Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận niệu quản tận gốc điều trị bướu niệu mạc được tiết niệu trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ LỆNH HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA PHÚC MẠC CẮT THẬN-NIỆU QUẢN TẬN GỐC ĐIỀU TRỊ BƯỚU NIỆU MẠC ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ LỆNH HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA PHÚC MẠC CẮT THẬN-NIỆU QUẢN TẬN GỐC ĐIỀU TRỊ BƯỚU NIỆU MẠC ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN NGÀNH: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU MÃ SỐ: 62.72.01.26 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN TUẤN VINH PGS.TS NGUYỄN VĂN ÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 MỤC LỤC Trang Lời cam đoan i Danh mục chữ viết tắt ii Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Pháp – Việt iii Danh mục bảng iv Danh mục biểu đồ vi Danh mục hình vii Danh mục sơ đồ viii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.1 Giải phẫu học ứng dụng thận 1.2 Giải phẫu học ứng dụng niệu quản 10 1.3 Tổng quan ung thư biểu mô niệu mạc đường tiết niệu 18 2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2 Đối tượng nghiên cứu 40 2.3 Phương pháp chọn mẫu 41 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 41 2.5 Định nghĩa biến số 50 2.6 Vấn đề y đức 60 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 61 3.2 Đặc điểm bệnh lý kèm 63 3.3 Triệu chứng lâm sàng 64 3.4 Triệu chứng cận lâm sàng 65 3.5 Các đặc điểm ghi nhận trình mổ 69 3.6 Các đặc điểm ghi nhận sau mổ 71 3.7 Kết điều trị tính đến thời điểm tháng sau mổ 74 3.8 Các yếu tố liên quan đến thất bại điều trị phẫu thuật nội soi 77 3.9 Kết theo dõi điều trị 81 4.1 Nhận định chung đặc điểm nghiên cứu 85 4.2 Kết sớm theo dõi sau xuất viện 99 4.3 Tỷ lệ thành công phương pháp 102 4.4 Khảo sát yếu tố đưa đến thất bại phẫu thuật 103 4.5 Các ưu khuyết điểm đường vào qua phúc mạc 106 4.6 Các điểm quan trọng tiến hành PTNS cắt thận – niệu quản tận gốc 108 4.7 Đường rạch da vùng chậu 110 4.8 Vấn đề nạo hạch 112 4.9 Thời gian theo dõi sau mổ 113 4.10 Tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị 114 Phụ lục i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận án Đỗ Lệnh Hùng ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Đầy đủ BN Bệnh nhân BNMĐTNT Bướu niệu mạc đường tiết niệu BQ Bàng quang CLĐT Cắt lớp điện toán ĐM Động mạch EAU European Association of Urology FNA Fine Needle Aspiration GPB Giải phẫu bệnh HU Hounsfield Unit MSCT Multi - Slice Computed Tomography NQ Niệu quản NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ PT Phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên TBMMN Tai biến mạch máu não UTBM Ung thư biểu mô iii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – PHÁP – VIỆT Chữ viết Chữ viết đầy đủ tắt Nghĩa tiếng Việt CT Computed Tomography Cắt lớp điện toán FNA Fine Needle Aspiration Hút kim nhỏ Magnetic Resonance MRI Imaging Chụp cộng hưởng từ MSCT Multi - Slice Computed Cắt lớp điện toán đa lát cắt Tomography High-Intensitive Focus Sóng siêu âm tập trung cường độ Ultrasound cao HU Hounsfield Unit Đơn vị Hounsfield TNM Tumor Node Metastasis Bướu – Hạch – Di xa UIV Urographie Intraveineuse Chụp hệ tiết niệu có cản quang Upper Tract Urothelial Ung thư biểu mô niệu mạc Carcinoma đường tiết niệu HIFU UTUC iv DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 2.1 Bảng định nghĩa biến số 50 Bảng 2.2 Bảng định nghĩa biến số độc lập 50 Bảng 2.3 Bảng định nghĩa biến số phụ thuộc 54 Bảng 2.4 Phân độ Cladien- Dindo đánh giá biến chứng sau mổ 55 Bảng 2.5 Phân loại TNM bướu niệu mạc đường tiết niệu 55 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ đối tượng nghiên cứu 61 Bảng 3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 64 Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng siêu âm 65 Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng CT 66 Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng nội soi đường tiết niệu 67 Bảng 3.6 Đặc điểm mổ 69 Bảng 3.7 Đặc điểm sau mổ 71 Bảng 3.8 Điểm số đau ngày hậu phẫu 73 Bảng 3.9 Kết điều trị tính đến thời điểm tháng sau mổ 74 Bảng 3.10 Kết điều trị tính đến thời điểm tháng sau mổ 75 Bảng 3.11 Kết phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan yếu tố với thất bại điều trị thời điểm xuất viện 77 Bảng 3.12 Kết phân tích hồi quy đa biến mối liên quan yếu tố với thất bại điều trị thời điểm xuất viện 78 Bảng 3.13 Kết phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan yếu tố với thất bại điều trị thời điểm xuất viện tháng 79 Bảng 3.14 Kết phân tích hồi quy đa biến mối liên quan yếu tố với thất bại điều trị thời điểm xuất viện tháng 80 Bảng 3.15 Tỷ lệ di hay tái phát trình theo dõi 82 v Bảng 3.16 Tỷ lệ sống trình theo dõi 83 Bảng 4.1 Tuổi trung bình nghiên cứu so sánh nghiên cứu khác 85 Bảng 4.2 Thời gian phẫu thuật trung bình so sánh tác giả khác 91 Bảng 4.3 Ảnh hưởng kích thước bướu thời gian mổ 92 Bảng 4.5 Ảnh hưởng kích thước bướu vị trí bướu lên lượng máu 94 Bảng 4.6 Tỷ lệ biên phẫu thuật dương tính so sánh với y văn 95 Bảng 4.7 Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn trước mổ với GPB sau mổ 96 Bảng 4.8 So sánh giai đoạn giải phẫu bệnh sau mổ y văn 97 Bảng 4.9 Đối chiếu số ngày nằm viện với tác giả khác 98 Bảng 4.10 So sánh với biến chứng nghiên cứu khác 99 Bảng 4.11 So sánh vị trí tái phát với nghiên cứu tác giả khác 101 Bảng 4.12 So sánh tỷ lệ chuyển mổ mở với tác giả khác 106 vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ STT Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi lúc phẫu thuật theo giới tính 62 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ tổ hợp bệnh lý kèm 63 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ điểm số đau ngày hậu phẫu 74 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi thời điểm 76 Biểu đồ 3.5 Xác suất tích lũy sống không di tái phát theo thời gian 82 Biểu đồ 3.6 Xác suất tích lũy sống sót theo thời gian 83 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 197, 1208 99 Smith J., Howards S.S., Preminger G.M.,(2018) "Gibson incision", Hinman’s atlas of urologic surgery, 4th ed, Elsevier, 64, pp 391 100 Soria F., et al (2017), “Epidemiology, diagnosis, preoperative evaluation and prognostic assessment of upper-tract urothelial carcinoma (UTUC)”, World J Urol, 35, 379 101 Stravodimos K.G., Komninos C., Kural A.R., Constantinides C (2015), “Distal ureterectomy techniques in laparoscopic and robot-assisted nephroureterectomy: Updated review”, Urol Ann, 7(1), 8-16 102 Takahashi, N., et al (2010), “Gadolinium enhanced magnetic resonance urography for upper urinary tract malignancy”, J Urol, 183: 1330 103 Tsujihata M., Nonomura N., Okuyama A (2006), “Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma: comparison of laparoscopic and open surgery.” European Urology, 49 (2), 332–336 104 Vemana G., et al (2016), “Survival Comparison Between Endoscopic and Surgical Management for Patients With Upper Tract Urothelial Cancer: A Matched Propensity Score Analysis Using Surveillance, Epidemiology and End Results-Medicare Data”, Urology, 95, 115 105 Villa L., et al (2016), “Early repeated ureteroscopy within 6-8 weeks after a primary endoscopic treatment in patients with upper tract urothelial cell carcinoma: preliminary findings”, World J Urol, 34: 1201 106 Viprakasit D., Macejko A., Nadler R (2009), “Laparoscopic Nephroureterectomy and Management of the Distal Ureter: A Review of Current Techniques and Outcomes”, Adv Urol, 721371 107 Wong D.L, et al (2001), Wong’s Essentials of Pediatrics Nursing, 6th edition, St Louis, Mosby, 1301 108 Woodburne R.T (1961), “The kidney”, Essentials of human anatomy, Oxford university press, New York, 436-9 109 Ye K., Zhong Z., Xiong W (2020), “Modified transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy in the management of upper urinary tract urothelial carcinoma: Best practice Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh in a single center with updated results”, J Int Med Res, 48(6), 300060520928788 110 Yoo S., et al (2017), “Risk of Intravesical Recurrence After Ureteroscopic Biopsy for Upper Tract Urothelial Carcinoma: Does the Location Matter?”, J Endourol, 31, 259 111 Zareba P., et al (2017), “Association between lymph node yield and survival among patients undergoing radical nephroureterectomy for urothelial carcinoma of the upper tract”, Cancer, 123: 1741 112 Zigeuner R., Pummer K (2008), "Urothelial carcinoma of the upper urinary tract: surgical approach and prognostic factors”, Eur Urol, 53 (4), 720-31 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Số hồ sơ: STT:… Ngày……….tháng…… năm………… Khoanh trịn số, đánh chéo vào vng điền vào chỗ trống thích hợp A Phần Hành Chính A1 Họ tên: A2 Năm sinh: Tuổi: A3 Giới: Nam: Nữ: A3 Năm sinh : A4 Địa chỉ: TPHCM:1 Ngoại thành: A5 Nghề nghiệp: Kinh doanh Sửa xe Công nhân Làm ruộng, vườn Nội trợ Hưu trí Nghề khác B Lâm Sàng B1 Triệu chứng lâm sàng chính: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ghi rõ: Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh .1 Tiểu máu đại thể [ ] Đau hông lưng [ ] Sụt cân [ ] B1.4 Triệu chứng Khác: ………… B2 Bệnh kèm: THA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TBMMN Khác: ………… B3 Tiền phẫu thuật: C Cận Lâm Sàng C1 Siêu âm bụng: Có: Khơng: Vị trí bướu: Phải: Trái: Thận ứ nước: Có: Khơng: Phát bướu: Có: Khơng: Vị trí: Thận: Niệu quản: Có: Khơng: Vị trí bướu: Phải: Trái: Thận ứ nước: Có: Khơng: Phát bướu: Có: Không: Thận: Niệu quản: Thận NQ: Nhiều vị trí củaNQ: Kích thước: cm C2 CTscan: Vị trí: Kích thước: cm Tăng quang sau tiêm thuốc cản quang: Có: Khơng: Dày thành khơng đều: Khơng: Có: Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh C3 Nội soi BQ: Có: Không: Mô tả: C4 Nội soi NQ: Có: Khơng: Mơ tả: C5 Tế bào học nước tiểu: Có: Khơng: C6 Phân độ TNM trước mổ: (CTscan) T: N: M: C7: Kết giải phẫu bệnh trước mổ (nếu có): C8 Dung tích hồng cầu: Hct … Hb………………………… D Phẫu Thuật D1 Viêm dính: Có: Khơng: Có: Khơng: Có: Khơng: D2 Có hạch: D3 Nạo hạch: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh D4 Cắt ODT/ dây chằng trịn: Có: Khơng: D5 Bóc tách khó khăn qua nội soi: Có: Khơng: Có: Khơng: D6 Chuyển mổ mở: Lý do: D7 Cách xử lý NQ đoạn xa: Hoàn toàn qua NS: Gibson: Lý do: D8 Thời gian mổ (phút): D9 Lượng máu (ml): D10 Tai biến mổ: Có: Khơng: Cách xử trí: E Sau Phẫu Thuật: E1 Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật T: N: M: Biệt hoá: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Độ ác tính: E2 Biên phẫu thuật: Dương tính: Âm tính: Có: Khơng: E3 Biến chứng sau mổ E4 Loại biến chứng sau mổ Chảy máu sau mổ [ ] Nhiễm khuẩn vết mổ [ ] Dò nước tiểu/ tụ dịch [ ] Tắc ruột sớm sau mổ [ ] Khác [ ] Ghi rõ: E5 Cách xử trí biến chứng: E6 Thời gian trung tiện (ngày): E7 Thời gian rút dẫn lưu (ngày): E8 Thời gian nằm viện (ngày): E9 Điểm đau hậu phẫu: E10 Mổ lại: Có: Khơng: Có: Khơng: E10 Nặng xin về/ tử vong: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh F Tái Khám Sau Tháng: F1 TPTNT tháng: F2 Siêu âm tháng: F3 Biến chứng: Có: Khơng: Có: Khơng: F4 Bướu tái phát: G Tái Khám Sau Tháng: G1 TPTNT tháng: G2 Siêu âm tháng: G3 Nội soi bàng quang tháng: G4 Biến chứng: Có: Khơng: Có: Khơng: G5 Bướu tái phát: H Đánh Giá Kết Quả Sau Mổ (thời điểm xuất viện): Thành công: Thất bại: I Đánh Giá Kết Quả Sau Mổ (thời điểm tháng): Thành công: Thất bại: J Đánh Giá Kết Quả Sau Mổ (thời điểm tháng): Thành công: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Thất bại: Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH NGHIÊN CỨU Hình đại thể mô bướu đài thận (BN Hồ Hữu C., Số hồ sơ: 701BD 140315835) Hình tồn khối bệnh phẩm (BN Hồ Hữu C., Số hồ sơ: 701BD 140315835) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình đại thể mơ bướu đài-bể thận (BN Phan Văn Đ., Số hồ sơ: 701BD.141104531) Hình đại thể mơ bướu đài-bể thận (BN Huỳnh T., Số hồ sơ: 701BD 140409597) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình vết mổ sau phẫu thuật tháng (BN Trần Tấn H., Số hồ sơ: 701BD 140204676) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT CỦA NGHIÊN CỨU Nghiên cứu có trường hợp thất bại trường hợp thất bại thời điểm sau phẫu thuật (tại thời điểm xuất viện) Trong đó, trường hợp phải chuyển mổ mở, trình bày chi tiết mục 4.4, phần bàn luận trường hợp có bướu bể thận bên (P) lớn, 4cm, phẫu thuật kéo dài 230 phút, máu 600ml, cần truyền 250ml máu trường hợp có biên phẫu thuật dương tính, trường hợp bướu niệu quản chậu (T), bướu trồi miệng niệu quản BN nội soi niệu quản sinh thiết bướu chụp CLĐT xác định bướu giai đoạn T2 BN sử dụng đường mổ Gibson để cắt niệu quản đoạn chậu thành bàng quang chung quanh miệng niệu quản niệu quản viêm dính vùng chậu, lúc mổ thấy bướu có xâm lấn ngồi, dính vách bàng quang BN có kết giải phẫu bệnh sau mổ bướu giai đoạn T4 BN có siêu âm thời điểm xuất viện tháng thấy có khối chống chỗ bàng quang Nội soi bàng quang thấy có bướu tái phát BN điều trị bệnh viện tỉnh tử vong tháng sau mổ trường hợp thất bại đánh giá thời điểm xuất viện tháng Trường hợp có bướu lớn bể thận (T) BN nội soi niệu quản – bể thận ngược dòng sinh thiết bướu chụp CLĐT xác định bướu giai đoạn T2 BN sử dụng đường mổ Gibson để cắt niệu quản đoạn xa thành bàng quang chung quanh miệng niệu quản BN soi bàng quang kiểm tra sau mổ tháng phát có bướu tái phát bàng quang BN cắt đốt nội soi bướu bàng quang hố trị chỗ Sau tháng bướu lại tái phát bàng quang BN cắt đốt nội soi sinh thiết bướu Bướu xâm lấn bàng quang nên BN mổ cắt bàng quang tận gốc tạo hình bàng quang hồi tràng BN tái khám lần cuối vào tháng 4/2021, chưa ghi nhận bướu tái phát Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG KHOA HỌC / Y ĐỨC Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn