Nghien cuu y tuong va hanh vi tu sat o benh nhan 210664

1 Đặt vấn đề Trầm cảm rối loạn tâm thần phổ biến nớc ta nh giới Việt Nam có khoảng 3,2- 5,6% dân số mắc rối loạn trầm cảm [6] Theo dự báo rối loạn trầm cảm nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây rối loạn hoạt ngời sau bệnh lý tim mạch vào năm 2020 Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm đời 25% Trầm cảm nặng gây khả lao động, chi phí cho điều trị cao trở thành gánh nặng cho gia đình xà hội [73] Tự sát cấp cứu lâm sàng tâm thần học, có nhiều nguyên nhân khác dẫn đến tự sát: trầm cảm, stress tâm lý, hoang tởng ảo giác chi phối, doạ tự sát dẫn đến tự sát thực sự, trầm cảm nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tự sát Trong rối loạn trầm cảm, bệnh nhân bi quan chán nản, nhìn tơng lai ảm đạm, cho có phẩm chất xấu, không đáng sống, có tội lớn phải chết đền đợc tội [23] Đây nguyên nhân dẫn đến ý tởng hành vi tự sát bệnh nhân rối loạn trầm cảm Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 75% số trờng hợp tự sát có liên quan đến rối loạn trầm cảm, 2/3 trầm cảm có loạn thần 10-15% bệnh nhân tự sát thành công [73] Tự sát xẩy loại trầm cảm nhng phổ biến (nguy cao) bệnh nhân có rối loạn trầm cảm nặng Đặc biệt rối loạn trầm cảm nặng có loạn thần nguy tự sát cao gấp lần số bệnh nhân bị trầm cảm loạn thần Một số bệnh nhân tự sát đợc phát cứu sống, song nguy tái tự sát cao Bệnh nhân có hành vi tự sát lần đầu nguy cao dẫn đến tự sát lần hai [81] Do việc phát có biện pháp can thiệp kịp thời ý tởng hành vi tự sát bệnh nhân rối loạn trầm cảm có tầm quan trọng đặc biệt để giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân Việt Nam đà có số nghiên cứu tự sát bệnh tâm thần nói chung nhng cha có công trình nghiên cứu ý tởng hành vi tự sát bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu ý tởng hành vi tự sát bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng với mục tiêu nghiên cứu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng ý tởng hành vi tự sát bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng Phân tích số yếu tố liên quan đến ý tởng hành vi tự sát Chơng1 Tổng quan tài liệu 1.1 Khái niệm Tự sát thuật ngữ dùng để hành vi tự huỷ hoại thể với mục đích khác Tự sát đợc hiểu hành động gây tử vong cho thân cách có chủ đích, có ý thức chết kết cuối hay tự sát hành động, xung động huỷ hoại thân [10] Năm 1993 Tổ chức y tế Thế giới đà định nghĩa tự sát nh sau: Tự sát hoạt động gây tử vong cho th©n víi sù tham gia Ýt nhiỊu cđa ý thøc nạn nhân [11] Tự sát, tự tử, tự hay tự kết liễu .đều từ ngữ chung cho.đều từ ngữ chung cho tợng ngời thực hành vi tự gây chết cho thân mình: Đó mét sù lùa chän cã chđ t©m víi mong mn đợc chết[ 17] Tự sát đợc biểu nh sau: + ý tëng tù s¸t: ThĨ hiƯn ý nghÜ muốn chết, nhng cha thực hành động Tỷ lệ ý tởng tự sát toàn đời sống 15% - 53% quần thể Nhiều nhà nghiên cứu chØ r»ng tû lƯ ý tëng tù s¸t ë nữ giới cao nam giới ý tởng tự sát hay gặp ngời trẻ tuổi, tỷ lệ giảm ngời trung niên Tỷ lệ ý tởng tự sát cao phụ nữ từ 15 - 30 tuổi Với hai giới, tỷ lệ thấp lứa tuổi nhỏ 12 [44] ý tởng tự sát bị che dấu đợc biểu lời nói