nghiên cứu tổng hợp tinh chế và thử nghiệm cisplatin để làm thuốc điều trị ung thư

Công ty cổ phần dợc TW mediplantex Báo cáo tổng kết khoa học công nghệ đề tài cấp nhà nớc nghiên cứu tổng hợp tinh chế thử nghiệm cisplatin để làm thuốc điều trị ung th Mà số: KC 10.21 Chủ nhiệm đề tài: dsckII trần bình duyên 6454 15/5/2007 Hà Nội- 2006 tổng quan 1.1 Thuốc Cisplatin 1.1.1 Tình hình nghiên cứu nớc Cisplatin có tên khoa học là: Cis-diamminedichloroplatinum (II) phức chất chứa nguyên tử trung tâm platin, đợc bao quanh mặt phẳng, nguyên tử Clo nhóm amoniac vị trí cis Cl NH3 Cl Pt Cl NH3 Pt NH3 NH3 Cis-diammine dichloro Platinum (II) Cl Trans-diammine dichldro Platinum (II) H×nh 1.1 : Công thức cấu tạo Cisplatin Chỉ có đồng phân cis có hoạt tính chống ung th, đồng phân trans hoạt tính chống ung th Trên giới, Cisplatin đợc Peyrone điều chế năm 1845 đợc gọi muối peyrone [1] Trong thời gian dài Cisplatin chủ yếu đợc sử dụng làm nguyên liệu để điều chế phức vuông phẳng platin, phục vụ cho nghiên cứu hoá học phức chất platin Năm 1965 Rosenberg ngời cộng tác đà phát hoạt tính chống ung th− cđa Cisplatin [2] Cisplatin øc chÕ chän läc lªn trình tổng hợp ADN kìm hÃm tổng hợp ARN tế bào ung th Năm 1978 Cisplatin đợc sử dụng lâm sàng [3] đà đợc dùng có hiệu để chữa bệnh ung th phổi, buồng trứng, bàng quang, ung th đầu, mặt, cổ, thực quản, vòm họng, giáp trạng, u tinh hoàn Cisplatin đà đợc nhiều nớc sử dụng đa vào Dợc điển nh Dợc điển châu âu 1997 trang 647, Dợc điển Mỹ USP 22, USP 23, trang 312, 397, Dợc điển Anh BP 2000, Dợc điển Pháp, Trung Quốc, Nhật Bản, Nga, HiƯn trªn thÕ giíi tËp trung nghiªn cứu nhiều phơng pháp tổng hợp Cisplatin nghiên cứu hoạt tính sinh học Cisplatin phơng pháp khác Việc tổng hợp Cisplatin có phơng pháp đợc ứng dụng phòng thí nghiệm nh công nghiệp: 1) Tác dụng potassium tetrachloroplatinate (II) với amoniac, phơng pháp đà đợc Kauffman (Mỹ) [4], Brauer (Đức) [5] Frantiser (Tiệp) [6] công bố K2 [PtCl4] + 2NH3 60% cis - [Pt(NH3)2Cl2] + KCl Phơng pháp đơn giản, có giai đoạn, nhng có nhợc điểm sản phẩm Cisplatin, tạo thành sản phẩm phụ muối Magnus [PtCl4][Pt(NH3)4] có màu xanh cây, amminetrichloroplatinate (II) [Pt(NH3)Cl3]- triammmine-monochloro platinum (II) [Pt(NH3)3Cl]+ hoạt tính chống ung th độc, đòi hỏi phải tinh chế nhiều lần, dẫn đến hiệu suất thấp sản phẩm Cisplatin thờng không tinh khiết 2) Chuyển potassium tetrachloroplatinate (II) thµnh potassium tetraiodo platinate (II) råi cho phản ứng tiếp Phơng pháp Dhara (ấn Độ) [7] đề xuất sau đợc Rhoda (Mỹ) [8] viết thành patent Các phản ứng diễn theo sơ ®å: K2[PtCl4] 4KI 100% 2NH3 K2[PtI4] cis- [Pt(NH3)2I2] 4KI ccc 1) AgNO3, 2H2O cis- [Pt(NH3)2Cl2] 2) 2KCl Khi nghiªn cøu tính chất hoá học phức chất vuông phẳng platin có vấn đề cần lu ý, lµ hiƯu øng trans B»ng thùc nghiƯm, hiƯu øng trans số phối tử thông thờng đà đợc xếp theo thứ tự giảm dần nh sau: CN ~ C2H4 ~ CO > CO > PR3 > NO 2− > I − > Br − > Cl − > C H 5− > RNH2 > > NH3 > HO − > H2O B¶n chÊt cđa hiƯu øng trans vấn đề tranh luận Các kết thu đợc có tính chất thực nghiệm Nhìn vào dÃy hiệu ứng trans ta thấy: I − > Br − > Cl − > NH Nh− vËy ph¶n øng: ⎡X ⎢ ⎢ ⎢⎣ X Pt X⎤ ⎥ ⎥ X ⎥⎦ 2− NH ⎡X ⎢ ⎢ ⎢⎣ X ⎤ ⎥ ⎥ NH ⎥⎦ X Pt − ⎡X ⎢ NH cis − ⎢ ⎢⎣ X Pt NH ⎤ ⎥ ⎥ NH ⎥⎦ x = Cl, I ®Ịu dÉn ®Õn tạo thành đồng phân cis sản phẩm chính, nh−ng hiƯu øng trans cđa I − > Cl nên X = I phản ứng xảy dễ dàng hơn, hầu nh tạo thành đồng phân trans sản phẩm phụ khác, thu đợc