(Luận văn) xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện bạch mai

HỌC VIỆN CƠNG NGHỆ BƯU CHÍNH VIỄN THƠNG - PHẠM NGÂN SƠN XÁC THỰC VÀ THANH KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT ( Theo định hướng ứng dụng ) HÀ NỘI - 2019 HỌC VIỆN CƠNG NGHỆ BƯU CHÍNH VIỄN THƠNG - PHẠM NGÂN SƠN LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÁC THỰC VÀ THANH KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI CHUYÊN NGÀNH : HỆ THỐNG THÔNG TIN MÃ SỐ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS NGUYỄN DUY PHƯƠNG HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH VẼ DANH MỤC BẢNG LỜI CẢM ƠN MỞ ĐẦU CHƯƠNG QUY TRÌNH THANH TỐN BẢO HIỂM CHO NGƯỜI BỆNH .8 1.1: Giới thiệu chung bệnh viện Bạch Mai 1.2: Các dịch vụ bảo hiểm y tế bệnh viện Bạch Mai 10 1.3 Qui trình xác thực tốn bảo hiểm y tế bệnh viện Bạch Mai .12 1.3.1.Thủ tục khám điều trị bệnh (KCB) theo chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) 12 1.3.2 Thủ tục toán theo chế độ bảo hiểm 14 1.4 Mục tiêu đề tài: Tự động hóa qui trình xác thực khoản bảo hiểm 16 1.4.1: Tổng quan đề tài 16 1.4.2: Mục tiêu đề tài 17 1.5 Kết luận chương 17 CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP XÁC THỰC VÀ THANH KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ 18 2.1 Các giai đoạn xác thực khoản bảo hiểm y tế 18 2.2 Xác thực khoản bảo hiểm sở khám chữa bệnh .19 2.2.1 Quy trình tiếp nhận khám bệnh BHYT 19 2.2.2 Quy trình xác nhận toán bảo hiểm 21 2.2.3 Phương pháp tính chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm 23 2.2.4 Các biểu mẫu danh mục liệu 31 2.3 Tổng hợp liệu bảo hiểm liên thông với cổng giám định BHYT 37 2.3.1: Giới thiệu liệu XML: 37 2.3.2 Mơ hình kết nối tổng thể .38 2.4 Kết luân chương 38 CHƯƠNG XÂY DỰNG HỆ THỐNG 39 3.1 Lựa chọn giải pháp công nghệ 39 3.1.1 Lựa chọn ngôn ngữ lập trình 39 3.1.2 Cơ sở liệu 40 3.2 Mơ hình liệu hệ thống 42 3.2.1 Mơ hình kết nối hệ thống 42 3.2.2 Thông tin chi tiết bảng DB: 42 3.2.3 Mơ hình CSDL 44 3.3 Thử nghiệm kết 45 3.3.1 Phân hệ phần mềm HIS 45 3.3.2 Phân hệ liệu phần mềm xác thực: 46 3.3.3: Xác thực liệu cổng Bảo hiểm Việt Nam: .48 3.4 Kết luận chương 49 KẾT LUẬN 50 DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 51 PHỤ LỤC: ĐỊNH DẠNG CÁC FILE DỮ LIỆU .53 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Ý Nghĩa CNTT Công nghệ thông tin BHXH Bảo hiểm xã hội KCB Khám chữa bệnh TLCS Tháng lương sở BNTT Bệnh nhân toán BNCCT Bệnh nhân chi trả DVKT Dịch vụ kỹ thuật VTYT Vật tư y tế CSDL Cơ sở liệu DB Database DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1: Sơ đồ khám bệnh ngoại trú 19 Hình 2: Sơ đồ kết nối liệu bảo hiểm 38 Hình 3: Mơ hình kết nối liều tốn bệnh nhân BV Bạch Mai 42 Hình : Mơ hình liệu bảng 44 Hình 5: Chức toán bệnh nhân bảo hiểm 45 Hình 6: Chức xác thực khoản 46 Hình : Giao diện thơng tin bệnh nhân 47 Hình 8: Giao diện thông tin thuốc bệnh nhân 47 Hình 9: Màn hình thơng tin định bệnh nhân 48 Hình 10 Giao diện đối chiếu hồ sơ XML cổng giám định 48 DANH MỤC BẢNG Bảng 1:Hồ sơ bệnh nhân 53 Bảng 2: Thuốc điều trị 58 Bảng 3: Dịch vụ kỹ thuật & vật tư y tế 60 Bảng 4: Hồ sơ giám định khám chữa bệnh 62 Bảng 5: Hồ sơ báo cáo tổng hợp 63 Bảng 6: Báo cáo giám định tổng hợp VTYT 67 Bảng 7: Báo cáo giám định thuốc 68 Bảng 1: Thông tin bệnh nhân 42 Bảng 2: Thông tin thẻ bảo hiểm 43 Bảng 3: Thông tin liệu thuốc 43 Bảng 4: Thông tin liệu vật tư y tế 43 Bảng 5: Dữ liệu dịch vụ 44 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tìm hiểu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận văn Phạm Ngân Sơn LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Duy Phương - Học viện Cơng nghệ Bưu Viễn Thông, người trực tiếp hướng dẫn thực luận văn Với hướng dẫn, cung cấp tài liệu, động viên Thầy giúp vượt qua nhiều khó khăn chun mơn suốt q trình thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Ban chủ nhiệm Khoa Sau Đại học Khoa Công nghệ Thông tin, thầy, cô giảng dạy quản lý đào tạo suốt hai năm theo học Học viện Công nghệ Bưu Viễn thơng Tơi xin chân thành cảm ơn Hội đồng chấm đề cương góp ý cho đề cương luận văn Cuối cùng, tơi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đồng nghiệp nơi công tác động viên, tạo điều kiện cho suốt thời gian học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng Học viên Phạm Ngân Sơn năm 2018 MỞ ĐẦU Năm 2017, công tác ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đặc biệt quan tâm Những đột phá mạnh mẽ cơng tác cải cách thủ tục hành ứng dụng CNTT quản lý hoạt động nghiệp vụ đáp ứng tốt mục tiêu phục vụ áp lực công việc ngày tăng ngành BHXH Đồng thời, xây dựng ngành Bảo hiểm xã hội theo hướng đại, chuyên nghiệp, phù hợp với chuẩn mực thông lệ quốc tế, bước nâng cao chất lượng, hiệu phục vụ đáp ứng hài lòng người dân doanh nghiệp theo tinh thần Chính phủ kiến tạo nâng cao chất lượng an sinh xã hội để phục vụ người dân tốt Bắt đầu từ tháng 4/2017, hệ thống thông tin giám định BHYT kết nối với Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh để chia sẻ thông tin tình hình sử dụng Quỹ BHYT, phát hiện, kiểm tra, ngăn ngừa hành vi trục lợi BHYT Đây coi biện pháp quan trọng để nâng cao hiệu việc sử dụng quĩ bảo hiểm y tế chăm sóc sức khỏe cộng đồng Tính minh bạch, tính xác việc cấp phát, chi trả bảo hiểm y tế cấp sở chưa quan tâm mức Tính liên thơng xác thực khoản bảo hiểm y tế chưa xem xét Tất điều gây nên trở ngại lớn lớn cho bệnh nhân sở khám chữa bệnh Là sở khám chữa bệnh hạng đặc biệt hệ thống khám chữa bệnh, bệnh viện Bạch Mai phải tiếp nhận khám, điều trị số lượng bệnh nhân lớn Doanh thu bệnh viện năm gần đạt mức tỉ la, số lượng người bệnh toán bảo hiểm xấp xỉ 80% Hoạt động xác thực, chi trả bảo hiểm y tế nhiều thời gian ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh, sở điều trị bệnh góp phần tạo nên lãng phí, tốn kém, nhũng nhiễu hoạt động khám chữa bệnh Chính lý kể em lựa chọn đề tài “Xác thực khoản bảo hiểm y tế cho bệnh viện Bạch Mai” để thực khuôn khổ luận văn thạc sĩ ngành Hệ Thống Thông Tin nhằm đảm bảo tính xác, minh bạch công tác xác thực bảo hiểm cho người bệnh CHƯƠNG QUY TRÌNH THANH TỐN BẢO HIỂM CHO NGƯỜI BỆNH 1.1: Giới thiệu chung bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Bạch Mai nằm 78 Giải Phóng, Phương Mai, Đống Đa, Hà Nội Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện lớn Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện nước nhận danh hiệu đặc biệt Hiện bệnh viện Bạch Mai có 1.400 giường bệnh, tất trưởng khoa, giám đốc trung tâm có trình độ sau đại học Tỉ lệ tử vong bệnh nhân từ 0,8-0,9% tỉ lệ sử dụng giường bệnh đạt 153% (so với tiêu chí đề 85%) Tháng 10 năm 2009, Bộ trưởng Y tế Nguyễn Quốc Triệu làm việc với Bệnh viện Bạch Mai kế hoạch phát triển bệnh viện thành trung tâm y tế chuyên sâu với tất chuyên ngành nội khoa Trong đó, bệnh viện tập trung phát triển lĩnh vực: tim mạch, hồi sức - cấp cứu - chống độc, thần kinh, y học hạt nhân ung bướu, chẩn đốn hình ảnh, hố sinh, vi sinh có trình độ khoa học - kĩ thuật ngang tầm nước khu vực quốc tế Dưới số mốc quan trọng lịch sử bệnh viện Bạch Mai  Năm 1911: Bệnh viện thành lập, ban sơ Nhà thương Cống Vọng nhỏ bé chuyên để thu nhận điều trị bệnh nhân truyền nhiễm  Năm 1935: Bệnh viện mang tên Hospital de René Robin xây dựng quy mô hơn, sở thực hành trường Đại học Y khoa Đông Dương  Năm 1945: Bệnh viện mang tên Bệnh viện Bạch Mai  Giai đoạn 1945 - 1954: thời kỳ Chiến tranh Đông Dương, Bệnh viện coi pháo đài tử quân, hoạt động chuyên môn diễn tronq điều kiện khó khăn mặt  Giai đoạn 1954 - 1964: cải tạo sở vật chất sau chiến tranh tàn phá, tăng số lượng cán mở rộng quy mô hoạt động chuyên môn Bệnh viện vinh dự đón Chủ tịch Hồ Chí Minh đến thăm hai lần: 12/1954 3/1960