Trờng hợp đe dọa tự sát chØ lµ lêi nãi, nhng cã thĨ sÏ tiÕp theo hành vi tự sát Nghiên cứu 103 bệnh nhân trầm cảm hành vi tự sát, theo dâi tiÕp th¸ng sau viƯn (vÉn tiÕp tục điều trị), tác giả Gaudiano BA(2008) đà nhận thấy cã 55% sè bƯnh nh©n xt hiƯn ý tëng tù sát thời gian điều trị ngoại trú, 79% số có ý tởng tự sát sau viện tháng, 70% phải nhập viện có ý tởng tự sát mạnh Tác giả nhận thấy bệnh nhân có mức độ trầm cảm nặng ý tởng tự sát mÃnh liệt [42] + Hành vi tự sát: gồm * Toan tự sát Bao gồm hành vi khác cố gắng thao tác để tự giết chết nhng không đạt Những hành vi gây nguy hiểm cho họ mà can thiệp từ bên Bao gồm hành động uống thuốc đợc dùng y học với mục đích điều trị nhng vợt liều cách có chủ tâm Tỷ lệ hành vi toan tự sát cao hay gặp ngời trẻ tuổi, tỷ lệ giảm ngời trung niên Đặc biệt ngời già, tỷ lệ phụ nữ cao nam giới 1,5 2,1 lần Tỷ lệ cao gặp phụ nữ tuổi từ 15 - 30 §Ønh cao nhÊt theo løa ti ë nam giíi cao nữ giới [73] * Tự sát thành công: Tử vong kết trực tiếp gián tiếp hành vi chủ động hay bị động đợc thực nạn nhân mà nạn nhân biết hành vi tạo chết[11],[73] Bao gồm: + Thứ nhất, thuật ngữ Tự sát áp dụng trờng hợp chết + Thứ hai, làm công việc nguy hiĨm ®a ®Õn chÕt ngêi nÕu ngêi ®ã biÕt trớc đợc hậu gián tiếp mà làm gọi tự sát + Thứ ba, cố gắng nhịn đói hay từ chối dùng thuốc trì sống Nếu tử vong kết cuối đợc gọi tự sát Rõ ràng từ định nghĩa ngời ta thấy có số chứng mối liên kết liên tiếp từ ý tởng tự sát đến hành vi tự sát cuối đến tự sát [73],[37] Tỷ lệ tự sát thành công nam giới lớn nữ giới khoảng lần Một số tác giả cho nhóm tuổi từ 15-25 tự sát gặp nhng quan trọng tỷ lệ chết nhóm cao Khó xác định xác tỷ lệ tự sát nhiều nguyên nhân Một số không đợc biết chết tự sát tội phạm Nhiều trờng hợp khó xác định chết tự sát hay tai nạn Phần lớn trờng hợp tự sát chuẩn bị trớc Một số bệnh nhân tìm cách tích trữ thuốc với số lợng lớn mua hiệu thuốc mà không cần đơn thuốc Họ thờng tìm cách che dấu để khỏi bị phát [44] 1.2 Dịch tễ học tự sát 1.2.1 Tû lƯ tù s¸t Tû lƯ tù s¸t rÊt khác quốc gia Châu Mỹ La Tinh châu Âu Hàng năm Mỹ có khoảng 30000 ngời chết tự sát Tỷ lệ tự sát hàng năm chiếm 12,5/100000 dân Ngày tự sát nguyên nhân thứ gây tử vong sau bệnh tim mạch, ung th, tai biến mạch máu nÃo, tai nạn, bệnh phổi, đái tháo đờng xơ gan Đây số ngời chết tự sát, số ngời có hành vi tự sát lớn gấp 8-10 lÇn [44] 1.2.2 Giíi Ngêi ta nhËn thÊy tû lƯ tự sát thành công nam cao nữ lần, nhng ngợc lại, tỷ lệ ý tởng hành vi tự sát không thành công nữ lại cao nam lần Theo Kaplan H.I (1994), tỷ lệ tự sát nữ chiếm 23%-28% tổng số bệnh nhân tự sát, có nghĩa trung bình 30 nữ tự sát có 70 nam tự sát [56] Về hành vi tự sát, năm 1993, Tổ chức y tế Thế giới đà tỷ lệ hành vi tự sát nam nữ từ 1,4 - lần [11] Tuy nhiên, theo số tác giả tỷ lệ không cố định mà thay đổi theo løa ti Løa ti díi 20, tû lƯ hµnh vi tự sát nữ/nam 10/1, sau tỷ lệ giảm dần đến lứa tuổi 41-50, tỷ lệ đạt 3/1 [64] 1.2.3 Tuổi Theo Gelder M (1988), hành vi tự sát hay gặp ngời trẻ tuổi, tỷ lệ giảm ngời trung niên Tỷ lệ hành vi tự sát đặc biệt cao nữ lứa tuổi 15 đến 30 Đỉnh cao hành vi tự sát nam giới theo tuổi 10 năm lớn so với đỉnh cao theo tuổi nữ Với giới, tỷ lệ hành vi tự sát thÊp ë ti díi 12 [44] Kaplan H.I (1994) cho tỷ lệ tự sát tăng theo lứa tuổi Nhóm tuổi trung niên có tỷ lệ tự sát cao Víi nam, tû lƯ tù s¸t cao nhÊt ë ti 45, tỷ lệ nữ tuổi 55 Tỷ lệ tự sát 40/100000 dân/năm gặp ngời 65 tuổi Ngời già tự sát nhng hay thành công ngời trẻ Tự sát ngời già chiếm 25% tổng số tự sát tất nhóm tuổi họ chiếm 10% dân số [56] 1.2.4 Tình trạng hôn nhân Ngày nay, nhiều tác giả cho ngời đà kết hôn đặc biệt đà có tỷ lệ tự sát thấp Những ngời độc thân có tỷ lệ tự sát cao gấp lần ngời đà có Những ngời đà ly dị goá có tỷ lệ tự sát cao rõ ràng so với ngời đà kết hôn [44] Theo Kaplan H.I (1994), tỷ lệ tự sát ngời đà kết hôn 11/100.000 dân/năm, tỷ lệ tự sát ngời độc thân cao gấp lần ngời đà kết hôn Tỷ lệ tự sát ngời goá 24/100.000 dân/năm ngời li dị 40/100.000 [56] Năm 1988, Maniam T (1988), đà xác định 100 trờng hợp có hành vi tự sát Malaysia có 65 trờng hợp độc thân cho hai giới( chiếm 65%), 34 trờng hợp có gia đình( Chiếm 34%), trờng hợp ly thân nữ [60] Đào Hồng Thái chẩn đoán hồi cứu 205 trờng hợp có ý tởng hành vi tự sát thấy ngời độc thân chiếm 74%, có gia đình 26%, số liệu không phân biệt đợc ý tởng hành vi tự sát [18] Các công trình nghiên cứu điều tra cđa Hoa Kú giíi häc sinh thÊy r»ng hành vi tự sát phổ biến gia đình có bố mẹ, trẻ với vú nuôi ngời trẻ tuổi, trờng hợp có hành vi tự sát xuất thờng có liên quan với hoàn cảnh nh căng thẳng gia đình với sống chia ly bố mẹ tuổi thơ có kiện gây stress [37] 1.2.5 Nghề nghiệp Tình trạng nghề nghiệp đợc coi yếu tố liên quan đến tự sát Tỷ lệ tự sát cao ngời nghề nghiệp nghề nghiệp không ổn định Nói cách khác, việc yếu tố quan trọng làm tăng nguy tự sát Theo Sadock B.J (2007), ngời tầng lớp thấp xà hội nh công nhân nông dân thờng có tỷ lệ tự sát cao Tác giả cho tự sát sản phẩm suy thoái xà hội [72] Thất nghiệp yếu tố ảnh hởng đến ý tởng hành vi tự sát Khi thất nghiệp, mâu thuẫn gia đình phát triển, ngời thất nghiệp bị trầm cảm, lạm dụng rợu ma túy, từ dẫn đến tăng tỷ lệ ý tởng hành vi tự sát Có số nhóm nghề nghiệp có nguy tự sát cao Nhng nhìn chung công việc có tác dụng chống lại tự sát Bác sỹ, luật s nhóm nghề nghiệp cã tû lƯ tù s¸t cao nhÊt (cao gÊp lÇn qn thĨ chung) Ngêi ta cho r»ng søc ép công việc nên họ dễ bị trầm cảm, dẫn ®Õn tù s¸t Khi tù s¸t hä thêng dïng thuèc độc có hiểu biết tác dụng dợc lý chúng [44] 1.2.6 Tháng mùa năm Tỷ lệ tự sát tăng nhẹ vào mùa hè giảm vào mùa đông Tỷ lệ tự sát, quan sát đợc cao vào tháng tháng 7, nhng tỷ lệ thấp vào tháng tháng Lý việc tự sát cha râ Ngêi ta cho r»ng thêi gian nµy cã thĨ gia tăng tỷ lệ trầm cảm, khiến tỷ lệ tự sát tăng lên theo [44] 1.2.7 Nơi c trú Tỷ lệ ý tởng hành vi tự sát ngời sống thành thị cao nông thôn Tuy nhiên, năm gần khác biệt có xu hớng nhỏ Tỷ lệ tự sát cao ghi nhận đợc nơi có nhiều ngời nhập c, nhiều ngời chỗ nhiều ngời li dị Tính toàn lứa tuổi, tỷ lệ ý tởng hành vi tự sát nông thôn thấp thành thị, nhng nhóm ngời cao tuổi ngợc lại, tỷ lệ tự sát lại cao nông thôn so với thành thị [64] Năm 2004, Bùi Quang Huy Cao Tiến Đức đà nghiên cứu 28 bệnh nhân có ý tởng hành vi tự sát nhận thấy 46,4% c trú nông thôn 53,6% c trú thành thị [10] 1.2.8 Trình độ văn hoá ý tởng hành vi tự sát gặp tầng lớp xà hội, từ ngời mù chữ đến ngời có trình độ văn hoá đại học sau đại học Tuy nhiên, Những ngời có trình độ văn hoá thấp có việc làm không ổn định tỷ lệ tự sát dờng nh cao Trong trờng hợp này, nghề nghiệp yếu tố liên quan trực tiếp, trình độ văn hoá yếu tố gián tiÕp [44] Theo Bïi Quang Huy (1999), nghiªn cøu trªn 193 bệnh nhân có hành vi tự sát Rumania nhận thấy 63,21% số bệnh nhân có trình độ văn hoá phổ thông trung học, 27,97%, trung học sở 8,80% [85] 1.2.9 Cách tự sát, thời gian địa điểm tự sát Cách tự sát đợc chia làm loại: - Cách tự sát thô bạo nh dùng súng, thắt cổ tự tử, ngạt nớc, dùng dao, tự gây tai nạn giao thông, nhảy từ cao xuống thờng hay đợc nam giới sử dụng Những biện pháp tự sát thô bạo dễ dẫn tới tử vong Điều giải thích nam tự sát nữ nhng tỷ lệ tự sát thành công lại cao gấp lần nữ - Cách tự sát thô bạo nh sử dụng liều thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc bình thần, thuốc sốt rét Phơng pháp tự sát thô bạo hay đợc nữ áp dụng nguy gây tử vong [44] Năm 1996, Nguyễn Hữu Kỳ đà nghiên cứu 415 trờng hợp bệnh nhân có hành vi tự sát, gồm bệnh nhân sử dụng thuốc trừ sâu lân hữu (33%), thuốc chống sốt rét (26%), thuốc an thần (20%), ngạt nớc (2%), thắt cổ (3%) [11] Thời gian địa điểm tự sát Bệnh nhân thực hành vi tự sát lóc nµo ngµy Nhng hä thêng chän thêi gian thích hợp, mà ngời để ý để đảm bảo cho họ thực thành công hành vi Về nơi tự sát, Kaplan H.I (1994) cho đa số bệnh nhân thực hành vi tự sát nhà riêng, số tiến hành quan nơi khác thuận lợi Chỉ tỷ lệ nhỏ bệnh nhân tiến hành tự sát thêi gian n»m viƯn [56] 1.2.10 Sù t¸i ph¸t hành vi tự sát Hành vi tự sát hay tái phát Ngời ta cho bệnh tâm thần dẫn đến tự sát nh trầm cảm, tâm thần phân liệt, nghiện rợu hay tái phát Khi bệnh tái phát bệnh nhân lại xuất hành vi tự sát Theo Gelder M (1988), có loại tái phát hành vi tự sát Một số bệnh nhân tái phát hành vi tự sát lần Loại thứ hai tái phát nhiều lần hành vi tự sát thời gian định vấn đề bệnh nhân tồn Loại thứ ba, nhóm nhỏ bệnh nhân tái phát nhiều lần thời gian dài nh thói quen có kiện chấn thơng tâm lý [44] Theo Bïi Quang Huy (1999), cã 33,2% sè bƯnh nh©n cã tái phát hành vi tự sát, 22,3% số bệnh nhân có tái phát lần 7,3% số bệnh nhân tái phát lần [85] Nhiều tác giả cho ý tởng hành vi tự sát tiỊn sư chÝnh lµ u tè quan träng nhÊt thóc ®Èy sù xt hiƯn ý tëng vµ hµnh vi tù sát tơng lai Hovanesian S cộng đà nghiên cứu hành vi tự sát nhóm bệnh nhân: Nhóm bệnh nhân ý tởng hành vi tự sát Nhóm bệnh nhân có ý tởng nhng hành vi tự sát nhóm bệnh nhân có hành vi tự sát Nghiên cứu đợc tiến hành tổng cộng 75 bệnh nhân giai đoạn tái phát Kết cho thấy hình ảnh méo mó yếu tố thúc đẩy xuất hành vi tự sát Còn mức độ nặng triệu chứng tiền sử tự sát ảnh hởng rõ ràng đến tái phát hành vi tự sát [50] Sự tái phát hành vi tự sát vấn đề đặc biệt tù s¸t Dêng nh tû lƯ tư vong cao trờng hợp tái phát hành vi tự sát so với bệnh nhân lần đầu có hành vi tự sát Mechri A (2005) nghiên cứu 90 bệnh nhân có hành vi tự sát nhận thấy 42,2% đà có hành vi tự sát tiền sử Chẩn đoán hay gặp bệnh nhân có hành vi tự sát rối loạn trầm cảm nặng, rối loạn trầm cảm không loạn thần hay gặp ( chiếm 34,2%) [61] 1.2.11 Sự chuẩn bị cho hành vi tự sát Dấu hiệu báo trớc trực tiếp hành vi tự sát bệnh nhân lời tuyên bố đe doạ tự sát họ Tuy nhiên biết nhiều bệnh nhân nói tự sát lại không thực hành vi tự sát Có khoảng 2/3 số bệnh nhân có hành vi tự sát đà nói ý tởng tự sát cho ngời khác biết Chúng ta khó mà biết đợc bệnh nhân nói tự sát họ có thực hành vi tự sát không Có bệnh nhân nói nói lại việc tự sát họ thực hành vi tự sát đến Vì nên coi lời nói bệnh nhân đe doạ tự sát dấu hiệu đáng tin cậy bệnh nhân chuẩn bị cho tự sát (Gelder M 1988) [44] Theo Nguyễn Hữu Kỳ, nghiên cứu 415 trờng hợp tự sát đà nhận thấy 78% số bệnh nhân đà không chuẩn bị cho tự sát Chỉ có 22% số bệnh nhân đà chuẩn bị cho tự sát nh tích trữ thuốc, viết th tuyệt mệnh [11] Còn theo Bùi Quang Huy (năm 1999), có 8,8% số bệnh nhân có hành vi tự sát đà chuẩn bị cho hành vi tự sát Họ mua thuốc độc, thông báo với ngời thân viết th cho bạn bè nói hành vi tự sát [85] 1.3 Quan niệm phân loại rối loạn trầm cảm Hippocrate (năm 460-377 trớc công nguyên) đà dùng thuật ngữ sầu uất (melancholie) để mô tả trạng thái bệnh lý cảm xúc Năm 1886 Bonet mô tả bệnh hng cảm- sầu uất Đến kỷ XVIII tác giả đà mô tả hng cảm, trầm cảm coi hai bệnh riêng biệt, tiến triển mạn tính dễ tái phát, việc hai trạng thái xt hiƯn xen kÏ ë mét bƯnh nh©n chØ ngẫu nhiên Phải tới năm 1889 tác giả ngời Đức E.Kraepelin đà dựa biểu lâm sàng tính chất tiến triển nhà tâm thần học trớc mô tả đợc coi bệnh độc lập nh bệnh thao cuồng, bệnh sầu uất, để thống thành bệnh chung gọi loạn thần hng-trầm cảm(psychose maniaco depressive) Trầm cảm đợc mô tả truyền thống, kinh điển nhà tâm thần học trớc nh giai đoạn trầm cảm điển hình - tình trạng u sầu (melancholia) Trầm cảm phản ảnh ức chế nặng nề mặt hoạt động tâm thần, song chủ yếu tam chứng trầm cảm cổ điển: khí sắc giảm, buồn rầu, trình t bị ức chế chậm lại; ức chế tâm thần vận động (ngôn ngữ vận động)[14] Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 rối loạn tâm thần hành vi (ICD-10, 1992), trầm cảm hội chứng bệnh lý rối loạn cảm xúc biểu đặc trng khí sắc trầm, quan tâm hay thích thú, giảm lợng dẫn tới tăng mệt mỏi giảm hoạt động, phổ biến mệt mái râ rƯt chØ sau mét cè g¾ng nhá, tån khoảng thời gian kéo dài tuần Những biểu đợc coi triệu chứng đặc trng có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt, thờng gặp mức độ giai đoạn trầm cảm Ngoài triệu chứng đặc tr ng, có triệu chứng phổ biến khác triệu chứng thể [24] 1.3.1 Bệnh nguyên, bệnh sinh trầm cảm 1.3.1.1 Các giả thuyết sinh học * Các giả thuyết di truyền yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng phát triển rối loạn trầm cảm Các nghiên cứu sau chứng minh vai trò di truyền bệnh sinh trầm cảm - Nghiên cứu gia đình Các nghiên cứu gia đình đà ngời họ hàng mức độ ( bố, mẹ, anh, chị, em ) bệnh nhân trầm cảm có nguy bị trầm cảm cao ngời bình thờng từ 2-3 lần [72] - Nghiên cứu cặp sinh đôi cặp sinh đôi trứng (di trun hoµn toµn gièng nhau), nÕu cã mét ngêi b bệnh trầm cảm nguy ngi cng b trầm cm 50%