Cisplatin với hiệu suất ~ 90% tính từ K2[PtCl4] tinh khiết Trong nớc: Năm 1998 GS.TS Nguyễn Hữu Định, Giảng viên khoa Hóa trờng DDHKHTN- ĐHQGHN đà tiến hành nghiên cứu phơng pháp tổng hợp tính chất vật lý, hóa học hợp chất kim kim loại chuyển tiếp, có phức chất Platin nh Cisplatin Đây nội dung nghiên cứu khuôn khổ đề tài NN 42-24b, chơng trình KT.04 Kết nghiên cứu đà thu đợc Cisplatin ddat độ tinh khiết cao Ngày 12 - 2001 Công ty Dợc liệu TWI (nay công ty CP Dợc TW Mediplantex), trờng ĐHKHTN bệnh viện K đà tổ chức hội thảo, trí phối hợp quan, đà có phân công cụ thể để nghiên cứu sản xuất thuốc chống ung th Cisplatin Công ty Dợc liệu TWI đà bàn bạc hợp đồng với môn Dợc lý trờng Đại học Y khoa Hà Nội để kết hợp thử tác dụng dợc lý thực nghiệm Cisplatin độc tính cấp, độc tính bán trờng diễn, ảnh hởng thuốc lên phận gan, thận, niêm mạc ruột, ảnh hởng thuốc lên chức sinh hoá máu, nớc tiểu, men gan, Công ty Dợc liệu TWI phối hợp với Viện K để thử tác dụng dợc lý lâm sàng Cisplatin sản xuất công ty Công ty Dợc liệu TWI hợp đồng với Khoa Sinh trờng Đại học KHTN- ĐHQG để thử tác dụng dợc lý thực nghiệm Cisplatin mô hình gây ung th− thùc nghiƯm cho cht vµ thá + Ngoài nớc có TS Trần Thị Đà [9] Trờng Đại học S phạm I Hà Nội đà công bố số kết nghiên cứu phức platin, đà tổng hợp đợc Cisplatin theo Patent Mỹ [8] thu đợc hiệu suất 24% tính từ K2[PtCl4] sản phẩm cha đợc kiểm nghiệm 1.1.2 Cơ chế tác dụng Cisplatin Cisplatin thuốc có đặc tính sinh hoá giống với thuốc alkyl hoá hai chức Các thuốc chống ung th có chứa Cisplatin tác dụng cách gắn với ADN, qua ®ã øc chÕ tỉng hỵp ADN, Cisplatin cã pha - vòng không đặc hiệu, chế tác dụng chủ yếu Cisplatin ức chế tổng hợp ADN, nhng chế khác thúc đẩy tăng miễn dịch khối liên quan đến hoạt tính chống ung th Tính trung hoà điện cấu hình cis cần cho phức hợp Cisplatin sử dụng cho hoạt tính chống ung th, nồng độ Clorua huyết tơng tơng đối cao phức hợp Cisplatin đợc cho không bị ion hoá, cho phép qua màng tế bào Trong nội bào có mặt nồng độ thấp Clorua, dây nối Clorua phức hợp bị thay nớc dẫn đến hình thành phức hợp Platin điện dơng động phản ứng với vị trí nhân ADN Cisplatin gắn với ADN ức chế ADN tổng hợp Protein ARN bị ức chế nhng yếu Thuốc gây liên kết chéo mạnh ADN với liên kết chéo chuỗi hình thành vòng khép phức hợp Platin bị hoạt hoá thuốc khu vực chuỗi base, liên kết chéo ADN Protein đợc hình thành Tầm quan trọng liên kết chéo chuỗi ADN hoạt tính chống ung th đợc xác định rõ ràng Tuy nhiên, liên kết chuỗi ADN liên quan chặt chẽ với độc tính thuốc tế bào, liên kết chéo chuỗi chuỗi xoắn ADN xẩy ra, liên kết chéo chuỗi ADN liên kết bền vững không dễ bị phá vỡ chế qua chuỗi kép AND sử dụng tác dụng tế bào chúng chứng hạn chế khép vòng Protein cã thĨ øc chÕ sù chÐp, phiªn m· ADN cuối phân chia tế bào Cisplatin có đặc tính ức chế miễn dịch, nhạy cảm phóng xạ kháng khuẩn Cần tiếp tục nghiên cứu để làm sáng tỏ mức độ kháng chéo Cisplatin Carboplatin Mặc dù số khối u kháng Cisplatin đáp ứng với Carboplatin, nhng mức độ kháng chéo cao xảy hai thuốc Cơ chế kháng tế bào thuốc chống ung th có chứa Platin cha đợc sáng tỏ đầy đủ, nhng kháng liên quan đến giảm hấp thu tế bào thuốc thúc đẩy sửa chữa ADN liên quan đến tăng nồng độ tế bào hợp chất Sulhydryl (thyol) gồm Glutathione Glutathyone đóng vai trò thiết yếu bảo vệ tế bào khỏi tác dụng độc chất độc gồm thuốc chống ung th Tăng nồng độ hợp chất Sulhydryl đà đợc biết dòng tế bào kháng Cisplatin chất tơng tự Tăng sửa chữa khép vòng AND phức hợp Platin đà đợc biết dòng tế bào kháng Vai trò liên quan chế kháng mối liên quan chúng với thất bại điều trị bệnh nhân không đáp ứng víi c¸c thc chèng ung th− chøa Platin vÉn ch−a đợc xác định đầy đủ 1.1.3 Dợc động học Cisplatin Phân bố thuốc: Sau tiêm tĩnh mạch thuốc nhanh chóng vào mô, đạt nồng độ cao thận, gan, buồng trứng phổi Gắn với protein huyết tơng >90% Thời gian bán huỷ: Ban đầu 20-30 phót; Beta: 60 phót; cuèi cïng: 24 giê; thêi gian b¸n hủ thø ph¸t: 44-73 giê Chun ho¸: Chun hoá tham gia enzym; thuốc bị làm bất hoạt nhóm Sulfthydryl; Cisplatin gắn đồng hoá trị với Glutathione Thiosulfate Đào thải: >90% tiết qua nớc tiểu 10% qua mật 1.1.4 Chỉ định Ung th tinh hoàn, buồng trứng, nội mạc tử cung, cổ tử cung, bàng quang, đầu cổ, dày, ruột, phổi, ung th xơng phần mềm 1.1.5 Chống định Mẫn cảm với Cisplatin hợp chất có Platin Phụ nữ có thai cho bú Creatinin máu > 200 àmol/l Chống định tơng bệnh nhân có thơng tổn thận, thiếu máu suy tuỷ 1.1.6 Liều dùng Liều dùng khác tuỳ thuộc loại bệnh, phác đồ điều trị mục đích điều trị, từ 15 - 120mg/m2 da thể 1.1.7 Tác dụng phụ Cisplatin Cisplatin gây tác dụng phụ nặng, mức độ nặng tuỳ thuộc vào liều dùng Các quan bị tổn thơng nh: tuỷ xơng, gan, ống thận, thần kinh ã Phản vệ : Có thể xuất vòng vài phút sau dùng Cisplatin Và khắc phục tiêm tĩnh mạch Epinephrin, Corticosteroid thuốc kháng Histamin • øc chÕ tủ: Møc ®é nhĐ ®Õn võa t theo liều lợng thuốc Thiếu máu hay gặp có tan huyết Thiếu máu cải thiện dùng Erythropoietin ã Buồn nôn nôn: Nặng thờng khó điều trị, xuất vòng bắt đầu điều trị kéo dài 8- 12 giờ, triệu chứng kéo dài Sử dụng thuốc chống nôn để hạn chế triệu chứng nh dexamethasone, odansetron metoclopramide, lopazepam ã Hoại tử ống thận kèm thoái hoá ống thận phù kẽ, đặc biệt truyền dịch lợi niệu không đủ Độc tính với thận thờng xuất vào tuần thứ hai sau điều trị, biểu tăng ure, creatinin máu Khắc phục truyền dịch thuốc lợi niệu manitol furosemide ã Độc với quan thính giác: ù tai hay xuất dùng liều đầu tiên, thờng khỏi, kéo dài vài đến tuần sau ngừng điều trị Xảy thuốc tích luỹ dùng liều cao Giảm thính lực tần số 4000- 8000 Hz trẻ em độc tính tai nặng ã Các bất thờng điện giải nặng gồm: Giảm natri, magiê, canxi, kali huyết Có thể xuất vài ngày sau điều trị ã Tăng acid uric máu gặp, song song với tình trạng suy thận ã Gây độc thần kinh ngoại biên: Dị cảm đầu chi, rung giật, yếu cơ, vị giác, chuột rút, co giật ã Quá liều Cisplatin cấp gây tử vong, gây suy thận cấp, độc cho tai, gây điếc không hồi phục, giảm sản tuỷ nặng, buồn nôn khó chữa, nôn viêm thần kinh - Độc tính gan xảy (suy gan: tăng nồng độ transaminase huyết thanh, tăng thời gian đông máu, thời gian prothrombin) - Độc tính thần kinh trung ơng: Co giật toàn thân, ảo giác, loạn vận ngôn, dự cảm, suy yếu vị giác - Đối với mắt: Thay đổi thị giác, mắt mờ, thay đổi cảm nhận mầu, gây hỏng võng mạc, bong võng mạc - Giảm sản tuỷ, độc tính với thận, với mắt thần kinh hồi phục phần toàn Tuy nhiên độc tính cho tai (Ví dụ: nghe cảm giác song song) thờng hồi phục bệnh nhân bị liều dùng đờng tĩnh mạch (Ví dụ: Cisplatin đợc dùng thay Carboplatin cách vô ý) th× suy thËn cịng cã thĨ håi phơc 1.2 Thuốc 5-Fu [3,4] Trong phạm vi đề tài này, sử dụng 5-FU nh hóa chất phối hợp với Cisplatin để điều trị ung th vùng đầu cổ nói chung ung th vòm họng nói riêng Dới số vấn đề tổng quan vÒ 5-FU 1.2.1 Tên chung quốc tế Fluorouracil, tên khác: 5-Fluorouracil, 5-FU 1.2.2 Cơ chế tác dụng Fluorouracil thuốc chống chuyển hố pyrimidin có Fluoro, thuộc nhóm thuốc chống ung thư kìm tế bào Fluorouracil gây tác dụng chống chuyển hoá do: - Trước hết Fluorouracil bị chuyển hố thành 5-fluorodeoxouridin 5-monophosphate, chất với có mặt N-methylentrahydrofolate liên kết với men thymidinlate synthetase phong bế phản ứng methylhoá acid deoxyuridylic thành acid thymidylic, ngăn cản tổng hợp acid deoxyribonucleic (DNA) - Mặt khác fluorouracil bị phosphoryl hoá thành fluorouracil triphosphate chiếm chỗ uracil RNA gây sai lạc mã di truyền dẫn tới ức chế phân bào 1.2.3 Dược động học Phân bố thuốc: Sau tiêm tĩnh mạch, thuốc nhanh chóng phân bố vào mơ khối u, niêm mạc tiêu hoá, tuỷ xương, gan mô khác Dễ dàng thấm qua hàng rào máu não Thời gian bán thải trung bình 16 phút (8-20 phút) tuỳ thuộc vào liều dùng 7-20% thuốc thải trừ qua thận dạng không biến đổi sau giờ, 90% thải trừ Phần cịn lại chuyển hố qua gan tạo thành dạng khơng cịn hoạt tính thải trừ qua thận sau 3-4 1.2.4 Tương tác thuốc Phối hợp 5-FU leucovorin làm tăng hiệu thuốc, chế chưa rõ 1.2.5 Chỉ định UT biểu mô tuyến vú, UT Đường tiêu hoá, UT đầu cổ, UT Bàng quang, UT da tế bào đáy tế bào vảy 1.2.6 Chống định Tiền sử mẫn cảm với thuốc Phụ nữ có thai cho bú Suy tuỷ Suy dinh dưỡng Nhiễm khuẩn nặng 1.2.7 Liều dùng Tuỳ thuộc loại bệnh, phác đồ điều trị đường dùng từ 5001200mg/m2 1.2.8 Tác dụng phụ - Dị ứng: shock phản vệ dị ứng toàn thân - Trên da niêm mạc viêm niêm mạc đường tiêu hố - Rụng tóc: gặp - Tăng sắc tố da mặt, tay tĩnh mạch nơi tiêm truyền thuốc + Hội chứng bàn tay bàn chân: có nhiều mức độ, từ dị cảm đầu chi, ban đỏ, da khơ bong vảy, tới nứt lt gan bµn chân bàn tay + Ức chế tuỷ xương: BC giảm thấp vào ngày10-14 chu kỳ điều trị + Buồn nơn nơn xảy khơng nặng 1.3 BƯnh ung th− vßm häng 1.3.1 Dịch tƠ học [31] Trên th gii + UT vòm họng l bệnh đứng hàng đầu c¸c UT vïng đầu, mặt, cổ Bệnh gặp nam nhiều nữ, tỷ lệ mắc nam 1,9/100000 dân, nữ 1,7/100000 dõn + Phân vùng dịch tễ gồm: Khu vực có nguy cao Miền nam Trung Quốc nớc Đông nam á, khu vực có nguy mắc trung bình gồm nớc vùng Bắc Phi, nguy thấp nớc Châu âu, Châu Mỹ Bảng 4.26 Thay đổi số tiểu cầu Độ Độ Độ Độ Độ Độ Trước ĐT 345.00±90.259 Sau đợt 282.56±112.200 28 Sau đợt 251.94±126.106 26 Sau đợt 251.47±105.064 24 Tổng 100 78 21 Trước ĐT 303.00±94.994 Sau đợt 238.65±67.849 27 Sau đợt 215.85±60.444 20 14 Sau đợt 219.36±69.322 101 18 15 65 36 TC Nhóm I(CisE) Nhóm II(CisM) Tổng - Trung bình (G/L) 1 Về giá trị trung bình Sau đợt hố chất TC trung bình nhóm có giảm dần, TC trung bình nhóm II ln cao nhóm I Tuy nhiên TC trung bình trước điều trị nhóm II cao nhóm I, có lẽ lý khác biệt trung bình TC sau đợt điều trị hố chất - Về độ hạ TC Hạ tiểu cầu nhóm chủ yếu độ I Nhóm II có tỷ lệ hạ TC độ cao nhóm I ( 35,6% so với 21%) Nhưng TC trung bình trước điều trị nhóm I cao nhóm II, khơng thể kết luận Cisplatin Mediplantex gây hạ TC nhiều Cis Ebewe 75 H×nh 4.18: Biểu đồ số lượng TC trung bình sau đợt hố chất TC trung bình 400 p = 0,066 300 p = 0,056 p = 0,139 p = 0,15 nhóm 200 nhóm 100 Trước điều trị Sau đợt Sau đợt Sau đợt Bảng 4.27: Thay đổi số huyết sắc tố Độ Độ Độ Độ Độ Độ Trước ĐT 131.00±16.553 Sau đợt 126.15±12.910 24 Sau đợt 124.41±13.193 23 10 Sau đợt 123.56±14.800 20 11 Tổng 100 67 30 Trước ĐT 134.85±13.576 Sau đợt 129.06±11.306 29 Sau đợt 125.76±11.901 23 11 Sau đợt 125.45±14.657 101 26 1 88 21 1 Hb Nhóm I (CisE) Nhóm II (CisM) Tổng - Trung bình (g/l) Về Hb trung bình Giống BC BCH, Hb có xu hướng giảm dần sau đợt điều trị hoá chất, nhiên mức độ giảm Hb không nhiều Hb trung bình trước điều trị nhóm II cao nhóm I biệt khơng có ý nghĩa thống kê p= 0.298 Đây có lẽ nguyên nhân khác biệt Hb trung bình 76 sau đợt hố chất, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Về độ hạ Hb - Hb hai nhóm chủ yếu hạ độ nằm giới hạn cho phép điều trị hoá chất Những BN hạ Hb độ mức >90g/l, BN truyền máu ngừng điều trị hạ Hb Ở nhóm có BN hạ Hb độ giới hạn cao độ (79g/l), BN giảm số BCH (độ 2) sau BN chuyển xạ trị, xét nghiệm lại Hb BCH tăng lên độ BN xạ trị mà can thiệp thêm H×nh 4.19: Biểu đồ số lượng Hb trung bình sau đợt hố chất Hb trung bình 140 p = 0,298 135 130 nhóm p= 125 p= 120 nhóm p= 115 trước ĐT sau dợt sau đợt sau đợt 4.6.6.3.2 Độc tính gan thận Bảng 4.28: Thay đổi số ure Độ Ure Nhóm I (CisE) Trung bình (mmol/l) Độ Độ Độ Độ Độ Trước ĐT 4.671±1.3356 Sau đợt 4.800±1.2961 34 Sau đợt 4.826±1.3180 34 Sau đợt 4.875±1.4509 32 Tổng Nhóm II Trước ĐT 4.568±1.3332 (CisM) Sau đợt 4.391±1.4068 34 Sau đợt 4.847±1.3634 34 77 Sau đợt 33 4.667±1.1618 Tổng - Ure trước, sau đợt điều trị hoá chất có tăng lên khơng có ý nghĩa thống kê So sánh ure trung bình trước sau đợt hố chất nhóm có khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p= 0.751 0,526) Đặc biệt, ure tăng giới hạn bình thường Ure trung bình H×nh 4.20: Biểu đồ số Ure trung bình sau đợt hố chất 4,9 4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 p= p= Nhóm I Nhóm II Trước điều trị Sau đợt Sau đợt Sau đợt Bảng 4.29: Thay đổi số creatinin Độ Creatinin Nhóm I (CisE) Trung bình ( mmol/l) Độ Độ Độ Độ Độ Trước ĐT 89.85±14.490 Sau đợt 89.26±14.835 33 Sau đợt 92.26±12.602 34 Sau đợt 91.27±19.551 100 31 98 Tổng Nhóm II Trước ĐT 86.29±11.240 (CisM) Sau đợt 87.24±13.769 33 Sau đợt 88.00±15.556 33 Sau đợt 91.64±15.018 31 78 Tổng - 101 97 Creatinin trung bình trước sau điều trị hố chất đợt 1, đợt nhóm I cao nhóm II với p=0.262, p = 0.561, p = 0.2192, sau điều trị đợt creatinin nhóm khơng có khác biệt (p= 0.933) Khi so sánh creatinin trung bình trước sau điều trị đợt hoá chất chúng tơi thấy: nhóm I, sau điều trị creatinin có cao trước điều trị khác biệt ý nghĩa thống kê với p= 0.968 Tuy nhiên nhóm II, creatinin sau điều trị cao trước điều trị với p= 0,07 - Mặc dù creatinin trung bình trước sau đợt nhóm có khác biệt phân độ độc tính chúng tơi thấy nhóm khơng có BN xảy độc tính độ 1, tỷ lệ độc tính độ nhóm II 3,96% (giá trị cao 153mmol/l), nhóm I 2% (giá trị cao 130mmol/l) giới hạn cho phép truyền hóa chất Có BN nhóm II tăng creatinin sau điều trị hóa chất đợt tăng sau hố chất đợt Cịn BN khác tăng đợt điều trị, điều chứng tỏ có tổn thương thận mức độ nhẹ có hồi phục Ure trung bình H×nh 4.21: Biểu đồ số Creatinin trung bình sau đợt hố chất 4,9 4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 p= p= p= p= Nhóm I Nhóm II Trước điều trị Sau đợt Sau đợt Sau đợt Trong nghiên cứu nhóm khơng có BN tăng ure máu Tăng creatinin không vượt độ 1, chứng tỏ bù nước lợi tiểu hợp lý Hoặc độc tính thận độc tính tích lũy liều nên với đợt hoá chất chưa thấy có khác biệt 79 Bảng 4.30 Thay đổi số SGOT Độ Độ Độ Độ Độ Độ Trước ĐT 29.27±9.585 Sau đợt 31.44±8.371 28 Sau đợt 27.06±10.021 31 Sau đợt 30.97±10.313 28 Tổng 87 13 Trước ĐT 30.38±14.357 Sau đợt 32.65±13.335 24 10 Sau đợt 29.21±10.679 28 Sau đợt 30.18±12.839 26 78 23 SGOT Nhóm I (CisE) Nhóm II (CisM) Trung bình (U/l) Tổng - SGOT trung bình khơng có khác biệt nhiều sau điều trị hố chất, khơng có xu hướng tăng dần qua đợt điều trị SGOT trung bình trước sau đợt hố chất nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê - Ở nhóm khơng có BN tăng SGOT từ độ trở lên Tỷ lệ tăng SGOT độ nhóm II cao nhóm I (p=0.1), nhiên tăng mức độ giới hạn cho phép truyền hố chất H×nh 4.22: Biểu đồ số SGOT trung bình sau đợt SGOT trung bình 35 30 25 20 p = 0,709 p = 0,675 Trước điều trị Sau đợt p = 0,396 p = 0,786 15 10 80 Sau đợt Sau đợt Nhóm I Nhóm II Bảng 4.31: Thay đổi số SGPT Độ Độ Độ Độ Độ Độ Trước ĐT 24.94±16.560 Sau đợt 24.44±11.561 33 Sau đợt 23.26±10.486 31 Sau đợt 23.44±11.709 100 29 93 Trước ĐT 27.94±15.734 Sau đợt 34.03±20.517 25 Sau đợt 25.85±11.503 30 Sau đợt 30.12±13.729 101 28 83 18 SGPT Nhóm I (CisE) Tổng Nhóm II (CisM) Tổng - Trung bình (U/l) SGPT trung bình trước sau đợt hố chất nhóm cao nhóm Trong đợt điều trị, SGOT nhóm I thay đổi, khơng có xu hướng tăng lên, nhóm II SGOT trung bình giao động nhiên SGOT trung bình sau điều trị đợt cao trước điều trị khơng có ý nghĩa thống kê (p= 0.352) - Về độ tăng SGPT, nhóm khơng có BN tăng độ 2, Tỷ lệ tăng SGOT độ nhóm II (17,8%) cao nhóm I (7%) với p= 0,034 Tuy nhiên SGPT trung bình trước điều trị nhóm II cao nhóm I (p= 0,447) H×nh 4.23: Biểu đồ số SGPT trung bình sau đợt điều trị hố chất 81 SGPT trung bình 40 35 30 25 20 15 10 Nhóm I p= Nhóm II p= Trước điều trị p= Sau đợt p= Sau đợt Sau đợt 4.6.6.3.3 Một số độc tính khác B¶ng 4.32: Một số độc tính khác Độ Độ Độ Độ Độ Buồn nôn 73 13 Nôn 77 Ỉa chảy 94 Độc tính Nhóm I Viêm miệng (CisE) Rụng tóc 76 24 Dị ứng 99 Viêm tĩnh mạch 99 Hội chứng tay chân 96 Buồn nôn 70 21 Nôn 76 16 Ỉa chảy 95 97 Nhóm II Viêm miệng (CisM) Rụng tóc Dị ứng − Độ Tổng số đợt 100 101 101 Viêm tĩnh mạch 99 Hội chứng tay chân 99 §ộc tính buồn nơn, nơn độc tính hay gặp vµ hết sau điều trị hố chất Tỷ lệ độc tính buồn nơn độ nhóm II cao nhóm I (p= 0,041), nhiên tỷ lệ độc tính độ nhóm I (19%) cao nhóm II (9,9%) (p= 82 0,165) Về độc tính nơn, tỷ lệ độc tính độ nhóm II cao nhóm I, khác biệt với p= 0,278, độc tính nơn độ nhóm I lại cao nhóm II, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê − Tỷ lệ ỉa chảy nhóm tương tự (6%), nhóm II xuất độc tính ỉa chảy độ Các độc tính khác rụng tóc, viêm tĩnh mạch hội chứng tay chân gặp mức độ nhẹ khơng ảnh hưởng đến tồn trạng BN Khơng có BN bị viêm miệng Theo y văn, độc tính chủ yếu 5-FU gây − Có BN điều trị CisE bị dị ứng độ (mẩn ngứa nhẹ da), song chúng tơi khơng có điều kiện thử phản ứng Mastocyte với Cisplatin BN 4.6.6.3.4 Bàn phương pháp nghiên cứu: Các thử nghiệm lâm sàng thăm dò nghiên cứu khoa học hoạch định cách thận trọng Các nghiên cứu đưa số liệu nhằm đánh giá phương pháp điều trị quần thể bệnh nhân Mục tiêu thử nghiệm pha II chứng minh hiệu kháng u thuốc quần thể bệnh nhân mắc bệnh đặc hiệu Trả lời câu hỏi liệu có nên định tiến hành thử nghiệm lâm sàng phạm vi rộng hay không Đối tượng bệnh nhân chọn vào pha II thường nhóm bệnh nhạy cảm với thuốc thử nghiệm Thường hay chọn nhiều loại bệnh ung thư, loại số bệnh nhân để tránh cho kết âm tính giả Các bệnh nhân lựa chọn với ý đồ điều trị, nhiên họ phải khơng có may điều trị phương pháp thông lệ Các tiêu đánh giá pha II tỷ lệ đáp ứng tính độc thuốc khơng phải thời gian sống thêm bệnh nhân điều phụ thuộc vào nhiều yếu tố tiên lượng khác Có hai loại thử nghiệm pha II thử nghiệm đơn hoá chất đa hoá chất Trong nghiên cứu Cisplatin thuốc lĩnh vực điều trị bệnh ung thư nói chung ung thư vịm họng nói riêng, 83 thị trường từ trước tới thường sử dụng Cisplatin nhập Áo, nên chúng tơi sử dụng phác đồ đa hố chất có Cisplatin nội để tăng thêm hội điều trị cho bệnh nhân, coi thuốc Cisplatin Áo chuẩn để so sánh với thuốc cần nghiên cứu Hai kết mà nghiên cứu quan tâm tỷ lệ đáp ứng trước mắt độc tính Để đảm bảo tính khoa học, việc sử dụng thuốc hỗ trợ truyền thuốc cho bệnh nhân hai nhóm hoàn toàn Kết so sánh tỷ lệ test χ2 Trong trường hợp mẫu q nhỏ dùng test χ2 có hiệu chỉnh Fisher Khi giá trị p≥ 0,05, kết nhóm coi khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, kết luận kết điều trị độc tính nhóm 4.6.7 KẾT LUẬN 4.6.7.1 Hiệu điều trị thuốc Cisplatin Mediplantex so với Cisplatin EBEWE − Sau đợt hóa chất tỷ lệ ĐƯTB hạch nhóm II (70,6%) cao nhóm I (62%), nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,725) − Tỷ lệ ĐƯTB u nhóm I (88,2%) lại cao nhóm II (73,5%) (p=0,217) − Tỷ lệ đáp ứng tồn nhóm II (70,6%) cao nhóm I (67,6%) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=1) Như vậy, xét hiệu điều trị thấy hiệu hai thuốc 4.6.7.2 Độc tính Cisplatin Mediplantex so với Cisplatin EBEWE − Độc tính hệ tạo huyết + Dịng BC: Sau điều trị hố chất, BC trung bình hai nhóm có khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Ở nhóm khơng thấy xuất độc tính từ độ trở lên + Mức độ giảm BCH trung bình nhóm I cao nhóm II, nhiên nhóm II có tỷ lệ hạ BC độ 3, độ cao nhóm I (6,9% 3%) 84 + Mức độ giảm Hb trung bình nhóm II nhiều nhóm I sau điều trị Hb trung bình nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Khơng có BN nhóm II hạ Hb độ I, có BN nhóm I xuất độc tính hạ Hb độ I + Tỷ lệ hạ TC độ nhóm II cao nhóm I song TC trung bình trước điều trị nhóm I cao nhóm II − Độc tính thận Cả nhóm khơng có BN bị tăng ure, creatinin tăng độ nhóm I 2/100, nhóm II 4/101 − Độc tính gan Ỏ hai nhóm SGOT, SGPT trung bình thay đổi sau điều trị hố chất khơng xuất độc tính độ 1, nhiên tỷ lệ độc tính độ nhóm II cao nhóm I − Các độc tính khác Nơn buồn nơn tác dụng phụ hay gặp, tỷ lệ buồn nôn, nôn độ độ nhóm I cao nhóm II Tuỳ độc tính mà nhóm I nhóm II cao nhìn chung độc tính hai nhóm tương tự 85 Đánh giá kết thu đợc trình nghiên cứu đề tài 5.1 Về nội dung khoa học Các sản phẩm đề tài nh nguyên liệu Cisplatin, thành phẩm thuốc tiêm truyền Cisplatin đợc kiểm tra độ tin cậy qua nghiên cứu thử nghiệm dợc lý, thông số kỹ thuật kiểm nghiệm cho kết tơng tự nh mẫu nhập nớc có số tiêu cho kết cao ví dụ nh tiêu mức độ ức chế khối u Cisplatin Qui trình công nghệ sản xuất nguyên liệu, thành phẩm ổn định hiệu Qui trình hoàn toàn thực thi đa vào bán sản xuất sản xuất với qui mô công nghiệp Sản phẩm thị trờng có giá thành thấp so với giá thuốc nhập ngoại khoảng 20-25% Trong trình thực đề tài đà đào tạo đợc hai Thạc sĩ Dợc học, nâng cao tay nghề cho nhiều cán trực tiếp nghiên cứu tổng hợp hóa dợc bào chế thuốc tiêm Đề tài đà hoàn thành toàn diện kết đặt so với đề cơng thuyết minh ban đầu, kết đề tài tốt đáp ứng tất yêu cầu khoa học, kỹ thuật, chất lợng, giá thành 5.2 Về kinh phí nghiên cứu Tổng kinh phí NSNN: 1.800 triệu đồng Số kinh phí đà toán: 1.800 triệu đồng Số cha toán: triệu đồng 86 Kết luận đề xuất 6.1 Kết luận Đề tài nghiên cứu đà hoàn thành mục tiêu thu đợc kết sau: 1) ứng dụng công nghệ tiên tiến, để tạo qui trình công nghệ tổng hợp tinh chế Cisplatin làm thuốc điều trị ung th đạt tiêu chuẩn quốc tế BP 2001 2) Xây dựng tiêu chuẩn kiểm nghiệm nghiên cứu độ ổn định nguyên liệu, thành phẩm thuốc tiêm truyền Cisplatin 3) Thử dợc lý thực nghiệm: Thử độc tính cấp xác định LD50, thử độc tính bán trờng diễn, nghiên cứu tác động thuốc lên chức gan, thận, niêm mạc ruột, thử tác động thuốc lên trình sinh hoá máu, nớc tiểu, men gan, dịch thể khác 4) Thử tác động thuốc tế bào ung th thực nghiệm nguyên liệu tổng hợp từ đề tài cho kết hoạt tính kháng u tơng tù nh− mÉu Cisplatin ‘EBEWE’ nhËp tõ Austria 5) Pha chế dung dịch thuốc tiêm truyền Cisplatin lọ 50mg/100ml 6) Thử dợc lý lâm sàng thành phẩm thuốc tiêm truyền Cisplatin Mediplantex đà xác định đợc liều thích hợp cho bệnh nhân ung th 75mg/m2 diện tích da thể liều sử dụng an toàn kết điều trị Cisplatin Mediplantex so với Cisplatin EBEWE lµ nh− nhau, độc tính hai nhóm tương t Tóm lại đề tài đà tổng hợp, tinh chế sản xuất thành công thuốc tiêm truyền Cisplatin chai 50mg/100ml để điều trị ung th với giá thành hạ chất lợng tốt, tự túc đợc nguồn thuốc sản xuất nớc để không bị phụ thuộc vào nớc giảm đợc ngoại tệ nhập thuốc 6.2 Đề xuất Trong khuôn khổ điều kiện cho phép đà hoàn thành mục tiêu đề đề tài nhng với kinh phí hạn hẹp điều kiện trang thiết bị cha đầy đủ nên kết đề tài dừng lại mức nghiên cứu Để đa sản phẩm thị trờng cần quan tâm tạo điều kiện ban ngành liên quan để Công ty đăng ký tiếp sản phẩm đề tài vào dự án P, xúc tiến nhanh trình đa sản phẩm nghiên cứu đến đợc với 87 ngời bƯnh mang l¹i ý nghÜa vỊ khoa häc, x· héi, kinh tế cho ngành y - Dợc nói chung cho bệnh nhân ung th nói riêng gặp nhiều khó khăn việc dùng thuốc điều trị ung th ngoại nhập Cơ quan chủ trì đề tài Công ty CP Dợc TW mediplantex Chủ nhiệm đề tài DSCKII Trần Bình Duyên 88 Tài liệu tham khảo M Peyrone, Ann; 51 (1845) B Rosenberg et al., Nature 205 (1965) 698 J.Jochs; et al., Cancer Treat, Rep., 62 (1978) 2397 G B Kauffman et al., Inorganic Syntheses, Vol (1963) 239-245 G Brauer Hand book of Preparative Inorganic Chemitry Trans From Ger., Vol.2, p 1561 - 1580, N.Y 1963 Kiss Frantiser ing et al., Ceskoslovenska Vynilezu, 267 251 (1985) S.C Dhara, Indian J Chem Vol (1970) 193 - 194 R.N Rhoda, J.M Crosby US pat 4, 273, 755 (1981) Trần Thị Đà Tạp chí Dợc học (1995) - 7.10 Nguyễn Hữu Định Tổng hợp hợp chất kim kim loại chuyển tiếp Báo cáo nghiệm thu đề tài cấp Nhà nớc, mà số 42-24b chơng trình KT-04 Hà Nội 1995 10 Nguyễn Hữu Định Tổng hợp Cisplatin Danh mục tóm tắt công trình khoa học 1994 - 1995 ĐHQGHN 11 Nguyễn Hữu Định Nghiên cứu phức chất vuông phẳng platin báo cáo nghiệm thu đề tài cấp Nhà nớc, mà số 543/1998, Hội đồng khoa học tự nhiên Hà Nội 1998 12 Nguyễn Hữu Định Tổng hợp hợp chất kim platine Tóm tắt nội dung kết đề tài khoa học cấp, giai đoạn 1996 - 1999 Hµ Néi 2000 13 World Health Orgamisation: The World Health Report 2000 14 Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng Xây dựng chơng trình quốc gia phòng chống ung th Việt Nam giai đoạn 2001 2005 Viện thông tin Y học Trung ơng, Bộ Y tế 3/2000, 1-7 15 Nguyễn Bá Đức, Hoá chất điều trị bệnh ung th−, NXB Y häc, 324 trang Hµ Néi 2000 16 Trần Thị Đà, Nguyễn Khắc Sáu, Nguyễn Hữu Đĩnh- Tổng hợp nghiên cứu tính chất vài phức cis-diamin hỗn tạp Platin II.- Tạp chí hoá học số 2, 33, 1995 17 Dợc điển Anh 2001 18 Dợc th Quốc gia Việt Nam năm 2001 19 Bài giảng ung th học Đại học Y Hà Nội 2001 89