DES và SEVO TRONG PT CẮT THẬN NỘI SOI MỞ ĐẦU Tăng cường hối phục sau phẫu thuật– ERAS (Enhanced Recovery After Suregy) là chương trình giúp cải thiện chăm sóc người bệnh trước, trong và sau phẫu thuật[.]
DES SEVO TRONG PT CẮT THẬN NỘI SOI MỞ ĐẦU Tăng cường hối phục sau phẫu thuật– ERAS (Enhanced Recovery After Suregy) chương trình giúp cải thiện chăm sóc người bệnh trước, sau phẫu thuật Chất lượng hồi tỉnh tốt sau gây mê phân quan trọng RAS [36], (45] [79] Sử dụng tối u thuốc phầu thuật giúp phục hồi nhanh hoàn toàn nhận thức, phản xạ bảo vệ đường thở, rút nội khí quản sớm Các thuốc mê có thời gian tinh mê nhanh giúp người bệnh vận động sóm phục sớm chức quan, giảm chi phí điều trị thời gian nằm viện Thuốc mê tĩnh mạch propofol thuốc mê hô hấp desflurane, sevoflurane lựa chọn phù hợp [17] [42] [82]Propofol thuốc mê tĩnh mạch thường sử dụng chất lượng hồi tinh tốt [42], [55] Bên cạnh desflurane sevoflurane thuốc mê hô hấp chứng minh giúp khởi mê nhanh, hiệu hồi tỉnh sớm [17], [35], [82] Nhung có khác biệt độ hòa tan sevoflurane desflurane mô, nên tốc độ phục hồi sevoflurane chậm desflurane đặc biệt sau gây mê kéo dài [20], [27), [45], [83] Phẫu thuật cắt thận nội soi chi định bệnh thận lành tính chức năng, ung thu, cắt thận người cho ghép thận nên việc lựa chọn thuốc ảnh hưởng đến chức thận cấn quan tâm Desflurane thuốc mê hô hấp không độc thận [22] Trên người bệnh suy thận desflurane không làm thay đổi chức trước sau phấu thuật [54] Sevoflurane tạo sổ sản phẩm phân hủy bao gồm “ hợp chất A" có độc tính thận Tuy nhiên, độc tính thận phụ thuộc vào liều lượng hợp chất A chứng minh chuột, cịn nghiên cứu người khơng thấy chứng suy thận sevoflurane [44] [46), [47) Trên thể giới, nhiều nghiên cứu so sánh desflurane sevoflurane cho thây hai thuốc cho hiệu tỉnh mê nhanh, kiểm sốt độ mê dễ dàng, ảnh hưởng đến huyết động, chất lượng mê tốt [52] [61] Theo nghiên cứu gộp Dexter Franklin [25] so sánh thời gian rút nội khí quản desflurane sevoflurane cho thấy desflurane có thời gian rút nội khí quản sớm so với sevoflurane từ 20-25% Desflurane cho phép tinh mê nhanh thời gian gây mẽ, loại phẫu thuật, ảnh hưởng đến rổi loạn nhận thức người già phục hồi phản xạ quản sớm so với sevoflurane [24], [291, [61], [82] Ở Việt Nam, số nghiên cứu so sánh desflurane sevoflurane phẫu thuật chấn thương hàm mặt, cắt ruột thừa, cắt túi mật nội soi, phẫu thuật o não phẫu thuật tiết niệu kết cho thấy desflurane có chất lượng hồi tỉnh tốt sevoflurane [1], (6], [8], [9], [10] Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu phẫu thuật ngắn, cịn nghiên cứu phẫu thuật dài phẫu thuật cắt thận nội soi Vì vậy, chúng tơi thực đề tài với giả thuyết gây mê tồn diện qua ống nội khí quản trì mê desflurane phẫu thuật cắt thận nội soi rút ngằn 20% thời gian tinh mê so với sevoflurane CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Gây mê tồn diện qua ống nội khí quản trì mê desflurane phấu thuật cắt thận nội soi có thời gian tinh mê rút ngắn 20% so với sevoflurane khơng? GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU Gây mê tồn diện qua ống nội khí quản trì mê desflurane phấu thuật cắt thận nội soi rút ngắn 20% thời gian tinh mê so với sevoflurane PT CẮT AMYDAL MỞ ĐẦU Phẫu thuật ngày hay gọi phẫu thuật ngoại trú, loại phẫu thuật mà bệnh nhân không cần phải nằm viện qua đêm Bệnh nhân thường nhập viện, phẫu thuật xuất viện ngày Việc xuất viện trở lại sống hàng ngày sau vài phẩu thuật giúp bệnh nhân giảm chi phí nằm viện, thuận tiện xếp công việc giảm nguy nhiễm trùng bệnh viện [42] Ti lệ tủử vong biến chứmg liên quan đến phẫu thuật ngày thấp [41] Tinh mê sớm với chất lượng tỉnh mê tốt sau gây mê yêu cầu phẫu thuật ngày Điều phụ thuộc vào đặc điểm loại thuốc mê sử dụng lúc gây mê Sevoflurane desflurane thuốc mê hô hấp có độ hịa tan mấu/khí thấp (lần lượt 0,69 0,42) độ hòa tan mỡ/máu thấp (48 27) [21] nên giúp thời gian khởi mê nhanh hối tinh sớm Do đó, hai thuốc mê hơ hấp thường sử dụng để trì mê cho bệnh nhân phẫu thuật ngày Tại Việt Nam giới có nhiều nghiên cứu tiến hành để so sánh thời gian tinh mê sevoflurane desflurane nhiều loại loại phẫu thuật khác phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, phẫu thuật nội soi cắt túi mật, phầu thuật thay khóp háng (5] [31, [1], [191, [30J Năm 2019 Án Độ, tác giả Gangakhedkar [25] thực nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi so sánh thời gian tinh mê sevoflurane với desflurane cho phẫu thuật ngày nhóm đối tượng bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật Nghiên cứu có kết desflurane giúp bệnh nhân tỉnh mê nhan so với sevoflurane (thòời gian mở mắt 9,1 phút ± 5,0 so với 12,5 phút +7,1, p = 0,049 thời gian rút nội khí quản 10,1 phút + 5,2 so với 6,3 phút ± 4,0, p = 0,002) Và tác dụng không mong muồn ho, co thắt phế quản tương tự hai nhóm (13,3% nhóm desflurane so với 3,3% nhóm sevoflurane, p = 0,35) Mặc dù có nhiêu nghiên cứu so sánh thời gian tỉnh mê sevoflurane desflurane chưa có nghiên cứu thực phấu thuật cắt amidan Cắt amidan loại phẫu thuật tai mũi họng thường gặp phâu thuật tai mũi họng với thời gian phẫu thuật tương đối ngắn bệnh nhân ngày với điều kiện bệnh nhân phải tỉnh mê nhanh khơng có tác dụng khơng mong muốn ho, buồn nôn, co thắt phể quản Phương pháp vô cảm lựa chọn cho phẫu thuật cắt amidan gây mê tồn diện qua nội khí quản Vì vậy, để trả lời câu hỏi: desflurane có an tồn giúp bệnh nhân tinh mê nhanh so với sevofurane hay không? Chúng thực để tài nghiên cứu: "so sánh hiệu tỉnh mê desflurane so với sevoflurane phẫu thuật cắt amidan" với giả thiết nghiên cứu trì mê desflurane giúp rút ngắn thời gian tinh mê bệnh nhân xuống khoảng 30% so với trì mê sevoflurane Câu hỏi nghiên cứu: Duy trì mê desflurane bệnh nhân gây mê tồn diện qua nội khí quản để phẫu thuật cắt amidan có rút ngắn thời gian tỉnh mê so với bệnh nhân trì mê sevoflurane không? PT sọ não Gây mê phẫu thuật sọ thần kinh, đặc biệt phẫu thuật u não phẫu thuật chuyên khoa sâu cần phải phối hợp đồng bộ, xác bác sỹ gây mê phẩu thuật viên Mối quan tâm bệnh nhân hậu hiệu ứng choán chỗ; phẩu thuật điều kiện phẫu thuật tối u bộc lộ não mà giảm thiêu yêu cầu banh/ vén não gây tổn thương di chuyên, làm giảm nguy thiêu máu cục phù não sau mổ; gây mê tránh tổn thương não thứ phát Vì cần hiểu biết đầy đủ điêm quan trọng sinh lý bệnh áp lực nội sọ tưới máu não, ảnh hưởng gây mê lên áp lực nội sọ, tưới máu não chuyên hóa não, lựa chọn thuốc mê kỹ thuật mê làm giảm áp lực nội sọ Các mục tiêu gây mê bao gơm: trì tưới máu não bão hòa oxy, tạo điều kiện tổi ưu cho phầu thuật điều chinh áp lực nội sọ, tinh mê êm nhanh chóng cho phép đánh giá thần kinh sớm Các thuốc mê lý tưởng sử dụng gây mê cho phẫu thuật thần kinh cấn đảm bảo: giảm chuyến hóa não, có tác dụng bảo vệ thần kinh, ổn định huyết động, bảo tồn tính tự động não, tác dụng khởi phát nhanh phục hối chức thấn kinh sớm sau phẫu thuật [1], [2], [3] Phấu thuật u não phấu thuật mở sọ loại phấu thuật mà biên chứng sau mổ đe dọa tính mạng, chằng hạn co giật, tăng áp lực nội so, thiêu hụt chức thân kinh, tụ máu màng cứng, màng cứng xuất huyết nhện [4] Đánh giá chức thần kinh sóm giúp phát xử trí thương tổn thần kinh thứ phát, tránh tốn thương vĩnh viễn cách xác định biên chứng sau phầu thuật Do đó, phục hối sớm sau phẫu thuật cách tốt để phát hiện, theo dõi süa chữa kịp thời thương tôn thân kinh sau hấu hết phấu thuật mở sọ nói chung phầu thuật u não nói riêng [5] [6] [7 Sevoflurane desflurane thuốc mê hô hấp, từ lâu sử dụng rộng rầi đê trì mê, với đặc trưng hệ số máu/ khí thấp, có lợi cho phục hồi nhanh chóng (81 191 Hệ số hịa tan yểu tố định thời gian khởi phát thời gian loại bỏ tác nhân khí hít vào Desflurane có hệ số hịa tan thấp sevoflurane (máu / khí: 0,42 /0,69, mỡ / máu: 27,2 I 47,5, não I máu: 1,29| 1,70) Trên giới có nhiều nghiên cứu desflurane cho thấy thời gian thoát mê ngắn hơn, thời gian phục ý thức sóm hơn, đặc biệt sau phẫu thuật thời gian dài hệ sổ hịa tan mỡl mấu não/ máu thấp Một vài nghiên cứu khác cho thấy gây mê desflurane cho phép thời gian rút ống nội khí quản sóm thời gian phục hồi ngắn so sánh với sevoflurane bệnh nhân trải qua phâu thuật mở sọ [5], [7] Tại Việt Nam nay, sevoflurane sử dụng từ lâu để trìi mê Desflurane thuốc mê hô hấp đời trước sevoflurane, đưa vào sử dụng nước ta năm gần dùng để trì mẻ số loại phẫu thuật, trung tâm phẫu thuật lớn Ở Việt Nam, có số nghiên cứu so sánh tác dụng sevoflurane desflurane đối tượng bệnh nhân phẳu thuật sỏi mật, viêm ruột thừa, chấn thương hàm mặt [10], [11]1, [121 Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu sử dụng thuốc mê bốc đối tượng bệnh nhân phẫu thuật u não Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: “Đánh giá tác dụng lên độ mê chất lượng hồi tinh desflurane phẫu thuật u não" nhẫm mục tiêu sau: Đánh giả tác dụng đuy trì mê chất lượng hồi tỉinh desflurane so với sevofturane phấu thuật u não Đánh giả số thay đổi tuần hoàn, hô hấp tác dụng không mong muốn desflurane so với sevoflurane phâu thuật u não PT TÁN SỎI NỘI SOI ĐẶT VÁN ĐỀ Thức tinh sóm với chất lượng tỉnh mê tốt sau gây mẽ mục tiêu quan trọng đổi với phẫu thuật ngày Chất lượng tinh mê tốt thể qua việc người bệnh nhanh chóng đuợc rút nội quản mặt nạ quản, khơng kich thích sau tinh mê Đồng thời, người bệnh cịn sớm rời phịng hồi tinh, trở lại sinh hoạt thường ngày cách nhanh chóng [15], [31-33], [37]), [53] Propofol, loại thuốc mê tĩnh mạch, chứng minh có thời gian tinh mê sóm, khơng gây buồn nơn nơn sau tinh mê Đây lý mà propofol sử dụng nhiều thủ thật ngắn chụp cộng hường từ, chụp cất lớp vi tính, nội soi tiêu hóa, phẩu thuật ngày [39] Ngồi propofol, loại thuốc mê hơ hẩp nhóm halogene chọn cho thủ thuật, phẫu thuật ngắn Trong đó, sevoflurane desflurane cho có hiệu tỉnh mê sớm Cả hai thuốc nhanh chóng đạt cân nồng độ thuốc mê phể nang nồng độ thuốc mê khí hít vào (F/F) [8] [25], [50] Sevoflurane desflurane giúp rút ngắn thời gian hồi phục sau gây mê bao gồm thời gian từ ngung cung cấp thuốc mê hô hấp đến người bệnh mở mắt, có phản xạ định hướng thực theo y lệnh, thời gian từ kết thúc mổ đến đủ tiêu chuẩn xuất viện, thời gian từ xuất viện đến trở lại hoàn toàn sinh hoạt thuờng ngày người bệnh [15], (31-33], [37], [53J Tuy nhiên, nghiên cứu thực trường hợp gây mê toàn diện qua nội khí quản Tán sỏi niệu quản nội soi loại phẫu thuật mà người bệnh ngày Phương pháp vô cảm phù hợp lựa chọn cho tán sỏi niệu quản nội soi gây mê toàn diện qua mặt nạ quản [44] Đây phẫu thuật có thời gian mổ ngắn, cần có loại thuốc mê vừa đảm bảo đạt đủ độ mê nhanh chóng, hiệu quả, đồng thời phải có thời gian thải trừ thuốc mê ngắn để người bệnh tỉnh mê cách nhanh chóng Một số nghiên cứu cho sevoflurane desflurane đáp úng đuợc yêu cầu trên, đạt đủ độ mê thải trừ thuốc mê nhanh chóng, cho phép người bệnh tinh mê sớm (25], [50] Tuy nhiên, năm 2007, Colla cộng [31] nghiên cứu 28 trường hợp béo phì, chia làm nhóm (nhóm sevoflurane nhóm desflurane) Kết cho thây ti lệ F/Fị thời điểm phút thứ 15 phút thứ 30 nhóm desflurane cao so với nhóm sevoflurane Ngồi ra, nhóm desflurane có tống thời gian đào thải thuốc mê hô hấp ngắn so với nhóm sevoflurane Vậy, liệu desflurane có hiệu thức tỉnh sớm với chất lượng tinh mê tốt sevoflurane hay không Nghiên cứu chọn thực trường hợp tán sỏi niệu quản nội soi gây mê toàn diện qua mặt nạ quản Dựa vào kết nghiên cứu thực thể giới Việt Nam [3-4], [13], [15], [28], [37], giả thiết nghiên cứu desflurane rút ngằn 40% thời gian tinh mê so với sevoflurane CÂU HỎI NGHIÊN CỨU: Gây mê toàn diện qua mặt nạ quản với desflurane trường hợp tán sỏi niệu quản nội soi có rút ngắn thời gian tinh mê so với sevoflurane không? GIẢ THIÉT NGHIÊN CỨU Gây mê toàn diện qua mặt nạ quản với desflurane trường hợp tán sỏi niệu quản nội soi rút ngăn 40% thời gian tinh mê so với sevoflurane PT ĐẠI TRÀNG NGƯỜI CAO TUỔI ĐẶT VÁN ĐÈ Trong vài thập kỷ gần từ đất nước buớc vào thời kỳ đổi mới, đời sống người Việt Nam nâng lên đáng kế Cũng từ tuỏi thọ người Việt Nam tăng lên Chính việc già hố dân số để xã hội quan tâm Hiện người cao tuối (>60) chiếm 12- 14% dân số nước Và nước ta nước có ti lệ già hoá dân số nhanh thể giới Song song với tỉ lệ bệnh lý ung thu Đại Trực tràng người cao tuối phổ biên bệnh lý ung thư chiêm tỷ lệ lớn người cao tuối Việc phẩu thuật điều trị ung thư Đại Trực tràng biện pháp tối ưu Từ thực tế đặt cho Bác sĩ gây mê phải lựa chọn phương pháp gây mê, thuốc mê tối ưu cho đối tượng bệnh nhân cao tuổi Trong phẫu thuật ung thư Đại – Trực tràng hầu hết bệnh nhân lựa chọn gây mê Nội khí quản đảm bảo tính an tồn, hiệu cho bệnh nhân Có nhiều thuốc lựa chọn q trình trì mê nhung với đơi tượng bệnh nhân cao tuối thi sử dụng thuốc mê đường hô hấp phuơng pháp tổi uu nhấ Trong hoơn hai thập kỷ qua, ngành Gây mê Hối sức không ngửng phát triên đạt thành tựu rực rỡ, phải kê đên đời phát triên thuốc mê hô hấp, đặc biệt thuốc họ halogen mà đên vấn u tiên sử dụng nhiều hầu hết bệnh viện Nổi bật nhóm sevofluran desfluran Sevofluran thuốc mê tìm vào năm 1960 đưa vào sử dụng năm 1995 Mỹ với nhiều ru điếm khời mê nhanh dễ chịu, thố mê nhanh, gây co thắt quản, tăng tiết dịch đường hô hấp6, Desfluran thuốc mê đưa vào sử dụng Việt Nam từ năm 2000 với nhiều ưu điểm : tinh nhanh nhanh chóng phục hối chức nhận thức, giảm thiêu tôn thương tim, giảm thiều kích thích đường thở phù hợp với ERAS cho phẫu thuật bệnh nhân có bệnh lý nên cao tuối 7.8 Việc so sánh hiệu gây mê hai thuốc mê bốc khác (sevofluran desfluran) để lựa chọn loại thuốc phù hợp với từmg sở y tể, phù hợp với bệnh lý phẫu thuật, bệnh nhân vấn đề cần quan tâm Mặt khác, desfluran thuốc mê đưa vào sử dụng Việt Nam, nghiên cứu thuốc chưa nhiều sử dụng chúng phẫu thuật ổ bụng bệnh nhân cao tuối Chính vậy, chúng tơi tiên hành nghiên cứu đê tài: “So sánh tác dụng desfluran sevofluran gây mê cho phẩu thuật ung thư Đại - Trực tràng bệnh nhân cao tuổi" với mục tiêu sau: So sánh hiệu dy tri mê desfluran sevofluran gây mể cho phẩu thuật ung the đại trực tràng bệnh nhân cao tuỏi So sánh chất lượng hồi tỉnh hai loại thuốc PT túi mật nội soi MỞ ĐẦU Thuốc mê hô hấp dùng để chi loại thuốc đưa vào dạng khí Các thuốc bao gồm N20 (là khí nhiệt độ phịng) thuốc mê bốc (tồn dạng lỏng nhiệt độ phòng) Các thuốc mê bốc đại bao gồm thuốc nhóm halogen halothane, enflurane, isoflurane, sevoflurane desflurane Thuốc mê hô hấp loại thuốc thường dùng tì mê dễ dàng sử dụng theo dõi cách tính tốn dụng lâm sàng tương ng với nồng độ cuối kỳ thở đáng tin cậy [12] Sevoflurane desflurane cho thuốc mê hơ hấp có hệ số riêng phần máu/khí hệ số riêng phần mô/ máu thấp đem lại khả thay đổi độ mê nhanh, đào thải nhanh hơn, dẫn đến thức tỉnh hồi phục sớm thuốc mê hô hấp khác [33] Desflurane thuốc mê có độ tan thấp thuốc mê hô hấp [48] nên lý thuyết desflurane thúc tinh hồi phục nhanh sevoflurane Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu so sánh sevoflurane desflurane thời gian hồi tinh hồi phục thực nhung kết không thống Fenlli cộng [20] so sánh thời gian thức tỉnh hồi tinh nhóm sử dụng desflurane-remifentanil nhóm sevoflurane-remifentanil người bệnh phẫu thuật nội soi cất túi mật nhận thấy thời gian mở mắt, thời gian đáp ímg (siết tay nghiên cứu viên) thời gian lưu lại hồi tỉnh ngắn nhóm desflurane so với nhóm sevoflurane (5,4 + phút, 5,5 + phút, 46 phút so với 6,6 + 3,5 phút, 7,2 + phút 64 phút) (p= 0,0005, 0,05 0,04 theo thứ tự) Khác với nghiên cứu Fenelli, Coloma cộng [13] nghiên cứu người bệnh phẫu thuật nội soi thắt ống dẫn trứng cho thời gian thức tỉnh, thời gian định hướng thân, không gian, thời gian đạt 10 điểm Aldrete không khác nhóm desflurane sevoflurane (lần lượt +3 phút, +4 phút, 13 + phút so với +4 phút, +5 phút 12 + phút) Vậy desflurane cho hiệu thúc tỉnh sớm sevoflurane không? Chúng chọn thực nghiên cứu người bệnh phẫu thuật mật nội soi gây mê tồn diện qua nội khí quản, với giả thiết desflurane giúp rút ngăn thời gian tinh mê 40% so với sevoflurane CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Gây mê tồn diện qua nội khí quản với desflurane người bệnh phấu thuật cắt túi mật nội soi có rút ngắn thời gian tinh mê so với sevoflurane khơng? GIẢ THIẾT NGHIÊN CỨU Gây mê tồn diện qua nội khí quản với desflurane người bệnh đượcphẩu thuật cắt túi mật nội soi rút ngắn 40% thời gian tỉnh mê so với sevoflurane