" _ Chưa có sự quan tâm của Chính phủ như một số chương trình khác, 'Từ những đánh giá về những rồn tại, những yếu kém trên, TCYTTLG đã đưa ra giải pháp mang tính chiến lược nhằm kiểm so
Trang 1BOY TE
VIEN VE SINH DICH TE TRUNG UONG
BAO CAO
ĐÈ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CÁP BỘ
NGHIÊN CỨU ỨNG MIỄN DỊCH CỦA VÁC XIN
| PHONG DAI FUENZALIDA (TREN THUC BIA) SAN XUAT |
TAI VIET NAM (VIEN VE SINH DJCH TE TRUNG ƯƠNG)
BANG PHUONG PHAP TIEM TRONG DA
CO QUAN CHU QUẢN: BỘ Y TẾ
CO QUAN CHỦ TRÌ : VIỆN VỆ SINH DỊCH TẾ TRUNG UONG CHỮ NHIỆM ĐẼ TÀI: PGS.TS ĐINH KIM XUYẾN
CƠ QUAN PHÓI HỢP CHÍNH;
- TRUNG TAM KIEM ĐỊNH QUỐC GIA
- TRUNG TAM Y TE HUYEN THUAN THANH, BAC NINH
vw
Hà Nội - 12/2002
6043
Trang 2DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI THỰC HIỆN CHÍNH
GS TS Hoang Thuy Long PGS TS Dinh Kim Xuyén
GS, TS Tran Văn Tiến
GS TSKH Nguyễn Thu Vân
TS, Hoang Minh Hién
TS Nguyễn Thuý Hoa
TS Hoang Van Tan BS, Nguyễn Văn Đán
Viện VSDT Trung ương
Viện VSDT Trung ương
Viện VSDT Trung ương,
VABIOTECH VABIOTECH
Viện VSDT Trung ương Viện VSDT Trung ương
Trang 3LOT CAM ON
Để hoàn thành được đề tài nghiên cứu này, chúng tôi đã được sự chỉ đạo trực tiếp
của G§.TS Hồng Thuỷ Long, Viện trường Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung Ương
Chúng tôi được Lãnh đạo, nhiều tập thể và các đồng nghiệp giúp đỡ, tạo điều kiện về kỹ thuật chuyên môn, tô chức cũng như tỉnh thần
Thay mặt Ban chủ nhiệm đề tài, tôi xin chân thành cảm ơn: "_ BGĐ Viện Vệ sinh Dịch tế Trung Ương
® Vu Khoa học và Đào tạo - Bộ Y tế
* Hội đồng khoa học Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
= Trung Tâm Y tế Dự phòng Thuận Thành - Bắc Nình
*_ Phòng Khoa học và Đảo tạo Viện Vệ sinh Dịch Tễ Trung Ương
" Khoa Dịch tễ, Viện Vệ sinh Dịch Tễ Trung Ương
*_ Phòng Chân đoán Huyết thanh - Trung Tâm Kiểm Định Quốc Gia " _ T toán thống kê Viện VSDTTƯ
*_ Phòng Kế toán Tài chính, Kễ hoạch tông hợp, Hành chính - Viện VSDTTƯ " Các bạn Đồng nghiệp
" Những người dân đến tiêm phòng dại tham gia vào nghiên cứu
Xin cd ơn sự giúp đỡ, hợp tác trong sự nghiệp khoa học vì sức khoẻ của nhân dân! Hà nội, ngày !5 thẳng 12 năm 2002
Chủ nhiệm đề tài
Trang 4CVS ELISA EU GMT 1U PCBD SMB TCYTTG VP VSDTTW WHO ID IM CÁC CHỮ VIẾT TAT Acid Ribonuleic (Axit Ribonucleic) Challenge Virus Strain
(Ching virút thử thách chuẩn)
Enzym Linked Immunosorbent Assay
(Thử nghiệm miễn dịch hấp phụ gắn men)
ELISA Unit (Đơn vị ELISA)
Geometrie Mean Titer (Hiệu giá trung bình nhân) International Unit
(Đơn vị quốc tế)
Phòng chống bệnh đại
Suckling Mouse Brain (Não chuột sơ sinh)
Tổ chức Y tế Thế Giới
Virus Pasteur
(Ching virdt Pasteur)
Vé sinh Dich t8 Trung Uong
World Health Organization (T6 chire Y tế Thể Giới)
Intradermal ( trong da)
Trang 5«& MUC LUC &
“TH: Tăng quan để ải 2A Vi nit Dai
ật liệu và phương pháp nghiền cứu 3.1 Mô tả nghiên cứu ˆ
] a & Phần ứng toàn thân trong và sau tiêm VX dai
Trang 6
VI: Kết luận :
6.1 D6 an toan adi vei bénh nhan tiém vac xin dai Fuenzalida lô vắc xin F103 và E112 do Viện VSDTTƯ sản xuất, trong 180 ụ gian tồn tại kháng thể ở ngày 21, 30, 90 kể từ liều tiêm thứ nhất vắc xin dại Fuenzalida Khuyến nghị Tài liệu tham kháo “ PHU LUC 1 Sơ đỗ sắp xếp trật tự của hệ gen ARN sợi âm 2, Sơ đề cấu ig nguyén cua glycoprotein virut j ding để sản xuất vắc xin
6 Thông a xuất xưởng vắc xin, sinh phẩm
Số 990934/ Dại Fuenzalida nước - Viện VSDTTW
¡, Thông tin xuất xưởng vắc xin, sinh phẩm
i Số 20000408), Dại Fuenzalida nước - Viện VSDTTW -
3 Nguồn gốc các chủng virut dại có định chỉnh (kiểu genl) [”””””
Trang 7DE TAINGHIEN COU KHON CAP BO
PHAN A
TOM TAT CAC KET QUA CUA DE TAI
1 Kết quá nỗi bật của để tài :
A Đông góp mới của đề tài :
= Viét Nam, trưng bình mỗi năm có trên nửa triệu người bị chó, mèo cắn
phải đi tiêm vắc xin phòng dại Fuenzalida sản xuất từ mô não thần kinh đã quá cũ (1955) Nhưng suốt từ khi sử dụng vắc xin này cho đến nay chưa có
công trình nào đánh giá một cách dầy đủ về hiệu quả và an toàn Tổ chức
Y tế Thế giới (TCYTTG) đã khuyến cáo các nước đang dùng vie xin dai
mô não phải nhanh chỏng thay thế bằng vắc xin tế bảo
* Nghiên cửu này nhằm đánh giá một cách đẩy đủ về hiệu quả và độ an toàn
của vắc xin đại Fenzalida sản xuất tại Việt Nam, từ dé có Khuyến cáo với Bộ Y tế Việt Nam về việc có nên hay không nền tiếp tục sử dụng; Biện
pháp khắc phục trong vấn đề giải quyết vắc xin dại ở Việt Nam để phù hợp với định hướng chung của TCYTTG trong vấn để bảo vệ sức khoẻ và tính
mạng của nhân dân
B Kết quả cụ thể:
Độ an toàn đối với bệnh nhân tiêm vác xin đại Fuenzalida trong 180
ngày, kế từ mũi tiêm đầu tiên:
" Trong nghiên cứu nảy, các phản ứng phụ tại chỗ vả toàn thân nghiêm trọng như viêm não, viêm (uỷ đị ứng không có trường hợp nào xây ra ở cả
2 nhóm < 15 tuổi và nhóm > 15 mỗi
"_ Phản ứng phụ tại chỗ và toàn thân của cả 2 nhóm tuổi tương đối nhiều:
- 100% bệnh nhân ở cá 2 nhóm tuổi có it nhất 1 trong 5 phản ứng phụ tại chỗ và 1 trong 5 phản ứng phụ toán thân
- _ Các phản ứng phụ của cả nhỏm 2 nhóm tuổi chủ yếu độ 1 và 2 ( >909),
độ 3 có 7,8%, Cáo phản ứng phụ xẩy ra trong vòng 4 ngày chiếm 90%, một số ít phản ứng kéo dài nhất đến ngày thứ 8
- _ Phần lớn các phản ứng phụ tự khỏi không phải điều trị bằng thuốc Có
một số trường hợp phản ứng phụ bệnh nhân phải dùng thuốc thông thường,
hoặc phải chườm lạnh tại vị trí tiêm,
Trang 8ĐỀ TÀI NGHIÊN CUU KHON CAP BỘ
Khả năng sinh kháng thể; theo tiêu chuẩn TOYTTG cho phép, đáp ứng kháng
thể đạt > 0,5IU/ml có đủ khả năng bảo vệ, kết quả trong nghiên cứu này:
" Nhóm <15tuổi: Ngày thứ 21! có 21⁄27 Bệnh nhân (77,7%) Ngày thứ 30 có 28/39 Bệnh nhân (71,8%) Ngày thứ 90 có 30/39 Bệnh nhân (89,7%) * Nhóm >IStuổi: Ngàythứ2i có 33/39 Bệnh nhân (84,6%) Ngày thứ 30 có 38/42 Bệnh nhân (90%) Ngày thứ 90 có 41/44 Bệnh nhân (93,2%)
Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể đủ báo vệ vào ngày 21, 30 và 90 sau liễu tiêm thử nhất, ở cả 2 nhóm tuổi đạt không cao
'1ÿ lệ bệnh nhân ở nhóm > 15 tuổi, có kháng thể đủ bảo vệ đạt cao hơn so
với nhóm < L5 tuổi
Kết quả huyết thanh học, hiệu giá kháng thể trung bình nhận (GMT):
"_ Ngày thứ 21: nhóm > l5 tuổi: 0,89 và nhóm <15 tuổi là 0,68, như vậy so
với GMT chuẩn của TCYTTG @ 0,5IU/m)) hiệu giá kháng thể GMT của bệnh nhân tiêm vác xin đại Fuenzalida trong nghiên cứu này đạt, nhưng ở mức không cao
" Ngày thứ 30: nhóm > I5 tuổi, tăng lên từ 0,89 lên 1,16, hiệu giá kháng thể (GMT) nhóm tuổi < 15, có tăng lên nhưng không đáng kể, 0,68 lên 0,75
"- Ngày thứ 90: kể từ liều tiêm đầu tiên, hiệu giá kháng thể trung bình nhân (GMT) của cả 2 nhóm tuổi đều tăng so với GMT của ngày 21 và 30 GMT của nhóm tuổi > 15, đạt!,54, gấp gần 2 lẫn so với GMT của nhóm tuổi
<15, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05)
Vác xi điều trị dự phòng bệnh dại:
Mặc dù hiệu giá kháng thể trung bình nhân (GMT) ở ngày 21, 30 và 90
sau tiêm vắc xin đại Fuenzalida đạt được tiêu chuẩn cho phép của TCYTTG (
> 0,5IU/mi ), nhưng tỷ lệ bệnh nhân có đủ kháng thể bảo vệ chỉ đạt được 71,8% ở ngày thứ 21 và 93,2% ở ngày thứ 90 sau liễu tiêm thứ nhất, như vậy tỷ lệ bảo vệ đạt được không cao,
Vé độ an toàn, 100% bệnh nhân cóI-2 trong 10 phản ứng phụ tại chỗ
hoặc toàn thân trong đợt điêu trị, tỷ lệ phản ứng phụ xây ra tương đối nhiều
Để dam bao tinh mạng và sức khoẻ cho bệnh nhân, đề nghị Nhà nước
nên ngừng sử dụng vắc xin dại Fuenzalida điều trị dự phòng cho bệnh nhân
Trang 9
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHCN CẤP BO-
€ Hiệu quả về đào tạo:
Đây là một để tài nghiên cứu lâm sảng trên thực địa, đảo tạo cho cán bộ nghiên cứu khoa học và cán bộ tại địa phương nghiên cứu vê tính khoa học và tính Y đức, đào tạo đội ngũ cán bộ nghiên cứu có phương pháp nghiên
cứu, đánh giá lâm sàng, trong labo và sử lý số liệu thco phương pháp chuẩn 'Âết quả này sẽ góp phần trong xây dựng thường quy phòng chống bệnh dại
D Hiéu quả về kinh tế:
Kết quả nghiên cứu cho thấy vắc xin dại Fuenzalida sản xuất tại Việt
Nam có hiệu quả không cao và chưa thật an toàn cao, cần phải thay thế một
vắc xin đại tế bào có hiệu quả và an toàn hơn E Hiệu quả về xã hội:
Đánh giá được hiệu quả và độ an toàn của vắc xin đại Fuenzalida sẽ cảnh báo được nguy cơ khi sử dựng, từ đó có biện pháp chỉ định và giám sát
chặt chẽ khi sử dụng, tránh được tử vong và tai biến do vắc xin gây nên 2 Áp dụng vào thực tiễn xñ hội:
Đối với các cơ sở sản xuất vắc xin dại Fuenzalida tại Việt Nam cần chủ trọng nâng cao hơn về chất lượng vắc xin
« Đối với các cơ sở tiêm vắc xin phòng dại cần phải chú trọng trong việc chỉ
định tiêm và theo đõi, xử lý khi có phản ứng đo vắc xín
«_ Đối với người dân phải chú trọng trong việc phát hiện phản ứng phụ, chỉ
nền tiêm vắc xin đại Fuczalida khi thật sự không có khả năng tiêm vắc xin
dại Verorab
¥ Đánh giá thực hiện đỀ tài với đề cương nghiên cứu đã được phê duyệt: ảm báo đúng tiến độ như để cương để ra
Thực hiện mục tiêu nghiên cứt
lạt được đầy đủ mục tiêu để ra,
- Các sản phẩm tạo ra; đạt được đầy đủ so với đề cương đề ra
L Đánh giá việc sử dụng kinh phí: Đề tài được duyệt 200 triệu đồng nhưng, Bộ Y tế chỉ cấp 150 triệu đẳng nên rất khó khăn trong việc thực hiện các nội dung nghiên cứn
Rogge
4 Để xuất:
Dé dim bảo tính mạng và sức khoẻ cho người bệnh, xin kiến nghị
*_ Nhà nước đầu tư kinh phí để sản xuất hoặc nhập bán sản phẩm vắc xin đại
Trang 10ĐÊ TÀI NGHIÊN CỨU KHCN CẮP BỘ
phòng cho người bị nhiễm virút dại và tiêm phòng cho các đối tượng có nguy cơ nhiễm virút dại như cán bộ Thú y, nhần viên làm việc trong phòng
thí nghiệm virút đại, người săn thú rừng.v.v
“Do giá thành vác xin đại tẾ bào tương đổi cao, nhà nước hỗ trợ 50 - 100% giá vắc xin đại tiêm cho bệnh nhân ở những vùng khó khăn (đã được Nhả nước quy định) và bệnh nhân lä trẻ em trong chương trình tiêm chủng mở rộng
Đề nghị Bộ Y tế cho áp dụng phác đỗ tiêm trong da vắc xin dai Verorab đã
được Hội đồng KIICN đánh giá và nghiệm thu ngày 25/12/2002 Giá thành vác xin giảm từ 750.000đ xuống 150.000đ cho một đợt diều trị dự
Trang 11ĐÁ TÀI NGHIÊN CÚU KHẨN CẤP BỘ
PHAN B
NOL DUNG BAO CÁO CHI TIẾT KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU
1 ĐẶT VẬN ĐÈ
Bệnh dại đã và đang là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng tại
nhiều nước trên thế giới đặc biệt bệnh xảy ra ở các nước Châu A Theo báo
cáo của Tô chức Y tế Thế giới (FCYTTG), mỗi năm có trên 10 triệu người bị
súc vật đại và nghỉ dại cẵn phải tiêm vác xin phòng đại Đặc biệt có khoảng, 60.000 người đến 70.000 người bị chết do bệnh đại xây ra ở trên 8Ö nước
'Việt Nam, trong nhiều năm liên tục, bệnh dại lưu hành ở hầu hết các
tình/thành phổ trong cả nước Tỷ lệ tử vong/100.000đân là 0,43 ở những năm
1991-1995, từ năm 1996-2001, số tử vong có giảm nhưng vẫn có trên 50
tgười/năm Hội nghị chiến lược kiểm soát và loại trừ bệnh dại ở các nước
Chau Á họp tại Giơnevơ, tháng 7 năm 2001, đã chỉ ra rằng: Nguyên nhân chính để bệnh dại tần tại và phát t
in là Áo:
“Việc tiếp cận và cung cấp các loại vác xin mới còn hạn chế mà nguyên nhân chủ yếu là đo giá thành vác xin tế bảo quá cao Hầu hết vác xin đại tế bào nhập vào các nước đang phát triển bị đánh thuế nhập lớn, do đó chỉ
phí điều trị dự phòng cho người bị súc vật dại và nghỉ đại cắn tăng lên
Loại vác xin mô thần kinh đã lỗi thời vẫn được chỉ định cho phần lớn số đân không có điều kiện kình tế, ở những vùng có nguy cơ cao do đàn chó tăng lên liên tụe,
+ Hệ thống giám sát yếu kém, do bệnh đại lả bệnh không phải khai báo ở
phần lớn các nước Châu Á, vì vậy không có số liệu chính xác về tỷ lệ chết
nên bệnh đại không được đưa vào đanh sách ưu tiên trong các chương
trình kiểm soát bệnh tật Thêm vào đó số Labo chẩn đoán bệnh dai hạn
chế, trang thiết bị nghèo nàn và tiến hành không đắm bảo chất lượng, Vì
vậy tính chính xác của số liệu Dịch tễ học hiện nay còn nghì ngỡ
*_ Nhận thức của người dân chưa tốt, do thiểu các chương trình giáo dục sức
khoẻ nên ít có sự tham gia của người dân trong chương trình phòng chống
bệnh dại ở dịa phương
" _ Chưa có sự quan tâm của Chính phủ như một số chương trình khác,
'Từ những đánh giá về những rồn tại, những yếu kém trên, TCYTTLG đã
đưa ra giải pháp mang tính chiến lược nhằm kiểm soát và loại trừ bệnh dại ở
Trang 12DE TAL NGHIEN COU KHON CAP BO
« Sin sang dip img vigc tiêm vác xin phòng đại tế bảo cho người và động
vật, loại trừ dẫn vác xin sản xuất từ mô thần kinh đã lỗi thời
= Ting nhận thức của cộng đồng, đội ngũ cán bộ chuyên trách về bệnh dại
và các biện pháp phòng chống, kiểm soát có hiệu quả
* Thuc hiện các chương trình kiểm soát số lượng đàn chó, tiêm phòng dai
cho dan chó và loại trừ bệnh chó đại
= Tim sy tng hộ của Chính Quyền
" _ Tăng cường công tác giám sát,
Trong 5 nội dung trên, nội dung sử dụng vác xin tế bào để tiêm phòng
cho người và dộng vật là một vẫn dễ hết sức quan trọng, Rõ rằng bệnh dại có
thể phòng chỗng hữu hiệu bằng việc sử dụng các loại vác xin lễ bào mới có hiệu lực cao Nhưng trong nhiều năm nay không phải tất cả các nước trên thế giới đã có cơ hội dùng được vác xin tế bảo bởi giá thành quá đất Những nước có nền kinh tế chưa phát triển ở châu Mỹ La Tỉnh, Châu Á, Châu Phi hang
nam vẫn phải dùng 3-5 triệu liều [17] [18] vác xin sản xuất từ mô não thần kinh động vật non
Việt Nam, trước năm 1974, vác xin phòng bệnh dại được sử dụng chủ yếu là vác xin sản xuất từ mô não Cừu, Bê (Fermi, Semple) Các vác xin này có hiệu lực kém, có chửa một lượng vì rút chưa bắt hoạt hoàn toàn vả tính
sinh miễn dịch thấp nên phải tiêm nhiều mũi (18 - 21 mũi), liều tiêm lớn (1,5 -
2,5 ml/mũi tiêm) Nên khi tiêm vác xin đại không chỉ đưa vào cơ thể một
lượng kháng nguyên cần thiết mà còn đưa vào một lượng Protein - myelin vào
cơ thể Đây chính là nguyên nhân gây tỷ lệ tai biến viêm não, tuỷ dị ứng san tiêm khá nhiễu
Để phòng tránh tai biến, từ năm 1974 Viện Vệ sinh Dịch Tễ Học dã
nghiên cứu sản xuất vác xin đại từ não chuột ổ theo phương pháp Fuenzalida -
Palacois được chuyển giao kỹ thuật từ Viện Pasteur Paris [2] [3] Vác xin được sản xuất từ chủng Viện VSDT/Pasteur-13, gây nhiễm trên não chuột
nhất trắng I- 4 ngày tuổi, bất hoạt bằng B-propiolacton, béo quản bằng
merthiolat ưu điểm chính của vác xin này là không chứa hoặc có chứa rất ít
protein- myelin của não, cho nên ít gây tai biến thần kinh dị ứng hơn so với
tiêm vác xin Fermi, Semple
Việc sử dụng vác xin dại Fuenzalida trong gần 30 năm ở Việt nam đế
góp một phần để hạn chế tử vong do bệnh đại Theo kết quả điều tra nghiên
Trang 13ĐỂ TÀI NGHIÊN CỨU KIICN CÁP BỘ
thấy §7- 90% số trường hợp chết là do không điều trị dự phòng bằng vác xin
và huyết thanh kháng dại khi bị súc vật dại cắn hoặc do tiếp xúc với súc vật bị
bệnh dại [4]; 10-12% số tử vong ghi nhận được ở bệnh nhân có tiêm đây đủ
vắc xin đại Fuenzalida mà vẫn tử vong, mặc đù trong số nảy có một số trường
hợp đi tiêm muộn, vết cẳn nặng Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Minh
Hién, 78% số bệnh nhân có phản ứng phụ như sưng đỏ, ngứa lại nơi tiêm, mệt
mỏi, nhức đầu [5] Kết quả báo cáo từ các Trung tâm YTDP tỉnh/thành phổ trong cả nước cho thấy phản ứng phụ của vác xin đại Fucnzalida có trên 80%
Phản ứng nặng như viêm não, viêm tuỷ gây tử vong hoặc liệt vẫn xây ra mặc
dù không nhiều [6] Nước ta mỗi năm có từ 550.000 - trên 600.000 người bị
súc vật cần đã đến tiêm vác xin phòng đại, trong đó gần 50% trẻ em đưới 15
tuổi Trên 90% số bệnh nhân trên tiêm vác xin dại Fuenzalida, chỉ cô 5-7% số
bệnh nhân tiềm vác xin phòng đại Verorab, nguyên nhân chính là đo giá thành
vác xin dại Verorab tiêm bắp một liều đầy đủ là 750.000đ
“Thực tế 1a hiện nay nước ta vẫn còn một số lượng lớn bệnh nhân không
đủ tiễn để tiêm vác xin đại tế bào mà vẫn phải tiêm vác xin đại rẻ tiên đó là vác xin đại Fuenzalida Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành để tài:
“Nghiên cứu đáp ứng miễn địch của vác xin dại Fuenzalida (trên thực dia) sin xuất tại Việt nam (Viện VỆ sinh Dịch tễ Trung ương) bằng
phương pháp tiêm trong da.” nhằm thực hiệ
các mục tiêu sau:
1, Dánh giá độ an loàn của vác xín đại Fuenzalida trên bệnh nhân trong 180
ngày kế từ liều tiêm đầu tiên
2 Xác định hiệu lực bảo vệ (đáp ứng miễn dịch), thời gian tồn tại kháng thể
sau khi tiêm vác xin dại Fucnzalida ở ngày thứ 21, 39 và 90 kể từ liễu tiêm
đầu tiên của phương pháp tiêm trong da 8 liều (mũi),
Trang 14DE TAI NGHIÊN CỨU KHCN CẮP BỘ
II TONG QUAN
2.1 Virút đại
2.1.1 Sơ lược lịch sử phát hiện virút dại và bệnh đại
Bệnh dai (Lyssa, Hydrophobia, La Rage, Rabies) 1a bénh viém nao và
màng não nguyên phát của động vật có vú do một virút thuộc họ Rhabdoviridae, giống Lyssavirus gây ra Đó là một trong những căn bệnh cổ
xưa nhất của động vật và có thể truyền sang người một cách rủi ro khi có tiếp
xúc với virút đại qua da và niêm mạc bị tổn thương Từ hàng nghìn năm trước
công nguyên những người thầy thuốc cỗ phương đông đã viết về một căn
