Nghiên cứu triển khai ghép gan thận lấy từ người cho chết não

  BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ   CHƯƠNG TRÌNH KHCN CẤP NHÀ NƯỚC KC10       BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI       NGHIÊN CỨU TRIỂN KHAI GHÉP GAN, THẬN   LẤY TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO  Mã số KC10.25/06-10 Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện HN Việt Đức Chủ nhiệm đề tài/dự án: PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết             8659      Hà Nội - 2010     BỘ KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ BỘ Y TẾ CHƯƠNG TRÌNH KHCN CẤP NHÀ NƯỚC KC10 BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI   NGHIÊN CỨU TRIỂN KHAI GHÉP GAN, THẬN   LẤY TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO  Mã số KC10.25/06-10   Chủ nhiệm đề tài/dự án: Bệnh viện HN Việt Đức (ký tên đóng dấu)     PGS.TS NGUYỄN TIẾN QUYẾT Ban chủ nhiệm chương trình Bộ Khoa học Cơng nghệ (ký tên đóng dấu gửi lưu trữ) GS.TS PHẠM GIA KHÁNH Hà Nội - 2010 MỤC LỤC Trang mục lục Danh mục bảng biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 - Tình hình ghép tạng giới Việt Nam 1.1.1 - Tình hình ghép tạng giới 1.1.2 - Tình hình ghép tạng Việt Nam 10 1.2 - Tổng quan phần chẩn đoán chết não 1.2.1 - Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não 14 15 1.2.1.1 - Các định nghĩa 15 1.2.1.2 - Các tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán chết não 17 1.2.1.3 - Các tét cận lâm sàng xác định chết não 22 1.2.2 - Tiêu chuẩn chấn đoán chết não số nước 1.3 Tổng quan phần hồi sức bệnh nhân chết não để lấy tạng 28 31 1.3.1 - Những thay đổi sinh lý kèm chết não não 31 1.3.2 - Hồi sức trì người hiến tạng 39 1.3.2.1 - Monitoring người hiến tạng 40 1.3.2.2 - Hồi sức người hiến tạng 40 1.3.2.2.1 - Hồi sức tim mạch 40 1.3.2.2.2 - Hồi sức nội tiết 42 1.3.2.2.3 - Hồi sức hô hấp 43 1.3.2.2.4 - Hồi sức thận 43 1.3.2.2.5 - Hồi sức huyết học 44 1.3.2.2.6 - Hồi sức thân nhiệt 44 1.3.2.2.7 - Điều dưỡng săn sóc tâm lý 45 1.3.3 - Tiêu chuẩn phù hợp cho ghép tạng hiến 45 1.3.3.1 - Tiêu chuẩn đánh giá chức thận 46 1.3.3.2 - Tiêu chuẩn đánh giá chức gan 46 1.3.3.3 - Tiêu chuẩn đánh giá chức tim 47 1.3.3.4 - Tiêu chuẩn đánh giá chức phổi 47 1.3.3.5 - Một số khái niệm 47 1.4 - Tổng quan ghép thận lấy từ người cho chết não 1.4.1 - Lịch sử ghép thận 50 50 1.4.1.1 - Kỷ nguyên ghép tạng 50 1.4.1.2 - Vấn đề loại thải thận ghép 51 1.4.1.3 - Thời gian sống thận ghép 54 1.4.2 - Lịch sử ghép thận lấy từ người cho chết não 55 1.4.3 - Điều kiện lấy thận từ người cho chết não 57 1.4.3.1 - Tiêu chuẩn bệnh nhân chết não hiến thận 57 1.4.3.2 - Các bước đánh giá trước lấy thận từ người cho chết não 59 1.4.4 - Tổ chức lấy thận từ người cho chết não 60 1.4.4.1 - Mơ hình lấy thận từ người cho chết não 60 1.4.4.2 - Nguyên lý lấy thận 62 1.4.4.3 - Kỹ thuật lấy thận 63 1.4.4.3.1 - Chuẩn bị 64 1.4.4.3.2 - Các phẫu thuật 65 1.4.4.4 - Kỹ thuật lấy thận trường hợp đặc biệt 1.4.5 - Biến đổi sinh lý tạng ghép trình bảo quản 69 71 1.4.5.1 - Tạng ghép lấy bị tổn thương hai giai đoạn 71 1.4.5.2 - Cơ chế tổn thương tổ chức tính tồn vẹn cấu trúc tế bào 72 1.4.5.3 - Biến đổi thành phần ion tế bào 72 1.4.5.4 - Biến đổi ATP 73 1.4.5.5 - Tổn thương tưới máu trở lại 74 1.4.5.6 - Biến đổi gene 76 1.4.6 - Dịch bảo quản dược động học 77 1.4.6.1 - Dịch Euro - Collins 77 1.4.6.2 - Dung dịch Ross-Marshall citrate 77 1.4.6.3 - Dung dịch Bretschneider histidine tryptophan ketoglutarate 77 1.4.6.4 - Dung dịch Phosphate-buffered sucrose solution 78 1.4.6.5 - Dung dịch University of Wisconsin 78 1.4.6.6 - Dung dịch