TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

ĐẠI HỌC HUẾ VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW LẦN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN Họ tên sinh viên: Cao Thị An Lớp: Nghệ An Mã sinh viên 7052900494 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIÊN NỘI TIẾT NGHỆ AN ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW LẦN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN Bs Cao Thị An NGHỆ AN - 2023 ĐẶT VẤN ĐỀ Cường giáp, định nghĩa tình trạng tuyến giáp tăng sản xuất nhiều hormone giáp, hậu làm gia tăng nồng độ hormone lưu hành máu, gây tổn hại mô chuyển hóa Đây nhóm bệnh lý nội tiết phổ biến Việt Nam giới Cường giáp gặp lứa tuổi, song phần lớn lại xuất độ tuổi lao động ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ suất lao động người bệnh [1-3].[1],[2],[3] Các nguyên nhân phổ biến gây cường giáp, theo thứ tự là: - Bệnh Basedow - Bướu giáp độc lan tỏa, nguyên nhân chiếm tới 90% trường hợp cường giáp, lứa tuổi 40 - Bướu đa nhân độc - Bướu đơn nhân độc ( bỏ gạch đầu dòng đi) Trong bệnh Basedow, tế bào tuyến giáp tăng tổng hợp giải phóng với nồng độ cao hormone T3, T4, gây nên tình trạng nhiễm độc giáp mức độ khác nhau, tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài gây rối loạn nhiều quan tổ chức Trong tim quan chịu ảnh hưởng sớm nhiễm độc giáp Chính tác động hormone tuyến giáp, biểu tim mạch vừa triệu chứng vừa biến chứng, nguyên nhân gây tử vong bệnh Basedow Các biểu biến chứng tim mạch gặp mức độ khác nhau, đa dạng loạn nhịp tim kiểu nhịp nhanh kịch phát thường xuyên Có thể có nhịp nhanh kiểu Bouveret nhịp nhanh thất Những biểu tim mạch giai đoạn đầu bệnh Basedow không điều trị dẫn đến biến chứng nặng hơn, giai đoạn sau hay gặp rung cuồng động nhĩ mạn tính, đặc biệt người cao tuổi chiếm 15 – 25% Đôi biểu nặng làm lu mờ triệu chứng khác cường giáp khiến bệnh nhân (BN) bị chẩn đốn nhầm khơng thăm khám cách có hệ thống, BN lớn tuổi BN có bệnh tim mạch khác kèm [8] Tình trạng rối loạn huyết động kéo dài nặng6 nhiễm độc hormone giáp dẫn đến suy tim mạn tính, chiếm tỉ lệ 15 – 20% Đây biến chứng nặng, gây tử vong đặc biệt nhiễm độc giáp kịch phát Bên cạnh bệnh cường giáp lâm sàng hiểu rõ khoảng 20 năm trở lại đây, cường giáp lâm sàng quan tâm ngày nhiều BN có nguy cao gây biến chứng tim mạch có rung nhĩ, đặc biệt người lớn tuổi [12-15, 7] Ở Việt Nam, có số nghiên cứu biến chứng BN Basedow, chủ yếu dừng mức mô tả biến chứng chung tồn thân, biến chứng mắt Basedow, sâu vào mô tả theo dõi biến chứng tim mạch BN cường giáp nói chung [17-19] Trong thực tế, nhiều BN cường giáp phải nhập viện nhiều lần biến chứng tim mạch rung nhĩ, đột quỵ tim mạch, suy tim nặng, chí tử vong [6] Thế khơng có số liệu sở để khuyến cáo nên theo dõi biến chứng tim mạch, điều trị tiên lượng khả đáp ứng với điều trị BN cường giáp, BN phát Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Khảo sát mối liên quan triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng ??ở bệnh nhân Basedow phát lần đầu" với mục tiêu sau: 1) Đánh giá triệu chứng tim mạch bệnh nhân Basedow phát lần đầu Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bênh nhân Basedow phát lần đầu bệnh viện nội tiết na 2) Mối liên quan triệu chứng tim mạch với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Basedow phát lần đầu CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương Basedow 1.1.1 Khái niệm cường giáp nhiễm độc giáp Nhiều người sử dụng thuật ngữ cường giáp (hyperthyroidism) nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) giống Tuy nhiên, hiểu chặt chẽ cường giáp tình trạng tuyến giáp sản xuất nhiều hormone giáp, hậu làm gia tăng nồng độ hormone lưu hành máu, gây tổn hại mơ chuyển hóa Cịn nhiễm độc giáp dùng để ám biểu lâm sàng sinh hóa tình trạng tăng hormone giáp Phần lớn nguyên nhân nhiễm độc giáp cường giáp, đặc biệt trẻ em Một số nguyên nhân nhiễm độc giáp không cường giáp viêm tuyến giáp bán cấp điều trị Thyroxin liều 1.1.2 Lịch sử bệnh Caleb Parry (1755-1822), thầy thuốc nông dân vùng Bath, nước Anh người mô tả hai ca bệnh có bướu cổ nhịp tim nhanh, ca bệnh trai ông công bố vào năm 1825 Tiếp đó, năm 1824 - 1825, Robert J Graves (1796-1853), bác sĩ Bệnh viện Meath Hospital Dublin, Ireland, mơ tả người phụ nữ có bướu cổ nhịp tim nhanh Đến năm 1835, có ca bệnh cơng bố (trong ca thứ có lồi mắt), đến năm 1843 thuật ngữ “Graves Disease” xuất sách ông Vào năm 1840, Karl von Basedow (1799- 1854), bác sĩ người Đức báo cáo ca bệnh có bướu cổ, nhịp tim nhanh lồi mắt (tam chứng Merseburg) Do Graves đến báo cáo Parry Basedow đến báo cáo Graves nên bệnh có tên gọi bệnh Parry, bệnh Graves hội chứng Basedow, tùy theo vùng địa lý văn hóa Đến năm 1862, Graves vinh dự đặt tên cho bệnh (bệnh Graves) với ủng hộ Viện hàn lâm Y học Pháp Tại Việt Nam, bệnh có tên Basedow trường Đại học Y nước ta giảng dạy thầy thuốc người Pháp, sử dụng thuật ngữ Basedow cho bệnh 1.2 Dịch tễ học chế bệnh sinh 1.2.1 Dịch tễ học Bệnh Basedow gọi bệnh Parry hay bệnh Graves, bệnh bướu cổ có lồi mắt hay bệnh tăng giáp tự miễn Bệnh gặp lứa tuổi, gặp nhiều độ tuổi 21- 40, gặp nữ nhiều nam rõ rệt, tỷ lệ nữ/nam từ 5/1 đến 8/1 Tỷ lệ mắc cường giáp nói chung khoảng 1,3% dân số tăng lên đến - 4% người cao tuổi Nghiên cứu Khoa Nội tiết - Bệnh viện Bạch Mai năm 1991, bệnh nhân cường giáp chiếm 5,8% số bệnh nhân điều trị nội trú Nhưng ngày đa số bệnh nhân cường giáp điều tri ngoại trú, tỷ lệ bệnh nhân cường giáp điều trị nội trú chiếm khoảng 1% Basedow dạng cường giáp phổ biến (chiếm 90% trường hợp cường giáp), bao gồm đặc điểm sau: - Nhiễm độc giáp - Bướu cổ (bướu mạch) - Bệnh mắt (lồi mắt) - Bệnh da (phù niêm trước xương chày 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh Basedow 1.2.2.1 Cơ chế gây bệnh tự miễn tuyến giáp nói chung Khởi đầu đáp ứng miễn dịch bệnh tuyến giáp tự miễn diễn có tác động lên tuyến giáp nhiễm virus chấn thương, dẫn đến hoạt hóa tế bào T Cũng có tế bào T hoạt hóa từ vị trí khác thể, di chuyển đến tuyến giáp khởi động đáp ứng miễn dịch tuyển giáp Quá trình khởi phát bệnh chịu điều chỉnh trung gian số yếu tố khác mô tả phần sau tầm quan trọng chế khác bệnh Basedow chưa biết rõ Sự phá vỡ dung nạp miễn dịch trung ương ngoại biên với tự kháng nguyên bệnh tuyến giáp tự miễn chủ yếu khiếm khuyết điều hòa miễn dịch, Tế bảo T điều hòa (T reg) đóng vai trị quan trọng ngăn ngừa đáp ứng miễn dịch có liên quan đến việc trì chế nội mối ức chế tăng sinh tế bào T tự phản ứng thúc đẩy miễn dịch yếu (với) tế bào T tự phản ứng Các tế bào T điều hòa tự nhiên CD4 CD25, ức chế tăng sinh tế bào Th CD4 tự phản ứng sản xuất kháng thể từ tế bào B tự phản ứng trưởng thảnh tế bào hình sao, tế bào trình diện kháng nguyên (APC) Vì khiếm khuyết số lượng và/hoặc chức tế bào T điều hịa góp phần làm khả tự dung nạp ngoại biên, dẫn đến xuất bệnh tự miễn 1.2.2.2 Bằng chứng Basedow bệnh tự miễn - Trong huyết bệnh nhân Basedow có xuất tự kháng thể kháng thyroid peroxidase (TPO), thyroglobulin (Tg) đặc biệt thụ thể TSH - Sự tăng tiết hormone tuyến giáp kích hoạt gắn tự kháng thể kháng thụ thể TSH lên thụ thể TSH mảng tế bào tuyến giáp - Có thâm nhiễm lympho bào tuyến giáp bệnh nhân Basedow, không nhiều bệnh viêm tuyến giáp tự miễn - Bản thân bệnh nhân Basedow người thân có tăng nguy mắc bệnh tự miễn khác Đái tháo đường type 1, Lupus ban đỏ, Viêm khớp dạng thấp - Một số bệnh nhân Basedow tự khỏi - Đặc biệt Basedow có mối liên quan với viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto; hai có tình trạng thấm nhiễm lympho bào huyết có kháng thể kháng Tg TPO bệnh Basedow xuất viêm tuyến giáp Một số quan sát khác ủng hộ giả thiết này: + Có thấy vùng tế bào chết theo chương trình tuyến giáp bệnh nhân Basedow + Trong bệnh lý có kháng thể gắn với thụ thể TSH, tác dụng sinh học khác (kích thích so với ức chế) + Có trường hợp bệnh nhân tiến triển từ Basedow đến viêm tuyến giáp mạn tính tự miễn suy giáp, thành Basedow cuối suy giáp + Một số gia đình có người bị Basedow người bị viêm tuyến giáp mạn - Có số yếu tố cho khởi động đáp ứng miễn dịch bệnh Basedow là: + Có thai, đặc biệt giai đoạn sau sinh + Ăn nhiều iode, đặc biệt vùng thiếu iode + Điều trị lithium, có lẽ thuốc làm thay đổi đáp ứng miễn dịch + Nhiễm vi khuẩn virus + Ngừng điều trị corticoide + Các stress 1.3 Triệu chứng lâm sàng Basedow 1.3.1 Hội chứng cường giáp - Triệu chứng tim mạch: xin xem phần 1.4 - Gầy sút cân nhiều nhanh, trung bình 3-5kg vài tháng ăn nhiều Một số bệnh nhân trẻ tuổi lại có tăng cân cảm giác ăn ngon miệng - Triệu chứng vận mạch: Sợ nóng, có rối loạn điều nhiệt Ra mồ nhiều, bàn tay BN ln nóng ẩm BN ln có cảm giác khát, uống nhiều để bù lại lượng nước qua da - Triệu chứng tiêu hóa: ăn nhiều, nhanh đói, ngồi phân nát kéo dài (không phải tiêu chảy) - Triệu chứng thần kinh - cơ: Hay cáu gắt, dễ bị kích động, lo âu, giảm khả tập trung Mất ngủ, khó ngủ dù mệt Run đầu chi biên độ nhanh nhỏ, run tăng xúc động, phản xạ gân xương tăng BN bị teo yếu cơ, rõ gốc chi nên khó leo cầu thang, dấu hiệu ghế đầu dương tính Một số bệnh nhân Basedow nam giới, trẻ tuổi bị liệt chi đột ngột đêm Hạ Kali máu - Triệu chứng tiết niệu - sinh dục: Tiểu nhiều lần, tiểu đêm, nam giới có vú to, giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương Ơ phụ nữ có kinh nguyệt vô sinh không rụng trứng 1.3.2 Bướu cổ Bướu cổ triệu chứng thường gặp, thường bướu to vừa (độ IB-II), lan toả di động Thổi tâm thu liên tục thổi tâm thu bướu gặp số BN 1.3.3 Dấu hiệu tuyến giáp - Dấu hiệu mắt: co mi trên, lồi mắt hai bên Phù mi mắt, xung huyết giác mạc, viêm loét giác mạc, có liệt vận nhãn, nhìn đơi - Phù niêm trước xương chày - Dấu bạch biến, vú to nam giới, ngón tay dùi trống 1.