bệnh tương tự bệnh đại - bệnh sợ nước, sợ gió (Hydrophobia) mà người và chó mắc phải Bệnh đại cũng đã được người đa dỏ, người Slavơ, người Ả Rập và người Do Thái cỗ biết tới trong y văn đã chỉ rõ 5 dấu hiệu bệnh đại ở chó: Mom ha, nude dai chảy, tai rủ, đuôi cụp, giọng khàn và khuyến cáo những con vật này nếu gặp phải diệt ngay bằng cung tên [57] [66) [] []
Vào thể kỹ 23 trước Công Nguyên ở vùng Lưỡng Hà, trong đạo luật
của Babilon cổ đại đã Ấn định hình phạt những người chủ để chó bị đại cắn
người gây chết sẽ bị phạt 40 đồng tiền bạc ở Ai Cập, Ely Lạp, La Mã người ta
coi bệnh đại là sự trừng phạt của thượng dé vi sự bí mật của căn nguyên gây
bệnh cũng như sự khủng khiếp của những triệu chứng lâm sảng
Từ năm 500 đến năm 322 trước Công Nguyên bai nhà triết học cổ Hy
Lạp Đê-mô-crit và A-ri-xtốt đã mô tả căn bệnh đại như một bệnh khủng khiếp
do chó truyền sang người qua vết cắn gây nên cái chết thê thâm cho người
bệnh [24] Một trăm năm sau Công Nguyên, Celse đã biết rằng độc tố đã được
truyền từ chó sang người và muốn tiệt trừ độc tố nảy cẩn phải dốt vết thương,
bằng que sắt nung đỏ
Hai trăm năm sau Công Nguyên, Ga-Lien đã đề ra phương pháp phẫu thuật cắt bỏ phần cơ thể bị vết cẵn để ngăn ngừa sự phát bệnh dại |24]
Sự lan truyền tự nhiên của bệnh dại đã được công nhận vào cuối thế kỷ
16 Tuy vậy phương thức lây bệnh và cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rỡ nên việc
điều trị bệnh dại vẫn chỉ giới hạn trong sự cầu nguyện, sợ hãi và bất lực,
Đầu thé ký 19, Zinke đã chứng minh được tính lây nhiễm trong nước dãi của chó dại Tại Viện Lion, Galtier da thành công trong việc gây bệnh dại
thực nghiệm trên thé va thử nghiệm gây miễn dịch cho cừu bằng cách tiêm
Trang 15ĐÊ TÀI NGHIÊN CỨU KHON CAP BO
Thành công lớn nhất trong lịch sử phát hiện virút dại gắn Hiền với tên
tuổi nhà bác học Louis Pasteur, vào năm 1884 ông đã thành công khí quyết
định nghiển não tuỷ của chó mắc bệnh đại gây nhiễm dưới màng cứng não
thỏ Não thỏ đại là tác nhân mang hoạt tính sinh học gây bệnh Nghién va
tiêm truyền tác nhân này trên não thỏ sau hơn 100 (Ẩn, ông đã tạo ra một virút biến đổi có tính ái thần kinh, bất hoạt một phần, có thời gian ủ bệnh được thu
ngắn và cố định 6 -7 ngày, ông gọi nó là 'virút đại cố định” [2], [24], 143), [66] L Pasteur đã phát minh ra phương pháp bắt hoạt não tuỷ thỏ bằng cách làm khô dưới KOH tỉnh thể, Ông đã dùng hỗn dịch não tuỷ của thỏ bị nhiễm
virút dại đã bất hoạt tiêm cho chó, sau đó dùng virút dại sống thử thách cho
những con chó này và những kết quả thí nghiệm đã khích lệ Pasteur tìm ra
cách sản xuất vác xin dại Ngày 6 tháng 7 năm 1885, lần đầu tiên L Pasteur
dã dùng vác xin não thỏ bắt hoại tiêm cho cậu bé Joseph Meister 9 tudi, bj mét
con chó lên cơn đại căn nhiều vết Sau khi được điều trị 13 mũi tiêm vắc xin dại
của L Pasteur, cậu bé đã được cứu thoát khỏi bệnh đại [66] Trong vòng một
năm sau đó có khoảng 2500 người bệnh đã được điều trị bằng vác xin này và chỉ
có 12 người bị chết, còn những người khác dễu được cứu sống [24] [43]
Nghiên cứu các tính chất của virút dại, nhà khoa học Babes và Negri đã
phát hiện ra rằng khi nhân lên trong tế bảo thắn kinh ở động vật thực nghiệm
virút dại thường kích thích tế bào tạo những hạt vùi hay còn được gọi là tiểu
thé Negri [49]
Nam 1963, dưới kính hiển vi diện tử Atanasiu cùng cộng sự đã nghiên cứu
cầu trúc, hình thái của virút đại trên động vật thí nghiệm và trên nuôi cấy tế bảo [7]
'Vào những năm 80, ứng dụng tiến bộ của kỹ thuật sinh học phân tử và
sự phát triển của công nghệ sinh học người ta đã sử dụng kỹ thuật kháng thể
đơn dong dé chin đoán các chúng virút dại gây bệnh ở người và động vật
J11] Bằng kỹ thuật PCR người ta đã cỏ thêm nhiều hiểu biết về trật tự sắp
xếp của các gen virút Nhờ kỹ thuật sinh học phân tử đã mang lại nhiều tiến
bộ cho việc sản xuất các vác xin đại tái tố hợp [12]
2.1.2 Phân loại
Virút gây bệnh đại thuộc họ Rhabdoviridae, giéng Lyssavirus Cé khoảng hơn 100 chủng của họ #/abdovridae_ phân bố trong thiên nhiên có
thể gây nhiễm cho động vật và thực vật [19]
Bang kỹ thuật sinh học phân tử, kỹ thuật kháng thể đơn đông người ta
Trang 16ĐỀ TÀI NGHIÊN COU KHON CAP HỘ
hoang dại và phân chỉa các chủng virút của nhém Rhabdoviridae, giéng 1gssavirus thành 4 týp huyết thanh trên cơ sở mối liên quan kháng nguyên và
Thuyết thanh học [57] [58]
Huyết thanh ríp!: Chủng virdt thử thách chuẩn (challenge Virus
Standard) bao gồm phản lớn các chủng “hoang đại” được phân lập từ loài động
vật có vú sống trên cạn, từ loài dơi ăn côn trùng ở Nam Mỹ và đơi hút máu ở Mỹ La Tỉnh, kể cả các chủng virút cố định dùng trong phòng thí nghiệm
Huyét thanh pip 2: Ching Lagos, lần đầu tiên được phân lập từ não dei
ở Nigeria (Lagos-1), sau đó ở Cộng hoà Trung Phí (Lagos-2) và từ dơi ở Gui- Nệ và mèo ở Zim-ba-buê (Lagos-3)
Huyết thanh típ 3: Chúng Mokola, đầu tiên được phân lập từ chuột chủ
ở Nigeria sau đó từ người (Mokola-1), tiếp theo được phân lập từ chuột chủ ở Camorun (Mokola-2), Cộng hoà Trung phi (Mokola-3) và từ chó ở Zimbabuê (Mokola-5)
Huyết thanh typ 4: Chimg Duvenhage, dau tiên được phân lập từ người
ở Nam Phi (Duvenhage-1), sau đó từ loài dơi ở Nam Phi (Duyenhage-2) và ở Zimbabué (Duvenhage-3)
2.1 3 Kháng nguyên và tính chất miễn địch học
Mặc dù tất cả các protein của virút đại đều có tính kháng nguyên,
nhưng ching không có vai trò như nhau trong bảo vệ Protein G tình chế có
tác dụng chống lại thử thách đường não với viút dại trong khi đó
ribonucleocapsid chỉ bảo vệ chống lại thử thách ngoại vi Protein G là kháng,
nguyên đặc hiệu dại duy nhất là nơi tiếp xúc đầu tiên với tế bào chủ và kích thích cơ thể sinh ra kháng thể trung hoà vỉ rút một cách ổn định Chúng tạo thành những chỗi gai ở bề mặt của virút và chính các gai này làm cho viút có
tính đặc thủ và tính sinh miễn dịch trong quá trình lây nhiễm Tính chất này
phụ thuộc chủ yếu vào sự tồn tại của cấu trúc không gian 3 chiều mặc dù vị trí
trung hoà trực điện bậc 1 đã được xác định (hình 1 4) [4], [43], [52] Mặt
khác, protein Œ còn chia sẻ khả năng sinh miễn dịch tế bảo có liền quan đến
tế bảo T trợ giúp, tế bảo T gây độc với N và Mlprotcin Đáp ứng miễn địch
của tế bào T có vai trò quan trọng trong dap ứng miễn địch với bệnh dại, Các nghiên cứu này đã chỉ rằng các protein G là kháng nguyên quan trọng nhất và
cần thiết phải có mặt trong vác xín |30], [40]
Ngoài kháng nguyên G, còn có protein N năm ở phần lõi virút cũng rất
quan trọng bởi 2 nguyên nhân:
Trang 17DE TÀI NGHIÊN CỨU KHCN CẤP BỘ
1 Nó có khả năng kích thích hình thành tế bảo T hỗ trợ trong đáp ứng
miễn địch qua trung gian tế bảo [3], [39], [48], [45], [50] khi tiêm vác
xin đại 2 NO it b
rang protein N là kháng nguyên tốt nhất để làm tăng sự bảo vệ của vác
xin đổi với các virút dại họ hàng
Khi bị nhiễm virút đại hoặc sử dụng vác xin, kháng nguyên sẽ kích thích cơ thể sinh đáp ứng miễn dịch đặc hiệu bao gồm đáp ứng miễn dịch dịch thẻ và miễn dịch tế bào [28], [301, [40] Đáp ứng miễn dich dich thé n đổi hơn so với các kháng nguyên khác, Điều nảy chỉ ra
Đáp ứng miễn địch dịch thể liên quan chủ yếu đến kháng thể trung hoà
virút thông qua cơ chế bảo vệ bằng phân ứng trung hoà virút ngoại bảo, phản ứng kết hợp bổ thể qua trung gian tế bào bị nhiễm virút và gây độc tế bảo phụ
thuộc khang thé [18], [33]
Kháng thể trung hoà virút gồm 2 lop IgG va IgM Chúng có khả năng gián tiếp loại bỏ hoàn toàn virút đại ra khỏi hệ thần kinh trung ương mả
không cần tới sự trợ giúp của các hiệu ứng miễn dịch khác [1#], [20], [34]
Dap ứng miễn dịch tẾ bào
Miễn dịch qua trung gian tế bào chưa được nghiên cứu đầy đủ ở người, nhưng người ta đã nhận biết được rằng đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bảo có liên quan tới các tế bào T-trợ giúp (T-hclp cells) và các tế bào 1-gây
độc (Cytotoxic T cells), đáp ứng miễn dịch này có một vai trò quan trọng
trong cơ chế chống lại virút đại [21], [33]
Sự lây nhiễm virút dại sẽ kich thích cơ chế tạo ra các tế bào T đặc hiệu virút CD, va CD¿ Prolein G của virút xuất hiện và trở thành kháng nguyên chủ yếu trong đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bảo T gây độc và là mục tiêu của nó [41], [61], [62]
Vai trò của tế bào T CD” trong hàng rào miễn dịch chống virút dai
chưa được biết rõ răng Người ta chỉ biết rằng virút dại sẽ được thải trừ sau
khi chuyển virút đại với tế bào T đặc hiệu virút đại [56] và bảo vệ được chuột chống lại virit dai bing dong lympho bảo T gây độc tế bảo (CTL) [42], có
