Faculté de Médecine - part 5 potx

Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 121 que le programme est bénéfique pour la population. Tout programme organisé de dépistage doit comprendre un programme d’assurance qualité. On doit absolument savoir si le taux de participation est suffisant, contrôler le taux de positivité du test de dépistage, évaluer la qualité des soins jusqu’au traitement, connaître les effets délétères du dépistage. Les principaux critères de qualité d’un programme de dépistage par le test Hemoccult  sont donnés dans le tableau 1. 5.2 Dépistage du cancer colorectal dans la population à risque élevé et très élevé: 5.2.1 Risque élevé : • Antécédents familiaux : coloscopie totale à l’âge de 45-50 ans ou 5 ans avant l’âge du sujet index, répétée tous les 5 ans si elle est normale. • Pancolite inflammatoire, coloscopie avec biopsies étagées tous les 2 ans après 15 ans d'évolution. 5.2.2 Risque très élevé : • Porteurs d’une mutation en cas de syndrome HNPCC: coloscopie totale entre 20 et 25 ans ou 5 ans avant l’âge du cancer le plus précoce de la famille, puis coloscopie tous les 2 ans (et pour les femmes examen gynécologique annuel après 30 ans, avec échographie endo-vaginale et frottis aspiratif) jusqu'à 75 ans. • Porteurs de la mutation APC dans les PAF : sigmoïdoscopie ou coloscopie annuelle à partir de 11-12 ans. • Les sujets non porteurs de la mutation identifiée dans la famille sont à risque moyen et ne doivent pas être surveillés par endoscopie. 6 ADENOCARCINOMES COLIQUES 6.1 Introduction La localisation est rectosigmoidienne dans 60% des cas, dans le côlon descendant dans 14 % des cas et caecale dans 10% des cas. La forme anatomique habituelle est un adénocarcinome lieberkühnien (95% des cas) développé aux dépens de l’épithélium glandulaire (glandes de Lieberkühn). Les formes indifférenciées et les cancers colloïdes muqueux ne représentent que 5 % des cas. La forme macroscopique la plus fréquente du cancer colique est une tumeur ulcéro-végétante. Elle peut être polypoïde, sessile ou limitée à une partie d’un polype adénomateux. Les formes infiltrantes sont rares. L’extension du cancer se fait en profondeur atteignant successivement la sous-muqueuse, la musculeuse puis la séreuse. L’extension déborde ensuite la paroi intestinale pouvant envahir les organes avoisinants, le péritoine (stade métastatique). L’extension ganglionnaire est fréquente, aux ganglions juxta-coliques et/ou aux ganglions distaux le long des vaisseaux mésentériques. Le siège des métastases est le plus fréquemment le foie puis le poumon rarement l’os et le cerveau. Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 122 La classification qui doit être désormais utilisée est la classification TNM T : tumeur Tis : tumeur intraepithéliale ou chorion T1 : Tumeur atteignant la sous-muqueuse T2 : Tumeur atteignant la musculeuse T3 : Tumeur atteignant la séreuse T4 : Tumeur dépassant la séreuse et/ou envahissant les organes avoisinants N : ganglion N0 : pas de métastase ganglionnaire Nx : ganglions non évalués ou moins de 12 ganglions examinés N1 : 1 à 3 ganglions envahis N2 : plus de 3 ganglions envahis M : métastase M1 : présence de métastase à distance dont carcinose péritonéale et ganglion sus claviculaire M0 : absence de métastase Stade I : pT1-T2,N0,M0 Stade II : pT3-T4, N0,M0 Stade III : Tous TN1,N2,M0 Stade IV : Tous T tous N, M1 6.2 Diagnostic 6.2.1 Signes cliniques Très longtemps asymptomatique, ce cancer peut se révéler par des signes tardifs traduisant souvent une maladie déjà évoluée. Les symptômes pouvant évoquer un cancer du côlon sont les suivants : • douleurs abdominales d’apparition récente • troubles du transit intestinal d’apparition récente, ou la modification récente de troubles anciens du transit intestinal • hémorragies digestives basses • méléna (cancer du colon droit) ou des rectorragies • anémie par carence en fer (ferritine basse) conséquence d’un saignement occulte et plus souvent révélatrice d’un cancer du côlon droit • altération de l’état général • fièvre au long cours • tumeur abdominale ou un foie métastatique • complication : occlusion intestinale, perforation diastatique en amont d’une tumeur sténosante, abcès péritumoral. Ce large éventail illustre l’absence de parallélisme anatomoclinique. Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 123 Toute modification récente du transit et la moindre trace de sang dans les selles, chez un patient de plus de 45 ans même en présence d’hémorroïdes, doit faire rechercher un cancer colorectal et nécessite une coloscopie complète. 6.2.2 Examen clinique La palpation de l’abdomen recherchera une masse abdominale, un foie tumoral, une ascite (néoplasique, signe tardif). Le toucher rectal peut palper une tumeur prolabée dans le rectum. La palpation des aires ganglionnaires sera systématique (ganglion de Troisier) à la recherche de localisations métastatiques. 6.2.3 Examens complémentaires Le diagnostic du cancer du côlon repose sur la coloscopie qui permet de visualiser la tumeur et de réaliser des biopsies. La coloscopie se fait avec ou sans anesthésie après préparation colique (purge et régime sans fibres). L’aspect endoscopique classique est une tumeur ulcéro-bourgeonnante fragile, facilement hémorragique et dure sous la pince (à biopsie). L’examen précisera le caractère sténosant ou non franchissable, la hauteur totale de la tumeur et sa localisation précise. On procédera à des biopsies multiples pour examen antomo-pathologique. La coloscopie permet la recherche et les biopsies de tumeurs synchrones ou de polypes. Le lavement baryté n’a pas d’indication dans le diagnostic ou le bilan du cancer du colon. Il peut être pratiqué lorsque la tumeur est infranchissable ou la coloscopie est incomplète. En cas de coloscopie incomplète, celle-ci doit être réalisée dans les 3 à 6 mois suivants l’intervention chirurgicale. 6.3 Bilan pré-thérapeutique Le bilan pré thérapeutique d’un cancer du côlon doit comporter : • Un examen clinique complet; recherche d’une hépatomégalie, palpation des aires ganglionnaires (Troisier), toucher rectal à la recherche de granulations péritonéales • Un bilan d’imagerie : une échographie hépatique, une radiographie pulmonaire de face et de profil et éventuellement un examen scannographique abdominal si l'échographie est difficilement interprétable. • Un dosage d’ACE. Le dosage d’ACE n’a aucun intérêt dans le diagnostic et le dépistage du cancer du côlon+++. Il a une valeur pronostic et sa normalisation 4 à 6 semaines après le geste chirurgical témoigne de l’efficacité de ce traitement. 6.4 Traitement 6.4.1 Chirurgie 6.4.1.1 Cancer du côlon Le cancer du côlon relève d’un traitement chirurgical. Après préparation colique, le traitement chirurgical commence par une exploration de la cavité péritonéale, un bilan d’extension local et métastatique (foie). Le traitement chirurgical des cancers du côlon non compliqués repose sur l’exérèse de la tumeur primitive avec des marges de côlon saines (minimum 5 cm), associée à l’exérèse des vaisseaux et du mésocôlon contenant les canaux et les ganglions Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 124 lymphatiques (curage ganglionnaire). La ligature des vaisseaux à l'origine permet une exérèse large du mésocôlon et des ganglions lymphatiques de drainage. Le type d’intervention dépend du siège tumoral : • Cancer du côlon droit : hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse • Cancer du côlon gauche : colectomie segmentaire ou gauche ou sigmoïdectomie éventuellement étendue au haut rectum, avec rétablissement en général immédiat de la continuité. La chirurgie sous coelioscopie a démontré sa faisabilité, et avec l'amélioration de la technique, le risque de greffe néoplasique pariétale est réduit. Les résultats semblent similaires à ceux de la chirurgie ouverte. 6.4.1.2 Métastases hépatiques L’exérèse chirurgicale des métastases hépatiques découvertes lors du bilan initial (métastases synchrones) ou développées lors du suivi du malade opéré (métastases métachrones) est réalisable dans 25% des cas environ en fonction de critères anatomiques, techniques et carcinologiques. Cette chirurgie lorsqu’elle est réalisable permet d’obtenir un taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30 % contre 6 à 7 % chez les malades non opérés. 6.4.2 Chimiothérapie 6.4.2.1 Chimiothérapie adjuvante : La chimiothérapie adjuvante est délivrée après le traitement chirurgical curatif et vise à diminuer les récidives +++. Sans chimiothérapie adjuvante, les taux de survie à 5 ans des malades avec des tumeurs stade III était de 20 à 45%.L'impact de la chimiothérapie sur la survie sans récidive et la survie globale est aujourd'hui parfaitement démontré pour les cancers du côlon. Le protocole FOLFOX , association de 5FU, acide folinique et oxaliplatine, doit être utilisé (supériorité par rapport au protocole standard de type LV5FU2 démontrée), pendant 6 mois. Les taux de survie à 3 ans sont de 75% sous Folfox. Dans les stades II, une discussion doit être fait au cas par cas en fonction de l’existence de facteur de mauvais pronostic que sont : moins 12 ganglions examinés, stade T4 de la tumeur et présentation clinique de la tumeur (tumeur perforée ou en occlusion). En dehors des contre indications habituelles tout malade atteint d'un cancer du côlon avec atteinte ganglionnaire (stade III) °doit avoir une chimiothérapie adjuvante pendant une période de 6 mois. 6.4.2.2 Chimiothérapie palliative : En cas de métastases hépatiques d’emblée, l’exérèse chirurgicale colique est indiquée si la tumeur est sténosante ou responsable d’hémorragie digestive. Dans les autres cas, on envisagera une chimiothérapie première sans réséquer le côlon. Le traitement palliatif des cancers métastatiques par chimiothérapie entraîne des « réponses » (réduction de la masse tumorale de plus de 50%) dans environ 50% des cas et allonge la survie. La qualité de la vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative efficace. En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est habituel de prescrire des traitements de 2 e voire 3 e ligne si l'état général des patients reste satisfaisant. Grâce aux progrès de la chimiothérapie, la médiane de survie ( 50% des malades vivants) des cancers du côlon métastatiques est de l’ordre de 21 mois. Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 125 6.5 Surveillance après traitement curatif Après une chirurgie à visée curative d’un cancer du côlon, les objectifs sont d’augmenter la survie et la qualité de vie. On espère le faire par : – la découverte de récidives à un stade le plus précoce possible permettant une deuxième résection curative. Ces récidives peuvent être locales (anastomotiques et surtout péri- viscérales) ou métastatiques (surtout hépatiques et péritonéales et plus rarement pulmonaires) – la recherche d’adénomes et de cancers colorectaux métachrones curables. Modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée curative d’un cancer colorectal, (Conférence de Consensus-Paris 1998). -examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans; -échographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans, puis annuelle pendant 2 ans; -radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans; -coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle est normale. La surveillance par des dosages répétés de l'ACE est optionnelle. Elle peut être proposée par un dosage de l’ACE à pratiquer tous les 3-4 mois les 3 premières années après le diagnostic du cancer. Toute augmentation de l’ACE même minime doit être contrôlée par un autre prélèvement et doit conduire à la réalisation d’examens complémentaires si elle se confirme. Enfin, le dépistage endoscopique des apparentés au premier degré doit être proposé. 6.6 Pronostic Le taux de survie à 5 ans, tous stades confondus, est de 45 %. Les principaux facteurs pronostiques conditionnant le risque de rechute locale ou à distance et la survie sont : – la profondeur de l’envahissement pariétal, – l’envahissement ganglionnaire, – la présence de métastases lors du bilan initial. Ces facteurs pronostiques sont utilisés pour établir la classification TNM Survie à 5 ans – Stade I : 80-95% – Stade II : 40-60% – Stade III : 20-45 % – Stade IV : 0-20% Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 126 Annexes Cahier des charges du dépistage du cancer colorectal (pour information) Il prévoit que le dépistage du cancer colorectal avec le test Hemoccult  soit proposé tous les 2 ans aux individus âgés de 50 à 74 ans. Sont exclus les sujets présentant des symptômes digestifs, les sujets à risque élevé relevant d’un dépistage par coloscopie (un parent au 1 er degré atteint avant 60 ans ou deux parents atteints, rares cancers à transmission héréditaire, antécédent personnel de cancer colorectal ou d’adénome, colite inflammatoire étendue évoluant depuis plus de 15 ans). Sont aussi exclus les sujets ayant eu une coloscopie depuis moins de 5 ans et les sujets atteints d’une maladie grave extra- intestinale. La campagne de dépistage est précédée d’une formation des professionnels concernés. La formation d’environ 50 % des médecins généralistes, par groupe d’une cinquantaine au maximum est un préalable au démarrage de la campagne de dépistage. La campagne de dépistage commence par l’information préalable de la population par lettre individuelle. Dans un premier temps, le test Hemoccult  est remis par les médecins traitants et les médecins du travail qui peuvent signaler à la structure de gestion les sujets ne relevant pas du dépistage. L’envoi postal du test, 4 à 6 mois après cette phase initiale avec éventuellement une lettre de relance est assuré par la structure de gestion. Après prélèvement de 2 fragments de selles sur 3 selles consécutives, le test de dépistage est envoyé par la poste dans une enveloppe T au centre de lecture habilité de la zone géographique concernée. Le centre de lecture envoie les résultats à chaque individu, au médecin traitant et à la structure de gestion. La structure de gestion s’assure auprès des médecins traitants que les patients ayant eu un test positif ont une coloscopie dont les résultats sont fournis par les gastroentérologues. La structure de gestion doit aussi fournir au comité régional de pilotage les indicateurs nécessaires à l’évaluation du programme. Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 127 INFORMATIONS MÉDICALES AVANT RÉALISATION D’UNE COLOSCOPIE Madame, Monsieur, La coloscopie est une exploration visuelle, qui sert à mettre en évidence des lésions du côlon. Elle est utile à votre médecin, pour déterminer l’origine de vos symptômes ou pour dépister des lésions pré- cancéreuses. Afin que vous soyez clairement informé(e) du déroulement de cet acte médical, nous vous demandons de lire attentivement ce document d’information. Le médecin est à votre disposition pour vous exposer en complément, toute autre précision que vous souhaiterez. POURQUOI CHOISIR LA COLOSCOPIE ? C’est actuellement l’examen de référence pour mettre en évidence d’éventuelles lésions du côlon. Elle permet également de les biopsier (prélèvement d’un fragment de tissu pour l’étudier au microscope) ou parfois de les enlever (polypes ). Toutefois, dans certains cas, l’examen peut être incomplet. Un examen radiologique de l’intestin pourra alors compléter la coloscopie. Par ailleurs, l’ablation de polypes (ou de tumeurs) ne prévient pas une éventuelle récidive. De nouvelles coloscopies pourront donc s’avérer parfois nécessaires. COMMENT ENLEVE-T-ON LES POLYPES ? Les polypes ont un peu la forme de champignons. Certains peuvent se transformer en cancer. Lorsque leur taille et leur implantation sur la paroi intestinale le permettent, les polypes peuvent être enlevés lors d’une coloscopie. On utilise le plus souvent le bistouri électrique, qui permet de sectionner ou de coaguler les polypes. Dans certains cas, on utilise les rayons laser pour les détruire. Parfois, il sera nécessaire de faire une nouvelle coloscopie pour compléter le traitement ou après avoir discuté des alternatives thérapeutiques (chirurgie ). COMMENT SE PRÉPARER POUR LA COLOSCOPIE ? Il faut être à jeun strict (sans boire, ni manger, ni fumer), sauf avis contraire du médecin qui réalisera votre examen. Le côlon doit être parfaitement propre, pour permettre un examen précis et réaliser les gestes thérapeutiques utiles. Pour cela, vous devez ingérer un liquide de lavage intestinal avant l’examen. Veuillez suivre à la lettre les instructions qui vous seront données pour cette préparation. Malgré des consignes bien suivies, la préparation peut parfois s’avérer insuffisante et faire renoncer à la poursuite de l’examen. Celui-ci pourra alors être reprogrammé ou complété par un examen radiologique. Si vous devez prendre des médicaments, leurs effets peuvent être modifiés par le lavage intestinal. Ceci concerne également la pilule contraceptive. COMMENT VA SE DÉROULER VOTRE COLOSCOPIE ? L’examen utilise un appareil souple appelé endoscope qui sera introduit par l’anus. Pendant l’examen, de l’air sera insufflé pour déplisser les parois. D’éventuels prélèvements seront réalisés en cours d’examen si votre médecin le juge nécessaire. Entre chaque patient et suivant la réglementation en vigueur, l’endoscope est désinfecté et l’ensemble des accessoires utilisés (pinces à biopsies ) est stérilisé ou jeté (matériel à usage unique). Ces procédures font références pour prévenir d’éventuelles transmissions d’infections. Pour améliorer la tolérance de l’examen une anesthésie générale est souvent proposée et programmée. Il est de la compétence du médecin anesthésiste-réanimateur de répondre à vos questions relatives à sa spécialité. Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 128 Il peut vous être demandé(e) de rester hospitalisé dans les suites de l’examen pour surveillance ou en cas de complication. QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR PENDANT L’EXAMEN ET LORS DU TRAITEMENT ? Tout acte médical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, recèle un risque de complication. Les complications de la coloscopie sont rares : - La perforation de la paroi intestinale, peut rendre une opération nécessaire (avec ses propres risques). - L’hémorragie peut exceptionnellement nécessiter une intervention chirurgicale. Des transfusions de sang ou dérivés sanguins peuvent être nécessaires. - D’autres complications sont possibles mais restent exceptionnelles, telles que les troubles cardio- vasculaires et respiratoires, les infections. Ces complications peuvent être favorisées par vos antécédents médico-chirurgicaux ou par la prise de certains traitements. Toutes ces complications apparaissent le plus souvent lors de l’endoscopie, mais peuvent également se révéler quelques jours après l’examen (douleurs abdominales, sang rouge dans les selles, fièvre, frissons ). Il est alors très important de contacter immédiatement le médecin et/ou l’anesthésiste qui se sont occupés de vous au numéro de téléphone suivant : En cas d’impossibilité de prendre contact avec eux, il est très important de prendre contact très rapidement avec votre médecin traitant. Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 129 Constipation Raymond Jian Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou Objectifs (question N° 300 du programme officiel) • Devant une constipation chez l'adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Ponts importants • La constipation se définit par l’émission de moins de 3 selles par semaine ou de selles difficiles à évacuer (dyschésie). • Le plus souvent la constipation est idiopathique, mais il ne faut pas méconnaître une cause curable, en particulier, une cause iatrogène, une hypothyroïdie et surtout un cancer colorectal. Une coloscopie est donc requise en cas de constipation récente ou récemment aggravée, en présence de signes d'alarme associés (rectorragies, syndrome rectal, amaigrissement), ou systématiquement après 45 ans. • Au sein des constipations idiopathiques, on oppose les constipations terminales (trouble de la défécation) aux constipations de progression (trouble de la motricité colique) mais des tests fonctionnels visant à explorer ces mécanismes (temps de transit colique, manométrie ano-rectale) ne sont requis qu'en l'absence de réponse à un traitement symptomatique. • La première étape du traitement de la constipation consiste à prescrire du son ou des mucilages. Il convient d’indiquer au malade l'absence de conséquences néfastes de selles peu fréquentes. • Les laxatifs « stimulants », souvent consommés en auto-médication et sous formes de préparations en apparence « naturelles » doivent être évités. 1 DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE En théorie, la constipation est définie comme des selles de trop faible abondance (<100 g/jour). En pratique clinique, il n'est pas possible de mesurer le poids des selles. En pratique, le diagnostic de constipation est donc porté sur une fréquence des selles est inférieure à 3 émissions par semaine ou sur une difficulté d'émission des selles (dyschésie). La constipation ainsi définie affecte près de 30 % de la population générale, de façon occasionnelle ou permanente. Seule une partie de ces individus (environ 30 %) consulte pour Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 130 ce symptôme en raison sa sévérité ou de facteurs psychologiques ou culturels La constipation est 3 fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme, et sa prévalence augmente régulièrement avec l'âge. Dans la grande majorité des cas, la constipation est idiopathique mais il convient d’écarter soigneusement toutes les causes potentielles. avant d'envisager un traitement symptomatique. Dans les formes sévères, des explorations fonctionnelles sont parfois utiles. 2 PHYSIOPATHOLOGIE Le mécanisme des constipations secondaires est évident, qu'il s'agisse d'obstructions mécaniques ou d'une atteinte de la commande nerveuse ou du muscle lisse du côlon. La physiopathologie des constipations idiopathiques est plus complexe et souvent multifactorielle. On peut cependant opposer schématiquement deux types de constipations idiopathiques. 2.1 Constipation terminale Elle correspond à un trouble de l’exonération et se manifeste typiquement par un syndrome dyschésique (voir plus bas). L'anisme en est la cause principale. Il s’agit d’une contraction paradoxale du sphincter externe de l'anus et du muscle pubo-rectal (qui ferme l'angle ano- rectal) lors de la défécation. Du fait des efforts de défécation répétés qu'il entraîne, l'anisme peut avoir pour conséquence un affaissement progressif du périnée qui génère des lésions des nerfs assurant la commande du sphincter anal, et peut ainsi aboutir à une incontinence fécale. 2.2 Constipation de transit Elle correspond à un ralentissement du transit colique et se manifeste par des selles trop rares et une diminution de la sensation de besoin. Les formes modérées, de loin les plus fréquentes, sont corrigées par un régime enrichi en fibres ou une meilleure hydratation du contenu colique. Certaines formes sévères se caractérisent par l’absence de selles spontanées et une résistance plus ou moins complète à ces mesures thérapeutiques. Au maximum et exceptionnellement, il s'agit d'une inertie colique, véritable paralysie du côlon. 3 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Elle a pour objet de préciser la nature réelle des symptômes et de rechercher des éléments permettant de suspecter ou d’écarter une constipation secondaire. 3.1 Préciser les symptômes de la constipation • Chez certains malades, c'est la rareté des selles qui est le motif de consultation. Ces patients se plaignent alors d'une gène et parfois d'une sensation de ballonnement abdominal soulagés par l'évacuation de selles. Celles-ci sont souvent anormalement dures. L'inconfort abdominal attribué à l'absence de selle est cependant vécu de façon très variable d'un individu à l'autre. Certains sujets ressentent peu de symptômes malgré l'absence de selles pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines. À l'opposé, évacuer quotidiennement, si possible à heure fixe, une selle « normale » en volume et consistance fait partie des préoccupations de nombreux consultants, soucieux d'éventuels effets délétères de la rétention intracolique des matières. Pour aboutir à cet « idéal », souvent inculqué dès l'enfance, certains se plient à toutes sortes de régimes alimentaires, [...]... Leur pic de frộquence de dộbut se situe vers l'õge de 30 ans Il est exceptionnel qu'ils dộbutent aprốs l'õge de 70 ans : le diagnostic de TFD doit donc ờtre portộ avec la plus grande rộserve au-del de cet õge Le syndrome de l'intestin irritable est environ deux fois plus frộquent chez la femme que chez l'homme ; le syndrome dyspeptique a un sex-ratio de 1 Aucun facteur gộographique, socio-ộconomique,... cours de la dyspepsie, prốs de 50 % des malades ont un ralentissement de la vidange gastrique, du une hypomotricitộ antrale ou un dộfaut de coordination antropylorique Des perturbations motrices peuvent aussi expliquer certaines douleurs ressenties par les malades, liộes des contractions d'intensitộ ou de frộquence anormale au niveau de l'intestin grờle ou du cụlon 2.2 Troubles de la sensibilitộ Des... symptụmes voisins de ceux des TFD On peut estimer qu'en France environ 50 % des adultes ont une alactasie, mais celle-ci reste le plus souvent totalement asymptomatique pour peu que 138 Paris V - Pụle 2 Hộpato-gastroentộrologie R Jian 19/01/20 05 les sujets ne soient pas de gros consommateurs de lait La mise en ộvidence d'un dộficit de l'activitộ lactasique au niveau de biopsies duodộnales ou de la malabsorption... (examen ORL en cas de doute) - le mộlộna, ộmission de sang digộrộ par lanus donne un aspect de selles noires, liquides ou põteuses (ô goudron ằ) et nausộabonde Il faut le diffộrencier dune coloration des selles dorigine alimentaire et surtout mộdicamenteuse (prise de fer ou de charbon) Dans tous les cas, il est nộcessaire de procộder linspection des vomissements ou des selles, ou de rộaliser un toucher... ộmission, efficacitộ des ralentisseurs du transit (lopộramide) Ailleurs, les selles diarrhộiques contiennent des ộlộments 139 Paris V - Pụle 2 Hộpato-gastroentộrologie R Jian 19/01/20 05 fộcaux durs (scyballes) et les ộpisodes de diarrhộe alternent avec des ộpisodes de constipation : il s'agit alors d'une fausse diarrhộe de constipation 3.1.3 Flatulences Elles sont prộsentes chez prốs d'un malade sur trois,... atteint de TFD peut un jour avoir une affection organique, ce qui impose de prờter une grande attention la survenue de tout signe inhabituel dans le suivi de ces malades Les malades atteints de TFD ne sont pas des malades imaginaires ẫcouter le patient, le rassurer sur la bộnignitộ de ses symptụmes, et lui expliquer leur caractốre chronique est l'essentiel du traitement des TFD 136 Paris V - Pụle... d'ộvacuation incomplốte Dans certains cas, le malade doit s'aider de manuvres digitales, de suppositoires ou de microlavements pour ộvacuer des selles Certains patients consultent pour une ô diarrhộe ằ, mais l'interrogatoire retrouve la succession d'un ộpisode de constipation, puis de l'ộmission d'un bouchon de selles dures, suivi de plusieurs selles liquides, impộrieuses, fonctionnellement plus gờnantes... un anộvrysme de laorte abdominale et des signes cutanộs associộs une 147 Paris V - Pụle 2 Hộpato-gastroentộrologie R Jian 19/01/20 05 maladie hộmorragique (hộmatome, purpura, tộlangiectasie) - Endoscopie haute (so-gastro-duodộnale) Elle doit ờtre rộalisộe rapidement En cas dhộmorragie active persistante malgrộ le lavage gastrique par la sonde gastrique, il peut ờtre utile de perfuser de lộrythromycine... (encộphalopathie, insuffisance hộpato-cellulaire, infection) Le risque de rộcidive hộmorragique est fonction de la taille des varices sophagiennes, et du degrộ dinsuffisance hộpato-cellulaire Un traitement mộdical vaso-actif intra-veineux par somatostatine (ou un analogue) ou glypressine permet larrờt de lhộmorragie dans 70 % des cas et de rộaliser le traitement endoscopique dans de meilleures conditions Ce... (sulfates de soude, de Mg) Polyethylốne-glycol (PEG 3 350 ou 4000) Laxatifs ô stimulants ằ anthraquinones (sộnộ, bourdaine, dantrone, tamarine, cascara) phộnolphtaleine bisacodyl Docusate de Na Laxatifs ộmollients huile de paraffine huile de vaseline Laxatifs rectaux - Sorbitol glycộrine CO2 * PRINCIPE D'ACTION SPECIALITES (exemples) INDICATION ET TOLẫRANCE Augmentation des rộsidus et de l'eau . à 5 ans – Stade I : 8 0-9 5% – Stade II : 4 0-6 0% – Stade III : 2 0-4 5 % – Stade IV : 0-2 0% Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/20 05 126 Annexes Cahier des. palliatif des cancers métastatiques par chimiothérapie entraîne des « réponses » (réduction de la masse tumorale de plus de 50 %) dans environ 50 % des cas et allonge la survie. La qualité de la. habituel de prescrire des traitements de 2 e voire 3 e ligne si l'état général des patients reste satisfaisant. Grâce aux progrès de la chimiothérapie, la médiane de survie ( 50 % des malades