Celsior 79 1.4.6.7 - Dung dịch Kyoto ET 80 1.4.7 - Kỹ thuật bảo quản tạng 81 1.4.7.1 - Bảo quản nhiệt độ thấp 81 1.4.7.2 - Bảo quản mơi trường đá tình trạng dã đơng 82 1.4.7.3 - Nguyên tắc bảo quản tạng ghép 83 1.4.7.4 - Bảo quản tạng ghép 84 1.4.8 - Kỹ thuật ghép thận từ người cho chết não 87 1.4.8.1 - Phẫu tích kiểm tra thận trước ghép 87 1.4.8.2 - Kỹ thuật ghép thận 88 1.5 - Tổng quan phần ghép gan lấy từ người cho chết não 91 1.5.1 - Các định ghép gan 91 1.5.1.1 - Suy gan cấp nguy kịch 91 1.5.1.2 - Xơ gan 93 1.5.1.2.1 - Nhóm xơ gan tắc mật 93 1.5.1.2.2 - Nhóm xơ gan hủy hoại tế bào gan 94 1.5.1.3 - Ung thư gan 1.5.2 - Các biến chứng sau ghép gan 96 97 1.5.2.1 - Phân loại biến chứng 97 1.5.2.2 - Biến chứng ngoại khoa 98 1.5.2.2.1 - Chảy máu sau mổ 98 1.5.2.2.2 - Các biến chứng mạch máu 99 1.5.2.2.3 - Biến chứng đường mật 103 1.5.2.3 - Các biến chứng nội khoa 106 1.5.2.3.1 - Suy chức gan ghép 107 1.5.2.3.2 - Thải gan ghép 108 1.5.3 - Tình hình ghép gan 110 1.5.3.1 - Tình hình ghép gan giới 111 1.5.3.2 - Tình hình ghép gan Việt Nam 112 1.6 - Tổng quan văn liên quan tổ chức mơ hình 114 ghép tạng từ người cho chết não 1.6.1 - Các văn liên quan tới hiến tạng ghép tạng giới 114 1.6.1.1 - Tại Mỹ 117 1.6.1.2 - Tại Châu Âu 124 1.6.1.3 - Tại Trung Đông 128 1.6.1.4 - Tại Châu Mỹ La tinh 129 1.6.1.5 - Tại Châu Á 129 1.6.1.6 - Tại Châu Phi 132 1.6.2 - Các văn liên quan tới hiến tạng ghép tạng Việt Nam 132 1.6.2.1 - Các văn quy định liên quan tới hiến tạng ghép tạng 133 trước Luật hiến ghép mô đời 1.6.2.1.1 - Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân năm 1989 134 1.6.2.1.2 - Bộ luật Dân năm 2005 1.6.2.2 - Luật Hiến, lấy, ghép mô, phận thể hiến, lấy xác 2006 136 138 1.6.2.2.1 - Quản lý Nhà nước 138 1.6.2.2.2 - Quyền hiến, lấy ghép mô, phận thể 139 1.6.2.2.3 - Các hành vi bị nghiêm cấm 140 1.6.2.2.4 - Trình tự, thủ tục hiến, ghép mô phận thể người 142 1.6.2.2.5 - Chết não 145 1.6.2.2.6 - Quyền nhận mô, phận thể người 147 1.6.2.2.7 - Ngân hàng mô 148 1.6.2.2.8 - Trung tâm điều phối Quốc gia ghép phận thể người 150 1.6.3 - Mơ hình tổ chức ghép tạng 151 1.6.3.1 - Mười nguyên tắc tổ chức ghép tạng tổ chức y tế giới 151 1.6.3.2 - Mơ hình tổ chức ghép tạng Châu Âu (cộng hịa Pháp) 153 1.6.3.3 - Mơ hình tổ chức ghép tạng Việt Nam 156 1.7 - Tổng quan truyền thông hiến tạng 156 1.7.1 - Truyền thông 156 1.7.2 - Truyền thông hiến tạng 157 1.7.3 - Truyền thông hiến tạng từ người cho chết não 159 1.7.3.1 - Nội dung truyền thông hiến tạng từ người cho 159 chết não 1.7.3.2 - Truyền thông lấy tạng từ người cho chết não giới 161 1.7.3.3 - Truyền thông hiến tạng từ người cho chết não Việt nam CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Phương pháp nghiên cứu phần chẩn đoán chết não 163 166 166 2.1.1 - Đối tượng nghiên cứu 166 2.1.2 - Phương pháp nghiên cứu 168 2.1.2.1 - Thiết kế nghiên cứu 168 2.1.2.2 - Một số tiêu chuẩn nghiên cứu 168 2.1.2.2.1 - Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não 168 2.1.2.2.2 - Kết cục bệnh nhân sau chẩn đoán xác định chết não 169 2.1.2.3 - Các tiêu chí đánh giá 171 2.1.2.4 - Tiến hành nghiên cứu 171 2.1.2.4.1 - Phương tiện nghiên cứu 171 2.1.2.4.2 - Các bước tiến hành 172 2.1.3 Xử lý số liệu 173 2.2 - Phương pháp nghiên cứu phần hồi sức chết não 174 2.2.1 - Đối tượng nghiên cứu 174 2.2.1.1 - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 174 2.2.1.2 - Tiêu chuẩn loại trừ 174 2.2.2 - Phương pháp nghiên cứu 175 2.2.2.1 - Thiết kế nghiên cứu 175 2.2.2.2 - Tiêu chuẩn đánh giá 175 2.2.2.3 - Các tiêu chí đánh giá 177 2.2.2.4 - Phương tiện chủ yếu để nghiên cứu 178 2.2.2.5 - Cách tiến hành 179 2.2.2.6 - Xử lý số liệu 182 2.3 - Phương pháp nghiên cứu phần ghép thận từ người cho chết não 182 2.3.1 - Phương pháp nghiên cứu 182 2.3.2 - Các bước tiến hành 182 2.3.2.1 - Lựa chọn người cho thận 182 2.3.2.1.1 - Quy trình đánh giá chấp nhận lấy tạng chung 182 2.3.2.1.2 - Quy trình đánh giá thận người chết não 183 2.3.2.2 - Lấy thận từ người cho chết não 186 2.3.2.2.1 - Nguyên tắc dung dịch bảo quản 186 2.3.2.2.2 - Nguyên tắc phẫu thuật 186 2.3.2.2.3 - Kỹ thuật lấy thận 187 2.3.2.2.4 - Bảo quản thận lấy từ người chết não 199 2.3.2.3 - Lựa chọn người nhận thận 202 2.3.2.4 - Kỹ thuật ghép thận từ người cho chết não 202 2.3.2.4.1 - Phẫu tích kiểm tra thận trước ghép 202 2.3.2.4.2 - Kỹ thuật ghép thận 203 2.3.2.5 - Theo dõi sau ghép 213 2.3.2.5.1 - Theo dõi biến chứng ngoại khoa 213 2.3.2.5.2 - Theo dõi biến chứng nội khoa 214 2.3.2.6 - Xử lý số liệu 214 2.4- Phương pháp nghiên cứu phần ghép gan lấy từ người cho 214 chết não 2.4.1- Phương pháp nghiên cứu 214 2.4.2- Các bước tiến hành nghiên cứu 2.4.2.1- Lựa chọn người cho gan 214 214 2.4.2.1.1- Quy trình đánh giá chấp nhận lấy tạng chung 214 2.4.2.1.2- Quy trình đánh giá gan người cho chết não 215 2.4.2.2- Lựa chọn người nhận gan 216 2.4.2.3- Thực quy trình lấy gan 217 2.4.2.3.1- Chuẩn bị 217 2.4.2.3.2- Các phẫu thuật 218 2.4.2.4- Thực quy trình bảo quản gan 223 2.4.2.4.1- Ngay sau lấy tạng 223 2.4.2.4.2- Trong thời gian chuẩn bị ghép 224 2.4.2.5- Thực quy trình chuẩn bị gan trước ghép 225 2.4.2.5.1- Chuẩn bị 225 2.4.2.5.2- Phẫu tích TM chủ 225 2.4.2.5.3- Phẫu tích ĐM gan 226 2.4.2.5.4- Phẫu tích TM cửa 227 2.4.2.5.5- Phẫu tích đường mật 228 2.4.2.5.6- Đặt đường rửa 228 2.4.2.6 - Thực quy trình ghép gan tồn vị trí 229 2.4.2.6.1 - Chuẩn bị 229 2.4.2.6.2 - Quy trình phẫu thuật 230 2.4.2.7 - Theo dõi sau ghép gan 238 2.4.2.7.1 - Các phác đồ điều trị 238 2.4.2.7.2 - Các xét nghiệm thường quy 239 Bệnh nhân chẩn đoán chết não tiến hành phẫu thuật lấy tạng vào hồi 23h30 ngày 22/5/2010 Kíp mổ: PGS Trịnh Hồng Sơn, TS Thành 14, TS Hùng 1B, PGS Ước 1B, BS Thế Anh, BS Gia Anh, BS Hội, NT Nghĩa Gây mê: BS Hoa Thì bụng: Mở bụng đường trắng từ mũi ức tới xương mu, OB khơ, gan thùy hồng đẹp, khơng xơ, khơng có u, ĐM ngồi gan khơng giãn, Đ M gan khơng có biến đổi giải phẫu Dạ dày, ruột non, đại tràng khơng có đặc biệt TMCD tách sớm thành tĩnh mạch chạy song song bên ĐMCB chỗ đổ vào TM thận bên TM sinh dục (T) đổ vào TMCD ĐM thận (P) co nhánh trực tiếp từ ĐMCB, nhánh cực sát ngã ba chủ chậu Làm thủ thuật Kocher, cắt chỗ bám mạc treo ruột, phẫu tích cắt dây chằng lách thận, di động tồn thân tụy – lách, dầy, di động gan tối đa Thì lấy thận (T) theo mơ hình living donor: Phẫu tích bộc lộ ĐM TM thận sát gốc, phẫu tích NQ sát tiểu khung Cặp cắt ĐM, TM thận niệu quản > Chuyển sang bàn rửa tạng Ringerlactat theo protocol Thì lấy gan – thận (P): theo mơ hình cadaver donor, phẫu tích luồn lắc ĐM , TM chậu bên, phẫu tích luồn lắc ĐMCB đoạn sát hoành, mở ngực, cưa xương ức vào khoang màng tim, luồn lắc TMCD Đặt canuyn ĐM vào ĐM chậu (T) Thắt ĐMCB sát hoành Thắt ĐM chậu hai bên, Cắt đơi TMCT hồnh Tiến hành rửa tạng dịch rửa Costodiol, đổ đá vào ổ bụng, khoang màng tim màng phổi hai bên Lấy gan khối đoạn TMCD ĐMCB Gan sau lấy khỏi thể bảo quản dung dịch Custodiol nhiệt độ 40C phẫu tích chuẩn bị cuống mạch bao gồm: phẫu tích TMC đoạn sau gan; đm gan đến tận ĐMC bụng; tĩnh mạch cửa đến chỗ chia TMMTTT; đường mật (cắt túi mật); đặt đường rửa vào TM cửa (truyền Albumin 5%) Trường hợp khơng có biến đổi giải phẫu động mạch gan, tĩnh mạch cửa đường mật gan BỆNH ÁN NGƯỜI NHẬN GAN