Các dị tật phình đại tràng bẩm sinh, dị tật hậu môn trực tràng, lỗ tiểu thấp cũng là một trong các loại dị tật hay gặp ở nước ta.. bam sinh Hàng năm, Bệnh viện Nhi Trung ương là nơi tiế
Trang 1BỆNH VIỆN NHI TW
BAO CAO TONG KET DE TAI
HỢP TÁC NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG QUY TRÌNH CHUAN DOAN VA DIEU TRI MOT SO BENH BAM SINH Ở TRẺ EM NƯỚC CỘNG HÒA DẪN CHỦ NHÂN DÂN LAO
CNDT : LE THANH HAI
Trang 2MỞ ĐẦU
Khoa học kỹ thuật phát triển, đời sống xã hội được nâng cao, mô hình bệnh tật
cũng có nhiều sự thay đổi Dị tật bẩm sinh ở trẻ em ngày càng được chẩn đoán can
thiệp sớm và điều trị hiệu quả
Dị tật bẩm sinh như phình đại tràng bẩm sinh, không hậu môn và lỗ tiểu thấp
là nhóm bệnh dị tật thường gặp ở trẻ em (TE), tác giả Kirby (1995) nghiên cứu ở ving Tay Bac Arkansas cho thay di tat bẩm sinh chiếm 6,45% Ở Mỹ và Châu Au
dj tat phinh dai trang bam sinh chiếm 1/5000, dj tat hậu môn là 1/3000 và lố tiểu
thấp (1/300) trẻ trai [15][16][17]
Các dị tật phình đại tràng bẩm sinh, dị tật hậu môn trực tràng, lỗ tiểu thấp cũng
là một trong các loại dị tật hay gặp ở nước ta Theo thống kê nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại Bệnh Viện Nhi Trung ương từ năm 1990 - 1996 cho thấy dị tật
bam sinh chiém 10.2% so với tổng số bệnh nhân điều trị Trong đó, dị tật ống tiêu
hóa chiếm 33.1%, phình đại tràng bẩm sinh (PĐTBS) chiếm 50.3%, không hậu
môn chiếm 19.2% so với dị tật ống tiêu hóa Lịch sử điều trị bệnh của nó cũng đã
qua một quá trình rất lâu dài và phức tạp Trên thế giới cũng như ở Việt Nam bệnh được điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, hiện nay đã có rất nhiều thay đổi nhiều phẫu
thuật khác nhan được để xuất và áp dụng trong điều trị, một số kỹ thuật đã không còn được sử dụng nhưng một số kỹ thuật mới lại được phát triển và sử dụng
Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào với diện tích 236.800 km” có đường biên giới phía Đông dài 2.076 km giáp với Việt Nam Lào có 49 dân tộc với dân số năm 2010 là 6 200 894 người trong đó trẻ em từ 0 tới 14 tuổi chiếm 41,2% thu nhập bình quân đầu người là 841 USD/năm
Lào có hệ thống cơ sở ha tang thô sơ, dịch vụ công cộng nghèo nàn, Lào
Trang 3tiện viễn thông trong và ngoài nước hạn chế Điện chỉ có ở vùng thành thị, nông
nghiệp chiếm tới một nửa thu nhập GDP và 80% lao động,
Lào là nước nằm sâu trong lục địa, không có đường thông ra biển và chủ yếu là đổi núi trong đó 479% diện tích là rừng Có một số đồng bằng nhỏ ở vùng thung lũng sông Mê-công hoặc các phụ lưu như đồng bằng Viêng-chăn, Chăm-pa- xắc 45 % đân số sống ở vùng núi Lào có 800.000 ha đất canh tác nông nghiệp với 85% dân số sống bằng nghề nông Lào có nguồn tài nguyên phong phú vẻ lâm, nơng nghiệp, khống sản và thuỷ điện Nhìn chung kinh tế Lào chưa có cơ sở bảo đảm ổn định
Trình độ dân học vấn thấp kém, kinh tế nghèo nàn lạc hậu Các dịch vụ Y tế, bệnh viện tại Lào còn kém phát triển và tập chung chủ yếu ở thành thị, còn các
vùng nông thôn miền núi hẳn như dịch vụ y tế không đến được với người dân Trẻ
em chiếm 42% nhưng các dịch vụ y tế phục vụ khám và chữa bệnh cho trẻ còn chưa có
Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào là nước có các di tat bam sinh phổ nhưng kha nang chan doan và điều trị chỉ ở mức giới hạn Một số bệnh nhân có điều kiện
kinh tế sang Thái Lan điều trị, số còn lại chưa được tiếp cận với phương pháp chẩn
đoán và điều trị Do vậy việc chan doan và điều trị dị tật bẩm sinh cho trẻ em ở Lào làmột vấn đề hết sức cần thiết
Bệnh viện Nhi Trung ương là đơn vị đầu ngành vẻ lĩnh vực nhỉ khoa cả nước,
với đội ngũ cán bộ chuyên sâu về nội nhỉ, ngoại nhỉ được đào tạo trong & ngoài nước và làm chủ được khoa học kỹ thuật có trong phẫu thuật tim mạch, nội soi và ghép tạng
bam sinh
Hàng năm, Bệnh viện Nhi Trung ương là nơi tiếp nhận hàng trăm ca dị tậ
từ nhiều địa phương đến điều trị, đặc biệt phình đại tràng, không hận môn & lỗ tiểu
Trang 4Được sự đồng ý của bộ trưởng 2 nước, Giám đốc bệnh viện Nhi Trung ương Việt Nam và Giám đốc bệnh viện Bà mẹ Trẻ em Trung ương Lào đã ký kết thỏa thuận
chính thức ngày 13 tháng 9 năm 2008 với nội dung
Bệnh viện Nhi Trung ương sẽ hỗ trợ đào tạo nhân lực và chuyển giao kỹ thuật, quy trình công nghệ chẵn đoán và điều trị phẫu thuật các dị tật bẩm sinh cho Bệnh viện
Bà mẹ Trẻ em Trung ương Lào
Để thực hiện thỏa thuận đã ký kết giữa bộ trưởng 2 nước, giúp đỡ các bác sỹ
Lào tiếp thu các quy trình kỹ thật chẩn đoán và điều trị một số dị tật bam sinh
chúng tôi đã xây dựng nhiệm vụ hợp tác vẻ nghiên cứu khoa học kỹ thuật với Lào nhằm trao đổi thông tin, chuyển giao quy trình kỹ thật để giúp các bạn Lào có thé
tự chẩn đoán và điều trị được các dị tật bam sinh ở trẻ em Lào với các mục tiêu cụ
thể sau:
1 Nghiên cứu xây dựng và ứng dụng các quy trình chẵn đoán, điều trị dị tật phình đại tràng, không hậu môn, lỗ tiểu thấp trẻ em cho bệnh viện
Ba me Tré em Trung ương nước Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào
2 Đánh giá kết quả quy trình chẩn đoán và phẫu thuật dị tật phình đại tràng, không hậu môn, lỗ tiểu thấp trẻ em tại Bệnh viện Bà mẹ Trẻ em
Trang 5CHƯƠNG 1: TONG QUAN TAI LIEU
1.1.Dị tật lỗ tiểu thấp
Dị tật bẩm sinh sinh dục chiếm 14.5% trong đó lỗ tiểu thấp chiếm 30% [1] Dị
tật bẩm sinh ở nước ta có xu hướng tăng, chỉ tính trong 2 năm (1998 — 1999) dj tat bam sinh tăng gấp 3.5 lần so với năm 1981 — 1990 và 6 lần so với năm 1990 — 1996 (1
Dị tật lỗ tiểu thấp là một dị tật bằm sinh, bao gồm 2 tén thương chính là lố tiểu lệch
thấp và dương vật cong Dựa vào vị trí thương tổn ma Duckett chia lỗ tiểu thấp làm nhiều loại Phẫu thuật dị tật lỗ tiểu thấp là phẫu thuật khó đòi hỏi kỹ năng tay nghề cao, tỷ lệ dễ biến chứng cao phải sửa chữa nhiều lần Bệnh viện Nhi Trung ương đã
ứng dụng thành công kỹ thuật mỗ một thì bằng vat da niêm mạc có cuống mạch
đem lại kết quả tốt, biến chứng thấp và được áp dụng kỹ thuật trong phẫu thuật thường qui tại bệnh viện
1.11 Nguyên nhân
Cho đến nay vẫn chưa có tài liệu nào đưa ra kết luận chính xác nguyên nhân gây tật lỗ tiểu thấp Tuy nhiên một vài quan điểm cho rằng sử dung Progesteron của bà mẹ trong thời kỳ mang thai sẽ làm tăng khả năng mắc bệnh Yếu tố đi truyền cũng được coi là nguyên nhân làm tăng khả năng mắc bệnh, khoảng 7% có nguy cơ tái phát bệnh đo di truyền
1.1.2 Các biểu hiện lam sang
Tuy thuộc lâm sàng thể qui đầu, thể đương vật, thể gốc dương vật, thể bìu, thể
Trang 6
Hình 1.1 Phân loại lỗ tiểu lệch thấp
Dị tật nếu không được điều trị dẫn đến đứa trẻ hạn chế phát triển dương vật,
