Ðánh giá hiệu quả dự phòng xuất huyết não màng não ở trẻ nhỏ bằng tiêm vitamin k cho trẻ sơ sinh

Trang 1

BỘ Y TẾ

BAO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUÁ DỰ PHỊNG

XUẤT HUYET NAO, MANG NAO G TRE NHO BANG TIEM VITAMIN K CHO TRE SC SINH

Chủ nhiệm để tài: GS TS NGUYEN CONG KHANH TS BS CKII NGUYEN VAN THANG Cơ quan chủ trì để tài: BỆNH VIÊN NHI TRƯNG ƯƠNG

Trang 2

BỘ Y TẾ

BÁO CÁO KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUÁ DỰ PHỊNG

XUẤT HUYẾT NÃO, MÀNG NAO G TRE NHO

BẰNG TIÊM VITAMIN K CHO TRẺ SƠ SINH

Chú nhiệm để tài: GS TS NGUYEN CONG KHANH

TS BS CK] NGUYEN VAN THANG

Cơ quan chủ trì để tài: BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Cấp quân lý: BỘ Y TẾ

Thời gian thực hiện từ: Tháng 6 năm 2002 — 6/2004 Tổng kinh phí thực hiện để tài: 150.000.000 đồng

Trong đĩ: kinh phí SNKH: 150.000.000 đồng

Trang 3

LOI CAM ON

Chúng tơi xin trần thành cắm ơn:

Bác sĩ Nguyễn Hàng Mua Giám đốc Sở Y tế Hà Tây đã cộng tác

nghiên cứu và chỉ dạo ngành Y tế Hà Tây thực hiện để tài;

-_ Các Giám đốc Bệnh viện Tỉnh, Bệnh viện trực thuộc Tỉnh, Trung

tâm Y tế Huyện, Thị xã đã chỉ đạo y tế cơ sở thực hiện để tài;

-_ Các Bắc sĩ chuyên khoa Sản, Nhỉ, Y tá, Hộ sinh ở các cơ sở y tế đã

nhiệt tình hưởng ứng và tham gia với tình thần trách nhiệm;

-_ Ban:giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương và các Phịng chức năng liên quan hỗ trợ nguơn lực cho thực hiện để tài nghiên cứu;

-_ Bộ Y tổ đã cung cấp kinh phí cho thực hiện để tài;

-_ Bác sĩ Quỳnh Kiéu, Project Vietnam AAP ở Calfornia Hoa Kỳ đã

cưng cấp một phần thuốc vitamin K cho thực hiện để rãi nay CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI

GS.TS Nguyễn Cơng Khanh

Trang 4

BÁO CÁO KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU ĐỂ TÀI CẤP BỘ

1 Tên đề tài: Đánh giá hiệu quả đự phịng xuất huyết não, màng não

bàng tiêm vitamin K cho trễ sơ sinh

GS.TS Nguyễn Cơng Khanh

TS BSCK II Nguyễn Văn Thắng,

Bệnh viện Nhi Trung wong

2 Chủ nhiệm để tài:

3 Cơ quan chủ trì để tài

4 Cơ quan quản lý đề tài:

5 Thư ký để tài :

Bộ Y tế

TS BSCK II Nguyễn Văn Thắng 6 Danh sách những người thục hiện chính:

TT Họ và Tên Học hàm/Họcvị Cơ quan

3 | Ninh Thị Ứng Tiến sĩ BV Nhi Trung ương

6 | Dang anh Duong Bắc sĩ Trường ĐHY Hà Nội

7 | Nguyễn Văn Sơn Bac si Trường ĐH Y Hà Nội

8 | Đặng Anh Tuấn Bác sĩ BY Nhi Trung ương

9 | Phạm Thị Vân Anh Bac sĩ BV Nhi Trung wong

110 | Lê Thu Hương Bác sĩ | BV Nhi Trung ương

[1l ÍNg Thị Thanh Hương | Bác Sĩ | BV Nhi Trung ương

12 | Nguyễn Hồng Nam | Bác sĩ BV Nhi Trung ương

13 | Chu Thi Nghĩa Bác sĩ BV Hà Tây

Trang 5

28 | Bai Van Son

Giám đốc TTY TThườngTín | Phé GD TTYT Quốc Oai

GÐ TTYT Thạch Thất

| Phĩ GÐ TTYT Ba Vì

| ob TTYT Phic Tho

Phé GD TTYT Phu Xuyén

Trang 6

MỤC LỤC

Phần A: Tĩm tắt kết quả nổi bật của đề tài

1 Kết quả nghiên cứu đã đạt được

2 Đánh giá thực hiện để tài đối chiếu với đẻ sương ở đã phê duyệt Phần B: Báo cáo chỉ tiết kết quả nghiên cứu 1 Đạt vấn đề chảy máu trong sọ 2.1.1 Tình hình mắc bệnh

2.1.2 Các yếu tố liên quan đến bệnh và nguyên nhân thiếu vitamin K, 13 2.2 Phịng bệnh xuất huyết sơ sinh và trẻ nhỏ,

2.3 Nguồn gốc vai trị sinh học của vitamin K

2.3.1 Nguồn gốc của vitamin K

2.3.2.Vai trị sinh học của vitamin K 3 Đối tượng và phương pháp

3.1 Đối tượng nghiên cứu 3.2 Địa điểm nghiên cứu

3.3 Phương pháp nghiện cứu

3.4._ Xử ý số liệu

4 Kết quả nghiên cứu "

4.1, Số trẻ sơ sinh được tiêm vitamin K du phong CMTS

4.2 Hiệu quả dự phịng CMTS bằng tiém vitamin K cho trẻ sơsi

4.3 Hiệu quả giá trị dự phịng của vitamin Ki va vitamin K3

4.4 Đánh gía hiệu quả tiêm vitamin K dự phịng CMTS theo từng vùng = 4.5 Đánh giá một số yếu tố liên quan ến CMTS ở trẻ được tiêm vitamin K bị bệnh 4.6 Biến chứng và tác dụng phụ của tiêm vitamin K Š Bàn luận -

5.1 Tỷ lệ mắc bệnh CMIS ở giai đoạn trước tiêm vitamin

5.2 Hiệu quả của tiêm vitamin K dự phịng CMTS

3.3 Các biến chứng của tiêm vitamin K

3.4 Tỷ lệ mắc bệnh CMTS ở trẻ được tiềm vitamin

3.5 Để xuất một chương trình phịng CMTS bằng tiêm vitamin K

Trang 7

Phần A

TĨM TAT CÁC KẾT QUÁ NỔI BẬT CỦA ĐỀ TÀI

Bệnh chảy máu áo thiếu vitamin K và bệnh chảy máu trong sọ(cịn gọi

là bệnh xuất huyết não, màng não) ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là một bệnh phổ

biến ở nhiều nước trên thế giới Nguyên nhân của bệnh đã được xác nhận là do

thiếu cung cấp vitamin K cho trẻ qua rau thai và qua sữa mẹ trong những

tháng đầu sau sinh Một số trường hợp thứ phát đo trẻ mắc bệnh gan mật, tiêu

chảy kéo đài hoặc đo dùng kháng sinh kéo dài Vào những năm 1980, tỷ lệ mắc bệnh ở các nước phát triển trung bình 7/100.000 trẻ sinh [15], các nước đang phát triển đại diện Thái Lan là 35-72/100.000 trẻ sinh, tỷ lệ tử vong 10-

30%, dị chứng thân kinh, tỉnh thần chiếm đến 67% số trẻ được cứu sống[15],

[32] Các nước phát triển và Thái Lan đã thực hiện chương trình dự phịng

bệnh này bằng tiêm vitamin K cho trẻ ngay sau sinh trong tồn quốc và hiện

nay bệnh rất hiếm gặp Ở nước ta, vào giai đoạn 1995-1999 đã xác định tỷ lệ

mắc bệnh chảy máu trong sọ (CMTS) ở trẻ nhỏ từ ¡-3 tháng tuổi ở thành phố

Hà Nội và tỉnh Hà Tây là từ 110-130/100.000 trẻ sinh[5] Tỷ lệ tử vong theo nhiều địa phương chiếm từ 14-25%, di chứng ngay sau đợt mắc bệnh cấp tính

cĩ thể xác định là 34% Cho đến nay, nước ta chưa thực hiện được chương

trình phịng bệnh chảy máu do thiếu vitamin K và bệnh CMTS cho trẻ sơ sinh

và trẻ nhỏ ở cộng đồng trong tồn quốc, vì vậy đề tài nghiên cứu với mục tiêu:

“Nghiên cứu hiệu quả dự phịng bệnh xuất huyết não, màng não ở trể nhỏ bằng tiêm vitamin K cho trể sơ sinh ở tỉnh Hà Tay” là cân thiết và cĩ ý nghĩa

thực tiến

Để tài nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu địch tế,

Trang 8

1 Kết quả nghiên cứu đã đạt được:

1.1.Để tài đã tổ chức, triển khai được việc tiêm phịng bệnh chẩy máu não

tong sọ Ở trẻ nhỏ bằng cách tiêm vitamin K cho trẻ mới sinh trong tồn tỉnh

Hà Tây trong thời gian 2 năm từ 1-6-2002 đến 30-6-2004 Đay là tỉnh đầu tiên

khai triển chương trình phịng chảy máu não-màng não cho trẻ nhỏ ở Việt Nam

1.2.Đã đánh giá được hiệu quả dự phịng chảy máu trong sọ ở trẻ nhỏ bằng

tiêm vitamin K, và vitamin K; cho trẻ mới sinh:

- Theo rõi 62.057 trẻ sơ sinh được tiêm vitamin K(cả vitamin K, và vitamin K;), tỷ lệ CMTS giảm rõ rệt, chỉ cịn 0,82 %o trẻ sinh; so với tỷ lệ này ở Hà Tây hai năm trước khi chưa khai triển tiêm vitamin K đự phịng CMTS là