Bệnh nhân nam 46 tuổi, địa chỉ: Mường Ảng, Điện Biên, làm ruộng Vào viện ngày 27/04/2010 Bệnh nhân khơng có tiền sử đặc biệt, đau bụng ăn khám phát u gan bệnh viện Điện Biên chuyển đến bệnh viện Việt Đức Khám lúc vào viện: thể trạng trung bình, cao 160cm, nặng 122 52,5 kg, mạch 84 chu kỳ/phút, huyết áp 120/70mmHg Da củng mạc mắt không vàng, bụng không chướng, u cục, khơng có dịch ổ bụng Các xét nghiệm cận lâm sàng: số lượng bạch cầu 7,63×109/L, số lượng hồng cầu 4,7× 1012/L, số lượng tiểu cầu 230×109/L, máu nhóm A, Rh dương tính Tỷ lệ prothrombin 107,7%, APTT 24’’7 Đường máu 5,1 mmol/L, Ure 5,2 mmol/L, Creatinin 95 µmol/L, Na+ 136 mmol/L, K+ 4,1 mmol/L, Cl- 105 mmol/L, Ca++ 2,46 mmol/L, SGOT 41 U/L, SGPT 25 U/L, ALP 65 U/L, LDH 169 U/L, GGT 151 U/L, Bilirubin tồn phần 8,2 µmol/L, protein tồn phần 80 g/L Các xét nghiệm virus: HIV âm tính, HbsAg dương tính, HbeAg âm tính, Anti Hbe dương tính, HBV-DNA 74cp/ml, anti HCV âm tính, αFP 78 ng/ml, CEA 2,2ng/ml, CA19-9 20U/ml Xét nghiệm miễn dịch: người cho A24A33 B35B40 DR14 DR08; người nhận: A24A* B13B38 DRB112 DRB114 Ảnh 3: CLVT gan - khối u gan trái Ảnh 4: CLVT lồng ngực Siêu âm Doppler bụng (PGS.Huề ngày 21/05/2010): gan kích thước khơng to, gan trái có khối u đặc đường kính 5×4cm, cấu trúc tương đối đều, có viền giảm âm xung quanh Khối nằm phần hpt thùy trái Gan phải nhu mơ đều, khơng có khối Đường mật ngồi gan khơng giãn Túi mật khơng căng, thành mỏng dịch mật khơng có sỏi Tĩnh mạch cửa đoạn gan, nhánh gan phải, đoạn đầu nhánh gan trái khơng giãn, khơng có huyết khối Riêng nhánh thứ cấp sát u có huyết khối đoạn ngắn Tụy không to, nhu mô đều, wirsung khống giãn, sau đầu tụy có hạch 1,8cm Lách kích thước bình thường, nhu mơ Thận niệu quản bên bình thường, khơng 123 thấy khối tiểu khung, không thấy dịch ổ bụng Kết luận: u gan phải hướng HCC Chụp cắt lớp vi tính ngực – bụng độ dày lát cắt 8mm trước sau tiêm thuốc cản quang (PGS Huề - 21/05/2010): không thấy bất thường trung thất phổi bên Gan khơng to, nhu mơ thùy trái có khối nằm sát nhau, đồng tỷ trọng trước tiêm, sau tiêm ngấm thuốc mạnh, thải thuốc nhanh, kích thước khối 55×41mm, có cuống mạch ni khối rõ Kết luận: hình ảnh u gan trái, nghĩ nhiều đến HCC, theo dõi huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh phân thùy bên Siêu âm tim (BS Thắng – 21/05/2010): cấu trúc tim bình thường, chức tâm thu giới hạn bình thường Nội soi dày – đại tràng (TS Hội – ngày 10/05/2010): dày – đại tràng bình thường Sinh thiết u (BS Hương – 29/04/2010) cho kết Carcinoma, số GPB: Y8431 Chẩn đoán trước mổ: ung thư gan nguyên phát gan xơ viêm gan B mạn tính Hướng điều trị: Mổ cắt gan (nếu u có gan trái, nhu mơ gan mặt đại thể lành, khơng có biểu xơ gan); Ghép gan (nếu có u gan trái, nhu mơ gan cịn lại mặt đại thể có xơ, có biểu xơ gan lách to, tuần hoàn bàng hệ, dịch ổ bụng); Chỉ thăm dò (trường hợp ung thư di phúc mạc) QUÁ TRÌNH GHÉP GAN Bệnh nhân đưa vào phòng mổ lúc 23h30’ ngày 21/05/2010, gây mê: PGS Kính Bệnh nhân gây mê nội khí quản, đặt đường truyền trung ương (catherter nịng); catheter Swan Ganz; catheter động mạch; máy làm ấm (Bair Hugger) Phẫu thuật bắt đầu lúc 0h40’ ngày 22/05/2010, thời điểm thăm dò gan người cho có khả ghép Kíp phẫu thuật: PGS Quyết, PGS Sơn, TS Hùng, BS Nghĩa, BS Khải, BS Phương Mở bụng đường Mercedes, ổ bụng có dịch ascite, lách to Gan xơ toàn bộ, sinh thiết phần gan lành trả lời xơ độ 4/6 Có khối u gan đường kính 5cm hpt xâm lấn sang hpt Các tạng khác khơng có tổn thương Chẩn đoán mổ: ung thư gan/ gan xơ Chỉ định ghép gan Phẫu thuật cắt bỏ toàn gan: giải phóng tồn dây chằng tam giác, dây chằng vành dây chằng liềm, di động toàn gan phải gan trái Lật gan phải khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, thắt nhánh tĩnh mạch gan phải phụ 124 (3 nhánh) nhánh từ hpt1, hpt đổ vào mặt trước tĩnh mạch chủ Bằng đường lật từ bên phải giải phóng ln thùy Spigel khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ Đến lúc kiểm soát tĩnh mạch gan, đặt thử clamp mạch máu dừng lại Phẫu tích cuống gan gồm cắt ống mật chủ đoạn sát ống cổ túi mật, phẫu tích thắt động mạch gan phải, động mạch gan trái, phẫu tích đến sát gốc động mạch gan riêng chỗ chia động mạch vị tá tràng dừng lại Phẫu tích thành phần cịn lại cuống gan: phúc mạc, thần kinh, hạch khỏi tĩnh mạch cửa, luồn clamp tĩnh mạch cửa Ảnh 5: khối u gan/ gan xơ Ảnh 6: miệng nối tĩnh mạch gan – tĩnh mạch gan Ảnh 7: gan đổi màu sau nối tĩnh mạch Ảnh 8: sau ghép gan cửa Khi gan chuẩn bị để lên bàn mổ ghép tạng, tiến hành truyền dung dịch Albumine 5% qua tĩnh mạch cửa (20 chai 50ml) Tiến hành clamp đồng thời tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan, cắt bỏ đưa toàn gan khỏi thể Tiến hành nối tĩnh mạch chủ gan cho với tĩnh mạch chủ 125 người nhận (chỗ hợp lưu tĩnh mạch gan) Prolene 3.0 (thời gian làm miệng nối: 5’); sau nối tĩnh mạch cửa gan cho người nhận miệng nối tận – bên Prolene 4.0 (thời gian làm miệng nối 7’) Mở clamp tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan, khâu lại tĩnh mạch chủ gan cho phía Lúc gan bắt đầu ngả màu từ màu trắng sang màu đỏ, nhiên màu gan thay đổi khơng cịn loang lổ Quyết định thực miệng nối động mạch không cần vi phẫu, nối động mạch gan riêng cảu gan cho với chỗ chạc ba động mạch gan riêng động mạch vị mạc nối phải (tổng thời gian làm miệng nối mạch máu 22’) Ngay sau gan hồng toàn bộ, sau 5’ dịch mật bắt đầu chảy Siêu âm Doppler mổ thấy miệng nối tĩnh mạch cửa, động mạch gan thông tốt Tiến hành nối đường mật miệng nối tận – tận lớp Monosyl 5.0 mũi rời có dẫn lưu mật kiểu Volkehr Kiểm tra khâu cầm máu tỷ lỷ, đặt dẫn lưu ổ bụng Đóng bụng 03 lớp Tổng thời gian mổ 360’ Trong mổ truyền 02 đơn vị hồng cầu khối, lượng máu mổ: 400ml DIỄN BIẾN SAU GHÉP GAN Bệnh nhân rút ống nội khí quản sau 10h, điều trị phịng hồi sức tích cực Kháng sinh gồm Pipeazam 4.5gr × lọ/ngày × ngày; nystatin viên/ngày tháng Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: Lipofundin 500ml – Albumin 20% 100ml – Morihepamin 200ml, tổng lượng dịch truyền 3000 – 4000ml/ngày Thuốc ức chế miễn dịch: Solumedrol 500mg/ngày – 250mg/ngày – 120mg/ngày – 80mg/ ngày 4; Prednisolon 20mg/ngày liên tục; Tacrolimus viên/ ngày; Cellcept viên/ngày Thuốc điều trị virus: Lamivudine 100mg/ngày Ngày thứ bệnh nhân có biểu khó thở, chụp Xquang có mờ đáy phổi phải, định đặt dẫn lưu màng phổi phải 200ml dịch hồng Sau 10 ngày bệnh nhân rút dẫn lưu bụng, đơn vị ghép tạng, viện ngày 14/06/2010 Thời gian nằm viện sau ghép gan 24 ngày 126 Bảng 1: theo dõi số sau ghép gan 60 50 40 30 20 10 d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10 d11 d12 Biểu đồ 1: thay đổi thông số liên quan đến nhiễm trùng sau mổ (◊: nhiệt độ; ∆: CRP; □: số lượng bạch cầu) 350 300 250 200 150 100 50 d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10 d11 d12 Biểu đồ 2: thay đổi thông số liên quan đến chức gan sau ghép (◊: bilirubine; ∆: SGOT; □: SGPT) 127 Ảnh 9: chụp đường mật Ảnh 10: bệnh nhân trước viện BÀN LUẬN Kể từ sau thành công ca ghép gan người lớn tháng 11/2007, bệnh viện Việt Đức tuyển chọn nhiều trường hợp bệnh lý gan để ghép gan Tuy nhiên khó khăn lớn nguồn tạng nhiều trường hợp không chờ đợi đến ghép gan Việc quốc hội thông qua luật hiến, lấy ghép mô, phận thể người hiến lấy xác tạo nhiều hội cho bệnh nhân có định ghép tạng, chủ yếu ghép gan thận Ca ghép gan theo mơ hình ghép gan từ người cho chết não tiến hành ngày 22/05/2010 thày thuốc bệnh viện Việt Đức trường hợp Việt Nam Chỉ định ghép gan: Chỉ định ghép gan chủ yếu nhóm bệnh: xơ gan virus (B,C); xơ gan rượu ung thư gan kèm xơ gan Theo nghiên cứu Salizzoni năm 2005 qua 1000 ghép gan: xơ gan virus (71%); xơ gan rượu (9%); ung thư gan (22%); riêng nhóm suy gan cấp chiếm 3% [7] Trường hợp bệnh nhân nghiên cứu ung thư gan gan xơ dựa vào tiêu chuẩn: khối u gan giàu mạch, đường kính < 5cm, HbsAg dương tính, nhu mơ gan thơ Hiện có nhiều tiêu chuẩn lựa chọn HCC để định ghép gan [3] Tiêu chuẩn Milan: u < 5cm < u kích thước < 3cm; tiêu chuẩn USCF: u < 6,5cm 2-3 u kích thước < 4,5cm tổng đường kính khối khơng 8cm; tiêu chuẩn Paul Brouse – Paris: 2u, đường kính < 3cm nhiên tiêu chuẩn áp dụng nhiều giới Việt Đức tiêu chuẩn Milan 128 Lựa chọn người cho: Để đảm bảo cho chức gan ghép họat động tốt, tiêu chuẩn người cho bào gồm: tuổi < 40, nguyên nhân chết chấn thương, người cho chết não, huyết động ổn định đến lấy tạng, khơng bị nhiễm mỡ gan, khơng có bệnh lý gan mạn tĩnh, bệnh lý lây truyền Các tiêu chuẩn gọi Tiêu chuẩn (Standard criteria donor – SCD), với tiêu chuẩn đạt tỷ lệ mảnh ghép bị giảm khơng có chức sau ghép thấp [8] Việc chẩn đoán chết não bệnh nhân theo quy định Bộ Y tế: - Tiêu chuẩn lâm sàng: Hôn mê sâu (thang điểm hôn mê Glasgow điểm); đồng tử cố định (đường kính đồng tử hai bên giãn mm); đồng tử phản xạ với ánh sáng; phản xạ giác mạc; phản xạ ho kích thích phế quản; khơng có phản xạ đầu - mắt; mắt không quay bơm 50ml nước lạnh vào tai; khả tự thở bỏ máy thở Tiêu chuẩn lâm sàng phải xác định lần cách 12h không hồi phục chẩn đoán chết não - Tiêu chuẩn cận lâm sàng: phải sử dụng kỹ thuật Ghi điện não; Chụp cắt lớp vi tính xuyên não; Siêu âm Doppler xuyên sọ; Chụp X quang động mạch não; Chụp đồng vị phóng xạ - Được ba chuyên gia lĩnh vực Hồi sức cấp cứu, thần kinh phẫu thuật thần kinh, giám định pháp y trực tiếp khám kết luận chết não Bệnh nhân cho tạng nghiên cứu thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn trên, hoàn cảnh cấp cứu phải thực đầy đủ xét nghiệm để chẩn đoán chết não đồng thời đánh giá chức tạng cần lấy để ghép Quy trình lấy bảo quản gan: Quy trình áp dụng trường hợp nghiên cứu quy trình lấy đa tạng: tim, phổi, gan, thận, thực đồng kíp mổ gồm phẫu thuật viên tim mạch ; gan thận Tuy nhiên có thay đổi thực để giảm tối đa thời gian thiếu máu lạnh : đầu cắt thận trái để ghép thận giống mơ hình lấy từ người cho sống để ghép, sau thực giống quy trình lấy đa tạng (gan, tụy, lách, thận phải, tim) để ghép Dung dịch bảo quản tạng sử dụng nhiều bạo gồm : Stanford 129 để bảo quản tim với thời gian 4-5h; dung dịch Cambridge để bảo quản phổi 8h; dung dịch Wiscosin (Viaspan) để bảo quản gan, tụy thận khỏang thời gian 12h; dung dịch Celsior (Euro-Collins) sử dụng nhiều bảo quản gan, tụy thận dung dịch HTK (Custodiol) để bảo quản gan thận Tại bệnh viện Việt Đức sử dụng Custodiol ghép thận ghép gan Quy trình ghép gan: Kỹ thuật cắt gan toàn ghép gan theo kinh điển, q trình phẫu tích tỷ mỷ kiểm sốt mạch máu hạn chế tối đa lượng máu mổ Do mức độ xơ gan không nặng nên không thực shunt cửa chủ tạm thời mổ Miệng nối tĩnh mạch gan thực đầu tiên, sau miệng nối tĩnh mạch cửa, động mạch gan đường mật Tồn quy trình cắt ghép gan diễn thuận lợi, sau thực xong miệng nối động mạch gan gan hồng đẹp, mật tiết Tổng thời gian phẫu thuật 330’, thời gian thiếu máu nóng : 22 phút, khơng có biến chứng q trình ghép gan Theo dõi sau ghép gan: Bệnh nhân rút nội khí quản sau 10 giờ, nằm phòng hồi sức 10 ngày đơn vị ghép tạng 14 ngày Dẫn lưu màng phổi phải đặt ngày sau mổ tràn dịch màng phổi phải Bệnh nhân xét nghiệm chức gan hàng ngày, siêu âm Doppler kiểm tra mạch máu ngày/ lần, trình theo dõi sau ghép bệnh nhân khơng có biến chứng nhiễm trùng, suy gan, thải ghép, tắc mạch….Trong biến chứng gặp sau ghép gan biến chứng nặng không chức gan nguyên phát (PNF) tắc động mạch gan có biến chứng cần định ghép lại gan tỷ lệ tử vong cao [4] Miễn dịch ghép gan: Đánh giá mức độ hoà hợp miễn dịch người cho nhận ghép gan dựa vào xét nghiệm xác định nhóm máu hệ ABO, HLA, Cross-match Trong quan trọng xét nghiệm hồ hợp nhóm máu hệ ABO người cho người nhận để dự phòng nguy thải ghép tối cấp ghép gan Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sống sót ghép nhóm máu cao rõ rệt ghép khác nhóm máu, ghép khác nhóm 130 máu nên tiến hành trường hợp cấp cứu không trì hỗn (suy gan tối cấp, PNF) Hiện nhiều trung tâm không quan tâm nhiều đến mức độ hoà hợp HLA tiêu chuẩn lựa chọn BN trước ghép có khác biệt tỉ lệ sống sót theo mức độ hồ hợp HLA [6] Trong quy trình ghép gan bệnh viện Việt Đức, người cho người nhận phải làm nhóm máu lần (hệ ABO Rh), làm phản ứng chéo Crossmath hệ HLA Bệnh nhân thông báo có nhóm máu A, Rh dương, phản ứng chéo âm tính, khơng có định dùng Simulect mổ Thuốc ƯCMD: Hiện có phác đồ điều trị miễn dịch FK + MMF + Pred (đối với bệnh nhân không bị viêm gan C) CyA + MMF + Pred (đối với bệnh nhân bị viêm gan C) [7] Trong thuốc miễn dịch có FK phải thay đổi liều lượng hàng ngày tùy thuộc vào nồng độ thuốc máu Bệnh nhân thông báo ngày đầu dùng FK liều 4mg, từ ngày thứ 10 dùng ổn định với liều 6mg/ngày Thải ghép: Báo cáo UNOS tỉ lệ thải ghép cấp ghép gan cao 50-75%, từ ngày thứ đến 14 sau ghép Tuy nhiên điều trị kịp thời không ảnh hưởng đến chức gan sau, coi thải ghép diễn biến bệnh sau ghép gan biến chứng [5,6,9] Biểu thải ghép chủ yếu thay đổi xét nghiệm cận lâm sàng: men gan (SGOT, SGOT), bilirubin, GGT… Sự tăng bất thường số thời gian 48h định để sinh thiết gan chẩn đoán thải ghép Sinh thiết gan quan trọng khơng cho chẩn đốn xác định mà cịn để có phác đồ điều trị phù hợp theo mức độ đánh giá hiệu điều trị [4] Có nhiều phác đồ điều trị thải ghép chưa thống sử dụng liều cao Corticosteroid lựa chọn đầu tay trung tâm ghép gan [1,6] Bệnh nhân thông báo khơng có thay đổi số xét nghiệm, sau 10 ngày tất thông số trở bình thường KẾT LUẬN Trường hợp ghép gan Việt Nam từ người cho chết não thực thành công bác sỹ bệnh viện Việt Đức Đây mơ hình ghép 131 gan đòi hỏi phối hợp đồng nhiều chuyên ngành: ngoại thần kinh, gây mê hồi sức, gan mật, tim mạch, miễn dịch theo quy trình chuẩn Mơ hình ghép gan khơng q phức tạp, an tồn hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO Barbara S.H., Marco B., Bridget K.G., Simon R.B., Peter N., Stefan G.H., James M.N (2006), Liver transplantation Does the Banff Rejection Activity Index Predict Outcome in Patients With Early Acute Cellular Rejection Following Liver Transplantation?, 12:1144-1151 David J P., David D.D., David C.M (2005), Immunosuppression in Liver Transplantation Liver Transplantation, Vol 11, 11: pp 1307-1314 Kurtovic J., Riordan S M., Williams R (2005), Liver transplantation for hepatocellular carcinoma Best practice and Research Clinical Gastroenterology, Vol 19, 1: 147 – 160 Mueller A.R., Platz K.P., Kremer B (2004), Early postoperative complications following liver transplantation Best Practive & Research Clinical Gastroenterology, Vol 18; 5: 881-900 Osman A (2008), Liver transplantation: Yesterday, today and tomorrow World J Gastroenterol, 14(20): 3117-3122 Ronald W.B, Goran K.K, et al (2005), Transplantation of the liver, Rejection after transplantation, 72:1167-1182 Salizzoni M., Cerutti E , Romagnoli R Et al (2005) The first one thousand liver transplants in Turin: a single-center experience in Italy Transplant International,18: 1328-1335 Yandza T., Aubert F., Fourcade L et al (2003) Mise au point sur les critères de sélection des donneurs cadavériques pour la transplantation du foie Gastroenterol Clin Biol; 27: 163-175 Wiesner R.H., Demetris A.J., Belle S.H., et al (1998), Acute hepatic allograft rejection: incidence, risk factors, and impact on outcome Hepatology, 28 :45 132 CHƯƠNG TRÌNH TRUYỀN THƠNG VỀ HIẾN BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI TRUYỀN THÔNG VỀ HIẾN TẠNG TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO 1-Phương pháp thực truyền thông hiến tạng từ người cho chết não: -Giáo dục từ phổ thông, giáo dục đại học, cao đẳng, trung cấp, dạy nghề -Giáo dục trung tâm văn hóa, giáo dục thơn, bản, xã, phường, quận, huyện, tỉnh, quốc gia -Giáo dục phương tiện thông tin đại chúng: +Báo giấy, báo điện tử +Đài phát +Đài truyền hình +Trang web, internet +Phim, +Tạp chí, tập san, chuyên san 2-Nội dung truyền thông: -Căn cứu khoa học chết não: chết não tượng não tổn thương không hồi phục, bệnh nhân sống lại, bệnh nhân không tự thở phải nhờ máy thở -Căn khoa học sử dụng tạng người chết não: bệnh nhân chết não có não bị chết (não sống lại), số quan, phủ tạng bệnh nhân chết não cịn chức gan, thận, tụy, tim, phổi tạng ghép cho bệnh nhân có nhu cầu Những tạng “sống” “hoạt động” thể người khác -Căn khoa học ghép tạng từ người cho chết não: thày thuốc Việt Nam thành công việc lấy tạng bệnh nhân chết não ghép cho người khác Hiện có 20 bệnh nhân người Việt Nam sống với tạng bệnh nhân chết não   133 -Căn pháp lý pháp luật nước Việt Nam hiến, ghép tạng cho phép tự nguyên hiến tạng (từ người cho chết não, người sống) nhận tạng bệnh nhân chết não Luật hiến ghép tạng có hiệu lực từ 1/7/2007 -Số lượng bệnh nhân bị bệnh giai đoạn cuối đông (hành chục ngàn người) số lượng bệnh nhân chờ ghép tạng tăng liên tục (mỗi 10 phút lại có thêm người Mỹ bổ xung vào danh sách chờ ghép tạng) Những bệnh nhân cứu sống phương pháp ghép tạng Nhiều ngàn người chết chờ đợi ghép tạng -Nền y học Việt Nam có thành tựu xuất sắc thành công việc lấy tạng từ người chết não ghép cho người sống Hiện có 12 trung tâm, bệnh viện tồn quốc ghép tạng mà không cần giúp đỡ nước Chuyên ngành ghép phát triển cứu sống hàng trăm ngàn người có tạng hiến từ người chết não -Truyền thông hiến tạng từ người chết não nước hiệu Nhiều quốc gia khu vực Đông Nam Á, Châu Á giới có số lượng người hiến tạng từ người chết não tăng nhanh nhờ kết của truyền thông 3-Đề xuất phương án thực truyền thông hiến tạng: -Chính phủ nên tham gia lập kế hoạch chiến lược truyền thông hiến tạng với tham gia nhiều thành phần: +Bộ giáo dục đào tạo +Bộ y tế +Bộ thông tin truyền thơng +Ban khoa giáo +Các hình thức tơn giáo +Các tổ chức xã hội, từ thiện, tổ chức phi phủ -Thực việc tuyên truyền hiến tạng từ người cho chết não thường xuyên, liên tục, nhắc lại (tương tự tuyên truyền hiến máu cứu người)   134 -Tuyên truyền phương tiện thông tin đại chúng internet, trang web, báo điện tử, báo giấy, truyền hình, đài phát thanh, xây dựng phim, trị trơi điện tử, trò trơi trẻ em -Đưa tuyên truyền hiến tạng từ người cho chết não vào giáo dục từ trường phổ thông, giáo dục chuyên nghiệp -Nên có sách ghi cơng, đãi ngộ cho người, gia đình có người hiến tạng   135