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng Basedow 1.4.1 Biến đổi Hormone tuyến giáp - Tăng nồng độ FT3, FT4 huyết thanh: Trong máu, 93% hormon giáp tồn dạng T4, có 7% T3 Phần lớn hormon lưu hành máu gắn với protein vận chuyển, khơng có tác dụng Các hormon có tác dụng tồn dạng tự do, FT4 (T4 tự do) chiếm 0,05% tổng lượng T4 FT3 (T3 tự do) chiếm 0,5% tổng lượng T3, dạng có tác dụng sinh học lên tế bào - Trường hợp cường giáp điển hình, FT3, FT4 tăng cao Do tất T4 tuyến giáp sản xuất T3, phần tuyến giáp sản xuất ra, phần lớn T4 chuyển thành, T4 có thời gian bán hủy dài nên FT4 thường sử dụng lâm sàng để chẩn đoán, theo dõi đánh giá kết điều trị - Giảm nồng độ TSH huyết thanh: Trong bệnh cường giáp, nồng độ hormon giáp tăng cao máu ức chế ngược trở lại làm giảm nồng độ TSH bệnh nhân Basedow, trình tự miễn tổn thương nội mạc nguyên nhân đáng tin cậy Áp lực ĐMP bệnh nhân cường giáp cao trung bình gấp lần bình thường phần lớn khơng có triệu chứng áp lực ĐMP bình thường sau bệnh nhân đạt bình giáp Tăng áp ĐMP kéo dài dẫn đến suy thất phải tử vong sớm hậu suy tim phải tăng gánh thể tích thất (P) 1.6.2.6 Đau ngực hội chứng suy vành: Đã trình bày 1.7 Các phương pháp đánh giá chức tim mạch 1.7.1 Sinh lý chu chuyển tim Tim có nhiệm vụ chủ yếu cung cấp máu cho hệ tuần hoàn gồm: đại tuần hoàn tiểu tuần hoàn Hoạt động tim có tính chu kỳ gồm trình co giãn để tống máu thu máu gọi thi tâm thu tâm trương [19] * Thì tâm thu: Giai đoạn tâm thu lúc đóng van nhĩ thất lúc đóng van tổ chim, thời gian khoảng 0,3s gồm giai đoạn: - Giai đoạn co đồng thể tích: van nhĩ thất van tổ chim đóng, cầu actin – myosin thành lập hình thành sức căng từ thất Áp lực buồng thất nhanh chóng tăng cao để áp lực động mạch phổi động mạch chủ, giai đoạn tâm thất có lượng máu mà chứa khơng thay đổi Thời gian khéo dài 0,05s [51] - Giai đoạn tống máu: áp lực buồng thất vượt áp lực động mạch phổi động mạch chủ, van tổ chim mở máu tống từ buồng thất vào động mạch [19] * Thì tâm trương: kéo dài khoảng 0,4s gồm giai đoạn: - Giai đoạn đồng thể tích: máu tống vào động mạch thể tích áp lực buồng thất giảm đột ngột áp lực buồng thất nhỏ áp lực động mạch thi van tổ chim đóng lại, cấu actin – myosin tách sợi thất giãn làm áp lực buồng thất giảm mạnh thể tích chưa thay đổi, giai đoạn kết thúc van nhĩ thất mở - Giai đoạn đẩy máu: lúc đầu máu đổ nhanh, áp lực thất tăng dần, sau đso chậm dần, khoảng 70% lượng máu thất đổ giai đoạn * Thì tâm nhĩ thu kéo dài khoảng 0,10s, nhĩ co lại, máu đẩy xuống tâm thất, lượng máu xuống thất tâm nhĩ thu chiếm khoảng 30% lượng máu thất sau lại bắt đầu chu chuyển tim [19] Kho tim không thực chức co giãn số bệnh lý dân đến rối loạn, tùy theo rối loạn khả co hay giãn tim dẫn đến rối loạn chức tâm thu tâm trương Đặc biệt rối loạn tâm thu thất trái ảnh hưởng đến chức tống máu có ý nghĩa đặc biệt quan trọng [19], [46] 1.7.2 Các phương pháp đánh giá chức tim * Phương pháp thăm dị chảy máu: Thơng tim phương pháp tốt để đánh giá tình trạng giải phẫu sinh lý chẩn đốn bệnh tim mạch, qua tiến hành kỹ thuật như: chụp buồng tim có thuốc cản quang, đo áp lực buồng tim, qua xác định số huyết động như: số tim, cung lượng tim, độ bão hòa oxy máu, xác định thể tích máu lưu thơng, tốc độ dòng máu, mức độ chếnh áp buồng tim Đây phương pháp khách quan để đánh giá huyết động tim Nhưng phương pháp thăm dò chảy máu gặp tai biến phức tạp, nguy hiểm nên sử dụng với mục đích đánh giá tình trạng huyết động tim * Phương pháp thăm dị khơng chảy máu: - Đánh giá chức tim điện tim Xquang: phương pháp có hạn chế phương pháp phổ biến để đánh giá thay đổi hình thái tim từ dẫn đến rối loạn chức tim, Trên điện tim bệnh nhân Basedow gặp biến đổi sóng: có rung nhĩ sóng P thay đổi đường đẳng điện biến thay vào sóng f khoảng R-R khơng hình ảnh loạn nhịp Sóng QRS có