Dự phòng huyết khối liên quan đến phẫu thuật

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL “Nơi tri thức hội tụ y đức” DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRONG PHẪU THUẬT BS Đỗ Phương Linh Khoa GMHS – Chống đau Bệnh viện Đại học Y Hà Nội BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI 2 NỘI DUNG • Chiến lược với PT chấn thương – ko chấn thương • Các biện pháp dùng thuốc khơng dùng thuốc • Các trường hợp đặc biệt BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI Tổng quan - Nguy thuyên tắc huyết khối giảm thập kỉ vừa qua nhờ giảm rủi ro liên quan đến PT: xâm lấn tối thiểu, chống viêm, vận động sớm, ERAS… - Nguy lq đến bn lại tăng lên: dân số già, bệnh lý kèm theo => cá nhân hóa dự phịng => sử dụng bảng điểm nguy Bảng điểm Caprini BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI 0-2: nguy thấp 3-4: nguy trb >=5: nguy cao Chiến lược với phẫu thuật chấn thương BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI Nguy huyết khối tắc mạch xuất cao bn TKG/TKH - Nguy HK từ 3-5% (khi ko có dự phịng) => 1-2% với dự phịng chống đơng - Nguy HK giảm 0.5-1.5% với PT nguy trung bình - Nguy biến chứng liên quan đến chống đông 1% (chảy máu, máu tụ, nhiễm trùng, TIH) => câu hỏi đặt cân Protocol BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI NC-PT thấp NS khớp đơn giản, SSC, PT bàn chân, chấn thương gối ko gãy xương NC-PT trb Gãy xương cẳng chân, mắt cá chân, banh chè, ACL, PTH/PTG NC-PT cao Gãy cổ xương đùi, xương đùi, mâm chày, ĐCT NC-bn thấp Vận động sớm Aspirin (PTH/PTG) 100mg / HBPM LMWH / Fondaparinux(CXĐ) NC-bn trbinh Tất áp lực/LMWH LMWH/ Fondaparinux/ Anti Xa trực tiếp LMWH + tất/CPI NC-bn cao LMWH LMWH LMWH + tất/CPI Fondaparinux (PTH, Hoặc PTG) fondaparinux(CXĐ) Anti Xa trực tiếp + tất/CPI Aspirin định bn có định dung chống đơng có nguy chảy máu cao Phân tầng nguy PT khác (trừ sản khoa) BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI Nguy PT Nguy thấp Nguy trung bình Nguy cao PT mạch máu tiêu hóa Suy tĩnh mạch Trực tràng Ruột thừa đơn giản Bàng quang ko viêm PT giảm béo ns Cấp cứu >1h PT bóc tách diện rộng và/chảy máu PT giảm béo mổ mở PT ung thư PT bụng lớn PT đm chủ/mạch chi PT tạo hình Căng da mặt PT thẩm mĩ vú PT tạo hình vú Hút mỡ Cắt mỡ thừa PT tạo hình thành bụng PT phụ khoa Hút thai, khoét chop, Bartholin Cắt tử cung ns PT ns 1h PT UT tử cung đường bụng PT sa tử cung PT tiết niệu PT ns thận, TSQD, TSNS, TLT, thượng thận, bang quang ko tự chủ PT thần kinh TVDđ Cắt u có ranh giới PT lồng ngực PT trung thất, lồng ngực ko ung thư PT unng thư PT mổ mở thận Ghép thận Cố định cột sống PT cột sống mở rộng PT tủy sống có tổn thương thần kinh PT nội sọ PT ung thư (mở ns) Chiến lược với PT ko chấn thương BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI Nguy PT Nguy BN Khuyến cáo Thấp Thấp Vận động sớm Trung bình/cao CPI/Tất áp lực LMWH Thấp LMWH Trung bình Trung bình/cao LMWH +/- CPI tất Cao Thấp LMWH Trung bình/cao + CPI/tất áp lực Các loại thuốc BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI Lựa chọn thuốc BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI • • • - UFH định: cho suy thận với MLCT 18h/ngày, Sử dụng mổ, PT lớn, CCĐ thuốc chống đông Ko phù hợp với chiến lược ERAS Tất áp lực (BAT) tất hệ 2, Đơn giản CPI Ko dung hang ngày, ko dung ko phối hợp thuốc, bn nguy vừa cao Theo dõi biến chứng da mạch máu Nếu khó khan kích thước (người béo): đeo giầy chống HK BAT CPI phối hợp với thuốc chống đơng BAT CPI phối hợp với nhau, tăng hiệu Chỉ định dự phòng học Dùng đơn độc suốt q trình dự phịng nguy thấp Trong q trình đợi có CCĐ dùng chống đông Phối hợp với thuốc chống đông nguy cao Lựa chọn phương pháp BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI Nguy HK-TM Thấp Trung bình cao Có thể dụ phòng HK thuốc Ko tất áp lực Thuốc chống đông Ko tất Chống đông + CPI/tất CCĐ dung thuốc (VD: nguy chảy máu) Ko tất áp lực CPI và/hoặc tất áp lực CPI và/hoặc tất áp lực Thời gian dự phòng BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI • • - 10-15 ngày Dài nguy HK cao PTH, PTG: tuần với thuốc chống đơng/aspirin Gãy cổ xương đùi: dự phịng tuần Bệnh nhân béo phì BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI Bn béo phì BMI >30, nguy tắc mạch x2-3 lần TRONG PT KHÔNG GIẢM BÉO - Bmi >40, LMWH liều cao 3000-4000 antiXa/12h sc TRONG PT GIẢM BÉO - PT nội soi nguy thấp đến trung bình PT mổ mở nguy cao BMI cao tang nguy phía bn Những yếu tố nguy phối hợp: >55t, TS HKTM sâu, SAOS, tang đông, TADMP - Với bn béo phì, nguy tắc mạch thấp trung bình, dung chống đơng dự phịng học - Với bn béo phì, nguy tắc mạch cao, sử dụng phối hợp thuốc chống đông CPI - Liều chống đông phụ thuộc BMI ➢ BMI 40-50: Enoxaparin 4000UI/lần x ➢ BMI > 50: Enoxaparin 5000/lần x2 ➢ Nên dự phòng 10-15 ngày sau PT bn nguy cao Bn có dùng chống đông phối hợp BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI • Sử dụng kháng ngưng tập tiểu cầu chống đơng dự phịng dẫn tới nguy chảy máu cao Phải cân nguy lợi ích ca đặc biệt (NMCT, stent gần đây) • Với bn sử dụng kháng tiểu cầu, sử dụng chống đơng dự phịng cần thiết bn nguy trung bình/cao: Khi nguy TM>CM: dung dự phịng thuốc (LMWH, NOAC, fondaparinux) CM>TM: dự phòng học + tiếp tục kháng tiểu cầu • Với bn sử dụng kháng tiểu cầu kép PT nguy tắc mạch cao: sử dụng lại sớm sau mổ kháng tiểu cầu, ưu tiên dung chống đông Theo dõi xét nghiệm BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI • UFH, LMWH: Xn CTM ngày/lần theo dõi hạ tiểu cầu tuần đầu • LMWH/fondaparinux: xn Anti Xa 4h sau SC, để định lượng liều suy thận/bn béo phì (đích 03.-0,5 uI/ml) • UFH: lấy mẫu lần dung (H4 lần/ngày, H6 lần/ngày)