế
D6 tin cậy của chẩn đoáu trong bệnh viện cao hơn hẳn ngoài cộng đồng do được các Giáo sư, Bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm xác định, với sự hỗ trợ đắc lực của các xét nghiệm cận lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán khác Việc theo dõi
người bệnh liên tục giúp củng cố chẩn đoán, phát hiện ra các bệnh kèm theo và đánh giá được hiệu quả điều trị Các kết quả thống kê thường là hồi cứu, phụ thuộc bệnh sử của bệnh nhân khi ra viện, phụ thuộc người làm công tác thống kê, sắp xếp mã số, do đó có thể có một số khác biệt vẻ chất lượng giữa các bệnh án và phân
loại bệnh tật, giữa các bệnh viện Trung ương và địa phương
Do điều kiện han hep vé co sé vat chất, các bệnh viện chỉ có thể tiếp nhận một số lượng bệnh nhân giới hạn, nhiều bệnh chỉ điều trị ngoại trú nên mô hình bệnh tật tại bệnh viện không phản ánh hết thực chất tình hình sức khoẻ của nhân dân
Nhiều bệnh tại cộng đồng tỷ lệ mắc còn tương đối cao nhưng ở bệnh viện thường
Trang 9
Một bệnh nhân mắc bệnh mạn tính có thể được điều trị nhiều đợt trong năm làm
con số thống kê cũng bị ảnh hưởng như các bệnh máu, ung thư Điều nầy là sự khác biệt giữa mô hình bệnh tật và cấu trúc bệnh ti
Nhiều bệnh nhân ở vùng sâu, vùng xa, do điều kiện tiếp xúc với các dịch vụ y tế cồn nhiều khó khăn, một lượng không nhỏ bệnh nhân quá nghèo không đủ điều kiện để nằm viện, tự chữa ở nhà nên làm cho mô hình bệnh tật ở một số vùng miền thay đổi mà không phản ánh được thực chất mô hình bệnh tật chung của toàn quốc
Do sự phát triển của xã hội và thay đổi cơ cấu quản lý ngày càng có nhiều bệnh
viện tư, phồng khám tư, nhiều được sĩ, dược tá tham gia điều trị tại quầy thuốc của
mình kếo theo một lượng lớn bệnh nhân tự mua thuốc điều trị làm ảnh hưởng tới việc xác định mô hình bệnh tật thực tế
1.1.3 Mô hình bệnh tật dựa trên gánh năng bệnh tật của công đồng
Từ những năm đầu của thập kỷ 90, WHO và Ngân hàng thế giới đề xuất các phép đo lường mới, quan tâm tới đánh giá nặng bệnh tật của cộng đồng Hiện nay tuy vẫn đang trong quá trình hoàn thiện, nhưng đã sử dụng ở một số nước, đặc biệt các
nước phát triển, có hệ thống quản lý sức khoẻ, bệnh tật tốt Gánh nặng bệnh tật
được đo lường bởi các chỉ số:
- DALY (Disbility Adjusted Life Years): Số năm cuộc sống điêu chỉnh theo
mức độ tàn tật
- YLD (Years Lived with Disability): Số năm sống chung với bệnh tật
~ YLL (Yeats of Life Lost): Số năm tiêm năng sống bị mất đi vì từ vong sớm * DALY biểu thị số năm của cuộc sống bị mất đi do người bệnh bị từ vong và cả
số năm sống frong tần tật Nếu không tính khấu hao tuổi và hệ số tỷ trọng tuổi, DALY có thể tính theo công thức:
DALY = YLD +YLL
Trang 10DW: Hệ số tần tật DW có giới hạn từ 0 — 1 (0 là hoàn toàn khoẻ mạnh, 1 coi như chết) Khi bệnh càng nặng hệ số này càng lớn DW xác định bằng hai phương pháp: Hoặc dựa vào bảng tra sẵn [109] hoặc dựa vào các định nghĩa vẻ mức độ mất khả năng Theo Murray CJL và cộng sự, hệ số mất khả năng và bệnh tật chia làm ố mức, với DW từ 0,096 đến 0,920 [105]
Để tính YLD cần biết thời gian mang bệnh, mức trầm trọng của bệnh và loại bệnh mà phân ở các mức độ khác nhau Mức trầm trọng của bệnh có thể tính một
cách tương đối dựa trên cách xử trí Mutray CỊL và cộng sự đã đưa ra một bảng tra hệ số tàn tật và thời gian mang bệnh dựa trên ba mức trầm trọng của bệnh [106]
Ginh nặng bệnh tật có thể tính theo YLD hiện mắc hoặc YLD mới mắc * YLL được tính theo công thức:
YLL =gxy(—-e*")
Trong đó:
z¡ Kỳ vọng sống cụ thể theo tuổi lúc tử vong
&: Hằng số bằng 2,71
YLL là hiệu số giữa hy vọng sống khi sinh và tuổi lúc chết Người ta quy định lấy hy vọng sống khi sinh của nước có tuổi thọ cao nhất là Nhật Bản, nữ là 82,3 và
nam là 8Ö tuổi
Ở Việt Nam, nên tính riêng gánh nặng bệnh tật do chết non (YLL) và gánh nặng
bệnh tật do mang bệnh và thương tích (YLD) theo số hiện mắc bởi lẽ chúng ta chưa
quản lý sức khoẻ toàn dân, nên không thể tính số mới mắc được
Đánh giá vai trò của bệnh tật với chất lượng cuộc sống các nhà nghiên cứu cồn đưa ra các chỉ số: số năm sống bị ốm nặng, ốm vừa, ốm nhẹ và sống khoẻ mạnh để đánh giá ảnh hưởng của bệnh tật với chất lượng cuộc sống (QALY: Quality Adjusted Life Years) [38, 109]
1.2 Vài nét về tình hình nghiên cứu mô hình bệnh tật
1.2.1 Tình hình nghiên cứu ỗ nước ngoài
1.2.1.1 Những nghiên cứu của thế giới trong nhiều năm đã chứng minh sức khoẻ và mô hình bệnh tật thường phản ánh trung thành
hội, văn hoá, tập quán và yếu tố môi trường gần gũi với nơi mà trẻ em sinh ra và lớn lên [90]
Sức khoẻ và bệnh tật bị ảnh hưởng nghiêm trọng ở những nơi có thiên tai, dịch bệnh, đói kém, chiến tranh cũng như ở những nước có nền kinh tế kém phát triển,
Trang 11
văn hoá lạc hậu Nhưng sức khoẻ và bệnh tật sẽ biến chuyển lớn nếu có những chit
trương, chính sách cải thiện được môi trường sống, bảo hiểm y tế, thực thi các
phương châm y tế dự phòng, xây dựng tốt màng lưới chăm sóc sức khoẻ, dịch vụ y tế [90]
G Brunei, mét trong những nước có thu thập bình quân đầu người cao nhất thế
giới và đầu tư cho y tế lớn nhất thế giới, trong mười bệnh hàng đầu hay gặp, chỉ có một bệnh nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn đường hô hấp, còn lại chủ yếu là bệnh tim mạch, đái đường, hen những bệnh không lây [120] Ngược lại ở Campuchia, một đất nước nghèo, các bệnh thường gặp lại là sốt rét, lao, tiêu chảy cấp, sốt xuất huyết, nhiễm khuẩn hô hấp cấp là các bệnh còn phổ biến ở các nước đang phát triển [120]
Cùng là các vùng lãnh thổ của Trung Quốc, những mnô hình bệnh tật ở Hỏng Kông và Ma Cao có sự khác biệt rõ rệt Ở Hồng Kông trước năm 1997 là thuộc địa của Anh, do đó mô hình bệnh tật của Hỏng Kông gần giống mô hình bệnh tật của các nước phát triển ở Hỏng Kông trong 5 bệnh hàng đầu chỉ có hai bệnh nhiễm trùng là VĐHH cấp và bệnh da Ngược lại, ở Ma Cao cả năm bệnh hàng đầu đều là các bệnh lây: Lao, viêm gan B, C, nhiễm HIV Mặc dù tất cả trẻ em đều được tiêm phòng BCG [121]
1.2.1.2 Từ năm 1974, Văn phòng của Tổ chức Y tế Thế giới vùng Tây Thái Bình Dương đưa ra thống kê định kỳ vẻ mô hình bệnh tật và tử vong nói chung, cùng với tổng thu nhập quốc dân, thu nhập bình quân đầu người, ngân sách đầu tư cho y tế,
chiến lược phát triển Y tế của từng quốc gia và vùng lãnh thổ trong khu vực [120,
121] 35 quốc gia và vùng lãnh thổ được đẻ cập đế Điều này giúp cho việc nghiên cứu mô hình bệnh tật có
ệ thống, dễ dàng so sánh giữa các quốc gia có thu thập
cũng như đầu tư cho y tế khác nhau
Các nghiên cứu chỉ ra rằng mô hình bệnh tật ở các nước đang phát triển có sự
khác biệt rõ rệt với các nước phát triển [86, 88, 117, 120, 121] Ở các nước dang phát triển, bệnh nhiễm khuẩn và suy dinh dưỡng vẫn còn phổ biến, tuy nhiên các bệnh này có xu hướng ngày càng giảm Các bệnh không lây như tìm mạch, ung thư, di tat bam sinh, di truyền, chuyển hoá, béo phì đang ngày càng gia tăng và đặc biệt cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại các tai nạn, ngộ độc, chấn thương có xu hướng tăng nhanh và rõ tệt
Các nghiên cứu cũng phản ánh tác động can thiệp y tế đến mô hình bệnh tật Từ khi có chương trình tiêm chùng mở rộng phòng chống một số bệnh nhiễm khuẩn, tỷ
lệ mắc và từ vong của các bệnh này giảm rõ rệt Một nghiên cứu ở Queensland —
Australia cho thấy: Năm 1972 tỷ lệ trẻ em mắc lao là 5%, nhưng đến năm 1998 chỉ
Trang 12còn 0,35% Có được kết quả này là do tất cả trẻ em được tiêm phồng BCG [104] Phát minh ra Oresol đã cứu hàng triệu trẻ em thoát chết vì tiêu chảy cấp Tỷ lệ suy
dinh dưỡng ở các nước Châu Á giảm từ 51% trước năm1980 xuống dưới 20%
những năm cuối thập kỷ 90 [5, 30]
Nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt các quốc gia có hệ thống thống kê y tế phát triển và đồng bộ liên tục cập nhật và công bố các thông tin về mô hình bệnh tật của từng khu vực, từng loại bệnh [100, 117] Tại Louisiana, New Orlean, hai tháng một lần phát hành tạp chí thông báo tình hình các bệnh lây nhiễm trong khu
vực [100]
12.13 Nhiéu nước đã tiến hành nghiên cứu mô bình bệnh tật dựa trên gánh nặng bệnh (ật Đi đầu trong hướng nghiên cứu này là các nước Mỹ, Autralia,
Canada
Tại Mỹ, theo báo cáo của trung tâm kiểm soát bệnh tật, năm 199ố tai nạn —
thương tích (TN-TT) đứng đầu trong gánh nặng bệnh tật ở trẻ em Mỹ với số năm
sống tiêm năng bị mất (YLL) là 1.175.115 năm, tiếp đến là các dị tật bẩm sinh (625.035 năm), thứ ba là đẻ non (439.3.4 năm), bệnh hô hấp chỉ có 142.681 năm
Tại Canada thống kê gánh nặng bệnh tật tại bang Onfario từ 1990 — 1995 cho thấy TN-TT cũng đứng đầu, tiếp theo là ung thư Kết quả này cũng tương tự như nghiên ctu 6 Autralia cha Harrison J và báo cáo của Viện nghiên cứu sức khoẻ, TN-TT
vẫn đứng hàng đầu, tiếp theo là ung thư, tỉm mạch Kết quả điều tra của WHO công bố năm 1991 cho thấy sau 10 năm gánh nặng bệnh tật do TN-TT gây ra tăng nhanh ở các nước phát triển ở hầu hết các nước TN-TT đều chiếm tỷ lệ cao trong gánh
nặng bệnh tật do chết non [29, 109] Theo Deen J.L va CS thi DALYs do TN-TT
gây ra cao nhất ở các nước vùng Châu Phi cận Sahara, ấn Độ, trẻ nam nhiều hơn nữ, ngã, đuối nước và tai nạn giao thông là những nguyên nhân hàng đầu ở trẻ em [29]