dương vật cong, ảnh hưởng đến chức năng sinh lý của trẻ
1.1.3 Điều tị
Phẫu thuật lỗ tiểu thấp bắt đầu được thực hiện phổ biến từ hai thế kỷ qua Năm 1836 cố gắng đầu tiên của Dieffenbach nhưng đã thất bại Đến năm 1842 John Peter Mettauer ở Virginia đã thực hiện thành công trường hợp đầu tiên Các kỹ
thuật tạo hình niệu đạo xuất hiện và phát triển vào giữa thế kỷ XIX và đầu thế kỷ
XX: Duplay (1874), Thiersch (1869), Nove Joserand (1897), Marshall (1955),
Mollard (1983) và nhiều tác giả khác đã đưa ra các phương pháp điều trị khác nhan, cho đến nay có khoảng 300 phương pháp đã được mô tả
Dị tật lố tiểu thấp là dị tật bẩm sinh đặc trưng bởi lỗ tiểu thấp và cong dương vật Trước đây, phẫu thuật lố tiểu thấp (LTT) được chỉ định cho đối tượng trẻ > 3 tuổi (đối tượng đủ lớn để chịu được cuộc phẫu thuật) Viện Hàn Lâm Hoa Kỳ năm 1975 dựa trên kết quả nghiên cứu của mình đã đưa ra chỉ định tuổi phẫu thuật sớm
Trang 7(Minevich, 1999), 3 tháng tuổi (Mor, 2000), thậm chí từ lúc 6 tuần tuổi (Schltz,
1983), một số trường hợp dị tật phức tạp (khó) mới mỏ 2- 3 thì
Hình 1.2 Kỹ thuật mổ tạo hình niện đạo
Dựa vào các thể (thể qui dau, thé dương vật, thể gốc đương vật, thể bìu, thể
tầng sinh môn) mà nhiều phương pháp phẫu thuật, nhiều kỹ thuật mổ đã được áp
dụng để hạn chế biến chứng, cách phẫu thuật có thể chia thành 4 nhóm:
+ Các kỹ thuật dùng đa hoặc niêm mạc tại chỗ cuộn ống: Duplay, Cecil, Leveuf, Snodgrass + Các kỹ thuật dùng vạt da có cuống mạch nuôi duong: Broadbent, Des Prez, Ducket + Tạo hình niệu đạo bằng vạt da hoặc niêm mạc tự do: Devine, Horton, Marshall, Mollard
+ Các kỹ thuật khác: Beck, Magpi, Bouisson, Landerer
Tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 1998 Nguyễn Thanh Liêm và Lê Anh Tuấn đã báo cáo 108 trường hợp điều trị lỗ tiểu thấp theo phương pháp tạo hình niệu đạo sử dụng vạt đa lưng dương vật theo trục đọc có cuống tại hội nghị khoa học ngoại khoa Việt - Pháp, tỷ lệ đò niệu đạo 7%
Trang 81.2 Dị tật phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung)
Dị tật phình đại tràng bẩm sinh (PĐTBS) là một đị tật đường tiêu hóa do đoạn
cuối đại tràng không có hạch thần kinh, gây ra tắc ruột cơ năng Vị trí vô hạch chủ
yếu là trực tràng và sigma Bệnh viện Nhi Trung ương đã mổ PĐTBS với kỹ thuật 3 thì vào trước năm 1993, phẫu thuật 2 thì sau năm 1993 và 1 thì từ năm 2001 [10]
Hiện nay, kỹ thuật mổ qua đường hận môn và nội soi đã được ứng dụng rộng rãi và đạt kết quả tốt và trở thành phẫu thuật thường quy tại Bệnh viện
1.2.1 Cơ chế sinh bệnh
Dị tật phình đại tràng bẩm sinh là dị tật của ống tiêu hóa hay gặp nhất Dấu
hiệu nổi bật của bệnh là tắc ruột hoàn toàn hoặc khơng hồn tồn do vô hạch thần
kinh ở đoạn cuối đại tràng
Nguyên nhân gây bệnh ngày nay đã được xác định là do các tế bào của mào thần kinh từ phía trên đường ống tiêu hóa đã ngừng di chuyển xuống phía cuối
đường tiêu hóa Các tế bào hạch thần kinh của một xuất phát từ các tế bào mào thần
kinh của dây thần kinh số X Ở thai người, các nguyên bào than kinh có nguồn gốc
từ mào thần kinh và xuất hiện đầu tiên ở thực quản vào tuần thứ 5 rồi tiếp tục di
chuyển xuống ống hậu môn theo chiều đầu — đuôi từ tuần lễ thứ 5 đến tuần thứ 12 Các tế bào của mào thần kinh hình thành các đám rối cơ ruột ở ngoài lớp cơ vòng, lớp cơ đọc có nguồn gốc từ trung mô được hình thành vào khoản tuần lễ thư 12 làm
cho đám rối thần kinh cơ ruột bị kẹp giữa 2 lớp cơ vòng và cơ dọc Sự phát triển
trong thời kỳ bào thai đã tạo nên 3 đám rối thần kinh khác biệt nhau ở trong thành
ruột Đám rối Auerbach hoặc đám rối cơ ruột nằm giữa cơ vòng và cơ dọc, đám rối
Healen (đám rối sâu dưới niêm mạc) phía trong của lớp cơ vòng và đám rối Meissnet (đám rối nông dưới niêm mạc) năm ngày dưới lớp cơ niêm Dị tật Hirschsprung là do tế bào của mào thần kinh ngừng lại bất thường trên đường di chuyển theo chiều đầu — đuôi Hiện tượng này xây ra càng sớm thì đoạn một không
Trang 9Eujimota (1689) nhận thấy quá trình sinh thần kinh của một phụ thuộc vào chất cơ bản ngoài tế bào, fibroncelin và acidhyyaronic chất dẫn di truyền cho các tế bào xuất phát từ mào thần kinh trong đường tiêu hóa đang phát triển khi chất cơ bản này bị ngưng hoạt động làm cho quá trình di chuyển của các nguyên bào than kinh bị ngưng trệ Mặt khác, yếu tố di truyền (gen) cũng được để cập đến trong dị
tật phình đại tràng bẩm sinh, tỷ lệ các trường hợp bị dị tật có tính chất gia đình từ
3,6 — 7,8%, vơ hạch tồn bộ đại tràng (chiếm 219%) và võ hạch toàn bộ ống tiêu hóa (50%) Martuciello (1992) và Puffenberger (1994) mô tả gen được xác định di
truyền dị tật phình đại tràng bẩm sinh ở trên nhiễm sắc thể số X và XIH
TTổn thương về đại thể của dị tật PĐTBS là đoạn đại tràng phía cuối có đường,
kính nhỏ hẹp, đoạn đại tràng phía trên giãn to và giữa 2 đoạn này là một đoạn chuyển tiếp có hình dạng hình chóp
'Tổn thương vi thể không có tế bào hạch thần kinh ở dưới niêm mạc và ở giữa các lớp cơ cùng với sự có mặt của các thân thần kinh phì đại, không có myelin ở
các vị trí bình thường của các tế bào hạch
Trang 10
1.2.2 Triệu chứng lâm sàng: Chậm phân xu Táo bón kéo dài Tắc ruột Viêm ruột mãn tính 1.2.3 Điều tri:
"Trước năm 1984, hẳu hết trẻ em bị dị tật phình đại tràng chưa có phương pháp
điều trị Năm 1948, Sweson đưa ra phương pháp cắt bỏ đoạn đại tràng và hạch và nối đại tràng lành với ống hận môn thành công Kẻ từ đó, nhiều kỹ thuật điều trị
phình đại tràng bẩm sinh mô tả như kỹ thuật Sweson (1984), kỹ thuật Duhamel (1956), kỹ thuật Rehbein (1959), kỹ thuật Soave(1963) phẫu thuật thường được
tiến hành 3 thì:
+ _ Thì 1: Làm hậu mơn nhân tạo
«Thì 2: Cắ đoạn tổn thương (vô hạch) và nối ống tiêu hoá với ống hận môn + _ Thì 3: Đóng hậu môn nhân tạo
Bệnh nhi phải trải qua 3 cuộc phẫu thuật và khoảng cách giữa mỗi đợt phẫu thuật ít
nhất là 3 tháng Dé han chế nhược điểm trên, phẫu thuật 2 thì đã được áp dụng
«Thì 1: Cắt bỏ đoạn đại tràng vô hạch nối đại tràng lành với ống hậu môn và
làm hậu môn nhân tạo
+ _ Thì 2: Đóng hậu môn nhân tạo
Những năm gần đây phẫu thuật một thì da dan thay thế cho phẫu thuật nhiều
thì Năm 1993 Georgeson (1993), lần đầu tiên thực hiện mổ nội soi điều trị phình
Trang 11chứng) Năm 2003 Langer (2003) đã báo cáo kết quả điều trị phình dai trang bam
sinh bằng phẫu thuật một thì qua đường hậu môn trên 141 bệnh nhân
1.3 Dị tật hậu môn trực tràng
Dị tật hậu môn trực tràng là dị tật đường tiêu hóa hay gặp ở trẻ em bao gồm các loại như: dị tật hẹp hậu môn, hậu môn nắp, không hậu môn Trong dị tật
không hậu môn là loại dị tật hay gặp nhất
Không hậu môn là một trong những dị tật ống tiêu hoá được ghi nhận sớm nhất trong lịch sử y học, tằn suất mắc bệnh là 1/3000 trẻ sinh sống và 50-60% dị tật không hậu môn có dị tật phối hợp khác
1.3.1 Điều trị
Mục đích điều trị đòi hỏi không chỉ tái tạo lại cấu trúc giải phẫu mà còn phải
đảm bảo được chức năng đại tiện bình thường Theo phân loại quốc tế ở Wingspred
(1996), dị tật này được chia 4 thể bệnh (loại cao, loại trung gian, loại thấp và thể hiếm gặp) Tùy thuộc theo thể loại bệnh mà chỉ định mổ 3 thì, 2 thì và 1 thì Thông thường, với dị tật hận môn trực tràng thé cao, thể trung gian thường được mổ 3 thì: thì đầu làm hậu môn nhân tạo, thì 2 hạ bóng trực tràng về vị trí hậu môn bình
thường, thì 3 đóng hậu môn nhân tạo
'Từ năm 1998, Bệnh viện Nhi Trung ương bắt đản tiến hành phẫn thuật một thi qua đường san trực tràng cải tiến cho thể teo hận môn rò trực tràng tiền đình và hận môn âm hộ ở trẻ gái Đến năm 2004 Bệnh viện bắt đầu phẫu thuật một thì qua đường sau trực tràng cho nhiễu thể loại dị tật hậu môn trực tràng Kỹ thuật mỏ dị
tật hậu môn trực tràng bằng đường sau trực tràng đã cải thiện đáng kể chức năng
đại tiện của bệnh nhân và kỹ thuật này đã được xuất bản trên Tạp chí Phẫu thuật
Nhi Châu Âu năm 2005
Trang 12CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Xây dựng quy trình Nghiên cứu tài liệu
Dựa trên kinh nghiệm điều trị các bệnh trên tại Bệnh viện Nhi Trung ương Dựa trên kiến thức và trình độ của các bác sỹ nước CHDCND Lào từ đó xây
dựng quy trình chẩn đoán và phẫu thuật cho bệnh viện Bà Mẹ Trẻ em Lào
2.2 Đánh giá hiệu quả quy trình và chuyển giao quy trình kỹ thuật 2.2.1 Đánh giá hiệu quả quy trừnh
Áp dụng qui trình đã được xây dựng để điều trị cho bệnh nhân đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Trưng ương và Bệnh viện Bà mẹ trẻ em Lào có sự phối họp tham gia của các học viên Lào
2.2.1.1 ĐỐI tượng
a Cỡ mẫu nghiên cứu:
- _ Tại Bệnh viện Nhi Trung ương- Việt Nam: 60 ca (20 ca cho mỗi nhóm nghiên cứu) - _ Tại Bệnh viện Bà mẹ Trẻ em Trung wong Lào: 45 ca (15 ca cho mỗi nhóm nghiên cứu) b Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: +) Phình đại tràng bẩm sinh Tuổi từ 0-5
Dấu hiệu lâm sàng: Chậm ia phân su
Không tự đại tiện phải thụt tháo thường xuyên
Chụp đại tràng có hình ảnh điển hình của dị tật đại tràng bam sinh
Trang 13+) Không hậu môn:
Không có hậu môn hay hậu môn lạc chỗ
Lỗ rò phân ở tẳng sinh môn
Hội chứng tắc ruột sơ sinh
Chụp bụng đầu dốc: Để xác định thẻ loại bệnh
+) Lỗ tiểu thấp:
Tuổi từ 0 tới 15
Lỗ tiểu lệch thấp đổ ra bụng, đương vật cong c Tiêu chuẩn loại trừ:
Tuổi trên 5 (trừ những trường hợp lỗ tiểu thấp)
Bệnh nhân đã mổ nhiễu thì
2.2.1.2 Phương pháp nghiên cửa:
a Lỗ tiểu thấp:
Phẫu thuật được thực hiện 1 thì Rạch da vòng quanh bao qui đầu, cắt tổ chức
xơ dựng thẳng dương vật Tạo đường hằm dưới qui đầu Đặt sonde số 8 qua đường ham va 16 niệu đạo vào bàng quang Lấy vạt da niêm mạc qui đầu có cuống niêm
mạc để tạo ống niệu đạo Mở 1 lỗ niêm mạc để chui qua dương vật và đưa vạt da xuống để cuộn ống niệu đạo.Khâu nói vạt da với lỗ niệu đạo bằng chi PDS 6/0 mũi rời Khâu tạo ống niệu đạo bằng đường khâu vắt chi PDS 6/0 Kéo ống niệu đạo
mới qua đường hầm và khâu vào miệng sáo Chuyển da lưng dương vật che phủ
ống niệu đạo Bỏ băng vào ngày thứ 4 sau mỏ, rút sonde niệu đạo 1 tuần sau mỏ b Phình đại tràng bẩm sinh
Là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không có nhóm đối chứng Kết quả can
thiệp được đánh giá theo mô hình “trước-sau” Tất cả bệnh nhân được nghiên cứu
theo một mẫu bệnh án thống nhất Các thông tin nghiên cứu bao gồm: tuổi, giới,
Trang 14biểu hiện lâm sàng, vị trí vô hạch trên phim chụp đại tràng, vị trí vô hạch trong mổ, phương pháp phẫu thuật, thời gian mỏ, chiều dài đoạn cắt bỏ, biến chứng và tử
vong sau mổ
Chuan bi trước mổ: thụt đại tràng bằng nước muối sinh lý trong 2-3 ngày trước
phẫu thuật Kháng sinh cephalosporin thế hệ ba, metronidazol và aminoglycoside
được tiêm từ lúc gây mé cho tới 4-5 ngày sau mổ
Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa (có thể không treo chân nếu bệnh nhân quá nhỏ) Bắt đầu rạch vòng quanh niêm mạc của ống hậu môn ngay
trên đường lược khoảng 0,5-1em Phẫu tích lớp niêm mạc lên trên (khoảng 6-8cm)
phía tiểu khung tới nếp gấp phúc mạc tiểu khung, lớp thanh cơ thành trước trực
tràng lộn xuống, cắt dọc mở một lỗ nhỏ qua lớp thanh cơ này để vào ổ phúc mạc,
cắt vòng quanh ống thanh cơ giải phóng hoàn toàn trực tràng, ống thanh cơ trực tràng được cắt sửa để lại một phan ống thanh cơ dài 2cm tính từ đường lược Tiếp tục phẫu tích mạc treo xích-ma kéo trực tràng và xích-ma ra ngoài qua ống hậu
môn Tiến hành sinh thiết lạnh ở 2 vị trí chỗ đại tràng hẹp và chỗ dãn để xác định chẩn đoán Cắt bỏ đoạn đại tràng vô hạch và đoạn đại tràng giãn ngoài ổ bụng Nối
đại tràng lành với ống hậu môn cách đường răng lược khoảng 0,5-1em, khâu mũi rời với chỉ tự tiêu 5/0 (Vicryl 5/0), có thể để mỏm thừa đại tràng nếu đường kính đại tràng và ống hậu môn quá chênh lệch hoặc có những yếu tố làm ảnh hưởng tới sự an toàn của miệng nói Đặt 1 éng sông FEolley vào đại tràng qua miệng nối, lấy bỏ ống sông Folley sau mổ 4 ngày Kết thúc phẫu thuật Cho trẻ uống nước sau mỗ 12 giờ, cho ăn sữa ngày thứ hai sau mổ Xuất viện ngày thứ tư hoặc thứ năm sau
mổ Bắt đầu nong miệng nói từ tuần thứ 3 sau mổ, nong một tháng liên tục Đặt lịch
khám định kỳ 3-6 tháng một lần trong 3 năm c Không hậu môn:
Là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không có nhóm đối chứng Tất cả bệnh
Trang 15
Các thông tin nghiên cứu bao gồm: tuổi, giới, cân nặng, thể loại dị tật, tình
trạng cơ thắt phương pháp phẫu thuật, thời gian mỏ, thời gian điều trị sau mổ và kết
quả theo đối lâu dài
- Kỹ thuật mổ qua đường sau trực tràng cải tiến: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản sau đó được đặt nằm sấp theo hình đao díp gập Rạch da từ đỉnh xương cùng đến vết tích hậu môn sau đó kéo rộng sang hai bên theo hình chữ Y lộn ngược Dừng đường rạch khi thấy các sợi cơ thắt ngoài xuất hiện Dùng một van nhỏ tách đúng đường giữa Dùng hai van farabop nhỏ kéo và mở rộng vết mổ Dùng một van nhỏ khác kéo cơ mu trực tràng xuống dưới
Tìm bóng trực tràng Cắt bỏ day chang cụt-hậu môn Bóc tách bóng trực tràng,
khỏi tổ chức xung quanh sau đó khỏi niệu đạo (con trai) hoặc âm đạo (con gái)
Tiếp tục bóc tách bóng trực tràng đến sát lỗ rò Cắt rời bóng trực tràng khỏi lỗ rò
Khâu lại lỗ rò nếu là rò trực tràng - niệu đạo Đối với rò trực tràng tiền đình, luồn
panh nhỏ qua lỗ rò phía tiền đình, kéo phần cuối của đường rò qua tiền đình, cắt bỏ
hết đường rò san đó khâu lại lỗ rò
Bóc tách bóng trực tràng lên cao đủ để kéo xuống tầng sinh môn không căng Boe tách da quanh vết tích hậu môn để lộ cơ thắt ngoài Dùng máy kích thích cơ đò tìm vị trí trung tâm cơ thắt Tạo đường hằm qua trung tâm cơ thắt Nong rộng đường hằm đến số nong 12 Kéo bóng trực tràng qua trung tâm cơ thắt Khâu thanh cơ với cơ thắt ngoài Khâu toàn thể thành bóng trực tràng với da Khâu cố định bóng trực tràng với bờ trên cơ thắt Đóng vết mổ Đặt xông Foley vào bóng trực
tràng Bom rửa sạch phân su trong bóng trực tràng
- Ky thuật mổ nội soi: Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, nằm ngang giữa bàn mổ đặt 3 troca 5mm vào ỏ bụng(1 ở trên rốn, 1 ở hạ sườn trái, 1 ở hạ sườn phải)
phẫu tích túi cùng trực tràng xuống dưới Cắt khâu đuòng rò (nếu có) Có thể cắt nhánh mạch trực tràng dưới (nếu căng mạch máu) Tạo đường hầm xuống dưới qua cơ nâng hậu môn Dùng máy kích thích cơ dò tìm vị trí trung tâm cơ thắt Tạo
Trang 16đường hầm qua trung tâm cơ thắt Nong rộng đường hầm đến số nong 12 Kéo bóng trực tràng qua trung tâm cơ thắt Khâu thanh cơ với cơ thắt ngoài Khâu toàn thể thành bóng trực tràng với da Đóng các lỗ Troca
- Kỹ thuật mổ theo đường Pfannnenstiel: Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa
Rạch da theo đường Pfannenstiel (theo nếp lần bụng), tách da và tổ chức dưới da ra khỏi cân cơ thành bụng lên tới sát rốn, bên trái lên cao quá rốn Mở cân cơ phúc mạc qua đường cạnh cơ thẳng to bên trái vào ổ bụng phẫu tích bóng trực tràng, cắt khâu đường rò Tạo đường hằm qua tiểu khung qua trung tâm cơ that Nong rộng đường hằm đến số nong 12 Kéo bóng trực tràng qua trung tâm cơ thắt Khâu thanh cơ với cơ thắt ngoài Khâu toàn thể thành bóng trực tràng với da Đặt dẫn lưu bụng và dưới da Đóng vết mỏ
- Kỹ thuật tạo hình Y-V đường tang sinh môn: Rạch da hình chữ Y ngược ở vết tích hận môn, mở rộng túi cùng hận môn Nong lọt số 12 khâu niêm mạc hậu
môn với da xung quanh
2.2.1.3 Chỉ liêu đánh giá: Tỷ lệ tử vong cho từng loại Tỷ lệ biến chứng cho từng loại
2.2.2 Đánh giá hiệu quả triển khai kỹ thuật
2.2.2.1 1ý thuật: Tham khảo tài liệu y văn và lên lớp
+ Dị tật bam sinh: Phình đại tràng bẩm sinh, không hậu môn bẩm sinh và lỗ tiểu
thấp bẩm sinh
+ Gây mê: Gây mê nội khí quản Gây tê ngoài màng cứng,
+ Hồi sức sau mổ
Trang 172.2.2.2 Thye hanh: chia lam 4 dot + Dot:
° Gây mê: Cán bộ gây mê Việt Nam hướng dẫn các kỹ thuật và học viên Lào thực hiện đưới sự giám sát và theo dõi kỹ thuật của cán bộ gây mê Việt Nam
° Phẫu thuật: Phẫu thuật viên Việt Nam thực hiện mổchính (theo quy trình kỹ thuật) và kíp học viên Lào phụ mổ
° Hồi sức: Cán bộ Việt Nam hướng dẫn, cán bộ Lào theo doi và thực hiện
® Theo dõi và chăm sóc bệnh nhi sau mổ: Cán bộ Việt Nam hướng dẫn, học
viên
Lào cùng tham gia phối hợp + Đợt2:
° Gây mê: Cán bộ gây mê Việt Nam hướng dẫn các kỹ thuật, học viên Lào thực hiện dưới sự giám sát và theo đối kỹ thuật của cán bộ gây mê Việt Nam
° Phẫu thuật: Phẫu thuật viên Việt Nam mỏ chính và phẫu thuật viên Lào
phụ mổ
° Hồi sức: Cán bộ hướng dẫn Việt Nam hướng dẫn cho cán bộ Lào thực
hiện
° Theo đối và chăm sóc bệnh nhỉ sau mỗ: Học viên Lào thực hiện dưới sự
giám sát của cán bộ hướng dẫn Việt Nam
+ Đợt3:
° Gây mê: Cán bộ chuyên gia Lào thực hiện chính, hướng dẫn viên Việt nam giám sát và theo đối.kỹ thuật
° Phẫu thuật: Phẫu thuật viên Việt Nam mỏ chính, học viên Lào phụ mổ và mỗ một số thì theo hướng dẫn của phẫu thuật viên Việt Nam
Trang 18° Hồi sức: Cán bộ hướng dẫn Việt Nam hướng dẫn cho cán bộ Lào thực
hiện
° Theo đối và chăm sóc bệnh nhỉ sau mỗ: Học viên Lào thực hiện dưới sự
giám sát của cán bộ hướng dẫn Việt Nam
+ Đợt4:
° Gay mê: Học viên Lào thực hiện chính, hướng dẫn viên Việt nam giám sát
© Phau thuật: Phẫu thuật viên Việt Nam mỏ chính, học viên Lào mổ một số thì theo sự giám sát của phẫu thuật viên Việt Nam
° Hỗi sức: Học viên Lào thực hiện chính, cán bộ hướng dẫn Việt Nam
giám sát kỹ thuật và cùng trao đổi chuyên môn 2.2.2.3 Chỉ tiêu phải đạt:
- Xây dựng được các qui trình chẳn đoán, qui trình điều trị phẫu thuật các dị
tật bẩm sinh ở trẻ em cho BVBMTETW - Lào
- Đào tạo 2 kíp phẫu thuật (phình đại tràng, không hậu môn và lỗ tiểu thấp) cho cán bộ
Bệnh viện Bà mẹ Trẻ em Trung ương — Lao
- Dao tao cán bộ gây mê và hồi sức trong phẫu thuật nhỉ
- Phẫu thuật 60 ca dị tật (trong đó 20 ca/ 01 loại dị tật)
* Tiêu chuẩn chọn cán bộ hướng dẫn Việt Nam:
+ Cán bộ hướng dẫn phẫu thuật:
Cán bộ có nhiều kinh nghiệm (>10 năm) trong lĩnh vực ngoại nhi chuyên sâu vẻ
tiêu hóa và tiết niệu
Trình độ tiếng Anh đảm bảo truyền đạt chuyên môn trong giảng dậy + Cán bộ gây mê và hỗi sức:
Trang 19Cán bộ có nhiều kinh nghiệm, ít nhất >3 năm trong lĩnh vực gây mê và hồi sức
Trình độ tiếng Anh đảm bảo truyền đạt được chuyên môn trong giảng dậy
+ Cán bộ điều dưỡng:
Cán bộ đã có nhiều kinh nghiệm chuyên môn ít nhất > 5 năm
Trình độ tiếng Anh đảm bảo truyền đạt và hướng dẫn được chuyên môn
* Tiêu chuẩn chọn học viên (chuyên gia Lào) Học viên:
Cán bộ đã trải qua nhiều năm là phẫu thuật viên chính tại Lào, có tuổi nghề ít nhất
là 3 năm và tuổi đời nhỏ hơn 45
Số lượng chuyên gia Lào được đào tạo: 06 cán bộ (02 phẫu thuật, 01 gây mê, 01
hối sức và 02 y tá)
* Thời gian thực tập tại Việt Nam:
Bác sỹ: 02 tháng/đọt, 02 đợt/ năm trong 2 năm thực hiện Y tá: 02 tháng/đọt, 01 đọt/năm trong 2 năm thực hiện
"Thực hành lâm sàng đối với 3 loại dị tật phình đại tràng, không hậu môn và lỗ tiểu
thấp:
+ Giảng viên Việt Nam hướng dẫn nhóm chuyên gia Lào theo từng nhóm bệnh cụ thể để minh họa về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các dị tật
Trang 20CHUONG 3: KET QUA
3.1 Xây dựng quy trình chuẩn đoán và điền trị dị tật bẫm sinh: Quyển quy
trình đính kèm (Đã được nghiệm thu cấp cơ sở có biên bản đi kèm)
3.2 Đánh giá quy trình phẫu thuật dị tật lỗ tiểu thấp (Hypoœspadias) phình đại
trang Girschsprung) va không hậu môn cho chuyên gia Lào tại Việt Nam (Học viên Lào thực hành đưới sự giám sát và hỗ trợ của các chuyên gia Việt Nam)
3.2.1 Điều trị đị tật lỗ tiêu thấp bằng vạt đa có cuống trực đọc:
Tuổi bệnh nhân từ 2-13 tuổi (trung bình 4,8 tuổi) Chiều dài ống niệu đạo tạo hình từ 1,5 đến 5 em (trung bình 2,8 cm) Vat da niém mac qui đầu trục dọc có cuống được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân, có 2 trường hợp rò liệu đạo (6,79)
Không có trường hợp nào bị xoay trục đương vật Không có trường họp nào bị hẹp
ống niệu đạo Tất cả các bệnh nhân đều đi tiểu với tia nước tiểu thẳng và miệng sáo
bình thường
3.2.2 Điều trị di tật phùnh dai trang bam sink:
Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ 15-9-2009 đến thang 15-12-2011 trên 20 bệnh nhân (19 nam 959%, 1 nữ 5%) bị bệnh PĐTBS đã được phẫu thuật bằng đường qua hận môn một thì Tuổi từ 16 ngày đến 13 tháng, trung bình là 2 tháng (bảng 3.1) Số bệnh nhân có đoạn đại tràng vô hạch dai từ trực tràng đến 1⁄3 dưới sisma 14 trường họp, dài từ 1⁄3 giữa sigma tới đại tràng xuống 6 trường hợp (bảng 3.2) Chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ ngắn nhất 9 cm, dài nhất 50cm, trung bình 23,6 + 8,9em (bảng 3.3)
Trang 21Bang 3.1 Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân khi phẫu thuật Nhóm tdi Số lượng Tỷ lệ % <6 tháng 15 75,0 >6 tháng 5 25,0 Tổng số 20 100,0
Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuổi từ sơ sinh đến 6 tháng tuổi chiếm tỷ lệ lớn (75%) (trong đó có 45,0% bệnh nhân là sơ sinh < 1 tháng tuổi) Tỷ lệ bệnh
nhân trên 6 tháng tuổi là 25,09
Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ vị trí đoạn vô hạch trong khi phẫu thuật ‘Vi tri đoạn vô hạch Số lượng Tỷ lệ % Trực tràng 10 50,0
Tw TT đến 1⁄3 dưới đại tràng sigma 4 20,0
1⁄3 giữa sigma > hét dai trang sigma 3 15,0
Đến cuối đại tràng trái 3 15,0
Tổng số 20 100,0
Bảng 3.2 cho thấy vị trí đoạn vô hạch tập trung chủ yếu ở trực tràng và từ trực tràng đến hết đại tràng sigma 70% vô hạch từ trực tràng đến 1/3 dưới đại tràng sigma, và từ 1⁄3 giữa sigma đến hết đại tràng sigma tới cuối đại tràng trái là 30%
Trang 22Bang 3.3 Phân bố chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ Chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ Số lượng Tỷ lệ % <10 em 1 3,0 10 - 20em 9 45,0 21- 30cm 8 40,0 > 30cm 2 10,0 Tổng số 20 100,0
Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ tập trung phần lớn đoạn
cắt bỏ đài từ 10-20em chiếm tỷ lệ 459%, tiếp đến đoạn cắt bỏ dài từ 21-30cm chiếm 40,0%, đoạn cắt bỏ đài =30 cm là 109 Bang 3.4 Tỷ lệ kết quả chung về chức năng đại tiện theo phân loại Wingspread Chức năng đại tiện Số lượng Tỷ lệ % Rất tốt và tốt 15 75,0 Trung bình 4 20,0 Kém 1 5,0 Tổng số 20 100,0
Bảng 3.4 cho thấy theo phân loại Wingspread (tổng hợp của tất cả các kết quả
biểu hiện về chức năng đại tiện vừa nêu trên), chức năng đại tiện đạt loại rất tốt và tốt chiếm tỷ lệ khá cao (75,09%), tiếp theo loại trung bình chiếm 20,0%, chỉ có 5,09% là
loại kém
Chúng tôi có 18/20 BN phẫu thuật bằng đường qua hậu môn đơn thuần, 2 BN phải phối hợp mỏổ đường bụng (kết hợp với NS: 1 trường hợp do căng động mạch mạc treo đại tràng sigma và 1 trường hợp do vô hạch cao) Thời gian mổ ngắn nhất 30 phút, dài nhất 210 phút và thời gian mỏ trung bình 101,5 phút Không có tử vong và biến chứng phẫu thuật thấp Mắt máu trong mỗ ít, có 1/20 (5%) trường hợp
Trang 23ri mau miệng nối phải truyền máu và tự cằm ở ngày thứ hai sau mổ Thời gian nằm
viện trung bình 5,2 ngày Tất cả bệnh nhân đều tự đại tiện khi xuất viện
Kết quả xa sau mỏ, qua theo dõi 20(100 %) bệnh nhân Thời gian theo doi
ngắn nhất 24 tháng, dài nhất 27 tháng, trung bình 25,3 tháng Số bệnh nhân đại tiện
chủ động 1-2 lần trong ngày là 13 (65,0%), 5 (25,09) bệnh nhân đại tiện 3-4 lần/ngày, 1(59%) bệnh nhân đại tiện trên 5 lằn/ngày, 1 (5%) bệnh nhân vẫn táo bón dai dẳng Viêm ruột sau mỗ xẩy ra ở 3(159%) bệnh nhân Kết quả chung về chức
năng đại tiện đánh giá theo phân loại Wingspread đạt loại rất tốt và tốt cao 75,0%
(bảng 3.4) Tiểu tiện bình thường ở tất cả bệnh nhân và tất cả 19 (100%) bệnh nhân nam đều có khảnăng cương dương vật vào buổi sáng sau khi ngủ dậy Các yếu tố liên quan có ảnh hưởng tới kết quả là: tuổi phẫu thuật, chiều dài đoạn vô hạch và chiều đài đoạn cắt bỏ
3.2.3 Điều trị dị tật hậu môn trực tràng
Trong thời gian từ 15-9-2009 đến 15-12-2011 đã có 20 trẻ bị dị tật hậu môn trực tràng được phẫu thuật tạo hình hận môn bằng 4 phương pháp bao gồm 12 nữ
và 8 nam Bệnh nhân nhỏ nhất là 1 ngày tuổi, nhiều nhất là 9 tuổi, trung bình 3
tháng
Các thể loại dị tật được trình bày qua bảng 3.5
Trang 24Bang 3.5 Các thể loại đi tật Thểloại Số lượng % 'Teo hậu môn rò trực tràng tiền đình 2 10 Còn ổ nhớp 1 5
Teo hau mén ré trye tràng niệu đạo 3 15
Teo hau mén không có rò 11 35
Hậu môn âm hộ 1 5 Hậu môn nắp 1 5 Hep hau mén 1 5 1 trường hợp hẹp hậu môn sau mỏ không hậu môn 3 thì ở tuyến trước Có 8 bệnh nhân mổ 1 thì, 12 bệnh nhân mổ 3 thì Phương pháp mổ được trình bày qua bang 3.6 Bảng 3.6 Phương pháp mỗ Phương pháp Số lượng % San trực tràng cải tiến 14 70 Nội soi 2 10 Đường Pfannenstiel 2 10 Đường tầng sinh môn (Y-V) 2 10
Hai bệnh nhân mổ đường Pfannenstiel là do bệnh nhân lớn tuổi ( 9 và 5 tuổi)
bị hận môn tiền đình và hậu môn âm hộ
"Thời gian mỗ trung bình 70 phút (ngắn nhất 15 phút, dài nhất 130 phút) Không có biến chứng trong và sau mổ
Trang 25Thời gian nằm viện trung bình là 5 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 7 ngày
Tất cả bệnh nhân đều được nong hậu môn trong 6 tháng Những bệnh nhân mổ 3 thì được đóng hận môn nhân tao sau mé 3 tháng
Kết quả theo dõi lâu dài: tất cả 20 bệnh nhân đều được kiểm tra và đánh giá
chức năng đại tiện
"Thời gian theo dõi trung bình 25 tháng, ngắn nhất là 24 tháng, dài nhất là 27 tháng Số lần đại tiện trong ngày:
Trang 26n đánh giá theo phân loại Wingspread
Kết quả chung về chức năng đại
Bảng 3.9 Phân loại theo Wingspread Loai Số lượng Tỉ lệ Rất tốt 10 30 Tốt 5 25 Trung bình 5 25 Xéu 0 0
Có 4 bệnh nhân bị thừa niêm mạc hậu môn đã được cắt có kết quả tốt Không
có bệnh nhân nào bị hẹp hậu môn
Không có bệnh nhân nào bị són tiểu, tất cả các bệnh nhân nam đều cương
đương vật vào buổi sáng 3.2.4 Bàn luận
3.2.4.1 Điều trị dị tật l tiéu thấp
Việc lựa chọn kỹ thuật tạo hình liệu đạo để điều trị dj tat lỗ tiểu thấp là vấn đề
còn bàn cãi Kỹ thuật sử dụng vạt da niêm mạc qui đầu có cuống trục dọc đã được
đẻ xuất béi Petrovic nam 1995 Tuy nhiên có rất ít báo cáo vẻ kết quả của kỹ thuật
này Từ năm 1995 kỹ thuật này đã được áp dụng điều trị đị tật lỗ tiểu thấp tại Bệnh
Viện Nhi Trung ương cho tất cả các trường hop lỗ tiểu thấp với kết quả tốt
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy kỹ thuật này có tỷ lệ rò liệu đạo thấp (6,79%) và không có biến chứng hẹp liệu đạo Tỷ lệ rò liệu đạo này tương đương hoặc thấp hơn so với các kỹ thuật khác(6-13) Kỹ thuật này có nhiều ưu
điểm Vạt da dé tạo ống niệu đạo được cấp máu nuôi dưỡng tốt Vat da được đưa
xuống qua lỗ niêm mạc nên tránh xoay trục dương vật như trong trường hợp sử dụng vạt có cuống trục ngang (9,11) Kết quả chúng tôi cũng cho thấy phần lớn các
Trang 27
3.2.4.2 Điều trị phình đại tràng bẩm sinh
Trước đây, để điều trị bệnh PĐTBS phải sử dụng đường mở bụng (đường mổ cổ điển) [10] và phải trải qua nhiều thì mổ khác nhau nên đã gây ra rất nhiều sang chấn về phẫu thuật đặc biệt sang chấn về tâm lý cho người bệnh Trong vài thập ky
gan day, điều trị bệnh PĐTBS từ nhiều thì mổ đã giảm xuống chỉ còn một thì
Đồng thời, nhiều đường mổ khác nhau ít gây sang chấn và có tính thẳm mỹ cao đã
được áp dụng dẫn thay thế đường mỏ cổ điển như: đường QHM, đường STT và PTNS [2], [4], [6] Hiện nay, hai phương pháp được nhiễu tác giả sử dụng nhất là PTNS và đường QHM vì nó có nhiều ưu điểm vượt trội hơn so với đường mổ cổ điển Phương pháp phẫu thuật bằng đường QHM tuy còn nhiều tranh cãi về sự an toàn của phẫu thuật, song vẫn có rất nhiều tác giả trên thế giới đã và đang áp dụng phương pháp này trong điều trị bệnh PĐTBS đạt sự an toàn cao và vỡ nú có nhiều ưu điểm quan trọng như: ít gây sang chấn phẫu thuật, ít gây tồn thương tới các tạng
kế cận và đặc biệt tránh được các biến chứng như thoát vị thành bụng, tắc ruột liên
quan tới mở bụng [3][5][7I18]I9][11] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy biến chứng thấp Bệnh nhân hỏi phục nhanh va it dau
Kỹ thuật của chúng tôi khác một số chỉ tiết nhỏ so với kỹ thuật cơ bản mà tác
gid De la Torre Mondragon va Ortega Salgado da m6 ta nam 1998 [2], khác ở chỗ: ống niêm mạc được phẫu tích lên cao tới nếp gấp phúc mạc tiểu khung Lớp thanh
cơ của thành trước trực tràng xa xuống, cắt dọc mở một lỗ nhỏ tại chỗ ống thanh cơ
xa xuống này để vào tiểu khung, rồi cắt vòng quanh lớp thanh cơ để giải phóng
hoàn toàn trục tràng Óng thanh cơ đuợc cắt sửa để lại dài 2cm tính từ rìa hậu môn,
phẫu tích như vậy sẽ hạn chế gây sang chấn cho các cơ quan kế cận Miệng nói đại
tràng-ống hậu môn được thực hiện tương tự kỹ thuật Soave-Boley cải tiến năm
1964 [1], có cải
ến không để ống thanh cơ dài mà ống thanh đã đuợc cắt sửa chỉ để lại 2em và miệng nối có lem ống thanh cơ phủ ngồi miệng nối Chúng tơi tin rằng với kỹ thuật nối này, miệng nối được cung cấp máu tốt và giảm nguy cơ rò miệng nói Óng thanh cơ để lại ngắn có thể tránh được hiện tượng táo bón dai dẳng
Trang 28tổn tại sau mổ, mà hiện tượng này có thể thấy tồn tại trong phương pháp Soave- Boley [1]
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phẫu thuật thành công với độ an toàn cao và biến chứng thấp cho 20 BN bị PĐTBS bằng đường qua HM (trong 20 BN: đoạn đại tràng vô hạch dài từ trực tràng đến 1⁄3 dưới sigma ở 14 trường họp và dài từ 1/3 giữa sigma tới đại tràng xuống 6 trường họp), trong đó có 18/20 (90%) BN phẫu thuật bằng đường qua hậu môn đơn thuần và 2/20 (10%) BN phải phối hop NS 6 bụng) vì những lý do khác nhau: một trường hợp bị căng mạch mạc treo, một trường họp khác có đoạn vô hạch dài quá sigma Phạm Anh Vũ đã báo cáo là 9,89%
vì đoạn vô hạch cao và mạc treo đại tràng sigma căng [11] Sau mổ, tất cả bệnh nhân đều đại tiện được bình thường Kết quả theo dõi lân dài 20 (100%) bệnh nhân, đặc biệt là chức năng đại tiện theo phân loại theo Quốc tế Wingspread đạt loại rất
tốt và tốt cao (75,0%) Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có các yếu tố
liên quan ảnh hưởng tới kết quả là: tuổi phẫu thuật, chiều dài đoạn vô hạch và chiều
đài đoạn cắt bỏ và phẫu thuật bằng đường qua HM là một trong những phương
pháp phẫu thuật có hiệu quả tốt, an toàn có thể được lựa chọn để điều trị bệnh PDTBS voi chiều đài đoạn võ hạch ở cả trực tràng va sigma Phẫu thuật nội soi cần
áp dụng khi hạ đại tràng bằng đường qua HM đơn thuần gặp khó khăn
3.2.4.3 Điều trị dị tật hậu môn trục tràng
Từ trước đến nay có nhiều kỹ thuật điều trị dị tật hậu môn trực tràng Đối với
hận môn nắp, tất cả phẫu thuật viên đều nhất trí sử dụng phẫu thuật một thì qua đường tầng sinh môn Đối với các thể loại khác, ba kỹ thuật thường được sử dụng
là kỹ thuật hạ bóng trực tràng bằng đường bụng của Rhoads Pipe và Randel, kỹ thuật hạ bóng trực tràng bằng đường xương cùng của Stephens, và kỹ thuật hạ bóng trực tràng qua đường sau trực tràng của Pena [6], [7], [8] Tuy nhiên từ năm 1981,
hau như tất cả phẫu thuật viên đều sử dụng kỹ thuật Pena Ky thuật Pena được tiến
Trang 29hành theo 3 thì: thì một làm hậu môn nhân tạo, thì hai mổ hạ bóng trực tràng lúc khoảng 3 - 6 tháng tuổi và thì 3 mổ đóng hận môn nhân tạo khoảng 9 tháng tuổi
Nhằm giảm bớt thời gian điều trị, những năm gần đây một số tác giả đã bắt
đầu sử dung phương pháp phẫu thuật một thì để điều trị dị tật hậu môn trực tràng [4] Phau thuat mét thì có thể thực hiện bằng đường bụng, tầng sinh môn hoặc đường sau trực tràng [3], [4] Phẫu thuật nội soi đã được tiến hành trên thế giới từ năm 2000, là phẫu thuật có rất nhiều ưu điểm trong điều trị dị ận môn trực tràng loại cao [9] Như rút
ngắn thời gian phẫu thuật, phẫu tích dé đàng, hậu phẫu nhẹ nhàng, rút ngắn thời gian điều trị sau mổ
Đường san trực tràng có một số cải tiến sau [1], [2], [5]:
- Giữ nguyên cơ thắt ngoài, hạ bóng trực tràng qua trung tâm cơ thắt thay vì cất đôi cơ thắt ngoài và khâu lại sau khi hạ bóng trực tràng
- Giữ nguyên cơ tròn trong
- Phẫu tích ngoài bóng trực tràng
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phẫu thuật thành công cho 20 bệnh nhân
bị một số thể loại dị tật hậu môn trực tràng với nhiều phương pháp và đường mỗổ
khác nhau với độ an toàn cao và không có biến chứng 14 bệnh nhân (60%) được
phẫu thuật qua đường san trực tràng cải tiến, 2 bệnh nhân (10%) bị dị tật hậu môn
trực tràng loại cao được phẫu thuật nội soi, 2 bệnh nhân (10%) được phẫu thuật
theo đường Pfannenstiel do bệnh nhân tuổi lớn ( 9 và 5 tuổi) đến muộn bị hậu môn
tiền đình và hậu môn âm hộ nên trực tràng giãn to 2 bệnh nhân (109%) được tạo hình Y- V
Chức năng đại tiện theo phân loại của Wingspread là cao với 15 bệnh nhân (759%) có kết quả rất tốt và tôt, 5 bệnh nhân (259%) có kết quả trung bình Tỉ lệ són
Trang 30phân sau mỏ thấp Không có bệnh nhân nào bị són tiểu, tất cả bệnh nhân nam đều
có cương dương vật vào buổi sáng
Qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy yếu tố thể loại dị tật hận môn trực
tràng (cao, trung gian hay thấp), thời gian đến viện sớm hay muộn quyết định đến sự lựa chọn đường mỏ và phương pháp mỏ
3.2.5 Kế luận
3.2.5.1 Điều trị dị tật lỗ Hằu thấp:
Kinh nghiệm từ 30 trường hợp dị tật 16 tiểu thấp của chúng tôi được điều trị bằng kỹ thuật tạo hình liệu đạo bằng vạt da niêm mạc có cuống trục dọc là phương
pháp tốt với tỷ lệ biến chứng thấp Quy trình kỹ thuật được xây dựng tại Bệnh viện hi trung ương có thể áp dụng cho một số cơ sở phẫu thuật Nhi Lào nơi đã có bác
sỹ được đào tạo và tham gia thực hiện kỹ thuật này
3.2.5.2 Điều trị phình đại tràng bẩm sinh
Phẫu thuật một thì qua đường hậu môn điều trị bệnh PĐTBS là phương pháp an toàn, có hiệu quả cao Chỉ định lý tưởng của phẫu thuật một thì qua đường hậu
môn: những BN có độ tuổi từ sơ sinh đến 6 tháng, đoạn đại tràng vô hạch từ trực tràng dén 1/3 dưới sigma và đoạn cắt bỏ dưới 25cm Phẫu thuật có thể thực hiện
được ở tuyến dưới nơi có khoa phẫu thuật nhỉ sau khi được đào tạo Quy trình kỹ
thuật được xây dựng tại Bệnh viện Nhi Trung ương Việt Nam có thể áp dụng cho một số cơ sở phẫu thuật nhỉ của Lào nơi đã có bác sĩ đã được đào tạo tại Bệnh viện
Nhi Trung ương Việt Nam
3.2.5.3 Điều trị dị tật hậu môn trực tràng
Kết quả từ 20 trường hợp dị tật hậu môn trực tràng với nhiều thể loại được
phẫu thuật với nhiều phương pháp và đường mổ cho kết quả an toàn, ít biến chứng, có thể thực hiện được ở tuyến dưới nơi có khoa phẫu thuật nhỉ sau khi được đào
tạo Quy trình kỹ thuật được xây dựng tại Bệnh viện Nhi Trung ương Việt Nam có
Trang 31thé áp dụng cho một số cơ sở phẫu thuật nhi của Lào nơi đã có bác sĩ đã được đào
tạo tại Bệnh viện Nhi Trung ương Việt Nam
3.3 Kết quả đào tạo
- Đào tạo thành công 02 ekip phẫu thuật ngoại khoa về các dị tật bẩm sinh cho Bệnh viện Bàme Trẻ em Lào gồm:
+ Hai bác sỹ phẫu thuật: BS Phonsy Sylakham, BS Somsak Phanthavong
+ Một cán bộ gây mê, 1 cán bộ hồi sức trong phẫu thuật nhi và 2 y tá cho Bệnh
viện Bàme Trẻ em Trung ương Lào
- Báo cáo thu hoạch của các bác sỹ phẫu thuật: ( báo cáo đính kèm)
+ Về lý thuyết: Cả 2 bác sỹ phẫu thuật đã tham gia day đủ các buổi học lý thuyết tại Bệnh viện Nhỉ Trung ương
+ Về thực hành:
Bác sỹ Phonsy Sylakham đã tham gia 316 ca chẩn đoán và phẫu thuật các bệnh di tật bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương (báo cáo có kèm theo danh sách các ca phẫu thuật)
Bác sỹ Somsak Phanthavong đã tham gia 360 ca chan đoán và phẫu thuật các bệnh
dị tat bam sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương (báo cáo có kèm theo danh sách các
ca phẫu thuật)
Bệnh viện Nhi Trung ương tổ chức hội đồng kiểm tra đánh giá chất lượng đào tạo
và tay nghề của các học viên:
Tai Việt Nam và tại Lào (ngày 29 tháng 11 năm 2010) Hội đồng chấm thi gồm 06
thành viên do giáo sư tiến sĩ Đố Đức Vân bộ môn ngoại - Trường đại học Y Hà
Nội làm chủ tịch hội đồng Điểm thi:
BS Phonsy Sylakham: 9,1 điểm
BS Somsak Phanthavong: 9,9 điểm
Trang 32Tổ chức hội nghị Ngoại Nhi tại Lào để đánh giá trao đổi kinh nghiệm giữa 2 Bệnh
viện
3.4 Chuyển giao và đánh giá kết quả quy trình chẳn đoán và phẫu thuật dj tat phình đại tràng, không hậu môn, lỗ tiểu thấp trẻ em tại Bệnh viện Bà mẹ Trẻ
em Trung ương nước Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào
Nghiên cứu chuyển giao các quy trình cho Bệnh viện Bà mẹ Trẻ em - Cộng Hòa Dân Chủ Nhân Dân Lào (Tại Bệnh Viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Bà mẹ Trẻ em Lào)
Các chuyên gia Lào đã tiến hành phẫu thuật được 60 ca di tat bam sinh tại Việt
Nam (trong đó 20 ca/1 loại dị tat) va 45 ca dj tat bam sinh tai Lao (trong đó 15 ca/1 loai dj tat)
3.5 Bài báo khoa học: Hoàn thành 02 bài báo khoa học, chuẩn bị gửi đăng tại tạp chí khoa học trong nước
1 Phẫu thuật một thì qua đường sau trực tràng điều trị dị tật hậu môn trực
tràng ở sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương
2 Kết quả điều trị bằng phẫu thuật một thì qua đường hậu môn: kinh nghiệm với 110 trường hợp bị bệnh phình đại tràng bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương
3.6 Hỗ trợ trang thiết bị máy móc
Bệnh viện Nhi Trung ương đã cung cấp cho Bệnh viện Bà mẹ Trẻ em Lào 01 bộ dụng cụ phẫu thuật và 02 máy monitor để phục vụ nội dung chuyển giao kỹ thuật tại Lào
Trang 33KẾT LUẬN 1 Xây dựng thành công quy trình chẩn đoán và điều trị tật hậu môn trực tràng, lỗ tiểu lệch thấp và bệnh phình đại tràng bam sinh 2 Áp dụng thành công 3 qui trình 2.1 Điều trị lỗ tiểu lệch thấp Phẫu thuật điều trị lỗ tiểu lệch thấp bằng vạt da có cuống trục dọc cho 20 bệnh nhân Tỷ lệ biến chứng thấp là 6,7%
2.2 Điều trị di tit phùnh dai trang bam sink
Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ 15-9-2009 đến tháng 15-12-2011
trên 20 bệnh nhân bị bệnh PĐTBS đã được phẫu thuật bằng đường qua hậu môn
một thì
Chức năng đại tiện đạt loại rất tốt và tốt chiếm tỷ lệ khá cao (75,0%), tiếp theo
loại trung bình chiế
20,0%, chỉ có 5,0% là loại kém 2.3 Điều trị di tit han mon trực tràng
Phau thuat thanh céng cho 20 bệnh nhân bị một số thể loại dị tật hậu môn trực
tràng với nhiều phương pháp và đường mổ khác nhan với độ an toàn cao và không có biến chứng
Chức năng đại (759%) có kết quả rất
theo phân loại của Wingspread là cao với 15 bệnh nhân ót và tốt, 5 bệnh nhân (259%) có kết quả trung bình, không có
trường hợp nào có kết quả xấu
3 Dao tao thành công 02 ekip phẫu thuật ngoại khoa về các dị tật bam sinh
cho Bệnh viện Bà mẹ Trẻ em Lào
4, Hoàn thành 2 bài báo khoa học đăng tải tại tạp chí Y học thực hành
Trang 34KIÊN NGHỊ
Đề nghị Bộ Khoa học công tiếp tục đầu tư kinh phí để chuyển giao và nhân
rộng quy trình chân đoán và điều trị ẩm sinh cho nhiều bệnh viện Nhi trong
nước cũng như tại các bệnh viện Nhi của Lào nhằm tăng cường mối quan hệ hợp tác quốc tế giữa 02 nước đồng thời giúp đỡ các Bệnh viện Nhi của Lào phát triển
về khoahọc kỹ thuật trong lĩnh vực Ngoại khoa
Trang 35BỆNH VIỆN NHI TW
ĐÊ TÀI
HỢP TÁC NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG QUY TRÌNH CHUAN ĐỐN VÀ ĐIÊU TRỊ MỘT SÓ BỆNH BẰM SINH Ở TRẺ EM NƯỚC CỘNG HÒA DẪN CHỦ NHÂN DÂN LAO
CNĐT : LÊ THANH HẢI
QUY TRÌNH PHẪU THUẬT
Trang 36MỞ ĐẦU
Dị tật bẩm sinh (Phình đại tràng bẩm sinh, Không hậu môn và Lỗ tiểu thấp) là nhóm bệnh dị tật thường gặp ở trẻ em (TE), theo tac gid Kirby (1995) nghiên cứu ở vùng Tây Bắc Arkansas cho thấy di tat bam sinh chiếm 6,459
Ở Mỹ và Châu Âu dị tật Hirschsprung chiếm 1/5000,
và lỗ tiểu thấp (1/300) trẻ trai [15 ][16][17]
Dị tật phình đại tràng bẩm sinh (PĐTBS) là dị tật của ống tiêu hóa hay
ï tật hậu môn là 1/3000
gặp nhất Dầu hiệu nổi bật của bệnh là tắc ruột hoàn tồn hoặc khơng hồn tồn ngun nhân do vô hạch thần kinh ở đoạn cuối đại tràng
Dị tật “không hậu môn” là một trong những dị tật ống tiêu hoá được ghỉ
nhận sớm nhất trong lịch sử y học, tần suất mắc bệnh là 1/3000 trẻ sinh sống,
và 50-60% dị tật không hậu môn có dị tật phối hợp khác Dị tật hậu môn trực
tràng được chia làm 3 loại: Loại thấp, loại trung gian, loại cao
Dị tật sinh dục (lỗ tiêu thấp) là đị tật bẫm sinh đặc trưng bởi lỗ tiểu tháp và cong dương vật Trước đây, phẫu thuật lỗ thiết thấp (LTT) được chỉ định
cho đối tượng trẻ > 3 tuổi (đối tượng đủ lớn để chịu được cuộc phẫu thuật)
Viện Hàn Lâm Hoa Ky nim 1975 dựa trên kết quả nghiên cứu của mình đã đưa ra chỉ định tuổi phẫu thuật sớm hơn là 6 tháng đến 12 tháng Tác giả Minevich (1999) chỉ định mô cho đối tượng trẻ < 5 tháng tuổi, Mỏ Y và cộng
sự (2000) đưa tuổi phẫu thuật 3 tháng, thậm chí trên 6 tuần tuổi v.v
Ở Việt Nam, các bệnh dị tật bẩm sinh, đặc biệt đị tật phình đại tràng bẩm sinh, dị tật hậu môn trực tràng, lỗ tiểu thấp là một trong các loại dị tật hay gặp Theo thống kê nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Nhi Trung ương,
tir nim 1990 — 1996 cho thay di tat bam sinh chiếm 10.2% so với tổng số bệnh nhân điều trị Trong đó, dị tật ống tiêu hóa chiếm 33.1%, phinh dai trang bam sinh (PĐTBS) chiếm 50.3%, không hậu môn chiếm 19.2% so với dị tật ống,
Trang 37Di tat bam sinh sinh dục chiếm 14.5% trong đó lỗ tiểu thấp chiếm 30% [1] Dị
tật bẩm sinh ở nước ta có xu hướng tăng, chỉ tính trong 2 năm (1998 — 1999) di tat bam sinh tăng gấp 3.5 lần so với năm 1981 — 1990 và 6 lần so với nim 1990 ~ 1996 [1]
Dị tật phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung) là một đị tật đường tiêu hóa do đoạn cuối đại tràng không có hạch thẳn kinh, gây ra tắc ruột cơ năng ‘Vi tri vô hạch chủ yếu là trực tràng và sigma Bệnh viện Nhi Trung ương đã
mỗ PĐTBS với kỹ thuật 3 thì vào trước năm 1993, phẫu thuật 2 thì sau năm
1993 và 1 thì từ năm 2001 [10] Hiện nay, kỹ thuật mổ qua đường hậu môn và nội soi đã được ứng dụng rộng rãi và đạt kết quả tốt và trở thành phẫu thuật thường quy tại bệnh viện
Dị tật hậu môn trực tràng là một đị tật ống tiêu hóa thường gặp Các tên gọi khác là không hậu môn, hậu môn lạc chỗ Mục đích điều trị đòi hỏi không, chỉ tái tạo lại cấu trúc giải phẫu mà còn phải đảm bảo được chức năng đại tiện bình thường Theo phân loại quốc tế ở Wingspred (1996), đị tật này được chia 4 thể bệnh (loại cao, loại trugn gian, loại thấp & thể hiếm gặp) Tùy thuộc theo thể loại bệnh mà chỉ định mỗ 3 thì, 2 thì và 1 thì Thông thường, với dị
tật hậu môn trực tràng thể cao, thể trung gian thường được mô 3 thì: thì đầu
làm hậu môn nhân tạo, thì 2 hạ bóng trực tràng về vị trí hậu môn bình thường, thì 3 đóng hậu môn nhân tạo Từ năm 1998, Bệnh viện Nhi Trung ương bắt đầu tiến hành phẫu thuật một thì qua đường sau trực tràng cải tiến cho thể teo hậu môn rò trực tràng tiền đình và hậu môn 4m hộ ở trẻ gái Năm 2004 bệnh viện bắt đầu phẫu thuật một thì qua đường sau trực tràng cho nhiều thể loại dị
tật hậu môn trực tràng Kỹ thuật mỗ dị tật hậu môn trực tràng bằng đường sau
trực tràng đã cải thiện đáng kể chức năng đại tiện của bệnh nhân và kỹ thuật
này đã được xuất bản trên Tạp chí Phẫu thuật Nhi Chấu Âu năm 2005
Trang 38chia lỗ tiểu thấp làm nhiều loại Phẫu thuật dị tật lố tiểu tháp là phẫu thuật khó
đời hỏi kỹ năng tay nghề cao, tỷ lệ dễ biến chứng cao phải sửa chữa nhiều lần Bệnh viện Nhỉ Trung ương đã ứng dụng thành công kỹ thuật mỗ một thì bằng, vạt da niêm mạc có cuống mạch đem lại kết quả tốt, biến chứng thấp và được
áp dụng kỹ thuật trong phẫu thuật thường qui tại bệnh viện
Bệnh viện Nhỉ Trung ương là đơn vị đầu ngành về lĩnh vực nhỉ khoa cả nước, với đội ngũ cán bộ chuyên sâu về nội nhỉ, ngoại nhỉ được đào tạo trong, #& ngoài nước và làm chủ được khoa học kỹ thuật có trong phẫu thuật tim mạch, nội soi và ghép tạng
Hàng năm, Bệnh viện Nhỉ Trung ương là nơi tiếp nhận hàng trăm ca di tật bẩm sinh từ nhiều địa phương đến điều tri, đặc biệt phình đại tràng, Không hậu môn & lỗ tiểu thấp và đã ứng dụng thành công các kỹ thuật điều trị tiên tiến
đạt hiệu quả cao (biến chứng tháp, giảm chỉ phí điều trị)
Cộng hòa đân chủ nhân đân Lào là nước có các đị tật bẩm sinh phổ biến nhưng khả năng chẵn đoán và điều trị chỉ ở mức giới hạn Một số bệnh nhân có điều kiện kinh tế sang Thái Lan điều trị, số còn lại không được tiếp cận với phương pháp chân đoán và điều trị
Để giúp các bác sỹ Lào tiếp thu các kỹ thật chân đoán và điều trị một số đị tật bẫm sinh phổ, chúng tôi xây dựng nhiệm vụ hợp tác về nghiên cứu khoa học kỹ thuật với Lào nhăm trao đổi thông tin, chuyển giao quy trình kỹ thật để giúp các bạn Lào có thể tự chẩn đoán và điều trị được các đị tật bẩm sinh ở trẻ
Trang 39Chương 1
QUY TRÌNH CHẴN ĐOÁN ĐIÊU TRỊ LỖ TIỂU THAP 1 ĐẠI CƯƠNG
Dị tật sinh dục (lỗ tiểu thấp) là dị tật bẩm sinh đặc trưng bởi lỗ tiểu thấp và cong đương vật Trước đây, phẫu thuật lỗ thiết thấp (LTT) được chỉ định cho
đối tượng trẻ > 3 tuổi (đối tượng đủ lớn để chịu được cuộc phẫu thuật) Viện
Hàn Lâm Hoa Kỳ năm 1975 dựa trên kết quả nghiên cứu của mình đã đưa ra chỉ định tuổi phẫu thuật sớm hơn là 6 tháng đến 12 tháng Tác giả Minevich (1999) chỉ định mé cho đối tượng trẻ < 5 tháng tuổi, Mỏ Y và cộng sự (2000)
đưa tuổi phẫu thuật 3 tháng, thậm chí trên 6 tuần tuổi v.v
Dựa vào các thể (thể qui đầu, thể dương vật, thể gốc đương vật, thể bìu, thể tầng sinh môn) mang nhiều phương pháp phẫu thuật, nhỉ èu kỹ thuật mỗ đã được áp dụng để hạn chế biến chúng, cách phẫu thuật có thể chia thành 4 nhóm: + Các kỹ thuật đùng đa hoặc niêm mạc tại chỗ cuộn ống: Duplay, Cecil, Leveuf, Snodgrasss + Các kỹ thuật dùng vạt da có cuống mạch nuôi dưỡng: Broadbent, Des Prez, Ducket + Tạo hình niệu đạo bằng vạt da hoặc niêm mạc tự đo: Devine, Horton, Marshall, Mollard + Các kỹ thuật khác: Beck, Magpi, Bouisson, Lan derer
Ngày nay, với sự cải tiền không ngừng các kỹ thuật mổ cùng với tiến bộ của gây mê và vi phẫu thuật, nhiều tác giả chủ trương mổ sớm với phương pháp phẫu thuật 1 thì được ứng dụng phổ biến từ khi trẻ dưới 5 tháng
(Minevich, 1999), 3 tháng tuổi (Mor, 2000), thậm chí từ lúc 6 tuần tuổi
Trang 40'Tóm lại lỗ tiểu thấp là một dị tật bằm sinh, bao gồm 2 thương tổn chính là lỗ
tiểu thấp và đương vật cong
2 QUY TRINH CHAN DOAN 2.1 Khám lâm sàng - Xác định vị trí lỗ tiểu - Đánh giá tình trạng cong đương vật, đánh giá tình trạng niêm mạc quy đầu và da đương vật - Khám và đánh giá tình trạng 2 tỉnh hoàn - Khám toàn điện các cơ quan khác 2.2 Các xét nghiệm cận lắm sàng - Xét ngị nhiễm sắc thể cho các trường hợp lỗ tiểu thấp nhưng 2 tinh hồn khơng ở bìu hoặc lỗ tiểu thấp thể nặng kèm theo một tinh hồn khơng ở bìu
- Chụp bàng quang - niệu đạo cho các bệnh nhân có lỗ tiểu thấp thể bìu để tìm túi cùng tiền liệt tuyến
- Các xét nghỉ ệm thường quy để phẫu thuật
2.3 Phân loại lỗ tiểu thấp
Căn cứ vào vị trí lỗ tiểu, phân loại theo phân loại cia Duckett (hình