TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

ĐẠI HỌC HUẾ VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TIỂU LUẬN HỌC PHẦN PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2022 Sinh viên thực hiện: Nguyễn Thị Hoài MSV : 7052900507 Lớp : Nghệ An Giáo viên: PGS.TS Nguyễn Đức Vũ NGHỆ AN, 2023 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt BN Tên đầy đủ Bệnh nhân GĐNV Giảm đau ngoại vi NMC Ngoài màng cứng NSAID TDKMM Thuốc chống viêm không steroid Tác dụng không mong muốn ADR Tác dụng bất lợi (Adverse Drug Reaction) APS Hiệp hội đau Hoa Kì (Pain American Society) COX Cylooxygenase FRS Wong – baker faces pain rating scale JASP Hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the study of pain) NRS Numberical Rating Scale WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan đau 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Cơ chế gây đau 1.1.3 Phân loại đau 1.2 Đau sau phẫu thuật 1.2.1 Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật 1.2.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật 1.2.3 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật tới hệ quan 1.2.4 Thực trạng đau sau phẫu thuật Thế giới và Việt Nam 1.3 Đánh giá đau 1.3.1 Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS) 1.3.2 Thang điểm cường độ đau dạng số (NRS) 1.4 Điều trị đau sau phẫu thuật 10 1.4.1 Nguyên tắc chính điều trị đau sau phẫu thuật 10 1.4.2 Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật 12 1.5 Các thuốc điều trị đau sau phẫu thuật 13 1.5.1 Phân loại thuốc giảm đau 13 1.6 Các phương pháp điều trị đau sau phẫu thuật 17 1.6.1 Gây tê ngoài màng cứng 18 1.6.2 Gây tê tủy sống 18 1.6.3 Tiêm thấm đặt catheter truyền liên tục tại vết mổ 18 1.6.4 Giảm đau bệnh nhân kiểm soát (PCA) 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Cách lấy mẫu, cỡ mẫu 20 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 20 2.3 Nội dung nghiên cứu 22 2.3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 22 2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 22 2.3.3 Khảo sát hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật 22 2.3.4 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu 23 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 24 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân mẫu nghiên cứu 24 3.1.2 Chỉ định phẫu thuật 24 3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ (mổ phiên hay mổ cấp cứu) 25 3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm 25 3.1.5 Phân loại bệnh nhân theo loại phẫu thuật 26 3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau ………………………….26 3.2.1 Danh mục thuốc giảm đau 27 3.2.2 Tỷ lệ thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật 29 3.2.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng 31 3.2.4 Đặc điểm liều dùng và tổng số ngày dùng thuốc của bệnh nhân sau phẫu thuật 31 3.2.5 Tỷ lệ phần trăm biện pháp phối hợp thuốc/phương pháp giảm đau được sử dụng 31 3.3 Khảo sát hiệu quả giảm đau 31 3.3.1 Điểm đau của bệnh nhân tại điểm thời đánh giá 37 3.3.2 Kết nối việc sử dụng thuốc giảm đau và biện pháp phối hợp thuốc với mức độ đau của bệnh nhân 41 3.3.3 Phân bố mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất ngày) theo định phẫu thuật 49 Chương BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 50 4.1.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân 50 4.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 51 4.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau 53 4.2.1 Danh mục thuốc giảm đau 53 4.2.2 Tình trạng sử dụng th́c giảm đau tại khoa Chấn thương chỉnh hình 53 4.2.3 Các biện pháp phới hợp thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã được sử dụng56 4.2.4 Khoảng liều sử dụng của thuốc giảm đau ngày 57 4.3 Hiệu quả giảm đau 58 4.3.1 Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nặng nhất ngày 58 4.3.2 Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nhẹ nhất ngày 58 4.3.3 Mức độ đau tại thời điểm khảo sát 59 4.4 Ưu nhược điểm của nghiên cứu 59 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các thuốc được lựa chọn để điều trị đau sau phẫu thuật 12 Bảng 1.2 Các lựa chọn điều trị liên quan đến mức độ đau sau phẫu thuật 13 Bảng 1.3 Các thuốc giảm đau opioid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật15 Bảng 1.4 Nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau 16 Bảng 1.5 Liều khuyến cáo với một số thuốc giảm đau ngoại vi [3] 16 Bảng 1.6 Các thuốc giảm đau non - opioid thường dùng để điều trị đau sau phẫu thuật 17 Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính (N=73) 24 Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo định phẫu thuật (N=73) 25 Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ (N=73) 25 Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm (N=73) 26 Bảng 3.5 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp loại phẫu thuật (N=73) 27 Bảng 3.6 Danh mục thuốc / phương pháp giảm đau mà bệnh nhân được sử dụng tại khoa Chấn thương chỉnh hình 27 Bảng 3.7 Danh mục thuốc giảm đau sau phẫu thuật bệnh nhân tự túc 28 Bảng 3.8 Tỷ lệ% thuốc giảm đau sử dụng tại khoa Chấn thương chỉnh hình (N=73) 29 Bảng 3.9 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng (N=73) 31 Bảng 3.10 Khoảng liều sử dụng 24h của thuốc giảm đau 33 Bảng 3.11 Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (N=73) 33 Bảng 3.12 Tỷ lệ biện pháp phối hợp thuốc/phương pháp giảm đau mà bệnh nhân đã được sử dụng (N=73) 34 Bảng 3.13 Tỷ lệ % phân bố mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân (N=72) 37 Bảng 3.14 Tỷ lệ % phân bố mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân (N=72) 39 Bảng 3.15 Tỷ lệ % phân bố mức độ đau (tại thời điểm khảo sát) ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân (N=72) 39 Bảng 3.16 Kết nối việc sử dụng thuốc giảm đau với mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) ngày đầu tiên của bệnh nhân (N=72) 41 Bảng 3.17 Kết nối việc sử dụng biện pháp phối hợp thuốc giảm đau theo mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) ngày đầu tiên của bệnh nhân (N=72) 42 Bảng 3.18 Kết nối việc sử dụng thuốc giảm đau với mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) ngày đầu tiên của bệnh nhân (N=72) 46 Bảng 3.19 Kết nối việc sử dụng biện pháp phối hợp thuốc giảm đau theo mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) ngày đầu tiên của bệnh nhân (N=72) 47 Bảng 3.20 Bảng phân bố mức độ đau ngày đầu tiên (thời điểm đau nặng nhất ngày) theo định phẫu thuật (N=72) 49 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Thang điểm cường độ đau dạng nhìn Hình 1.2 Thang điểm đau trả lời bằng số (NRS) ( [13] ) 10 Hình 1.3 Các phối hợp giảm đau đa phương thức 11 Hình 2.1 Thang đánh giá đau trả lời bằng số [13] 21 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau nói chung và đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng là một vấn đề lớn của hệ thống chăm sóc sức khỏe Đau gây cảm giác khó chịu, gây lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân và gia đình, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý, đời sống xã hội cũng trình phục hồi của người bệnh Mặt khác, đau còn gây hàng loạt rối loạn tại hệ thống quan khác tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, miễn dịch… từ đó làm chậm trình hồi phục sau phẫu thuật Ở giai đoạn sớm sau mổ, đau có thể dẫn đến biến chứng tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu tim, xẹp phổi, suy hô hấp, giảm vận động, thuyên tắc mạch… từ đó góp phần làm tăng tỉ lệ biến chứng, thậm chí là tử vong sau phẫu thuật Bên cạnh đó, đau cấp tính sau mổ nếu không được quan tâm, điều trị hiệu quả có thể tiến triển thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn dai dẳng cả thương tổn ban đầu đã được giải quyết hoàn toàn Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hội nghiên cứu đau quốc tế (JASP) coi việc được điều trị đau là quyền người, ở nhiều trung tâm, đau được xem xét là dấu hiệu sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) [22] Để bệnh nhân phải chịu đau đớn trình nằm viện là điều không thể chấp nhận cả ở khía cạnh chuyên môn cũng đạo đức Chính vì vậy, cùng với nhiều chuyên khoa khác, việc điều trị đau nói chung và đặc biệt đau sau phẫu thuật là nhiệm vụ quan trọng thực hành của cán bợ Y tế Kiểm sốt đau tớt giúp bệnh nhân phục hồi sớm chức của quan, cho phép vận động sớm, tránh biến chứng, tạo cảm giác thoải mái và yên tâm mỗi đến bệnh viện Tuy nhiên thế giới giảm đau sau mổ còn là một vấn đề lớn với nhiều thách thức Trong thập niên gần đây, hiểu biết đau cũng phát triển mặt dược lý và kỹ thuật giảm đau tiên tiến đã đạt được bước tiến lớn, kiểm soát đau thực tế giường không đạt được hiệu quả mong muốn [21] Ngay ở nước có y học phát triển vẫn có tới 31-39% bệnh nhân phải chịu đau nhiều rất đau sau phẫu thuật [53] Như vậy, vấn đề chống đau sau mổ cho bệnh nhân là vấn đề cần được quan tâm nhằm từng bước cải thiện tình trạng đau cho bệnh nhân Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh một bệnh viện hàng đầu trực thuộc Sở Y tế, tỉnh Nghệ An Bệnh viện có nhiều chuyên khoa khác nhau, điều trị bệnh thường gặp Một thế mạnh hàng đầu của Bệnh viện Đa khoa Thành phớ Vinh có thể kể đến đó là Ngoại khoa Bệnh viện Đa khoa Thành phớ Vinh có thể được xem một bệnh viện hàng đầu phẫu thuật như: phẫu thuật tiết niệu, tiêu hóa Đi liền với phẫu tḥt giảm đau là một nhiệm vụ rất quan trọng chăm sóc hẫu phẫu Hiện tại, chưa có đề tài nghiên cứu nào được triển khai tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh vấn đề sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật Đó cũng là lý chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau bệnh nhân phẫu thuật Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh năm 2022” với mục tiêu sau: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau và phác đồ điều trị đau sau phẫu thuật tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh Sơ bộ đánh giá hiệu quả giảm đau bệnh nhân sau phẫu thuật ở nữ giới với nhu cầu giảm đau ít sử dụng giảm đau PCA tĩnh mạch Trong Aubrin cộng (n=4317) công bố kết quả ngược lại, nữ giới đau nhiều giải đoạn sau mổ tiêu thụ morphin ở nữ nhiều nam 11%, khác biệt giới tính không được ghi nhận ở nhóm bệnh nhân cao t̉i 4.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật: Trong nghiên cứu này, chúng chủ yếu lựa chọn bệnh nhân nằm nhóm định phẫu thuật: phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng, phẫu thuật kết hợp xương, phẫu thuật nội soi (bảng 3.2) Trong đó, số bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật nội soi tái tạo lại dây chằng chéo trước chiếm tỷ lệ cao nhất (24,7%) Bảng 3.20 cho thấy phân bố của mức độ đau (tại thời điểm đau nhất ngày) theo nhóm định phẫu thuật: phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng, phẫu thuật kết hợp xương, phẫu thuật nội soi Trong đó, phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng là định có tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng ngày đầu tiên sau phẫu thuật lên đến 81,8% Với phẫu thuật kết hợp xương, phẫu thuật nội soi, tỷ lệ này lần lượt là 62,1% và 72,7% Phẫu thuật nội soi là nhóm định phẫu thuật có tỷ lệ bệnh nhân đau mức độ nhẹ – không đau là cao nhất (13,7%) nhóm định phẫu thuật Như vậy, qua kết quả của bảng 3.20 cho thấy, với bệnh nhân được tiến hành nhóm định phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình có nguy bị đau nhiều sau mổ, cần được quan tâm để có kế hoạch dự phòng và điều trị đau sau mổ một cách hợp lí và hiệu quả Loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật: Trong trình thực hiện đề tài, nhóm nghiên cứu ghi nhận được loại phẫu thuật là: loại đặc biệt, loại 1A, 2A, 1C Trong đó, loại đặc biệt chiếm số lượng nhiều nhất (57,5%), sau đó đến 1A (31,5%) Loại đặc biệt là phẫu thuật, thủ thuật phức tạp bệnh lý, khó khăn giải giáp, gây nguy hiểm đến tính mạnh người bệnh, đòi hỏi người thầy th́c có tay nghề cao, đa sớ có thể tiến hành được ở sở chuyên khoa tuyến trung ương Thời gian tiến hành có thể tới 3-4 lâu Các loại phẫu thuật loại (A, B, C) cũng là phẫu thuật phức tạp, tương đối khó và nguy hiểm, thời gian phẫu thuật có thể tới 51 Đặc điểm chi tiết của từng loại phẫu thuật đã được trình bày chi tiết Phụ lục Trong tiêu chí để phân loại phẫu thuật, không có liên quan đến mức độ đau sau phẫu thuật của từng loại Theo phụ lục 3, phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng, phẫu thuật kết hợp xương màn hình tăng sáng, phẫu thuật nội soi tát tạo lại dây chằng chéo trước thuộc loại phẫu thuật đặc biệt, thời gian cuộc mổ kéo dài tới 3-4h Phẫu thuật kéo dài ( thường giờ) là một yếu tố liên quan đến mức độ đau nhiều sau mổ, điều đã được khẳng định một số nghiên cứu trước [16],[54] Ngồi ́u tớ loại phẫu tḥt, tính chất phẫu tḥt (lành hay ác tính), thời gian cịn phụ thuộc vào chiến lược kỹ mổ xẻ của phẫu thuật viên Tổn thương mô gây thao tác mổ xẻ, đáp ứng viêm, rối loạn thần kinh thể dịch nhiều liên quan đến thời gian mở kéo dài ́u tớ giải thích cho hiện tượng đau nhiều [16],[54] Phương pháp vô cảm: Trong trình thực hiện nghiên cứu, chúng đã ghi nhân được loại phương pháp vô cảm được sử dụng trước phẫu thuật là: Gây tê tủy sống, gây tê đám rối thần kinh cánh tay, gây mê nợi khí quản Từ bảng kết quả 3.3 cho thấy, gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được sử dụng nhiều nhất (74,0%) Gây tê tủy sống có nhiều ưu điểm như: giá thành hợp lý; ít gây tác dụng phụ đường hô hấp, giảm hít sặc hay biến chứng đường thở; tránh nguy hạ đường huyết hay biến chứng sớm sau phẫu thuật; gây tê tủy sống còn có tác dụng dãn tốt cho phẫu thuật vùng bụng và chi dưới; sớm phục hồi nhu động ruột; giảm nguy thuyên tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi Phương pháp vô cảm là một yếu tố ảnh hưởng đến cường độ, tính chất, thời gian đau sau phẫu thuật [54] Nếu được vô cảm tốt, việc quản lý đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân sẽ dễ dàng Đặc điểm cuộc mổ: Đa số bệnh nhân được mổ phiên, một số ít trường hợp là mổ cấp cứu phẫu thuật Chấn thương chỉnh hình Các yếu tố thuộc phẫu thuật như: định phẫu thuật, loại phẫu thuật, 52 phương pháp vô cảm là yếu tố ảnh hưởng đến mức độ, tính chất, thời gian đau sau mổ [54] 4.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau 4.2.1 Danh mục thuốc giảm đau Các bệnh nhân sau tiến hành phẫu thuật điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình, có thuốc được sử dụng để giảm đau hậu phẫu là paracetamol và Meloxicam , đó paracetamol được sử dụng thường quy, truyền tĩnh mạch paracetamol sau tiến hành phẫu thuật và điều trị tại khoa, còn Meloxicam là thuốc được bổ sung giảm đau trường hợp bệnh nhân thông báo đau nhiều Trong ngày đầu sau phẫu thuật, bệnh nhân chủ yếu được sử dụng paracetamol tuyền tĩnh mạch Vào ngày kế tiếp, bệnh nhân chuyển sang dùng thuốc dạng phối hợp paracetamol và codein dưới tên biệt dược là Mypara có hàm lượng là 500mg paracetamol + 15 mg codein và dạng bào chế là viên nén sủi Quá trình thực hiện đề tài có ghi nhận được của phần lớn ý kiến đánh giá của bệnh nhân rằng: Bệnh nhân cảm thấy đỡ đau nhiều thuốc dạng phối hợp paracetamol và codein, sau khoảng 15 phút bệnh nhân đỡ đau hẳn Ngoài ra, bệnh nhân còn được bác sĩ kê đơn mua tự túc thuốc giảm đau như: etoricoxib, meloxicam, thuốc dạng phối hợp paracetamol và tramadol (Ultracet), gabapentin Các bệnh nhân sau tiến hành phẫu thuật điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh nhân được trì phương pháp giảm đau ngoài màng cứng PCA (Morphin) ngày đầu sau phẫu thuật, sau đó chuyển lại khoa Chấn thương chỉnh hình, sử dụng thuốc đường uống Ngoài bệnh nhân còn được bổ sung thuốc giảm đau paracetamol truyền tĩnh mạch, Meloxicam tiêm bắp, etoricoxib đường uống, morphin dạng tiêp bắp 4.2.2 Tình trạng sử dụng th́c giảm đau tại khoa Chấn thương chỉnh hình Với bệnh nhân điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình, đa số bệnh nhân được dùng paracetamol truyền tĩnh mạch và Meloxicam dạng tiêm bắp ngày đầu tiên Đến ngày thứ hai, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc này giảm dần và giảm mạnh ngày thứ ba và ngày thứ tư sau phẫu thuật Thay vào đó, có xu hướng 53 tăng tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc giảm đau đường uống: Arcoxia (Etoricoxib), Mypara (500mg Paracetamol +15 mg Codein) Đa số bệnh nhân được dùng biệt dược dạng phối hợp Mypara ngày thứ hai và thứ ba Không có bệnh nhân nào được dùng Morphin sau phẫu thuật, một số bệnh nhân được kê đơn tự túc thuốc dạng phối hợp 325mg Paracetamol + 37,5mg (Ultracet), bệnh nhân chủ yếu dùng thuốc này ngày đầu tiên sau phẫu thuật Ngoài một số bệnh nhân còn được kê đơn thêm thuốc hỗ trợ giảm đau Gabapentin Với bệnh nhân phẫu thuật điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình, ngày đầu tiên sau phẫu thuật, đa số bệnh nhân được trì phương pháp giảm đau giảm đau ngoài màng cứng và PCA Đến ngày thứ ba và thứ tư, hầu hết bệnh nhân dừng sử dụng phương pháp giảm đau này, chuyển sang thuốc giảm đau đường uống khác như: Mypara (paracetamol + codein); Arcoxia (etoricoxib) Trong ngày đầu sau phẫu thuật, ngoài trì giảm đau ngoài màng cứng, bệnh nhân còn được bổ sung giảm đau bằng Meloxicam dạng tiêm bắp liều nhất 24h, liều lượng tương ứng là 15 mg Một số bệnh nhân được bổ sung giảm đau bằng morphin cũng dạng tiêm bắp liều nhất ngày, liều lượng tương ứng là 10 mg Danh mục thuốc giảm đau sử dụng cho bệnh nhân sau mổ tại khoa Chấn thương chỉnh hình và Kỹ thuật cao phù hợp so với hướng dẫn điều trị đau sau phẫu thuật của Châu Âu, Hoa Kỳ [19]; và định của thuốc Dược thư quốc gia Việt Nam [2] Trong hướng dẫn điều điều trị đau sau phẫu thuật của Châu Âu, có đưa hướng dẫn là [19]: Các thuốc giảm đau nhóm opioid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật gồm: morphin, codein, tramadol Các thuốc giảm đau nhóm non-oipoid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật gồm: + Paracetamol + Một số NSAID thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật: Meloxicam , meloxicam, diclofenac, ketoprofen 54 + Paracetamol kết hợp với codein Thuốc giảm đau đường uống sử dụng thường quy tại bệnh viện là Mypara Đây là biệt dược dạng phối hợp 500mg Paracetamol + 15 mg Codein, vậy là phù hợp so với hướng dẫn điều trị đau sau phẫu thuật của Châu Âu Tại khoa Chấn thương chỉnh hình, hạn chế dùng morphin thay vào đó chủ yếu dùng Meloxicam dạng tiêm bắp để bổ sung giảm đau cho bệnh nhân trường hợp bệnh nhân thông báo đau nhiều Meloxicam được sử dụng một biện pháp hỗ trợ điều trị với opiod nhằm làm giảm liều cũng tác dụng phụ của opiod Meloxicam còn được xem một lựa chọn thay thế cho opiod [14] Meloxicam đã được ghi nhận có tác động giảm đau tương đương một opiod [15] Một nghiên cứu so sánh hiệu lực Meloxicam và morphin ở đường tiêm tắp Kết quả cho thấy rằng, đầu, Meloxicam 10 mg và 15 mg cho hiệu quả tương tự morphin 12 mg, qua việc đánh giá bằng thang điểm đánh giá đau bằng lời nói (NRS) và thang đau bằng khoảng cách nhìn (VAS) Chỉ định của Meloxicam Dược thư quốc gia Việt Nam 2018 [2] đưa là: “điều trị ngắn ngày đau vừa tới nặng sau phẫu thuật, dùng thay thế chế phẩm opioid” Như vậy, việc sử dụng Meloxicam để bổ sung giảm đau tại khoa Chấn thương chỉnh hình có nhiều ưu điểm và phù hợp so với định của thuốc Dược thư quốc gia năm 2018, có tác dụng tương đương với morphin ở liều lượng 15 mg và hạn chế được tác dụng phụ của morphin Các tác dụng phụ của Meloxicam đã được chứng minh là giảm đáng kể nếu giới hạn liều dùng và thời gian điều trị dưới ngày ít hơn, đặc biệt ở bệnh nhân dưới 65 tuổi Theo hướng dẫn của Hoa Kỳ, tổng thời gian điều trị với Meloxicam (bất kể với đường dùng nào) là ngày, cả bệnh nhân chuyển từ đường dùng này sang đường dùng khác Trong nhãn sản phẩm ở Canada, thời gian điều trị tối đa đối với Meloxicam đường uống là ngày đối với giảm đau hậu phẫu Thời gian điều trị tối đa bằng Meloxicam đường tiêm bắp là ngày So sánh với bảng kết quả 3.7 cho thấy, Meloxicam được dụng tại khoa Chấn thương chỉnh hình chủ yếu ngày đầu sau phẫu thuật, ngày thứ ba và ngày thứ tư hầu hết bệnh nhân không được sử dụng Như vậy, khoảng thời gian dùng 55 của Meloxicam tại khoa Chấn thương chỉnh hình là tương đồng với thời gian dùng nhãn sản phẩm ở Canada 4.2.3 Các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã được sử dụng Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng biện pháp phối hợp thuốc và phối hợp thuốc là cao nhất cả ngày sau phẫu thuật, tỷ lệ này cao so với biện pháp phối hợp thuốc khác, chiếm tỷ lệ lần lượt 63%, 83,3%, 94,5%, 57,6% Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân được phối hợp và thuốc giảm đau cao nhất ở ngày thứ (94,5%) sau phẫu thuật, cao ngày đầu tiên (63%) Ngày đầu tiên sau phẫu thuật, số bệnh nhân dùng đơn độc một thuốc giảm đau khoảng 1/3, cao nhất cả ngày sau phẫu thuật Trong đó, số bệnh nhân đau ở mức độ nặng (thời điểm hỏi điểm đau nặng nhất ngày) ở ngày đầu tiên sau phẫu thuật chiếm tới gần 3/4 tổng số bệnh nhân mẫu nghiên cứu Bệnh nhân nên được phối hợp thuốc giảm đau sớm hơn, bắt đầu từ ngày đầu tiên sau phẫu thuật Trong ngày đầu tiên, bệnh nhân chủ yếu được phối hợp thuốc giảm đau là paracetamol và NSAID Đến ngày thứ hai, thứ ba, thứ tư, bệnh nhân chủ yếu được phối hợp paracetamol và thuốc giảm đau trung ương yếu (codein/tramadol) Trong biện pháp phối hợp thuốc, phối hợp thuốc giảm đau ngoại vi và thuốc giảm đau trung ương yếu là có số lượt sử dụng cao nhất và cao nhất ngày thứ sau phẫu thuật Có thể thấy việc phối hợp thuốc giảm đau nên được bắt đầu sớm ở ngày đầu tiên sau phẫu thuật Bệnh nhân được sử dụng biện pháp phối hợp thuốc nhiều nhất ở ngày thứ sau phẫu thuật, ngày thứ nhất, số bệnh nhân dùng paracetamol đơn độc chiếm khoảng 1/3 mẫu nghiên cứu Như vậy việc phối hợp thuốc giảm đau nên được bắt đầu sớm ở ngày đầu tiên hậu phẫu Đến ngày thứ 4, phần lớn bệnh nhân báo cáo ở mức độ không đau, số lượng bệnh nhân không phải dùng thuốc giảm đau chiếm gần 1/3 tổng số bệnh nhân của mẫu nghiên cứu Theo hướng dẫn điều trị đau sau phẫu thuật của APS (Hiệp hội đau Hoa Kì) 56 xác nhận rằng paracetamol và/ NSAID là một phần của giảm đau đa phương thức để kiểm soát đau sau phẫu thuật ở BN không có CCĐ Ngoài ra, paracetamol và NSAID có chế hoạt động khác và nghiên cứu cho thấy rằng kết hợp của paracetamol và NSAID hiệu quả dùng đơn độc [19] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN được phối hợp paracetamol và NSAID cao nhất số biện pháp phối hợp thuốc ở ngày đầu tiên là phù hợp với hướng dẫn điều trị Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân dùng paracetamol đơn độc vẫn tương đối cao ngày đầu tiên sau phẫu thuật, chiếm xấp xỉ 1/3 4.2.4 Khoảng liều sử dụng của thuốc giảm đau ngày Theo hướng dẫn của Châu Âu, liều của paracetamol để giảm đau sau phẫu thuật là: lần x g paracetamol/ngày Liều lượng được giảm trường hợp BN suy gan: lần x g paracetamol/ngày Tại bệnh viện hiện nay, paracetamol được truyền tĩnh mạch với liều là: lần x 1g paracetamol/ngày, vậy là thấp so với hướng dẫn điều trị của Châu Âu [19] Theo Dược thư quốc gia Việt Nam 2018: Đối với paracetamol truyền tĩnh mạch 15 phút: Liều được tính theo cân nặng sau: Trên 50 kg: Liều một lần g, cứ cách - 6giờ truyền một lần, liều tối đa là g/ngày Dưới 50 kg: Liều một lần 15 mg/kg, cứ cách - truyền một lần; tối đa là 60 mg/kg/ngày Không được vượt liều tối đa g/ngày ở bệnh nhân nghiện rượu, suy dinh dưỡng mạn, bị mất nước [2] Meloxicam dạng tiêm bắp bổ sung giảm đau nhất liều ngày (15 mg/ml/1 ống), trình nghiên cứu không ghi nhân được trường hợp nào BN dùng lớn lần ngày.Trong Dược thư quốc gia Việt Nam 2018 liều dùng của Meloxicam được đưa sau [2]: Người bệnh từ 16 - 64 t̉i, cân nặng nhất 50 kg có chức thận bình thường: Tiêm bắp: 15 mg cách giờ/lần, cho tới tối đa 20 liều ngày Người bệnh < 50 kg và/hoặc có chức thận bị suy giảm: Tiêm bắp liều nhất 15 mg, nếu cần có thể cho uống tiếp Meloxicam thuốc giảm đau khác Liều tối đa cho người lớn 16 - 64 tuổi 50 kg, chức thận bình thường: 57 Tiêm bắp tĩnh mạch: 120 mg/ngày 4.3 Hiệu quả giảm đau 4.3.1 Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nặng ngày Tại thời điểm bệnh nhân cảm thấy đau nặng nhất ngày, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ đau nặng – đau trung bình lên đến gần 90% ở ngày đầu tiên và ngày thứ sau phẫu thuật, với tỷ lệ lần lượt là 88,9%, 89% Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng chiếm đến 72,2% ở ngày đầu tiên, chiếm gần 3/4 mẫu nghiên cứu Như vậy có thể thấy, việc kiểm soát tình trạng đau cho bệnh nhân ở ngày đầu tiên sau phẫu thuật chưa tốt Trong một cuộc khảo sát quốc gia của Hoa Kỳ 300 người đã trải qua phẫu thuật năm 2014, có tới 86% bệnh nhân trải qua đau hậu phẫu nói chung sớ đó có tới 75% bệnh nhân báo cáo đau ở mức độ từ trung bình đến rất nặng giai đoạn hậu phẫu [26], [19] Theo một nghiên cứu ngẫu nhiên của Apfelbaum năm 2003 người trưởng thành có trải qua phẫu thuật ở Hoa Kì cho thấy có tới 80% bệnh nhân phẫu thuật cảm thấy đau sau mổ, đó tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ trung bình đến nặng khủng khiếp chiếm tới 88% [11] Năm 1995, mợt khảo sát tồn q́c của Warfield and Kahn tương tự của Apfelbaum, đánh giá tình trạng quản lý đau cấp tính và thái độ đối với đau sau phẫu thuật ngẫu nhiên bệnh nhân Nghiên cứu này tiến hành 500 bệnh nhân, kết quả ghi nhận lại được: có 77% bệnh cảm thấy đau chung sau phẫu thuật, 21% bệnh nhân bị đau nhiều, 18% bệnh nhân bị đau rất nặng Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng – trung bình ngày đầu tiên say phẫu thuật (88,9%) nghiên cứu của chúng cũng gần giống với nghiên cứu ở Hoa Kì 4.3.2 Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nhẹ ngày Tại thời điểm mà bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất ngày, tỷ lệ bệnh đau ở mức độ đau nặng – đau trung bình vẫn chiếm tỷ lệ một nửa vào ngày thứ nhất và ngày thứ sau phẫu thuật, tỷ lệ tương ứng là 61,1% và 56,1% Như vậy tại thời điểm bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất ngày mà tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng – trung bình vẫn chiếm một nửa mẫu nghiên cứu 58 Việc kiểm sốt tình trạng đau sau mở của bệnh nhân tại bệnh viện cần được quan tâm và có biện pháp điều trị cụ thể và phù hợp để giảm đau tốt cho bệnh nhân đau cấp tính sau phẫu thuật Ngày thứ 3, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ đau nặng-đau trung bình giảm dần, đa số bệnh nhân cảm thấy đau ở mức độ nhẹ – không đau (69,9%) Sang đến ngày thứ 4, hầu hết bệnh nhân báo cáo đau mức độ không đau (91,8%) Trong trình thực hiện đề tài, nhóm nghiên cứu ghi nhận được thời điểm mà bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất ngày thường là 30 phút sau được tiêm thuốc giảm đau và 1h sau dùng thuốc giảm đau đường uống 4.3.3 Mức độ đau tại thời điểm khảo sát Tại thời điểm khảo sát của ngày đầu tiên và ngày thứ hai sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức đợ nặng-trung bình lần lượt tưowng ứng là 70% và 79% Qua đến ngày thứ ba, tư, tỷ lệ giảm dần còn 49,3%, 8,2% Đến ngày thứ 4, tại thời điểm khảo sát, hầu hết bệnh nhân còn đau ở mức độ nhẹ – không đau với tỷ lệ tương ứng là 91,8% Thời điểm khảo sát vào khoảng khung 9h – 11h buổi sáng và 17h – 16h ngày Tại thời điểm này, đa phần bệnh nhân báo cáo đau là thời gian phát huy tác dụng của thuốc giảm đau đã hết và bệnh nhân chưa được bổ sung kịp liều tiếp theo với bệnh nhân truyền paracetamol đơn độc, bệnh nhân cảm thấy đỡ đau được khoảng 30 phút, sau đấy bệnh nhân vẫn cảm thấy đau, cho thấy bệnh nhân đau sử dụng paracetamol đơn độc chưa đủ hiệu lực giảm đau, cần phải phối hợp với thuốc giảm đau theo mô hình đa phương thức phối hợp với NSAID và opioid khác 4.4 Ưu nhược điểm nghiên cứu Ưu điểm: Khảo sát được danh mục thuốc giảm đau tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh cho bệnh nhân sau phẫu thuật, cả thuốc bệnh nhân được kê đơn tự túc Trong nghiên cứu, chúng sử dụng bộ câu hỏi: Bệnh nhân cảm thấy đau nặng nhất vào thời điểm nào? Điểm đau tương ứng là Bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất vào thời điểm nào? Điểm đau tương ứng 59 là Điểm đau tại thời điểm khảo sát là bao nhiêu? Với bộ ba câu hỏi này, bắt được thời điểm ngày mà ấn tượng tình trạng đau của bệnh nhân là rõ ràng và dễ ghi nhớ nhất, từ đó đánh giá được tình trạng đau của bệnh nhân đã được kiểm sốt hiệu quả chưa Sơ bợ đánh giá được tình trạng giảm đau sau phẫu thuật tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh, đề tài của chúng đã được rằng việc kiểm soát giảm đau chưa tốt 24h sau phẫu thuật và việc sử dụng thuốc giảm đau chưa phù hợp so với mức độ đau của bệnh nhân Đề tài của chúng kết nối được việc sử dụng thuốc và phối hợp thuốc giảm đau với mức độ đau tại thời điểm ngày là: bệnh nhân đau nặng nhất và nhẹ nhất Ngoài ra, đề tài của chúng còn kết nối được mức độ đau với loại định phẫu thuật Nghiên cứu của chúng tiến hành khảo sát được tình trạng sử dụng thuốc và phối hợp thuốc giảm đau cụ thể theo mức độ đau: nặng, nhẹ, trung bình, không đau ngày đầu tiên sau phẫu thuật Thống kê được tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ này tại thời điểm đau nặng nhất và đau nhẹ nhất ngày Nhược điểm: Do hạn chế nguồn lực và thời gian nghiên cứu, nên chúng không đánh giá được đầy đủ và toàn diện được tình trạng đau hậu phẫu của BN, để từ đó phát hiện được tình huống BN tái nhập viện đau và tình trạng tiến triển thành đau mạn tính kéo dài sau phẫu thuật 60 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 73 bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ ngày 01/01/2022 – 31/12/2022, thu được kết quả sau: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu có 51 bệnh nhân nam và 22 bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/nữ = 2,3 Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 44,56 tuổi, thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 78 tuổi Độ tuổi gặp nhiều nhất nghiên cứu là từ 50 tuổi trở lên Bệnh nhân chủ yếu được tiến hành nhóm định phẫu thuật: phẫu thuật kết hợp xương, phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng, phẫu thuật nội soi Phương pháp vô cảm đa số bệnh nhân được sử dụng trước phẫu thuật là gây tê tủy sống Hầu hết bệnh nhân được mổ phiên Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau tại bệnh viện Bệnh nhân điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình, hai thuốc giảm đau bệnh nhân được dùng nhiều nhất ngày đầu sau phẫu thuật là: paracetamol truyền tĩnh mạch lần ngày, mỗi lần lọ 1g/100ml và được bổ sung giảm đau bằng Meloxicam dạng tiêm bắp liều 15 mg nhất ngày Các ngày thứ kế tiếp, bệnh nhân chủ yếu dùng thuốc giảm đau đường uống dạng phối hợp paracetamol và codein (500mg paracetamol +15 mg codein) Với bệnh nhân điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh nhân được trì giảm đau ngoài màng cứng và PCA ngày đầu sau phẫu thuật, sau đó được chuyển khoa Chấn thương chỉnh hình điều trị Ngoài trì phương pháp giảm đau trên, bệnh nhân được bổ sung thuốc giảm đau khác như: Meloxicam dạng tiêm bắp, morphin tiêm bắp, paracetamol truyền tĩnh mạch Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau của bệnh nhân chủ yếu là ngày Bệnh nhân ngày đầu sau phẫu thuật chủ yếu được dùng thuốc giảm đau theo đường truyền tĩnh mạch và tiêm bắp Các ngày kế tiếp, bệnh nhân chuyển sang dùng thuốc giảm đau đường uống là chủ yếu 61 Hiệu quả giảm đau Mức độ đau của BN có giảm dần theo thời gian Tuy nhiên tại ngày đầu tiên sau phẫu thuật, tỷ lệ BN đau ở mức độ nặng – trung bình chiếm tỷ lệ lần lượt là 89,9%; 89%, đó ngày đầu tiên tỷ lệ BN đau ở mức độ nặng chiếm tới 72,2%, là một số đáng báo động tình trạng đau cấp tính sau phẫu thuật của bệnh nhân Cần có giải pháp điều trị và đánh giá tình trạng đau cho bệnh nhân tốt để cải thiện tình trạng đau hậu phẫu cho bệnh nhân KIẾN NGHỊ Đơn vị giảm đau bệnh viện cần nâng cao chức quản lý đau sau phẫu thuật: có biện pháp phòng, đánh giá đau và điều trị đau hiệu quả Hiện tại bệnh viện chưa có phác đô điều trị đau cụ thể tương ứng với mức độ đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật Cần thường xuyên đánh giá đau cho bệnh nhân để cung cấp thuốc giảm đau kịp thời, nhằm cải thiện được tình trạng đau cấp tính của bệnh nhân hậu phẫu Trong 24h sau phẫu thuật, bệnh nhân nên được sử dụng phác đồ giảm đau phối hợp để tăng hiệu quả giảm đau cho bệnh nhân 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Thị kim Ánh (2016), Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau và thái độ của nhân viên y tế chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản tại bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai, luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dược Hà Nội Bộ Y Tế (2018), Dược thư quốc gia Việt Nam Bộ Y Tế (2011), Dược lâm sàng, Nhà xuất bản Y học Bộ Y Tế Dược lý học, Nhà xuất bản Y học David H Chesnut (2012), Gây mê sản khoa lý thuyết và lâm sàng, Nhà xuất bản Y học Frédéric Aubrun (2019), Điều trị đau sau mổ, Hội gây mê hồi sức Việt Nam Trần Thị Thu Hằng (2014), Dược lực học, Nhà xuất bản Phương Đông, trang 188 - 189 Nguyễn Toàn Thắng (2016), Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphin, MorphinKetamin tĩnh mạch theoo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát Đại học Y Hà Nội Nguyễn Toàn Thắng (2016), Đánh giả hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphirn-Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát, Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Hà Nội 10 Dương Thị Phương Thảo (2013), Khảo sát thực trạng sử dụng th́c giảm đau để kiểm sốt đau sau mở tại Viện Nhi Trung ương, Khóa luận, Đại học Dược Hà Nội, Thư viện Đại học Dược Hà Nội 11 Nguyễn Hữu Tú, Chống đau ngoại khoa: Quy tắc và tổ chức Tiếng Anh 12 Andreas Kopf, Nilesh B.Patel, Guide to Pain Management in Lowresource settings, JASP, Editor 2010 pp 15-78 13 Breivik H., Borchgrevink P C., et al (2008), "Assessment of pain", Br J Anaesth, 101(1), pp 17-24 14 Brown C R., Mazzulla J P., et al (1990), "Comparison of repeat doses of intramuscular Meloxicam tromethamine and morphine sulfate for analgesia after major surgery", Pharmacotherapy, 10(6 ( Pt 2)), pp 45-50 15 Catapano Michael S (1996), "The analgesic efficacy of Meloxicam for acute pain", The Journal of Emergency Medicine, 14(1), pp 67-75 16 Chan Jason, Thong Sze, et al (2017), "Factors affecting postoperative pain and delay in discharge from the post-anaesthesia care unit: A descriptive correlational study", Proceedings of Singapore Healthcare, 27 17 Charlton D.E (1997), The management of Postoperative Pain, Update in Aneasthesia, pp 1-7 18 Chia Y Y., Chow L H., et al (2002), "Gender and pain upon movement are associated with the requirements for postoperative patientcontrolled iv analgesia: a prospective survey of 2,298 Chinese patients", Can J Anaesth, 49(3), pp 249-55 19 Chou R., Gordon D B., et al (2016), "Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council", J Pain, 17(2), pp 131-57 20 Colin J.L, McCartney Acute pain service handbook Canada, pp 4-5 21 Correll D J., Vlassakov K V., et al (2014), "No evidence of real progress in treatment of acute pain, 1993-2012: scientometric analysis", J Pain Res, 7, pp 199-210 22 Cousins Michael, Brennan Frank, et al (2004), "Pain relief: A universal human right", Pain, 112, pp 1-4 23 DiPiro C.V., Schwinghammer T.L., et al (2017), Pharmacotherapy Handbook, Tenth Edition, McGraw-Hill Education 24 Edmund G.Brown Jr, Governor David, Guidelines for prescribing controlled substances for pain, California Medical board of, Editor 2014 p 2-8 25 Evgenia Petala, Dorothea Kapoukranidon (2015), "Assement of patients with neck pain: the most valid measurement tools", Journal of medical and health sciences, 4(4), pp