1.2.2 Tink bình nghiên cứu trong nước
1.2.2.1 Các phương pháp nghiên cứu mô bình bệnh tật được áp dụng ở nước ta, tỷ lệ mắc bệnh và mô hình bệnh tật ở nước ta từ trước tới nay phần lớn được xác định dựa trên cơ sở các thông tỉn thống kê y tế, số liệu quản lý hành chính, chủ yếu là những người đến điều trị tại các cơ sở Y tế công cộng
Thông tỉa thống kê y tế đã có từ lâu, ở miễn Bắc đã hình thành 40 năm, các tỉnh phía Nam đã đựợc tổ chức từ năm 1976 sau khi thống nhất đất nước Năm 1978, Bộ Y tế ban hành biểu mẫu báo cáo thống kê bệnh viện và phân loại thống kê quốc tế bệnh tật sửa đổi lần thứ 8 ŒCD-8) là nên tắng cơ bản cho hoạt động điều hành quản tý bệnh viện Tuy nhiên khoảng 95% cần bộ làm công tác thống kê bệnh viện — lưu
Trang 13trữ hỏ sơ là cán bộ chuyên môn y dược, phản đông chỉ được bỏ túc ngắn ngày,
không chuyên trách, thay đổi thường xuyên nên thống kê có nhiều sai sót Năm 1997 Bộ Y tế ban hành biểu mẫu báo cáo thống kê mới vẻ hoạt động bệnh viện, được áp dụng cho tới nay [3]
Ngành Nhi khoa cũng có nhiều nghiên cứu mô hình bệnh tật trẻ em nói chung cũng như mô hình bệnh tật của một số loại bệnh phổ biến như bệnh máu, bệnh hệ
hô hấp, hệ tiêu hoá, dinh dưỡng, bệnh lý sơ sinh, chu sinh [18, 21, 30, 32, 77, 80]
Đặc biệt trong những năm gần đây, nhiều đề tài nghiên cứu về mô hình bệnh tật đã
được triển khai từ trung ương tới một số tỉnh trong cả nước: Dé tài của ŒS Nguyễn
Thu Nhạn và cộng sự về thực trạng sức khoẻ và mô hình bệnh tật của trẻ em Việt
Nam [30]; của TS Đàm Viết Cương về xây dựng chiến lược nâng cao sức khoẻ trẻ
em giai đoạn 2001 — 2010 [11]; một số đề tài của các bệnh vi
Nhi [26, 34, 62, 73], bệnh viện Da khoa Trung Ương Huế [82], bệnh viện Bạch Mai [24], bệnh viện Uông Bí [8]; bệnh viện tuyến tỉnh trong toàn quốc: Bệnh viện XanhPôn [1, 8, 27, 35, 76], bệnh viện Thanh Nhàn [23], bệnh viện Nhi Hải Phòng [ố0, 78], bệnh viện Bắc Giang [10], bệnh viện Nhi Nghệ An [21, 54], bệnh viện Daklak [19, 32], bệnh viện Gia Lai [41], bệnh viện Phú Yên [33], bệnh viện Sóc Trăng [56, 63] trung ương: Viện là mô
Các nghiên cứu chỉ ra rằng vẻ cơ bản mô hình bệnh tật của nước fa
bình bệnh tật của các nước đang phát triển Theo niên giám thống kê Y tế trong 10 bệnh phổ biến nhất thì bệnh nhiễm trùng chiếm 6 bệnh, trong đó 5 bệnh đứng hàng đã
da day, tuột có nguồn gốc nhiễm khuẩn, cúm [7]
viêm phổi, viêm họng và amiđan, VPQ và viêm tiểu phế quản, ỉa chảy và viêm 1.2.2.2 Những năm gân đây mô hình bệnh tật của nước ta đã có những thay đổi đáng kể [25] Các bệnh nhiễm khuẩn tuy tỷ lệ mắc vẫn còn cao nhưng có xu hướng
ngày càng giảm Năm 1976, tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn là 35,3%, đến năm 1996 cồn 37,63%, năm 2000 là 32,11%, và năm đầu tiên của thế kỷ XXI chỉ còn 25,02% l6, 7] Đặc biệt các bệnh trong chương trình tiêm chùng mở rộng giảm rõ tệt Chúng ta đã thanh toán được bệnh bại liệt và uốn ván rốn sơ sinh; viêm gan B và viêm não Nhật Bản B mới đưa vào chương trình tiêm chủng những năn gần đây đã
thu được kết quả khả quan: Tỷ lệ viêm gan virut trên 100.000 trẻ em năm 1998 là
16,42; đến năm 2001 chi cdn 10,07 Viêm não giảm chưa nhiều: năm 1998 là 2,94; năm 2001 là 2,36 Nhưng đây là tỷ lệ viêm não chung, cồn viêm não Nhật Bản B đã giảm hẳn [6, 7]
Bệnh dinh dưỡng cũng giảm đáng kể Tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng giảm từ 31,3% năm 1985 xuống còn 44,9% năm 1994 và 33,16% năm 2000 [6] Tuy nhiên
Trang 14tỷ lệ suy dinh dưỡng vẫn cồn ở mức cao theo đánh giá của WHO [11] Theo đánh
giá của Liên hợp quốc năm 1998 tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi SDD là 39%, 34% cồi cọc, thiếu cân, nông thôn gấp ba lần thành phố [41]
Các bệnh không lây như tim mạch, ung thư, dị tật bẩm sinh, di truyền, các chấn
thương, tai nạn, ngộ độc có xu hướng gia tăng tõ rệt Tai nạn, ngộ độc, chấn
thương từ 1,81% năm 1976 lên đến 13,69% năm 2000 (gấp hơa 7 lần) [6]
Theo Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự, năm nguyên nhân hàng đầu hay gặp tại viện
Nhi là bệnh lý hệ hô hấp (25,1%), bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh khuẩn đứng thứ
hai (16,9%), thứ ba là dị tật, dị dạng bẩm sinh (9,4%), thứ tư là nhóm bệnh tiêu hoá (8,0%), thứ năm là bệnh hệ thần kinh (5,9%) Tại các bệnh viện tỉnh bệnh hệ hô hấp cũng đứng hàng đầu (28,82%), thứ hai là các bệnh nhiễm khuẩn (27,15%), thứ
ba là bệnh hệ tiêu hoá (8,52%), thứ tư là chấn thương, ngộ độc và các nguyên nhân bên ngoài (5,23%), thứ năm là các dị tật bẩm sinh (4,96%) [30]
Một số bệnh có xu hướng gia tăng như bệnh lao, nhiễm HIV, một số bệnh rối
loạn tâm thần, hành vi
i
nghiên cứu mô hình bệnh tật trẻ em tại cộng đồng cũng được triển khai, để bổ sung
vào mô hình bệnh tật trẻ em Việt Nam, tạo thành bức tranh hoàn chỉnh, như đề tài
của GS Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự [50], TS Đàm Viết Cương [11]; một số các
để tài khác như tình hình trẻ em nông thôn tỉnh Nam Định [25], tỉnh Quảng Nam
[58], Thành phố Hải Phòng [78], tỉnh Lạng Sơ [79], huyện Sóc Sơn Hà Nội [71]
Kết quả thu được phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: trình độ học vấn, thái độ về
bệnh tật và sức khoẻ, tình trạng kinh tế và lứa tuổi [11] Số lượng đẻ tài ngày càng
tăng tuy nhiên vẫn cồn ít, mới chỉ thực hiện được ở một số địa phương
3, Ngoài những nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện, nhiêu đề tài
1.2.2.4 Vào cuối thế kỷ 20, mô hình bệnh tật ở nước ta đã có xu hướng phát tiễn mang tính chất giao thoa khá rõ Các bệnh lý đặc trưng của các nước đang phát triển như nhiễm khuẩn, SDD đang giảm dản, thay vào đó là một số bệnh lý gần giống với các nước phát triển trên thế giới [11]
4.2.2.5 Việc nghiên cứu gảnh nặng bệnh tật cũng bước đâu triển khai ở nước ta
Theo Đố Văn Dũng, Trương Đình Kiệt và cộng sự, gánh nặng bệnh tật hàng đầu
ở vùng Nam Trung bộ là tai nạn, bệnh nhiễm trùng, bệnh chu sinh Trong các loại
hình tai nạn, ngã sông là quan trọng nhất, các khu vực khác tai nạn giao thông
đứng hàng đầu [31]
Nghiên cứu của Lê Cự Linh, Lê Vũ Anh tại Chí Linh, Hải Dương thì nhóm tuổi 0 -4 tuổi có gánh nặng bệnh tật lớn nhất, trong đó bệnh lý chu sinh chiếm một tỷ
Trang 15lệ quan trọng nhất, sau đó là chấn thương và các bệnh nhiễm trùng Nhóm tuổi 5 - 14 tuổi thì chấn thương lại nổi lên hàng đầu, chiếm hơn 70% gánh nặng bệnh tật
[36] Nghiên cứu của Lê Vũ Anh tại Hải Phòng cũng cho kết quả tương tự [2]
1.3 Một số yếu tố ảnh hướng tới cấu trúc mô hình bệnh tật
Các yếu tố tác động làm thay đổi cấu trúc bệnh tật rất đa dạng, phong phú, bao gồm một số yếu tố chính sau:
1.3.1 Tổng sản phẩm quốc nội (GDP)
Theo Lê Nam Trà đây là yếu tố chính quyết định cấu trúc mô hình bệnh tật [68] Chính điều này đã tạo nên sự khác biệt giữa mô hình bệnh tật của các nước phát triển và các nước đang phát triển ở các nước nghèo, SDD luôn là vấn đẻ quan tâm hàng đầu trong chiến lược CSSKBĐ cho trẻ em, trong khi ở các nước giàu béo phi lại là vấn để đáng lo ngại Tuy nhiên GDP thấp vẫn có thể làm thay đổi được cấu
trúc bệnh tật nhờ sự quan tâm, đầu tư đúng mức của chính phù, chiến lược CSSKBĐ đúng đắn, thực hiện tốt CTTCMR, tiếp cận tốt với hệ thống dịch vụ y tế
1.3.2 Dia du
Có sự khác biệt mô hình bệnh tật ở nông thôn thành phố, ở vùng núi và đồng bằng Nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn cho thấy ở Vạn Phúc là một làng ngoại thành Hà Nội, tỷ lệ trẻ SDD là 7,7%, còa ở xã Nam Sơn là xã vùng gồ đổi cũng thuộc Hà Nội, tỷ lệ SDD là 30,6%, trong đó 1,4% là SDD nặng Các tỉnh đồng bằng
tỷ lệ trẻ em mắc bướu cổ rất thấp, nhưng ở miền núi như Thái Nguyên, Đăklăk, tỷ
lệ mắc rất cao (trên 40%) Ngược lại, TN-TT ở hai thành phố lớn là Hà Nội và thành phố Hỏ Chí Minh là cao nhất trong toàn quốc [30]
1.3.3 Dinh Dưỡng
SDD là nguyên NHAN trực tiếp hoặc gián tiếp gây nên các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ
em SDD lầm trẻ c các bệnh viêm phỏi, ỉa chảy, cũng như làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm khuẩn Các bệnh này cũng làm nặng thêm tình trạng SDD,
tạo nên vòng luẩn quản [30]
1.3.4 Yếu tố môi trường
Vùng núi cao, ẩm ướt, đảm lầy khí hậu khắc nghiệt có mô hình bệnh tật trẻ em khác những nơi đồng bằng, khơ ráo
Ơ nhiễm mơi trường sống do sự phát triển của công nghiệp và đơ thị hố nhanh cũng đưa đến nhiều
ệnh tật ở cả những nước phát triển và đang phát triển
Trang 16Theo Trần Đình Long và cộng sự tỷ lệ mắc bệnh hô hấp ở trẻ em tại khu công nghiệp Thượng Đình cao hơn rõ rệt so với vùng đối chứng không có ô nhiễm nước
và không khí [42]
1.3.5 Công tác y tế và tiến bộ y học
Các công tác y tế như vệ sinh môi trường, y tế công cộng, cung cấp nước sạch, mở rộng và tăng cường dịch vụ y tế, giáo dục sức khoẻ cộng đồng làm giảm tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn Tiến bộ y học như sản xuất vắc xin phòng bệnh, các loại thuốc chữa bệnh, các kỹ thuật chẩn đoán cao cấp giúp phát hiện các bệnh lý hiếm, khó chẩn đoán cũng làm thay đổi mô hình bệnh tật Theo Đầm Viết Cương, các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ rất quan trọng, đặc biệt các phương tiện cấp cứu và dịch
vụ chăm sóc sức khoẻ rất quan trọng, đặc biệt các phương tiện cấp cứu và dịch vụ
CSSKBĐ ở tuyến cơ sở góp phầ
cao sức khoẻ trẻ em Tuy nhiên điều kiện tiếp cận với các dịch vụ y tế của trẻ em còn hạn chế và chưa đảm bảo công bằng, trước hết là so với người lớn, do cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh cho trẻ em không đủ và bị thu hẹp, cán bộ Nhỉ khoa ít (1 bác sỹ/ 15.000 trẻ em), trang thiết bị còn nghèo nia, lac hau hon các cơ sở cho
rất lớn và
u quả trong công tác bảo vệ và nâng
người lớa, phần lớn trẻ em không có bảo hiểm y tế [11]
CTTCMR đã làm giảm tỷ lệ mắc 6 bệnh nhiễm khuẩn, tiến tới thanh toán như bệnh đậu mùa trước kia
1.3.6 Các yếu tố khác
Thiên tai, mất mùa, chiến tranh, dịch bệnh, tâm lý xã hội
hình bệnh tật trẻ em
cũng làm thay đổi mô
Công trình nghiên cứu cộng đồng ở xã Phụng Công, Châu Giang, Hải Hưng của GS Ngyén Thu Nhạn và cộng sự cho thấy sức khoẻ trẻ em nông thôn Hải Hưng yếu kém hơn Hà Nội Sau 3 năm được hướng dẫn làm chăm sóc sức khoẻ cho trẻ em, tỷ lệ trẻ yếu kém đã giảm Sau đó xã Phụng Công gặp thiên tai, mất mùa, sức khoẻ trẻ
em lại trở nên xấu như cũ [30]
Dai dich AIDS lam thay đổi mô hình bệnh tật trẻ em, đặc biệt các nước Châu Phi
[96]
1.4 Phan Joai bénh tat
Mô hình bệnh tật được xây dựng từ những hỏ sơ bệnh tật riêng rẽ Tuỳ thuộc mỗi cách phân loại bệnh tật, mô hình bệnh tật cũng có những sắc thái riêng
1.4.1 Phân loại bệnh tật theo xu hướng bệnh tật
Theo cách phân loại này bệnh tật được chỉa thành ba nhóm chính [ố, 86]: - Bệnh lây
Trang 17- Bệnh không lây
- Tai nạn, ngộ độc, chấn thương
Cách phân loại này cho ta cái nhìn bao quát, tổng thể mô hình bệnh tật ở mỗi quốc gia, mỗi vùng miền địa lý, nó mang tính chất xác định xu hướng phát triển của bệnh tật Nhìn vào mô hình bệnh tật này chúng ta sơ bộ đánh giá được sự phát triển kinh tế —xã hội của mối quốc gia, vùng miền
Viet Nam trong tiến trình phát triển kinh tế xã hội và hội nhập quốc tế, mô hình bệnh tật đang từng bước tiến tới gần giống mô hình bệnh tật của các nước phát triển Bệnh lây năm 1976 chiếm 55,5% tỷ lệ mắc bệnh và 53,06 % tỷ lệ chết thì đến năm 2000 chỉ cồn 32,11% mắc bệnh và 26,08% chết Ngược lại bệnh không lây
tăng từ 42,65% năm 1976 lên đến 54,2% năm 2000 Nhóm bệnh tai nạn, ngộ độc,
chấn thương tăng gần 7 lần (1,84% năm 1976 và 13,69% năm 2000) Kèm theo tỷ
lệ mắc là tỷ lệ tử vong cũng tăng lên tương ứng [6]
Cách phân loại này số liệu đơn giản, tương đối chính xác do số liệu đủ lớn Nó rất thích hợp cho việc so sánh giữa các quốc gia các vùng miền cũng như có cái nhìn bao quát chung về mô hình bệnh tật của một đất nước, là một số chỉ tiêu đánh giá sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước, vùng miền đó Nó có tính chất dự báo xu hướng bệnh tật tương lai và giúp chúng ta có cái nhìn tổng thể để hoạch định
chính sách ở tầm vĩ mô
1.4.2 Phân loại bệnh tật theo tỷ lệ mắc và chết cao nhất [6, 86, 121]
Đặc điểm cơ bản của phân loại này là đưa ra tên bệnh hoặc nhóm bệnh có tỷ lệ
mắc cao nhất, có thể phân chia theo từng lứa tuổi tuỳ thuộc tác giả, yêu cầu nghiên
cứu
Cách phân loại này đưa ra thứ tự của các bệnh thường gặp cũng như mức độ nguy hiểm của một số bệnh dựa trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, từ đó có những chính sách đầu tư thích hợp nhằm can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử
vong của các bệnh đó
Đây là cách phân loại đơn giản, dễ thực hiện, dễ áp dụng nhất là những nơi có mật độ dân số thấp, số lượng khám chữa bệnh không đủ lớn để phân loại chỉ tiết,
những nơi chưa quản lý cơ sở dữ liệu bằng máy tính
Nhược điểm của cách phân loại này là không cho chúng ta nhìn tồn diện về mơ hình bệnh tật, không đánh giá được chính xác sự tiến triển và biến động của mô
hình bệnh tật
1.4.3 Phân loại bệnh tát theo chuyên khoa sân
Trang 18Một số chuyên khoa còn có các cách phân loại khác mang tính chuyên sâu nhưng thường chỉ áp dụng ở một số nước có nên y học phát triển và trình độ khoa học kỹ thuật cao do tính chất phức tạp của chuẩn đoán (ngành ung bướu phân loại dựa trên ICD — O liên quan đến hình thái học của khối u) hay chưa thống nhất được các tiêu chuẩn chẩn đoán (hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ có các tiêu chuẩn phân loại riêng về các bệnh lý tâm thản) Những cách phân loại này khó có điều kiện áp dụng
ở Việt Nam, chỉ mang tính chất tham khảo [4, 84]
1.4.4 Phân loại bệnh tát theo ICD - 10 [4, 6, 84, 116, 122, 123]
Cách phân loại được WHO khuyến khích sử dụng trên toàn thế giới và là một báo cáo bắt buộc cho từng nước là xây dựng mô hình bệnh tật theo phân loại bệnh
tật quốc tế và các vấn để có liên quan đến sức khoẻ (TCD) Qua nhiều lần sửa đổi
đến nay, sau lần hiệu đính thứ 10, ICD — 10 được đưa ra sử dụng ngày càng rộng
rãi và đã chứng minh được tính ưu việt của nó
điểm nổi bị
của ICD là phân loại theo từng chương bệnh, trong mỗi chương lại chia ra từng nhóm bệnh Từ mối nhóm bệnh chia nhỏ thành các tên bệnh và cuối cùng là các bệnh chỉ tiết theo nguyên nhân hay tính chất đặc thù của bệnh Như vậy một bệnh theo ICD được mã hoá bởi 3 ký tự chính và ký tự thứ 4 mã hoá bệnh chỉ tiét (khong bắt buộc nếu không đủ điều kiện) Với điều kiện cụ thể của Việt Nam
và một số nước đang phát triển WHO chỉ yêu cầu mã hoá đến tên bệnh (3 ký tự),
các chuyên khoa sâu có thể vận dụng hệ thống mã hoá 4 ký tự để phân loại chỉ tiết hơn, phù hợp với từng chuyên khoa
Hệ thống phân loại này giúp chúng ta có một mô hình bệnh tật đẩy đủ, chỉ tiết Nó giúp các nhà hoạch định chính sách cũng như các nhà quản lý có cái nhìn bao quất, toàn diên và cụ thể về mô hình bệnh tật để từ đó đưa ra các chiến lược, chính sách, giải pháp thích hợp, đánh giá hiệu quả của các chương trình chăm sóc sức khoẻ đã và đang được triển khai Nó giúp các bác sỹ lâm sàng có cái nhìn tổng thể
mô hình bệnh tật của đơn vị mình đang công tác Với sự trợ giúp của máy vi tính chúng ta có thể dể dàng xây dựng mô hình bệnh tật theo các cách phân loại đã trình bày ở trên bởi bản thân ICD đã bao hàm các cách phân loại đó
Phân loại theo ICD giúp người quản lý dễ dàng so sánh, đánh giá mô hình bệnh tật giữa các quốc gia, các vùng miền, các bệnh viện, từ đó đưa ra các đầu tư đúng
đắn cũng như các chương trình hành động thiết thực nhằm cải thiện tình trạng của
từng bệnh lý cụ thể nhất là khi kinh phí chỉ cho ngành y tế còn eo hẹp, chưa đáp
ứng được nhu cầu thực tiễn
Đây là cách phân loại khá chỉ tiết, đồi hỏi người làm công tác thống kê phải có trình độ nhất định để tránh nhầm lẫn cũng như đồi hỏi các bác sỹ lâm sáng cần có
Trang 19chẩn đoán chính xác, chỉ tiết Điều này có thể khắc phục bằng việc nâng cao trình
độ cho bác sỹ lâm sàng và đào tạo, tập huấn cho những người trực tiếp mã hoá bệnh
1.5 Phản loại quốc fế vẻ bênh tât và các vấn đẻ liên quan đến sức khoẻ
CD)
1.5.1 Lịch sử phát triển của phân loại bệnh tật [44, 61, 63, 76]
Thời kỳ cổ đại, Arestese đã đưa ra cách phân loại bệnh tật dựa vào thời gian kéo dài của bệnh (cấp tính hay mạn tính), diện lan rộng (bệnh địa phương hay toàn cau), vị trí bệnh (nội hay ngoại) Aliabbas (Ä rập) sử dụng phân loại vào thế kỷ X
Albert le Grand (Đức), đưa ra cách phân loại theo độ tương hợp (giống nhau, tương
tự)
rancois Bossier de Lacroix (1706 — 1777) thường được gọi là Sauvages là người đầu tiên nó lực phân loại bệnh một cách có hệ thống thông qua một chuyên đẻ có tên là Nosologia Methodica, đưa ra cách phân loại bệnh thành 10 bệnh Charlees Linner (1739) chia thành 11 loại
Đầu thế kỷ 19, phân loại bệnh được dùng nhiều nhất là phân loại của William
Cullen (1710 — 1790) ở Edinburgh được công bố năm 1789 dưới tiêu để Synopsis
nosologiae methodocae
Joho Grauat (a người đầu tiên nghiên cứu thống kê vẻ bệnh với các dự luật
London vẻ từ vong Từ 1837 William Far (1807 — 1883) đã nỗ lực để có được bảng
phân loại bệnh tật tốt hơn từ bảng phân loại của Cullen và sử dụng chúng đồng nhất
trên quốc tế Năm 1855 Farr trình bày bảng phân loại nguyên nhân tử vong tại Hội
nghị thống kê Quốc tế lần thứ hai tại Paris, bố trí lầm năm nhóm: bệnh dịch, bệnh nói chung, bệnh địa phương được bố trí theo vị triển và bệnh là nguyên nhân trực tiếp của bạo động Cũng tại hội nghị này Marc d”Espine đưa ra bảng phân loại bệnh theo tính chất của chúng (bệnh gut, bệnh giộp, xuất huyết ) Hội nghị chấp nhận danh sách thoả hiệp gồm 139 để mục và sau đó được nhiều lầu xem xét lại Mặc dù bảng phân loại này chưa bao giờ được chấp nhận trên thế giới,
nó vẫn tồn tại như là cơ sở của danh sách quốc tế về nguyên nhân tử vong
Phân loại bệnh tật quốc tế đầu tiên được chấp nhận đã được Uỷ bao của Viện Thống kê Quốc tế do Jacques Bertillon (1851 — 1922) đứng đầu chuẩn bị, bao gồm 161 tiêu để Đó là sự tổng hợp từ các bảng phân loại của Anh, Đức, Thuy 5í trên aghuyên tắc của Farr đưa ra là phân biệt bệnh nói chung và bệnh của cơ quan đặc
biệt hoặc vị trí cơ thể, Phân loại này được gọi là phân loại Bertillon về nguyên nhân của cái chết, đưa ra vào năm1893 tại Hội thảo do Viện nghiên cứu tổ chức tại Chicago Phân loại Bertillon hiệu đính lần đầu tiên vào năm 1900 và sau đó khoảng
Trang 2010 năm một lần nó lại được hiệu đính lại (1909, 1920, 1929, 1938) Mục đích ban
đầu của phân loại Bertillon là đưa ra các nguyên nhân từ vong được duy trì cho tới
lần sửa đổi thứ năm (1938)
Song song với việc xây dựng ngày càng hoàn thiện danh sách về nguyên nhân từ" vong, danh sách quốc tế vẻ bệnh tật cũng được coi trọng Phân loại bệnh tật đầu tiên được chấp nhận năm 1900 và liên tục được hiệu đính Tuy nhiên chúng vẫn chỉ là sự mở rộng giới hạn nguyên nhân từ vong cơ bản
Do thiếu sự phân loại đồng nhất có thể phù hợp với thống kê bệnh tật các nước tự
đưa ra phân loại của riêng mình Khởi đầu là Canada tiếp đến là Anh và Mỹ
Từ lần hiệu đính thứ ố trở đi (1946) WHO trực tiếp chỉ đạo việc hiệu đính Lần hiệu đính thứ 6 chính thức thiết lập danh sách Quốc tế về nguyên nhân bệnh, thơng qua danh sách tồn bộ cho cả tử vong và bệnh, kiến nghị một chương trình toàn diện về hợp tác quốc tế trong lĩnh vực thống kê sức khoẻ Phân loại chính thức được đưa ra sử dụng ở nhiều nước
Lần hiệu đính thứ bảy (1953) và thứ tám (1965) vẻ cơ bản không thay đổi cấu
trúc cơ bản của bảng phân loại và triết lý chung về việc phân loại bệnh tật theo nguyên nhân bệnh chứ không phải theo biểu hiện đặc biệt Lần hiệu đính thứ 9 năm 1973, giữ lại cấu trúc cơ bản của ICD, có thêm chỉ tiết ở cấp tiểu loại bốn chữ số Một cải thiện của ICD — 9 là đưa vào hệ thống dấu chú thích (#) và hệ thống dấu hoa thị (*) và giữ cho tới ICD — 10 Lần hiệu đính gần nhất là năm 1990
Trong quá trình phát triển, phân loại này đã được đổi tên vài lần và ngày nay được gọi tên chính thức là Phân loại quốc tế vẻ bệnh tật và các vấn đẻ sức khoẻ liên
quan (gọi tắt là ICD)
1.5.2 Sự khác biệt của ICD — 9 và ICD — 10 [84, 116]
Từ năm 1990 WHO đưa ra phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) Điểm
khác biệt cơ bản của ICD-10 so với ICD-9 là thay đổi hệ thống mã hoá: sử dụng hệ
thống mã kết hợp ký tự chữ và ký tự số thay cho bộ mã ký tự số đơn thuần trước
đây tạo điều kiện thuận lợi cho người sử dụng mã hoá nhiều bệnh hơn, dễ dàng điều chỉnh, mở rộng khi cản thiết mà không làm thay đổi cấu trúc hệ thống
Thay đổi thứ 2 là số chương tăng lên 21 chương so với 17 chương và 2 phụ lục
của ICD-9, thứ tự các chương nhóm cũng thay đổi và có sự điều chỉnh kết cấu trong
một số nhóm bệnh (Ví dụ các tối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch chuyển từ chương bệnh nội tiết — dinh dưỡng — chuyển hoá sang chương bệnh mầu và cơ quan
tạo máu) Hai phụ lục chính thức xếp thành 2 chương XX, XXI ICD-9 có 909 mã
số, ITCD-10 có 2036 mã số
Trang 21Một thay đổi quan trọng nữa là cuối mỗi chương có bổ sung phân nhóm vẻ những biến chứng hay tối loạn sau can thiệp y tế: ví dụ như hội chứng Dumping
sau cất đoạn dạ dày
1.5.3 Giới thiêu sơ lược ICD-10 [4,6, 84, 116]
1.5.3.1 Cấu trúc của 1CÐ — 10
TCD -10 được chia thành 21 chương:
Chương T : Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng
Chương II : Bướu tân sinh
Chương II : Bệnh của mầu, cơ quan tạo máu và các tối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch
Chương TV : Bệnh nội tiết — dinh dưỡng — chuyển hoá Chương V : Rối loạn tâm thần và hành vi
Chương VI : Bệnh hệ thần kinh
Chương VII: Bệnh mắt và phần phụ
Chương VIIT : Bệnh tai và xương chữm
Chương IX : Bệnh hệ tuần hoàn
Chương X: Bệnh hệ hô hấp Chương XI : Bệnh hệ tiêu hoá
Chương XIT: Các bệnh da và mô dưới da
Chương XIII: Bệnh hệ cơ - xương — khớp và mô liên kết Chương XTV: Bệnh hệ sinh dục — tiết niệu
Chương XV : Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản
Chương XVI: Một số bệnh xuất phát trong thời kỳ chu sinh
Chương XVIT : Dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường về NST
Chương XVIH : Các triệu chứng, dấu hiệu và những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bất thường, không phân loại ở nơi khác
Chương XIX : Chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khác do nguyên nhân bên ngoài
Chương XX : Nguyên nhân ngoại sinh của bệnh tật và tử vong
Chương XXI: Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khoẻ và tiếp xúc dịch vụ
yiế
4.3.3.2 Cấu trúc một chương
Trang 22Mối chương chia thành nhiều nhóm:
Ví dụ: chương Tchia thành 21 nhóm: - Nhóm 1: Nhiễm khuẩn đường ruột
- Nhóm 2: Lao
- Nhóm 21: Bệnh nhiễm khuẩn khác
4.3.3.3 Cấu trúc một nhóm trong mỗi chương trong mỗi nhóm bao gôm các bệnh
Ví dụ: Thiếu máu dinh dưỡng:
- Thiếu máu do thiếu sắt
- Thiếu máu do thiếu Vitamin B12 - Thiếu máu do thiếu acid Forlic - Thiếu máu do dinh dưỡng khác
4.3.3.4 Cấu trúc một bệnh trong mỗi nhóm
Mối bệnh phân loại chỉ tiết hơn theo nguyên nhân gây bệnh hay tính chất đặc
trưng của bệnh đó
'Ví dụ: Lị trực khuẩn (A03) được phân thành:
- Lị trực khuẩn do Shigella dysenteriae (A03.0) - Lị trực khuẩn do Shigella fLexneri (A03 1) - Lị trực khuẩn do Shigella boydii (A03.2) - Lị trực khuẩn do Shigella sonnei (A03.3)
- Nhiễm Shigella khác (A03.8)
- Nhiễm Shigella, không xác định và ly trực khuẩn KXĐK (A03.9) 4.5.3.5 Bộ mã 4 ký tự - Ký tự thứ nhất (chữ cái) mã hoá chương bệnh - Ký tự thứ 2 (số thứ nhất) mã hoá nhóm bệnh - Ký tự thứ 3 (số thứ ha mã hoá tên bệnh - Ký tự thứ 4 (số thứ ba) mã hoá một bệnh chỉ tiết theo nguyên nhân hay tính chất đặc thù của một bệnh Ký tự thứ nhất có 23 chữ cái từ A đến Z, trừ chữ cái U không sử dụng Giữa ký tự thứ 3 và thứ 4 có một dấu thập phân (.)
TI Nghiên cứu về mô hình tử vong
2.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu tử vong
Trang 23Việc nghiên cứu từ vong có lẽ xuất phát từ lâu, bắt nguỏn từ việc đăng ký quản Lý hộ khẩu, hộ tịch Theo các tài liệu nước ngoài, ở châu Âu người ta đã nghiên cứu
từ vong từ những năm cuối của thế kỷ thứ 19 [47] Khi đó người ta thấy tỷ lệ từ
vong rất khác nhau giữa các nước, các vùng và có liên quan rất lớn đến các chủ
trương, chính sách, luật pháp của xã hội Điều này được chứng minh qua một số bệnh tật và từ vong được giảm hẳn ở nước Anh khi có những chương trình sức khoẻ cộng đồng, bảo hiểm y tế, phúc lợi xã hội cho bà mẹ trẻ em, luật cho người nghèo,
hệ thống chăm sóc sức khoẻ cho trẻ em [94]
Sau này việc theo dõi từ vong chung cũng như tử vong ở trẻ em nói riêng được
theo dõi thường xuyên và thông qua các phương pháp khác nhau như hệ thống báo cáo định kỳ, hệ thống theo dõi từ vong theo điểm Sentinel, điều tra dân số
2.2 Các phương pháp điều tra, giám sát tử vong
Để có số liệu vẻ tỷ lệ tử vong người ta có thể dựavào nhiều nguồn và bằng phuơng pháp khác nhau, mối nguồn và phương pháp có ưu nhược điểm của nó Sau đây là những nguôn số liệu , phương pháp thu thập và giá trị của nó
2.2.1 Các hệ thống báo cáo định kỳ
Trong báo cáo định kỳ, cần bộ y tế hoặc đôi khi không phải là cán bộ y tế (cán
thu thập các thông tia về số trường hợp chết trong
bộ dân số, cong an ho kha
một địa bàn hành chính Các thông tin này có được từ việc cán bộ y tế tiếp xúc với người ốm hoặc khi cấp cứu trước khi chết tại cơ sở y tế hoặc tại nhà của người chết Như vậy số liệu có được từ những người có chuyên môn y học Nguồn số liệu cũng có thể từ phòng khám, bệnh vi
nguyên nhân chết được biết trực tiếp và cũng có thể qua lời kể của gia đình ngay sau lúc người nhà mất Đôi khi là từ người họ hàng, bạn bè hoặc cán bộ y tế khác
(y tế thôn xóm, y tế tư nhân) kể cho biết Tại trạm y tế xã, vi:
trạm y tế Các thông tia về người chết hoặc
ghỉ chép vào sổ từ
vong chủ yếu qua con đường này Tuỳ từng xã và năng lực của trạm y tế cũng như hoạt động của y tế thôn bản mà số liệu có thể ghi chép đầy đù hoặc khong diy đù, chính xác hoặc không chính xác Đây cũng chính là điểm yếu của hệ thống báo cáo
từ vong hiện nay từ y tế cơ sở Dù sao, đây cũng là một nguồn thông tỉn rất quan
trọng, các số liệu về tử vong trong các niên giám thống kê y tế hàng năm tổng kết từ báo cáo của trạm y tế xã Một số xã, để có được thông tin đẩy đù người ta phải
đối chiếu giữa số hộ khẩu và số tử vong Trường hợp các xã có y tế thôn bản hoạt
động đều, nguồn thông tỉa về từ vong đẩy đủ hơn (ít ra là không sốt các trường hợp
chết) Hệ thống sổ sách ghỉ chép từ vong của trạm y tế xã cho các thông tin chủ yếu dựa vào niên giám thống kê hàng năm, vì vậy số liệu thường sẵn có ở tất cả các xã, không tốn kém khi tiếp cận với nguồn thông tỉa này Từ đây có thể có được
Trang 24thông tin về số tử vong theo tuổi, giới và một số nguyên nhân từ vong „khá đơn giản
và thường không kiểm soát được độ chính xác về bệnh hoặc tai nạn dẫn đến tử vong
Khi kết hợp với số liệu về dân số trong xã có thể tính được:
~ Tỷ suất từ vong thô
- Tỷ suất tử vong theo giới, theo nhóm tuổi
- Những hạn chế chủ yếu:
Hệ thống sở sách ghỉ chép từ vong ở TYT xã cũng như từ sở hộ khẩu của xã thường không đẩy đù cả vẻ số chết và nguyên nhân chết Một số nguyên nhân dẫn đến những hạn chế này là:
Không phải lúc nào, ở đâu và bất cứ ai ốm cũng đều đến TYT xã để chữa bệnh hoặc cấp cứu trước khi chết Không ít trường hợp chết ở nhà mà chưa hê tiếp cận với nhân viên y tế xã, y tế tư nhân hoặc thày thuốc là người nhà đã chăm sóc họ trước khi chết Nhiều lý do hạn chế sự tiếp xúc của họ với cơ sở y tế xã như: đường xa, đi lại tốn kém, thái độ ứng xừ, quan niệm vẻ chết của người già (nhiều người
cho là già rồi không cần chữa, hoặc bệnh hiểm nghèo đành để chết
Không phải tất cả các trường hợp chết trong xã được ghi nhận do không được cán bộ y tế xã, thôn bảo quản lý sức khoẻ tại nhà Hoặc có đến nhà cũng ngại hỏi vẻ nguyên nhân chết vì cho tằng không nên gợi lại nối đau của gia đình Nguyên nhân
chính vẫn là công tác ghỉ chép từ vong ở xã rất ít được nhắc nhờ, kiểm soát do vậy cán bộ y tế cũng coi thường việc này Các trường hợp chết ghỉ lại vào sổ thường qua loa về nguyên nhân chết không ai kiểm tra lại, vì vậy tới phần nửa các trường hợp từ vong trong sở A6 ghỉ là “chết già”
Một số trường hợp chết trẻ em sơ sinh bị bỏ sót cả trong số sách y tế và số hộ
khẩu Trẻ cồn nhỏ thường chưa khai sinh Trẻ nhỏ có thể chưa đặt tên,
trường hợp đẻ ở nhà, đẻ con thứ 3 trở lên ngại khai báo Một số trường hợp đi bệnh
viện sinh mà xã không nắm được nên chết cũng không được ghỉ nhận Cho dù có thể đối chiếu sổ khám thai với số sinh để tìm ra trường hợp bị bỏ sót, song ít TYT làm được việc này
số
Chết liên quan đến chửa đẻ cũng ít được chú ý và thường thể hiện trong sổ tử
vong ở TYT xã tất ít
- Nguyên nhân lớn nhất vẫn là do ở nước ta chưa có chế độ khai báo TV chặt chẽ Ở bệnh viện, việc mở tử thì không bắt buộc làm cho các nguyên nhân chết thiếu độ chính xác Quản lý công tác thống kê y tế hiện nay cồn rất lỏng lẻo và thiếu đầu tư, vì vậy cần bộ y tế không đủ kiến thức, nhận thức và nhiệt tình trong ghỉ chếp sổ sách
Trang 252.2.2 Hệ thống theo dõi! giám sát tử vong theo diém “Sentinel”
Để tập trung đầu tư kỹ thuật nhằm khống chế các nhược điểm trên khi không đủ
năng lực kiểm soát chất lượng báo cáo định kỳ cho tất cả các xã, người ta chọn ra một số xã làm điểm canh gác (sentinel), ở đây các trường hợp từ vong được ghỉ
chếp đẩy đủ, chỉ tiết và chính xác hơn do cán bộ y tế được đào tạo, được giám sát và việc ghỉ chép có thể được khuyến khích vật chất
Ngoài các thông tin ghỉ vào sổ tử vong (A6) còn có các thông tin khác liên quan tới người chết, ví dụ như tình trạng tiêm chủng và dinh dưỡng (đối với trẻ em) tình trạng sử dụng các dịch vụ chăm sóc sản khoa (đối với phụ nữ) TYT xã có thể được chọn vào danh sách các điểm theo dõi sentinel Một số cách đại diện cho địa phương (theo các nguyên tắc chọn mẫu) đỏng thời cũng phải có điều kiện về năng lực cán bộ, đủ đội ngũ y tế thôn bản, sẵn sàng tham gia, có cán bộ đủ năng lực chuyên môn để xác định nguyên nhân chết không có các cản trở lớn khác ở nước ta, biện pháp này rất tiếc lại chưa được chú ý và áp dụng trong thực tế, cho dù các điều kiện đã rất tốt vì nhiều xã có bác sỹ và đội ngũ y tế thôn bản trong xã rộng khắp
Bệnh viện, nhà hộ sinh cũng là các điểm có thể được chọn vào
hống này, ở đây năng lực chẩn đoán tốt hơn, điều kiện ghỉ chép tốt hơn Tuy nhiên, chỉ phù hợp với những bệnh mà khi mắc thường phải đến bệnh viện để chữa Các khu vực càng nghèo, khả năng tiếp cận của nhân dân càng thấp cũng là các yếu tố cản trở Do rất nhiều trường hợp khi phát hiện là bệnh không chữa được người ta sẽ xin ra viện để vẻ nhà, rồi sau đó chết ở nhà Vì vậy, mô hình từ vong ở bệnh viện rất khác với mô hình tử vong ở cộng đồng Một ví dụ điển hình là trong 10 nguyên nhân tử vong thường gặp tại các BV Nhi không có nhóm nguyên nhân do tai nạn nhưng các nghiên cứu tại cộng đồng thì nhóm từ vong do tai nạn là 1 trong 3 nguyên nhân hàng đầu [40, 50, 75]
Điều đáng chú ý nhất của theo dõi điểm sentiael là ở chỗ: cùng một điểm theo
dõi, các phương pháp, kỹ thuật thu thập thông tia được thống nhất, chuẩn hoá và
kiểm soát chặt chẽ, vì vậy cho phép so sánh giữa các thời gian nhiều năm cho thấy xu hướng biến động khá chắc chắn Mặt khác, có thể cho phép so sánh giữa các địa phương khác nhau theo các đặc điểm địa lý, dân cư, kinh tế - xã hội Theo dõi điểm sentinel cũng là phương pháp ít tốn kém và nhiều ưu điểm hơn so với hệ thống báo cáo y tế xã hiện nay
2.2.3 Các điều tra tử vong chung và tử vong có trọng tâm đặc trưng
Đây là các điều tra chọn mẫu, thường sử dụng trong giấm sát bệnh tật và tử vong
Kết quả điều tra đưa ra các nhận định sơ bộ vẻ số hiện mắc, chết hoặc tỷ suất mới
Trang 26mắc, mới chết Cho dù đôi khi cho điều tra nguyên nhân chết đặc trưng thường đồi hỏi cỡ mẫu phải lớn, chỉ phí tốn kém Ngay cả Điều tra y tế quốc gia 2001 - 2003) với cỡ mẫu 36.000 hộ trong cả nước, mẫu số cũng không đủ lớn để tính toán các
chỉ số cơ bản như tỷ suất chết trẻ em dưới 1 tuổi và chết mẹ (cho phạm vỉ một vùng
địa lý - kinh tế)
Điều tra chon mau về tử vong thường phải kết hợp cùng với nghiên cứu các
trường hợp tử vong hoặc nhóm từ vong để phân tích tử vong đầy đủ hơn về cơ cấu
các nguyên nhân
2.2.4 Nghiên cứu các trường hợp tử vong hoặc nhóm tử vong (THTV)
Khác với điều tra chọn mẫu về từ vong như vừa nêu, nghiên cứu trường hợp từ
vong (THTV) nhằm tìm hiểu các nguyên nhân dẫn đến TV Nghiên cứu này không thé thay thé cho báo cáo định kỳ về TV cũng như giám sát điểm sentinel nhưng là
một biện pháp tiếp tục trong quy trình điều tra dịch tế học Thông thường người ta
tìm đến các THTV từ danh sách lập ra qua hệ thống báo cáo định kỳ (ở trạm y tế xã hoặc sổ hộ tịch của UBND xã) để tiếp tục tìm hiểu nguyên nhân nào có thể là nguyên nhân dẫn đến TV Một số trường hợp, nếu nhiều người chết vì một chứng bệnh giống nhau cũng có thể áp dụng biện pháp này
Mục tiêu của phương pháp điều tra này là:
- Xác định lại các chẩn đoán và nguyên nhân chết (gồm nguyên nhân chính, nguyên nhân hàng đầu - chủ yếu và các nguyên nhân phối hợp)
- Xác định xem có phải đây là một vụ dịch bùng phát không - Xác định các biện pháp khống chế bệnh tật có hiệu quả
- Xác định nguyên nhân xảy ra dịch bùng phát cũng như các biện pháp nào sẽ là biện pháp cần thiết để ngăn chặn tái phát dịch này
Để điều tra nghiên cứu, người ta phải có thiết kế nghiên cứu một cách khoa học, trong đó các mối quan hệ nhân - quả được chú ý Trong nghiên cứu này người ta áp dụng kỹ thuật “mở xẻ lời kể lại về các triệu chứng trước khi chết để ước đoán nguyên nhân dẫn tới tử vong” hay còn quen gọi là “giải phẫu lời nói” (GPLN)
GPLN là kỹ thuật nghiên cứu một trường hợp TV qua phỏng vấn người mẹ (đối với chết trẻ em) hoặc người nhà, người chứng kiến lúc hấp hối của người đã chết vẻ những biểu hiện bệnh lý dẫn đến cái chết
GPLN là phương pháp nhằm tìm hiểu nguyên nhân tử vong Để chuẩn bị cho phỏng vấn người ta phải biên soạn, chuẩn hoá bộ câu hỏi cũng như chuẩn hoá tiêu chuẩn chẩn đoán hỏi cứu nguyên nhân chết Việc hỏi cứu thường dễ dẫn đến sai sót chủ quan do “sai số nhớ lại” của đối tượng được phòng vấn và sai số do kỹ thuật
Trang 27phỏng vấn, tổ chức phòng vấn và các tình huống bất lợi khác, trong đó có nhiều “sai số ngẫu nhiên” Nếu bộ câu hỏi được chuẩn bị không khoa học, không phù hợp với đối tượng sẽ dẫn đến “sai số hệ thống” “Sai số nhớ lại” là nhược điểm rất cơ
bản của phương pháp này Để hạu chế nó thường phải hỏi về nguyên nhân từ vong trong một khoảng thời gian càng gần với hiện tại càng tốt Thời gian để hỏi và xác định tỷ suất từ vong chung có thể hỏi cứu trong 3 năm, song để hỏi nguyên nhân, chỉ nên tối đa trong 1 năm Sai số nhớ lại cũng bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố khác như: Trình độ văn hoá và khả năng giao tiếp, khả năng nhớ của đối tượng
Vấn để ngôn ngữ, các hiểu biết vẻ bệnh tật khác nhau, các danh từ, tên gọi địa phương khác nhau cũng làm cho sai số tăng và kết quả nghiên cứu có độ lặp thấp đi Một số triệu chứng bệnh gây sự chú ý hoặc để nhớ hơn một số bệnh khác, triệu chứng khác Một số nguyên nhân hoặc biểu hiện trước khi chết khó phân biệt, khó nhận biết V( dụ: trước khi chết thường có tình trạng rối loạn hô hấp, tim mạch, ý thức, hôn mê, rối loan bai tiết nước tiểu và sốt Như vậy, các bệnh liên quan đến các biểu hiện trên thường bị đánh giá cao hơn hoặc có khi lại bị đánh giá thấp đi do người ta coi đó là các biểu hiện thông thường trước lúc tử vong Xia lấy một ví du về kết quả điều tra nguyên nhân chết bằng GPLN được Trường Đại học Y tế công cộng tiến hành nghiên cứu trên 270 trường hợp chết trước 6 tuổi ở huyện An Hải -
Hải Phòng năm 2000 [2], kết quả trong bảng sau: Nhóm bệnh N % Bướu tân sinh 68 25,19 He bo hap 13 481 He sinh duc tiết niệu 6 2,22 Hệ thần kinh 14 5,19 He tigu hoá 18 6,67 Tệ tuần hoàn 30 1111 Bệnh ly chu sinh 6 2,22
Bệnh máu, CQ tạo máu và rniễn dịch 1 0,37
Trang 28Tổng cộng 270 100,00
Kết quả trên cho thấy nguyên nhân hàng đầu là chết vì các bệnh ung bướu, sau đó là chấn thương, rồi đến bệnh của hệ tuần hoàn Rõ rằng là người chết do 3
nguyên nhân trên hết đã đến các cơ sở y tế và được thầy thuốc nói cho biết căn
bệnh của người chết hoặc chấn thương là nguyên nhân mà ai cũng nhận biết và nhớ được, ít nhầm lẫn Nguyên nhân nhiễm trùng trên thực tế dễ bị bỏ qua hoặc không ít trường hợp lẫn với các trường hơp bệnh lý khác, vì vậy tỷ lệ thấp (7,04%) Trong rất nhiều báo cáo tử vong đều thống nhất là bệnh hô hấp gây tử vong cao nhất thì
nghiên cướ trên lại cho thấy một tỷ lệ chết vì bệnh hệ hô hấp chỉ có 4,8% Trong
nghiên cứu trên cỡ mẫu chưa đủ lớa để phân tích theo giới, theo nhóm tuổi, vì vậy kết quả tương đối khó giải thích Thêm vào đó có tới 14% số trường hợp tử vong
chưa xác định được nguyên nhân
Trong điều kiện chưa có qui định bắt buộc khai báo TV cũng như người chết tại nhà cồn quá nhiều như hiện nay, GPLN là kỹ thuật có thể áp dụng được với độ tỉa
cậy nhất định Việc kết hợp thông tia từ nhiều nguồn về một trường hợp từ vong với
các “trọng số” (tuỳ thuộc vào tầm quan trọng của triệu chứng hoặc dấu hiệu trong việc ước đoán, nhận dang nguyên nhân chết Ví dụ, biểu hiện sốt và phân có máu quan trọng hơn triệu chứng đi ngoài nhiêu lần trong xác định nguyên nhân chết do ly), nếu tiêu chuẩn chẩn đoán và mức độ đẩy đù của sở sách ghỉ chép tại cơ sở y tế đù độ tỉa cậy có thể cung cấp thêm các thông tin để hỏi cứu nguyên nhân tử vong với độ tỉa cậy cao hơn so với việc chỉ hỏi người nhà về các triệu chứng trước khi
chết bằng GPLN
3.2.5 Điều tra dân số
Tuy theo điều kiện mà mối nước có định kỳ thời gian tổ chức điều tra dân số khác nhau Nhưng do tốn kém nên thường phải từ trên 10 năm mới tiến hành 1 lần và chỉ cho số liệu về số trường hợp từ vong chứ không xác định được nguyên nhân
TY:
2.3 Cơ sở để đề xuất quy trình và kỹ thuật điều tra tứ vong
Sau khi điểm lại các phương pháp điều tra từ vong cũng như nêu ra các ưu nhược điểm của kỹ thuật GPLN chúng tôi sẽ đi đến đẻ xuất một phương án hỗn hợp giv
các kỹ thuật thu nhận thông tin
2.3.1 Kỹ thuật giải phẫu lời nói - GPLN
Ưu và nhược điểm: Vẻ ưu điểm cũng như nhược điểm của GPLN một phản đã được đề cập tới ở trên Tuy nhiên, vẫn cần quay lại chủ đề này trước khi đi đến quyết định lựa chọn GPLN làm kỹ thuật chủ đạo trong nghiên cứu này
Trang 29
Trước hết không thể khẳng định một cách chắc chắn bất cứ điều gì nếu chỉ dựa vào lời kể, nhất là khi lời kể đó chỉ từ một người với thái độ hợp tác và khả năng nhớ rất khác nhau, khó kiểm soát Những gì một người kể lại về các biểu hiện của một trường hợp nào đó trước khi chết lại phụ thuộc vào các biểu hiện của bệnh có thể hiện ra ngoài mà người đó, chính họ nhìa thấy, ghi nhận là có và ghỉ nhớ đến lúc được phòng vấn, đó là chưa kể trường hợp đối tượng cung cấp thông tỉa không trực tiếp nhìu thấy mà chỉ nghe người khác kể lại Tính chất chủ quan của thông tỉa hàm chứa nhiều nghĩa, trong đó có thể có cả những sai sót cơ bản Ví dụ, một người cao huyết áp nhưng không ai biết trước đó, đột nhiên bị tai biến mạch mầu nfo sau khi tim và người nhà cho rằng bị “cảm giớ” hoặc “xuất huyết não” hoặc “nhổi máu cơ từm” hoặc v.v Cảm gió có thể lẫn với cảm sốt, xuất huyết não có thể nhằm với “bệnh vẻ não” và “nhỏi mầu cơ từm” là các câu hỏi mà họ tự cho là quan trọng Trường hợp này rất khác với một người bị tai nan giao thông và chết ngay, ở đây chỉ hỏi không thôi cũng đủ Nếu bị tai nạn giao thông song không chết mà chỉ làm gãy xương, phải nằm một chó tồi sau đó viêm phổi rồi chết Trường hợp này chết là do tai nạn và cũng cả do viêm phổi không được chẩn đoán và điều trị thích hợp Trường hợp này khó phân định nguyên nhân do đâu đã dẫn đến từ vong Do tình trạng này là rất phổ biến, vì vậy phải có định nghĩa chuẩn cho từng nguyên nhân gây chết Ví dụ, một đứa trẻ sau bệnh sởi có thể bị viêm phổi, tiêu chảy rồi chết - theo định nghĩa chuẩn của WHO thì nguyên nhân chết là do sởi Nếu một đứa trẻ vì tiêu chảy dẫu tới giảm sức đẻ kháng tỏi tiếp đến là viêm phổi rồi chết trong khi không có định nghĩa chuẩu sẽ rất khó xác định nguyên nhân nào là chính, nếu không bị tiêu chảy thì sẽ không có viêm phổi, nếu bị viêm phổi mà được chữa đúng sẽ không chết, vậy do viêm phổi bay tiêu chảy? Rõ rầng là phải có tiêu chuẩn thống nhất khi nhận định kết quả, trong nghiên cứu này chúng tôi dựa trên định nghĩa của WHO “Nguyên nhân chính gây TY là bệnh hay chấn thương gây ra các chuối sự kiện bệnh lý nguy hiểm, trực tiếp gây nên TY hoặc là các tình huống do tai nạn hay bạo lực nghiêm trọng, dẫn đến những tổn thương chết người” [35] Có một số nghiên cứu sử dụng 2 chuyên gia lâm sàng, đọc kết quả sau đó đưa ra chẩn
đoán, nếu thống nhất thì kết luận nguyên nhân ngay, nếu không thống nhất thì nhờ người thứ 3 để lấy ý kiến đa số [2] Cách này chưa thấy khuyến cáo trong các tài liệu chính thống Nếu 3 chuyên gia lâm sàng có trình độ chuyên môn hoặc mứt độ chuyên khoa khác nhau thì sao? có phải đa số đúng còn thiểu số luôn sai không?
Đây cũng là một điểm yếu của GPLN và cần được bổ sung bằng nguồn thông tin
khác, đông thời phải thống nhất cách nhận định kết quả, trong đó có việc tính trọng
số
Trang 30GPLN với bộ câu hỏi khai thác các nguyên nhân khác nhau dẫn đến từ vong chỉ sử dụng thông tia từ lời kể lại của người chăm sóc người ốm trước khi chết Thông
thường GŒPLN cho kết quả rất đáng tin cậy trong trường hợp tìm thấy các nguyên
nhân không thể gây ra sự nhằm lẫn với các nguyên nhân khác Ví dụ như chết do thương tích Nếu các nguyên nhân từ vong chỉ được thể hiện qua các triệu chứng
thực thể mơ hỏ, các triệu chứng lẫn lộn, không đặc hiệu cho từng nguyên nhân sẽ
cản trở việc sử dụng GPLN (không dùng kỹ thuật này được) và vì vậy đành chấp
nhận nguồn thông tia khác
Trước khi áp dụng GPLN, người ta phải đo lường mức độ tỉa cậy của bộ câu hỏi này bằng các thử nghiệm tính độ nhạy và độ đặc hiệu
Để xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của bộ câu hỏi phải dựa vào việc đối chiếu kết quả của phỏng vấn bằng sử dụng bộ câu hỏi đó với kết luận lâm sàng của thầy thuốc Đối tượng phỏng vấn trong nghiên cứu là người chăm sóc người ốm hoặc người đã chết Các kết luận lâm sàng có thể là của thầy thuốc nói chung hoặc kết luận của bệnh viện Một số trường hợp người ta hạn chế kết luận lâm sàng chỉ lấy
từ chẩn đoán cuối cùng trước khi chết của bệnh vi‹
na Bằng cách này sẽ hạn chế việc kiểm tra độ nhạy và độ đặc hiệu với những bệnh mà người ta hy vọng khả năng chữa được hoặc kếo dài sự sống ở bệnh viện Điều này còn phụ thuộc vào người giầu, người nghèo, tập quán của địa phương, gia đình cũng như tuỳ thuộc vào tuổi và vị trí của người bệnh trong gia đình
Để xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của một bộ câu hỏi tìm hiểu nguyên nhân
chết của một bệnh, người ta đưa kết quả vào một bảng tính
Độ nhạy đôi khi được gọi là tỷ lệ phát hiện đúng hay tỷ lệ các trường hợp bệnh được xác định đúng là bệnh
ộ đặc hiệu đôi khi được gọi là tỷ lệ loại trừ đúng hay tỷ lệ các trường hợp không có bệnh cũng không bị xác định nhầm là có bệnh
Người ta luôn mong muốn khi xây dựng một qui trình nghiên cứu (bao gồm thiết kế nghiên cứu và các công cụ nghiên cứu cũng như quản lý các hoạt động nghiên cứu) có được độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất Một số người sợ rằng độ nhạy cao sẽ làm tăng nguy cơ chấp nhận cả tình trạng dương tính giả Trong khi đó, nếu độ đặc
hiệu cao có thể loại trừ cả một số trường hợp dương tính thật Trong thực tế cũng
như về lý thuyết, có thể độ nhạy và độ đặc hiệu đạt mức độ tuyệt đối khi nguyên nhân chết rất dễ dàng nhận biết và rất thông thường với mọi người (ví dụ: chết vì tai nạn giao thông) Các bệnh càng hiếm gặp, càng khó nhận biết các biểu hiện hoặc các triệu chứng có tính đặc hiệu thấp thì cả độ nhạy và độ đặc hiệu đều thấp
Trang 31Điều này cho thấy không phải GPLN là một công cụ có đủ độ tỉa cậy trong mọi tình huống
Khi xác định độ nhạy và độ đặc hiệu, việc sử dụng “chuẩn vàng” (goldea ết Nếu chuẩn không thật là chuẩn (chuẩn nhưng không chính xác tuyệt đối) thì ngay cả độ đặc hiệu và độ nhạy rất cao cũng không thể coi là chính xác tuyệt đối được Mức độ chính xác ở đây tương đối với “chuẩn” lâm sàng Chuẩn lâm sàng là các khám xét, xét nghiệm và tiêu chuẩn chẩn đoán được
standard) la rat can tl
sử dụng trong thực hành lâm sàng Ai cũng biết là rất nhiều bệnh, ngay ở tuyến
trung ương, đẩy đủ kỹ thuật chẩn đoán, chuyên gia lâm sàng tất giỏi song cũng
không đưa ra được chẩn đoán chính xác đến tuyệt đối cho từng trường hợp cụ thể
Vì vậy, sẽ thật là bỉ quan nếu không biết dựa vào đâu để phân định nguyên nhân và việc nghiên cứu tử vong thiếu chỗ dựa có cơ sở khoa học Tuy nhiên người ta phải “thoả hiệp” với nhau về một kỹ thuật nào đó một khi cho rằng đây là kỹ thuật đáp ứng với mục tiêu nghiên cứu tốt nhất, cho dù vẫn cồn sai số
Độ nhạy và độ đặc biệu của một phương pháp điều tra tử vong có sử dụng GPLN cồa tuỳ thuộc rất nhiều vào mức độ phù hợp của bộ câu hỏi không chỉ với từng bệnh, nguyên nhân từ vong mà còn với đối tượng Thêm vào đó, tiêu chuẩn đánh giá kết quả, cho điểm, cách mã hóa số liệu cũng quyết định rất nhiều đến tính chính xác của kỹ thuật Sau đây chúng tôi trích dẫn kết quả phân tích chính xác của GPLN qua kết quả ệu khác nhau nghiên cứu từ vong trẻ em ở một số nước, theo các nguồn số a én | Độ | Deda › tuc bã
TRuyên nhân từ | Tênnước | tham | nhạy | hiệu c Nguồn ° "AC Í Tiêu chuẩn nhận định bằng bằng SiGe GEEN
vong khảo | (%) (%) cau hội trong
Nhất Thilppines [9] 66 60 |Ho và khóthở> l ngày
khuẩn hộ | Namibia [95] 72 64 | Ho va khóthở
hdpedp |p ongladesh [107] 58 82 | Ho hoặc khó thở hoặc thở gấp
Namibia 197] 45 87 | Sốt và co giật hoặc bất tỉnh do tất cả các thể sốt rết
Sốt rét Namibia 197] T2 85 | Sốtvà co giật hoặc bất tinh chi doi với
sốt rết thể não
se Philippines [98] 98 90 > 120 ngày tuổi, ban và sốt > 3 ngày
Philippines [98] 83 99 |>120 ngày tuổi, sốt > 3 ngày, bạn ở khấp người trừ các đầu chỉ, có ban
tiến triển
Trang 32
Namibia [97] T1 85 2120 ngày tuổi, ban và sốt > 3 ngày
Kenya [108] 36 96 |Ìalõng>6 lảnagày
| Philippines [98] 60 85 |Ïa lồng hoặc tiêu chảy không cảm
Tiêu chảy Philippines =
[98] 78 79 Ta lỏng >6 lắnhgày
Namibia [9] 39 61 | ia Eng 26 lingay
Từ các kết quả trên cho thấy: ngay cùng một tiêu chuẩn nhận định, ở các cộng đồng (nước) khác nhau thì độ chính xác cũng tất khác nhau Trường hợp bệnh tiêu chảy là bệnh ai cũng để dàng nhận biết “có tiêu chảy bay không” ở Kenya độ nhạy: bằng GPLN chỉ có 36%, trong khi đối véi Philippines [a 78% va Namibia là 89% Điều này cho thấy sự cản thiết phải đánh giá độ chính xác (độ nhạy và độ đặc hiệu) trước khi sử dụng một bộ câu hỏi, một qui trình điều tra từ vong có dùng GPLN
3.3.2 Sử dụng GPLN để ước tính tỷ lệ chết do một số nguyên nhân đặc trưng
Do GPLN là kỹ thuật khơng hồn chỉnh, khơng dựa vào các kết quả khám lâm sàng và các xét nghiệm labô, nó có thể dẫn tới kết quả chủ quan và các sai sót do phân loại sai khá nhiều Đốt với việc sử dụng GPLN để ước tính tỷ lệ chết do nguyên nhân đặc trưng cũng bị ảnh hưởng bởi những hạn chế như đã nêu
Đối với việc xác định nguyên nhân chết đặc trưng phải dựa vào phép so sánh kết quả giữa GPLN với “chuẩn vàng”, Rất khó và gần như không có thể tìm được một công cụ để đạt được mức độ tuyệt đối: độ nhạy và độ đặc hiệu cao tuyệt đối
Ở Việt Nam, ngoài các công trình nghiên cứu được công bố trên các tạp chí y học (cũng như đẻ tài khoa học đã nghiệm thu bởi Hội đồng khoa học) gần đây của Trường Đại học Y- Dược thành phố Hỏ Chí Minh và của Trường Cần bộ quản lý y tế (nay là Đại học Y Tế Công cộng) [2] [13], chưa có một để tài nào nghiên cứu
nguyên nhân tử vong có sử dụng GPLN Hai nghiên cứu trên cũng chưa đưa ra kết
quả đánh giá độ chính xác của công cụ nghiên cứu cũng như qui trình nghiên cứu đã áp dụng Vì vậy, kết quả một khi so sánh với nhau cũng gặp một số cản trở Câu hỏi về độ chính xác của kết quả nghiên cứu chưa có câu trả lời Chính vì vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi cũng đặt ra một mục tiêu là đánh giá độ tia cậy, độ phù hợp của công cụ nghiên cứu
Tỷ suất chết trẻ em dưới một tuổi và tỷ suất chết mẹ là hai chỉ điểm rất quan
trọng trong y tế cộng đồng song cho đến nay chúng ta vẫn chưa có số liệu đẩy đù vẻ hai chỉ số này Lý do chính không phải là các cản trở về kỹ thuật điều tra, mà là những đồi hỏi rất lớn về cỡ mẫu Ví dụ: Điều tra y tế quốc gia hiện nay do Bộ Y tế
tiến hành với cỡ mẫu là 36.000 hộ, nếu tỷ lệ sinh thô là 2% năm, số dân là 36.000
Trang 33hộ x 4,3 người trong một hộ = 154.800 người, vậy chỉ có khoảng 3.096 trường hợp
sinh trong mẫu điều tra, trong khi đó tỷ suất từ vong mẹ lại tính trên 100.000
trường hợp sinh ra sống, nếu tỷ suất ước tính là 100/100.000 thì ước tính trước khi
nghiên cứu chỉ có khoảng 3 trường hợp chết mẹ trong 1 năm thuộc mẫu điều tra
36.000 hộ này (thực tế điều tra có 4 trường hợp) Với 4 trường hợp chết mẹ trong
mẫu không đủ để nói lên điều gì, ngay cả hỏi cứu 3 năm về trước thì số trường hợp chết mẹ trong mẫu cũng quá nhỏ Khắc phục tình trạng này, người ta khuyến cáo dùng phương pháp “phỏng vấn chị em gái”, kỹ thuật này cũng chứa dựng nhiều sai
số và cũng đòi hỏi cỡ mẫu rất lớn Vẻ chết trẻ em dưới 1 tuổi, các số liệu báo cáo
thống kê hiện nay cho thấy khoảng 35/1000 trường hợp sinh ra sống Với cỡ mẫu như: điều tra y tế quốc gia hiện nay có thể bắt gặp khoảng 130 trẻ chết dưới 1 tuổi/ năm Nếu chia theo các vùng và các yếu tố kinh tế xã hội khác số trẻ chết trên đây rất nhỏ Theo nghiên cứu của Lê Vũ Anh và cộng sự, năm 2000, trong một huyện
với số trường hợp tử vong được phân tích là 1736 cũng chỉ có 79 trường hợp chết
trong nhóm tuổi từ 0 — 4 tuổi [2] Vì lý do trên chúng tôi sẽ không đặt trọng tâm
vào nghiên cứu hai chỉ số trên trong phạm vị một huyện với dân số khoảng 250.000
người như Huyện Sóc Sơn
Do không thể xác định tất cả các nguyên nhân từ vong bằng kỹ thuật GPLN chúng tôi chỉ sử dụng kỹ thuật này trong một giới hạn nhất định Thêm vào đó, các nguồn số
liệu từ bệnh viện, từ trạm y tế xã cũng như thông tin từ các thầy thuốc là nhân viên y
tế ở địa phương cũng sẽ được sử dụng như những nguồn thông tia bổ xung (nếu là người trong thôn) hoặc căn cứ xác định (nếu chết ở TYT xã hoặc bệnh viện)
Về phương pháp nghiên cứu, các cơ sở để xây dựng nên qui trình nghiên cứu cũng như công cụ GPLN trong nghiên cứu này sẽ dựa vào tài liệu chính ở trong nước là bộ câu hỏi đã sử dụng trong đẻ tài cấp Bộ nghiên cứu áp dụng phương pháp đánh giá gánh nặng bệnh tật qua số liệu từ vong tại An Hải — Hải Phòng năm 2000 của Trường cần bộ quản lý y tế (Nay là trường đại học y tế công cộng) [2] với những sửa đổi do các chuyên gia lâm sàng của Trường Đại học Y Hà Nội Khi bở xung, sửa đổi bộ câu hỏi trên, chúng tôi đã tham khảo một số tài liệu khá chuẩn của nước ngoài là tài liệu
Giám sát bệnh tật và tử vong do đại học tổng hợp Aga-Khan (Pakistan) và dự án
nghiên cứu hành động CSSKBĐ của Trung tâm phục vụ con người (M$) [87] về các
câu hỏi nghiên cứu nguyên nhân từ vong ở trẻ em, cách nhận định bằng cho điểm với trọng số các triệu chứng để đưa ra kết luận cuối cùng với độ chắc chắn khác nhau( khẳng định, nghỉ ngờ-không chắc, loại trừ) và tài liệu Phương pháp GPLN tiêu chuẩn sử dụng cho nghiên cứu nguyên nhân chết của trẻ sơ sinh và trẻ em nói chung của WHO [125] bổ xung cho các câu hỏi về nguyên nhân từ vong trẻ em, chủ sinh
Trang 34Do những hạn chế khó tránh khỏi của kỹ thuật GPLN, bên cạnh việc sử dụng bộ câu hỏi để phòng vấn trực tiếp người nhà trong kỹ thuật GPLN,có sử dụng kết quả phỏng
vấn cần bộ y tế tại xã, tại thôn xóm của người đã mất để có thông tỉn về các triệu
chứng, bệnh liên quan đến từ vong của từng trường hợp tử vong trong thời gian hỏi cứu một năm từ thời điểm điều tra Lý do khác để sử dụng nguồn thông tin này là vì trình độ dân trí và hiểu biết về bệnh tật của người dân còn hạn chế Khả năng cung cấp thông tin (hiểu và trả lời câu hỏi trong GPLN) của những người nhà của người chết tất khác nhau vì vậy sai số ngẫu nhiên sẽ quá nhiều, đồi hỏi phải có cỡ mẫu rất lớn mới có thể hạn chế được sai số loại nầy.Trong khi đó, ở mới huyện đồng bằng số trường hợp chết trong vòng một năm (tuổi dưới 65) ước tính khoảng 300 trường hợp Để có được cỡ mẫu đù lớn cho việc tính toán sự phân bố của các bệnh theo 21 nhóm (theo TCD10) hoặc theo 3 nhóm cho cả nước sẽ cần cỡ mẫu hàng chục huyện Để hạn chế bớt các sai số có thể đưa thêm tiêu chuẩn xác định bệnh một số thông tỉa do nhân viên y tế cung cấp nếu người này đã từng khám hoặc/và điều trị cho người bệnh trước khi chết (do người nhà, không phải là nhân viên y tế cung cấp) Chúng tôi cho rằng ý kiến của thày thuốc và nhất là của Trạm y tế xã và của bệnh viện kết luận về bệnh chính xác hơn so với thông tỉa nhớ lại của người nhà kẻ lại qua trả lời bộ câu hỏi GPLN Cho dù trong nhiều trường hợp, các triệu chứng hoặc bệnh của người ốm được gia đình kể lại cũng đưa trên ý kiến của thày thuốc khi họ khám chữa cho người chết trước đó Mặt khác, nếu bệnh viện đã chẩn đoán rồi thì việc khai thác hỏi cứu từng triệu chứng, biểu hiện bệnh trước khi chết từ trí nhớ của người nhà không có chuyên môn y tế có lẽ không thể có độ chính xác cao hơn Trong bộ câu hỏi của WHO cũng như của các tác giả khác đêu có hỏi về chứng nhận tử vong hoặc kết luận của cơ sở y tế Với các lý do trên, trong đề tài này chúng tôi bổ sung thêm các câu hỏi để thu thập
thông tin hỏi cứu từ phía nhân viên y tế và cơ sở y tế
Do không thể điều tra tìm hiểu tất cả các nguyên nhân gây chết, dựa vào tài liệu “Sức khoẻ của người trưởng thành ở các nước đang phát triển” do WB xuất bản năm
1992 và tài liệu Phương pháp quản lý CSSKBĐ chất lượng cao (PHC-MAP) [85] đối
với điều tra tử vong ở trẻ em bằng GPLN chúng tôi sẽ nghiên cứu đánh giá tỷ suất từ vong theo nhóm tuổi và theo giới của 3 nhóm nguyên nhân từ vong: (1) các bệnh lây nhiễm, suy dinh dưỡng và từ vong mẹ, (2) các bệnh không lây nhiễm và (3) tai nạn,
thương tích Ba nhóm bệnh này lại được tập hợp từ 1ố bệnh gây chết theo bảng sau:
Nhóm I: Các bệnh lây nhiễm, suy dinh dưỡng, tử vong mẹ
1 Tiêu chảy
2 Lao
3 Suy dinh dưỡng
Trang 354 Bệnh viêm gan siêu vi trùng 3 Nhiễm khuẩn hô hấp cấp
6 Chết mẹ (chết liên quan đến chửa đẻ)
- Bệnh khác không thuộc 6 bệnh trên
Nhóm 2: Các bệnh không lây nhiễm
7 Khối u tân sinh
8 Nội tiết (tiểu đường Basedow)
9 Bệnh tỉm mach
10 Bệnh hô hấp mạn tính (không phải lao) 11 Bệnh tiêu hố (khơng phải tiêu chảy) 12 Bệnh tiết niệu - Bệnh khác không thuộc 6 bệnh trên Nhóm 3: tai nạn, thương tích: 13 Tai nạn giao thông 14 Tự từ 15 Bạo lực ai nạn do người khác cố tình gây ra) 16 Ngộ độc Ngoài 3 nhóm trên, những trường hợp từ vong khác không xác định được đưa vào một nhóm chung
2.3.3 Tính gánh năng bệnh tật qua điều tra tử vong
Trong những năm gần đây điêu tra từ vong không chỉ dừng lại ở việc tính toán
tần suất tử vong chung, tỷ suất từ vong thô hoặc tỷ suất tử vong do các nguyên
nhân đặc trưng theo từng nguyên nhân người ta thường tính số l năm sống tiềm
tầng bị mất đi vì chết non YLL (year life loss)
Số năm sống mất ới vì chết non tính bằng hiệu số giữa hy vọng sống khi sinh và tuổi lúc chết Theo chuẩn quốc tế người ta quy định lấy hy vọng sống khi sinh của nước có tuổi thọ cao nhất là Nhật Bản, nữ giới là 84,9 và nam giới là 78 tuổi
Một trường hợp nam giới chết khi mới 20 tuổi nghĩa là anh ta mất 38 năm vì chết
non
Khi tính số năm mất đi vì chết non cho một cộng đồng, người ta dựa vào hy vọng sống khi sinh trung bình cho từng nhóm tuổi và theo hai giới (thường chia là 21 nhóm tuổi: dưới 1, 1 -4, 5 -9 95+) và áp dụng công thức sau:
Trang 36
YIL= e5), số chết từng khoảng
Trong đó:
e là cơ số = 2,71828
L là hy vọng sống khi sinh trung bình của một nhóm tuổi, tính theo từng nhóm tuổi và theo hai giới được nhân với số mới chết trong từng nhóm tuổi để có YLL theo nguyên nhân và nhóm tuổi theo giới Trong công thức này đã tính đến mức
h tật
toàn cầu Hy vọng sống khi sinh của một nhóm tuổi tính bằng bảng sống kết quả
điều tra nhân khẩu
khấu bao theo tuổi là 3% theo quy định chung của cách tính gánh nặng
Ở một số nước như Australia, người ta không tính khấu hao theo tuổi, nhờ đó cách tính YLL đơn giản hơn (cũng tính theo giới và nhóm tuổi, nhóm bệnh) Vả lại, một khi không có số
ệu của điều tra nhân khẩu một cách cập nhật sẽ không biết hy vọng sống khi sinh theo nhóm tuổi và giới Vì vậy, sử dụng công thức định nghĩa để tính số năm sống mất đi vì chết non của một cộng đỏng là chấp nhận được YLL„„ = (80 - a) I YLLyiq = (82,5 - a) T 1 là số méi mic/chét trong mét khodag thdi gian có thé tính chung cho cả cộng đồng với mọi nguyên nhân gây chết, hoặc có thể tính riêng cho từng nguyên nhân chết
Để có kết quả xác thực với thực tế Việt Nam, trong nghiên cứu này khi tính YLL
theo công thức định nghĩa chúng tôi lấy hy vọng sống khi sinh của người Việt Nam với nữ là 68,9, với nam là 65,2 đó là tuổi thọ trung bình của người Việt Nam năm 2002 [7]
Ví dụ: theo dõi tình hình từ vong của một cộng đồng A gồm 10.000 người là nam giới, trong một năm có 60 người chết Số người chết phân bố theo nguyên nhân và
tuổi như sau:
40 người chết trước 1 tuổi vì viêm phổi 10 người chết lúc 35 tuổi vì cao huyết áp 10 người chết lúc 39 tuổi vì ung thư
Nếu tính tỷ suất tử vong thô là 60/00 Số năm sống mất đi vì chết non ở cộng đồng này sẽ là:
Vì viêm phổi: (65,2 - 1) x 40 = 2.568 năm
Trang 37Vì cao huyết áp: (65,2 - 55) x 10 = 102 năm Vì ung thư: (65,2 - 59) x 10 = 62 năm
Cộng: 2.732 năm
Cũng tương tự, đối với cộng đồng B gồm 10.000 nam giới, trong 1 nim có ố0
người chết Số người chết phân bố theo nguyên nhân và tuổi như sau: 10 người chết trước 1 tuổi vì viêm phổi
10 người chết lúc 35 tuổi vì cao huyết áp 40 người chết lúc 39 tuổi vì ung thư
Tỷ suất từ vong thô cũng bằng cộng đồng A là 6%o Số năm sống mất đi vì chết
non của cộng đồng này sẽ là:
Vì viêm phổi : (65,2 - 1) x 10 = 642 năm Vì cao huyết áp: (65,2 - 55) x 10 = 102 năm Vì ung thư: (65,2 - 59) x 40 = 248 năm
Cộng: 992 năm
Như vậy, với cùng tỷ suất tử vong thô là 6%o nhưng nếu tính YLL sẽ thấy cộng
đồng A có gánh nặng bệnh tật lớn hơn hẳn cộng đồng B
Khi phân tích gánh nặng bệnh tật theo YLL và theo nguyên nhân sẽ thấy cộng đồng B gánh nặng bệnh tật do ung thư cao hơn cộng đồng A, do cao huyết áp bằng
nhau giữa A và B, còn cộng đồng A có gánh nặng bệnh tật do viêm phổi cao hơn cộng đồng B rất nhiều
Hiện nay để dễ dàng phân tích gánh nặng bệnh tật từ vong theo nguyên nhân,
thay vì tính cho từng bệnh như ví dụ trên, người ta chỉ tính theo 3 nhóm nguyên nhân
Trong nghiên cứu này sẽ tính toán số năm sống mất đi vì chết non theo giới của
3 nhóm nguyên nhân từ vong như đã đề cập trên đây
Tóm lại, qua các tài liệu tham khảo chúng tôi nhận thấy điều tra tử vong cũng như các nguyên nhân dẫn đến tử vong là rất cản thiết cho việc đánh giá gánh nặng bệnh tật của cộng đồng, ở đây vừa thể hiện nhu cầu khám chữa bệnh, phòng bệnh và cũng phản ánh hiệu quả của các chương trình phát triển kinh tế - xã hội, các
dịch vụ phúc lợi xã hội và đặc biệt là hoạt động y tế
Điều tra nguyên nhân tử vong còn cho thấy tỷ lệ các trường hợp tử vong có thể
hạn chế nhờ nâng cao năng lực quản lý sức khỏe tại cộng đồng cũng như chất lượng
khám chữa bệnh tại bệnh viện
Trang 380
Vẻ phương pháp điều tra từ vong cũng còn gặp nhiều khó khăn, nhất là khi không có quy định hợp pháp vẻ mỏ tử thi cùng với tình hình báo cáo sót cũng như: không tõ, không đúng nguyên nhân chết của cả trẻ em và người lớn, vì vậy việc đưa
GPLN vào quy trình điều tra là rất cần thiết
Tuy nhiên trước khi triển khai rộng rãi kỹ thuật GPLN cần phải kiểm nghiệm độ tỉa cậy của bộ câu hỏi
Qua tham khảo các tài liệu một lần nữa chúng tôi cùng cố thêm cho mình 3 mục
tiêu đã đưa ra cho để tài này là cần thiết cũng như đã có cơ sở khoa học và thực tiễn
trước khi bắt đầu tiến hành nghiên cứu
Trang 39Chương IT
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1 Địa điểm và đối tượng nghiên cứu
1.1 Địa điểm nghiên cứu - Mô hình bệnh tật:
+ Bệnh viện Việt Nam -Thuy Điển Uông Bí: Bệnh viện tuyến Trung Ương đặt tại
thị xã Uông Bí, tỉnh Quảng Ninh, tiếp nhận bệnh nhân các tỉnh vùng Đông Bắc Việt
Nam
+ Trung tâm Y tế huyện Sóc Sơn: Bệnh viện tuyến huyện, tiếp nhận bệnh nhân
của huyện Sóc Sơn, Hà Nội
- Mô hình tử vong:
Để tài này tiến hành tại huyện Sóc Sơn thành phố Hà Nội Sóc Sơn là một huyện ngoại thành, nằm ở phía bắc thành phố Hà Nội có diện tích 313 kmẺ với số dân là 252.792 người (năm 2002) Về tổ chức hành chính được chia làm 23 xã và 1 thị trấn Theo điều kiện địa lý huyện Sóc Sơn chia làm 3 vùng khác nhau rõ rệt: vùng
gồ đổi có 5 xã ở vùng đất cao với kinh tế chủ yếu dựa vào nông nghiệp, vùng đất giữa với 12 xã và 1 thị trấn ở vùng đất trung bình nơi có một số khu công nghiệ
sân bay quốc tế Nội Bài và quốc lộ 2, 3 đi qua, vùng ven sông có 9 xã là vùng đất thấp cạnh sông Cà Lồ, kinh tế chủ yếu là nông nghiệp [56]
Về hoạt động y tế, hiện nay Sóc Sơn đã cơ bản kiện toàn hệ thống y tế từ trung
tâm y tế huyện xuống TYT xã và y tế thôn Huyện có 1 bệnh viên đa khoa, 02 phòng khám đa khoa khu vực, các TYT xã đều có bác sỹ, thực hiện khám chữa
bệnh BHYT ngay tại trạm Đội ngũ y tế thôn đủ và hoạt động tốt Theo báo cáo của
TTYT huyện từ 5 năm nay tỷ lệ tiêm chủng mở rộng, uống vitamin A, tiêm phòng uốn ván cho phụ nữ có thai đều đạt 100%, số trẻ được tiêm phòng viêm não, viêm gan đạt cao, số trẻ suy dinh dưỡng còn dưới 30% Từ năm 2000 đến nay tại huyện không để xảy ra TH nào TV mẹ liên quan tới thai sản, không có trẻ mắc uốn vần
rốn sơ sinh, không để bệnh dịch xảy ra [5ố, 70]
Như vậy, Sốc Sơn vừa mang đặc trưng của huyện nông nghiệp miền Bắc (vùng
ven sông), vừa có hình ảnh của vùng trung du (vùng gồ đổi), lại vừa có hình ảnh của khu vực đô thị mới (vùng đất giữa) Kinh tế có khó khăn hơn nội thành Hà Nội, song người dân có nhiều điều kiện thuận lợi về chăm sóc sức khoẻ hơn đa số các
huyện đồng bằng bắc bộ khác như hệ thống y tế được tổ chức tương đối đủ về nhân lực (đặc biệt là công tác chăm sóc SKBĐ tại thôn, xã), gần các BV lớn của Hà Nội
Trang 40
và TW Những đặc điểm trên đã ảnh hưởng lớa đến mô hình bệnh tật và TY của nhân dân trong huyệ
1.2 Đối tượng nghiên cứu
- Nghiên cứu mô hình bệnh tật:
+ Tất cả các hỏ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Việt Nam - Thụy điển Uông Bí và Trung tâm Y tế huyện Sóc Sơn ra viện trong thời gian từ 1/
1/2002 — 31/12/2002
+ Hồ sơ bệnh án bệnh nhân tuổi từ0 - > 60 tuổi
+ Không đưa vào nghiên cứu:
Bệnh nhân có quốc tịch nước ngoài
Bệnh nhân từ vong trước khi đến bệnh viện
Bệnh nhân tính đến hết 31/12/2002 vẫn đang tiếp tục điều trị nội trú tại bệnh viện
- Nghiên cứu mô hình tử vong:
Tất cả những trường bop bi TV tit Oh ngày 01/0 1/2000 đến 24k ngày 31/12/2002,
có hộ khẩu tại huyện Sóc Son - Ha Ne
Nghiên cứu nguyên nhân TY: Toàn bộ các trường hợp TY từ 0h ngày 01/01/2002 đến 24h ngày 31/12/2002
II Phương pháp nghiên cứu 2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang 2.2 Cách thức tiến hành
3.2.1 Nghiên cứu mô hình bệnh tật
- Nghiên cứu hỏi cứu tất cả các bệnh án ra viện của bệnh nhân điều trị nội trú tại bai bệnh viện trên
- Số liệu được thu thập tại phòng Kế hoạch tổng hợp của bai bệnh viện 3.2.1.1 Nguôn số liệu
- Nghiên cứu hỏi cứu tất cả các bệnh án ra viện của bệnh nhân điều trị nội trú tại bai bệnh viện trên
- Số liệu được thu thập tại phòng Kế hoạch tổng hợp của bai bệnh viện
- Tất cả bệnh án ra viện của bệnh nhân phù hợp với yêu cầu của nghiên cứu đã đề ra