2,58%o, và so với nhĩm chứng khơng tiêm dự phịng vitamin K là 3,30%o(p

<0,001, OR tir 3,95-4,49)

- Đã tính được giá wi du phong(preventive value) cla tiêm vitamin K dy

phịng CMTS là 96%, cĩ nghĩa là tiêm vitamin K cho trẻ sơ sinh cĩ thể làm

giảm 96% trẻ bị CMTS

1.3.Đã chứng mỉnh được hiệu quả dự phịng CMTS của tiêm vitamin X; cũng

tương tự như tiêm vitmmún K, khơng sẵn cĩ ở thị trường Việt Nam hiện nay và

rẻ tiên(chỉ 500 đơng một ống), giáp ích cho việc để thực hiện chương trình

phịng CMTS cho trẻ em trong cả nước

1.4.Trong quá tình thực hiện đẻ tài, đã cứu được 154 trẻ ở Hà Tây khơng bị

chẩy máu trong sọ

1.5.Quá trình triển khai nghiên cứu ở Tỉnh Hà Tây, đẻ tài cũng nêu lên kinh

nghiệm muốn triển khai tổ chức dự phịng CMTS bằng tiêm vitamin K cho

mới sinh, cần phải cĩ sự chỉ đạo của Sở Y tế tỉnh, phổ biến ý nghĩa của cơng

tác dự phịng CMTS cho trẻ em, tố chức tập huấn chuyên mĩn cho cần bộ y tế

chuyên nghành Sản, Nhì, giáo dục sức khoẻ cho cộng đồng và cĩ theo rưi

Trang 9

1.6.Đã tham gia đào tạo được một thạc sĩ, để tài là một luận văn thạc sĩ được

bảo vệ tại Trường Đại học Y Hà Nội Ngồi ra cịn tổ chức được 13 lớp tập

huấn nâng cao về CMTS; chăm sĩc sơ sinh cho tỉnh Hà Tay

Kết quả của để tài đã được phổ biến trong một số Hội nghị khoa học, Hội thảo về bệnh chảy máu trong sọ, đã đang được một số địa phương áp

dụng

Kết quả để tài sẽ là cơ sở khoa học vững chắc để kiến nghị với ngành '

tế cho khai triển một chương trình quốc gia dự phịng bệnh chảy máu trong sọ

cho trẻ em Khi cĩ chương trình, hiệu quả sẽ rất lớn, hàng năm cĩ thể cứu

sống khoảng 5000 trẻ em Việt Nam khơng mắc bệnh CMTS do thiếu vitamin

K, một chỉ phí rất khiêm tốn, khoảng 1,5 tỷ đồng Việt Nam

2 Đánh giá thực hiện đề tài đối chiếu với đề cương đã được phê duyệt

2.1 Tiến độ:

Dé tai phải kếo dài thêm: 10 tháng từ 30 tháng 6 năm 2004 đến 30 tháng

4 năm 2005 do mở rộng mục tiêu nghiên cứu về “Đánh giá hiệu quả của tiêm

bắp vitamin K; dự phịng bệnh chảy máu sơ sinh và trẻ nhỏ” Theo để cương

nghiên cứu là đùng vitamin K, nhưng vitamin K; phải nhập ngồi đất tiền,

trong khi vitamin K; sẩn cĩ, rẻ tiến, nên để tài bổ sung nghiên cứu thêm

vitamin Kạ Thời gian kéo dai cu thé:

+ Chương trình thực hiện tiêm vitamin K, cho trẻ sơ sinh từ 30 tháng 6

nam 2003 dén 30 tháng 6 năm 2004 Theo rõi số trẻ mắc bệnh sau 3 tháng

tiêm phịng, do vậy số trẻ được tiêm phải theo rõi đến 30 tháng 9 năm 2004

+ Thời gian giành cho đánh giá tỷ lệ trẻ mắc bệnh sau tiêm phịng dựa vào điều tra số liệu từ các cơ sở y tế: Trạm xá Xã, Bệnh viện Trung tâm Y tế

trong tỉnh và Bệnh viện kế cận tỉnh Hà Tay, Bệnh viện Tỉnh, Bệnh viện thuộc

Trang 10

+ Xử lý số liệu và viết báo cáo, nghiệm thu của Hội đồng Bộ Y tế đến

30/4 năm 2005

2.2 Thực hiện mục tiêu nghiên cứu để ra:

- Thực hiện vượt mức mục tiên nghiên cứu đặt ra và vượt mức yêu cầu của

để cương nghiên cứu đã phê đuyệt

2.3 Các sản phẩm tạo ra so với dự kiến trong bản để cương:

~_ Đạt được các yêu cầu trong bản dé cương đã phê duyệt và mở rộng thêm

mục tiêu nghiên cứu cần thiết:

+ Số trẻ yêu cầu được tiêm vitamin K, theo cỡ mẫu được tính là 12.000

trẻ, nhưng chương trình đã thực hiện tiêm 62.057 trẻ(25.725 trẻ được tiêm

vitamin K), thêm 36.332 trẻ được tiêm vitamin K;)

+ Kế hoạch chỉ thực hiện nghiên cứu ở 6 huyện và một thị xã, nhưng để

tài phải thực hiện trên tồn tỉnh với 12 huyện và 2 thị xã, do yêu cầu của vấn

đề y đức trong nghiên cứu y học

+ Nghiên cứu hiệu quả tiêm vitamin K; ngồi yêu cẩu của mục tiêu đã

phê duyệt

Nhu vay chương trình đã thực hiện trên yêu cầu của thiết kế nghiên cứu là thêm 50.000 trẻ được tiêm vitamin K và thêm 7 huyện, thị xã trong tỉnh được

bổ sung

Nâng cao chuyên mơn về chuyên để bệnh chảy máu trong sọ: dịch tễ, lâm

sàng, chẩn đốn bệnh ở cộng đồng, cấp cứu điều trị ở tuyến cơ sở, kết hợp với cập nhật kiến thức cấp cứu và chăm sĩc sơ sinh trong phịng đẻ cho Trạm xá trưởng, y tá, hộ sinh tuyến xã, bệnh viện TTYT đã thực hiện được 13 lớp tập

huấn (mỗi lớp 40-50 học viên( phần này ngồi yêu cầu của để cương nghiên

cứu đã phê duyệt) và một buổi tập huấn nghiệp vụ, chuyên mơn cho các bác sĩ

Sản, Nhi, Giám đốc Trung tâm Y tế, Bệnh viện Huyện và Tỉnh và các nhân

Trang 11

cao cỡ mẫu và bổ xung mục tiêu nghiên cứu: “Hiệu quả của tiêm vitamin K3

trong phịng bệnh chảy máu do thiếu vữamin K” đáp ứng được nhụ câu hiện

nay đang sử dụng vitamin K3 rộng rãi ở phía Bắc nước ta

3.4 Đánh giá việc sử dụng kinh phí

- Tổng kinh phí thực hiện để tài khi mở rộng nghiên cứu cẩn cĩ:

350.000.000, đ (nếu tính một mũi tiêm vitamin K là 5000đ chưa tính điều

tra cơ bản)

- Téng kinh phí thực hiện để tài được cấp với để cương phê duyét( cho

12.000-15000 trẻ tiêm trên 6 huyện và I thị xã) là 150.000.000, đ

~ Kinh phí từ nguồn khác: khơng triệu đồng

~ Kinh phí đã được thanh quyết tốn: 150.000.000, đ(Một trăm năm mươi

triệu đồng)

- Chương trình đã kéo đài thời gian 1O tháng do bổ sung mục tiêu và

phạm vi nghiên cứu cần thiết đo yêu cầu cấp bách của chương trình phịng,

bệnh quốc gia vẻ cỡ mẫu, loại vitamin K3, mỡ rộng địa điểm nghiên cứu

nhưng khơng cĩ bổ sung kinh phí

Các ý kiến để xuất

- Cần cĩ kinh phí kịp thời Khơng nên yêu cầu thanh tốn kinh phí theo

đợt nhơ đối với một nghiên cứu cộng đồng phạm vi rộng

~ Cân thực hiện nghiên cứu tiếp chương trình tiêm vitamin K ở Hà Tây

cho đến khi thanh tốn được bệnh

- Cẩn thực hiện chương trình can thiệp cộng đồng bệnh CMTS trong tồn quốc Cĩ thể sử đụng vitamin KI và K3,

- Cẩn tập huấn và tuyên truyền, nâng cao nhận thức cho cần bộ y tế và cả

người dân, đặc biệt cán bộ lãnh đạo y tế đơn vị về sự cần thiết của chương

trình dự phịng chây máu trong sọ cho trẻ em Cĩ thể nâng lên thành pháp

Trang 12

Phan B

BAO CAO CHI TIẾT KẾT QUA NGHIÊN CỨU

1 ĐẶT VẤN ĐỂ

Thuật ngữ “Bệnh chảy máu trẻ sơ sinh” được Townsend sử dụng lần đầu tiên vào năm 1894 Bệnh thường xảy ra ở trẻ vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3 ngay sau sinh và chẩy máu thường xây ra ở đường tiêu hố Năm 1929, nguyên nhân của bệnh đã dược xác nhận là do thiếu vitamin K, Nhiều nước, vào những năm 1960, đã ngăn ngừa bệnh này bằng cung cấp vitamin K cho tất cả trẻ ngay sau sinh đã thu được nhiều kết quả, đặc biệt ở nước Anh, Hoa Kỳ và Thuy Điển[34], [39]

