Đánh giá hình thái vòm mềm hầu họng và kết quả điều trị bệnh nhân khe hở vòm miệng có thiểu năng vòm hầu sau phẫu thuật thì hai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - NGUYỄN VIỆT ANH ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI VỊM MỀM, HẦU HỌNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN KHE HỞ VỊM MIỆNG CĨ THIỂU NĂNG VỊM-HẦU SAU PHẪU THUẬT THÌ HAI LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - NGUYỄN VIỆT ANH ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI VỊM MỀM, HẦU HỌNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN KHE HỞ VỊM MIỆNG CĨ THIỂU NĂNG VỊM-HẦU SAU PHẪU THUẬT THÌ HAI CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT Mã số: NT 62 72 28 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGÔ THỊ QUỲNH LAN PGS.TS LÂM HỒI PHƢƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận văn trung thực, khách quan chưa công bố bất ký cơng trình khác Tác giả Nguyễn Việt Anh MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT ii DANH MỤC BẢNG iii DANH MỤC SƠ ĐỒ v DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi DANH MỤC HÌNH vii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa nguyên nhân thiểu vòm-hầu 1.2 Giải phẫu phân loại khe hở mơi vịm 1.3 Cơ chế phát âm đặc điểm hình thái vịm mềm phát âm 14 1.4 Các phương pháp chẩn đoán thiểu vòm-hầu .20 1.5 Điều trị thiểu vòm-hầu 24 1.6 Tình hình nghiên cứu Việt Nam giới 31 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu .35 2.2 Phương pháp nghiên cứu 36 2.3 Phương tiện nghiên cứu .37 2.4 Đạo đức nghiên cứu 63 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng mẫu nghiên cứu 64 3.2 Đánh giá biến số qua nội soi 68 3.3 Đánh giá biến số qua phim Cone-beam CT 70 3.4 Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình thành hầu 74 3.5 Phân tích mối tương quan 80 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 90 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 90 4.2 Đánh giá qua nội soi 94 4.3 Đánh giá qua phim Cone-beam CT 100 4.4 Kết điều trị phẫu thuật tạo hình thành hầu 108 4.5 Mối tương quan tuổi với hình thái vịm-hầu, thời gian phẫu thuật cải thiện phát âm 113 4.6 Mối tương quan hình thái vịm miệng hầu họng với cải thiện phát âm 115 4.7 Ý nghĩa hạn chế đề tài 117 KẾT LUẬN 119 KIẾN NGHỊ 122 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN 123 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ BN Bệnh nhân CBCT Cone-beam Computed Tomography Cs Công ĐLC Độ lệch chuẩn KHMV Khe hở mơi vịm KHVM Khe hở vòm miệng KTC Khoảng tin cậy KTPV Khoảng tứ phân vị NATL Ngữ âm trị liệu OSA Obstructive Sleep Apnea PD Pharyngeal Depth PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên TB Trung bình TNVH Thiểu vịm-hầu VCR Velar Closure Ratio VM Vòm miệng VL Velar Length XHT Xương hàm XQDMHQ X-quang huỳnh quang ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT Compensative Articulation Sự bù trừ phát âm Cone-beam Computed Tomography Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón Furlow double opposing Z plasty Phẫu thuật tạo hình chữ Z theo Furlow Hypernasality Tăng âm mũi Hyponasality Giảm âm mũi Lateral pharyngeal wall Thành hầu bên Levator Levi Palati Cơ nâng hầu Nasal air emission Thốt khí mũi Nasoendoscopy Nội soi vịm-hầu Nasometer Máy đo tần số khí qua mũi Obstructive Sleep Apnea Ngưng thở tắc nghẽn ngủ Pharyngeal Depth Độ sâu thành hầu Posterior pharyngeal wall Thành hầu sau Primary Palatal Surgery Phẫu thuật sửa chữa vịm đầu Pharyngoplasty Tạo hình thành hầu Secondary Surgery Phẫu thuật hai Velar closure ratio Tỷ số đóng kín vịm mềm Velar length Chiều dài vòm mềm Velopharyngeal Insufficiency Thiểu vòm-hầu Velopharyngeal pattern Hình thái đóng vịm-hầu Videofluoroscopy X-quang huỳnh quang iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Hướng nghiên cứu Việt Nam 31 Bảng 1.2 Hướng nghiên cứu hình thái vòm miệng giới 32 Bảng 1.3 Hướng nghiên cứu nội soi giới 33 Bảng 1.4 Hướng nghiên cứu kích thước hầu họng giới 33 Bảng 1.5 Hướng nghiên cứu so sánh hiệu phẫu thuật 34 Bảng 2.1 Mức độ cộng hưởng lời nói 44 Bảng 2.2 Mức độ thoát khí mũi 44 Bảng 3.1 Phân bố tuổi theo giới tính 65 Bảng 3.2 Phân bố độ tuổi phẫu thuật vịm đầu theo giới tính 66 Bảng 3.3 Loại khe hở mơi vịm phẫu thuật đầu 66 Bảng 3.4 Rối loạn hình thái kèm theo thiểu vòm-hầu 67 Bảng 3.5 Đánh giá hình thái vịm mềm lâm sàng 68 Bảng 3.6 Mức độ đóng kín vịm-hầu trước sau PT theo VCR 68 Bảng 3.7 Phân bố hình thái vịm miệng theo nhóm tuổi .70 Bảng 3.8 Hình thái vịm mềm độ sâu thành họng trước sau phẫu thuật 72 Bảng 3.9 Kích thước hầu họng trước sau phẫu thuật 73 Bảng 3.10 Điều trị đồng thời phẫu thuật tạo hình thành hầu .74 Bảng 3.11 Phân bố thời gian phẫu thuật theo độ tuổi, hình thái vịm miệng mức độ rối loạn phát âm trước phẫu thuật 75 Bảng 3.12 Các biến chứng xảy sau phẫu thuật .76 Bảng 3.13 So sánh điểm phát âm trước, sau phẫu thuật tháng tháng .77 Bảng 3.14 Mức giảm điểm số rối loạn phát âm sau phẫu thuật 78 Bảng 3.15 Mối liên quan mức độ khe hở (theo tỉ số VCR) 80 iv Bảng 3.16 Mối liên quan hình thái vòm-hầu trước phẫu thuật 80 Bảng 3.17 Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến tuổi yếu tố hình thái vịm miệng trước phẫu thuật 81 Bảng 3.18 Phân tích hồi quy đa biến tuổi với chiều dài vòm mềm độ sâu thành hầu .82 Bảng 3.19 Phân tích đơn biến cho yếu tố hình thái trước phẫu thuật tương quan với độ cải thiện phát âm hồi quy logistic 85 Bảng 3.20 Phân tích đa biến cho yếu tố hình thái với biến kết cục 86 Bảng 3.21 Chỉ số Youden giá trị độ sâu thành hầu phần mềm SPSS .87 Bảng 3.22 Phân tích hồi quy logistic với điểm cắt độ sâu thành hầu 89 Bảng 4.1 Tỉ lệ giới tính nghiên cứu 90 Bảng 4.2 Độ tuổi nghiên cứu 92 Bảng 4.3 Tỉ số VCR nghiên cứu 97 Bảng 4.4 So sánh hình thái vịm miệng hầu họng trước phẫu thuật 101 Bảng 4.5 Tỉ số Need nghiên cứu 103 Bảng 4.6 Kích thước đường thở vùng hầu miệng nghiên cứu 106 v DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Quy trình điều trị phẫu thuật tạo hình thành hầu36 61 Sơ đồ 2.2 Các bước tiến hành quy trình nghiên cứu 62 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh anh/chị hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc con/em anh/chị tham gia vào nghiên cứu Họ tên Ngày : _ tháng năm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Chữ ký Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục 3: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU IV THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: “Đánh giá hình thái vịm mềm kích thƣớc hầu họng bệnh nhân khe hở vịm miệng có thiểu vịm-hầu sau phẫu thuật hai” Nghiên cứu viên chính: Bác sĩ Nguyễn Việt Anh Đơn vị chủ trì: Khoa Răng Hàm Mặt - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chúng tơi kính mời anh/chị tham gia nghiên cứu Trước anh/chị định có tham gia vào nghiên cứu hay khơng, mời anh/chị tìm hiểu thơng tin liên quan đến nghiên cứu Mời anh/chị vui lịng đọc kỹ thơng tin muốn, thảo luận với người khác Anh/chị hỏi chúng tơi không rõ muốn biết thêm thông tin Anh/chị dành thời gian suy nghĩ kỹ trước đồng ý không đồng ý tham gia vào nghiên cứu Cám ơn anh/chị đọc thông tin! Mục đích nghiên cứu Khe hở vịm miệng dị tật bẩm sinh phổ biến, không gây cân xứng khn mặt, mà cịn ảnh hưởng đến hoạt động bình thường trẻ bú, nhai, nuốt đặc biệt phát âm Sau phẫu thuật đóng kín vịm đầu (vào khoảng 9-12 tháng tuổi), rối loạn phát âm hay nói ngọng triệu chứng phổ biến, chiếm tỉ lệ lên đến 20-30%, khiến trẻ tự ti, khó hồ nhập với cộng đồng Từ đó, việc điều trị cải thiện phát âm cho trẻ vấn đề cần quan tâm Sau phẫu thuật đóng kín vịm đầu, rối loạn phát âm hay nói ngọng triệu chứng phổ biến, chiếm tỉ lệ lên đến 20-30%, khiến bệnh nhân tự ti, khó hồ nhập với cộng đồng Từ đó, việc điều trị cải thiện phát âm vấn đề cần quan tâm Chính sau phẫu thuật đầu, cần thêm lần phẫu thuật sửa chữa vòm miệng hầu họng lứa tuổi đến trường (khi tuổi trở lên), hay gọi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh phẫu thuật hai Phẫu thuật hai phương pháp hiệu để sửa chữa lại khiếm khuyết cấu trúc bệnh nhân, nhiều nghiên cứu cho thấy cải thiện phát âm đáng kể Tuy nhiên thay đổi hình thái cấu trúc vùng hầu họng sau phẫu thuật Việt Nam cịn nghiên cứu Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu “Đánh giá hình thái vịm mềm kích thước hầu họng bệnh nhân khe hở vịm miệng có thiểu vịm-hầu sau phẫu thuật hai” nhằm giúp cung cấp thêm liệu nghiên cứu giảng dạy, giúp bác sĩ lâm sàng có thêm sở khoa học để xây dựng kế hoạch điều trị toàn diện, đặc biệt phẫu thuật giúp cải thiện phát âm bệnh nhân khe hở vòm miệng, giúp bệnh nhân tự tin hoà nhập tốt với cộng đồng Tại mời anh/chị tham gia? Anh/chị mời tham gia vào nghiên cứu nằm nhóm người thỏa mãn tiêu chí tham gia nghiên cứu chúng tơi: - Có khe hở vịm miệng phẫu thuật vịm đầu chẩn đốn thiểu vịm-hầu (rối loạn phát âm) - Từ tuổi trở lên - Đã tập ngữ âm trị liệu (luyện âm) không hiệu - Đồng ý tham gia nghiên cứu - Đủ điều kiện phẫu thuật Anh/chị có bắt buộc phải tham gia nghiên cứu không? Không, Anh/chị có tồn quyền định có tham gia nghiên cứu hay không Nếu anh/chị định tham gia vào nghiên cứu, gửi thông tin anh/chị kí vào giấy tự nguyện đồng ý tham gia Kể kí giấy đồng ý, anh/chị từ chối tham gia mà khơng cần phải giải thích thêm Nếu anh/chị giai đoạn điều trị, dù từ chối không tiếp tục tham gia việc khơng ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc sức khỏe anh/chị 10 Các hoạt động diễn nhƣ anh/chị tham gia nghiên cứu? Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Đây nghiên cứu khơng can thiệp vào tiến trình điều trị, thực đo đạc mô tả Hoạt động Thời điểm Sau Chi phí gian đồng ý tham gia Thời Người tham gia nghiên cứu sẽ: + Khám đánh giá tình trạng phát 10-20 nghiên âm bác sĩ phẫu thuật chuyên phút cứu viên phát âm + Nội soi vòm miệng-hầu họng trả 15-20 phút loại phim 3D tái tạo lại hình ảnh vùng vùng họng Ngày - Phẫu thuật theo quy trình phẫu phẫu thuật chi phẫu phí thuật theo chi phí điều trị thơng + Chụp phim Cone-beam CT (một hàm mặt) để theo dõi cấu trúc Bệnh nhân thường 5-10 bệnh viện phút 60-90 Bệnh nhân thuật tạo hình vịm miệng-hầu phút trả áp dụng Bệnh viện Đại phẫu Học Y Dược TP Hồ Chí Minh theo chi phí Bệnh viện chun khoa Răng Hàm điều trị thơng Mặt Mỹ Thiện thường - Theo dõi hậu phẫu bệnh viện chi phí thuật bệnh viện từ 1-2 ngày Sau cho toa thuốc, hướng dẫn cách chăm sóc vết thương hẹn tái khám sau ngày Tái khám, đánh giá đáp ứng lành phẫu thương 15 phút thuật sau tháng Tái khám, đánh giá lại kết tập 30 phẫu phát âm Nội soi chụp phim Cone- phút Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Nhóm nghiên cứu thực miễn phí Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh thuật beam CT lần thứ 11 Có bất lợi rủi ro anh/chị tham gia vào nghiên cứu không? Khi tham gia nghiên cứu đồng ý điều trị theo quy trình điều trị thiểu vịm-hầu bệnh viện, anh/chị gặp số bất tiện sau: - Một chút khó chịu thăm khám qua ống nội soi đường mũi - Chụp phim Cone-beam CT lần khoảng 3-4 tháng Tuy nhiên lượng tia máy tương đối thấp, thời gian quét tia ngắn nên không ảnh hưởng đến sức khoẻ anh/chị Ngồi anh/chị chịu nguy phẫu thuật tất bệnh nhân khác dù khơng tham gia nghiên cứu 12 Lợi ích tham gia vào nghiên cứu? Khi tham gia nghiên cứu nhóm nghiên cứu sẽ: Miễn phí chi phí thực nội soi chụp phim Cone-beam CT sau phẫu thuật Ngoài ra, tham gia nghiên cứu này, anh/chị giúp đóng góp thơng tin khoa học quý báu việc lên kế hoạch điều trị tồn diện mang lại nhiều lợi ích mặt sức khoẻ kinh tế cho nhiều bệnh nhân bị dị tật bẩm sinh Việc anh/chị đồng ý cho anh/chị tham gia vào nghiên cứu đƣợc giữ bí mật? Mọi thơng tin thu thập có liên quan đến anh/chị suốt trình nghiên cứu bảo mật theo quy định sử dụng với mục đích nghiên cứu Thơng tin cá nhân mã hóa 11 Cách thức sử dụng kết nghiên cứu Khi hồn thành q trình thu thập số liệu, chúng tơi bắt đầu phân tích số liệu viết báo cáo chi tiết Thời gian thực nghiên cứu dự kiến: tháng 12/2021 đến tháng 07/2022 Một lần nữa, nhóm nghiên cứu đảm bảo với người tham Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh gia nghiên cứu nghiên cứu ấn phẩm xuất khác không ghi họ tên người tham gia 12 Ai ngƣời chủ trì tài trợ cho nghiên cứu? Nghiên cứu chủ trì Đại học Y Dược TPHCM nghiên cứu viên bác sĩ Nguyễn Việt Anh Nghiên cứu khơng nhận tài trợ 13 Ngƣời cần liên hệ để biết thông tin chi tiết Nghiên cứu viên: Bác sĩ Nguyễn Việt Anh Địa chỉ: 652 Nguyễn Trãi, Phường 11, Quận 5, TP Hồ Chí Minh Điện thoại: 0918984700 Email: nva1995@gmail.com Xin chân thành cám ơn anh/chị cho con/em anh/chị tham gia vào nghiên cứu chúng tôi! V CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thông tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký ngƣời tham gia nghiên cứu: Họ tên Ngày : _ tháng Chữ ký năm Chữ ký ngƣời làm chứng ngƣời đại diện hợp pháp (nếu áp dụng): Họ tên Ngày : _ tháng năm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Chữ ký Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Chữ ký Nghiên cứu viên/ngƣời lấy chấp thuận: Tôi, người ký tên đây, xác nhận người giám hộ bệnh nhân đồng ý cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc toàn thông tin đây, thông tin giải thích cặn kẽ cho anh/chị anh/chị hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc con/em anh/chị tham gia vào nghiên cứu Họ tên Ngày : _ tháng năm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Chữ ký Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA RĂNG HÀM MẶT MỸ THIỆN Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục 5: MỘT SỐ HÌNH ẢNH TRONG NGHIÊN CỨU Ca nghiên cứu (BN số 6, phụ lục 3): BN nữ, 21 tuổi, tới khám muốn cải thiện giọng nói thẩm mỹ khn mặt BN tập phát âm khơng cải thiện Hình Hình ngồi mặt trước điều trị Chẩn đốn: Thiểu vịm-hầu, biến dạng mũi, thiểu sản XHT Kế hoạch điều trị: Phẫu thuật tạo hình thành hầu ± Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm ± phẫu thuật tạo hình mũi Hình Hình ảnh nội soi trước (trái) sau phẫu thuật (phải) đóng tối đa Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình Đo đạc hình thái vịm miệng trước PT, tỉ số Need 0,99 Hình Đo đạc hình thái vịm miệng sau PT, tỉ số Need 0,90 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình Đo đạc thể tích đường thở trước (trái) sau phẫu thuật (phải) Hình Ảnh chụp miệng trước (trái) sau (phải) phẫu thuật tuần Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn