Nghiên cứu xây dựng bảng điểm tiên đoán hẹp động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực bằng triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ và siêu âm tim

UỶ BAN NHÂN DÂN TP.HCM SỞ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ SỞ Y TẾ BÁO CÁO NGHIỆM THU NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG BẢNG ðIỂM TIÊN ðOÁN HẸP ðỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ðAU THẮT NGỰC BẰNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, ðIỆN TÂM ðỒ VÀ SIÊU ÂM TIM CHỦ NHIỆM ðỀ TÀI GS TS BS NGUYỄN ðỨC CÔNG CƠ QUAN QUẢN LÝ BSCKII LÝ LỆ THANH CƠ QUAN CHỦ TRÌ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG - 2015 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC American College of Cardiology (Trường môn tim mạch Hoa Kỳ) AHA American Heart Association (Hội tim mạch học Hoa Kỳ) BMI Body mass index (chỉ số khối thể) BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục CCS Canadian Cardiovascular Society (Hội tim mạch Canada) CNTTh Chức tâm thu CNTTr Chức tâm trương CT Computed Tomography (chụp cắt lớp vi tính) CðTN Cơn đau thắt ngực ðMC ðộng mạch chủ ðMLTT (LAD) ðộng mạch liên thất trước ðMV ðộng mạch vành ðTð ðái tháo ñường ðTNÔð ðau thắt ngực ổn ñịnh EDV End Diastolic Volume (thể tích thất trái cuối tâm trương) EF Ejection Fraction (phân suất tống máu) ESV End Systolic Volume (thể tích thất trái cuối tâm thu) FS Fraction Shortening (phân suất co thắt) HDL High density lipoprotein ( lipoprotein tỷ trọng cao) LCx (ðMM) ðộng mạch mũ LDL Low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp) LVM Left ventricular mass (khối lượng thất trái) LVMI Left ventricular mass index (chỉ số khối lượng thất trái) NMCT Nhồi máu tim RCA (ðMVP) ðộng mạch vành phải RLLPM Rối loạn lipid máu THA Tăng huyết áp XVðM Xơ vữa ñộng mạch YTNC Yếu tố nguy DANH MỤC BIỂU ðỒ Biểu ñồ Tên biểu ñồ Trang 3.1 Phân bố tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 56 3.2 Phân bố kiểu ñau thắt ngực 57 3.3 Các yếu tố nguy nhóm đau thắt ngực 58 3.4 Tỷ lệ thay đổi điện tâm đồ nhóm đau thắt ngực 59 3.5 Biến đổi ST-T nhóm đau thắt ngực 60 3.6 Tỷ lệ biến đổi hình thái thất trái nhóm ðTN 63 3.7 Biến đổi hình thái thất trái nhóm ðTNðH – ðTNKðH 64 3.8 Tỷ lệ rối loạn vận động thành nhóm ðTNðH – ðTNKðH 3.9 Tỷ lệ rối loạn vận ñộng thành nhóm có khơng đổi ST-T 66 67 3.10 Biến ñổi chức thất trái với kết chụp ðMV 73 3.11 Liên quan ðTN, giãn phì đại thất trái với kết CMV 75 3.12 Liên quan rối loạn vận ñộng thành vả kết CMV 77 3.13 ðường cong ROC ñánh giá ñiểm nguy hẹp ðMV 80 bệnh nhân ðTN 3.14 ðường cong ROC ñánh giá ñiểm nguy hẹp ðMV nam 81 3.15 ðường cong ROC ñánh giá ñiểm nguy hẹp ðMV nữ 82 3.16 ðường cong ROC ñánh giá ñiểm nguy hẹp ðMV ≥ 60 tuổi 83 3.17 ðường cong ROC ñánh giá ñiểm nguy hẹp ðMV < 60 tuổi 84 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1 ðặc ñiểm tuổi, giới mẫu nghiên cứu 56 3.2 Phân bố thể lâm sàng bệnh nhân ñau thắt ngực 57 3.3 Các yếu tố nguy VXðM nhóm ðTN 57 3.4 Một số biến ñổi ECG lúc nghỉ nhóm ðTN 58 3.5 Biến ñổi ST-T ECG thường qui CðTN phân 59 nhóm ðTN điển hình khơng điển hình 3.6 Mối liên quan đau thắt ngực điển hình – khơng điển 60 hình với kết chụp mạch vành 3.7 Biến đổi số hình thái tim trái siêu âm tim 61 TM nhóm ñau thắt ngực nhóm chứng 3.8 Biến ñổi số hình thái tim trái siêu âm tim 62 TM nhóm đau thắt ngực diển hình – đau thắt ngực khơng điển hình nhóm chứng 3.9 Số lượng bệnh nhân có biến đổi hình thái thất trái siêu âm 62 TM – 2D nhóm đau thắt ngực 3.10 Biến đổi hình thái thất trái siêu âm TM – 2D nhóm 63 ðTN điển hình nhóm ðTN khơng điển hình 3.11 Rối loạn vận ñộng thành thất trái siêu âm nhóm đau 64 thắt ngực nhóm chứng 3.12 Rối loạn vận ñộng thành thất trái siêu âm nhóm đau 65 thắt ngực điển hình nhóm đau thắt ngực khơng điển hình 3.13 Rối loạn vận động thành thất trái phân nhóm có khơng 66 có biến đổi ST-T điện tâm đồ 3.14 Các số siêu tim tim ñánh giá CNTTh thất trái phân 67 nhóm ðTN nhóm chứng 3.15 Các số siêu tim tim ñánh giá CNTTh thất trái phân 68 Bảng Tên bảng Trang nhóm ðTNðH ðTN khơng điển hình 3.16 Các số siêu tim tim ñánh giá CNTTh thất trái phân 69 nhóm có biến đổi ST-T khơng biến đổi ST-T 3.17 Các số siêu âm ñánh giá chức tâm trương thất trái 70 nhóm đau thắt ngực nhóm chứng 3.18 Các số siêu âm tim-Doppler ñánh giá CNTTr thất trái 71 bệnh nhân ðTN theo phân nhóm có biến đổi ST-T phân nhóm khơng biến đổi ST-T ECG 3.19 Liên quan biến đổi hình thái thất trái siêu âm tim 72 với kết chụp ñộng mạch vành 3.20 Liên quan biến ñổi chức thất trái siêu âm tim 73 với kết chụp ñộng mạch vành 3.21 Liên quan dày, giãn phì đại thất trái siêu âm 74 tim với kết chụp ñộng mạch vành 3.22 Liên quan rối loạn vận ñộng thành siêu âm với kết 76 chụp ñộng mạch vành theo nhánh ðMV 3.23 Liên quan ðTN, RLVðT siêu âm với kết 78 chụp ðMV 3.24 Nguy hẹp ñộng mạch vành bệnh nhân ñau thắt ngực 80 theo bảng ñiểm 3.25 Nguy hẹp ñộng mạch vành bệnh nhân ñau thắt ngực 81 theo bảng ñiểm nam giới 3.26 Nguy hẹp ñộng mạch vành bệnh nhân ñau thắt ngực 82 theo bảng ñiểm nữ giới 3.27 Nguy hẹp ñộng mạch vành bệnh nhân tuổi cao ≥ 60 83 3.28 Nguy hẹp ñộng mạch vành bệnh nhân tuổi < 60 84 DANH MỤC CÁC SƠ ðỒ Sơ ñồ Tên sơ ñồ Trang 1.1 Các yếu tố điều hồ lưu lượng mạch vành 2.1 Mốc giải phẫu thơng số tính LVM theo quy ước ASE 46 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, HÌNH ẢNH Tên hình Hình Trang 1.1 Giải phẫu ðMV 1.2 Hình ảnh siêu âm lịng mạch 18 2.1 Máy sinh hóa OLLYMPUSAU640 45 2.2 Các thơng số phổ Doppler tĩnh mạch phổi 48 2.3 Máy siêu âm tim TOSHIBA 49 2.4 Máy chụp mạch vành SHIMADZU (Nhật) 50 2.5 Phân chia 17 vùng thành tim Hiệp hội siêu âm Hoa Kỳ 51 MỤC LỤC Trang phụ bìa Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu ñồ Danh mục sơ đồ, hình vẽ ðẶT VẤN ðỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ðẶC ðIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG ðỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1 Giải phẫu ñộng mạch vành 1.1.2 Sinh lý tưới máu tim 1.2 ðAU THẮT NGỰC VÀ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ 1.2.1 ðau thắt ngực 1.2.2 Bệnh lý mạch vành 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ðOÁN TMCBCT 1.3.1 ðiện tâm ñồ 11 1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ 12 1.3.3 Kích thích nhĩ 13 1.3.4 Xạ hình tưới máu tim 13 1.3.5 Chụp mạch vành 14 1.4 SIÊU ÂM TIM VÀ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ 15 1.4.1 Vai trò siêu âm tim bênh tim thiếu máu cục 15 1.4.2 Các kiểu siêu âm 18 1.4.3 ðánh giá hình thái thất trái siêu âm tim 19 1.4.4 ðánh giá chức thất trái siêu âm tim 23 1.4.5 Giá trị phương pháp siêu âm tim 36 1.5 TÌNH HÌNH ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TIM TRONG BTTMCB 37 1.5.1 Tình hình nghiên cứu nước ngồi 37 1.5.2 Tình hình nghiên cứu nước 38 1.5.3 Sự cần thiết xây dựng tiêu chuẩn dự báo BMV LS, ECG, SÂT, YTNC BN ðTN 40 Chương ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.1.3 Các tiêu chuẩn nghiên cứu 43 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 44 2.2.3 Phương tiện 45 2.2.4 Kỹ thuật siêu âm 46 2.2.5 Chụp mạch vành 50 2.2.6 Xây dựng tiêu chuẩn dự báo bệnh ðMV BN ðTN ………… 52 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 53 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 ðẶC ðIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 56 3.2 BIẾN ðỔI HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI 61 3.3 LIÊN QUAN GIỮA BIẾN ðỔI HÌNH THÁI & CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VỚI CMV 72 3.4 XÂY DỰNG BẢNG ðIỂM ……………………………………………78 Chương BÀN LUẬN…………………………………………………….85 4.1 ðẶC ðIỂM ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………85 4.1.1 ðặc ñiểm tuổi giới 85 4.1.2 ðặc ñiểm ñau thắt ngực 86 4.1.3 Một số yếu tố nguy tim mạch 87 4.1.4 ðặc ñiểm ñiện tâm ñồ lúc nghỉ nhóm ñau thắt ngực 89 4.1.5 ðặc ñiểm tổn thương theo kết CMV……………………… 89 4.1.6 Vai trị kiểu đau thắt ngực với kết CMV…………… 90 4.2 BIẾN ðỔI HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI………… 90 4.2.1 Biến ñổi hình thái ……………………………………………….90 4.2.2 Biến ñổi chức năng………………………………………………94 4.3 LIÊN QUAN GIỮA BIẾN ðỔI HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG………… 100 4.3.1 Liên quan biến đổi hình thái thất trái siêu âm với CMV…….100 4.3.2 Liên quan biến ñổi chức thất trái siêu âm với CMV……102 4.3.3 Liên quan ñau thắt ngực, rối loạn vận ñộng thành kết CMV 103 4.3.4 ðộ nhạy ñộ ñặc hiệu rối loạn vận ñộng thành ……………… 105 4.4 XÂY DỰNG BẢNG ðIỂM DỰ BÁO HẸP ðMV …………………… 107 KẾT LUẬN………………………………………………………………… 117 KIẾN NGHỊ………………………………………………………………… 118 TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………… ðẶT VẤN ðỀ ðau thắt ngực hội chứng lâm sàng phổ biến nhiều nguyên nhân ðau thắt ngực thường thấy bệnh nhân có bệnh mạch vành, nhiên xảy bệnh nhân khơng có bệnh mạch vành bệnh van tim, bệnh tim phì đại, tăng huyết áp khơng kiểm soát, bệnh lý thực quản, dầy, thành ngực bệnh lý phổi… người có động mạch vành bình thường bị co thắt (ñau thắt ngực Prinzmetal) Bệnh ñộng mạch vành thường gặp, phổ biến có xu hướng gia tăng mạnh nước ñang phát triển, nguyên nhân tử vong hàng ñầu Theo Tổ chức y tế giới (WHO) Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế (ISH) năm 2005 có khoảng 17,5 triệu người chết bệnh tim mạch, 7,6 triệu người bệnh mạch vành 5,6 triệu người chết đột quị Ước tính đến 2015 có 20 triệu người chết tim mạch chủ yếu nhồi máu tim ñột qui Tại nước ñang phát triển bệnh ñộng mạch vành ngày ñược quan tâm hơn, Việt Nam với phát triển kinh tế xã hội bệnh mạch vành ngày phổ biến ñã trở thành vấn ñề thời ðây loại bệnh có diễn biến phức tạp, với nhiều biến chứng nặng nề nguy hiểm đe doạ đến tính mạng người bệnh chi phí tốn nhiều theo dõi ñiều trị Tại Hoa Kỳ, theo thống kê chi phí cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn ñịnh mà bảo hiểm trả 7451 USD tổng số tiền bảo hiểm trả 2,25 tỉ USD Ước tính cho thăm dị chẩn ñoán bệnh nhân ñau thắt ngực ổn ñịnh 4,5 tỉ USD ðể chẩn đốn xác định bệnh động mạch vành có nhiều phương pháp điện tâm đồ, siêu âm tim gắng sức Dobutamine, siêu âm lòng mạch (IVUS), xạ hình tưới máu tim, MSCT, MRI, chụp ñộng mạch vành… cho ñến chụp mạch vành xem “tiêu chuẩn vàng”, thủ thuật có xâm lấn, chi phí tốn khơng phải sở y tế thực Vì vậy, việc xây dựng bảng điểm dự đốn có bệnh mạch vành hay không biểu lâm sàng (số yếu tố nguy cơ, kiểu ñau thắt ngực), ñiện tâm ñồ 104 (1991), Sbia P (1992) cho thấy vai trị siêu âm chẩn đốn BTTMCB nói chung với độ nhạy 88% độ đặc hiệu 78% NMCT nói riêng với độ nhạy 92% ñộ ñặc hiệu 53% [117], [127] Trong ðTN ñiển hình có rối loạn vận động thành tỷ lệ chụp mạch vành có hẹp chiếm 87,3%, cao gấp 9,4 lần so với ðTN điển hình mà khơng rối loạn vận ñộng thành với p < 0,0001; ñộ nhạy 83,7%; ñộ ñặc hiệu 65%; âm tính giả 16,7% dương tính giả 35,4% Có 17 trường hợp (35,4%) ðTN điển hình có rối loạn vận động thành siêu âm chụp mạch vành không hẹp, khả co thắt mạch vành huyết khối tạm thời tác dụng điều trị, lưu thơng mạch vành tái lập nên chụp mạch vành sau khơng thấy hẹp BN ðTN điển hình khơng rối loạn vận động thành chụp mạch vành có tỷ lệ hẹp 16,3% khơng hẹp 64,6% Ở đây, tỷ lệ dương tính giả chiếm 35,4%; tức BN ðTN điển hình mà khơng rối loạn vận động thành khả hẹp ðMV thấp Trong ðTN khơng điển hình có rối loạn vận động thành chụp ðMV có hẹp 59,1%, cao gấp 4,9 lần so với ðTN khơng điển hình khơng rối loạn vận ñộng thành với p < 0,0001 Ngược lại, ðTN khơng điển hình khơng rối loạn vận động thành chụp ðMV tỷ lệ khơng hẹp chiếm 77,5% với ñộ nhạy 59%, ñộ ñặc hiệu 22,5%, âm tính giả 40,9%, dương tính giả 22,5% Như rối loạn vận động thành có giá trị chẩn đốn hẹp ðMV, thiếu vắng yếu tố rối loạn vận ñộng thành làm tăng tỷ lệ CMV không hẹp, tức khả không hẹp ðMV tăng lên Có 16 trường hợp chiếm 22,5% ðTN khơng điển hình có rối loạn vận động thành mà chụp mạch vành khơng hẹp Có 18 trường hợp chiếm 40,9% ðTN khơng điển hình khơng rối loạn vận động thành mà chụp mạch vành có hẹp Các nghiên cứu cho thấy siêu âm chẩn đốn âm tính giả (có tổn thương hẹp mạch vành khơng có rối loạn vận ñộng vùng) thường gặp thiếu máu nội mạc trường hợp số lượng tế bào tim cịn chức cịn đủ để co bóp, cịn gặp NMCT xun thành 105 diện hẹp thực tế vùng vận ñộng bị kéo theo vùng tim bên cạnh hoạt ñộng tốt Theo kết nghiên cứu, phân nhóm ðTN điển hình có rối loạn vận động thành chẩn đốn hẹp ðMV có độ nhạy (83,7%) cao phân nhóm ðTN khơng điển hình có rối loạn vận động thành (59,1%) Âm tính giả phân nhóm ðTN điển hình (16,7%) thấp phân nhóm ðTN khơng điển hình (40,9%) Vì vậy, ðTN điển hình có giá trị việc chẩn đốn khả hẹp ðMV ðTN khơng điển hình Triệu chứng ðTN điển hình có giá trị định hướng chẩn đốn BTTMCB, cần trọng thực hành lâm sàng Kết nghiên cứu phù hợp với số tác giả khác nghiên cứu Penco (1996) cho thấy siêu âm có khả xác định ðMV bị tổn thương tỷ lệ 90% [trích dẫn theo 12] Theo số nghiên cứu giới nước: Tác giả Horowitz (1982) Peels (1990) Sabia (1991) Nguyễn Thị Bạch Yến (2003) Nghiên cứu Số BN 80 43 180 106 91 Tiêu chuẩn chẩn đốn RLVðT RLVðT RLVðT RLVðT RLVðT ðộ nhạy (%) 94 88 93 94,7 92,6 ðộ ñặc hiệu (%) 84 78 60 92,1 70,3 Trong nghiên cứu này, có độ nhạy độ đặc hiệu rối loạn vận ñộng thành tương ñương với nghiên cứu tác giả nước việc chẩn ñoán BTTMCB So với tác giả Nguyễn Thị Bạch Yến [56] tỷ lệ có rối loạn vận động thành nghiên cứu thấp hơn, ñối tượng nghiên cứu Nguyễn Thị Bạch Yến BN sau NMCT cấp 4.3.4 ðộ nhạy, ñộ ñặc hiệu rối loạn vận động thành siêu âm chẩn đốn thiếu máu cục tim theo nhánh ñộng mạch vành Căn vào vùng tim bị rối loạn vận động siêu âm xác định vị trí động mạch vành bị hẹp tắc Trong nghiên cứu này, có BN hẹp nhánh đơn độc tổn thương nhiều nhánh phối hợp Kết bảng 3.22 chúng tơi phân loại tổn thương nhánh chính, kết cho thấy siêu âm có rối loạn vận động thành tương ứng vùng chi phối 106 ñộng mạch liên thất trước (LAD) chụp mạch vành tỷ lệ có hẹp 70,9% cao gấp 4,7 lần siêu âm rối loạn vận động thành (34%) với p < 0,001 Như vậy, rối loạn vận động thành có độ nhạy 79,3% độ đặc hiệu 66% chẩn đốn BTTMCB hẹp LAD ðối với ñộng mạch mũ (LCx) siêu âm có rối loạn vận động thành tương ứng chụp mạch vành có hẹp chiếm 35,5% nhiều gấp 3,2 lần siêu âm không rối loạn vận ñộng thành (14,6%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Rối loạn vận ñộng thành tim có độ nhạy 81,7% độ đặc hiệu 41,8% chẩn đốn hẹp LCx Siêu âm có rối loạn vận ñộng thành vùng chi phối ñộng mạch vành phải (RCA) có tỷ lệ chụp mạch vành có hẹp chiếm 50,6% nhiều gấp 4,1 lần không rối loạn vận động thành (20,1%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001; ñộ nhạy 82,2% ñộ ñặc hiệu 46,7% Như vậy, nhánh động mạch vành siêu âm có giá trị dự báo hẹp ðMV với ñộ nhạy cao Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Bạch Yến (2003) 148 BN sau NMCT [52] cho thấy siêu âm có độ nhạy ñộ ñặc hiệu là: ñộng mạch liên thất trước (100% 100%), ñộng mạch mũ (70,0% 98,8%) ñộng mạch vành phải (92,9% 97,0%) Do ñối tượng BN nhồi máu tim, phương pháp thời ñiểm nghiên cứu khác nên kết cao nghiên cứu ðào Tiến Mạnh [25] nghiên cứu 84 BN nghi ngờ BTTMCB phương pháp xạ hình tưới máu tim có chụp mạch vành cho thấy độ nhạy độ ñặc hiệu cho nhánh ñộng mạch lần lượt: ñộng mạch liên thất trước (82,6% 78,9%), ñộng mạch mũ (40,9% 98,3%) ñộng mạch vành phải (87,5% 57,7%) Tỷ lệ tương tự với chọn ñối tượng nghiên cứu bệnh nhân chẩn ñoán lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục Trong nghiên cứu này, tỷ lệ BN làm siêu âm tim thời điểm xảy CðTN cao Vì tỷ lệ rối loạn vận động thành có độ nhạy cao 107 Trong qui trình chẩn đốn ban đầu BN ñến khám ðTN [136], cần xác ñịnh CðTN bệnh mạch vành dựa khám lâm sàng, phân mức ñộ ðTN, xét nghiệm bản, ECG, nghiệm pháp gắng sức, Holter ñiện tâm ñồ, siêu âm tim, chụp ðMV để có hướng chẩn đốn điều trị Theo khuyến cáo Hội tim mạch Châu Âu năm 2006 ðTN ổn định có định siêu âm tim sau [83], [111]: (1) BN có tiếng thổi tim nghi nhờ bệnh lý van tim, bệnh tim phì đại tắc nghẽn ; (2) Nghi ngờ suy tim; (3) Giai ñoạn nhồi máu tim; (4) Block nhánh trái (LBBB), sóng Q hay dấu hiệu thay đổi điện tâm ñồ bao gồm block phân nhánh trái trước Dựa phân tầng nguy cân nhắc lợi ích thủ thật để có định chụp mạch vành BN ðTN ổn ñịnh, khuyến cáo sau [83]: Nhóm I: (1) BN có mức đau ngực rõ (theo phân loại Hội tim mạch Canada, CCS III-IV) khơng khống chế triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu, có nguy cao theo phân tầng thăm dị khơng chảy máu; (2) BN có ðTN mà sống sót sau cấp cứu ngưng tuần hồn; (3) Rối loạn nhịp trầm trọng; (4) ðã điều trị nong ñặt stent (PCI), mổ bắc cầu (CABG) Nhóm IIa: (1) BN có nguy vừa đến cao thăm dị khơng chảy máu; (2) BN có nguy hẹp sau nong mach vành đặt stent (PCI), PCI cho biết vị trí hẹp quan trọng 4.4 XÂY DỰNG BẢNG ðIỂM DỰA TRÊN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ, LÂM SÀNG, ðIỆN TÂM ðỒ VÀ SIÊU ÂM TIM ðỂ TIÊN LƯỢNG HẸP ðỘNG MẠCH VÀNH CHO CÁC BỆNH NHÂN CÓ ðAU THẮT NGỰC ðau thắt ngực triệu chứng lâm sàng phổ biến nhiều nguyên nhân, thường phản ánh tình trạng tắc nghẽn ðMV gây nên TMCBCT Có nhiều phương pháp ứng dụng để chẩn đốn ðTN nói chung TMCBCT nói riêng lâm sàng , cận lâm sàng, ECG nghỉ gắng sức, siêu âm tim siêu âm tim gắng sức, siêu âm lòng mạch (IVUS), Holter ECG, xạ hình tưới máu tim, chụp cắt lớp ñiện toán (MRI), chụp cộng hưởng từ (MSCT), chụp ðMV cho ñến ñược xem “tiêu chuẩn 108 vàng” thủ thuật có xâm lấn, chi phí tốn sở y tế thực [9], [23], [31], [77], [79] Các phương pháp thơng thường áp dụng để chẩn ñoán TMCBCT: - Biểu lâm sàng TMCT kiểu ðTN: ðTN điển hình khơng điển hình Tuy nhiên, TMCT xảy khơng ðTN (TMCT im lặng) - Các yếu tố nguy cơ: THA, rối loạn Lipide máu, ñái tháo ñường, hút thuốc lá, tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm…góp phần thúc đẩy q trình vữa xơ động mạch, ngun nhân TMCBCT tắc hẹp ðMV - ðiện tâm ñồ: tim bị thiếu máu cục bộ, trình tái cực bị ảnh hưởng, biến ñổi ñọan ST sóng T Cơ tim bị thiếu máu nặng tắc ðMV ngồi biến đổi ST-T cịn có biến đổi phức QRS, ST chênh xuống thấy BN có BTTMCB khơng có CðTN (thiếu máu tim thầm lặng) [23], [24] - Siêu âm tim chẩn đốn theo dõi điều trị nhiều bệnh tim mạch Siêu âm đóng góp vai trị quan trọng BTTMCB, phát ðMV bất thường rối loạn vận động thành thất tình trạng TMCBCT, đánh giá chức thất trái biến chứng bệnh Các vùng tim ñược cung cấp máu nhánh ðMV định, quan sát rối loạn vận động thành tim gián tiếp biết ñược tắc nghẽn nhánh ðMV tương ứng Các phương pháp khác chẩn đốn ðTN nói chung BTTMCB: - ðiện tâm ñồ gắng sức (Exercise Electrocardiography): giá trị phương pháp phát BTTMCB có độ nhạy 68% ñộ ñặc hiệu 77% [30], [83] Maffei E cs nghiên cứu 236 BN (159 nam 77 nữ) nghi ngờ BMV làm ECG gắng sức CT scanner ðMV có đối chứng chụp mạch vành thơng thường Kết cho thấy phương pháp ECG gắng sức có độ nhậy 47%, độ đặc hiệu 53%, giá trị tiên đốn dương 51% giá trị tiên đốn âm 49% CT scanner ðMV có giá trị là: 96%; 65%; 74%; 94% Như CT scanner ðMV chẩn đốn xác BMV ECG gắng sức chọn lựa cho BN có nguy trung bình [104] 109 - Siêu âm tim gắng sức: xuất rối lọan vận ñộng thành thất q trình gắng sức xem tương ñối ñặc hiệu BTTMCB SÂTGS giúp lượng giá chức thất, đánh giá tình trạng tế bào tim cịn sống BN sau NMCT cấp với độ nhạy 81-87% độ đặc hiệu 82-86% [33], chẩn đốn, định vị ước lượng mức ñộ biến chứng NMCT cấp [134], tiên lượng biến cố tim mạch ñịnh hướng ñiều trị [50] BouzasMosquera A, Peteiro J, Alvarez-García N cs (2010) nghiên cứu 4004 BN với ECG bình thường, khơng đau ngực khơng dấu hiệu thiếu máu tim ECG, rối loạn vận ñộng thành ñược xác ñịnh SÂGS thảm lăn Kết NC cho thấy 16,7% thiếu máu tim với test gắng sức, tỷ lệ tử vong sau năm biến cố tim mạch nặng 12,1% 10,1% với p < 0,001 Trong phân tích đa biến, số vận ñộng thành biến cố ñộc lập với tỷ lệ tử vong biến cố tim mạch Việc áp dụng SÂGS cung cấp thơng tin có ích dự đốn tỷ lệ tử vong biến cố tim mạch quan trọng BN có ECG gắng sức bình thường [66] Shaw LJ, Marwick TH, Berman DS cs (2006) ñánh giá hiệu kinh tế gia tăng SÂGS SPECT BN ñau thắt ngực ổn ñịnh Nghiên cứu 4484 BN ñau thắt ngực ổn ñịnh ñược SÂGS 4637 BN làm SPECT, kết cho thấy BN nghi ngờ BMV nguy thấp dùng siêu âm, nguy cao thuận lợi dùng SPECT [131] Tác giả SÂGS 4884 BN SPECT 4637 BN có CðTN ổn định nguy trung bình Chi phí kinh tế < 50.000 USD cho năm sống cịn (LYS): xem có hiệu mặt kinh tế Tỉ lệ nguy tử vong NMCT sau năm phân loại theo ñộ rộng nhồi máu cho PP tương ñương: 2,3 - % cho siêu âm 3,5 - 11% cho SPECT p < 0,0001 Khi tỉ lệ nguy tử vong NMCT < 2% chi phí kinh tế cho làm siêu âm < 20,000 USD/LYS, tỉ lệ > 2% chi phí kinh tế cho siêu âm so với SPECT 66,686 USD/LYS vs 419,522 USD/LYS ðối với BN có BMV, SPECT cịn có thêm chí phí lớn sớm cho thủ thuật tái tưới máu cộng thêm 32,381 USD/LYS) Một chiến lược nhằm tiết kiệm tiền 110 dùng siêu âm tim ñể khảo sát nguy BMV cho nhóm BN nguy thấp SPECT cho nhóm có nguy cao [133] - Siêu âm lòng mạch (IVUS – Intrvascular Ultrsound): xác định cụ thể vị trí hình thái tổn thương ðM mà chụp ðM có khơng làm được, tránh bỏ sót tổn thương, kiểm tra kết ñặt stent [20] - MRI: xác ñịnh vị trí, độ rộng tổn thương mỏng thành thất gây NMCT, phát biến chứng NMCT huyết khối thất trái, phình giả phình vách thất, phát thiếu máu BN có rối lọan vận động thành nghỉ mà SÂGS xạ hình ñều phát khó khăn MRI khảo sát tưới máu tim, mạch bắc cầu ðMV Các tổn thương tim thiếu máu thể MRI vùng gia tăng cường độ tín hiệu nhiều so với vùng lành [125] Qua nghiên cứu Panting cs [115] MRI gắng sức với adenosin cho kết quả: độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 78%, độ xác 73% Nâng ñộ nhạy MRI với dobutamine so với SÂTGS từ 74,3% lên 86,2% ñộ ñặc hiệu từ 69,8% lên 85,7%; phát hẹp cầu nối ðMV sau phẫu thuật bắc cầu với ñộ nhạy ñối với hẹp 50%, 70%, 94% 63%, 96%, 92% ðộ xác tăng lên kết hợp với chất ñánh dấu tim [76] Strach K, Meyer C, Schild H, Sommer T (2006) nghiên cứu MRI gắng sức với Dobutamine để chẩn đốn BMV cho độ nhạy 83 – 96%, ñộ ñặc hiệu 80 – 100% [140] Di Cesare E, Battisti S, Riva A, Corbacelli C cs (2006) nghiên cứu MRI gắng sức với Dobutamine BN ðTN khơng điển hình ECG khơng rõ chẩn đốn BMV khơng phù hợp SÂTGS có độ nhạy 85% ñộ ñặc hiệu 100% xác ñịnh BMV MRI gắng sức với Dobutamine phương pháp xác để đánh giá TMCBCT BN có BMV [75] - MSCT (multislice computed tomography) ứng dụng chẩn đốn BMV, hình ảnh MSCT cho phép tái tạo không gian chiều tim hệ thống ðMV qua chẩn đốn tình trạng hẹp, tái hẹp ðMV sau can thiệp đánh giá lưu thơng cầu nối ðMV (bypass) [27] Schuetz 111 GM, Zacharopoulou NM, Schlattmann P, Dewey M (2010) 89 20 nghiên cứu (7516 98 BN) nghi ngờ BMV, ñánh giá CT – MRI có độ nhậy độ đặc hiệu trung bình 97,2% 87,7% cho CT; 87,1% 70,3% cho MRI Nghiên cứu cho ñộ nhạy ñộ ñặc hiệu CT 97,6% 89,2% Phân tích gộp cho thấy ñộ nhậy CT 16 lát cắt (98,1%) cao CT thường (95,6%) với p < 0,05 CT xác MRI chẩn đốn BMV [128] Maffei E, Palumbo A (2010) nghiên cứu 1372 BN (882 nam 490 nữ) tuổi trung bình 59,3 ± 11,9 chụp MSCT 64 lát cắt chẩn đốn hẹp ðMV so với chụp ðMV Kết cho thấy ñộ nhạy phương pháp 99%, độ đặc hiệu 92%, giá trị tiên đốn dương 94%, giá trị tiên đốn âm 99% MSCT phương pháp chẩn đốn hẹp ðMV đáng tin cậy cho độ nhậy độ tiên đốn dương cao [104] Cademartiri F, La Grutta L (2010) nghiên cứu 43 BN có CðTN ổn ñịnh làm MSCT sau ñã ñược làm ECG gắng sức CMV Kết nghiên cứu MSCT mạch vành phương tiện thường dùng để chẩn đốn BMV BN ðTN ổn ñịnh [68] Mowatt G, Cummins E, Waugh N cs (2010) nghiên cứu ñánh giá hiệu LS giá trị kinh tế MSCT 64 nhát cắt nhiều thay cho phương pháp chụp ðMV xâm lấn ñể ñiều tra lượng giá BMV Nghiên cứu để chẩn đốn 2500 BN, nghiên cứu tiên lượng gồm 1700 BN Trong ước lượng gộp chung nhóm BN MSCT 64 có độ nhạy cao (99% 95%) phát BMV có ý nghĩa (hẹp ≥ 50%) Giá trị tiên đốn dương cao (100%, biến thiên 86-100%) Trong phân tích phân tầng có độ nhạy thấp (90% 95%) ñộ chuyên cao (97%, 95%); giá trị tiên ñoán âm tính tương đương (99%, biến thiên 86-100%) Xét riêng nhánh ðMV LCX độ nhạy 85%, Left Main 95%; ñộ chuyên LCX LAD 96%, Left Main: 100% Giá trị tiên đốn dương LCX 81%, LM 100% Giá trị tiên đốn âm cao: LAD 98% (95-100%), LCX 93-100%, RCA 94-100%, LM 100% MSCT64 lát cắt tốt phương pháp phát BMV xâm lấn nhiên tỉ lệ dương giả cao hơn, cần xét nghiệm xâm lấn để có chẩn đốn 112 chắn trường hợp MSCT (+) ðộ nhạy cao MSCT 64 tránh phí tổn khơng cần thiết thực chụp ðMV cho BN thật BMV MSCT 64 tránh tỉ lệ tai biến chụp ðMV nhỏ, riêng ñiều ñủ ñể chấp nhận tỉ lệ phát khả dương tính thật khơng cao MSCT64 Giá trị CT 64 phát trường hợp có hẹp ðMV đáng kể, khơng thể thay chụp ðMV việc lượng giá cho tiến trình tái tưới máu [112] Van Werkhoven JM, Heijenbrok MW cs (2010) nghiên cứu độ xác chẩn đốn cuả CT 64 BN có khả BMV trung bình Kết MSCT 64 có độ nhạy 79%, độ đặc hiệu 98%, giá trị tiên đốn dương 61%, giá trị tiên đốn âm 99% MSCT 64 có độ xác tuyệt vời chẩn đốn hẹp ðMV BN có khả BMV trung bình, người gác cửa hiệu cho chụp ðMV xâm lấn [154] - Xạ hình tưới máu tim áp dụng rộng rãi chẩn ñoán xác ñịnh nghi ngờ BTTMCB [73], [157], ñánh giá khả sống tim [137], [143], tiên lượng BMV [67], [90], [97], [113] Berman nghiên cứu cho thấy ñộ nhạy ñộ ñặc hiệu XHTMCT chẩn đốn bệnh ðMV 7680% 82-92% [64] Theo nhiều cơng trình nghiên cứu khác thực BN TMCBCT ñộ chuyên ñộ nhạy phương pháp 87% 88% [31] Nghiên cứu Mahajan N, Polavaram L cs (2010) cho độ xác xạ hình tim tưới máu tim (XHTMCT) SÂGS chẩn đốn hẹp LM hẹp nhánh ðMV SÂGS có diện tích đường cong (0,82) cao XHTMCT (0,73) với p = 0,01 SÂGS có độ nhạy (94%) cao XHTMCT (75%) với p < 0,001 Tỉ lệ khả âm tính giả thấp (0,21 so với 0,47; p < 0.001) phương pháp không khác ñộ ñặc hiệu (40% 48%) với p = 0,16 tỉ lệ khả có bệnh (1,52 1,54; p= 0,36) Chỉ số OR dồn chẩn ñoán dựa phương pháp hồi qui: 9,78 4,06; p = 0,02 cho thấy SÂGS có giá trị chẩn ñoán cao XHTMCT chẩn ñoán Left main (LM) bệnh 3nhánh ðMV Bệnh LM ñơn ñộc hay kết hợp với nhánh ðMV nguy hiểm bệnh ðMV, xét nghiệm có độ nhạy cao, tỉ 113 lệ khả có bệnh (-) thấp khả loại trừ cao ưa thích SÂGS tốt XHTMCT bệnh ðMV nguy cao [105] Lu C, Lu F, Fragasso G, Dabrowski P cs (2010) so sánh ECG gắng sức / MIBI SPECT / SÂGS Dobutamine dipyridamol ñể phát test gắng sức ñánh giá giá trị BMV phụ nữ THA Nghiên cứu 76 phụ nữ có THA cho ñộ nhạy ECG gắng sức 81%, MIBI 90%, siêu âm tim dobutamine 87% Dipyridamol 61%.Trong bệnh lý ðMV, Dipyridamol có độ nhạy thấp xét nghiêm (47% vs 76%, 88% vs 82%) Ngược lại phương pháp phát bệnh lý nhiều mạch vành ðộ ñặc hiệu ECG gắng sức 56%, MIBI 53% thấp siêu âm tim Dobutamin (p < 0,01) Dipyridamol (p < 0,001) ðộ xác Dobutamine 84%, ECG gắng sức 66% (p < 0,01), MIBI 68% (p < 0,05), Dipyridamol 79% (p < 0,05) Siêu âm Dobutamine có độ xác tốt chẩn đốn bệnh ðMV phụ nữ Mặc dù Dipyridamol có độ đặc hiệu cao bị hạn chế phát BN có bệnh ðMV nhẹ ECG gắng sức MIBI có độ nhạy tốt [102] Sharples L, Hughes V, Crean A cs (2007) nghiên cứu CECaT hiệu kinh tế xét nghiệm chức tim chẩn đốn BMV (The CECaT trial) ðánh giá chấp nhận tính khả thi xét nghiệm chức vai trị cửa ngõ để chụp ðMV quản lý BMV, ñánh giá khả chiến lược tái tưới máu, ñánh giá triển vọng của chiến lược hiệu kinh tế cho BN nghi ngờ ñược xác ñịnh BMV So sánh SPECT - MRI - SÂGS, chụp ðMV phương tiện kiểm tra 20-25% BN không cần xét nghiệm xâm lấn có test chức làm cửa ngõ cho chụp ðMV SPECT tương ñương chụp ðMV xác ñịnh khả cần tái tưới máu tim chi phí thêm vào khơng đáng kể MRI có số lượng thất bại lớn hiệu SÂGS có tỉ lệ thất bại 10% chi phí cao trả tiền chi phí cho tai biến làm thủ thuật Kết theo thứ tự chuyên mơn kinh tế để đánh giá khả cần tái tưới máu cho BN nghi 114 ngờ ñã xác ñịnh BMV: 1% SPECT, 2% MRI, 3% SÂGS dành cho BN chống ñịnh SPECT MRI [132] Mỗi phương pháp có giá trị định, bổ sung cho để chẩn đốn xác tồn diện, góp phần quan trọng tiên lượng chọn lựa phương pháp ñiều trị tối ưu cho bệnh nhân BTTMCB [20] Dựa tình hình thực tế sở khám chữa bệnh, hiệu kinh tế phương pháp tầm quan trọng tiêu chuẩn, bước đầu chúng tơi xây dựng bảng điểm dựa triệu chứng lâm sàng (các yếu tố nguy cơ, kiểu ñau thắt ngực), ñiện tâm ñồ siêu âm tim (vận ñộng thành tim) ñể dự báo tổn thương ðMV Từ có định hướng cho BN chụp ðMV chẩn ñoán ñiều trị, giúp cho sở chưa có khả chụp ðMV có chụp ðMV có định lượng định CMV Số điểm dự báo tổn thương ðMV sau: - Cho 0, 1, ñiểm theo số YTNC tim mạch lần lượt: 0, – 2, ≥ YTNC - Cho 0, 1, ñiểm theo triệu chứng ñau ngực, lần lượt: khơng đau ngực, đau ngực khơng điển hình, đau ngực ñiển hình - Cho 0, 1, 2, ñiểm theo triệu chứng ECG, lần lượt: khơng có biểu thiếu máu tim, sóng T dẹt đạo trình liên tiếp, sóng T âm đạo trình liên tiếp, ST chênh lên T dẹt T âm sóng Q - Cho 0, 1, 2, 3, ñiểm theo siêu âm tim, lần lượt: không biểu bất thường; Dầy, giãn, phì đại thất trái, rối loạn chức tâm trương; giảm động thành tim; vơ động thành tim; loạn động, phình vách Qua phân tích đối chiếu với kết chụp ðMV, bảng ñiểm ñối tượng ðTN tồn nhóm nghiên cứu 409 BN (bảng 3.24) có < điểm trường hợp hẹp ðMV chiếm khoảng 1,4%; ≥ ñiểm tỷ lệ hẹp ðMV cao 98,6% với p < 0,0001 có ý nghĩa thống kê ðể minh họa giá trị tiêu chuẩn chúng tơi vẽ đường cong ROC nhận thấy diện tích đường cong (AUC: Area Under Curve) ñạt 0,831; ñiểm cắt (cut-off point) Như giá trị chẩn đốn điểm nhiều khả hẹp động mạch vành ñiểm 115 Trong nghiên cứu ðào Tiến Mạnh “Giá trị chẩn đốn BTTMCB phương pháp xạ hình tưới máu tim” có độ nhạy 90,6% cao nghiên cứu này, ñộ ñặc hiệu 69,6% giá trị tiên đốn dương (84,8%), giá trị tiên đốn âm (80%) thấp nghiên cứu chúng tơi [25] Sự khác biệt cỡ mẫu khác ðặng Vạn Phước (2009) nghiên cứu ”So sánh thang diểm tiên lượng tử vong sớm Parasonnet, Bernstein-Parsonnet EuroScore phẫu thuật van tim bắc cầu mạch vành’’ cho thấy diện tích đường cong AUC so với số nghiên cứu tác giả nước sau: NC ðặng Vạn Phước Zheng Z Berman Karabulut năm Parsonne 2007 2006 2006 2003 0,63 0,711 BemsteinParsonnet 0,73 0,83 EURO-Score 0,85 0,813 0,73 0,824 Từ nghiên cứu cho thấy thang điểm EURO-Score có giá trị dự đốn tử vong sớm tốt Trong nghiên cứu chúng tơi có AUC chung nhóm ðTN phân chia theo tuổi, giới ñều có giá trị dự đốn cao từ ≥ 0,818 trở lên [32] Tương tự, phân nhóm đối tượng ðTN theo giới nam (bảng 3.25), < ñiểm hẹp ðMV có trường hợp (1,9%), ≥ điểm tỷ lệ hẹp ñộng mạch vành cao (98,1%) với p < 0,0001 AUC ñạt 0,818; ñiểm cắt (cut-off point) Như giá trị chẩn đốn điểm nhiều khả hẹp ñộng mạch vành ñiểm Ở nữ (bảng 3.26) < điểm khơng có trường hợp hẹp ðMV ≥ ñiểm hẹp ðMV chiếm tỷ lệ 100% với p có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 AUC ñạt 0,852; ñiểm cắt (cut-off point) Như giá trị chẩn đốn nhiều khả hẹp ñộng mạch vành ñiểm Khi phân nhóm ðTN theo tuổi cao > 60 (bảng 3.27) ðTN người tuổi cao ≥ 60 tuổi, < ñiểm hẹp ðMV có trường hợp chiếm 1%; ≥ ñiểm tỷ lệ hẹp ðMV cao (99,0%) AUC ñạt 0,821; ñiểm cắt (cut-off point) Như giá trị chẩn đốn nhiều khả hẹp ðMV ñiểm 116 Nhóm tuổi thấp < 60 (bảng 3.28) có ðTN người tuổi thấp < 60 tuổi: < điểm có trường hợp hẹp động mạch vành (2,2%) ; ≥ ñiểm tỷ lệ hẹp ðMV chiếm 97,8% (ứng với p < 0,0001) AUC ñạt 0,851; ñiểm cắt (cut-off point) Như giá trị chẩn ñoán nhiều khả hẹp ñộng mạch vành ñiểm 117 KẾT LUẬN Nghiên cứu xây dựng bảng ñiểm tiên ñoán hẹp ñộng mạch vành bệnh nhân ñau thắt ngực triệu chứng lâm sàng, ñiện tâm ñồ siêu âm tim 409 bệnh nhân có ñau thắt ngực Tất bệnh nhân ñược chụp ñộng mạch vành Dựa tầm quan trọng tiêu chuẩn lâm sàng (kiểu ñau thắt ngực), số yếu tố nguy (THA, RLLP máu, đái tháo ñường, hút thuốc lá, tuổi, tiền sử gia ñình bệnh mạch vành sớm), ñiện tâm ñồ bất thường siêu âm Doppler tim chúng tơi dự kiến cho điểm sau: - Yếu tố nguy cơ: Không yếu tố nguy cơ: ñiểm; – yếu tố nguy cơ: ñiểm; ≥ yếu tố nguy cơ: ñiểm - ðau thắt ngực: Không ñau thắt ngực: điểm; đau thắt ngực khơng điển hình: điểm; đau thắt ngực điển hình: điểm - ECG có biểu hiện: Khơng có biểu thiếu máu tim : điểm; Sóng T dẹt đạo trình liên tiếp:1 điểm; Sóng T âm đạo trình liên tiếp : ñiểm; ST chênh T dẹt âm Q: ñiểm - Siêu âm tim: Khơng có biểu bất thường : điểm; Dầy, giãn, phì đại thất trái, RLCN tâm trương : ñiểm; Rối loạn vận ñộng thành (giảm ñộng: ñiểm, vơ động: điểm, loạn động, phình vách : ñiểm) Dựa quy ñịnh cho ñiểm nghiên cứu này, bảng điểm tiên đốn diện hẹp ñộng mạch vành sau: - < ñiểm khả hẹp ñộng mạch vành - ≥ ñiểm nhiều khả hẹp ñộng mạch vành Như ≥ điểm có định chụp động mạch vành 118 KIẾN NGHỊ Qua kết thu ñược từ nghiên cứu, chúng tơi xin đưa kiến nghị sau: Bảng điểm tiên đốn hẹp động mạch vành xây dựng dựa tiêu chuẩn lâm sàng, yếu tố nguy cơ, ñiện tâm ñồ siêu âm tim nên áp dụng sở chưa có điều kiện làm NPGS, MRI, MSCT, SPECT để có định lượng định chụp động mạch vành