khả năng tấn công trực tiếp và gây độc cho các tế bào đích mang các kháng,
nguyên virút đặc hiệu trên bẻ mặt [39], [42], [44]
Trang 18ĐỀ TÀI NGHIÊN CŨU KHCN CẤP HỘ
Bên cạnh đó nucleocapsid của virút đại cũng là 1 kháng nguyên quan trong tạo ra tế bảo CD, và chủ yếu là các tế bào T nảy có phản ứng chéo với
các Lyssavirus khác [38], [42]
Tế bào T đặc hiệu ribonuclcoprotein làm tăng khả năng tạo ra kháng thể trung hoà virút qua cơ chế nhận dạng vị trí kháng nguyên trong cấu trúc và được coi là yếu tố cơ bản trung gian trong đáp ứng miễn địch bảo vệ [21], [48]
Việc phát hiện kháng thể ở người bị bệnh đại sau khi xuất hiện triệu
chứng lâm sàng hoặc chết không còn có giá trị chân đoán vì quá muộn
Xác định hiệu giá kháng thể dược coi lả đấu hiệu chỉ điểm, thường được sử dụng đễ đánh giá trạng thái miễn dịch sau khi tiêm vác xin [2], [24], [40]
2.1.4 Xác định kháng thể
Chuẩn độ kháng thể trung hoà virút trong huyết thanh hoặc dịch não
tuỷ ở người sau tiêm vác xin bằng thử nghiệm trung hoà huyết thanh chuột
(MNT) hoặc thử nghiệm ức chế tạo đám miễn dịch huỳnh quang(RFFTT)
Kỹ thuật miễn dịch gin men (ELISA) cé str dung glycoprotein dai tinh khiết cũng được dùng để xác định hiệu giá kháng thể trung hoà virút trong huyết thanh người và động vật Thử nghiệm cho kết quả nhanh nhưng giá thành đất
2.2 Bệnh đại và những đặc điểm dịch tễ học 3
Bệnh đại trên thế giới và ở Việt Nam
Theo ước tính của TCYTTG hảng năm trên toàn thế giới có khoảng
60.000-70.000 người chết vì bệnh dại, trong đó gần 99% số ca tử vong dược thông,
báo từ các nước đang phát triên ở Châu Phi, Châu Á và vùng Nam Mỹ [60]
1rung lâm “Pan American Zoonoses Center”- Argentina đánh giá rằng hàng năm ở khu vực châu Mỹ La Tỉnh, bệnh dại gây thiệt hại kinh tế cho ngành chăn nuôi gia súc tới 28 triệu USD/năm [3], [7]
Tại châu Âu, bệnh đại chủ yếu xảy ra ở CHLB Đức, Áo, Thuy Sĩ, Pháp, Thả Nhĩ Kỳ, Ba Lan, Tiệp Khắc, Hungary Các quốc gia này mặc dù thường,
xuyên thực hiện chương trình giám sát ổ dịch bệnh dại tự nhiên và có biện pháp dự phòng bằng vác xin cho động vật hoang đã, cho súc vật nuôi, nhưng hàng năm vẫn có tới hàng chục nghìn người phải tới khám và sử dụng 1,2
triệu liều vác xin tại trung tâm phòng dại [57]
Trang 19ĐỀ TÀI NGHIÊN CÚI KHCN CẮP BỘ
đồng đặc biệt nghiêm trọng, chiếm hơn 80% số ca tử vong vì đại trên toàn thế giới [57] Chó là nguồn gây bệnh chủ yếu Tại Án Độ hàng năm có khoảng 3
triệu người phải tiêm vác xin dại, trong số đó có 40% là trẻ em đưới 14 tuổi
vả 92-95% là do bị chó căn, Trung Quốc, số tử vong do bệnh dại trong 5 năm
1995-2000 là 1160 người, Ncpal, Sri- Ianca, Băng La Đét, Indonesia, số
người chết vì đại hàng năm cũng khá nhiều, Việt Nam, trong nhiều năm gan
đây, nhất là những năm 1991-1995, bệnh đại là một vấn để Y tế nghiêm trọng,
gây ảnh hưởng lớn sứe khoẻ, tinh mang và kinh tế của nhân dân, Bệnh xảy ra
quanh năm, bệnh lưu hành ở hầu hét cdc tinh/thanh phó trong cả nước xong
tập trung nhiều nhất là các tinh/thành phố Miễn Bắc Theo thông kế chưa đầy
đủ từ các Trung tâm Y tế Dự phỏng trong toàn Quốc, trung bình mỗi năm có từ 300.000 đến gần 600.000 người bị súc vật cắn phải đi tiềm vac xin phong
đại, Nếu tính một người phải tiêm vác xin đại phí tổn 100.000đ ( gdm tiền
thuốc, công lao động, tiền đi lại ) , thì năm1995, cả nước phí tôn hơn S0 tỷ
đồng, chưa kể đến số kinh phí không nhỏ mà những người tiêm huyết thanh
kháng dại phải trả Một thiệt hại vô cùng lớn là trong $ năm 1991-1995 có hơn 2000 người thiệt mạng do lên cơn dại
Với thực trạng rất nghiêm trọng bệnh đại gây nên, ngày 7 tháng 2 năm
1996 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành chỉ thị 92/TTg về việc tăng cường
phòng chống bệnh dại Thực hiện Chỉ thị 92/TTg, Công tác phòng chống
bệnh dại( PCBD) trong cả nước được quan tâm hơn, Bộ y tế đã quyết định thành lập Ban chỉ đạo PCBD Quốc gia, 39 tỉnh/thành phố cũng đã thành lập
được Ban chỉ đạo PCBD của địa phương, việc kết hợp giữa các Bộ, ngành va
Chính quyền địa phương các cấp đã mạnh hơn về mọi mặt, tăng cường công tác giám sát và tiêm phòng dại cho đàn chó, tuyên truyền và giáo dục nhân đân hạn chế nuôi chó vì chó là nguyên nhân chủ yếu truyền bệnh dại cho
người, 97% số trường hợp tử vong do chó gây nên Ngành Y tế,nâng cao chất
lượng điều trị dự phòng cho người bị súc vật đại căn để giảm tý lệ tử vong Cả nước cế gắng thực hiện mục tiều Thủ tướng Chính phủ đề ra là: khống chế
bệnh dại vào năm 2000 và thanh toán bệnh dại vào những năm tiếp theo, kết
quả trong 6 năm 1996-2001, cả nước đã giảm được hơn 65% số người chết do
bệnh đại so với 6 năm 1990-1995, Có được kết quả trên là do nước ta đã thực
hiện tốt cả 2 vấn cơ bản trong PCBD được Thế giới khuyến cáo cần làm đỏ là
'Vác xin + Quản lý nguồn truyền bệnh [15]
Trang 20DE TAI NGHIEN COU KHON CAP BO
2.2.2, Các pháp phòng chống bệnh dai
¡ các nước phát triển Câu Âu, Mỹ các biện pháp phòng chống bệnh dại chủ yếu hướng tới các yếu tố truyền bệnh, ô chứa virút đại trong bầy động
vật máu nóng hoang đã như chẳn hôi, chó sói, cáo Những chiến dịch chủng,
ngừa bằng mỗi thức ăn có chứa vác xin tái tỗ hợp đã góp phan làm giảm nguy cơ truyền bệnh dại cho người Tại Pháp, người ta đã tiền hành một dự án gây
miễn dịch trên quy mô lớn cho đàn cáo hoang dã bằng cách rải mỗi thuốc
gồm có bột thịt, mỡ bọc một viên nang chứa 2 m vác xin tái tổ hợp Kết quả theo dõi cho thấy có tới 80-90% số mỗi rải được ăn hết và ước tính 60-70%
đàn cáo sẽ có đáp ứng miễn dịch thể bảo vệ Tại những vùng thành thị đông dân cư với lượng chó, mèo sống lang thang thì biện pháp sử dụng mỗi thuốc
chứa vác xin cũng có thể sử dụng [7], [60]
Ở các nước đang phát triển, nguồn truyền bệnh dại chủ yếu tập trung ở
động vật sống gần người, trong đó chó nha nuôi chiếm 95-97%, sau đó là mèo, các súc vật hoanp đã hầu như chưa được nghiên cứu nhiều Với đặc điểm trên, biện pháp phòng chống chủ yếu tập trung vào việc tăng cường sản xuất vác xin có chất lượng và có các biện pháp tổ chức tốt để tiếm cho đàn chó
nuôi, tạo miễn dịch khép kín cho đàn chó, mèo Đồng thời tăng cường việc
giám sát và quản lý các ở địch dại, Quản lý đàn chó nuôi và hạn chế nuôi chó
Thiết lập hệ thống trung tâm giám sát có trang bị phòng thí nghiệm chẵn đoán,
có đội ngũ các chuyên gia theo dõi Thành lập chương trình kiểm soát và hạn chế đàn chỏ lang thang, thực hiện việc tiêm phòng thường kỳ cho đản chó nuôi
Thực hiện giám sát kiểm dịch quốc tế khi xuất nhập các súc vật qua
biên giới Tăng cường hợp tác khoa học giữa các nước và khu vực có bệnh dại lưu hành [59], [60]
Đãi với người bị nhiễm vi rút dại từ súc vật tPHYỀN sang:
Vấn đề vác xỉn và huyết thanh là hết sức quan trọng, cần được nâng cao chất lượng và đảm bao số lượng, kỹ thuật Cần phải thực hiện các biện pháp
bắt buộc như: rủa thật kỹ vết thương sau đỏ đến trung tâm tiêm vác xin đại dé
được khám và chỉ định diều trị kịp thời bằng vác xin vả huyết thanh kháng dại
tuỳ theo từng trường hợp cụ thể
Thực hiện tiêm phòng cho các đối tượng có nguy cơ phơi nhiễm
2.3 Vác xin phòng bệnh đại
Vac xin phong bệnh đại là loại vác xin phòng bệnh virút lâu dời nhất sau vắc xin phòng đậu mùa Vác xin dại đầu tiên được nhà bác học vĩ đại
Trang 21ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHCM CẤP BỘ Louis Pasteur vả các cộng sự nghiên cứu sản xuất cách đây hơn 100 năm Đến nay đã có r khắp thể giới với hiện quả bảo vệ khác nhau
nhiều loại vác xin các thế hệ ra đời, được sử dụng rộng rãi trên 2.3.1 Các chủng virút cố định dùng để sản xuất vác xin dại đã được sử
dụng trên thế giới
Các chủng virút đùng cho sản xuất vác xin đều có nguồn gốc từ chủng
virdl Pasteur cố định (trừ chủng Flury HEP/LEP) [69] Chúng được lựa chọn
một cách thận trọng và kiểm tra định kỷ |62] Các chủng sản xuất vác xin nhất thiết phải gây được đáp ứng miễn dịch chống lại bệnh dại tại vùng đó Hệ
thống chủng giống quốc tế bao gồm:
= Ching Pasteur Paris tir chimg dai cố định trên thỏ, đã được thích nghỉ trên
tế bào Vero
= Ching PV-12 từ chủng virút dại cố định trên thỏ, cũng được thích nghì
trên tế bao BHK-21
"Ching Pitman- Moorc (PM) (ATCC VR-320) chủng virút dại cố định
thích nghỉ trên tế bảo lưỡng bội người, tế bào thận chó tiên phát trên tế bào
Vero va té bao Nil-2
»_ Chủng CV§-27 (chủng virút thử thách chuẩn) (ATCC VR-321) chủng cố định trên não chuột, cũng đã được thích nghỉ trên tế bào BHK-2!
