Faculté de Médecine - part 10 pot

Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 271 3 Hépatopathies alcooliques non cirrhotiques 3.1 INTRODUCTION Les hépatopathies alcooliques non cirrhotiques (HANC) comprennent la stéatose et l'hépatite alcoolique (HA), pathologies souvent associées. Les diagnostiquer, surtout l'HA, présente un intérêt considérable. En effet cette maladie : • témoigne de la sensibilité particulière de l'individu à l'hépatotoxicité de l'alcool, • délimite les sujets à haut risque de cirrhose, • est réversible, au moins largement, à l'arrêt de l'intoxication. Diagnostiquer une hépatite alcoolique est un acte de médecine préventive. Les signes fonctionnels propres aux hépatopathies envisagées ici sont largement intriqués avec ceux revenant directement à l'alcoolisme qu'il conviendra de rechercher soigneusement mais qui ne seront pas abordés dans ce chapitre. Il en est de même en ce qui concerne les anomalies biologiques comme la macrocytose avec ou sans anémie et la thrombopénie. A l'égard de ce dernier point il convient de rappeler que la thrombopénie et l'allongement du temps de saignement sont fréquents chez l'alcoolique ; aussi, dans la mesure du possible, les injections intra-musculaires doivent être proscrites. Comme il sera vu plus loin, les hépatopathies alcooliques sont très souvent peu symptomatiques. Cependant l'absence de symptôme ne préjuge pas de l'état hépatique sous-jacent : chez un patient asymptomatique les lésions histologiques peuvent varier de la stéatose simple à la cirrhose. D'autre part les anomalies biologiques des HANC n'ont guère de valeur d'orientation diagnostique. C'est pourquoi la biopsie hépatique reste l'examen essentiel qu'il conviendra de pratiquer chaque fois que cela est possible. 3.2 STEATOSE ALCOOLIQUE La stéatose est définie par l'accumulation de graisses histologiquement visibles dans les hépatocytes ; c'est la manifestation la plus précoce et la plus commune de la maladie alcoolique du foie. Elle peut être isolée ou associée soit à une hépatite alcoolique soit à une cirrhose ; ces deux maladies dominent alors le tableau clinique. 3.2.1 CLINIQUE La plupart des patients ayant une stéatose alcoolique isolée sont totalement asymptomatiques ; il peut toutefois dans certains cas, exister des douleurs de l'hypocondre droit. Le signe clinique le plus fréquent (75 % des cas) est l'hépatomégalie isolée : gros foie régulier, de taille variable, de consistance molle ou ferme, au bord inférieur mousse ; habituellement la palpation n'est pas douloureuse. Les signes cliniques usuels d'insuffisance hépatocellulaire ou d'hypertension portale sont absents. Dans quelques cas rares de stéatose sévère, le tableau clinique est celui d'une cholestase ictérique qui peut être confondu avec une obstruction de la voie biliaire principale. 3.2.2 BIOLOGIE Il existe fréquemment une augmentation modérée de l'activité sérique des transaminases prédominant sur les AST. La stéatose pure ne s'accompagnant pas, par définition, de nécrose hépatocytaire, l'hypertransaminasémie ne refléterait alors qu'une augmentation de la perméabilité des Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 272 membranes hépatocytaires. Les phosphatases alcalines sériques sont soit normales soit très modérément augmentées et l'élimination de la BSP peut être discrètement diminuée. Il existe dans environ 80 % des cas une augmentation de l'activité sérique de la GGT, dépassant le plus souvent 2 fois la limite supérieure de la normale. Le taux de Quick et l'électrophorèse des protides sont normaux. Dans quelques cas la stéatose entraîne une hyperlipidémie qui peut être responsable d'une anémie hémolytique en raison du pouvoir détergent de certains lipides sur la membrane des érythrocytes. Cette association stéatose-hyperlipidémie-anémie hémolytique est appelée syndrome de ZIEVE. 3.2.3 AUTRES EXAMENS Echographie : le foie stéatosique, outre son augmentation de taille, se caractérise par un parenchyme homogène ayant une hyperéchogénécité diffuse. Système porte et voies biliaires sont normaux. 3.2.4 HISTOLOGIE Les lipides, essentiellement sous forme de triglycérides, s'accumulent préférentiellement dans la zone centrolobulaire. A un stade précoce de l'intoxication on observe des micro-vésicules de lipides qui, devenant rapidement coalescentes, forment des macro-vésicules qui peuvent repousser le noyau en périphérie de la cellule. A l'occasion les hépatocytes stéatosiques peuvent se rompre et sont alors entourés de cellules mononucléées formant un lipogranulome. Certaines fois l'aspect lipidique du centre du granulome est mal apprécié, posant ainsi des problèmes de diagnostic différentiel. 3.2.5 PHYSIOPATHOLOGIE La survenue de la stéatose est liée à l'interférence entre alcool et le métabolisme hépatique des lipides : • Diminution du catabolisme des acides gras, essentiellement par inhibition du cycle de KREBS. • Augmentation de la synthèse des triglycérides (TG). Les précurseurs des TG peuvent être soit les chylomicrons, soit les acides gras libres (AGL), soit des glucides ou des acides aminés. Leur augmentation de synthèse est due : d'une part à l'induction par l'alcool, de l'alpha glycérophosphatase, enzyme jouant un rôle clef dans ce métabolisme ; d'autre part au fait qu'un moyen pour le foie de se débarasser de l'excès d'ions H+ engendrés par l'oxydation de l'alcool est de synthétiser plus de lipides. • Augmentation de la pénétration dans l'hépatocyte des AGL circulant, en raison, sous l'influence de l'alcool, d'un accroissement de taille des "fenêtres" des sinusoïdes hépatiques. Ce mécanisme semble toutefois ne pouvoir jouer un rôle dans la survenue de la stéatose qu'à un stade précoce de la maladie ; en effet, au cours de l'hépatite alcoolique se développe progressivement une fibrose péri-sinusoïdale dont l'effet est de diminuer non seulement le calibre mais aussi le nombre des "fenêtres". Lorsque la consommation d'alcool est très importante (> 400 g/j) il existe une mobilisation des acides gras provenant des tissus adipeux d'où une élévation de la concentration sérique des AGL. • Diminution de la secrétion des TG sous forme de lipoprotéines. Ce mécanisme ne semble jouer un rôle qu'à un stade avancé de la maladie ; en effet au stade initial de l'intoxication l'alcool aurait au contraire tendance à augmenter la secrétion hépatique. Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 273 Au total l'alcool dont le métabolisme est essentiellement hépatique se substitue aux acides gras, source habituelle d'énergie pour les mitochondries. 3.2.6 ÉVOLUTION ET TRAITEMENT La stéatose ne prédispose pas à la survenue de la cirrhose. Elle peut néanmoins, en cas de poursuite de l'alcoolisation, se compliquer d'une hépatite alcoolique. Le seul traitement est l'arrêt de l'intoxication ; l'hépatomégalie régresse alors et souvent rapidement. 3.3 HÉPATITE ALCOOLIQUE L'hépatite alcoolique (HA) est une maladie inflammatoire, nécrosante et fibrosante. Elle peut survenir sur foie sain, sur foie fibreux ou sur cirrhose. Sa prévalence est inconnue pour au moins deux raisons : 1) elle est souvent peu symptomatique donc passe facilement inaperçue ; 2) son diagnostic est strictement histologique. Dépister une HA revêt une importance majeure dans la mesure où il reste très généralement admis que ce sont ses récidives qui conduisent à la cirrhose : le risque de survenue de cirrhose, en cas de poursuite de l'intoxication, est 7 fois plus élevé chez les patients alcooliques ayant une HA que chez ceux n'en ayant pas. L'hépatite alcoolique peut schématiquement se présenter sous deux formes : majeure et mineure. 3.3.1 CLINIQUE 3.3.1.1 Forme majeure : Elle survient souvent, que ce soit sur foie sain ou antérieurement lésé, après une intoxication alcoolique massive. Cette forme est fréquente dans les pays anglo-saxons mais rare en France en raison, entre autres, des différences de modalité de consommation d'alcool dans ces pays. Le tableau initial comporte des douleurs abdominales et une fièvre modérée à 38°-38°5 pouvant faire évoquer une cholécystite ou une appendicite. Une telle méprise diagnostique doit être évitée dans la mesure où ces malades seraient aggravés par une intervention chirurgicale inutile. L'ictère est fréquent ; il existe une hépatomégalie ferme, régulière, sensible à la palpation. Cette hépatomégalie se développe certaine fois aux dépens du lobe gauche qui peut prendre un aspect tumoral. Un souffle hépatique est possible. A ce tableau peut éventuellement s'associer une ascite et même une encéphalopathie. 3.3.1.2 Forme mineure : C'est la forme la plus fréquente en France ; son diagnostic est difficile étant donné la pauvreté des signes fonctionnels spécifiques qui d'autre part sont largement masqués par ceux de l'intoxication alcoolique elle-même. Douleurs abdominales et ictère sont rares ; la température est normale ou discrètement élevée. Il existe le plus souvent une hépatomégalie régulière, de consistance un peu ferme, sensible à la palpation douce dans la moitié des cas environ. 3.3.2 BIOLOGIE Il existe une élévation de l'activité sérique des transaminases AST et ALT avec un rapport AST/ALT supérieur à 1 dans 80 % des cas environ. L'augmentation des AST et ALT est en Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 274 général modérée, de 2 à 5 fois la limite supérieure de la normale (N) ; une augmentation dépassant 10 X N doit faire rechercher un autre diagnostic. Il n'y a pas de corrélation entre l'élévation des transaminases et les lésions histologiques. Les phosphatases alcalines peuvent être élevées, de l'ordre de 2 à 3 X N et leur normalisation est souvent lente. La bilirubine est soit normale soit discrètement augmentée dans les formes mineures et franchement dans les formes majeures ; le plus souvent, mais non toujours, elle sera à prédominance de bilirubine conjuguée. La GGT sérique est élevée dans plus de 80 % des cas et dépasse le plus souvent 2 X N. L'électrophorèse des protéines est normale sauf si l'HA survient sur cirrhose. Le taux de Quick est normal dans les formes mineures et abaissé dans les majeures. Sur le plan hématologique, outre la classique macrocytose, il peut exister une anémie modérée et une hyperleucocytose (40 % des cas) à polynucléaires pouvant atteindre des chiffres très élevés (30 000/mm3), sans origine bactérienne. 3.3.3 HISTOLOGIE Les critères obligatoires pour le diagnostic sont : • nécrose et/ou ballonisation des hépatocytes dans la région centro-lobulaire, • infiltrat inflammatoire à polynucléaires dans la région centro-lobulaire, • fibrose sinusoïdale et péri-sinusoïdale, • corps de Mallory, globules hyalins composés probablement de filaments d'actine et de tubuline. Ils sont fréquents mais non indispensables pour porter le diagnostic. Très évocateur d'HA, ils n'en sont cependant pas pathognomoniques. D'autres lésions anatomopathologiques peuvent être observées : une stéatose macro- vésiculaire, fortement évocatrice de l'étiologie alcoolique ; nécrose en pont : collapsus de travées d'hépatocytes d'un espace porte à un autre ou à une veine centro-lobulaire ; prolifération des petits canaux biliaires ; mitochondries géantes ; fibrose périveinulaire : cette fibrose autour des veines centro-lobulaires aurait pour certains auteurs un caractère pronostique d'évolution ultérieure vers la cirrhose mais cette notion reste à confirmer. 3.3.4 EVOLUTION DE L'HA A court terme : elle est conditionnée par la sévérité clinique initiale et par l'état du foie sur lequel elle survient. La mortalité de la forme majeure varie de 25 à 60 % des cas selon que l'HA survient sur foie sain ou sur cirrhose, la mort étant alors le plus souvent liée à l'aggravation de l'insuffisance hépatocellulaire. Les critères péjoratifs d'évolution sont : • cliniques : ascite, encéphalopathie, fièvre, • biologiques : hyperbilirubinémie prolongée et importante, Quick < 50 %, • anatomopathologiques : degré d'extension de la fibrose et de la nécrose, oblitération des veines sus-hépatiques, nombre élevé de corps de Mallory. Sur le plan anatomique, apparaît obligatoirement une fibrose qui va combler les zones de nécrose. A long terme : Elle dépend essentiellement de l'arrêt de l'intoxication alcoolique. En cas d'abstinence la fibrose se stabilise et peut même, dans un petit nombre de cas, régresser. A l'inverse on peut assister quoique rarement, malgré l'arrêt de l'alcool, à une pérénisation des lésions d'HA ; le pronostic est alors défavorable. La poursuite de l'alcoolisation expose le patient à la survenue de nouvelles HA qui aggraveront les lésions déjà constituées et conduiront à la cirrhose. Celle-ci n'empêchera pas la survenue de nouvelles HA. Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 275 3.3.5 TRAITEMENT Aucun traitement spécifique de l'HA n'a aujourd'hui fait preuve de son efficacité. Les mesures thérapeutiques comprendront : Arrêt de l'alcool : celui-ci devrait être définitif au vu des notions exposées ci-dessus, c'est pourquoi, outre les dispositions habituelles à prendre pour éviter les complications d'un sevrage brutal, il convient d'engager le patient dans un projet thérapeutique à long terme, en le confiant, si besoin, à des unités spécialisées dans le traitement de l'alcoolisme. Repos : il sera modulé en fonction de l'état clinique du malade. Calories : il existe souvent une dénutrition qui aggrave la maladie. Un régime hypercalorique est souhaitable et il faut faire comprendre au malade, souvent anorexique, l'intérêt d'un tel régime. En cas de forme majeure d'HA il faut éviter les apports protéiques d'acides aminés aromatiques qui peuvent précipiter ou aggraver une encéphalopathie ; on leur préfère les acides aminés branchés dont la viande de dinde et de lapin est riche. Divers médicaments ont été utilisés avec des résultats variables : antithyroïdiens de synthèse, oxandrolone, catergène. Leur prescription, qui ne pourrait guère se justifier qu'en cas d'HA majeure, doit être discutée au coup par coup et en aucun cas être faite en ambulatoire. L'adjonction de vitaminothérapie hydrosoluble, surtout B1 et B6, sera systématique comme chez tout alcoolique mais n'est en rien un traitement spécifique de l'HA. Seule la corticothérapie (40 mg/j de Prednisolone pendant 4 semaines) a fait la preuve de son efficacité dans les HA sévères (TQ < 50 %, hyperbilirubinémie > 100 µmol/l et/ou encéphalopathie hépatique). La réduction de la mortalité précoce (à 3 mois) est de 50 % dans le groupe traité par rapport aux sujets non traités. Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 276 Tumeurs du foie, primitives et secondaires Philippe Sogni Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Cochin Objectif (question N° 151 du programme officiel) Diagnostiquer une tumeur du foie primitive et secondaire. 1 Tumeurs bénignes du foie (tableau 1) Les tumeurs bénignes du foie sont le plus souvent découvertes de façon fortuite, à l'occasion d'une échographie abdominale réalisée pour des raisons diverses. En l'absence de cirrhose (qui ferait rechercher un CHC) ou d'un cancer connu (où le diagnostic de métastase serait évoqué en premier), ces lésions sont presque toujours bénignes. Les tumeurs bénignes du foie le plus fréquemment observées sont l'hémangiome (développé à partir des cellules endothéliales), l'adénome hépatocellulaire et l'hyperplasie nodulaire focale (développés à partir des hépatocytes). 1.1 Kyste biliaire Le kyste biliaire n'est pas à proprement parler une tumeur. Le kyste biliaire est très fréquent (environ 50 % de la population). Il est habituellement unique et asymptomatique. Les gros kystes (plus de 10 cm) peuvent être responsables de pesanteurs, voire douleurs, et exceptionnellement se compliquer (ruptures, compressions, hémorragies ou infections intrakystiques). A l'échographie, la lésions est anéchogène, à paroi fine, sans cloison ni calcification. L'ensemble de ces caractères est nécessaire eu diagnostic de certitude. Les diagnostics à éliminer sont le kyste hydatique (paroi plus épaisse, cloisons, origine géographique du patients, sérologie), les tumeurs psudokystiques (métastases nécrosées, notamment métastases endocrines, sarcomes, lymphomes, exceptionnelement cystadénome). Aucun traitement ni surveillance n'est nécessaire en cas de certitude diagnostique. Les gros kystes symptomatiques font exceptionnellement l'objet de traitements : fénestration sous coelioscopie, alcoolisation percutanée). 1.2 Hémangiome L'hémangiome a une prévalence de 3 p. 100 dans la population adulte. Il est formé de cavités bordées par des cellules endothéliales, alimentées par l'artère hépatique. Sa taille est souvent petite (inférieure à 3 cm), mais elle peut être très volumineuse, dépassant 10 cm. La tumeur est unique dans les 3/4 des cas. Elle peut être multiple et doit alors évoquer une localisation hépatique de maladie de Rendu-Osler. Dans la majorité des cas, l'hémangiome n'entraîne aucun symptôme, et l'examen clinique est normal. En cas d'hémangiome trés volumineux, pesanteur ou douleurs peuvent apparaître, et il est possible de palper une tumeur de consistance molle, et d'entendre un souffle systolique. Les tests biologiques hépatiques sont normaux. Le volume de la tumeur est généralement stable, mais il peut aussi croıtre lentement avec l'âge. Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 277 Des complications peuvent apparaître en cas d'hémangiome de grande taille : hémorragies intratumorale ou intrapéritonéale (spontanées ou provoquées par un traumatisme), thromboses intratumorales, responsables de douleur, de fièvre et d'une diminution des plaquettes par coagulation intra-tumorale. La ponction-biopsie hépatique est contre-indiquée du fait du risque hémorragique. Le risque de cancérisation est nul. Le diagnostic des hémangiomes de petite taille est facile à l'échographie qui montre une image arrondie, hyperéchogène, homogène et bien limitée. En cas de tumeur volumineuse, l'aspect peut être atypique: hypo-échogène ou hétérogène. S'il existe un doute, l'examen morphologique le plus performant est l'IRM. L'existence d'une image hyperintense en séquence pondérée T2 est caractéristique de l'hémangiome. Le seul diagnostic différentiel est représenté par les métastases hypervascularisées des tumeurs carcinoïdes ou endocrines. Sur la tomodensitométrie, la lésion est hypodense avant injection de produit de contraste, parfois calcifiée en son centre. Après injection de produit de contraste, celui-ci s'accumule progressivement de la périphérie vers le centre de la lésion qui finit par s'effacer. En cas d'hémangiome asymptomatique (la majorité des cas), aucun traitement ne doit être proposé. Le risque de complications (très réduit) ne peut justifier la résection chirurgicale. Les contraceptifs oraux n'ont aucun rôle dans la genèse des hémangiomes et peuvent être poursuivis. Lorsque la tumeur est responsable de douleurs ou lorsqu'il existe une complication, la résection chirurgicale peut être proposée. Mais ce geste n'est pas dénué de risque. En cas de tumeur symptomatique très volumineuse ou atteignant les deux lobes, une radiothérapie peut être envisagée. L'efficacité de la ligature ou de l'embolisation de l'artère hépatique n'est pas clairement démontrée. 1.3 Adénome L'adénome hépatocellulaire est une tumeur rare (prévalence de l'ordre de 1/10 6 ). Il s'observe essentiellement chez la femme. Une relation a été établie entre adénome et prise de contraceptifs oraux. Toutefois, avec l'utilisation des contraceptifs faiblement dosés en œstrogènes, le risque est aujourd'hui considéré comme très faible, voire nul. La lésion est le plus souvent unique (90 p. 100 des cas). Rarement, il peut exister deux ou trois tumeurs. Lorsque le nombre de lésions dépasse 10, on parle d'adénomatose. La taille de l'adénome hépatocellulaire peut varier de 1 à 20 cm, elle est souvent volumineuse. La tumeur est arrondie et bien limitée. Elle est constituée de travées régulières uni- ou pluri-cellulaires d'hépatocytes, bordées par des sinusoïdes normaux ou collabés. Les hépatocytes sont parfois surchargés en glycogène ou en graisse. La vascularisation de la tumeur est artérielle. La lésion est fréquemment remaniée par des zones de nécrose et d'hémorragie. Le risque est l'apparition de dysplasie, puis de transformation maligne. L'adénome se révèle souvent par des douleurs ou une hémorragie intrapéritonéale. Les douleurs sont généralement intenses, d'installation brutale et liées à des phénomènes de nécrose et d'hémorragie intratumorales. A l'examen, il existe une hépatomégalie douloureuse, parfois une masse palpable. L'exploration biologique peut mettre en évidence une augmentation des phosphatases alcalines et de la gGT. L'hémorragie intrapéritonéale se traduit par des douleurs abdominales, une défense, un collapsus et une anémie. La mortalité est voisine de 10 p. 100. Les douleurs et les hémorragies intrapéritonéales s'observent principalement en cas de tumeur volumineuse. Leur fréquence pourrait être majorée par la grossesse. Sans doute du fait de l'utilisation des contraceptifs faiblement dosés en œstrogènes, ces complications sont très rares aujourd'hui et les adénomes observés de nos jours sont plus Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 278 souvent asymptomatiques. En échographie, la tumeur est souvent isoéchogène et sa présence est suspectée par des modifications des contours du foie et le refoulement des vaisseaux. Plus rarement, elle est hypo-, hyper-, ou à la fois hypo et hyperéchogène. Au Doppler, il existe des signaux veineux intratumoraux. La tomodensitométrie met en évidence une image arrondie, généralement bien limitée, iso- ou hypodense avant administration de produit de contraste. La présence de zones hyperdenses à l'intérieur de la lésion traduit une hémorragie intratumorale. L'injection de produit de contraste est suivie d'une opacification rapide et massive de la tumeur, en rapport avec son hypervascularisation. L'opacification est fugace ; la lésion redevient rapidement iso- ou hypodense. En IRM, l'adénome est généralement iso-intense, mais l'examen peut mettre en évidence la présence de nécrose, d'hémorragie ou de graisse, évocateurs du diagnostic. Elle permet difficilement de différencier l'adénome du CHC. La biopsie de la lésion comporte un risque hémorragique et permet rarement de conclure formellement. L'adénome justifiant une résection chirurgicale, le diagnostic sera finalement établi lors de l'examen histologique de la pièce de résection opératoire. 1.4 Hyperplasie nodulaire focale L'hyperplasie nodulaire focale est 10 fois plus fréquente que l'adénome. Elle est constatée principalement chez l'adulte avec une nette prédominance féminine. Son développement est indépendant des contraceptifs oraux. La lésion est généralement unique. Plus rarement, il existe 2 ou 3 tumeurs. La lésion est grossièrement arrondie. Son diamètre est de un à plusieurs centimètres. A la coupe, elle est caractéristique par l'existence en son centre d'une étoile fibreuse, d'où irradient des travées séparant des nodules pseudo-cirrhotiques. Contrairement à l'adénome, la tumeur est rarement le siège de remaniements nécrotiques ou hémorragiques. Le risque de dysplasie ou de transformation cancéreuse est nul. La tumeur est exclusivement vascularisée par l'artère hépatique. Une hypothèse est qu'elle est la conséquence d'une hypervascularisation localisée du foie, induite par la présence d'une branche artérielle particulièrement développée. La tumeur serait ainsi une réponse hyperplasique à une augmentation localisée de débit artériel. Cette théorie est confortée par la fréquente association de l'hyperplasie nodulaire focale à d'autres anomalies vasculaires, comme des l'hémangiomes hépatiques. L'hyperplasie nodulaire focale est généralement asymptomatique et de découverte fortuite. En cas de tumeur volumineuse, des douleurs sont possibles. L'examen clinique est habituellement normal, mais peut mettre en évidence un gros foie ou une masse hépatique. Les tests biologiques sont généralement normaux. Une augmentation isolée de la gGT est possible. A l'échographie, la tumeur est arrondie, bien limitée, iso-, hypo- ou hyperéchogène; elle est généralement homogène. A la différence de l'adénome, l'examen en écho-Doppler met en évidence dans la tumeur des signaux artériels; ces signaux prédominent au centre de la lésion. La tomodensitométrie montre une tumeur légèrement hypodense, avec parfois une zone très hypodense centrale, correspondant à l'artère nourricière. Après administration de produit de contraste, l'opacification de la tumeur est précoce et massive et la persistance de la zone hypodense centrale est très caractéristique. En IRM, l'hyperplasie nodulaire focale apparaît iso- ou hypo-intense en T1 et discrètement hyperintense avec un élément central très hyperintense en T2. Après injection d'un produit de contraste paramagnétique, on observe une captation importante au temps artériel, sauf au niveau de l'élément central. Lorsque ces signes sont présents, le diagnostic peut être porté avec une quasi certitude et le recours à un examen Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 279 histologique est inutile. Lorsque le diagnostic est incertain, un examen histologique est indispensable. Certains proposent une biopsie transpariétale. Ce geste peut être à l'origine de complications et il est préférable de procéder à une biopsie chirurgicale obtenue au cours d'une laparatomie ou d'une coelioscopie. Grâce à l'examen histologique extemporané, l'intervention peut se limiter à la biopsie s'il s'agit d'une hyperplasie nodulaire focale ou conduire à l'exérèse de la lésion en cas d'adénome hépatocellulaire, de cancer ou de doute sur la nature de la tumeur. 1.5 Adénome/Cystadénome biliaire L'adénome biliaire est une tumeur rare, qui dépasse rarement 3 cm. La prolifération est faite de petits canaux biliaires à épithélium cubique et d'un stroma souvent abondant. Elle est découverte fortuitement à l'occasion d'une intervention chirurgicale ou d'une autopsie. Le cystadénome biliaire est une tumeur également très rare, préférentiellement observée chez la femme après 40 ans. La lésion, généralement volumineuse (10 à 20 cm de diamètre), est faite d'une cavité kystique cloisonnée, bordée par un épithélium cubo-cylindrique formant des protrusions. Les cavités contiennent un liquide mucineux et ne communiquent pas avec les voies biliaires. La tumeur peut étre découverte de façon fortuite ou à l'occasion d'une gêne ou de douleurs. En échographie, en tomodensitométrie ou en IRM, l'aspect liquidien de la tumeur, les cloisons et les protrusions pariétales sont assez caractéristiques. Un kyste biliaire simple peut être facilement éliminé. En revanche, un kyste hydatique ou une métastase d'aspect kystique (d'origine endocrine ou ovarienne) peuvent être difficiles à différencier. La ponction ramène un liquide mucineux. Le traitement est l'exérèse de la tumeur. 2 Le carcinome hépato-cellulaire (CHC) (tableau 4) Le CHC est un des cancers les plus fréquents (8e rang dans le monde). Son incidence est variable d'une région à l'autre : il existe des région à haut risque (Asie du Sud-Est, Chine, certaines régions d'Afrique sub-Saharienne) (incidence de 20 à 100/100000/an), à risque intermédiaire (Italie, Espagne, Argentine)(8 à 12/100000/an) et à faible risque (Europe du Nord, USA) (2 à 4/100000/an). L'incidence est plus élevée chez les hommes (x 4 à 9), augmente avec l'age, avec une fréquence maximale variable selon la région (40 ans en Afrique, 50 ans en Asie et 60 ans en Europe). La cirrhose, qu'elle qu'en soit l'étiologie, est un facteur de risque majeur de CHC : plus de 80 % des CHC surviennent sur un foie cirrhotique. Chez les patients atteints de cirrhose, l'incidence du CHC est de 3 à 5% par an. Les autres facteurs étiologiques potentiels sont : 1) des carcinogènes chimiques (alcool: le CHC complique 5 à 20 % des cirrhoses alcooliques; aflatoxine Bl, toxine alimentaire dans certaines régions de Chine ou d'Afrique, responsable d'une mutation précoce particulière de la protéine P53 ; peut-être les nitrosamines et le tabac) ; 2) des facteurs hormonaux : stéroïdes anabolisants et oestrogènes ; 3) des maladies métaboliques génétiques (déficit en a1AT, tyrosinémie, hémochromatose - surtout si age >55, AgHBs + ou alcool, porphyrie cutanée, maladie de Wilson) ; et 4) des prédisposition génétiques potentielles actuellement non caractérisées. Les virus hépatotropes B et C pourraient intervenir en jouant un rôle direct (via l'intégration et/ou l'expression de protéines transactivatrices) ou indirect (via la constitution de la cirrhose). Cependant, ces virus agissent probablement en association avec les autres cofacteurs environnementaux. Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 280 2.1 Lésions prénéoplasiques au cours des cirrhoses Certaines lésions pouvant survenir au cours des cirrhoses sont considérées comme prénéoplasiques: 1) les dysplasies (à grandes et à petites cellules), présentes dans 24 % des cirrhoses (jusqu'à 53 % si AgHBs +); 2) les foyers hyposidérifères dans les foies d'hémochromatose et 3) les macronodules de régénération (MNR)(0,8 à 2 cm)(15 à 25 % des cirrhoses). Les MNR ordinaires peuvent évoluer vers des MNR atypiques (présence d'atypies cellulaires, de foyers de dysplasie et augmentation de la prolifération cellulaire) ; 70 % des MNR atypiques vont progresser vers un CHC bien différencié en 12 à 14 mois environ ; 3 ans après résection d'un MNR, il existe une récidive tumorale dans le foie cirrhotique restant dans 100 % des cas s'il s'agissait d'un MNR avec présence de foyers néoplasiques, dans 36 % s'il s'agissait de MNR atypiques sans foyer de CHC et 0 % des cas s'il s'agissait d'un MNR ordinaire. 2.2 Dépistage du CHC au cours des circhoses (tableau 2) L'alpha-foetoprotéine (AFP) est augmentée (> 10 ou 20 ng/ml) lors des hépatites aiguë, chroniques ou des cirrhoses (15-60 %). L'élévation de l'AFP, concomitante de celle des transaminases est dans ces cas le reflet de la destruction et de la régénération hépatocytaire. Les patients atteints d'hépatite chronique ou de cirrhose avec AFP élevée ont une survie diminuée par rapport aux patients avec AFP normale. Le développement d'un CHC est aussi plus fréquent chez ces malades, surtout s'il existe une concentration croissante de l'AFP. La concentration d'AFP est corrélée à la taille de la tumeur et à son degré de différenciation : l'AFP est négative dans 15 % des tumeurs de >5 cm, 27 % de celles de 3-5 cm et 40 % de celles < 2 cm. Pour des tumeurs de > 3 cm, la sensibilité et la spécificité sont respectivement de 80 % et 50 % si AFP > 20 ng et 50 % et 100 % si AFP >200 ng/ml. Cette sensibilité diminue à 35-65 % (AFP > 20) et 10-25 % (AFP > 200) pour des petites tumeurs < 3 cm. Le dépistage du CHC chez les patients atteints de cirrhose repose actuellement sur la mesure de l'AFP et l'échographie. La fréquence avec laquelle sont effectués les examens varie en fonction des études mais reste en moyenne basée sur une période de 6 mois (3 à 12 mois). Cette périodicité représente le délai moyen nécessaire pour que la taille d'un petit CHC passe de 1 à 3 cm (3 à 6 mois), et doit être modulée par l'incidence du CHC et le coût de ce dépistage en fonction des pays concernés. Les résultats de cette stratégie sont divergents, probablement en raison des différents protocoles utilisés et des populations étudiées. Dans les études occidentales (avec un dépistage /6-12 mois), 20 à 30 % seulement des lésions étaient uniques et <3 cm au moment du dépistage. Le nombre de malades ayant effectivement bénéficié d'un traitement curatif chirurgical était de l'ordre de 10 % des CHC dépistés, essentiellement en raison de l'âge des patients, de la sévérité de l'atteinte hépatique sous-jacente ou de la présence d'autre atteinte viscérale. Lorsque le traitement chirurgical ou par alcoolisation était possible, les résultats, relativement comparables pour les deux traitements, restaient décevants : en moyenne 30 à 40 % de survie et 60-80 % de récidive à 5 ans. Les facteurs prédictifs de survie à 5 ans aprés une première hépatectomie étaient : 1) le délai avant l'apparition de la récidive ; 2) le type de récidive (nodulaire, multifocale ou extrahépatique: 30 % vs 20 % vs 0 %); 3) le traitement entrepris aprés la récidive (2e hépatectomie : 70 % de survie, chimioembolisation : 20 % de survie, alcoolisation ou abstention : 0 % de survie). Le seul traitement dont les résultats semblent actuellement encourageants est la transplantation hépatique proposée pour de petites tumeurs [...]... Okuda - Stade I : Absence de facteurs de gravitộ - Stade II : Prộsence de 1 ou 2 facteurs de gravitộ - Stade III : Prộsence de 3 ou 4 facteurs de gravitộ Facteurs de gravitộ : envahissement > 50% du foie, ascite, albuminộmie < 30 g/l, bilirubinộmie > 30 mg/l Tableau 6 : Origine des mộtastases hộpatiques - Cancers digestifs : 50 % (dont colo-rectum 40 %, autres 10 %) - Cancers uro-gộnitaux : 10 % - Cancers... de prộvention, de dộpistage, de diagnostic et de traitement des principales tumeurs bộnignes et malignes, afin de participer la dộcision thộrapeutique multidisciplinaire et la prise en charge du malade tous les stades de sa maladie Cette question aborde ộgalement partiellement dautres items du programme N142 Prise en charge et accompagnement d'un malade cancộreux tous les stades de la maladie Traitements... de patients : survie 4 ans de 50 % et 5 ans de 40 % Radiofrộquence 2.6.5 La radiofrộquence consiste dộtruire une tumeur par des microondes l'aide d'une sonde de forme variable (droite, ou le plus souvent formộe de 4 12 crochets en J, crộant une zone de nộcrose sphộrique de 3 5 cm de diamốtre La zone dộtruite est donc plus importante que celle crộộe par alcoolisation Les indications et contre-indications... de nodules (plus qu'un), leur taille (plus que 3 ou 5 cm), l'absence de capsule autour de la tumeur, l'envahissement de la capsule par des ợlots tumoraux, la prộsence de nodules satellites proximitộ de la tumeur, et l'envabissement des petites branches portales distales par des emboles tumoraux Une concentration ộlevộe d'alphafoetoprotộine sộrique, au-dessus de 500 ng/ml, est aussi un indicateur de. .. : 5 % - Cancers broncho-pulmonaires : 15 % - Divers : 10 % (lymphomes, neuro-endocrines, lymphomes, sarcomes,) - Sans primitif retrouvộ : 10 % 292 Paris V - Pụle 2 Hộpato-gastroentộrologie R Jian 19/01/2005 Figure 1 Mộtastases hộpatiques de primitif inconnu Interrogatoire, examen clinique Scanner thoraco-abdominal Femme : scanner pelvien Homme : alpha-foetoprotộine, betaHCG, PSA Ponction ộcho-guidộe... cisplatine - adriamycine et mitomycine C (10 mg) Ces drogues sont dissoutes dans 10 ml de produit de contraste et ộmulsifiộes avec 7 10 ml de lipiodol ultrafluide L'ensemble de l'ộmulsion est injectộe aprộs cathộtộrisme hypersộlectif du territoire vasculaire nourricier de la tumeur L'embolisation qui suit cette injection est rộalisộe habituellement avec des fragments de spongel Les suites normales de l'embolisation... traitement de rộfộrence des cancers de l'sophage, de l'estomac, du pancrộas et des voies biliaires est l'association 5-fluorouracile et cisplatine -les traitements systộmiques dans le cancer colorectal ộvoluent trốs vite Les associations 5-fluorouracile et oxaliplatine d'une part, et 5-fluorouracile et irinotộcan d'autre part, sont des traitements de rộfộrence pour le traitement des cancers colorectaux... Les contre-indications sont l'ascite incontrụlable, des troubles importants de la coagulation, la proximitộ (< 1 cm) de la capsule ou des gros troncs vasculaires et biliaires Elle nộcessite un examen d'imagerie permettant de dộnombrer les lộsions et de les mesurer, ainsi qu'un bilan de la coagulation et un dosage de l'AFP Le suivi de ces patients se fait par imagerie (scanner ou IRM) et dosage de l'AFP... formule V = 4/3 x 3,14 (R + 0,75)3 Cette dose est injectộe au cours de sộances rộpộtộes raison de 2 10 ml par sộance Au total, le traitement dure de 3 4 semaines L'alcoolisation a ộtộ proposộe dans des tumeurs de plus grand diamốtre, sous anesthộsie gộnộrale, avec de multiples aiguilles et l'injection de grandes quantitộs d'alcool (de 50 100 ml en une seule sộance) Les complications sont rares (1 %),... percutanộe de la branche portale oự est situộe la tumeur La survie 5 ans aprốs hộpatectomie avoisine 40 % Les dộcốs tardifs sont principalement liộs une rộcidive tumorale ou des complications de la cirrhose (30 % des patients) La survie est significativement plus mauvaise chez les patients ayant un score prộopộratoire de Pugh au-dessus de 6 Le risque de rộcidive 5 ans est de l'ordre de 75 % Les . forme de triglycérides, s'accumulent préférentiellement dans la zone centrolobulaire. A un stade précoce de l'intoxication on observe des micro-vésicules de lipides qui, devenant rapidement. négative dans 15 % des tumeurs de >5 cm, 27 % de celles de 3-5 cm et 40 % de celles < 2 cm. Pour des tumeurs de > 3 cm, la sensibilité et la spécificité sont respectivement de 80 % et 50. nombre de malades ayant effectivement bénéficié d'un traitement curatif chirurgical était de l'ordre de 10 % des CHC dépistés, essentiellement en raison de l'âge des patients, de