Đến năm 1966, nhiều nghiên cứu từ nhiều nước đã tập trung thơng báo

bệnh chảy máu muộn ở trẻ sơ sinh do thiếu vitamin K, tuổi từ 8 ngày đến 12

tuần, cao điểm ở 4 đến 6 tuần Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là chảy máu trong

sọ Tỷ lệ tử vong của bệnh rất cao, những trẻ được cứu sống thường mang

nhiều di chứng về thần kinh, tỉnh thần

Tỷ lệ mắc bệnh chảy máu muộn trẻ sơ sinh ở các nước phát triển vào

những năm 1980 thay đổi từ 5 - 25/100.000 trẻ, trung bình là 7,1/100.000 trẻ

[15], [22] Ở các nước đang phát triển đại điện Thái Lan (1988), tỷ lệ mắc bệnh ở cộng đồng là từ 35 đến 72/100.000 trẻ sinh, tỷ lệ tử vong từ 10-50% và di chứng thần kinh chiếm đến 34-67% [17], |2], [45]

Nguyên nhân thiếu vitamin K gây nên bệnh chảy máu ở lứa tuổi này đã

Trang 13

trong sữa mẹ, Do vậy, trong những tháng đầu, trẻ nhỏ rất dễ mắc bénh chay

man do thiếu vitamin K[34]

Các nước phát triển và một số nước đang phát triển đã thực hiện chương

trình phịng bệnh chảy máu do thiếu vitamin K cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trên

tồn thể quốc gia Phương pháp dự phịng bằng đường uống hoặc tiêm bấp

vitamin K đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh cho trẻ em{19], [22], [23]

Ở Việt Nam, báo cáo về bệnh chảy máu do thiếu vitamin K bắt đầu từ

năm 1962 [1} Những năm tiếp theo, các nghiên cứu tập trung đề cập trên khía

cạnh lam sing, nguyên nhân, điều trị trong khuơn khổ ở bệnh viện, chưa cĩ

nghiên cứu nào cho biết tỷ lệ mác bénh CMTS ở cộng đồng Năm 1998, Nguyễn Văn Thắng và CS đã nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lam sàng của bệnh

chảy mầu trong sọ ở trẻ nhỏ từ 1 đến 3 tháng tuổi ở thành phố Hà Nội và tỉnh

Hà Tây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở cộng đồng là từ 110 đến 130/100.000 trẻ sinh [5]

Hiện nay, Ở nước ta, số trẻ mắc bệnh CMTTS rất cao so với các nước phát

triển và một số nước trong khu vực Đơng Nam châu Á Hơn nữa, số trẻ sau khi

được cứu sống lại mang nhiều di chứng vẻ thần kinh và tâm thần, trở thành gánh nặng lớn cho gia đình và xã hội Nước ta đến nay chưa thực hiện được rộng khắp chương trình tiêm vitamin K cho tất cả trẻ sơ sinh trong tồn quốc để phịng bệnh chảy máu Do vậy, chúng tơi thực hiện để tài này với mục tiêu:

Nghiên cứu hiệu quả dự phịng bệnh chẩy máu trong sọ ở mẻ nhé

bằng tiêm viamin K cho tré ngay sau sinh ở tỉnh Hà Tây

Kết quả nghiên cứu thu được sẽ để xuất một một chương trình dự phịng bệnh

Trang 14

2 TONG QUAN

2.4, BENH CHAY MAU DO THIEU VITAMIN K TRE SG SINH VA BENH CHAY MAU TRONG SQ

2.1.1 Tình hình mác bệnh

Tình hình mắc bệnh ở các nước phát triển

Do đẩy mạnh chương trình dự phịng vitarnin K cho trẻ ngay sau sinh

nên tỷ lệ mắc bênh chảy máu sơ sinh và trẻ nhỏ ở các nước phát triển đã giảm

rất thấp vào những năm gần đây Theo báo cáo số liệu dựa trên quần thể (bảng

2.1), tỷ lệ mắc bệnh ở các nước phát tuiển vào những năm 1980 từ 5 đến 25/100.000 trẻ sinh, trung bình là 7,1/100.000 trẻ [15], nhưng đến nay bệnh

hấu như khơng gặp do các nước này thực hiện chương trình phịng bệnh quốc

gia bằng tiêm hoặc uống vitamin K cho tré so sinh

Ở Nhật Bản, Matsuzaka và cộng sự đánh giá hiểu quả của viamin K

trong phịng bệnh CMTS ở trẻ em tuổi từ 1 đến ¡2 tuần, bằng nghiên cứu hồi cứa từ năm 1974 đến 1988 ở vùng Nagasaki Nhật Bản cho thấy tỷ lệ mắc bệnh

CMTS đã giảm đáng kể từ 34,3/100.000 trẻ sinh xuống cịn 10,1/100.000 trẻ

sinh sau khi cho trẻ sơ sinh ưống vitamin K, 3 lần (lần 1 ngay sau sinh, lần 2 một tuần sau sinh và lần 3 lúc trẻ một tháng tuổi) [28] Nakayama và cộng sự đã xác định tỷ lệ mắc bệnh trong tồn quốc từ năm (978 đến 1980 là 25/100.000 trẻ sinh Hanawa từ năm 1981 đến 1985 đã đánh giá chương trình phịng bệnh bổ sung vitamin K với 2 lầu uống (uống 1mg lần 1 ngay sau sinh và lần 2 lúc hai huẩn sau sinh), tỷ lệ mắc bệnh là 20 /100.000 trẻ sinh và đánh giá chương trình bổ sung vitamin K lần 3 vào tuân thứ 4 sau sinh từ 1985 đến 1988 thấy tỷ lệ mắc giảm xuống cịn 6/100.000 trẻ sinh[ I6]

Trang 15

đã được thực biện từ năm 1960, Vitamin K, với liêu lmg được tiêm bắp cho trẻ ngay ngày đầu sau sinh Kết quả là bệnh chây máu sơ sinh kinh điển hầu

như khơng xảy ra vào những năm 1980, 1981, 1983, chỉ cĩ một trường hợp

chảy máu ở đường tiêu hố trong tổng số 250.000 trễ sinh cùng thời gian trong

ba năm 1984-1986 Từ năm 1987, đường sử đụng vitamin K thay đổi do nghỉ ngờ vitamin K tiêm bấp cĩ thể gây ung thư, từ đĩ trên 80% trẻ sơ sinh tại Thụy Điển được uống vitamin K và cĩ gần 20 % được tiêm bắp ở các bệnh

viện Ekelund và cộng sự (1991) đã xác định 17 trẻ mắc bệnh chảy máu sơ

sinh muộn trên 3.326.686 trẻ em mới sinh trong phạm vi quốc gia trong giai

đoạn từ 1987 đến 1989, kết quả cho thấy tỷ lệ chảy máu muộn là 5,1/100.000 trẻ[21]

Von Kries và cộng sự (1992) đã báo cáo tỷ lệ mắc bệnh trước dự phịng

vitamin K ở Đức là 7,1/100.000 trẻ sinh, Với kết quả của chương trình dự

phịng vitamin K bằng đường uống 3 lần 1 mg vitamin K, (ẩn 1 ngay sau

sinh, lần 2 một tuần sau sinh và lần 3 lúc trẻ một tháng tuổi) đã làm giảm tỷ lệ

mắc bệnh xuống cịn I- 6,4/100.000 trẻ sinh và bằng đường tiêm bắp vitamin

K, Img ngay sau sinh, tỷ lệ mắc là 0,25/100.000 trẻ sinh [44]

Mc Nich AW (Anh) và cộng sự (1988-1990) đã thơng báo tỷ lệ mắc bệnh chây máu đối với quân thể khơng dự phịng vitamin K là 4,8/100.000 trẻ sinh, đồng thời tác giả cũng cho biết tỷ lệ mắc bệnh của quân thể được dự phdng bing udng Img vitamin K, ngay sau sinh là 1,62/100.000 trẻ sinh trong thời gian từ năm1987 đến 1989 [30]

Theo nghiên cứu của Brousson va Klein (1996) ở Canada, so sánh hiệu

qua ding vitamin K đường nống và đường tiêm bấp cho thấy tỷ lệ trẻ mắc

Trang 16

vitamin K, là 0,25/100.000 trẻ sinh Bởi vậy chỉ định vitamin K, liễu tiêm bắp 1 mg trong ngày đầu sau sinh đã được khuyến cáo [31]

Theo Cornelisen-EA và cộng sự (1996), tỷ lệ mắc bệnh ở Hà Lan sau dự phịng vitamin K, với liều uống lrng cho trẻ ngay sau sinh từ tháng 10 nam 1992 đến tháng 12 năm 1994 là 1,1/100.000 trẻ sinh so với giai đoạn trước dự phịng là 7/100.000 trẻ sinh [18]

Với dự phịng bằng tiêm bắp, nước Úc cĩ tỷ lệ mắc bệnh là 0 (giới han từ 0-0,9/100.000 trẻ sinh) Thụy Sĩ là 1,2/100.000 trẻ sinh (giới hạn từ 0- 6,5/100.000 trẻ sinh) Các nước phát triển như Pháp, Ý, Nga, Hungary, Rumani chi thơng báo số trường hợp mắc bệnh, đặc điểm lâm sàng và điều trị, khơng cho biết tỷ lệ mắc bệnh|16]

Tình hình mắc bệnh ở các nước đang phát triển

Zhou F., He S., Wang X (Trung Quốc) đã đánh giá tỷ lệ mắc bệnh và tìm hiểu các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh chảy máu do thiếu vitamin K ở một tỉnh gồm 6 huyện và 5 vùng với 28.156 trẻ mới sinh được theo dõi bệnh chảy máu trong 6 tháng đầu tiên Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chắy máu do thiếu vitamin K chung là 3/27/1000 trẻ sinh, ở vùng nơng thơn là 4,96/1000 trẻ sinh, ở vùng thành thị là 1,19/1000 trẻ sinh, Hầu hết các trẻ mắc bệnh được nuơi bằng sữa mẹ hồn tồn (95,57%), tỷ lệ mắc bệnh chảy máu do thiếu vitamin K ở trẻ thiếu tháng (22,52/1000 trẻ) cao hơn nhiều so với trẻ đẻ đủ tháng(2,96/1000) [48]

Theo Pooni và cộng sự (2003, Ấn Ðộ) nghiên cứu 42 trẻ nhỏ bị chảy máu do thiếu vitamin K từ 1/1998 đến tháng 12/2001 cho thấy bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi từ 1-3 tháng chiếm 76% Tất cả trẻ bị bệnh là trẻ đủ tháng được nuơi

bằng sữa mẹ hồn tồn và khơng được tiêm phịng vitamin K ở lức sinh [35]

Trang 17

Đơng Nam châu Á, nên cĩ thể dựa vào tỷ lệ mắc bệnh của Thái Lan để ước

tính tỷ lệ mắc bệnh cho các nước này Ungchusak và cộng sự năm 1983 đã xác định tỷ lệ mắc bệnh cộng đồng ở một số tỉnh Thái Lan là 35/100.000 trẻ mới sinh [15] Một báo cáo khác của lsaraogkura B cho tỷ lệ mắc bệnh là

72/100.000 trẻ dựa trên 473 trường hợp từ năm 1964-1983 [24] Chuansumrit

A và cộng sự đã nghiên cứu tất cả các trường hợp chảy máu do thiếu vitamin K từ năm 1963-1995 đã thu thập được 830 trẻ nhỏ mắc bệnh, trong đĩ cĩ 799 trường hợp là chảy máu do thiếu vitamin K tiên phát, cịn lại 31 trường hợp là

thứ phát Số trẻ bị bệnh chây máu do thiếu vitamin K tiên phát được nuơi sữa

mẹ chiếm 92% số trường hợp và 90% trẻ bị bệnh này khơng được phịng

vitamin K ngay sau sinh Số trẻ bị CMTS chiếm 82% số bệnh nhỉ nĩi chung và tỷ lệ tử vong do CMTS chiếm 24% Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở trẻ được dự

phịng 1 mg viuamin K theo đường tiêm bắp là 17% và tử vong theo đường

uống 2 mg là 18% Các trẻ khơng được dự phịng tỷ lệ tử vong chiếm đến 36%

số bệnh nhỉ Tỷ lệ mấc bệnh chảy máu do thiếu vitamin K tiên phát nếu tính

trên quần thể trẻ sinh là 4,2-7,8/100.000 trẻ sinh sau chương trình dự phịng

từ 1988 đến 1985 [17]

Tình hình mắc bệnh ở Việt Nam

Bệnh chảy máu trẻ nhỏ đã được chú ý từ năm 1962 Đào Thị Ngọc Diễn và cộng sự (1962) đã báo cáo 30 trường hợp mắc bệnh chảy máu trong sọ vào

năm 1962 [1] Hà Thị Tư và cộng sự báo cáo 121 trường hợp mắc bệnh CMTS

vào năm 1974 Trong đĩ tuổi mắc bệnh từ 2 đến 16 tuần Trong số 4] trường

hợp làm xét nghiệm tỷ lệ prothrombin cĩ 38 trường hợp giảm dưới 75% Tác

giả đã bàn luận nguyên nhân giảm tỷ lệ prothrombin cĩ thể do thiếu vitamin K

trong sữa mẹ [6]

Trang 18

một tháng đến ba tháng [7]

Nguyễn Văn Thắng và cộng sự (1998) đã nghiên cứu bệnh CMTS trẻ

nhỏ ngồi thời kỳ sơ sinh vào Bệnh viện Nhị Trung ương cĩ trưng bình từ ¡ 50- 200 trẻ mắc bệnh mỗi năm, tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 14% Nếu ước tính số Bảng 2.1 Tỷ lệ mắc bệnh CMTS ở một số nước trên thế giới [15]

Tác giá và năm oe fies T Dir phong Tỷ lệ mấo/ — |

nghiên cứu — | Quân thênghiền €ỨM Ï —_ vưamin K 100.000 trẻ

¡ _ TaskForee Quan sát từ nghiên cứu | Cĩ và khơng 4422 |

1993 của chân Âu, Á

Ekelund Thụy Điền, báo cáo | Cĩ hơn 80% uống = 1987-1989 dựa trên quần thể Khơng ›

Trang 19

trẻ mắc bệnh của thành phố Hà Nội và tỉnh Hà Tây từ tháng 1 năm 1991 đến tháng 12 năm 1998 dựa trên số trẻ mắc bệnh vào Bệnh viện Nhì Trung ương và các Bệnh viện Thành phố, bệnh viện Tỉnh theo số trẻ sơ sinh cùng thời kỳ của địa phương thì tỷ lệ mắc cộng đơng là 110-130/100.000 trẻ sinh{5]

2.1.2 Các yếu tố liên quan đến bệnh và nguyên nhân thiéu vitamin K

Tuổi mắc bệnh

Cức nghiên cứu từ các nước trên thế giới, đặc biệt từ các nước phát triển cho thấy bệnh CMTS biểu hiện muộn cĩ đặc điểm tự phát, xảy ra ở độ

tuổi từ 1-3 tháng, tuổi mắc bệnh trung hình 45-50 ngày,

Mc Nich AW thong báo 27 trường hợp mắc bệnh CMTS điều tra trong

những năm 1987-1990 ở Anh, tuổi mắc bệnh từ 2 đến 60 ngày, trong đĩ cĩ 15/27 trường hợp tuổi từ 16-60 ngày thuộc thể chảy máu muộn [30]

Ekeiund báo cáo 17 trường hợp mắc bệnh CMTS cĩ tuổi mắc bệnh từ 4 đến 12 tuần trong 2 năm 1989- 1990 ở Thuy Điển [21]

Nghiên cứu của Bor O và cộng sự (Thổ Nhĩ Kỳ) từ năm 1987-1997 cĩ

15 trẻ bị chảy mầu muộn tiên phát, những trẻ đã được chẩn đốn xác định qua

aqkhai thác tiên sử thăm khán lâm sàng và xết nghiệm cho thấy tuổi mắc

bệnh từ 62,4 + 33,9 ngày [14]

Aydinli N và cộng sự (Thổ Nhĩ Kỳ), qua nghiền cứu hồi cứu những trẻ

chảy máu muộn do thiếu vitamin K từ tháng 1/1994 đến tháng 12/1997 cho thấy cĩ 11 trẻ mắc bệnh, tuổi mắc bệnh từ 30-119 ngày, trung bình là 56 + 24

ngày [12]

Trang 20

Dac diém giới tinh

Ty I¢ mac bénh chdy máu do thiếu vitamin K gặp cao hơn ở trẻ trai và

trẻ con đầu tiên Theo Parurapon B tỷ lệ mắc bệnh của trẻ trai/gái là

18/1132} Theo Longhman và Me Dougail tỷ lệ mắc bệnh của trẻ trai/gái là

2/1 125]

Mùa mắc bệnh

Điều kiện khí hậu cũng đồng vai trị gây bệnh Bệnh thường xây ra Ở

vùng ấm nhiều hơn vùng lạnh Nghiên cứu ở Anh và Nhật Bản cho thấy bệnh

xây ra ở mùa Hè cao hơn 2,5 lấn so với mùa Đơng Tỷ lệ rắc bệnh ở miền Nam Nhật Bản cao hơn miền Bắc Điều này phản ánh tỷ lệ mắc bệnh cĩ xu hướng cao hơn ở vùng nhiệt đới

Chế độ nuơi sữa mẹ

Nhiễn nghiên cứu đã nhận xét trẻ bú sữa mẹ hồn tồn cĩ nguy cơ mắc

bệnh chảy máu sơ sinh muộn cao hơn các trẻ được nuơi nhân (ao:

Loughnan và Mc Dougall (1993) cho thấy số trẻ bị bệnh CMTS được

bú mẹ hồn tồn chiếm 95% [25] Isarangkura PB (1983) gap tré bi CMTS được bú sữa mẹ hồn tồn là 98%[24)

Một nghiên cứu ở miễn Bắc Mỹ cho thấy những trẻ bú sữa mẹ khơng được dự phịng vitamin K cĩ nguy cơ bị bệnh chẩy máu 15-20 lần cao hơn

những trẻ được nuơi sữa nhân tạo hoặc được dự phịng vitamin K

Các nghiên cứu tiến cứu từ nhiển nước phát triển đã xác định tỷ lệ mắc

bệnh chẩy máu cao hơn ở nhĩm trẻ nuơi sữa mẹ, Một nghiên cứu quan sát ở

Trang 21

Sữa người cĩ nồng độ vitamin K rất thấp, thấp hơn sữa bị hoặc sữa nhân tạo giành cho trẻ em Sữa mẹ chứa khoảng 2g vitamin K/t, trong khi sữa bị chứa trên 20 ng vitamin K/t ( sữa nhân tạo ð các nước phát triển thường được bổ xung viuwnin K) Các vi khuẩn ruột ở trẻ bú sữa mmẹ cĩ ít chủng vi khuẩn tham gia tổng hợp vitwmin K, tuy nhiên vấn để hấp thu vitamin K gây nên thiếu vitamin K vẫn cịn nhiều tranh luận, [19], 147]

Yếu tố liên quan đến bệnh từ mẹ bệnh nhỉ |5], [38], [39] Mẹ khơng cung cấp đủ vitamin K cho con :

- Vitamin K trong sữa những bà mẹ cĩ con mắc bệnh chảy máu thấp hơn

lượng vitamin K trong sữa của mẹ cĩ con bình thường

- Vitamin K được vận chuyển từ mẹ qua rau thai cho thai nhỉ với lượng rất thấp dưới nhu cầu sinh lý

- Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh chảy máu ở trễ sơ sinh liên quan đến

người mẹ dùng thuốc khi mang thai Các thuốc này ảnh hưởng đến chuyển hố vitamin K Thuốc warfarin dùng khi cĩ thai cĩ thé gay bệnh chảy máu sơ sinh sdm và nặng Các thuốc kháng động kinh dùng cho người mẹ như bacbiturat,

phenytoin gây cảm ứng men trong ti thể của tế bào gan thai nhỉ Các men này

làm tăng quá trình thối hố oxit của vHamin và gây thiếu hụi Những bà mẹ

dùng thuốc rifamycin, isoniazid cũng cĩ nguy cơ gây bệnh chảy máu cho trẻ

sơ sinh

~ Mẹ bị nhiễm chất đioxin và furan cĩ thể ảnh hưởng đến thai nhỉ và trẻ sơ

sinh bú sữa mẹ Người ta thấy 4 trẻ con của 4 bà mẹ cĩ nồng độ chất dioxin va furan trong mỡ của sữa bị bệnh chảy máu do thiếu vitamin K Người ta cho

Trang 22

Nhu vay, cdc nguyên nhân gây thiếu vitamin K ở tẻ nhỏ đã được xác nhận, vitamin K cung cấp cho trẻ qua rau thai, qua sữa mẹ khơng đủ cho trẻ sơ

sinh, ruột trẻ sơ sinh vơ khuẩn trong những ngày đầu khơng thể tổng hợp được

vitamin K nội sinh Do đĩ, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ đễ mắc bệnh chảy máu do thiếu vitamin K

Cúc yếu tố nguy cơ và nguyên nhân CMTS do thiếu vitamin K ở tÊ nhỏ

Việt Nam

Nguyễn Cơng Khanh và Nguyễn Văn Thắng đã thực hiện nghiên cứu

tiến cứu 680 bệnh nhí bị chảy máu trong sọ và các người mẹ liên quan đến trẻ mắc bệnh từ 1995-1999 ở Bệnh viện Nhi Trung ương [3] cho thấy:

Các yếu tỐ nguy co

Các tác giả nhận xét các trẻ mắc bệnh xảy ra ở lứa tuổi 30-60 ngày chiếm tỷ lệ 86,2% Cĩ 2,2% số bệnh nhỉ tuổi trên 3 tháng Trẻ (rai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái theo tỷ lệ 3/1 97,2% trường hợp mắc bệnh được nuơi dưỡng

bằng bú sữa mẹ hồn tồn [5] Bệnh thường gặp ở tất cả các tháng trong năm,

tần suất cao hơn vào các tháng 9, 10, 11, 12 Bệnh xảy ra ở khu vực nơng thơn

nhiều hơn thành thị

Nghiên cứu về đặc điểm tập quán ăn ở 95 cặp mẹ con mắc bệnh CMTS

và 136 cap me con ở nhĩm chứng cho thấy các bà mẹ cĩ con mắc bệnh ít được

ăn bổ sung dinh dưỡng trong 3 tháng cuối thai kỳ và thường ăn kiêng 2 tháng

dau sau sinh Phần lớn các bà mẹ ít ăn rau xanh chứa hàm lượng vitamin K

cao như cải bắp, su hào, xà lách, cãi xoong 70 đến 80% các bà mẹ khơng

ăn mỡ đầu, thành phân rất cân thiết tham gia hấp thụ vitamin K ở ruột Tuy

rằng, khẩu phần ăn một ngày cung cấp rất cao về năng lượng nhưng khơng cân

Trang 23

Vitamin K rất khĩ định lượng trong huyết tương và trong sữa Các

phịng xét nghiệm ở Việt Nam cịn thiếu các phương pháp trực tiếp định lượng vitamin K Vitamin K cĩ thể được đánh giá gián tiếp qua các xét nghiệm về

đơng máu

Một số chứng cớ sau đây cĩ thể giải thích cho sự thiếu vitamin K:

- Chứng cớ thứ nhất là: các nghiên cứu ở Việt Nam trước đây cho thấy

các trẻ nhỏ bị CMTS thường cĩ thời gian đơng máu kéo đài, tỷ lệ prothrombin

máu giảm, thời gian máu chảy và số lượng tiểu cầu đều bình thường Nghiên

cứu về rối loạn các yếu tố đơng máu phy thugc vitamin K (II, VII, IX, X) két hợp với nghiên cứu yếu tố V ở 38 bệnh nhỉ bị chây máu trong sọ trong số 680 trẻ mắc bệnh từ năm 1996-1998 và nghiên cứu 38 trẻ khơng mắc bệnh làm đối chứng ở Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy các yếu tố II, VI, TX, X ở nhĩm mắc bệnh đều giảm trên 80% trường hợp, riêng yếu tố II giảm ở 100% trường hợp Ngược lại ở nhĩm đối chứng, các yếu tố II, VII, X cĩ giá trị bình thường ở 100% trường hợp, chỉ cĩ yếu tố 1X giảm ở 17% số trường hợp [3]

Đánh giá yếu tố V là yếu tố đơng máu khơng phụ thuộc vitzmin K Yếu

tố này ở nhĩm bệnh giá trị bình thường ở 97,4% trường hợp và nhĩm chứng giá trị bình thường ở 100% trường hợp So sánh giữa hai nhĩm khơng cĩ khác

biệt thống kê Yếu tố V cũng như các yếu tổ tố đơng máu phụ thuộc vitamin K được tổng hợp Ở tỉ thể của tế bào gan Sự bình thường của yếu tố Ÿ trong hai

nhĩm bệnh chứng, cũng như sự bình thường của các yếu tố động máu phụ

thuộc vitamin K trong nhĩm chứng phản ánh chức năng gan và hệ thống men

carboxyl hố trong dây truyền hoạt hố các yếu tố đơng máu ở gan đã bình thường ở lứa tuổi này Sự giảm các yếu tố đơng máu phụ thuộc vitamin K trong nhĩm bệnh ư ràng là một bằng chứng phan ánh nguyên nhân thiếu

Trang 24

- Chứng cớ thứ hai Jà hấu hết bệnh nhỉ được cứu sống (85,3%) và khơng bị chảy máu tái phát sau khi được điều trị vitamin K và truyền máu

-_ Chứng cớ thứ 3 là kết quả nghiên cứu quốc tế đã thừa nhận bệnh chảy

mầu sơ sinh là đo thiếu vitamin K và dự phịng vitamin K cho trẻ sau khi sinh

đã giảm rõ rột tỷ lệ mắc bệnh

- Hơn nữa, các bà mẹ Việt Nam từ trước đến nay vẫn cịn tập quần ăn

uống kiêng khem sau khi sinh đã hạn chế nguồn dự trỡ vitamin K trong cơ thể me, anh hưởng đến sự cung cấp vitxnin K cho trễ nhỏ

2.2 Phịng bệnh xuất huyết sơ sinh và trẻ nhỏ

Phịng bệnh ở các nước phát triển

Một số nước phát triển đã dự phịng vitamin K cho trẻ sơ sinh từ những

năm 1960 Hội Nhi khoa Mỹ đã yêu cầu tiêm vitamin K cho tất cả sơ sinh vào

đầu năm 1961, Tỷ lệ mắc bệnh xuất huyết ở nước Mỹ đã giảm xuống rõ rệt[9],

[10]

Vào cuối những nam 1970 và đầu những năm 1980, người ta quan tâm

đến tác dụng phụ của vitamin K và tính hiệu quả của biện pháp dự phịng Golding va cộng sự đã thơng báo mối liên quan giữa việc sử dụng vitamin K đường tiêm bắp cho trẻ sơ sinh và sự tầng lên của bệnh Bạch cầu cấp và một

số bệnh ung thư khác ở trẻ em Nhiệt tình phịng bệnh bằng tiêm bắp vitamin

K cho trẻ sơ sinh bị giảm xuống, dẫn đến sử dụng viưunin K bằng đường uống

được thực hiện ở một số nước Hơn nữa, số trẻ sinh ra được nuơi bằng sữa mẹ tăng lên do phát động chương trình nuơi con bằng sửa mẹ trong tồn cầu

Nhiều thơng báo trong thời gian này cho thấy tỷ lệ mắc bệnh xuất huyết muộn

tăng lên Hội Nhi khoa Mỹ đã kêu gọi đự phịng lại vào những năm 1980,

Trang 25

Nam 1993, một điều tra được thực hiện ở một bệnh viện London nước Anh vẻ

việc sử đựng vitamin K theo đường uống với ba liều 0,5 rng vitamin K; cho trẻ

sơ sinh Kết quả cho thấy việc dự phịng theo đường uống khĩ thực hiện đây

đủ: cĩ 99% trẻ sơ sinh được đùng liền đầu tiên, 88% dùng liều thứ 2(ở 1 tuần

tuổi), chỉ cĩ 39% tré so sinh được dùng liêu thứ 3 (ở 6 tuần tuổi) Cũng vào

cuối năm 1992, ở Đức, chính sách dự phịng vitamin K: đường tiêm bắp thịt đã được thay bằng đường uống với nhiêu liễu 6 tháng sau, người ta đã phát hiện

11 trường hợp xuất huyết muộn sơ sinh, trong đĩ cĩ 10 trường hợp được dự

phịng viamin K với hai lần 1 mg theo đường uống Nước Nhật đã sử dụng, phịng bệnh với 3 liễu bổ xung vitamin K đã giảm tỷ lệ mắc bệnh từ 25 trẻ /100.000 trẻ sinh xuống cịn 6 trẻ/100.000 trẻ sinh vào năm 1988, Nhưng cũng phải thấy rõ là việc dự phịng bằng hai lần uống vitamin K vào ngày đầu tiên

sau sinh và nửa tháng sau như ở Nhật Bản là hiệu quả rất thấp đối với thể chảy

máu sơ sinh muộn Năm 1988, Uy ban cham sĩc trẻ sơ sinh và bà mẹ của Hội

Nhỉ khoa Canada đã yêu cầu tiêm bắp một liều duy nhất vitamin K Img hoặc 2mg bằng đường uống Đến năm 1993, chương trình dự phịng vitamin K cho trẻ sơ sinh ở Canada đã thay đổi: nếu dùng theo đường uống phải đùng 3 lần theo ba thời điểm như chương trình đã thực hiện ở Đức hoặc ở Anh,

Nhiều báo cáo khẳng định dự phịng bệnh xuất huyết bằng bổ xung vitamin K theo đường tiêm bắp thịt cĩ biệu quả hơn là theo đường uống[15],

30], [33] Tỷ lệ mắc bệnh xuất huyết sơ sinh theo đường tiêm bấp 1 mg là

0,25/100.000 trẻ, trái lại đồng theo đường uống một liều, tỷ lệ mắc là 1,4-

6,4/100.000 trẻ như ở nước Đức Như vậy vẫn cịn 1 trẻ trong số 400.000 trẻ sơ sinh cịn mắc bệnh, thậm trí vitamin K được tiêm bắp [41] Tất cả trẻ sơ

sinh cần dùng lần thứ 2 theo đường tiêm bắp nữa khơng? Vấn để nãy vẫn cịn tranh luận Dùng lần thứ 2 là cân thiết đối với những trẻ mắc những bệnh vẻ

Trang 26

cĩ một số tác dụng phụ: nhiễm khuẩn khu trú, tụ máu, boặc phản ứng nơi tiêm[22]

Dùng theo đường uống phải dùng nhiều lần Dùng một lần chỉ bảo vệ trẻ trong khoảng 4 tuần, khơng bao phủ hết thời gian cĩ nguy cơ, đặc biệt thời gian từ 6- tuần tuổi Dùng 3 lần uống cĩ thể bao phủ hết thời gian cĩ nguy cơ, nhưng khĩ thực hiện được đẩy đủ [42], [46]

Như vậy, các chuyên gia về cơng tác phịng bệnh ở Mỹ, Anh, Đức, Nhật, Canada đều yêu cầu tất cả trẻ sơ sinh cần được bổ xưng vitamin K bằng tiêm bắp một liều 0,5-1mg Nếu cịn bổ xung bằng đường uống thì phải thực biện 3 liêu: ở lúc sinh, 1-2 tuần tuổi và ở 4 tuần tuổi Cornelissen và cộng sự cho rằng dùng liều hàng tuần hoặc hàng ngày cĩ thể bảo vệ trẻ tốt hơn nhưng khĩ giám sát Phương pháp này đã thực hiện ở Hà Lan

Việc sử dụng vitamin K theo đường tiêm bắp và sự gia tăng bệnh ứng

thư trẻ em ?

Cho tới ngày nay chỉ cĩ các nghiên cứu của Golding và các cộng sự

cho rằng cĩ sự liên quan của việc sử dung vitamin K đường tiêm bấp thịt với

bệnh ung thư trẻ em Theo tác giả, vitamin K tiêm bắp cĩ nguy cơ gây bệnh

Bạch cầu cấp Nơng độ vitamin K khi tiêm bắp tăng 10 đến 20 lần cao hơn dùng đường uống sau khi tiêm 12 đến 24 giờ Nơng độ cao của vitamin K đã

làm tăng sự biến đổi các đoạn nhiễm sắc thể trong các tế bào lymphocyt trong

rau người ở ír vivo Hội Nhi khoa Mỹ đã thơng báo các kết quả nghiên cứu

về cấy các tế bào lymphocyt ở lồi gậm nhấm, sự bất thường về cấu trúc

nhiễm sắc thể khơng xẩy ra, và cho rằng đây là thực nghiệm nhậy cảm hơn

các thực nghiệm trao đổi nhiễm sắc thể trong một số nghiên cứu về vitamin K

Hội Nhi khoa Mỹ đã xác định cơ chế sinh vật học vẻ chất sinh ung thư do

Trang 27

1980 Ở nước Úc, mặc dù sử dụng rộng rãi vitamin K theo đường tiêm bắp

phịng bệnh xuất huyết sơ sinh, song khơng thấy tăng tỷ lệ trẻ mắc bệnh Bạch

câu cấp

Tác dụng phụ nữa cĩ thể chú ý là sử dụng vitamin K theo đường tiêm

bắp cĩ thể gây nhiễm khuẩn khu trú và tụ máu nơi tiêm Một nghiên cứu ở

nước Đức giám sát 42.000 trẻ sơ sinh được tiêm vitamin K khơng thấy các

biến chứng này Việc tiêm phịng vitamin K cho tẻ phải thực hiện bằng một

bơm tiêm sử dụng một lần để tránh lây nhiễm HIV và viêm gan B

Một phương pháp nữa để phịng ngừa bệnh xuất huyết sơ sinh là cung

cấp vitamin K cho người mẹ để bảo vệ trẻ sơ sinh trong những tháng đầu

Cung cấp vitamin K cho người mẹ trong một số ngày trước sinh cũng tổ ra cĩ

hiệu quả, nhưng vẫn cịn nhiều tranh luận về thời gian sử dụng và liều lượng

thuốc Phương pháp dự phịng này làm tăng mức chuyển vitamin K qua rau

thai và tăng nêng độ vitamin K trong sữa mẹ Nhưng chưa cĩ nghiên cứu nào

đảm bảo sự chắc chắn ngăn ngừa bệnh xuất huyết ở trẻ sơ sinh{[13], [23]

Dự phịng ở các nước đang phái triển

Ở các nước đã phát triển, tỷ lệ mắc bệnh xuất huyết trung bình là

7,1/100.000 trễ sơ sinh Tỷ lệ mắc bệnh cĩ khuynh hướng cao hơn ở các nước đang phát triển do số trẻ được nuơi sữa mẹ cao hơn, trẻ dé mắc các bệnh nhiễm khuẩn, ký sinh vật, đặc biệt hay mắc bệnh rối loạn hấp thu như tiêu

chảy kéo dài Khí hậu nĩng cũng thấy gia tăng tỷ lệ mắc bệnh như nghiên cứu

ở nước Anh và Nhật Bản Người ta ước tính ở các nước đang phát triển, tỷ lệ

mắc bệnh cĩ thể tăng gấp 4 lần tỷ lệ mắc bệnh ở các nước đã phát triển 28/100.000 trẻ sinh Thái Lan là một nước đánh giá tỷ lệ mắc bệnh khá đây đủ

trong cộng đồng, tỷ lệ mắc bệnh cĩ giới hạn từ 35-72 trẻ/100000 trẻ sơ sinh

Tổ chức Y tế Thế giới đã tính tốn tính hiệu quả của việc tiêm phịng

Trang 28

1 DALYs sẽ tiêu tốn 533 $ đối tỷ lệ mắc bạnh là 7/100.000 trẻ sinh, 133 $ đối tỷ lệ 28/100.000 trễ sinh và 52 $ đối tỷ lệ mắc bệnh 72/L00.000 trễ sinh[15]

Do vậy đối với các nước đang phát triển, do tỷ lệ mắc bệnh cao, việc

thực hiện chương trình dự phịng vitamin K cho tất cả trẻ sơ sinh đối với bệnh

xuất huyết là rất cần thiết và cĩ tính hiệu quả cao

Thời gian và liều lượng vitamin K -

1) Bệnh xuất huyết sơ sinh sớm : Mẹ đang dùng thuốc kháng động kinh hoặc

kháng sinh hoặc warfarin sẽ uống 10 mg vitamin K, hàng ngày bắt đâu 2 tuân

trước khi sinh

2) Xuất huyết sơ sinh kình điển : Trẻ sơ sinh sẽ được tiêm bap 0,5-1 mg

vitamin K; hoặc uống 2 mg ở lúc sinh

3) Bệnh xuất huyết sơ sinh muộn : Trế được nuơi sữa mẹ sẽ được tiêm mg

vitamin K; ngay sau sinh, nhắc lại cho trẻ nhỏ nếu tiêu chảy xây ra trong vài

ngày, Nhấc lại liều tiêm bắp hàng tháng nếu trẻ bị viêm gan hoặc hội chứng rối loạn hấp thu Trẻ sơ sinh cĩ thể được uống vitamin K, hoặc vitamin K; với

liều 2mg và 3 lần uống

- Ngay ngày đầu sau khi sinh

- Tuần sau sinh

- 2-4 tuần sau sinh

2.3 NGUỒN GỐC, VAI TRỊ SINH HỌC CỬA VITAMIN K 2.3.1 Nguơn gốc của vitamin K

Các dạng vitamin K (39], [47]

Vitamin K là loại vitamin cĩ thể hồ tan trong mỡ Cĩ hai dạng vitamin K

Trang 29

nhiệt độ và để hấp thu được cẩn cĩ sự hiện điện của axit mat

® Menaquinon (vitamin K,): do các vi khuẩn ở ruột tổng hợp, ở dang tinh thể mầu vàng tươi, hoạt tính chỉ bằng một nửa vitamin K, và để hấp thu

được cần cĩ sự hiện diện của axít mật

Một dạng vitamin K tổng hợp khác khơng thuộc nguồn gốc tự nhiên

đưới dang tinh thé cĩ thể hồ tan trong nước, hấp thu khơng cần axít mật là Menadion (vitamin K,)

Nguồn cung cấp vitamin K cho co thé [39}

Cĩ hai nguồn cưng cấp vitamin K cho cơ thể Trong thiên nhiên cây lá

xanh tổng hợp phylloquinon (viuwnin K,), cịn trong cơ thể do vì khuẩn ruột (bao gồm các quân thể vi khuẩn ruột bình thường và một số chẳng

Actinomycet) t6ng hợp nén menaquinon (vitamin K,)

+ Nguồn cung cdp vitamin K từ thực phẩm

Thực phẩm là nguồn quan trọng cung cấp vitamin K cho cơ thể

Vitamin K cĩ trong nhiều loại thức ăn với số lượng thay đổi Hàm lượng

vitamin K cao nhất trong các cây lá xanh, trong các sản phẩm sữa, thịt là trung

bình, cịn trong các loại quả và hạt cĩ hàm lượng vitamin K thấp nhất,

+ VÌ khuẩn ruột tham gia tổng hop vitamin K

Cĩ nhiều dạng viamin K được tổng hợp từ vi khuẩn ruột gọi chung là

Menaquinon - n (MK-n) (n là số nhĩm isopren cĩ 5 phân tử carbon của chuỗi

bên) MK-10 và MK-11 do ví khuẩn Baceroide, MK-§ do Perobacteria,

Trang 30

khơ, chủ yếu là MK-10 Người ta cho rằng sự tổng hgp vitamin K từ vi khuẩn

ruột đã đĩng gĩp cĩ ý nghĩa cho dự trữ vitamin K trong cơ thể Người ta m

thấy 90% vitamin K ở gan người là menaquinon (MK 7-13) cố tỷ lệ và sự thay

đổi khác nhau giữa các cá thể

Vi khuẩn ruột ở trẻ bú sữa mẹ cĩ thể sản xuất íL vitamin K hơn ví khuẩn

ruột cĩ trong trẻ được nuơi sữa nhân tạo Vì vậy sự tổng hợp vitamin K đường

nội sinh khơng đủ, cĩ thể làm tăng tỷ lệ mắc bệnh chảy máu do thiếu vitamin K ð dẻ bú sữa mẹ

+ Nguồn cung cdp vitamin K cho tré so sink

Tat cd trẻ sơ sinh ngay sau để rất đễ bị thiếu vitamin K, bởi vì sự vận

chuyển vitamin K qua rau thai rất ít nên bị thiếu vitamin K ngay lúc sinh

Shearer và cộng sự (1992) đã khơng thể định lượng được vitamin K ở máu rốn

của 9 trẻ sơ sinh đủ tháng vì lung vitamin K là rất thấp, trong khi đĩ nơng độ

vitamin K ở máu mẹ là 0,13 - 0,29 mg/ ml [38] Néng d6 vitamin K trong huyết thanh trẻ sơ sinh chỉ bằng 30-60% so với người lớn, nhưng tăng đều dan

trong những tuần đầu tiên sau sinh Trẻ sau sinh thường cĩ tỷ lệ prothrombin thấp do thiếu vitamin K, vì vậy trẻ rất dễ bị bệnh chảy máu

2.3.2 Vai trị sinh học cia vitamin K [22], [34], [47]

- Cấu trúc sinh học của các tiền chất yếu tố đơng máu và protein phụ

thuộc vitamin K (yếu tố ]I, VII, IX, X va cdc protein C, S,M, Z) đều cĩ chứa

các gốc Giutamyl (gốc “ G1u”)

- Vilamin K là một chất đồng vận (cofactlor) của enzym Giutamyl carboxylase tỉ lạp thể đặc hiệu Khi cĩ sự hiện điện của vimin K, các gốc

“Glu” bi carboxyl hod để chuyển thành các gốc acid y carboxylglutamyl (gốc “ Gla”), nhằm tạo ra các vị trí cĩ khả năng gắn kết biệu quả với ion Ca**

Trang 31

các yếu tố đơng máu đã được hoạt hố với các phospholipid trong tiến trình

ội — Ngoại sinh

Quá uình Carboxyl hố này đã chuyển đổi các tiền chất của các yếu tố

đơng máu theo con đường

đơng máu và các pvotein phụ thuộc vitamin K thành những yếu tố đơng máu Trong tình trạng thiếu vitamin K, tiền chất các yếu tố đơng máu và các protein phụ thuộc vitamin K sẽ khơng được carboxyl hố mà được chuyển

thành một dạng protein bất thường, PIVKA ( Protein Induced by Vitamin K Abscnce), được phĩng thích vào trong huyết tương, khơng cĩ hoạt tính sinh học đảm bảo chức nãng đơng máu bình thường do khơng cĩ khả năng gắn kết

với các ion Ca?" BÌNH THƯỜNG YẾU TỐ ĐƠNG MÁU HỒN CHỈNH CH, i Vitamin K CH, CH, * i Glutamy! Carboxylase

COOH COOH COOH

Gốc Glutamy] “Glu” y Carboxy] Glutamyl “Gla”

Hình 1 Quá trình Carboayl hố bình thường, biến đổi các tiên chất

của những yếu tổ đơng mâu phụ thuộc vùaiin K thành những yếu tố đơng máu cĩ hoại tính sinh học thật sự

Trang 32

Ngày nay người ta cịn thấy vai trị mới của vilamin K trong chuyển hố

xương ở trẻ em Một protein chứa Gia ở trong xương được gọi là osteocaÏcin hay protein Gla xuong (Bon Gla Protein : BGP) da duge tim thay Day 1a mot trong các protein khơng phẩi collagen cĩ rất nhiều trong chất ngoại bào của

xương Chức năng sinh học của osteocalcin cịn chưa rõ, sự định lượng chất

này trong máu đã trở thành một yếu tố chẩn đốn vẻ hoạt động của tạo cốt bào

Trang 33

3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả trẻ của tỉnh Hà Tây sinh ra ở trạm y tế xã, bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh và tại nhà trong thời gian từ 1/1/2000 đến 30/06/2004, được phân ra hai giai đoạn :

-_ Trể sinh từ 1/1/2000 đến 30/5/2002, là giai đoạn chưa triển khai tiêm vitamin K dự phịng CMTS, để làm nhĩm chứng, nhĩm trước can thiệp

- Trẻ sinh từ 1/6/2002 đến 30/6/2004, là giai đoạn khai triển tiêm vitamin K dự phịng CMTS, để đánh giá hiệu quả tiêm phịng

Trẻ ở lứa tuổi sơ sinh đến 3 tháng tuổi của tỉnh Hà Tây bị CMTS do thiếu

vitamin K trong thời gian trên, với tiêu chuẩn chẩn đốn như sau[4]: + Trẻ ở lứa tuổi từ sau sinh đến 90 ngày ;

+ Trẻ cĩ biểu hiện thiếu máu cấp tính ;

+ Cĩ các biểu hiện triệu chứng của não, màng não: + Khéc thét timg con boặc khĩc rên,

+ Bd bii hode bé kém, + Non ts,

»_ Thĩp phổng,

+ R6i loan ¥ thức từ lí bì đến bơn mẽ sâu,

«_ Co giật: tồn thân hoặc cục bộ,

+ C6 thé cĩ dấu hiệu thần kinh khu trú: giảm vận động chỉ, nữa

người, liệt thần kinh sọ,

Trang 34

+ Loại trừ tất cả các trường hợp bị CM'TS đo chấn thương, nghỉ vấn do các bệnh nhiễm khuẩn, đị dạng mạch máu não, giảm tiểu cầu tiên phát hoặc thứ phát, Hemophilia

+ Các bệnh nhỉ bị CMTS do thiếu vitamin K được bác sĩ chuyên khoa Thần kinh trẻ em xác chẩn hồi cứu

3.2 Địa điểm nghiên cứu

Một số đặc điểm vẻ địa lý, đân số, kinh tế và hệ thống y tế chăm sĩc sức

khỏe nhân dân của tỉnh Hà Tay:

Địa lý và dân số

-_ Hà Tây là một trong những tỉnh lớn ở phía Bắc Việt Nam, thuộc khu vực đồng bằng Sơng Hồng, tiếp giáp với các tỉnh Phú Thọ, Vĩnh Phúc, Hưng Yên, Ha Nam, Hồ Bình và thành phố Hà Nội

- Địa dư chia 3 vùng theo canh tác nơng nghiệp:

Vùng trững: Thường Tín, Ứng Hồ, Phú Xuyên

Vùng Vàn: Phúc Thọ, Hà Đơng, Đan Phượng, Thanh Oai, Hồi Đức

Vùng núi và bán sơn địa: Sơn Tây, Ba Vì, Mỹ Đức, Quốc Oai, Thạch Thất

- Tồn tỉnh cĩ 12 huyện và 2 thị xã (thị xã Hà Đơng và thị xã Sơn Tây)

Tất cả cĩ 297 xã

„ Diện tích 2191,6 km?

„ Dân số trung bình của các năm từ năm 2000 đến 2003 vào khoảng 2.500.000 người/năm ( năm 2003 là 2489.000 người)

Tỷ lệ sinh 2002 là 16,30 %o; 2003 là 15,92 %o Tỷ lệ chết 2002 là 5 %; 2003 là 4,9 %

Trang 35

Một số đặc điểm kinh tế

- Nơng nghiệp trồng lúa kết hợp với chăn nuơi là chủ yếu chiếm 73,5% - Cơng nghiệp chế biến, khai thác mỏ, một số nghề thủ cơng gia đình: đệt may tơ lụa, sản xuất đồ gỗ và du lịch đang phát triển chiếm phần cịn lại

- Thu nhập bình quân một người là 200.000 đồng/ một tháng

Mạng lưới y tế chăm sĩc sức khoẻ nhân dân

- Mang lưới y tế tưởng đối phát triển đã phủ khắp xuống tận các thơn, xĩm Các thơn, xĩm đều cĩ các cần bộ y tế thơa, xĩm, các cộng tác viên y tế

và hầu như tất cả các trạm y tế đều đã cĩ bác sỹ Tồn tỉnh cĩ 1 bệnh viện tỉnh ở thị xã Hà Đơng với 920 giường, một Bệnh viện Khu vực ở thị xã Sơn Tây,

các Bệnh viện tuyến Huyện cĩ 1265 giường, các Phịng khám Đa khoa khu

vực, Bệnh viện Điều đưỡng Phục hồi chức năng và các Trạm y tế Xã, Phường

của 297 xã, thị trấn

'Theo điều tra các cơ sở y tế tuyến Huyện của chương trình tiêm vitamin

K, khả năng chuyên mơn của thầy thuốc cĩ thể thực hiện tốt các cấp cứu thường gặp, trong đĩ cĩ bệnh chảy máu não, màng não ở trẻ nhỏ Cơ sở y tế

cịn thiếu trang thiết bị cấp cứu: ví dụ phương tiện truyền máu cấp cứu tại chỗ,

thiếu nguồn o xy thở Hầu hết các trạm y tế thiếu phương tiện cấp cứu trẻ sơ

sinh ngạt khi sinh như máy hút nhày họng, bĩng bĩp ơ xy qua mặt nạ

-_ Nguồn nước chính sử dụng là nước giếng khoan chiếm 75 %

3.3 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu dịch tế, nghiên cứu can thiệp cĩ đối chứng

Trang 36

(Zi + Z2)x2.p- Pp) N1=N2 =o —- (p1- ?2)° Z⁄1 ở ngưỡng xác suất 95% = 1,06 Z2 ở ngưỡng xác suất 90% = 1,64 p 1 tần suất mắc bệnh trước can thiệp, theo điều tra ở tỉnh Hà Tây 1992 — 1995 là 0,2% trẻ sinh năm p2 tần suất mắc bệnh sau can thiệp mong muốn là 0,04% trẻ sinh năm - @ltp2)— 2 Từ đĩ ta tính được N 1 =N 2 = 12.000 trẻ P Như vậy số trẻ cần tiêm vitamin K để đạt được tần suất mong muốn là 12.000 trẻ Số trẻ ở nhĩm chứng dự kiến ià 12.000 để đạt tỷ lệ 1 bệnh/1 chứng

Phuong pháp tiêm vitamin K dé du phịng bệnh CMTS

Chúng tơi sử dụng bai loại vitamin K tiêm cho trẻ mới sinh để dự phịng bệnh CMTS, phương pháp tiêm như sau:

+ Tiêm bắp 1 lần vitamin K, 1 mg cho trẻ trong ngày đầu sau sinh từ 1/6/2002 đến 30/6/2003

+ Tiém bap 1 ln vitamin K, 2 mg cho trẻ trong ngày đấu sau sinh đủ tháng va 1 mg cho trẻ sinh thấp can ( < 2500 gram), từ 1/7/2003 đến 30/6/2004

„ Tổ chức tiêm vitamin K

~_ Thảo luận thống nhất chủ trương tiến hành đự phịng bệnh CMTS do thiếu vitamin K bằng tiêm vitamin K cho tát cả trẻ ngay sau sinh của tỉnh Hà

Trang 37

bệnh CMTS: triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn, điều trị , dự phịng, vai trị

vitamin K, cách tiêm, cách đánh giá

-_ Cưng cấp vitamin K đến tận các Trạm y tế, Bệnh viện huyện, tỉnh

Vitamin K, được nhập ngoại, cịn vitamin K; sẵn xuất ở Việt Nam

- Cung cấp các phiếu theo dõi tiêm phịng và theo dõi tác dụng phụ của thuốc

~ _ Hướng dẫn kỹ thuật tiêm vitamin K cho các nữ hộ sỉnh của các trạm y

tế, bệnh viện huyện, bệnh viện tinh

~_ Giải thích cho gia đình về vai trị cân thiết của tiêm vitamin K dé gia

đình tự nguyện tham gia cho trẻ tiêm vitamin K Với trẻ sinh tại Trạm y tế xã , Bệnh viện huyện và tỉnh được tiêm vitamin K ngay ngày đâu sau sinh Với trẻ

sinh tại nhà được cán bộ y tế xã đến tiêm tại nhà Số trẻ được tiêm vitamin K

phải được ghi chép vào số theo đối và mẫu phiếu theo dõi đã thống nhất

-_ Tổ chức theo dõi, giám sát và đánh giá

Các Trạm y tế xã, Trung tâm y tế huyện báo cáo định kỳ hàng tháng, quý số

trẻ mới sinh, số trẻ được tiêm vitamin K và khơng được tiêm vitamin K theo

mẫu phiếu qui định

Cần bộ y tế xã theo rối trẻ 3 tháng sau sinh, nhằm phát hiện trẻ bị CMTS Thống nhất với Trạm y tế xã, Bệnh viện huyện, nếu một trẻ cĩ dấu hiệu nghí ngờ bị CMTS (theo tiêu chuẩn chẩn đốn ở trên), sau khi sơ cứu ban đầu, gửi bệnh nhi lên Bệnh viện tỉnh Hà Tay, Bệnh viện khu vực thị xã Sơn Tây hoặc Bệnh viện Nhi Trung ương để xác định chẩn đốn và điều trị Với trẻ đã tự cứu chữa ở bệnh viện địa phương, nhĩm nghiên cứu sẽ đến các bệnh viện đĩ để

xác định chẩn đốn

Nhĩm nghiên cứu hàng tháng trực tiếp xuống các bệnh viện tỉnh, huyện,

Trang 38

để cĩ số liệu chính xác

+ Phương pháp đánh giá hiệu quả tiêm vitamin K dự phịng CMTS

-_ Để đánh giá hiệu quả dự phịng CMTS bằng tiêm vitamin K cho trẻ mới sinh, chúng tơi sử dụng phương pháp tự đối chứng So sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa nhĩm can thiệp và khơng can thiệp = Tỷ lệ mắc CMTS(%o)=Số trẻ mắc CMTS/ $6 trẻ sinh ra sống x 1000 -_ Nhĩm can thiệp là nhĩm trẻ được tiêm vitamin K sau sinh trong thời gian từ 1/6/2002 đến 30/6/2004, trong đĩ: Từ 1/6/2002 đến 30/6/2003 tiêm vitamin K1 Từ 1/7/2003 đến 30/6/ 2004 tiêm vitamin K„ Nhĩm để đối chứng bao gồm :

Nhĩm trẻ sinh ra và mắc CMTS ở giai đoạn từ 1/1/2000 đến 31/5/2002 chưa khai triển tiêm vitamin K dự phịng, được coi là nhĩm trước can thiệp

Nhĩm trẻ khơng được tiêm vitamin K vì nhiều lý do khác nhau, trong thời gian khai triển tiêm vitamin K(từ 1/6/2002 đến 30/6/2004) được coi là nhĩm

đối chứng khơng can thiệp

-_ Để cĩ được tỷ lệ mắc CMTS ở giai đoạn trước can thiệp, ching toi sir dung phương pháp điều tra dịch tễ hồi cứu Nhĩm nghiên cứu làm điều tra ghỉ nhận

tất cả các trường hợp CMTS của trẻ nhỏ tỉnh Hà Tay cĩ thể đến cấp cứu, điển

trị ở các cơ sở y tế gồm: Các bệnh viện huyện, khu vực và bệnh viện tỉnh của Hà Tây, Bệnh viện nhỉ Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Saint-

Paul, Viện 103, Bệnh viện Nơng nghiệp (gần huyện Thường Tín), kết hợp với

các báo cáo số liệu của Trạm y tế các xã để đối chứng Dựa vào tổng số sinh sống do báo cáo từ eơ sở y tế của các địa phương đối chiếu với niên giám

thơng kê về dân số tỉnh Hà Tây trong cùng thời gian để tính tỷ lệ mắc CMTS

Trang 39

N6i dung nghién cứu

- 86 tré duge sinh ra trong thdi gian tt 1/6/2002 dén 30/6/2004

- Tỷ lệ trẻ được tiêm và khong duge tiém vitamin K trong toan tinh trong

giải đoạn can thiệp

Ty lệ trẻ được tiêm vitamin K (%) = (Số trẻ được tiẽm/ số trẻ sinh ra sống)x100

- _ Tỷ lệ mắc bệnh sau triển khai tiêm phịng chung của tồn tỉnh Tỷ lệ mắc bệnh (%o) = (số tré mac CMTS/s6 tré sinh ra s6ng)x1000

-_ Tỷ lệ mắc bệnh ở nhĩm được tiêm hay khơng được tiêm vitamin K, ở nhĩm được tiêm hay khơng được tiềm vitamin K, hay K,

-_ Tỷ lệ số trễ mắc bệnh/ số trẻ sinh được tiêm vitamin K theo từng vùng - _ 8o sánh tỷ lệ chấy máu trong sọ trước dự phịng và sau dự phịng

- So sánh tỷ lệ CMTS nhĩm được tiềm và nhĩm khơng tiêm

- _ §o sánh hiệu quả của vitamin K; và vitamin K;

~_ Phân tích nguyên nhân trẻ được tiêm mắc bệnh CMTS

- _ Tính hiệu quả can thiệp: tính giá trị dự phịng PV (Preventive Value)

3.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

-_Số liệu được thu thập được xử lý trên chương trình Epi info 6 - Kiểm định x? hay Fisher s chính xác để phân tích các tỷ lệ

- Tính tỷ suất chênh OR = a x d/ b x e (rong đĩ ä là mắc bệnh trong nhĩm

khơng được tiêm vitamin K, b là khơng mắc bệnh trong nhĩm khơng được tiêm vitamin K, c là mắc bệnh trong nhĩm được tiêm vitamin K, d là khơng

mắc bệnh trong nhĩm được tiêm vitamin K)

Xhi khoảng tin cậy khơng chứa giá trị 1, ta kết luận là giá tri OR thu

được cĩ ý nghĩa thống kê Ngược lại khi khoảng tin cậy chứa giá trị 1, ta kết

Trang 40

Hiệu quả can thiệp cịn được tính bằng Giá trị dự phdng ( Preventive

value- PV) theo cơng thức sau [2]:

PV= (Tỷ lệ mắc trước can thiệp — tỷ lệ mắc sau can thiệp 3 tỷ lệ mắc trước can thiệp x 100

Do cĩ nhĩm chứng để so sánh và loại trừ những biến động khác khơng do can thiệp, hiệu quả thực của can thiệp sẽ là: