SỞ KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐỀ TÀI: “XÂY DỰNG QUI TRÌNH THEO DÕI TRỊ LIỆU DỰA TRÊN NỒNG ĐỘ CỦA MỘT SỐ THUỐC CÓ GIỚI HẠN TRỊ LIỆU HẸP Ở NGƯỜI VIỆT NAM” (Từ tháng 12/2006 - 03/2009) Cơ quan quản lý: Sở khoa học công nghệ TPHCM Cơ quan chủ trì: Trung tâm khoa học cơng nghệ Dược Sài gòn Đại học Y Dược Chủ nhiệm đề tài: PGS TS Mai Phương Mai & TS Phan Thị Danh TP Hồ Chí Minh, 07/2009 BÁO CÁO NGHIỆM THU Cơ quan quản lý: Sở khoa học công nghệ TPHCM Cơ quan chủ trì: Trung tâm khoa học cơng nghệ Dược Sài gịn ĐỀ TÀI: “XÂY DỰNG QUI TRÌNH THEO DÕI TRỊ LIỆU DỰA TRÊN NỒNG ĐỘ CỦA MỘT SỐ THUỐC CÓ GIỚI HẠN TRỊ LIỆU HẸP Ở NGƯỜI VIỆT NAM” Chủ nhiệm đề tài: PGS TS Mai Phương Mai & TS Phan Thị Danh Cơ quan phối hợp chính: BV Chợ Rẫy, BV Trưng Vương BV Nhân dân Gia Định Cộng tác viên phối hợp chính: TS Lê Ngọc Hùng BV Chợ Rẫy PGS.TS Bùi Tùng Hiệp BV Trưng Vương ThS Nguyễn Thanh Nhàn BV Nhân Dân Gia Định TS Nguyễn Tuấn Dũng ĐH Y Dược, Khoa Dược TS Võ Phùng Nguyên ĐH Y Dược Khoa Dược ThS Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐH Y Dược-BV Nhi Đồng ThS Nguyễn Hương Thảo ĐH Y Dược-BV Chợ Rẫy ThS Trần Thủy Tiên ĐH Y Dược, Khoa Dược Thời gian thực hiện: Từ tháng 12/2006 - 03/2009 MỤC LỤC Tóm tắt kết nghiên cứu Nội dung chi tiết báo cáo Đặt vấn đề - Mục tiêu nghiên cứu Tổng quan tài liệu Phương pháp nghiên cứu 19 Tóm lược kết nghiên cứu giai đoạn I 22 4.2 Theo dõi nồng độ trị liệu Aminoglycosid 22 4.3 Theo dõi nồng độ trị liệu Vancomycin 31 4.4 Theo dõi nồng độ trị liệu Theophylin 34 4.5 Theo dõi nồng độ trị liệu Digoxin 37 Kết luận chung kết khảo sát giai đoạn I 39 Qui trình đề nghị áp dụng giai đoạn II 42 6.1 Kết áp dụng qui trình TDM Aminoglycosid 42 6.2 Kết áp dụng qui trình TDM Vancomycin 56 6.3 Kết áp dụng qui trình TDM Theophylin 61 6.4 Kết áp dụng qui trình TDM Digoxin 67 Kết luận đề nghị 75 Các cơng trình cơng bố liên quan đến đề tài 77 Tài liệu tham khảo Phụ lục CHỮ VIẾT TẮT AMG : Aminoglycosides Kháng sinh nhóm aminoglycosid BUN : Blood Urea Nitrogen Chỉ số Nitơ Ure huyết C : Concentration Nồng độ COPD : Chronic Obtructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Clcr : Clearance creatinin Độ lọc creatinin Css : Concentration at steady state Nồng độ trạng thái ổn định Cmax Nồng độ tối đa Cmin Nồng độ tối thiểu OD : Once a day Dùng ngày lần TDM : Therapeutic Drug Monitoring Theo dõi trị liệu (bằng giám kiểm nồng độ thuốc) Time Css Thời gian đạt nồng độ ổn định TÓM TẮT KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết điểm đề tài: - Lần việc nghiên cứu khảo sát nồng độ thuốc bệnh nhân điều trị với thuốc kháng sinh (aminoglycosid, vancomycin), hen suyễn (theophylin) thuốc tim mạch (digoxin) thực số bệnh viện thuộc Tp Hồ Chí Minh Đây thuốc có giới hạn trị liệu hẹp, độc tính cao theo dõi nồng độ trị liệu vấn đề thường qui nhiều nước giới - Từ kết khảo sát được, đề nghị quy trình thực theo dõi nồng độ thuốc trị liệu (TDM) Các quy trình dựa tài liệu y học cập nhật áp dụng nhiều nơi giới - Sự áp dụng bước đầu qui trình TDM cho thuốc nghiên cứu thực bệnh viện có đủ điều kiện trang thiết bị (BV Chợ Rẫy, BV Trưng Vương BV Nhân dân Gia Định) kết nghiên cứu giúp hoàn thiện quy trình đề nghị cho phù hợp với điều kiện thực tế Khả ứng dụng: - Việc áp dụng bước đầu qui trình theo dõi nồng độ thuốc có giới hạn trị liệu hẹp số bệnh viện (Chợ Rẫy, Nhân dân Gia định) cho thấy khả ứng dụng cao, góp phần nâng cao hiệu điều trị tính an toàn việc sử dụng thuốc nghiên cứu đề tài - Kết nghiên cứu đề tài áp dụng mở rộng cho bệnh viện khác, dù chưa trang bị đủ thiết bị đo nồng độ Đó hiệu chỉnh liều ban đầu cho cá thể bước quy trình áp dụng sở điều trị để tăng tính an tồn, ngăn ngừa tai biến độc tính thuốc sử dụng Tự đánh giá việc thực hiện: - Việc thực đề tài ủng hộ, trí ban lãnh đạo Hội đồng nghiên cứu khoa học, khoa lâm sàng bệnh viện tham gia nghiên cứu Đó thuận lợi lớn cho việc tiến hành đề tài - Tuy nhiên, nhân trực tiếp tiến hành nghiên cứu giới hạn, theo dõi chặt chẽ quy trình mức tương đối Thành cơng nghiên cứu bước đầu giới thiệu chứng minh cần thiềt quy trình theo dõi giám kiểm nồng độ thuốc có giới hạn trị liệu hẹp với số sở điều trị thành phố Các đề xuất đề nghị - Các bệnh viện áp dụng bước đầu quy trình TDM thuộc đề tài nghiên cứu tiếp tục quan tâm thúc đẩy, tạo điều kiện cho nghiên cứu cấp sở thực việc hồn chỉnh, thực tế hóa quy trình đưa quy trình trở thành thường quy trị liệu - Đề nghị có quan tâm tăng cường đội ngũ Dược lâm sàng để hỗ trợ tích cực cho việc thực quy trình TDM thuốc Nhóm thực đề tài ĐẶT VẤN ĐỀ - MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI Sử dụng thuốc hiệu an tồn vấn đề ln trọng q trình điều trị Ngồi việc sử dụng thuốc, người bệnh cần định liều dùng thích hợp cho nồng độ thuốc đủ tác dụng mong muốn, đồng thời hạn chế tối đa độc tính hay tác dụng phụ Để thuận lợi cho việc sử dụng thuốc, người ta thường dùng liều chuẩn trị liệu, nhiên dược động học thuốc phụ thuộc nhiều yếu tố (tình trạng sinh lý, bệnh lý,…) nên nồng độ thuốc nơi tác động với liều điều trị có khác cá thể Điều trở nên nghiêm trọng trường hợp thuốc có giới hạn trị liệu hẹp Hầu hết trường hợp sử dụng liều không phù hợp thuốc dẫn đến tác dụng phụ độc tính thuốc bệnh nhân phải chữa trị kịp thời kéo dài thời gian nằm viện Tại Việt Nam, có vài nghiên cứu đơn lẻ ban đầu theo dõi nồng độ thuốc điều trị cyclosporine (Phan Thị Danh, 2002), digoxin (Bùi Tùng Hiệp, 2004), gentamicin (Nguyễn Hương Thảo, 2005) Các nghiên cứu bước đầu cho số kết thực tiễn chưa đưa mơ hình hoạt động qui trình hướng dẫn thực việc theo dõi nồng độ thuốc để áp dụng cho hệ thống bệnh viện sở điều trị Do đó, việc xây dựng qui trình theo dõi trị liệu bệnh viện cách định lượng nồng độ thuốc có giới hạn trị liệu hẹp máu bệnh nhân giúp nâng cao hiệu trị liệu, đồng thời theo dõi độc tính dựa nồng độ thuốc vấn đề cần thiết, phù hợp với xu hướng phát triển lên lãnh vực y dược nhằm đạt tới mục tiêu cuối lợi ích người bệnh Trong tình hình thực tế Việt Nam, với Dược lâm sàng giai đoạn ban đầu, mục tiêu nghiên cứu thực đề tài là: - Góp phần nâng cao chất lượng điều trị, đảm bảo việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân an toàn, hiệu hợp lý, đáp ứng yêu cầu sách quốc gia thuốc - Xây dựng qui trình định lượng nồng độ thuốc có giới hạn trị liệu hẹp máu bệnh nhân, từ hiệu chỉnh liều lượng thích hợp cho cá thể bệnh nhân, đồng thời theo dõi độc tính dựa nồng độ thuốc đo Với mục tiêu nghiên cứu nêu trên, đề tài thực với nội dung cụ thể sau: • Theo dõi nồng độ thuốc có giới hạn trị liệu hẹp thuộc nhóm Aminoglycosid (gentamicin, amikacin tobramycin), vancomycin, theophyllin digoxin thường sử dụng bệnh viện • Dựa kết xét nghiệm, đề nghị hiệu chỉnh liều lượng phù hợp cho cá thể bệnh nhân đồng thời với việc theo dõi hiệu lâm sàng, • Đề xuất qui trình theo dõi trị liệu thuốc nghiên cứu với điều kiện thực tiễn Việt Nam • Bước đầu áp dụng qui trình TDM đề nghị để rút kinh nghiệm thực tiễn nhằm tiến đến việc mở rộng việc ứng dụng quy trình sở điều trị khác TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 TỔNG QUAN VỀ TDM 2.1.1 Sự đời phát triển TDM [3, 11, 15] Việc theo dõi nồng độ thuốc máu (Therapeutic Drug Monitoring - TDM) có phát triển rõ rệt vịng 50 năm qua hoạt động phịng thí nghiệm lâm sàng giới Trước năm 1950, liều sử dụng thường điều chỉnh theo kinh nghiệm, dựa vào đáp ứng lâm sàng, từ tăng hay giảm liều cho phù hợp Tuy nhiên, việc đánh giá thực biểu mặt dược lí khơng rõ ràng, khó xác định, độc tính thuốc biểu giai đoạn nặng hay không hồi phục Cuối năm 1940, Marshall lần tiến hành theo dõi hoạt tính thuốc dựa vào nồng độ huyết tương Từ người ta nhận thấy việc xác định nồng độ thuốc huyết tương thơng số tốt giúp đánh giá đáp ứng việc điều trị trường hợp vừa nêu Như vậy, kể từ năm 1970 - 1980, việc thực theo dõi nồng độ thuốc bắt đầu tiến hành nhiều phòng thí nghiệm lâm sàng kết hợp nguyên nhân sau: - Sự phát triển ngành dược lâm sàng với kiến thức ngày sâu sắc dược động học dược lực học - Sự đời nhiều thuốc với hiệu điều trị tốt có khoảng trị liệu hẹp - Sự phát triển kĩ thuật phân tích định lượng nhanh, nhạy đặc hiệu - Việc ứng dụng công nghệ thông tin vào việc xử lý số liệu để thiết kế liều 2.1.2 Cơ sở thực TDM [15] Các nhà lâm sàng nhận thấy với liều định, bệnh nhân cho đáp ứng khác nhau, số cho hiệu điều trị, số không đáp ứng thể tác dụng phụ có hại Từ đó, nhà lâm sàng đưa giả định làm tảng cho việc sử dụng phép đo nồng độ thuốc huyết TDM: - Việc cá thể hóa liều dùng dựa nồng độ thuốc huyết giúp điều chỉnh biến thiên dược động học thuốc bệnh nhân - Nồng độ thuốc huyết dấu tốt liều dùng đáp ứng bệnh nhân - Có mối liên hệ rõ ràng nồng độ thuốc huyết đáp ứng dược lý Trong phối hợp đơn giản nhất, liều dùng - nồng độ thuốc - đáp ứng thuốc liên quan với theo hình 2.1: Liều dùng (A) Nồng độ thuốc máu Cá thể hóa liều dùng (B) Đáp ứng dược lý Theo dõi hiệu điều trị Hình 2.1 Sơ đồ biểu diễn mối liên hệ liều dùng, nồng độ thuốc máu đáp ứng dược lý Trong phối hợp này, (A) (B) xem pha dược động học dược lực học mối liên hệ liều dùng - đáp ứng Pha dược động bao gồm trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ thay đổi đáng kể bệnh nhân Pha dược lực, dễ bị tác động nhiều yếu tố thay đổi theo bệnh nhân, cho biến động pha dược động 2.1.3 Khái niệm khoảng trị liệu [15] - Khoảng trị liệu khái niệm mang tính xác suất khái niệm tuyệt đối Vì vậy, “khoảng trị liệu” thường tham khảo để miêu tả thực tế khoảng nồng độ thuốc- khoảng khả có đáp ứng lâm sàng mong muốn tương đối cao khả gặp phải độc tính khơng mong muốn tương đối thấp - Đối với thuốc có khoảng trị liệu hẹp, biến thiên dược động học bệnh nhân bệnh nhân ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc điều trị dựa liều chuẩn, lúc khái niệm khoảng trị liệu chiến lược nồng độ thuốc mục tiêu có ý nghĩa - Các nghiên cứu mơ tả quan hệ nồng độ thuốc huyết thanh/đáp ứng dược lý thường thực với cỡ mẫu tương đối nhỏ thường gặp phải yếu thiết kế nghiên cứu, làm hạn chế kết luận khái quát Đây lý quan trọng chất xác suất khoảng trị liệu khiến người ta thường gặp khó khăn đưa tuyên bố có giá trị pháp lý khoảng trị liệu - Thậm chí nghiên cứu thiết kế hợp lý, chúng thực nhóm dân số bệnh nhân khác với nhóm dân số mà nhà lâm sàng dự định sử dụng - Mặc dù bệnh nhân biểu đáp ứng hiệu an toàn nồng độ thuốc huyết nằm ngồi khoảng điều trị bình thường, cần thiết phải ý điều cho thấy có khoảng trị liệu riêng biệt cho bệnh nhân nên ý điều chỉnh chế độ liều suốt trình theo dõi 2.1.4 Các lý đo nồng độ thuốc huyết [15] Đo nồng độ thuốc huyết hoạt động nghiên cứu nhằm cung cấp liệu sở thuốc (áp dụng nghiên cứu thuốc mới) Đối với TDM, trường hợp phổ biến mà việc đo nồng độ thuốc huyết bệnh nhân cần thiết gồm có: - Để cung cấp thêm thơng tin hữu ích cho việc xác định tình trạng bệnh nhân Nồng độ thuốc kết hợp với liệu lâm sàng khác để giúp người thầy thuốc xác định mức độ đáp ứng bệnh nhân: Những tác động có hại có phải hậu nồng độ thuốc cao? Nồng độ thuốc có phù hợp với với khoảng nồng độ mục tiêu không? Đáp ứng bệnh nhân có phải nồng độ khoảng trị liệu không? - Tạo sở cho việc cá thể hóa liều dùng bệnh nhân Chúng ta biết có số yếu tố làm thay đổi dược động học bệnh nhân làm cho việc xác định liều ban Nồng độ trung bình: 0,47 ± 0,16 ng/ml - Nồng độ thấp nhất: 0,21 ng/ml - Nồng độ cao nhất: 0,77 ng/ml Trị suy tim kèm rung nhĩ: trường hợp Bảng 6.37 Nồng độ digoxin nhóm bệnh nhân bị suy tim kèm rung nhĩ Nồng độ digoxin (ng/ml) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) < 0,5 50 0,5 - 0,8 0 > 0,8 - 1,2 50 Tổng cộng 100 Nhận xét: - Có 2/4 bệnh nhân định digoxin để trị suy tim kèm với rung nhĩ có nồng độ digoxin < 0,5 ng/ml, bệnh nhân có nồng độ digoxin khoảng > 0,8 - 1,2 ng/ml Khơng bệnh nhân có nồng độ khoảng 0,5 - 0,8 ng/ml - Nồng độ thấp nhất: 0,34 ng/ml - Nồng độ cao nhất: 1,11 ng/ml KẾT QUẢ CỦA NHĨM II Trong 32 bệnh nhân nhóm nghiên cứu, số bệnh nhân có thời gian bán thải digoxin > 1,5 ngày nằm viện từ 10 ngày trở lên lấy mẫu đo nồng độ digoxin huyết lần vào thời điểm đạt trạng thái ổn định Kết tuổi Clcr Số bệnh nhân có độ tuổi từ 61 - 80 chiếm tỷ lệ cao (62,5%), có bệnh nhân có độ tuổi từ 41- 60 bệnh nhân ≥ 81 tuổi Có 7/8 bệnh nhân nhóm II có ClCr nằm khoảng 10 - 50 ml/phút (chiếm 87,5%), có bệnh nhân có ClCr nằm khoảng > 50 - 125 ml/phút Kết tình trạng điện giải Có 4/8 bệnh nhân có tình trạng điện giải bình thường, bệnh nhân cịn lại có bất thường nồng độ K+ hay Ca2+ hai Kết nồng độ digoxin trạng thái ổn định (Css) Bảng 6.38 Kết Css digoxin nhóm II Nồng độ digoxin (ng/ml) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) < 0,5 50 0,5 - 0,8 12,5 > 0,8 - 1,2 12,5 > 1,2 - 2,0 12,5 >2,0 12,5 Tổng cộng 100 Nhận xét: - 4/8 bệnh nhân có nồng độ digoxin đo lần thấp 0,5 ng/ml, bệnh nhân có nồng độ cao 2,0 ng/ml So sánh nồng độ digoxin lần đo thứ (ngày thứ 7) lần đo thứ hai (tại trạng thái ổn định) Bảng 6.39 Kết nồng độ digoxin nhóm II Bệnh nhân Nồng độ lần (ng/ml) Nồng độ lần (ng/ml) 0,21 0,34 0,33 0,44 0,45 0,18 0,57 0,52 0,59 0,35 0,61 1,86 1,11 1,04 2,03 2,58 Nhận xét: - So với nồng độ đo vào ngày thứ 7, có trường hợp nồng độ trạng thái ổn định (Css) cao trường hợp có Css thấp - Trường hợp Css cao lần đo đầu: bệnh nhân lần dùng digoxin bắt đầu với liều trì Trong lần đo thứ 1, bệnh nhân chưa đạt đến trạng thái cân Thuốc tích lũy nhiều đạt đến Css nên nồng độ lần cao - Trường hợp Css thấp lần đo đầu: việc dùng liều loading lúc đầu hay việc giảm liều nhập viện (từ 0.250mg 0.125mg) Kết luận áp dụng qui trình digoxin BV : o Quy trình đề nghị áp dụng định digoxin, nhằm theo dõi nồng độ digoxin, kịp thời điều chỉnh liều có thay đổi nồng độ ngịai dự đốn, đặc biệt bệnh nhân cao tuổi Từ nghiên cứu thực tế Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương, chúng tơi xin bổ sung vào qui trình lưu ý số điểm sau: - Do BN suy tim thường cao tuổi kèm theo suy thận, nên đào thải thuốc chậm lại so với người trẻ tuổi thời gian bán thải digoxin bị kéo dài Vì vậy, để xác định thời điểm đạt nồng độ ổn định digoxin, cần tính lại thời gian bán thải chức thận suy giảm Sử dụng cơng thức tính TimeCss dựa ClCr cân nặng bệnh nhân, ta tính thời gian mà bệnh nhân cần để thuốc đạt trạng thái ổn định từ lúc bắt đầu hay thay đổi liều trì Kết cho thấy hầu hết bệnh nhân có thời gian đạt trạng thái ổn định từ 10 ngày trở lên Điều cho thấy cần thiết việc giám sát chức thận để đưa thời gian lấy mẫu hợp lý, mặc định ngày bệnh nhân có chức thận bình thường - Thời gian đạt trạng thái ổn định tính dựa cơng thức [16]: Time Css = x T1/2 Trong đó: Thời gian bán thải digoxin bệnh nhân: T1/2 = 0,693 x Vd Cldigoxin Độ thải digoxin bệnh nhân: Cldigoxin (l/ngày) = (0,33 x cân nặng + 0,9 x ClCr) x 1,44 Thể tích phân bố digoxin bệnh nhân: Vd (l) = 3,8 x cân nặng + 3,1 x ClCr Mẫu máu lấy trước bệnh nhân uống liều kế tiếp, vào ngày đạt trạng thái ổn định (theo Time Css tính trên) - Thời gian bán thải hiệu chỉnh liều digoxin tính dựa theo phần mềm Martindale Calculators On line Center hay GlobalPhR.com - Cần ý trì lượng Kali dinh dưỡng, đề phịng suy giảm Kali huyết làm tăng nguy độc tính tim - Trong nghiên cứu, tương tác thuốc với digoxin gặp nhiều furosemid (26 trường hợp), spironolacton (23 trường hợp) Đây thuốc lợi tiểu gây kali, làm tăng nguy ngộ độc digoxin Tuy nhiên, với bệnh nhân suy tim việc định thuốc lợi tiểu cần thiết (giảm phù điều chỉnh điện giải) Vì vậy, trường hợp cần kiểm sốt nồng độ kali chặt chẽ Trong 26 trường hợp có định thuốc lợi tiểu furosemid, 22 trường hợp bù trừ kali thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (spironolacton) kiểm sóat tốt kali (3.5-5.1mmol/L) KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ SAU KHI THỰC HIỆN ĐỀ TÀI Trong điều kiện dược lâm sàng bước phát triển ban đầu, cố gắng thực đề tài với mong muốn góp phần vào việc nâng cao tính an tồn hiệu sử dụng thuốc, mục tiêu chủ yếu Dược lâm sàng Chúng xin nêu số kết luận đề tài nghiên cứu sau: + Sự theo dõi nồng độ thuốc máu vịệc tri liệu thuốc có giới hạn trị liệu hẹp quan trọng, cần có quan tâm mức nhà lâm sàng bệnh viện nước + Các qui trình theo dõi nồng độ trị liệu mà đưa vào nghiên cứu để khảo sát rút kinh nghiệm điều trị bệnh viện qui trình chuẩn giới, nên vấn đề chọn lựa bước khả thi qui trình để áp dụng điều kiện thực tiễn sở điều trị Việc chứng minh tính qui trình khơng phải mục tiêu đề tài nghiên cứu mà mục tiêu chứng minh cần thiết áp dụng qui trình điều trị tính khả thi việc áp dụng qui trình + Trong qui trình đề xuất áp dụng cho BN trưởng thành (cho nhóm Aminoglycosid, Vancomycin, Theophyllin Digoxin) cần sử dụng trang thiết bị để đo nồng độ thuốc máu, nhiên với sở chưa có đủ điều kiện, áp dụng số khuyến cáo dựa theo qui trình (Aminosid, vancomycin) để nâng cao tính an tồn sử dụng thuốc điều trị Thí dụ: hiệu chỉnh liều ban đầu dựa Clcr bệnh nhân, tính tốn khoảng cách liều dựa phần mềm online, theo dõi triệu chứng độc tính lâm sàng,… o Một số đề nghị cụ thể chúng tơi sau: Với Aminoglycosid: cần có cá thể hóa liều dùng dựa cân nặng, chức thận (Clcr), mức độ nhiễm trùng theo đề nghị qui trình - Đối với người cao tuổi hay có chức thận suy giảm, cần theo dõi nồng độ đáy, theo dõi độc tính tai thận - Áp dụng chế độ liều đơn không thuộc tiêu chuẩn loại trừ - Sự hiệu chỉnh, hay chọn liều ban đầu dựa tài liệu tham khảo, theo phần mềm online Với Vancomycin: cần cá thể hóa liều dùng dựa cân nặng, chức thận (Clcr), mức độ nhiễm trùng đề kháng thuốc Trường hợp dùng liều cao hay cho người có chức thận suy giảm, cần theo dõi nồng độ đỉnh lưu ý đến độc tính tai Với Theophylin: - Chỉ cần theo dõi nồng độ đỉnh - Nên nghiên cứu lại chế độ liều sử dụng thường xuyên (200mg/ngày) kết nghiên cứu cho thấy mức liều cao (theo định thuộc quy trình) an tồn nồng độ thuốc vào khoảng trị liệu, bệnh nhân có đáp ứng tốt Với Digoxin: - Nên tính lại thời gian bán thải digoxin người suy thận hay cao tuổi để xác định thời điểm lấy mẫu - Cần ý tới tương tác thuốc, đặc biệt thưốc lợi tiểu gây Kali để có biện pháp bù trừ Sự nhân rộng kết nghiên cứu có thể, báo cáo cá nhân trực tiếp tham gia đề tài sở điều trị khác CÔNG TRÌNH CĨ LIÊN QUAN ĐƯỢC CƠNG BỐ Dang Nguyen Doan Trang, Lu Lan Thanh, Mai Phuong Mai, Phan Thi Danh, Clinically monitoring Tobramycin concentration at Cho Ray hospital, Hochiminh city, Proceedings of The Fifth Pharma Indochina Conference, 2007, Nguyen Anh Thi, Nguyen Huong Thao, Phan Thi Danh, Clinical monitoring of Amikacin concentration at Cho Ray hospital, Proceedings of The Fifth Pharma Indochina Conference, 2007, Phan Thị Phương Diễm, Trần Thủy Tiên, Phan Thị Danh, Theo dõi nồng độ Theophyllin điều trị, Tạp chí Y học thành phố, Hội nghị Khoa học công nghệ tuổi trẻ Đại học Y Dược lần 20, 2008, Tập 12, Nguyễn Như Hồ, Lư Lan Thanh, Đặng Nguyễn Đoan Trang, Phan Thị Danh, Theo dõi nồng độ Tobramycin trị liệu, Tạp chí Y học thành phố, Hội nghị Khoa học công nghệ tuổi trẻ Đại học Y Dược lần 20, 2008, Tập 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO Abbott Laboratorries Diagnostics Division (2006), Abbott AxSYM® Digoxin II American Society of Health - System Pharmacists (2007), AHFS Drug Information, USA, pp 3487 - 3493 Burtis C A., Ashwood E R (1999), Tietz Textbook of Clinical Chemistry W.B Saunders Company, London, 94-97, 886-888 Charles F Lacy (2007), Drug Information Handbook, Lexicomp Dasgupta A (2008),Handbook of drug monitoring method, Humana Press pp 139, 78-79 Destache CJ, Meyer SK, Bittner MJ, Hermann KG (1990), “Impact of clinical pharmacokinetics services on patients treated with aminoglycosides: A costbenefit analysis”, Ther Drug Monit., 12: 419-426 Evans W E, Schentag J J, Juoko W J (1986), Applied pharmacokinetics: Principles of Therapeutic Drug Monitoring, 2nd, Applied thepeutics Inc, USA, pp 1105 -1172 Gutshall E.D., Davidson H.E., Davis S.K (1999), Theophylline, Medication usage evaluation : a screening criteria manual, Insight therapeutics, LLC Hermsen E D (2008), Pharmacokinetic Training Packet for Pharmacist, Nebraska Medical Center: Clackson and University Hospital 10 Herry J B (2002), Clinical Diagnosis & Management by Laboratory Methods,W.B Sauders Company 11 Koda-Kimble M.A Young L.Y., (2000), Applied therapeutics: the clinical use of drugs, 7th, Applied therapeutics, Inc USA 12 Laurence Bruton et al (2008), Goodman & Gilman’s Manual of Pharmacology and Therapeutics, Mc Graw Hill 13 Moffat A Therapeutic Drug Monitoring(2004), Clarke’s Analysis of Drug and Poisons Pharmaceutical Press, London, 148 – 153 14 Micromedex Thomson Healthcare (2002), Drug Information for the Health Care Professional, 22nd, The US Pharmacopeial Convention Inc, pp 689 – 703 15 Pervaiz M H , Michael G Dickinson, Mohammad Yamani (2006), “Is Digoxin The Drug Of The Past”, Cleveland Clinic Journal Of Medicine, 73, 821-834 16 Ried LD, Mc Kenna DA, Horn JR (1989), “Meta-analysis of research on the effect of clinical pharmacokinetics services on therapeutic drug monitoring”, Am J Hosp Pharm, 46: 945-951 17 Schumacher G E (1995), Therapeutic Drug Monitoring, Appleton & Lange, ConnecticutTerence J Campell & Peter S MacDonald (2003), “Digoxin In Heart Failure And Cardiac Arrhythmias”, MJA, 179 (98-102) 18 Winter M E (2000), Basic clinical Pharmacokinetics, Applied Therapeutics, Inc Vancouver, Washington, pp 7-102, 147-172 19 http://www.drugs.com/pro/theophylline.html 20 http://www.rxkinetics.com/theo.html 21 http://www.abbottdiagnostics.com/Science/pdf/learning_immunoassay_02.pd f Phụ lục Chương trình phần mềm GLOBALRPh.com hỗ trợ việc thực TDM Aminoglycosid Vancomycin HOME BACK DRUG SEARCH DRUG TABLES DISCLAIMER *HEALTH TOPICS* PROFESSIONAL RESOURCE Aminoglycoside-Vancomycin Dosing This document Copyright © 2009 D.McAuley, GlobalRPh Inc All Rights Reserved Location: Patient Name: Conventional dosing - PROGRAM HINTS - Select drug: Gentamicin Select dosing range (if once daily dosing selected): Gent-tobra: Mild (4 mg/kg)/ Amikacin (10 mg/kg) Age: Weight: Kg Scr: Height: Inches Desired peak: Male Desired trough: 0.5 Infusion time: Select Volume of Distribution (VD) Volume of distribution: Usual range: aminoglycosides: 0.25-0.35 Vanco: 0.65 - 0.9 Calculate Regimen L/kg Reset Hints Selecting the infusion time Infusion time (ti) Sample recommendations Aminoglycosides: (All doses) 0.5 Vancomycin (0 - 500mg/ 0.5 ) 0.5 501 - 1250 mg 1251 -1750 mg 1.5 1751 - 2250 mg Sample recommendations for peak / trough concentrations (Review levels) Gentamicin / Amikacin Tobramycin Vancomycin Infection Site Abdominal Peak Trough Peak Trough 6-7