= Ching CVS-II (ATCC VR-959) chủng Kissling, thích nghỉ trên tế bào BHK-2I
= Ching LEP (40-50 đời truyền) (ATCC VR-138) viriit thích nghĩ trên tế bảo phôi gà Flury, trên tế bào phôi gả tiền phát và BHK-21
= Ching HEP (227-230 ddi truyền) (ATCC VR-139) virút thích nghỉ trên tế
bào phôi gà Flury, trên tế bào phôi gả tiên phát
"_ Chủng Kelev (L00 đời truyền) chủng virút thích nghỉ trên tẾ bào phôi gà
"_ Chủng ERA (Evelyn Rokitniki Abelseth) (ATCC VR-332) chủng từ virút
SAD (35-45 đời truyền) được thích nghỉ trên tế bào thận lợn, trên tế bảo
BHK-2I
* Ching SAD (Street Alabama Duffering) ching vinit thich nghi trên tế bảo BHK-21
= Ching Vnukovo-32 tir virdt SAD(40-107 dai truyền ở 32°C) được thích
nghỉ trên tế bảo thận chuột đất vàng tiên phát,
Trang 22DE TAINGHIEN COU KIICN CAP BO
" Chủng virút cố định Beijing CTN 1 T Zinan-i, truyén qua 40 đời trên
chuột sau đó 100 đời truyền trên tế bào lưỡng bội từ phỏi người KMB 17
Chủng được thích nghỉ trên tế bào thận chuột đất vàng tiên phát
3.3.2 Các loại vác xin phòng bệnh đại sản xuất trên thể giới
Theo báo cáo của TCYTTG, trong số 112 nước có báo cáo về Uỷ ban giám sắt bệnh đại thể giới thì có 32 nước có sản xuất vác xin đùng cho người |41]
Các quốc gia có sản xuất vác xin phần lớn nằm ở Châu Á, Châu Phi,
Mỹ Ta Tỉnh và một số nước Châu Âu Theo ước tính của TCYTTG, mỗi năm
thế giới sản xuất trên 60 triệu liễu vác xin đại các loại, trong đó vắc xin nuôi
cấy tế bào tỉnh chế lã 8 triệu liều chiểm 13%, vác xin nuôi cấy tế bào không
tỉnh chế là 24 triệu liều chiếm 403, vác xin từ mô não thần kinh là 28 triệu liễu
chiếm 47% Thco số liệu báo cáo tại Hội nghị kiểm soát bệnh dại ở khu vực
châu Á lần thử 4, tổ chức tại Hà Nội (3-2001), cho thấy mỗi năm 1rung quốc
sản xuất 25-30 triệu liễu vác xin tế bảo thận chuột đất vàng, nhập ngoại khoảng
05-1 u Verorab, Ấn Độ sản xuất khoảng 35 triệu liêu váo xin Semple
và nuôi cấy tế bảo, CHLB Nga 4 triệu liều, Châu Âu và Mỹ 1,2 triệu liều J68] Các vác xin dại tế bào tình chế khi sử dụng đã chứng minh tinh an toàn
và hiện quả bảo vệ cao hơn các vác xin từ mô não Bởi vậy, các quốc gia có
sản xuất vác xin dại từ mô thản kinh đang có xu hướng chuyển sang sản xuất vác xin trên nuôi cây tế bào Trung Quốc và Liên Xô cũ là những quốc gia
đầu tiên từ bó sản xuất vác xin đại từ mô thần kinh, chuyển sang sản xuất trên
nuôi cấy tế bào thận chuột đất vàng tiên phát
2.3.2.1 Các vắc xin sản xuất trên mô thần kinkt
Các vác xin loại này được sản xuất, sử dụng trong thời gian dài cũng cho những hiệu quả báo vệ nhất định Đã có nhiều nghiên cứu cải tiến, nhưng,
khi sử dụng các vác xin loại này thường gây những tai biến thần kinh như
viêm não và viêm thần kinh đị ứng do một số yếu điểm của vác xin: có chứa
myelin của mô não, còn chứa một lượng virút chưa bị bắt hoạt hoàn toàn và
khi điều trị phải tiêm nhiều mũi J8], [41], [43] Trên thế giới đã sản xuất một
số loại vác xin phòng dại trên mô thắn kinh [3], [43]
* Vac xin ciia Pasteur (1885) là vác xin đại đầu tiên trên thể giới, sản xuất
từ chủng virút đại cô định trên não thỏ; bất hoạt bằng cách lảm khô ở 21 -
22°C trong I-5 ngày, bảo quản trong glyecrine ở 4°C, Vác xin bất hoạt nảy đã được sử dụng tại trung tâm phòng chống dại của Viện Pasteur Paris từ 1885 - 1952
Trang 23DE TAI NGHIÊN CÚU KHCN CẤP BỘ
* Vée xin Fermi (1905) sản xuất từ não cừu non bằng chủng virút Pasteur (VP), vac xin chira 5% hỗn dịch não, bảo quản bằng 1% phenol bat hoat
trong 24 giờ ở nhiệt độ 22°C Tuy là một vác xin bắt hoạt nhưng vẫn còn
chứa một lượng virút sống nên TCYTTG đã khuyến cáo không sử dụng, loại vác xin này nhưng cho đến nay vẫn còn được sử dụng ở một số nước miền nam Châu Phi
* Vac xin Hempt (1925-1938) sản xuất từ não thỏ, bất hoạt bằng ether,
được sử dụng ở Đức, sau đó bị loại bỏ vì còn chứa virút đại sống
* Vée xin Semple (1911) sản xuất từ não dê hoặc cừu bằng chủng VP giữ trên não thỏ Vác xin chứa 53⁄4 hỗn dịch não, bắt hoạt bằng phenol 0,5% ở
nhiệt độ 37°C Vác xin được sử dụng ở Mỹ từ năm 1958, gay được hiệu
qua bao vệ khá cao, tuy nhiên gây ra nhiễu tai biến viêm não tuỷ, viêm
than kinh di ứng sau tiêm do có chứa nhiều myelin- protein lạ trong thanh
phan |36], |47]
3.3.2.2 Vác xin sẵn xuất từ mô thần kinh của động vậi sơ sinh
Với mục dích ngăn ngừa những tai biến thần kinh ngoài mong muốn, một
số nhà khoa học đã nghiên cứu phát triển sản xuất các vác xin dai từ mô não thần
kinh của động vật sơ sinh vì mô não của chúng được xem là chứa it myelin [54]
Năm 1955 ở Chỉ Lê, Fuenzalida và Palacois đã phát triển một kỹ thuật sản xuất vác xin đại dùng chủng CVS trên não chuột ô 3-5 ngày tuổi vào thời điểm gây nhiễm virút Lúc đầu vác xin nảy được dùng cho thú y, đến năm 1960 được cải tiến và thử nghiệm cho người Cho đến nay, vác xin này vẫn
đang được sử dụng tại các nước Châu Mỹ La Tĩnh, Chau A, Chau Phi với số
lượng khoảng 3-5 triệu liều/năm [17] [18]
Vie xin dai từ não chuột cống sơ sinh được phát triển ở Liên Xô cũ vào
năm 1960 và sử đụng rộng rãi cho đến cuối những năm 70 Vào những năm 80 đã được thay thế bằng vác xin nuôi cấy tế bảo thận chuột đất vàng tiên phát [8]
'Váắc xin đại sản xuất từ não thỏ dứt sữa được sản xuất tại Viện Quốc gia
y tế cộng đồng ở Ha Lan vào năm 1964 Hoại tính miễn dịch của vác xin này được thấy là thích hợp vả xuất hiện sau 14-15 ngày tiêm liên tục, nhưng vác
xin này chưa bao giờ được sử dụng rộng rõi cho người 3.3.2.3 Các vác xin không chứu mô thần kính
*_ Vác xin phôi vịt (1956) được điều chế bằng cách cấy virút dại cố định trên
phôi vịt 7 ngày tuổi Sau 14 ngày thu hoạch và pha thành hỗn dịch 10% và
bất hoạt bằng B-propiolacton Vác xin được sử dụng ở Mỹ cho tới khi có
Trang 24DE TAINGHIEN CUU KHON CAP BO
vác xin tế bào, vác xin không gây viêm não dị ứng nhưng dé gay di img cho những người có cơ địa dị ứng với protein trứng [29], [33], [52]
+ Vắc xin phôi gà tiên phát tỉnh chế (1985) Vác xín này có công hiệu cao,
được tình chế và cô đặc bằng ly tâm lạnh, bất hoạt bằng B-propiolacion Hiện nay được sản xuất tại Viện huyết thanh Berna (Thuy Sÿ), Chiron
Behring (Đức) và được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu vì tính sinh miễn dịch
va tinh an toàn tương đương như các vác xin nuôi cấy tế bảo [Ø], [12], [64]
2.3.2.4 Vắc xin nuôi cấp tế bào +
Các vác xin sản xuất trên nuôi cấy tế bảo hiện nay dang rất phê biến vì
có tính an toàn và tỉnh sinh miễn dịch cao Theo thống kê của TCY'LTG, các
vac xin sản xuất trên nuôi cây tế bào đùng cho người bao gồm {62]:
—_ Vác xin trên tế bào lưỡng bội người (1963) (HDV) được sản xuất bằng
chủng PM, thích nghỉ trên tế bào lưỡng bội người WI - 38 Vác xin được
sản xuất tại Mỹ, Pháp và Đức ở Mỹ, người ta bất hoạt virút bằng Tri-n- butyl phosphat Vac xin không được sử dụng vì tính sinh miễn dịch rất
thấp Tại Pháp và Đức, vác xin được bất hoạt bằng B-propiolacton, tỉnh
chế bằng sacharoza gradicnt và ly tâm lạnh nên tính sinh miễn địch cao
hơn Hiện đang được sử dụng khá rộng rãi ở các nước phát triển [35]
—_ Vác xin nuôi cấy trên tế bào lưỡng bội của bào thai khi (RDRV) Sản xuất
từ chủng virút CVS - I1 trên nuôi cấy tế bào lưỡng bội phổi phôi khi, bất hoạt bằng B-propiolacton, hap phy với phosphat nhôm ở 4°C Vác xin
được sản xuất tại Mỹ với số lượng rất hạn chế [78]
—_ Pác xin trên tế bào thận chuột đất vàng tiên phát
+ Ở Cansđa: Dùng chủng CVS - L1, được sản xuất cho tới năm 1981
+ Ở Liên Xô cũ: Dùng chủng Vnucovo-32, vác xin được bắt hoạt bằng tỉa
cực tím, hiện vẫn dang được sản xuất và sử dụng rộng rãi tại CHLB Nga [66], [47]
+ O Trung Quốc: Dùng chủng Beijing, bất hoạt bằng Formalin, hấp phụ
bằng hydroxit nhôm, vác xin được sử dụng rộng rãi ở dạng đông khô
hoặc lỏng cô đặc từ năm 198] cho đến nay [13], [35| - Vée xin trén lễ bào thận chó tiên phát:
Dùng chủng PM gây nhiễm trên tế bào thận chó, vác xin được bất hoạt bằng B-propiolacton, thêm tá chất nhôm phosphat, vác xin được cô đặc và
tinh ché, sản xuất tại Hà Lan với số lượng rất hạn chế [52]
Trang 25ĐỀ TAI NGIIEN CUU KHON CAP BO
~ Vee xin trên té bao phôi gà tiên phát (KONDO); Được xuất và sử dụng
tại Nhật Bản từ 1965, dùng chủng Flury HEP thích nghỉ trên C
bất hoạt bằng B-propiolacton, cô đặc bằng siêu lọc và tỉnh chế một phân bằng,
siêu ly tám Vắc xin này có tính an toàn và tính sinh miễn địch khá cao [9]
„ VẶC xin
—_ Đắc xin trên tế bào thường trực Vero (Verorab) được sản xuất tại Viện Pasteur
Mferieux (Pháp) từ năm 1984 Vác xin được sản xuất từ chủng PM thích nghỉ
trên dòng tế bào thường trực Vero đời truyền 137, vác xin được bất hoạt, cô đặc, tỉnh chế, đông khô và có tính an toàn, tĩnh sinh miễn dịch cao |43]
2.3
Các vác xin mới đang nghiên cứu và phát triển
Nam 1983, Uỷ ban các chuyên gia về đại của TCYTTG đã thông báo về việc nghiên cứu sử dụng nuôi cấy tế bào để sản xuất vác xin cho người và thú
y, về những thành tựu trong nghiên cứu sinh học phân từ bộ gen của vĩ rút đại
đã cho phép điều chế nhiều loại vác xin dại tái tổ hợp, hiện đang được kiểm tra để có thể đùng cho động vật và cho người Những vác xin tái tổ hợp bao gồm:
3.3.3.1 Orthopoxviruses:
Là vác xin tái tổ hợp G protein virút đại với virút đậu mùa của động vật
(chồn, chỉm ) Được dùng làm vác xin uống cho động vật hoang đã như chó sói, chồn ở nhiều nước đã chứng tỏ rất hiệu quả Vắc xin nảy không dùng cho
người vì là vác xin sống, không an toàn Một virút đậu mùa khác có thể dùng
điều chế vác xin đảm bảo an toàn khi gây miễn địch ở người, đó là các
avipoxes gay đậu mùa ở chỉm bạch yến Vác xin được bất hoạt bằng cách lâm
biến đổi 18 gen Thử nghiệm trên người tình nguyện bằng vác xin tái tổ hợp nay cho một đáp ứng kháng thể trung hoà tương đường với tiêm vác xin dại
trên nuôi cấy tế bảo chuẩn
Các virit đận mùa ở động vật còn cho phép dung nạp một số kháng nguyên khác như sởi, quai bị, rubella, đại, ho gà, sẽ mở ra hướng phát triển các vác xin tái tổ hợp khác đùng để dự phòng chơ người
23.3.2 Baculovirus:
Protein G, N cia virit dai két hop véi Baculovirus c6 thé ding dé san xudt
vác xin dai thi y Baculovirus có khả năng rất lớn trong tái tổ hop protein G, N
tính khiết cho phép nghiên cứu sản xuất vác xin với số lượng lớn, giá thành rẻ
2.3.3.3 Adenovirus,
Các virút ađeno của người và động vật đều có khả năng dung nạp các
gen ngoại lai Khi cây ghép vào bộ gen của vinit adeno thì eADN của gen glycoprotein đại sẽ biểu thị trên bề mặt của tế bảo bị gây nhiễm nhưng không,
Trang 26ĐỀ TÀI NGHIÊN CUU KHON CẬP BỘ
ở trên bề mặt của virion Những vac xin nay có hiệu lực bảo vệ đặc biệt cho những động vật khó nhận được vác xin qua đường uống như chó, chỗn hôi
2
.4 Các vác xin tải tỗ hợp khác,
BCG (Bacille Calmette-Guerin) va Salmonella bat hoạt đến có khả năng dùng làm vật chuyển dễ điều chế vác xin dại Những véc tơ biểu thị
ngoài nhiễm sắc thể và toàn bộ mang trật tự tổng hợp protein chính của BCG
có nhiều điểm quan trọng giống biểu thị của G,N protein của virút đại
Những nghiên cứu sản xuất vác xin dại tái tổ hợp đang tiếp tục phát triển Một số đã được thử nghiệm cho động vật cho đáp ứng miễn địch tốt,
nhưng vì lý đo an toàn nên chưa sử dụng cho người Sự hợp tác nghiên cứu
quốc tế đang nhằm kiểm tra và xây dựng quy trình chuẩn cho kiểm tra an
toản, hiệu lực của các vác xin mới dự tuyển [64]
2.3.4 Các vác xin phòng dại hiện đang được sản xuất và sử dụng tại Việt Nam
Ở Việt Nam trước năm 1974, vác xin phỏng bệnh dại chủ yế
dụng chủ yếu là vác xin sản xuất từ não cừu, bê (Fermi, Semplc) Các vác xin này
có hiệu lực yếu, có chứa một lượng virút chưa bất hoạt hoàn toàn và tính sinh
miễn dịch thấp nên phải tiêm nhiều mũi (18- 2] mũi), liều tiêm lớn (1,5-2,5
ml/mii), Nên khi tiêm vác xin dại, đã không chỉ đưa vào 1 lượng kháng nguyên
cần thiết má còn đưa một lượng protein - myelin vào cơ thể Đây chính là nguyên
nhân gây tai biến viêm não tuy dj tmg sau tiêm, có thể dẫn tới liệt và chết người,
Để phòng tránh tai biến, từ năm 1974 Viện VSDTH Hà nội đã nghiên
cứu sản xuất vác xin dại trên não chuột Š theo phương pháp của Fuenzalida-
Palacois được chuyển giao kỹ thuật từ Viện Pasteur Paris [2], [3] Vác xin
được sản xuất từ chủng VP-13, gây nhiễm trên não chuột nhất trắng I- 4 ngày tuổi, bất hoạt bằng P- propiolaclon, bảo quản bằng merthiolaL ưu điểm chính
của vác xin này là không chứa hoặc có chứa rẤt ít protein- myclin của não, cho được sử
nên ít gầy tai biến thần kinh dị ứng hơn so với tiêm vác xin Fermi, Semple,
Hiệu giá virút thu hoạch từ não chuột cao hơn, tính sinh miễn dịch tết
hơn nên liễu tiêm giảm còn 6-8 mũi [2], |3], [54] Sau khí đất nước thống nhất
nhằm cung cấp kịp thời cho nhân dân, công việc sản xuất vác xín dại đã được
nghiên cứu triển khai tại Viện Vác xin Nha Trang vả Viện Pasteur thành phố
Hồ Chỉ Minh Chủng giống sản xuất được sử dụng thống nhất trong cả nước
là chủng VP (Virus Pasteur) do cơ quan kiểm định quốc gia cung cấp,
Hiện nay nhu cầu sử dụng vác xin đại trong cả nước hàng năm khoảng 3-
4 tiệu liều vác xin đại để tiêm cho 500,000 đến 600.000 người bị súc vật cắn
Trang 27ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHẨN GẤP BỘ
đến tiêm Nguồn vác xin chủ yếu do 3 cơ sở sản xuất: Viện VSDTTƯ, Viện
Quốc gia sản xuất Vác xin và Chế phẩm sinh học Nha Trang, Viện Pasteur Thành phê IIồ Chí Minh Ngoài ra trên thị trường còn nhập khoảng 30.000 liều vác xin dại tế bào như Verorab của Pasteur Merieux Tuy nhiên số lượng sử dụng rất hạn chế do giá thành cỏn cao (10 USD/ống), chưa phủ hợp với thu nhập của đại đa số những người bị chỏ cắn cần tiêm vác xin phòng bệnh đại
SƠ ĐỒ HỆ THÓNG SÂN XUẤT VÀ KIẾM TRA VAC XIN DAI Chủng gốc VP Ũ Chúng gốc VP tiêm truyền g Ching géc VP tiém truyén | =, | Hiệu giá, vô trùng, nhận biết dại sản xuất 1 Tiêm cho chuột 1 - 4 = Kiém tra hoạt tinh én chuột ỗ và chuột ngày tuổi 11— Hợt
“Thu hoạch não = Kiểm tra hoạt tính và vô tring
Pha chế vác xín 10 % ©> | Kiêmtrahogrtính, vô tying Ig 10° - 10 x“ a hin bids 1 Pha chế vác xin 4 % = Kiểm tra vô trùng, độc tính, bắt hoạt, thiomersal, phenol Ũ Đồng ống — Kiểm tra vô trùng, an toàn, hiệu giá 1
Lm định địa phương cấp 1 = Kiểm tra vơ trùng, an tồn, hiệu giá
Kiểm định quốc gia * => | _ Kiêm tre võ trùng, an toàn, hiệu giá và hoá học
Trang 28
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHCN CẬP BỘ
2.3.5 Chất lượng vác xin và phương pháp kiếm tra
3.3.5.1 Yên cầu chung
Vác xin dại cũng như các sinh phẩm khác được điểu chế từ những vi
sinh vật sống, có cấu trúc phân tử phức tạp, dễ bị biển dồi về tính chất sinh học và cấu trúc đưới sự ảnh hưởng của các yếu tố nhiệt độ, thời gian, hoá chất
bất hoạt, chất bảo quản trong quá trình sản xuất, bảo quản và vận chuyển Do
đố, việc quản lý kiểm tra đánh giả chất lượng vác xin phái được thực hiện ở
từng công đoạn trong qui trình sản xuất từ nguyên liệu dầu, bán thành phẩm
đến vác xin thành phẩm
Chất lượng vác xin được đảm bảo khi tuân thủ nghiêm ngặt những quy
định GMP, đó là thực hành sản xuất đúng đắn trong suốt quy trình sản xuất và
kiểm định Kiểm tra đánh giá chất lượng vác xin đòi hỏi tính khách quan,
chính xác với đội ngũ cán bộ trung thực, được đào tạo về trình độ chuyên môn
và kỹ thuật tay nghề Trong sản xuất và kiểm định phải tuân thủ nghiêm ngặt
các quy trình chuẩn, các phương pháp kỹ thuật được TCYTTG và cơ quan kiểm
định quốc gia quy định nhằm đâm bảo chất lượng với độ chính xác cao [64]
Theo TCYTTG, kết quả kiểm định chất lượng trong phòng thí nghiệm
về các tiêu chuẩn hoá lý, nhận dạng, vơ khuẩn, an tồn và công hiệu sẽ là
những thông tin khoa học chính xác, là tiêu chuẩn pháp lý để cấp phép xuất
xưởng [61], [62], [65]
2.3.5.2 Kiểm định sân xuất
Thực hiện kiểm tra trong mọi công đoạn của quy trình sản xuất là yêu
cầu bắt buộc Bởi vì bất kỳ một thay đổi hoặc sai sót đều gây ảnh hưởng đến chất lượng của vác xin thành phẩm
Trang 29
DE TAL NGINEN CUU KHON CAP BO
III VAT LIEU VA PHUONG PHAP NGHIÊN CỨU
3.1 Mô tâ nghiên cứu:
"_ Nghiên cứu mở trên bệnh nhân bị chó cắn, bệnh nhân tự đến Trung tam Y
tế huyện Thuận Thành khám và được chỉ định tiêm vac xin dai
" Cỡ mẫu:
= 40 bệnh nhân cho nhóm < 15 tuổi và 40 bệnh nhân cho nhóm > 15 tuổi
"_ Danh sách bệnh nhân trong mỗi nhóm nghiên cứu được ghi từ 1 dến 45
theo số thứ tự bệnh nhân đến khám đủ tiêu chuẩn và tình nguyện tham gia
vào nhóm nghiên cứu, (để phỏng trừ bệnh nhân bỏ cuộc nghiên cứn, chúng
tôi chọn mỗi nhóm 45 bệnh nhân)
"Mỗi bệnh nhân được tiêm theo phác đồ quy định như trong thường quy
của Bộ Y tế như sau :
- _ Đường tiêm: Tiêm trong da ở vùng cơ Della cánh tay
- _ Lịch tiêm: 8 liều (mũi) vác xin dại vào ngày 0, 2, 4, 6, 8, 10, 21, 30
-_ Liều lượng 1 liều tiêm (I mũi tiêm): 0,2ml eho người > 15 tuổi
9,1 ml cho trẻ em < 15 tuổi
Mỗi bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu sẽ được theo đối trong thời gian
180 ngày kể từ liều tiêm đầu tiên
3.2 Đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân, sau khí bị chó cắn tự đến Trung tâm Y tế huyệnThuận Thành
khám để tiêm vác xin dại
.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu:
- _ Bệnh nhân không trong diện chỉ định tiêm huyết thanh kháng dại
~_ Nam hay nữ khoẻ mạnh, tình nguyện tham gia
- _ Bệnh nhân là người lớn tự ký vào giấy đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu
~ _ Bệnh nhân là trẻ em dưới 18 tuổi, phải có người nhà ký vào giấy dồng ý
tham gia nghiên cứu
- _ Bệnh nhân chắc chắn phải tiêm đủ 8 mũi vác xin như lịch tiêm và đồng ý
hợp tác tham gia nghiên cứu
3.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân trong điện chỉ định tiêm huyết thanh kháng dại - _ Bệnh nhân đang tham gia một nghiên cứu khác
- _ Bệnh nhân sốt do bệnh cấp tính (nhiệt độ nách > 38,5 ° C)
- _ Bệnh nhân không thể đến khám vả tiêm theo lịch quy định trong đề cương,
(tạm trú, không có địa chỉ thường trú)
Trang 30
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỬ KHCN CẬP BỘ
~ _ Bệnh nhân bị các bệnh ức chế miễn dịch mãn tính (VD: AIDS, bệnh bạch
cầu, ung thư)
- Bệnh nhân đã điều trị chủ yếu với thuốc ức chế miễn dịch (bao gồm
eorticosteroides ở liều cao, theo ý của cán bộ nghiên cứu, làm biến đổi hệ thống miễn dịch đáng kể) trong vòng 1 tháng trước khi tham gia vào
chương trình
- _ Bệnh nhân trước đây đã được tiêm phòng đại
~_ Bệnh nhân có truyền máu và/hoặc huyết thanh trong vỏng 3 tháng trước khi tham gia chương trình
- _ Bệnh nhân có đấu hiệu lâm sàng của bệnh dại
- Đã biết có thai khi tham gia chương trình nghiên cứu
- _ Tiền sử bệnh phi nhận trước đây có dị ứng nghiêm trọng với bất kỳ thành
phần nào của vác xin
3.2.3 Các điều trị không được dùng trong thời gian tham gia nghiên cứu là: - _ Immunoglobulins tiêm tĩnh mạch
- Cho hay truyền máu và/hoặc huyết thanh
- _ Dùng 6orticoiđes toàn thân
-_ Thuốc chống ung thư
+ Chloroquine,
3.3 Chuong trinh nghién citu:
3.3.1 Các điều kiện để thực hiện nghiên cứu:
3.3.1.1 Giấy cung cấp thông tin
Mặc đủ vác xin dại Fuenzalida vẫn được dùng thường xuyên theo phác
dỗ tiêm của Bộ Y tế, nhưng để đảm bảo tính khách quan, quyển tự do của
bệnh nhân, trong nghiên cứu này chúng tôi vẫn yêu cầu bệnh nhân tham gia hay người đại điện hợp pháp của bệnh nhân tham gia phải ký vào giấy thoả
thuận tham gia sau khi được giải thích vẻ tính chất của chương trình, các phản
ứng có thể xây ra và những điều kiện mả họ phải tuân theo
3.3.1.2 Quyén lợi của người tham gia nghiên cứu khí có phần ứng phụ xây ra: Bệnh nhân sẽ được được tiêm miễn phí vác xin dại, được khám lâm
sáng theo lịch, được điều trị đầy đủ nếu có phản ứng xây ra, v.v
Các phản ứng có thể xây ra trong nghiên cứu này cũng giống như khi
tiêm các vác xin khác, gồm các phản ứng tại chỗ như đau nhức, nốt cứng,
quảng đỏ, hay phủ nễn tại nơi tiêm Tiêm vác xin cũng có thể gây sốt, đau cơ
khớp, mệt mỗi khó chịu, hoặc có thể bị phản ứng toàn thân nặng hơn
Trang 31DE TALNGHIEN CUU KHCN CAP BỘ
3.3.1.3 Thời gian nghiên cứu :
Nhân bệnh nhân; từ 27/9/1999 cho đến 13/6/2000 mới có đủ bệnh nhân Lay mẫu máu định lượng kháng thể: 29/9 bắt
máu bệnh nhân cuỗi củng 13/9/2000
- Theo dõi lâm sáng phản ứng phụ: 6 tháng kể từ mũi tiêm đầu tiên
Phân tích: sơ bộ và toàn điện kết quả lâm sàng và huyết thanh học
Phân tích số liệu trên máy và viết báo cáo nghiên cứu: tháng 9 năm 2002
3.3.1.4, Dia diém nghién cứu:
lấy mẫu máu đầu tiên, mẫu
Nghiên cứu được thực hiện trên thực dịa tại Trung tâm Y tế - Diễm
tiêm phòng dại của Huyện Thuận Thành - tinh Bac Ninh
3.3.1.5, Huyết thanh học sau liêm vác xin và lịch thực hiện
*- Mỗi bệnh nhân được lấy 4 mẫu máu để định lượng kháng thể, đánh giá đáp
ứng miễn dịch Mẫu máu I được lấy trước khi tiêm vác xin vào ngày 0
Mẫu máu 2 được lấy vào ngày 21 trước khi tiêm liều 7, mẫu máu 3 được lây vào ngày 30, trước khí tiêm vác xin liều thứ 8, mẫu máu 4 lẫy vào ngày
thứ 90 kể từ liễu tiêm thứ nhất
"_ Máu dược lấy từ tĩnh mạch, mỗi mẫu máu 4 mì
3.4 Vác xin thử nghiệm:
3.4.1 Đặc điểm sản phẩm: vác xin dại điều chế từ vi-rúi dại chủng PV, cấy
trên não chuột bạch 1-3 ngày tuổi
3.4.1.1 Dụng dược phẩm:
" Vác xin dại nước đo Viện Vệ sinh Dịch tẾ Trung ương sản xuất Do vác
xin nước hạn dùng rất ngắn nên phải dùng tới 2 lỗ vác xin mới đủ bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
Lô vác xin: 103 hạn dùng 15/1/2000, 112 hạn dùng 19/8/2000
3.4.1.2 Thanh phan:
Vác xin dại Fuenzalida được sản xuất từ chủng VP - 13, gây nhiễm trên não
chuột nhắt trắng 1- 3 ngày tuổi, bat hoạt bằng B- propiolacton, bảo quản bằng,
merthiolat
3.4.1.3 Đáng gói - Nhân - bảo quản
Mỗi ống vác xin đóng 0,7 ml vác xin đạng nước
3.4.1.4 Đường tiêm ; tiêm trong da ở vùng cơ Delia cánh táy:
Trang 32ĐỀ TÀI NGHIÊN CỬU KHCN CẮP BỘ
Kỹ thuật tiêm trong da: căng mặt da và cho mũi kim chạm vào đa, mặt vát
hướng lên trên, gần như song song với mặt da, sau đó tiêm vác xin thật châm
vào lớp đa phía trên Nêu kim được đặt đúng, sẽ có cảm giác một lực kháng
lại Một bóng nước nhỏ nhanh chóng xuất hiện tạo nên “nốt da cam” 3.4.1.5 Điều kiện bảo quan
Vác xin được bảo quản ở nhiệt độ từ +2°C dén +8°C (trong tủ lạnh)
Nhiệt độ phải được theo đối và ghỉ lại trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu, Trong trường hợp vác xin bị đóng băng hay dây chuyền lạnh bị gián đoạn, số vác xin này không bao giờ được tiêm cho bệnh nhân và nhóm nghiên
cứu hay người chịu trách nhiệm theo dõi dây chuyền lạnh phải báo cáo ngay
với người phụ trách theo đối nghiên cửu để được hướng dẫn thêm,
3.5 Thực hiện nghiên cứu :
Chương trình nghiên cứu theo lịch như sau: Lin thăm khám TK | TK | TK | TK |TK | TK | TK Ï TK | 1K Ì 1 2 3 4 ` 6 7 8 9 N0[N2|N4|N6|N8 |N10 N21|N30 N90 Kiểm tra tiêu chuẩn nhận X và loại bỏ bệnh nhân Người tham gia nghiên cứu |_X ký vào giấy thoả thuận : Khám lãm sảng ” x|x|x|x|x|x[x|Ixlx Ghi nhận các phản ứng phụ x:x,x|x|x|x x|x Ghi nhận các điều trị đồng xlx]x[x|x|x|xl|x thời Lẩy mẫu máu xétnghiệm | X x | x | x
Tiém vac xin Fuenzalida x x x x x x x x x
Phần ứng phụ nghiêm trọng được ghủ nhận vào bẤt kỳ lúc nào trong thài
gian nghiên cứu nỄu có xây ra 3,6, Tiêu chuẩn đánh giá
3.6.1 Tiêu chuẩn căn bản 3.6.1.1 Định nghĩa :
Trang 33ĐỀ TÀI NGHIÊN CUU KHON CAP BO
vao ngay 0 trước khi tiêm liễu vác xin đầu tiên, ngày 21, ngày 30 và ngày 90
tính từ liên tiêm thứ nhất trong nhóm nghiên cứu Chuyển dịch huyết thanh
chuẩn được xác định theo tiêu chuẩn của WHO, khi chuẩn độ (> 0,5 TU/ml)
3.6.1.2 Các thông số ẩo lưỡng:
Chuẩn độ trung hoả kháng thể và hiệu giá kháng thể
3.6.1.3 Phương pháp đo lường :
Kháng thể trung hoà vi rút Dại được được phan tich bang test ELIZA,
tại phòng thí nghiệm huyết thanh Kiểm định Quốc gia Việt Nam Kết quả huyết thanh học là đơn vị Quốc tếm! (IU/m) theo tiêu chuẩn do WHO khuyến cáo cho hiệu giá kháng thể trung hoà > 0,5IU/ml
3.6.1.4 Phương pháp về thời gian đo lường:
Mỗi người sẽ xét nghiệm máu 4 lần, mỗi lần 4ml máu vào các ngày N0,
N21, N30 và N90, Máu được lấy từ tĩnh mạch bằng bơm kim tiềm vô trùng trước khi tiêm vác xỉn Sau đó, máu được cho vio một ống chân không vô trùng để đồng ở nhiệt độ phỏng 1-2 giờ Máu sẽ quay ly tâm ở tốc độ 3000
vòng/phút trong 5 phút Phần bề mặt sẽ được cho vào ống Nunc vô trùng bằng
một pi-pét vô trùng Huyết thanh thu được phải luôn luôn bảo quân ở — 20°C
3.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá
3.6.2.1 Đáp ứng miễn dịch
Bệnh nhân sẽ được đánh giá khả năng bảo vệ, hiệu giá kháng thể
(GMT) và tỷ lệ chuyển địch huyết thanh vào ngày N0, N21, N30 và N90
Chuyển địch huyết thanh được xác định có khả năng bảo vệ khi > 0,51U/ml 3.6.2.2 Độ an toàn lâm sàng: 3.6.2.2.1 Đình nghĩa : Tiêu chu:
độ an toàn lâm sảng được xác định bởi tỷ lệ người có phản
ứng phụ sau mỗi lẫn tiêm vác xin
* _ Số phản ứng phụ nghiêm trọng: viêm não, viêm tưỷ dị ứng, viêm đây thần kinh "Tỷ lệ phần trăm người có ít nhất một phản ứng trong khi tiêm và sau 6
tháng kể từ mũi tiêm đầu tiên
"_ Đối với mỗi bệnh nhân, phản ứng tại chỗ được xác định khi xảy ra một hay nhiều phân ứng tại vị trí tiêm vác xin trong vòng 10 ngày sau mỗi lần tiềm
Các phản ứng tại chỗ được theo đối:
* Đau (tự nhiên hay khi cử động) tại nơi tiêm
* Quảng đỏ
Trang 34DE TAINGHIEN COU KHON CAP BỘ
* Tụmầu
* Phùnềnối cứng
“Trong phân tích nghiên cứn, đặc biệt lưu ý đến các phản ứng đáng chú
y: quing đó, tụ máu, phù nễ/ nốt cứng > 1,5cm tại vị trí tiêm vác xin
“ _ Tỷ lệ phần trăm người có ít nhất một phân ứng toàn thân sau mỗi lần tiêm
vác xin
Đối với mỗi bệnh nhân, phân ửng toàn thân được xác định khi xảy ra
một hay nhiều phản ứng trong khi tiêm vác xin vả trong vòng 6 tháng kế từ
liễu tiêm vác xin đầu tiên
Các phản ứng toàn thân được theo dõi: * Sốt (nhiệt độ nách > 37,5°C) * Khó chịu * Ngữa/mẫn đỏ * Nhức đầu * Dau co/dau khép
+ Rỗi loạn hệ liêu hố (bao gồm buồn nơn, đau bụng, tiêu chảy) 3.7 Phương pháp thống kê và mục tiêu đánh giá
3.7.1 Phương pháp thẳng kê
3.7.1.1 Phương pháp thông kê: EPINEO 6.0
3.7.1.2 Tỉnh toản cỡ mẫu; 40 bệnh nhân cho nhóm < 15 tuổi và 40 bệnh nhân cho nhóm = 15 tuổi 3.7.2 Nục tiêu: đánh giá: 3.7.2.1 Đáp ứng miễn dịch- khả năng sinh kháng thể và thời gian tổn tại khang thé 3.7.2.2 Độ an toàn
3.7.3 Dữ liệu được phân tích:
= Sử dụng kiểm định Khi-bình phương để so sánh kết quả cho các biến
định tính,
" _ Sử dụng kiểm định t-Stdent để so sánh các kết quả định lượng
"- Dùng kiểm định t-ghép cặp để so sánh các kết quả trên cùng một nhóm đối
tượng nhưng được đo 2 lần
3.7.4 Phần mầm thông kê:
Số liệu được nhập bằng phần mém EPI - INFO 6.0
Trang 35ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHCN CẤP BỘ
IV KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU
4 1 Bệnh nhân tham gia nghiên cứu phân theo giới ở 2 nhóm tuôi:
Bang 4.1 Giới tính phâm theo nhằm nghiên cứu [ Nhóm tuổi Nam Nữ Tổngcộng ` < 13 tuổi 20 19 39 | > tuổi 23 21 44 [ Tổng cộng 4 39 83
Trong nghiên cứu này, để phòng trừ bệnh nhân bỏ dở trong quá trình: nghiên cứu, nên chúng tôi chọn 99 bệnh nhân, cho đến giai doạn cuối cùng
còn được 83 bệnh nhân Nhóm tuổi > 15 tuổi có nhiều hơa nhóm < 15 tuổi
nhưng không có sự khác biệt, cũng như nhóm nam và nữ không có sự khác
nhau đáng kể,
Đây là một nghiên cứu trên bệnh nhân bị chó cắn, bệnh nhân tự đến Y
tế để khám và tự nguyện tham gia vào chương trình nghiên cứu, vì vậy ngoài
việc đánh giá đáp ứng miễn dịch của vác xin đại Fuenzalida như mục tiêu đề
ra, chúng tôi đã theo dõi một cách toàn diện, đây đủ các yếu tố liên quan đến
bệnh nhân như: vị trí vết cắn, tỉnh trạng con vật lúc cắn, số lượng vét cắn, chó
cắn người đã tiêm tiêm vác xin dại chưa?
4.2 Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứn phân theo vị trí vết cắn: 80 80- 40 20 - 0 - 9 om °
DMC Than Tay Chân Tiép xue
Hình 4.1: SỐ bệnh nhân phân theo vị trí vất cắn
Trong 83 bệnh nhân, có 17 người bị súc vật cẵn vào tay va 4 người bị cắn vào thân, nhưng vết cắn nhẹ nên không trong điện chỉ định tiêm huyết
Trang 36ĐỂ TÀI NGHIÊN CỨU KHCN CẬP BỘ
thanh kháng dại (HTKD); Số bệnh nhân bị cắn vào chân là nhiễu nhất (63
người) Kết quả này cũng phủ hợp với các nghiên cứu trước và phù hợp với thực tế là chó thường cắn vào chân nhiều nhất
4 3 Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu phân theo số lượng vết cắn 80 - 67 60 40 20 11 6 0+- — is — _ 1 vết 2 vết 3 vết -Hình 4.2: Số lượng vết cắn Đa số bệnh nhân chọn vào nhóm nghiên cứu này là bệnh nhân bị cắn nhẹ, chỉ có I vết cắn, có 11 bệnh nhân có 2 vết cắn và 6 bệnh nhân có 3 vết cắn, nhưng những vết cắn này đều là những vết cắn nhẹ không trong diện chỉ định tiêm HTKD
4.4 Bệnh nhân phân theo tình trạng con vật lúc cắn người
Bảng 4.2: Tình trạng con vật lúc cĂn người Tinh trang con vit Số trường hop Tỷ lệ % Sống bình thường 55 66,3
Chạy rông không theo đối được 20 241
Con vật biểu hiện ốm 8 " 6,6 |
Téng cong 83 100
Da số bệnh nhân bị chó cắn, tại thời điểm cắn người chó vẫn sống bình
thường (66,3%), số chó chạy rơng ngồi đường chiếm 24,1%, những con chó
chạy rông cắn người, không theo đõi được bắt buộc phải tiêm vác xin, (nếu
trường hợp nặng phải tiêm HTKD) Trong số bệnh nhân được khám đưa vào
nhóm nghiên cửu này có 20 trường hợp chó chạy rông cẫn người, đo vết cắn
rất nhẹ nên chỉ cần tiềm vác xin
Trang 37ĐỀ TÀI NGHIÊN CỬU KHCN CẤP BỘ
4.5 Bệnh nhân phân theo thời gian từ lúc bị cắn đến lúc tiêm vác xin ic
Bang 4.3 Thoi gian tic tic cin dén the tiém vde xin (n= 83) Thời gian 1-Sngay | 6-10ngày | 11-ISngày | >15 ngày Số trường hợp 47 22 14 0 1ý lệ% 56,6 26,5 16,9
'Irong 83 bệnh nhân trong nghiên cửu này, có 69 bệnh nhân sau khí bị
chó cắn đã đi đến Y tế khám vả tiêm vác xin sớm trong thời gian J-10 ngảy,
có 8 trường hợp đi tiêm muộn với lý do tại thời điểm cắn chó vẫn sống bình
thường, sau đó chó bị ốm và 6 trường hợp bệnh nhân không nhớ để đi tiêm
Tuy nhiên trong những trường hợp này vết cắn nhẹ vả thời gian bị cắn đã trên 10 ngày nên chỉ tiêm vác xin
4.6 Bệnh nhân liên quan đến tiêm vác xin phòng dại cho chó
#8 Tiêm vắc xin IM Chưa tiêm vắc xin
Hình 4.3: Số chó được tiêm vác xin phòng dại
Số chó cắn bệnh nhân trong nghiên cứu này, đa số chỏ chưa được tiêm
vác xin đại, chỉ có 10,8% chó đã được tiêm phòng đại uy nhiên trong
thường quy PCBD của Bộ Y tế quy định, kể cả chỏ đã tiêm vắc xin phòng dại rồi, khi chó cắn người người vẫn phải đi khám vả vẫn phải tiêm phòng nếu
bệnh nhân đó trong diện chỉ định tiêm
4.7 Phản ứng tại chỗ sau tiêm vac xin dai:
Trang 38DE Tal NGHIEN COU KHEN CAP BO
Trong 39 bệnh nhân ở nhóm tuổi <15 tuổi, chúng tôi theo đối cho thấy 100% bệnh nhân có ít nhất một trong 5 phân ứng tại chỗ ghí ở bảng 4.4 Phản ứng quầng đỏ tại chỗ tiêm nhiễu nhất (64%), quảng đỏ phần lớn có đường
kính khoảng 1cm, số trường hợp có đường kính trên 1,5 em chiếm trên10%, tổng số Phản ứng ngứa và đau chiếm tỷ lệ khá cao, một số phản ứng ngứa bệnh nhân gãi làm phù nẻ và sẵn cứng Đau tại nơi tiêm chiêm tỷ lệ khá cao, tuy phản ứng đau phẩn lớn ở độ ] và 2, Bảng 4 5 Các phản ứng phụ đại chỗ - Nhóm > 15 tHÔI ( n = 44) Phanimg |Đau |Quầng |Sưng tụ|Phù nề|Ngứa đô máu sẵn cứng Số trường hợp 29 30 27 29 30 Tỷ lệ% 66 68 6I 66 68
Phan img tại chỗ nhóm >13 tuổi, phản ứng quảng dò và ngứa vẫn nhiều
nhất (68%), số người có quảng dỏ >1em tương đối nhiều, Phản ứng dau
chiếm 66% như vậy cũng là nhiều, tuy nhiên mức độ đau để ảnh hường đến
cử động của bệnh nhân chiếm tỷ lệ gần 6%
Bang 4.6: Phản ứng phụ tại chỗ nhám <1S tuoi va nhóm > tuổi phân theo độ 1, 2, 3
Các phần ứng phụ | Nhóm <15 mỗi (¡=39) "Whom & tabi (n
đại chỗ Đội Đệ? | Độ3 | Đội Độ2 Đau 14 6 2 21 5 Quảng đồ 16 6 3 20 6 Sưng/tụ máu " 3 i 17 8 Phủ nề/sân cứng 12 4 2 22 + [ Ngứa 20 4 | 2 “2 6 ¡_— Tổngcộng 13 | 2 0 101 29 15 ‘Trén bang 4.6 cho thấy:
"_ Ty lệ phản ứng ở độ 1, 2, 3 của cả 2 nhóm tuổi tương đương nhau, không
có sự khác biệt đáng kể (P > 0,05)
= Phản ứng ở độ 1 chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở cả 2 nhóm tuổi, gấp hơn 2 lần
phản ứng ở độ 2 và 3
"_ Phản ứng ở độ 2 và 3 tuy có ít hơn độ 1, nhưng với một vác xin có mức độ
phản ứng như vậy là nhiều, nhất là phản ứng ở độ 3 ảnh hưởng đến cử
động của bệnh nhân, một số trường hợp kéo dài tới 8 ngày mới khỏi
Trang 39DE TAI NGHIEN COU KHON CAP BQ
= Phan img quảng đồ vả ngứa chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở cả 2 nhóm tuổi
4.8 Phản ứng toàn thân trong và sau tiêm vác xin đại:
Bảng 4.7 Nết quả phần ứng toan than Nhém <15 tudi (n = 39)
wt R Đau , Mệt | Ngứa/Ban Đau cơ
Phang: Set | dha || inal đồ khớp
Số BN có phân ứng | 7” 34 29 11 6
Tỷ lệ% is 87 |7 28 15
Trên bảng 4.7 cho thấy:
* Cac phan tng phụ tồn thân đều xảy ra
® Trong 39 người có 34 người có phân ứng đau đầu ( 87%)
ời có biểu hiện mệt mỗi ( 74%)
*_ Các phản ứng sốt, đau cơ khớp và ban đỏ có xuất hiện nhưng không nhiều Bằng 4.8 Phản ứng toàn thâu nhóm 215 tuéi (n= 44) ae | Ngữ Phân ứng số, | Đau - Mật gứa/Ban | Đaucơ đầu j mỗi đỏ khớp Số BN có phản ứng | 9 36 4l [Ƒ 14 10 Tỷ lệ% 20° | 82 9 32 22,7
Tương tự như & nhém tuéi <13, nhóm tdi >15 cling ¢6 cdc phan img
tương tự, tuy tỷ lệ phản ứng có khác nhau nhưng sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê (P >0,05) Riêng phan ứng đau cơ khớp ở nhóm tuổi >15 có
nhiều hơn so với nhóm tuổi <15, theo chúng tôi có thể do nhóm tuổi này hoạt động nhiều hơn Bang 4.9: Phân ứng phụ nhóm tuổi < 15 và nhâm tuổi > 15, phân theo độ Ï 23
Trang 40PETAL NUPHIBOVE UU REN CAP BUY
"= Cée phan img toan than xay ra tuong déi nhiéu ở cả 2 nhóm tuỗi, các phản ứng chủ yếu ở độ 1, nhiều gấp 2 lần ở độ 2 và 3.Tuy nhiên, theo chúng tôi
nghĩ phân ứng độ 2 và độ 3 như vậy là nhiều
"Điều rất đáng quan tâm là sau 6 tháng theo dõi, tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu không có trường hợp nào bị viêm não, viêm tuỷ hoặc
viêm dễ thần kinh
= 100% số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có ít nhất 1 trong 5 phản ứng phụ
80
1 phan ứng 2 phan (mg 3 phan tng
E{Nhom tudi < 15 MI Nhém tuổi > 15
Hình 4.4 Tỷ lệ % phần ứng phụ toàn thân bệnh nhân gặp
" _ Tắt cả bệnh nhân ở cả 2 nhóm tuổi trong nghiên cứu nảy đều gặp phản ứng,
phụ toàn thân
*_ Số bệnh nhân có 2 phản ứng phụ chiếm tỷ lệ cao nhất (46,1 - 50%)
« _ Số bệnh nhân có tới 3 phản ứng phụ chiếm tỷ lệ tường đối nhiều 25- 38,5%
"= _ Như vậy phản ứng phụ toàn thân xảy ra tương dối nhiễu ở cả 2 nhóm tuổi,
như vậy về tính an toàn đối với một vác xin, cần phải xem xét
4.9 Kết quá huyết thanh học: