TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

1 ĐẠI HỌC HUẾ VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TIỂU LUẬN HỌC PHẦNU LUẬN HỌC PHẦNN HỌC PHẦNC PHẦNN PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌCNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌCU KHOA HỌC PHẦNC NGHIÊN CỨU KHOA HỌCU TỶ LỆ NHIỄM VÀ TÍNH KHÁNG SINH CỦA CÁC LỆ NHIỄM VÀ TÍNH KHÁNG SINH CỦA CÁC NHIỄM VÀ TÍNH KHÁNG SINH CỦA CÁCM VÀ TÍNH KHÁNG SINH CỦA CÁCA CÁC CHỦA CÁCNG VI KHUÂN GAY NHIỄM VÀ TÍNH KHÁNG SINH CỦA CÁCM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆUN ĐƯỜNG TIẾT NIỆUNG TIẾT NIỆUT NIỆ NHIỄM VÀ TÍNH KHÁNG SINH CỦA CÁCU THƯỜNG TIẾT NIỆUNG GẶP TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI PHÂN LẬP ĐƯỢC TẠIP TRÊN NGƯỜNG TIẾT NIỆUI CAO TUỔI PHÂN LẬP ĐƯỢC TẠII PHÂN LẬN HỌC PHẦNP ĐƯỢC TẠIC TẠII BỆ NHIỄM VÀ TÍNH KHÁNG SINH CỦA CÁCNH VIỆ NHIỄM VÀ TÍNH KHÁNG SINH CỦA CÁCN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ ANU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN ĐA KHOA NGHỆ NHIỄM VÀ TÍNH KHÁNG SINH CỦA CÁC AN Sinh viên thực hiện: Lê Văn Hưngc hiện: Lê Văn Hưngn: Lê Văn Hưngng MSV : 7052900456 Lớp : Nghệ An 6p : Nghện: Lê Văn Hưng An Trạm đào tạo từ xa: TTGDTX - HN Nghệ Anm đào tạm đào tạo từ xa: TTGDTX - HN Nghệ Ano từ xa: TTGDTX - HN Nghệ An xa: TTGDTX - HN Nghện: Lê Văn Hưng An Giáo viên: PGS.TS Nguyễn Đức Vũn Đức Vũc Vũ Cố vấn học tập: Phạm Thị Hồng Hoa vấn học tập: Phạm Thị Hồng Hoan học tập: Phạm Thị Hồng Hoac tập: Phạm Thị Hồng Hoap: Phạm đào tạo từ xa: TTGDTX - HN Nghệ Anm Thị Hồng Hoa Hồng Hoang Hoa NGHỆ NHIỄM VÀ TÍNH KHÁNG SINH CỦA CÁC AN – 2023 CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLSI: Clinical and laboratory standards institute (Viện chuẩn hóa xét nghiệm lâm sàng) CFU: Colony Forming Units (Đơn vị hình thành khuẩn lạc) ESBL: Extended spectrum beta – lactamase (men beta - lactamase phổ rộng) EUCAST: European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing (Ủy ban châu Âu thử nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh) KS: Kháng sinh MRSA: Methicillin resistant Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng kháng methicillin) NKĐTN: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu VK: Vi khuẩn WHO: World health organization (Tổ chức y tế thế giới) (-): Âm tính (+): Dương tính MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm người cao tuổi 1.2 Nhiễm trùng người cao tuổi 1.3 Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn đường tiết niệu .5 1.4 Chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu .6 1.4.1 Dấu hiệu lâm sàng .6 1.4.2 Xét nghiệm vi sinh .6 1.5 Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn đường tiết niệu Thế giới và Việt Nam 1.5.1 Tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu Thế giới .7 1.5.2 Tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Việt Nam .8 1.6.1 Kháng kháng sinh Escherichia coli .9 1.6.2 Kháng kháng sinh Klebsiella pneumoniae (K pneumoniae) 1.6.3 Kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa (P aeruginosa) 10 1.6.4 Kháng kháng sinh Enterococcus spp 11 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.1 Đối tượng nghiên cứu 12 2.2 Phương pháp nghiên cứu 12 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 12 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .12 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 12 2.3 Biến số nghiên cứu 12 2.4 Quy trình xét nghiệm 13 2.4.2 Phương pháp thu thập, vận chuyển bảo quản mẫu .14 2.4.3 Quy trình, nuôi cấy, phân lập định danh vi khuẩn 15 2.5 Xử lý và phân tích số liệu 18 2.6 Đạo đức nghiên cúu 18 2.7 Sơ đồ nuôi cấy 19 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Đặc điểm phân bố của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân lập .20 3.1.1 Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn nước tiểu dương tính 20 3.1.2 Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính theo độ tuổi 20 3.1.3 Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính theo giới tính 21 3.2 Đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân lập .21 3.2.1 Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm, Gram dương phân lập 22 3.2.2 Tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu 22 3.3 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn phân lập .23 CHƯƠNG BÀN LUẬN 26 4.1 Bàn luận kết nuôi cấy, phân lập định danh vi khuẩn 26 4.1.1 Về tỷ lệ nuôi cấy nước tiểu dương tính với vi khuẩn 26 4.1.2 Về tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính theo độ tuổi 27 4.1.3 Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính theo giới tính .27 4.1.4 Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm, Gram dương phân lập 28 4.1.5 Tỷ lệ vi khuẩn gây NKĐTN phân lập 29 4.2 Về tính kháng kháng sinh chủng vi khuẩn hay gây nhiễm khuẩn tiết niệu phân lập 30 4.2.1.Tính kháng kháng sinh E coli .30 4.2.2.Tính kháng kháng sinh P aeruginosa 32 4.2.3 Tính kháng kháng sinh Enterococcus spp 34 4.2.4.Tính kháng kháng sinh K pneumoniae .35 Hạn chế đề tài 37 KẾT LUẬN 38 KIẾN NGHỊ 39 Danh mục bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1 Danh mục hóa chất sử dụng 11 Bảng 2.2 Danh mục trang thiết bị sử dụng 11 Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân nuôi cấy nước tiểu dương tính 18 Bảng 3.2 Tỷ lệ mẫu ni cấy nước tiểu dương tính 18 Bảng 3.3 Độ tuổi trung bình bệnh nhân cấy nước tiểu dương tính Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân nuôi cấy vi khuẩn dương tính theo độ tuổi Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh ni cấy vi khuẩn dương tính theo giới tính 18 Bảng 3.6 Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm, Gram dương phân lập 20 Bảng 3.7 Tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu 20 19 19 Danh mục biểu đồ Biểu đồ Biểu đồ 3.1 Tính kháng kháng sinh E coli Biểu đồ 3.2 Tính kháng kháng sinh P aeruginosa Biểu đồ 3.3 Tính kháng kháng sinh Enterococcus spp Biểu đồ 3.4 Tính kháng kháng sinh K pneumoniae Trang 21 21 22 23 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất, gây gánh nặng tài đáng kể cho xã hội, với ước tính tổng thể mắc bệnh 18/1000 người mỗi năm Tại Mỹ, NKĐTN chiếm triệu lượt khám hàng năm Khoảng 15% số lượng kháng sinh theo quy định tại Mỹ được phân phối cho NKĐTN dữ liệu từ số nước châu Âu cũng thấy tỷ lệ tương tự [1, 2] Người cao tuổi mắc nhiều bệnh so với người trẻ bao gồm bệnh lý như: tim mạch, nội tiết chuyển hóa, hơ hấp, tiết niệu…[3] Một sớ ́u tố làm tăng nguy nhiễm trùng người cao tuổi (NCT) so với người trẻ NCT có nhiều bệnh lý kết hợp, suy giảm miễn dịch sự lão hóa theo tuổi làm tăng nguy nhiễm trùng Nhiễm trùng nặng nguyên nhân quan trọng tình trạng bệnh tật tử vong người cao tuổi Theo Phạm Thắng: NCT 60 tuổi mắc trung bình bệnh, NCT 80 tuổi mắc trung bình khoảng 6.9 bệnh [4] Nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn nhiều lần nếu khơng được chẩn đốn sớm điều trị hiệu Các nguyên gây NKĐTN đa dạng, bao gồm virus, ký sinh trùng, nấm, vi khuẩn (VK) Trong đó, tác nhân vi khuẩn được nghiên cứu đề cập nhiều cả, vi khuẩn Gram âm chiếm phần lớn [2, 5-7] Trên thế giới thường xuyên có những điều tra tình hình NKĐTN người cao tuổi Ở Việt Nam cũng đã có nhiều cơng trình nghiên cứu vấn đề [2] Tuy nhiên, tùy theo từng khu vực địa lý, từng bệnh viện, từng giai đoạn mà tỉ lệ cấu lồi vi khuẩn gây NKĐTN khác Tại Nghệ An nói chung, tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An nói riêng, chưa có nghiên cứu nguyên gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu người cao tuổi Vì vậy, việc xác định đúng nguyên gây NKĐTN mức độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn gây NKĐTN NCT giúp cho việc điều trị có hiệu quả, giảm được chi phí điều trị, hạn chế sự gia tăng vi khuẩn đề kháng kháng sinh [69] Chính vì lý chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm và tính kháng kháng sinh của chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp người cao tuổi phân lập bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An” Với mục tiêu: Xác định tỷ lệ loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp người cao tuổi bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An Đánh giá tính kháng kháng sinh chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm người cao tuổi Người cao tuổi được định nghĩa công dân nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam từ 60 tuổi trở lên [10] NCT được phân thành nhóm tuổi sau:[11]  Từ 60 đến 74 tuổi: người có tuổi  Từ 75 đến 90 tuổi: người cao tuổi  Từ 90 trở đi: người cao tuổi sống lâu Tuy nhiên sự phân chia có tính chất tương đới vì khơng phản ánh xác q trình sinh học, sự phân chia có tính chất ước lệ có giá trị tương đới Theo Tổng điều tra dân số nhà năm 2019 Tổng cục thống kê Tuổi thọ trung bình người Việt Nam 73,6 tuổi; đó, tuổi thọ nam giới 71,0 tuổi, nữ giới 76,3 tuổi Nước ta người cao tuổi có khoảng 11 triệu người (chiếm 11,9%) [10] 1.2 Nhiễm trùng người cao tuổi Người cao tuổi mắc nhiều bệnh so với người trẻ bao gồm bệnh lý như: tim mạch, nội tiết chuyển hóa, hơ hấp…[3] Theo tác giả Phạm Thắng: NCT 60 tuổi mắc trung bình bệnh, NCT 80 tuổi mắc trung bình khoảng 6.9 bệnh [4] Một số yếu tố làm tăng nguy nhiễm trùng NCT so với người trẻ NCT có nhiều bệnh lý kết hợp, suy giảm miễn dịch sự lão hóa theo tuổi làm tăng nguy nhiễm trùng Nhiễm trùng nặng nguyên nhân quan trọng tình trạng bệnh tật tử vong người cao tuổi Nhiều bệnh kết hợp: NCT có nhiều tình trạng bệnh lý kết hợp: Đái tháo đường, suy thận, bệnh phổi mạn, TBMN, tình trạng bất động… Nhiều bệnh kết hợp dẫn đến suy giảm miễn dịch Các đáp ứng miễn dịch bao gồm hàng rào bảo vệ khơng đặc hiệu cấu trúc tồn vẹn da, ho, sự thải lông chuyển nhầy Một sớ đáp ứng miễn dịch khác được kích hoạt số chất vi trùng tạo (nội độc tớ, lipoteichonic acid) mà khơng cần có sự tiếp xúc trước đó, chẳng hạn bổ thể, thực bào mơ thụ thể dạng phá hủy [12, 13] Suy giảm miễn dịch yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng NCT Trong thay đổi đáp ứng miễn dịch tuổi tác cũng làm NCT dễ bị nhiễm trùng gọi tình trạng lão hóa miễn dịch Lão hóa hệ miễn dịch không đơn thuần suy giảm miễn dịch mà cịn rới loạn điều hịa đáp ứng miễn dịch nhiều mức độ khác C-reactive protein, IL-6 sự hoạt hóa tế bào NF –kB (nuclear factor kappa B) tăng lên chứng tỏ tăng đáp ứng viêm NCT Tuy nhiên, những đáp ứng miễn dịch nội tại khác ( hoạt hóa NK cell, loại lympho độc tế bào) thường giảm Khả thực bào diệt khuẩn bạch cầu đa nhân trung tính giảm [3, 14] Đáp ứng miễn dịch thích nghi cũng giảm Giảm tế bào T nội tại, giảm tổng hợp cytokin (đặc biệt IL-2) thụ thể bề mặt tế bào trọng yếu (thụ thể IL-2 CD28), ức chế đáp ứng tế bào T miễn dịch (như IL-10 prostaglandin E2) cytokin viêm Ảnh hưởng tình trạng lão hóa miễn dịch đới với nhiễm trùng NCT lâm sàng chưa được xác định rõ [15] Dinh dưỡng: Rối loạn dinh dưỡng gặp 30%-60% bệnh nhân 65 tuổi nhập viện có liên quan đến chậm lành vết thương, loét tì đè, viêm phổi mắc phải cộng đồng, nhiễm trùng bệnh viện, tăng thời gian nằm viện tỉ lệ tử vong Rối loạn dinh dưỡng NCT cộng đồng thường không được phát hiện, Rối loạn dinh dưỡng nhẹ (albumin huyết từ 3-3,5g/dl) cũng gây đáp ứng chủng ngừa giảm đáp ứng cytokin với kích thích miễn dịch Mặc dù chứng dịch tễ học rõ ràng mối liên quan giữa rối loạn dinh dưỡng nhiễm trùng NCT vai trò điều trị dinh dưỡng việc ngăn chặn nhiễm trùng bàn cãi Một số nghiên cứu NCT khoa bệnh nhân nằm lâu cho thấy việc sử dụng chất bổ sung làm tăng dung nạp calo, những báo cáo khác lại cho có sự tiêu thụ calo thời gian ăn, nghĩa không thay đổi thực sự protein calo Tuy nhiên có sự đồng thuận dinh dưỡng đầy đủ cần thiết cho sự lành vết thương thúc đẩy hồi phục chức đối với người nhiễm trùng nặng (ví dụ: VP, nhiễm khuất huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu…) [15-18] Yếu tố xã hội môi trường: Sức khỏe NCT khơng phụ thuộc y khoa mà cịn phụ thuộc điều kiện kinh tế xã hội, môi trường sống dịch vụ chăm sóc sức khỏe Nghiên cứu cho thấy thu nhập làm tăng nguy viêm phổi mắc phải cộng đồng nhiễm phế cầu xâm lấn NCT Điều kiện kinh tế xã hội thấp thúc đẩy nhiễm trùng hoặc tiếp xúc nhiều với tác nhân gây nhiễm (nơi chật chội) hoặc tăng tính nhạy cảm Điều có lẽ tình trạng dinh dưỡng hơn, tiếp xúc không khí nhiễm nhiều hơn, hoặc chủng ngừa khơng đầy đủ Mơi trường sớng có vai trị quan trọng nhiễm trùng NCT khoa nằm lâu Các bệnh nhân có tỷ lệ nhiễm trùng hơ hấp nhiễm trùng khác (chủ yếu nhiễm trùng đường tiểu da) cao Người sống môi trường chật chội đóng vai trị gieo rắc nhiễm trùng hô hấp cúm hoặc vi khuẩn liên cầu nhóm A Khơng tn thủ biện pháp khớng chế nhiễm trùng cũng việc sử dụng kháng sinh tràn lan yếu tố gieo rắc vi khuẩn kháng thuốc Staphylococcus aureus kháng mithicillin, enterococci kháng vancomycin những dòng trực khuẩn đa kháng khác [15, 19, 20] 1.3 Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn đường tiết niệu Vi khuẩn xâm nhập đường tiết niệu đường máu ngược dịng, có nhiều chứng cứ lâm sàng chứng cứ thực nghiệm cho thấy có sự lên vi khuẩn từ niệu đạo đường phổ biến dẫn đến NKĐTN, đặc biệt sinh vật có nguồn gốc từ đường ruột (như E coli Enterobacteriaceae khác) Điều giải thích hợp lý tại tần số NKĐTN phụ nữ cao nam giới tăng nguy nhiễm khuẩn sau đặt thông niệu đạo - bàng quang bàng quang hoặc đặt dụng cụ Đặt ống thông vào bàng quang bệnh nhân ngoại trú gây NKĐTN 1-2% trường hợp Đặt thông niệu đạo - bàng quang tại chỡ có vi khuẩn gần 100% trường hợp vòng 3-4 ngày Việc sử dụng hệ thớng nước kín, bao gồm van để ngăn chặn dòng chảy ngược, trì hoãn sự khởiđầu nhiễm khuẩn, cũng không ngăn chặn được Người ta cho vi khuẩn di chuyển trongkhoang chất nhầy giữa niệu đạo ống thông, điều dẫn đến sự phát triển vi khuẩn hầunhư tất bệnh nhân vòng khoảng tuần [2] NKĐTN từ đường máu hạn chế số vi khuẩn tương đối phổ biến, S aureus,Candida sp., Salmonella sp, Mycobacterium tuberculosis vốn đã gây nhiễm khuẩn những nơi khác thể Candida albicans dễ dàng gây NKĐTN lâm sàng thông qua đường máu, cũng nguyên nhân không thường xun nhiễm khuẩn ngược dịng đặt ớng thơng, hoặc sau kháng sinh điều trị [2] Không phải tất vi khuẩn có khả gây NKĐTN Các chế phòng vệ tự nhiên bị tổn thương (ví dụ tắc nghẽn, hoặc đặt thơng niệu đạo bàng quang), thì vi khuẩn dễ gây nhiễm khuẩn Điều được hỗ trợ quan sát phịng thí nghiệm cũng hồ sơ phân lập vi khuẩn từ bệnh nhân bị NKĐTN phức tạp thường khơng phải nhóm có độc lực cao Khái niệm độc lực cũng cho thấy số chủng vi khuẩn được trang bị với yếu tố độc lực chuyên biệt Ví dụ loại tiêm mao tạo điều kiện thuận lợi cho sự lên vi khuẩn từ phân, âm đạo hoặc vùng quanh niệu đạo vào bàng quang, hoặc thường xuyên hơn, cho phép vi khuẩn lên đến thận gây nhiễm khuẩn hệ thớng [2] 1.4 Chẩn đốn nhiễm trùng tiết niệu 1.4.1 Dấu hiệu lâm sàng Tùy vào vị trí NKĐTN mà bệnh nhân có triệu chứng khác như: - NKĐTN dưới: Thường liên quan với số lần tiểu tiểu lắt nhắt, tiểu gắt, tiểu khó, đau tiểu Nhiễm khuẩn bàng quang cịn có biểu tiểu mủ, tiểu máu, đau tức vùng xương mu hay vùng bụng - NKĐTN trên: Thường có đau vùng hơng lưng triệu chứng tồn thân sớt, mệt mỏi [2] 1.4.2 Xét nghiệm vi sinh Trong trường hợp nghi ngờ NKĐTN cấp tính hay mạn tính, có triệu chứng hay khơng có triệu chứng, bác sĩ lâm sàng nên cho cho định cấy nước tiểu để tìm vi khuẩn nên yêu cầu bệnh nhân cố nhịn tiểu cho đến lấy mẫu [21] Thời điểm lấy nước tiểu: Tốt phải lấy nước tiểu trước bệnh nhân dùng kháng sinh [21] Mẫu nước tiểu: lấy giữa dòng, lấy trực tiếp từ bàng quang (chỉ nên thực lấy được giữa dịng bệnh nhân khơng tự tiểu được), hoặc lấy nước tiểu từ bệnh nhân thường trực mang ống thông [21] Các xét nghiệm sàng lọc [2]: - Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram: Rất có giá trị số luợng vi khuẩn tương đương 105 CFU/ml - Ðếm bạch cầu nước tiểu: Nếu bệnh nhân có 400.000 bạch cầu đa nhân thải nước tiểu mỡi giờ thì thấy được khoảng tế bào bạch cầu/ml nước tiểu kết luận được bệnh nhân NKÐTN - Phát nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase: Dựa nguyên tắc vi khuẩn gây NKÐTN thường có enzyme nitrate reductase, catalase NKÐTN thì có bạch cầu nuớc tiểu nên có diện enzyme leukocyte catalase Cấy nước tiểu: Là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKĐTN Khi mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản chuyên chở đúng cách để tránh nhiễm bẩn tránh vi khuẩn bị tăng sinh hoặc bị giảm số lượng trước nuôi cấy [2] 1.5 Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn đường tiết niệu Thế giới và Việt Nam 1.5.1 Tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu Thế giới Trên thế giới có nhiều nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu nhiều quốc gia khác Đặc biệt, tại Mỹ châu Âu thường xuyên có những nghiên cứu nguyên vi khuẩn gây NKĐTN đặc điểm kháng kháng sinh chúng [1] Tại Mỹ, có đến triệu lượt khám hàng năm NKĐTN 100000 người phải nhập viện Khoảng 15% kháng sinh được dùng cho điều trị NKĐTN [1] Đây số lớn, vì Mỹ việc dùng kháng sinh được quản lý chặt FDA (Food and Drug Administratio - Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ)